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RESUMEN. El asma es la enfermedad crnica mscomn en la infancia y cada vez aumenta ms suprevalencia a nivel mundial. Actualmente se sabe quepuede iniciarse desde la edad de lactante y preescolar.En este grupo etreo el diagnstico es ms difcil, yaque no se pueden realizar pruebas de funcin pul-monar, como en el nio mayor lo cual lleva muchasveces al subdiagnstico. En esta revisin haremos hin-capi en los indicios claves para el diagnstico: sibi-lancias o equivalentes a sibilancias, tos; sntomasque ocurren o empeoran durante la noche o en pre-sencia de desencadenantes; limitacin en el flujo espi-ratorio mximo(FEM) por flujometra ; disminucinen el volumen espiratorio forzado en el primer segun-do (VEF1). Mediante espirometra o pruebas deprovocacin bronquial con ejercicio o metacolinapositivas. Analizaremos adems los criterios diagns-ticos actuales para lactantes y preescolares.(Asma oeczema en los padres, rinitis alrgica, sibilancias sinrelacin con resfro y eosinofilia mayor del 4%). Deesta forma proponemos una gua para el pediatra y elmedico general que sirva en el diagnstico precoz delasma en la infancia.

Palabras clave: Asma. Flujo espiratorio. Volumenespiratorio forzado en el primer segundo.

ABSTRACT. Asthma, is the most common chronic

disease in childhood and its prevalence is increasingin the world. In the present, we know that it candevelop since early infancy and small children. In thisgroup of age the diagnosis is more difficult becausewe cant do the pulmonary function test, as in olderchildren; and, for that reason, many times there isan underdiagnosis. In this review, we will emphasizein the key points to establish a diagnosis of asthma:wheezing or "wheezings equivalent"; cough, symp-toms that occur or are more severe at night or inpresence of precipitants ; decrease in peak expiratoryflow (PEF)or in forced expiratory volume in 1 second(FEV1) by expirometry, measurements of airwayresponsiveness to exercise or methacoline. We willalso analize some diagnostic criteria for babies andsmall children. (Parenteral MD Asthma or eczema;MD allergic rhinitis, wheezing apart from colds,eosinophilia 4%). In this form we propose a guidefor the pediatricians and generalist physicians thatserve in the early diagnosis of asthma in childhood.

Keywords: Asthma. Expiratory flow. Forced expiratoryvolume in 1 second.

DEFINICIN

Varias definiciones de asma han sido propuestas desde elsimposium de la fundacin CIBA en 1959 (Ref.1,2)hasta el reporte de la estrategia Global para el tratamien-to y prevencin del asma del NHLBI (Siglas en ingls delInstituto Nacional de Corazn Sangre y Pulmn) en el2002) (Ref. 3). Este ltimo panel de expertos estableci

Diagnstico del asma en lactantes y nios.Un nuevo enfoque

REVISIN BIBLIOGRFICA

Omar Meja Reyes*, Maynor Hugo Sabilln*, .Jorge Pineda Pineda

Rev Med Hond 2003; 71:207-212

* Neumlogo Pediatra. Pediatra. Instituto Nacional del Trax.Dirigir correspondencia a: omarmejiareyes@yahoo.es

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que la definicin de asma debe basarse en caractersticaspatolgicas y en sus consecuencias funcionales: El asmaes una enfermedad inflamatoria crnica de la va area enla cual muchos tipos celulares juegan un rol particular,mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. En individuos sus-ceptibles, la inflamacin causa episodios recurrentes desibilancias, disnea, dolor torcico y tos particularmenteen la noche y/o temprano de la maana. Estos sntomasse asocian usualmente con una obstruccin variable de lava area que es al menos parcialmente reversible ya seaespontneamente o con tratamiento. La inflamacin tam-bin causa una hiperreactividad de la va area a unavariedad de estmulos.4,5 Esta es la definicin mas com-pleta pero an as es imperfecta ya que algunos pacientescon asma severa muestran pobre reversibilidad.6 Por otrolado, algunos lactantes pueden exhibir uno o ms deestos estados clnicos y fisiolgicos y no entran total-mente en el diagnstico de asma.

