Asma en la Emergencia FISIOPATOLOGÍA Luego de la fase aguda, sobreviene una tardía que se instala...

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Asma en la Asma en la EmergenciaEmergenciaSebastiSebastiáán Pavn Paváánn, M.D., M.D.Hospital de Hospital de UrgenciasUrgencias de de CCóórdobardoba

ArgentinaArgentina


“Asma” Definición:•Enfermedad crónica, con base inflamatoria y de

etiología desconocida.

•Vía aérea sensible a múltiples estímulos irritantes

•Reversible espontáneamente o con tratamiento.

•Prevalencia elevada: 2-6%

•Suele cursar con:

Tos prolongada – Disnea - Respiración sibilante -Sensación de opresión torácica.

“Asma” Definición:•Enfermedad crónica, con base inflamatoria y de

etiología desconocida.

•Vía aérea sensible a múltiples estímulos irritantes

•Reversible espontáneamente o con tratamiento.

•Prevalencia elevada: 2-6%

•Suele cursar con:

Tos prolongada – Disnea - Respiración sibilante -Sensación de opresión torácica.


FISIOPATOLOGFISIOPATOLOGÍÍAA

Enfermedad asociada con:Enfermedad asociada con:InflamaciInflamacióón e hiperreactividad de la vn e hiperreactividad de la víía a aaéérea.rea.BroncoespasmoBroncoespasmoDesencadenado porDesencadenado por

1.1. AlergenosAlergenos2.2. Aire frAire frííoo3.3. EjercicioEjercicio4.4. EstrEstréés emocionals emocional



Luego de la fase aguda, sobreviene una tardLuego de la fase aguda, sobreviene una tardíía a que se instala en el curso de 2 a 8 hs y persiste que se instala en el curso de 2 a 8 hs y persiste hasta 2 dhasta 2 dííasasSe caracteriza porSe caracteriza por::InflamaciInflamacióón de la pared bronquial, edema de las n de la pared bronquial, edema de las mucosas y secreciones espesas y abundantes mucosas y secreciones espesas y abundantes que agravan el estrechamiento de la luzque agravan el estrechamiento de la luzReversibilidad luego de los broncodilatadores. Reversibilidad luego de los broncodilatadores.



Hipoxemia leve a moderada.Hipoxemia leve a moderada.Alcalosis respiratoria.Alcalosis respiratoria.Causa de la hipoxemia: desequilibrio V/QCausa de la hipoxemia: desequilibrio V/QLa obstrucciLa obstruccióón de los bronquios con n de los bronquios con tapones mucosos puede generar shunts tapones mucosos puede generar shunts con alvcon alvééolos no ventilados. olos no ventilados.


EXACERBACIEXACERBACIÓÓNN

Dos tiposDos tipos1.1. Subaguda: Subaguda: empeoramiento progresivo, empeoramiento progresivo,

ssííntomas nocturnos luego diarios, hasta ntomas nocturnos luego diarios, hasta disnea permanente.disnea permanente.

2.2. SSúúbita:bita: comienza de manera aguda y comienza de manera aguda y epidepidéémica.mica.

ExposiciExposicióón a alergenosn a alergenosSobreinfecciSobreinfeccióónnAbandono de la medicaciAbandono de la medicacióónn


CLINICACLINICA

DisneaDisneaTosTosSibilanciasSibilanciasOpresiOpresióón Torn Toráácicacica


Examen FExamen FíísicosicoSibilancias espiratoriasSibilancias espiratoriasRinitisRinitisNormalNormalSilencio auscultatorioSilencio auscultatorioUtilizaciUtilizacióón de mn de múúsculos accesoriossculos accesoriosRespiraciRespiracióón Paradojaln ParadojalPulso paradojal (caPulso paradojal (caíída de la TAS da de la TAS >>10 mmHg 10 mmHg insp)insp)CianosisCianosis


EvaluaciEvaluacióón de la crisisn de la crisis

Ingreso previo a una Unidad de Cuidado Intensivo.Ingreso previo a una Unidad de Cuidado Intensivo.Intubación previa por asma.Intubación previa por asma.Hospitalizaciones previas.Hospitalizaciones previas.Crisis de evolución prolongada.Crisis de evolución prolongada.Enfermedad psiquiátrica o problemas psicoEnfermedad psiquiátrica o problemas psico--sociales.sociales.Bajo nivel socioBajo nivel socio--económico y residencia urbana.económico y residencia urbana.

