Asma Bronquial Estable y Asma de Difícil Control (ADC)

UER (Unidad Enfermedades Respiratorias)Hospital Privado Córdoba. Argentina

Dra. Erica CuestasCba., 13 de Marzo de 2014

C O R D O B A

Asma Bronquial Estable y Asma de Difícil Control (ADC)

Introducción.

Diagnóstico y Tratamiento.

Nuevas terapias en curso. Desafíos.

Mensajes para llevar.

Asma Bronquial Estable

INTRODUCCIÓN

Prevalencia global: 1-18% de población.

Problema mundial en aumento, aprox. 300 millones de afectados.

Mortalidad anual mundial: 250.000

Carga social y económica: ausentismo escolar, laboral .

OMS: 15 millones de años de vida ajustados por incapacidad son perdidos por año debido a asma, 1% de carga total por enfermedad en el mundo.

EL ASMA MAL CONTROLADO ES CARO.

GINA_Report_March13

Asma Bronquial Estable - DIAGNÓSTICO

CLÍNICO

FUNCIÓN PULMONAR

OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

1) SÍNTOMAS y SIGNOS: - Episodios recurrentes de sibilancias.- Tos molesta, predominio nocturno.- Sibilancias o tos luego del ejercicio.- Síntomas luego de exposición a alergeno.- Respuesta al tratamiento broncodilatador.- Signos clínicos de obstrucción bronquial.

2) DISPARADORES, Medio Ambiente y Tóxicos

3) FENOTIPOS

4) Establecer grado de CONTROL

Asma Bronquial Estable - DIAGNÓSTICO

CLÍNICO

FUNCIÓN PULMONAR

OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

1) ESPIROMETRÍA y FEM:- Reversibilidad y variabilidad.- Disparadores, ej. Asma ocupacional.- Obstrucción fija en asma remodelado.- Útil en poco perceptores. - NO siempre se correlaciona con síntomas.

2) MEDIDAS PARA EVALUAR HIPERREACTIVIDAD:

- Test de Metacolina.- Test de Asma Inducido por Ejercicio.

Asma Bronquial Estable - DIAGNÓSTICO

CLÍNICO

FUNCIÓN PULMONAR

OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

1) Marcadores no invasivos de inflamación:- Esputo inducido.- NO exhalado.2) Otros:- IgE3) Diagnósticos diferenciales:- Obstrucción VAS e inhalación de cuerpo extraño.- Disfunción de cuerdas vocales.- Otra enf. obstructiva: EPOC, bronquiectasias.- Síntomas de causa no respiratoria: ICC- ABPA (IgE específica, test cutáneos, precipitinas

p/Aspergillus).

Según FENOTIPOS y según GRADOS DE CONTROL

Clínicos o fisiológicos - Severidad.- Propensión a exacerbaciones.- Resistencia al tratamiento.- Obstrucción crónica.- Edad de inicio.

Desencadenantes- Aspirina o AINE- Alérgenos ambientales.- Irritantes ocupacionales.- Ejercicio.- Menstruación.

Parámetros Inflamatorios - Eosinofílico.- Neutrofílico.- Pausi-granulocítico.

1) Según FENOTIPOS.GENÉTICA + MEDIO AMBIENTE = HETEROGENEIDAD

Sally E Wenzel. Lancet 2006; 368: 804 -13

Asma Bronquial Estable - CLASIFICACIÓN

Alcanzar control actual: Menos síntomas. Menos medicación de alivio. Mejorar actividad. Mejorar función pulmonar.

Reducir riesgo futuro: Empeoramiento o inestabilidad. Efectos adversos del tto. Exacerbaciones. Disminución de función pulmonar.

¿Como evaluar si el asma está bien controlado?

Grado en que manifestaciones clínicas y funcionales de la enfermedad se han reducido o minimizado con intervención terapéutica.