Finalmente, es importante sealar que el trmino cronici-dad le confiere un sentido ms real a la enfermedad, esdecir, el mdico debe entender que el paciente sufre esteproblema por varios aos incluso toda la vida.7,8

EPIDEMIOLOGA

Generalmente hay consenso que la prevalencia del asmaest aumentando a nivel mundial. Segn el estudioInternacional ms reciente de asma y alergias en nios(ISAAC) la prevalencia global de asma en el mundo es deun 14.3%. En los pases de Amrica Latina en donde seha efectuado la encuesta ISAAC en promedio da unaprevalencia de 17%: Costa Rica 23.4%; David, Panam16.6%; Montevideo, Uruguay 19%; Lima, Per 26%(Ref. 9,10,11). En Honduras no contamos actualmentecon este tipo de informacin, pero podemos deducir quepuede ser muy similar a la de los pases latinoamericanosya estudiados. La nica informacin que tenemos es de laSecretaria de Salud del ao 2000 en el boletn de infor-macin estadstica de atencin hospitalaria la cual repor-ta un 3.8% de egresos (adultos y nios) por crisis asmti-cas en todos los hospitales del pas; siendo la quintacausa de todos los egresos hospitalarios.12 Nosotroscreemos que el problema es an mayor que el reportadosobretodo en la poblacin peditrica ya que muchosnios asmticos son catalogados con otros eufemismosllevando a un subdiagnstico del problema.

Es probable que el aumento de la prevalencia a nivelmundial se deba a la contaminacin ambiental, factoresgenticos y en los ltimos aos a un diagnstico mascorrecto.12

DIAGNSTICO

Una de las dificultades en establecer el diagnstico deasma en los nios pequeos es la falta de medicionesobjetivas disponibles. Esta limitacin en Pediatra ha lle-vado a subdiagnosticar o sobrediagnosticar el problema.La falta en el diagnstico ha sido atribuida a los si-guientes factores:

a) Los pacientes o los padres reportan sntomas comotos o ruidos al pecho en lugar de sibilancias.

b) Se hace demasiado nfasis en el rol de las infeccionesy consecuentemente se diagnostica como bron-quitis; neumona o bronquiolitis a repeticin.

c) Resistencia de los pacientes o del mdico debido a laconnotacin de estigma de ser asmtico.

En un estudio realizado en adultos asmticos a quienes seles pregunt cmo se sentan cuando se les diagnostic laenfermedad, Sibbald encontr que 38% se sentanmolestos, 20% se senta diferente a los dems y 32% sereport deprimido.13-15

La falla en el diagnstico lleva a un mal tratamiento yconsecuentemente a un aumento en la morbilidad.13 Porotro lado el asma puede ser sobrediagnosticada especial-mente en nios menores de 3 aos de edad en quienes lassibilancias pueden ser transitorias o debidas a otraspatologas. As pues, el asma en la infancia existe en unespectro amplio; en un extremo est el nio con asmasevera fcilmente reconocible quien silba mas o menoscontinuamente y en el otro el nio con asma silente quenunca silba y que tiene funcin pulmonar normal y cuyanica caracterstica es la tos.7,16)

Dilemas y Retos Diagnsticos en Lactantes y NiosPequeos Probablemente no hay otra condicin peditrica quecause tanta consternacin en el diagnstico y codificacincomo lo es el lactante o el preescolar con sibilancias recur-rentes.17,18 Hay un 30% de incidencia de enfermedad res-piratoria silbante en el nio menor de 2 aos de edad.

