ASMA DE DIFÍCIL CONTROL

(ADC)

Dra. Ana Lapuente R4 Neumología

“ Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia

intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por

factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente

reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.”

Asma

• Enfermedad crónica

• Inflamatoria

• Hiperrespuesta bronquial

• Obstrucción al flujo aéreo

– Reversible.

– Variable.

Asma

Disnea

Tos

Sibilancias

Opresión torácica

Predominio nocturno

Desencadenantes: - Ejercicio - Tabaco - Infecciones - Alergenos…

Atopia

Estacionalidad

Asma: CL

Sospecha clínica:

Asma : Dx

Gravedad, control y tto

Cla

sifi

caci

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L d

el a

sma

Gravedad, control y tto

Gravedad, control y tto

Gravedad, control y tto

Equivalencias de dosis de cortocoides inhalados

Gravedad, control y tto

Gravedad, control y tto

Criterios Mayores:

- Corticoides orales continuos o >6m en el último año.

- Corticoides inhalados a dosis elevadas (Budesonida > 1200mcg) + β2 larga duración de forma mantenida.

Criterios Menores:

- Medicación de rescate diaria.

- FEV1< 80%

- ≥ 1 visitas UCIAS año previo.

- ≥ 3 ciclos CO año previo.

- Asma riesgo vital previo.

- Rápido deterioro función pulmonar.

ADC

Normativa del asma de control difícil, SEPAR 2005

ADC: presencia de 2 CM o 1CM + 2 cm tras haber descartado ADC falsa.

Asma grave

- Asma que requiere CI a dosisi altas + LABA o ALTR/Teofilina durante el año previo para mantenerse controlada.

- Asma que requiere CS ≥ 6m para mantenerse controlada.

- Asma que permanece descontrolada a pesar de CS.

ADC

Asma NO controlada (1 criterio)

- Mal control de síntomas ACT < 20.

- Exacerbaciones frecuentes: ≥ 2 tandas CS (>3d) en el año previo.

- ≥ 1 exacerbación grave (Hospitalización, UCI, VM) enel año previo.

- FEV1 post BD < 80%

K.F. Chung et al. ERS/ATS Guidelines on Severe Asthma. ERS 2014

Es este el ADC que nos encontramos en CCEE?

ADC

Habitualmente

NO!

1. Confirmar ASMA

2. Comprobar TRATAMIENTO (adequidad, adherencia y técnica).

3. Descartar presencia de AGRAVANTES y COMORBILIADES y tratarlos si los hubiera.

Confirmar ADC

Confirmar ADC

1

- El asma responde muy bien al tto.

- Deberemos profundizar en Hª clínica.

- Se precisan pruebas objetivas.

- Diagnóstico diferencial extenso.

Confirmar ADC

1

Confirmar ADC

Diagnóstico diferencial del asma EPOC

Bronquiectasias / FQ

Bronquiolitis obstructivas

Síndromes hipereosinofílicos

ABPA

Cuerpo extraño vía aérea (tumoración, estenosis traqueal, amiloidosis…)

Traqueobronquiomalacia

Disfunción de cuerdas vocales

Ansiedad (hiperventilación)

TEP

ICC

Síndrome Churg-Strauss

Neumonitis por hipersensibilidad

Disnea funcional

1

Confirmar ADC

Pruebas necesarias para DD

PFR completas.

Analisis en sangre TSH, T4, IgE, Ig, p-ANCA.

Estudio immunológico: prick-test, Rast.

TACAR tórax.

Esputo inducido.

Fibrobroncoscopia

Manometría, pHmetría.

ORL (TC senos, FLS, Rinoscopia)

Cuestionarios (Nijmegen).

Test del sudor.

Ecocardiograma

PSQ.

1

El paciente hace bien el tratamiento?

- En el ADC se estima una adherencia al tratamiento entre 30-50%1!!

- Es imprescindible medir adherencia.

- Los cuestionarios infravaloran. No estan validados.

- Es imprescindible un programa educativo.

Confirmar ADC

2

1Gamble J, et al. The prevalence of nonadeherence in difficult asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:817-22.

Es el tratamiento adecuado a la gravedad del asma?

- Corticoides vo 40mg 2-3 semanas para valorar si se consigue el control1.

- Si se consigue, NO se estaba dando un tto suficiente y no estamos delante de ADC.

Confirmar ADC

2

1Melero C, López A. Asma grave: evidencias y carencias. Viguera Ed. Barcelona. 2013.