2) Según CONTROL del ASMA:

Síntomas ACT Función pulmonar FEM o VEF1

Inflamación:- Recuento de eosinófilos en esputo inducido- Oxido nítrico en aire espirado (FENO)

Asma Bronquial Estable - CLASIFICACIÓN

PRIMERA VISITA: Diagnóstico y evaluación de severidad. Inicio de medicación

Demostración de técnicas de diferentes dispositivos. Educación y programa de acción escrito. Coordinar visita de seguimiento

Objetivo: LOGRAR COMPLACENCIA!!

Asma Bronquial Estable - TRATAMIENTO

CORTICOIDES INHALADOS (CI)Esteroides orales.Anti-leucotrienos.

β 2 agonistas de larga acción (LABA).

Teofilina de liberación prolongada.Tiotropio Anti- IgE.

Objetivo: LOGRAR y MANTENER el CONTROL

Medicación Controladora

Aplicación diaria. Largo plazo.

Efecto antiinflamatorio.

Medicación de Rescate

Sólo en las crisisEfecto broncodilatador.

Según CONTROL y ESCALONADO.

β 2 AGONISTAS ACCIÓN CORTA (SABA)

Anticolinérgicos inhalados (SAMA)Teofilina de acción corta

Escalón 1 2 3 4 5 6 (ADC)Educación

Control ambiental

Rp. de Rescate Broncodilatadores de acción rápida según necesidad

Controlador No

CI baja dosis < 500

µg/día

CI < 500 µg/día +

LABA

CI > 500 µg/día +

LABA

CI > 500 µg/día + LABA y

- ARLT ó-teofilina

CI > 500 µg/día + LABA

+ ARLT o teofilina y

-GCC VO-Omalizumab

ARLT Dosis media o

alta de CI

CI dosis baja + LABA y

- ARLT ó-teofilina

Baja dosis CI +

ARLTSi el paciente tiene un buen control y se mantiene estable por 3 meses

intentar reducir la medicación

Asma alérgica grave mal

controlada.

Asma de Difícil Control (ADC)

INTRODUCCIÓN

Asma NO controlado a pesar de tto apropiado por al menos 6 meses: CI + Broncodilatadores +Anti-Leucotrienos, ajustado a nivel de gravedad clínica.

Subgrupo (5-10%) de asmáticos (Encuestas al azar en EEUU)

No hay datos estadísticos recientes en la Argentina.

Patología sub-diagnosticada que consume casi el 80% de recursos destinados al manejo de la enfermedad, por lo que su impacto en salud pública es considerable.

Difficult asthma: Assessment and management, Part 1. Allergy Asthma Proc 33:305-312, 2012)

ADC

CRITERIOS MAYORES:

• Esteroides orales continuos o casi continuos (50% del año)

• Uso continuo de CI en dosis altas + agonista β 2 de acción prolongada.

CRITERIOS MENORES:

• Necesidad de CI + otro controlador.

• Requerimiento diario de SABA o SAMA.

• FEV1 < de 80%

• Más de 1 consulta a urgencias el año previo.

• Más de 3 ciclos de esteroides orales el año previo.

• Deterioro rápido con reducción de 25% de dosis de CI o esteroides orales.

• Antecedente de asma casi fatal.Consenso ALAT -ADC. 2008 Vol XX Sup X

DIAGNÓSTICO

1 Criterio MAYOR + 2 Criterios MENORES = ADC

Causas de falta de control: ADC

Hogar y TrabajoBASE ATÓPICA

Alérgenos ( ácaros, animales, insectos).

Irritantes (humos, polvillos, vapores).

Medicamentos (B-bloqueantes, AAS, AINES, IECA).

Comorbilidades: ERGE, SAOS, Obesidad, Alergia de Vías Aéreas Superiores.

Diagnósticos diferenciales: EPOC, bronquiectasias, ABPA, BO, Churg Strauss, etc.

Fenotipos inflamatorios (esputo inducido).

ADHERENCIA YCOMPLACENCIA

Técnica incorrecta.

Costos. Efectos adversos.

No aceptación.