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Un 50% de estos nios tendrn sibilancias recurrentes enlos primeros 2-3 aos de edad inducidas por infeccionesvirales subsecuentes.18,19

Los trminos bronquitis silbante, bronquitis asmticao bronquitis asmatiforme reflejan un intento de definiro describir un subgrupo de nios silbantes con unpronostico mejor que el que implica asma; probable-mente el termino enfermedad respiratoria asociada a sibi-lancias sea una mejor descripcin del fenmeno pero notiene un nmero de codificacin como tal.19

En un estudio de cohorte de 1200 nios nacidos enTucson Arizona a quienes se les di seguimiento por unperodo de casi 14 aos se encontr que estos pacientes sepodan clasificar en 3 grupos con caractersticas diferen-tes: Uno de estos grupos eran nios silbantes tempranostransitorios que tenan sibilancias dentro de los primeros3 aos de edad pero ya no a los 6 aos. Otro lo consti-tuan los nios que desarrollaron sibilancias despus delos 3 aos (sibilantes de inicio tardo) era mas probableque tuvieran madres asmticas y haber tenido rinitis en elprimer ao de vida. Y el ltimo grupo eran los sibilantespersistentes que tuvieron sibilancias a travs de los 6 aosdel estudio; estos tenan alta incidencia de asma mater-na, sibilancias frecuentes o muy frecuentes, sibilancias noasociadas a resfros, eczema e historia de tabaquismomaterno. Adems a la edad de los 6 aos los niveles sri-cos de IgE fueron mas altos y los test cutneos fueronmayormente positivos en los nios con sibilancias de ini-cio tardo o sibilancias persistentes.19,20

Recientemente Castro Rodrguez y Fernando Martnezencontraron que nios sibilantes frecuentes durante losprimeros 3 aos de vida, mas al menos un criterio de ries-go mayor (historia de asma o eczema en los padres); 2 3 criterios de riesgo menores (eosinofilia, sibilancias noasociada a resfros y rinitis alrgica) el riesgo de tenerasma era 4.3 a 9.8 veces ms que si no se tena esos fac-tores de riesgo.21

Adems los nios que tenan cualquier sibilancia durantelos primeros 3 aos de vida ms la misma combinacin defactores de riesgo ya descritos tenan 2.6 a 5.5 veces msposibilidad de tener asma entre los 6 y 13 aos que losnios sin esos criterios de riesgo. En cuanto a los nioscon sibilancias recurrentes que no tenan ningn factor deriesgo, ms del 95% nunca desarrollaron asma activa.21,22

Otros autores enfatizan que esta diferenciacin es artifi-cial y de hecho la mayora de los nios asmticos fuerondiagnosticados como bronquitis silbante en la vida tem-prana, adems se ha sugerido que las enfermedades deltracto respiratorio inferior en la infancia temprana son unfactor de riesgo para enfermedad crnica del adulto locual implica la necesidad de identificar y tratar agresiva-mente estos nios para prevenir o disminuir la posibili-dad de un pronostico no deseado.

Para el clnico que maneja los lactantes sibilantes recur-rentes la discusin es ms acadmica. En trminos prcti-cos el lactante con 3 ms episodios de sibilancias inde-pendientemente del desencadenante debe ser consideradocomo asmtico provisto de que no exista otra explicacinetiolgica.

Una pronta y apropiada terapia, educacin y estrategiasde prevencin sern entonces mas benficas y llevaran aun mejor pronostico a largo plazo.20,23

INDICIOS CLAVES PARA DIAGNOSTICAR ASMAEN NIOS Y ADOLESCENTES :a. Sibilancias: Sonidos con Silbidos de tono alto al espi-

rar (un examen de trax normal no excluye el diag-nstico).

b. Historia de cualquiera de los siguientes antecedentes: Tos que empeora particularmente en la noche Sibilancias recurrentes Dificultad respiratoria recurrente Opresin en el pecho recurrente

c. Los Sntomas ocurren o empeoran por la noche, des-pertando al paciente

d. Los Sntomas ocurren o empeoran en presencia de: Ejercicio Infecciones Virales Animales con pelaje (perros, gatos, conejos etc.) caros domsticos del polvo(en colchones,

almohadas, muebles, alfombras) Humo (tabaco, lea carbn, vegetacin, llantas

etc) Polen Cambios de temperatura Expresiones emocionales fuertes (llanto, risa) Impresiones emocionales fuertes (estrs) Sustancias qumicas inhaladas o ingeridas como

alimentos o bebidas (aerosoles, pintura, colo-rantes, preservantes etc).