Estos y otros factores incrementan la gravedad de la Estos y otros factores incrementan la gravedad de la crisis y la probabilidad de hospitalización. crisis y la probabilidad de hospitalización. Su ausencia Su ausencia carece de valor predictivocarece de valor predictivo


EVALUACION DE LA CRISIS EVALUACION DE LA CRISIS ASMATICAASMATICA

EL EXAMEN CLINICO NO PERMITE ESTABLECER EL EXAMEN CLINICO NO PERMITE ESTABLECER CON ABSOLUTA SEGURIDAD EL GRADO DE CON ABSOLUTA SEGURIDAD EL GRADO DE SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMATICA NI SU SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMATICA NI SU EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

LA INFORMACION PUEDE LLEGAR A SER LA INFORMACION PUEDE LLEGAR A SER EQUÍVOCA O INADECUADA.EQUÍVOCA O INADECUADA.

ES POCO CONFIABLE POR LO QUE ES POCO CONFIABLE POR LO QUE DEBE INTEGRARSE CON OTROS DEBE INTEGRARSE CON OTROS EXÁMENES QUE APORTEN DATOS EXÁMENES QUE APORTEN DATOS OBJETIVOSOBJETIVOS


Puede evaluarse en casi todos los pacientes.Puede evaluarse en casi todos los pacientes.

Medición de la obstrucción bronquial. Medición de la obstrucción bronquial.

Valora la Valora la severidadseveridad inicial (obstrucción) inicial (obstrucción) y tiene valor y tiene valor predictivopredictivo. .

Puede medirse por uno de los Puede medirse por uno de los siguientes métodos:siguientes métodos:

FEVFEV11 ((goldgold standardstandard))PEF PEF


EVALUACION de la CEVALUACION de la CRISIS RISIS ASMATICA ASMATICA

RRespuesta espiromespuesta espiroméétrica al inicio del tratamiento:trica al inicio del tratamiento:

criterio proncriterio pronóósticostico mmáás importante que permite tomar s importante que permite tomar

decisiones :decisiones :alta u hospitalizacialta u hospitalizacióónn..

Otros exOtros exáámenes paramenes para--clclíínicos como la nicos como la oximetroximetríía de pulsoa de pulso o la o la gasometrgasometríía arteriala arterial podrpodráán darnos informacin darnos informacióón sobre la n sobre la severidad de la crisis, severidad de la crisis, pero no tienen capacidad predicativa.pero no tienen capacidad predicativa.


EVALUACION CON EL PICO EVALUACION CON EL PICO FLUJOFLUJO

EspiraciEspiracióón forzada luego de una n forzada luego de una inspiraciinspiracióón todo el aire posiblen todo el aire posibleSe toma el mejor de tres registrosSe toma el mejor de tres registrosPara sacar el grado de obstrucciPara sacar el grado de obstruccióón se n se correlaciona con el tecorrelaciona con el teóórico segrico segúún n altura, edad y sexo (100%)altura, edad y sexo (100%)


TRATAMIENTOTRATAMIENTOBroncodilatadores:Broncodilatadores:

1.1. Beta 2 de acciBeta 2 de accióón cortan corta2.2. ColinergicosColinergicos

CorticoesteroidesCorticoesteroidesOxigenoOxigenoSEGUNDA LINEA (SEGUNDA LINEA (evidencia baja)evidencia baja)

1.1. AminofilinaAminofilina2.2. Sulfato de MagnesioSulfato de Magnesio3.3. AnestAnestéésicos inhaladossicos inhalados


VENTAJAS DE LA VENTAJAS DE LA INHALOTERAPIAINHALOTERAPIA

Administración de drogas directamente en el árbol traqueo-bronquial y alveolar.

Comienzo de acción mas rápido.

Menos efectos secundarios (VO, EV).

Dosis administradas mas pequeñas (VO).

AdministraciAdministracióón de drogas directamente en n de drogas directamente en el el áárbol traqueorbol traqueo--bronquial y alveolar.bronquial y alveolar.

Comienzo de acciComienzo de accióón mas rn mas ráápidopido..

Menos efectos secundarios (VO, EV).Menos efectos secundarios (VO, EV).

