Asma de dificil control ap 2013
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Asma de control difícil
Borja G Cosío Servicio de Neumología
Hospital Universitario Son Espases
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Asma de control difícil (ACD): definición
• Asma insuficiente o mal controlada a pesar de una estrategia terapéutica apropiada y ajustada al nivel de gravedad clínico.
• Subtipos. – ACD falso – ACD verdadero
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ACD falso
• Pobre adherencia al tratamiento. • Factores exacerbadores no identificados. • Diagnóstico asma no es correcto; EPOC,
Fibrosis Quística, Bronquiectasias, Disfunción cuerda vocal, insuficiencia cardíaca, estenosis traqueal, cuerpo extraño.
• Enfermedades concomitantes; reflujo gastroesofágico, vías aéreas superiores, hipertiroidismo, síndrome ansiedad-hiperventilación.
Difficult Asthma, Eur Respir J 1998;12:1209-1218 Arch Bronconeumol 2005; 41(9): 513-23
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Disfunción de cuerdas vocales
• Aducción 2/3 cuerda vocal
• Síndrome conversivo • Sibilancias diurnas.
Aumentan durante exploración
• Disminución flujo inspiratorio. FEV1-PEF normales
• Laringoscopia • Manejo difícil. Valoración
psiquiátrica.
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Hablamos de asma de control difícil…
• Criterios mayores 1. Empleo de esteroides orales continuos o
>6m, 2. Empleo de esteroides inhalados a dosis
altas, junto a otro fármaco.
• Criterios menores 1. Necesidad diaria beta2 de rescate, 2. FEV1<80% del teórico, o variabilidad
FEM>20%, 3. 1 o más visitas a Urgencias, 4. 3 o más ciclos de corticoides orales, 5. Episodio previo de asma de riesgo vital, 6. Rápido deterioro función pulmonar.
Arch Bronconeumol 2005
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Epidemiología
• Poco frecuente: 5-10% de los asmáticos • 50% de los costes directos e indirectos por
asma • Probabilidad de acudir a Urgencias 15 veces
mayor que un asmático leve-moderado • Probabilidad de ingreso hospitalario 20 veces
mayor que un asmático leve-moderado • Mayor absentismo laboral
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Patología
Remodelado de la vía aérea -Engrosamiento de la MB
-Hipertrofia del mm liso
-Hiperplasia glandular
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Función pulmonar
• Limitación obstructiva al flujo aéreo no modificable tras tratamiento esteroideo durante 15 días.
• Hiperreactividad bronquial intensa. • Variabilidad excesiva en el calibre de las
vías aéreas. • Cambios en la retracción elástica • Hiperinsuflación pulmonar
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Algoritmo diagnóstico
Paciente con asma mal controlada y/o frecuentes exacerbaciones (>2/año)
En tto. con dosis altas de ICS y/o GC orales
Usa el inhalador correctamente
Cumplimiento terapéutico
Exclusión de enfermedades alternativas o agravantes
Exposición ambiental a alergenos excluida
Retirada de fármacos que producen broncoconstricción
Tratamiento óptimo de comorbilidades
Paciente ha sido tratado y re-evaluado durante al
menos 6 meses
Asma refractario
Bel et al. Thorax 2011
Diagnóstico confirmado de asma
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Unidentified exacerbating factors
• Unidentified allergens • Occupational exposure • Dietary factors • Drugs • GE reflux • Upper airway disease • Other diseases • Respiratory tract infections • Psychologycal factors
House dust mite Cocroaches Mould spores Trychophyton Na metabisulfite Tartrazine Salicylates Glutamate
34-80% of all asthmatics Allergic rhinitis Sinus disease Thyrotoxicosis Carcinoid syndrome Churg-Strauss synd 50% significant psychological
abnormalities. Campbell DA, Thorax 1995
Occupational exposure
Drugs
Respiratory tract infections
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Diagnóstico del asma de control difícil Protocolo de actuación.1ª visita
Anamnesis exhaustiva, Rx tórax, Espirometría,
Curvas F/V, PBD
Alteraciones del asa inspiratoria de la curva
F/V:
valorar pseudoasma
Sospecha de ansiedad-hiperventilación:
administrar cuestionarios específicos
Clínica compatible con asma con espirometría
N y PBD negativa:
prueba de broncoprovocación y/o
monitorización domiciliaria de FEM
Sospecha diagnóstica de
asma:
optimizar tratamiento e
iniciar estrategia educativa
Segunda visita
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Valoración de la situación actual con: anamnesis, espirometría, PBD y
analisis de FEM domiciliario
Falsa ACD: Tratamiento incorrecto,
incumplimiento, pseudoasma, presencia
de agravantes
Diagnóstico incierto En todos los casos:
• Volúmenes, difusión • A/G: SS, IgE, Igs, p-