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e. Limitacin en el flujo areo variable y reversible; uti-lizando un medidor de flujo (FEM: Flujo espiratoriomximo) o mediante espirometra (VEF1): Volumenespiratorio forzado primer segundo) Aplicable nica-mente en nios mayores de 5 aos.3

PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR COMOAYUDA EN EL DIAGNSTICO DE ASMA BRON-QUIAL EN PEDIATRA

Las pruebas de funcin pulmonar contribuyen al diag-nstico de la patologa respiratoria determinando el tipode disfuncin fisiolgica, ejemplo: obstruccin, restric-cin, hiperreactividad bronquial y variabilidad de la vaarea.

La mayora de las pruebas de funcin pulmonar que seutilizan habitualmente en el adulto pueden ser realizadasen nios mayores de cinco aos, ya que a esta edad escuando generalmente se alcanza el nivel de comprensiny coordinacin necesarios para efectuarlas. Para obtenerun rendimiento bsico es necesario reunir algunas condi-ciones especiales: ambiente adecuado, personal habituadoy entrenado en trabajar con nios y entrenamiento previodel paciente.24

Para los fines de este artculo revisaremos la flujometra,espirometra y pruebas de provocacin bronquial: test deejercicio y metacolina en el diagnstico de asma bron-quial en nios mayores de cinco aos.

A. FLUJOMETRIAEsta prueba se hace con el flujmetro, aparato porttil,barato y que se puede usar en cualquier lugar (casa, tra-bajo, clnica, hospital), fcil de usar y con resultados con-fiables.

Est indicado en todos aquellos nios que tienen sn-tomas sugerentes de asma y con examen fsico normal. Elparmetro que se mide es el FEM (Flujo EspiratorioMximo ) y lo que se investiga es respuesta broncodilata-dora (reversibilidad) de la va area y se efecta de lasiguiente manera: FEM basal o pre broncodilatador. Nebulizacin de B2 de accin corta (salbutamol), ya

sea inhalado, dos puff, o nebulizado (0.15 mg/kgpeso).

Quince minutos despus, se hace un nuevo FEM(post broncodilatador).

Se hace el siguiente clculo:FEM post broncodilatador FEM pre broncodilatador X 100

FEM pre broncodilatador

Si el resultado es mayor de un 15% , esto indica quehay reversibilidad de la va area y se considera posi-tivo. (Talleres Internet. sitio web: www.respirar.org.Taller medidor del FEM Marzo 2002).

B. ESPIROMETRAEs una prueba que mide volmenes y flujos pulmonares,a travs del registrro de una espiracin forzada a partir deuna inspiracin mxima, que permite medir los siguientesndices: CVF: Capacidad vital forzada. VEF1 : Volumen espiratorio forzado primer segundo. Relacin CVF/VEF1 Flujo espiratorio forzado entre el 25% y 75% de la

curva.

Para el diagnstico de asma el ms importante es el VEF1que, igual que con el FEM lo que se investiga es larespuesta broncodilatadora de la va area y est indicadoen todos aquellos nios que tienen sntomas sugerentesde asma con examen fsico normal.24

El procedimiento se efecta de la siguiente manera: VEF1 Basal: Pre broncodilatador. Nebulizacin o inhalacin con B2 de accin corta

(salbutamol). Quince minutos despus: VEF1 post broncodilata-

dor. Se hace el siguiente clculo:

VEF1 post broncodilatador VEF1 pre broncodilatador X 100

VEF1 pre broncodilatador Si el resultado es mayor que un 12% se considera que

hay reversibilidad de la va area, siendo un resultadopositivo.3,25

C. PRUEBA DE PROVOCACIN BRONQUIALCON EJERCICIO.Es una prueba de provocacin bronquial no farmacol-gica, que mide la respuesta de la va area ante un ejerci-cio de intensidad y caractersticas establecidas. Distintostrabajos publicados le dan una sensibilidad promedio del

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56% y una especificidad del 93% (Ref. 24). Durante elejercicio, la persona tiende a respirar por la boca, permi-tiendo que el aire fro y seco llegue a la va respiratoriainferior, sin pasar por el efecto entibiador y humidifi-cante de la nariz, todo ello produce alteraciones en laosmolaridad de la va area, lo cual es captado por losreceptores de los mastocitos, provocando su degranu-lacin con la siguiente liberacin de varios mediadores,provocando broncoconstriccin.26 El paciente debe hacerun ejercicio lo suficientemente enrgico hasta obtener unaumento de su frecuencia cardaca en un 80% a 90% delvalor predicho mximo para la edad correspondiente.