Dosis administradas mas pequeDosis administradas mas pequeññas (VO).as (VO).TERAPEUTICA DE ELECCION DE LAS ENFERMEDADES

PULMONARES OBSTRUCTIVAS

TERAPEUTICA DE ELECCION DE LAS ENFERMEDADES TERAPEUTICA DE ELECCION DE LAS ENFERMEDADES

PULMONARES OBSTRUCTIVASPULMONARES OBSTRUCTIVAS


SALBUTAMOLSALBUTAMOL

B2 AgonistaB2 Agonista5 a 10 mg. (20 a 40 gotas) c/20 minutos 5 a 10 mg. (20 a 40 gotas) c/20 minutos durante 1 Hs.durante 1 Hs.Si el paciente mejora espaciar las dosis c Si el paciente mejora espaciar las dosis c 1 a 3 Hs.1 a 3 Hs.


BETABETA--AGONISTASAGONISTAS EN LA CRISIS ASMATICA: EN LA CRISIS ASMATICA: DOSIS OPTIMA DOSIS OPTIMA

Solo drogas ßSolo drogas ß22--selectivas de corta duración de selectivas de corta duración de acción.acción.

Dosis altas, frecuentes y acumulativas.Dosis altas, frecuentes y acumulativas.

Dosis e intervalos deben ser individualizadas de Dosis e intervalos deben ser individualizadas de acuerdo con la severidad, respuesta al tratamiento acuerdo con la severidad, respuesta al tratamiento y sistema de administraciy sistema de administracióón utilizado.n utilizado.

¿CUAL ES LA DOSIS ¿CUAL ES LA DOSIS OPTIMA?OPTIMA?

La que produce la máxima estimulación delos receptores ß2 con mínimos efectos

secundarios.

La que produce la máxima estimulación deLa que produce la máxima estimulación delos receptores ßlos receptores ß22 con mínimos efectos con mínimos efectos

secundarios.secundarios.


BROMURO DE IPRATROPIOBROMURO DE IPRATROPIO

Anticolinergico Anticolinergico Junto con B2 efectos aditivos en la Junto con B2 efectos aditivos en la mejormejoríía de la funcia de la funcióón pulmonarn pulmonarMenor tratamiento adicional a los 45 min.Menor tratamiento adicional a los 45 min.DOSIS: 1 mL con toxicidad casi nula, se DOSIS: 1 mL con toxicidad casi nula, se puede repetir numerosas veces. puede repetir numerosas veces.


Globalmente la evidencia estGlobalmente la evidencia estáá apoyada en un apoyada en un nnúúmero pequemero pequeñño de trabajos. o de trabajos.

CORTICOSTEROIDES CORTICOSTEROIDES SISTEMICOS SISTEMICOS ENENEL ASMA AGUDOEL ASMA AGUDO

Administrados por vAdministrados por víía sista sistéémica requieren mica requieren probablementeprobablemente muchas horas o dmuchas horas o dííasas para para aumentar la funciaumentar la funcióón pulmonarn pulmonar..

No existe evidencia concluyente acerca de la No existe evidencia concluyente acerca de la disminucidisminucióónn de las hospitalizaciones (tiempo de de las hospitalizaciones (tiempo de tratamiento en emergencia). tratamiento en emergencia).

NNo se justifica el uso de megadosiso se justifica el uso de megadosisLa VO es equivalente a la La VO es equivalente a la parenteralparenteral (IM / EV)(IM / EV)

Disminuyen las recaDisminuyen las recaíídasdas


CORTICOSTEROIDES INHALADOSCORTICOSTEROIDES INHALADOS

¿¿ Existe un beneficio en su utilizaciExiste un beneficio en su utilizacióón ? n ?

¿¿ CuCuáál es la dosis l es la dosis óóptima ? ptima ?

¿¿ CComoomo y a quienes y a quienes deben administrarse ? deben administrarse ?

SiSi:: ↑↑ funcifuncióón pulmonar n pulmonar ↓↓ hospitalizacioneshospitalizaciones (3 horas)(3 horas)Mayor efecto en pacientes con mayor obstrucciMayor efecto en pacientes con mayor obstruccióón y n y crisis de larga duracicrisis de larga duracióón. n.