ANCA, TSH • Estudio inmunológico:
prick test o RAST • TACAR torácico
Dependiendo del caso: • Eosinófilos en esputo • pHmetría • Test del sudor • FBS • PIC ORL: pólipos,
senos • PIC PSQ
Ajustar tratamiento y continuar estrategia educativa
Tercera visita
Diagnóstico del asma de control difícil Protocolo de actuación.2ª visita
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Valoración de la situación actual con: anamnesis, espirometría, PBD y análisis
de los registros de FEM domiciliarios Valoración de las pruebas
complementarias solicitadas
Diagnóstico diferente de asma Asma con factores agravantes o comorbilidad
o incumplimiento que condicionan un ACD falsa
Asma con criterios de ACD
Ajustar tratamiento y organizar un seguimiento regular
Diagnóstico del asma de control difícil Protocolo de actuación.3ª visita
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Tratamiento escalonado del asma según control
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Tratamiento
• No pautas claras, ni consensuadas. • Evitar factores que pueden influir en el control enfermedad. • Tratamiento intensivo inicial. • Corticoides orales: mejor dosis bajas de mantenimiento que
pulsos frecuentes • Omalizumab (anticuerpo monoclonal anti-IgE puede ser
efectivo si se demuestra papel de alergenos y exacerbaciones frecuentes
• Si se detecta respuesta deficiente a esteroides orales, investigar causa (farmacocinética, corticorresistencia).
• Tratamientos alternativos poco recomendables; colchicina, cloroquina, dapsona, sales de oro, metotrexato, ciclosporina, inmunoglobulinas.
• Seguimiento y planes de acción
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Inmunoterapia con alérgenos
• IT subcutánea: – Eficaz en asma alérgica bien controlada, indicada en los
escalones terapéuticos 2-4 – Sensibilización IgE frente a alérgenos clínicamente relevantes – Extractos bien caracterizados – No mezclas complejas de extractos
• IT sublingual: – Niños y adolescentes con asma alérgica – Buen perfil de seguridad
GEMA 2009
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Omalizumab
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Omalizumab
• Anticuerpo monoclonal antiinmunoglobulina E.
• Asma atópica. • Bien tolerado. • Subcutánea. • Dosis depende del nivel
de IgE y del peso paciente.
Allergy.2005 Mar;60(3):309-16
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Brusselles. Resp Med 2009
Reducción de exacerbaciones y mejoría de la QoL en la práctica clínica habitual
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Indicaciones de omalizumab
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Abril 2013
Indicaciones de omalizumab
![Page 22: Asma de dificil control ap 2013](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052901/556dfab8d8b42a1e138b4ed6/html5/thumbnails/22.jpg)
Experiencia con Omalizumab
• 20 pacientes tratados – 13 siguen activos – 7 suspendidos (2 por embarazo)
• Respondedores: – Mejoría del ACT – Disminución de exacerbaciones – Disminución de los corticoides orales – No efecto sobre la función pulmonar
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Futuro: terapias biológicas?
Wenzel. Ann Intern Med 2010
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Mepolizumab reduce las exacerbaciones en asma refractaria con eosinofilos ↑ en esputo
- 61 pacientes, 1 año
- Mejora QoL pero no síntomas, FEV1 o HRB
- Reduce Eos en sangre y esputo
- 20 pacientes en tto con Prednisona, 26 semanas
- Mayor reducción de Prednisona
- Reduce Eos en sangre y esputo
Nair et al. N Eng J Med 2009 Haldar et al. N Eng J Med 2009
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Mepolizumab reduce las exacerbaciones en el asma eosinofílico
Pavord et al. Lancet 2012
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Lebrikizimab mejora la función pulmonar en los pacientes con niveles elevados de periostina
Corren. New Eng J Med 2011
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Azitromicina y prevención de exacerbaciones en asma no eosinofílico
Brusselle G. Thorax 2013
![Page 28: Asma de dificil control ap 2013](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052901/556dfab8d8b42a1e138b4ed6/html5/thumbnails/28.jpg)
Termoplastia bronquial
Castro et al. AJRCCM 2010 GINA report dec 2012
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Conclusiones
• Los corticoides inhalados son la base del tratamiento del asma
• El asma de difícil control tiene un elevado coste socio-sanitario y es importante su abordaje de forma multidisciplinar
• La terapia biológica ya esta aquí…pero definir fenotipos para seleccionar respondedores es prioritario
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Gracias por su atención