Por parte del PACIENTE

Por parte del MEDIO AMBIENTE

Por parte del MÉDICO

Tratamiento Médico Óptimo Máximo.Descartando causas de falta de control.

- Síntomas frecuentes.- Limitación al ejercicio.- Alteración funcional.

- Exacerbaciones frecuentes

- Síntomas infrecuentes.- Buena capacidad funcional

- Función normal o casi normal

- Exacerbaciones infrecuentes

ASMA DE DIFÍCIL CONTROL ASMA SEVERO

+ Morbi-mortalidad+ Costos- Calidad de vida

ADC

Asma de Difícil Control NO es lo mismo que Asma Severo.

ADC: - El paciente hace todo BIEN (Complacencia +).- El médico hace todo BIEN (Dx. Diferenciales y tratamiento óptimo máximo)- El paciente anda MAL (Síntomas, deterioro funcional y exacerbaciones frecuentes)

ADC- TRATAMIENTO

1) ¿ Porque habría RESISTENCIA al tratamiento convencional máximo?

Diferencias Genéticas: alteración en receptores β 2- adrenérgicos y glucocorticoides.

Tabaquismo: resistencia a glucocorticoides.

Patogénesis del asma. Inflamación vía linfocitos Th2: Nuevas terapias?

2) ¿Cómo MEJORAR el control? Nuevas terapias.

Fármacos aprobados por FDA para su uso en asma:- Omalizumab (Ac monoclonal anti- IgE)- Zileuton (Inhibidor de lipoxigenasa)- Termoplastía bronquial

Difficult asthma: Assessment and management, Part 1. Allergy Asthma Proc 33:305-312, 2012)

No aprobados por FDA para su uso en asma:- Dosis ultra alta corticosteroides inhalados.- LAMA- Antibióticos macrólidos- Vitamina D- Otros más tóxicos y experimentales: metotrexato, inhibidor de TNF alfa y Ciclosporina.

ADC- TRATAMIENTO

OMALIZUMAB• Ac. Monoclonal Recombinante Humanizado

Anti- IgE (Aprobado por ANMAT en 2009)• Forma complejos con IgE circulante • Bloquea interacción de IgE c/receptores de

basófilos y mastocitos• Impide liberación de mediadores.• Disminuye nivel de IgE hasta en un 90% • Sin activación de Complemento.

INDICACIONES• Asma Severa Persistente NO CONTROLADA

• Valores de IgE sérica entre 30 y 1500 UI/ml.

• Pacientes cuyo peso oscile entre 30 y 200 kg.

• Aprobado para su uso en niños > 6 años y adultos

PrimoTinA-asthma 1 y 2: N 912/ 48 semanas.Criterios Inclusión: - Asmáticos no controlados (Síntomas/VEF1< 80% / 1 o + Exacerbaciones (E) severas el año previo).- CI altas dosis + LABA.2 Grupos:- CI + LABA + Placebo.- CI + LABA + Tiotropio 5 microgr./día.- Ambos c/ sistema de inhalación niebla suave: Respimat.

Resultados:- VEF1 pico y VEF1 trough (24 semanas).- Tiempo hasta 1° exacerbación (48 semanas).

86 +/- 34 ml (P= 0.01)154 +/- 32 ml (P= 0.001)Incremento en 56 días (P= 0.03)En asmáticos no controlados con CI + LABA, Tiotropio aumenta tiempo a la

1° E-severa y provee modesta y sostenida broncodilatación.

Asma Bronquial Estable y ADC

Mensajes para llevar…

1) Alta prevalencia y morbi-mortalidad.

2) Sub- diagnóstico y difícil aceptación.

3) Primer objetivo: lograr y mantener el CONTROL- Factores médicos: conocer y aplicar las guías / Educar al paciente.- Factores del paciente: complacencia / adherencia al tratamiento.

4) Asma Severo No Controlado NO es lo mismo que ADC.

Debemos trascender como sociedad científica a la comunidad !!!

MUCHAS GRACIAS!!!