No establecida. Dosis mNo establecida. Dosis múúltiples. ltiples. ¿¿ RelaciRelacióón dosisn dosis--efecto ?efecto ?

Con Con ββ22 agonistasagonistas + + anticolinanticolinéérgicosrgicos?? Pacientes con Pacientes con obstrucciobstruccióón mn máás severa y duracis severa y duracióón prolongada de la n prolongada de la crisis.crisis.


Oxigenoterapia en la Crisis AsmáticaOxigenoterapia en la Crisis Asmática

20

25

30

35

40

45

50

55

60

20 25 30 35 40 45 50 55 60

PaCO2 before oxygen (mm Hg)

PaC

O2 d

urin

g ox

ygen

(mm

Hg)

100% O100% O2228% O28% O22

20

25

30

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40

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60

20 25 30 35 40 45 50 55 60

PaCO2 before oxygen (mm Hg)

PaC

O2 d

urin

g ox

ygen

(mm

Hg)

r = 0.53, p = 0.01r = 0.53, p = 0.01

r = 0.88, p = 0.001r = 0.88, p = 0.001

Rodrigo GJ, Rodrigo GJ, RodriguezRodriguez Verde M, Verde M, PeregalliPeregalli V, Rodrigo C. V, Rodrigo C. CHEST 2003;124:1312CHEST 2003;124:1312--13171317www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu


ARMARM

VolVolúúmenes corrientes pequemenes corrientes pequeññososFlujos inspiratorios altosFlujos inspiratorios altosFrecuencia respiratoria baja que permita Frecuencia respiratoria baja que permita tiempos espiratorios prolongados.tiempos espiratorios prolongados.HIPOVENTILACIHIPOVENTILACIÓÓN CONTROLADA E N CONTROLADA E HIPERCAPNIA PERMISIVAHIPERCAPNIA PERMISIVA


ANESTESICOSANESTESICOS

Alternativa terapAlternativa terapééutica de segunda lutica de segunda lííneaneaSugeridos en:Sugeridos en:

1.1. Hipoxemia persistente a pesar de dosis mHipoxemia persistente a pesar de dosis mááximas de ximas de broncodilatadores y esteroides, ARM.broncodilatadores y esteroides, ARM.

2.2. Presiones muy elevadas en la vPresiones muy elevadas en la víía aa aéérea.rea.3.3. FFíístulas broncopleurales y otros sstulas broncopleurales y otros sííndromes de perdida ndromes de perdida

aaéérea en ARMrea en ARM


SULFATO DE MGSULFATO DE MG

Por lo Por lo úúltimos metanltimos metanáálisis han puesto en lisis han puesto en duda su utilidad.duda su utilidad.


HELIOHELIO

Dificultad en su implementaciDificultad en su implementacióón.n.Informes contradictorios sobre efectos Informes contradictorios sobre efectos adversos y eficacia.adversos y eficacia.


PROTOCOLOS DE PROTOCOLOS DE ATENCIATENCIÓÓNN


Manejo del Asma en el Area de EmergenciasManejo del Asma en el Area de EmergenciasAsma Aguda en el Area de Emergencias

>70%>70% 7070--50%50% <50 y >25%<50 y >25% < < 25%25%del del predichopredicho del del predichopredicho del del predichopredicho del del predichopredicho

Alta conAlta con PrednisonaPrednisona VO VO Hidrocortisona Hidrocortisona HidrocortisonaHidrocortisonaRecomendacionesRecomendaciones 6060--80 mg80 mg 2 mg/Kg EV2 mg/Kg EV 2 mg/Kg EV2 mg/Kg EV

PepetirPepetir NBLNBL INTERNACIONINTERNACION INGRESO A INGRESO A en 60 min.en 60 min. EN SALAEN SALA UTIUTI

PICO DE FLUJOPICO DE FLUJO

>70% <70% a >25%>70% <70% a >25%

•Triage•Historia Clinica•Examen Fisico•Medir Pico Flujo Espiratorio

NebulizarNebulizar con B2con B2

Repetir en 20 minutosRepetirRepetir en 20 en 20 minutosminutos

Repetir en 20 minutosRepetirRepetir en 20 en 20 minutosminutos

Medir Pico FlujoMedirMedir Pico Pico FlujoFlujo


¡¡¡¡ GRACIAS!!GRACIAS!!

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