Agravantes del asma Rinosinusitis / Poliposis

Disfunción de cuerdas vocales

Obesidad

Tabaquismo

RGE

Fact. hormonales:

-Menarquia / menopausia

-Premenstrual

-Tiroides

SAHS

Fact. Psicológicos:

-Rasgos personalidad

-Percepción de síntomas

-Ansiedad / depresión

Fármacos:

-AAS, AINES.

-IECAS

-Β-bloq

Alergenos / Irritantes

Confirmar ADC

3

Confirmar ADC

- Todo ADC debe ser valorado en una Ud. especializada.

- Seguimiento estrecho durante 6 meses mín. (0-1-2-4-6m)

López Viña A et al. Normativa del asma de control difícil. Arch Bronconeumol 2005; 41:513-23.

VISITA OBJETIVO

1 Comprobar Dx (anamnesis, PFR, Rx, FeNO).

Investigar comorbilidades y agrabantes.

Investigar adherencia terapéutica.

Prescribir tto intensivo.

2 Confirmar Dx asma y comorbilidades o DX diferente.

Valorar respuesta a tto intensivo (ACT, FeNO, PFR)

Realizar más pruebas (DD, comorb, fenotipo).

Tratar comorbilidades y ajustar tto asma según gravedad.

3 Conocer tto necesario para el control.

Establecer Dx ACD y su fenotipo

Confirmar ADC

• Fenotipar para un mejor manejo terapeutico

• El fenotipo incluye las sticas observables de un individuo, que son

tica del sujeto y su interacción con el medio.

• Pueden ser muy heterogéneos

Fenotipos de ASMA

Fenotipos clínicos Definidos por gravedad Exacerbador frecuente Resistente a tratamiento Definidos por edad de inicio Asociado a obesidad

Fenotipos asociados a desencadenantes

AAS o AINES Alergenos ocupacionales o irritantes Catamenial Ejercicio

Fenotipos inflamatorios

Eosinofílicos Neutrofínicos Pacigranulocíticos Mixtos

Fenotipos de ASMA

ESPUTO INDUCIDO

Eosinofilia: > 3%.

Neutrofilia: > 61%.

Mixto: N >61% + Eos >3%.

Pacigranulocítico: N <61% + Eos < 3%.

* Valorará presencia de Lipófagos (>15%), Linfocitos (>2.6%), Hemosiderófagos…

Fenotipos de ASMA

1. Según escalón de gravedad GEMA.

2. Basado en fenotipos.

3. Fármacos ahorradores de corticoides.

4. Termoplastia.

5. EDUCACIÓN continuada en Asma.

6. Seguimiento cercano.

Tratamiento ADC

Tratamiento ADC 1

Según FENOTIPO INFLAMATORIO

Eosinofilia

Neutrofilia

Paucigranulocítico

Incumplimiento tto

Exposición a aeroalérgeno

Dosis CI insuficiente

Bronquitis infecciosa Exaerbación asmática

infecciosa Asma

corticoresistente Obstrucción crónica

asociada

Eosinofilia controlada

Hiperventilación

DCV

Hiperrespuesta bronquial

Mejora del incumplimiento

Añadir CI

Añadir ARLT

ATB

Añadir LABA / LAMA

Reducir esteroides

Añadir LABA

Reducir esteroides

Descartar otras causas

Tratamiento ADC

2

Tratamiento ADC

Según fenotipo clínico

Obesos y fumadores

Tienen menor sensibilidad a corticoides.

Atópicos Mejor respuesta a corticoides. Valorar Omalizumab.

Exacerbadores frecuentes Valorar ATB +/- cortis (según patrón inflamatorio).

2

Fármacos biológicos:

- Anti IgE : Omalizumab

- Anti IL-5: Mepolizumab

- Anti IL-13: Lebrikizumab

- Anti IL-4 e IL-13: Dolipumab

Tratamiento ADC

3

•El Omalizumab ha demostrado su eficacia (Evidencia A) en disminución de exacerbaciones y mejor control sintomático. •El resto de fármacos estan en fase de investigación.

Conclusiones

• El asma es una enfermedad con buena respuesta a tto.

• Una mala evolucón va más a favor de comorbilidades, agravantes, mala adherencia u otros Dx antes que ADC.

• Es importante un pronto Dx de un ADC para tomar medidas.

• Son necesarias unidades especializadas y formación para los pacientes.

Conclusiones

ADC

Y por fin…un respiro!!

Muchas gracias!