Las indicaciones para para el test de ejercicio son: Nios con cuadro clnico sugerente de asma con exa-

men fsico, flujometra y espirometra normal. Nios que se sospecha asma inducida por ejercicio. Nios con tos crnica.

El procedimiento se realiza de la siguiente manera: El ejercicio se hace en una bicicleta estacionaria o en

una cinta sinfn (caminadora) durante seis minutos. Antes de iniciar el ejercicio se hace un VEF1 o FEM

(basal), si este es mayor a un 80% en relacin a unpredicho y si no tiene ninguna infeccin respiratoriase puede realizar la prueba.

Durante el ejercicio, se mide el VEF1 o FEM alprimer minuto, al tercero y al quinto y luego a loscinco y diez minutos post ejercicio.

Si se observa que el nio est muy obstruido durantela realizacin de la prueba, se debe adelantar lamedicin.

Se hace el siguiente clculo: % de cada del VEF1 o FEM =

Valor basal - valor menor X 100Valor basal

Si el porcentaje de cada es mayor al 15% se considera quehay bronco constriccin y el test se considera positivo.3,26

D. PRUEBA DE PROVOCACIN BRONQUIALCON METACOLINAEs una prueba de provocacin bronquial inespecficamediante una sustancia (metacolina) , que produce bron-coconstriccin. La metacolina es un agonista colinrgicoque se une a los receptores de acetilcolina del msculo lisode la va area, provocando broncoconstriccin a dosis

creciente.24 La prueba tiene una sensibilidad entre el 80%y el 86% y especificidad entre el 60% y el 68%, ya quehay otras condiciones adems del asma que pueden darpositiva la prueba, como: fibrosis qustica, displacia bron-copulmonar, dao pulmonar crnico post viral.

Las indicaciones de metacolina son las siguientes: Nios con clnica sugerente de asma, flujometra,

espirometra y test de ejercicio normal. Nios con tos crnica despus de haber excluido

otras patologas. Para evaluar la severidad del asma. Para evaluar respuesta al tratamiento.

El procedimiento se efecta de la siguiente manera: VEF1 basal. Si ste es menor a un 80% en relacin al

VEF1 terico, contraindica la realizacin de la prue-ba.

Se realiza una primera nebulizacin con solucin sali-na normal durante dos minutos y tres minutos postnebulizacion se repite el VEF1.

Sucesivamente se inician las nebulizaciones conmetacolina a concentraciones bajas y luego se va dob-lando la dosis hasta la concentracin mxima que esde 8 mgs.

La prueba se termina y se considera positiva cuandose obtiene una cada del VEF1 mayor del 20%(PC20) en relacin al VEF1 post nebulizacin consolucin salina normal.

Se clasifica de la siguiente manera.27

* Hiperreactividad bronquial severa PC20de 2 8 mg/ml de metacolina.

* Reactividad normal =PC20> 8 mg/ml de meta-

colina.

CONCLUSIN

En el nio con edad mental mayor de cinco aos enquien pueda realizarse flujometra , espirometra , pruebasde provocacin bronquial con ejercicio o Metacolina, eldiagnstico de asma es relativamente fcil y mas objetivosin embargo en lactantes y preescolares en quienes no sepuede realizar pruebas de funcin pulmonar y que pre-sentan tres o ms episodios de sibilancias, y por lo menos

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uno de los siguientes criterios de riesgo mayores: asma enlos padres o eczema diagnosticado por mdico; dos o mascriterios menores en el paciente: rinitis alrgica, sibilan-cias sin relacin con resfros, eosinofilia mayor de 4%,deben considerarse asmticos mientras no se demuestre locontrario.

El dilema diagnstico lo constituyen aquellos nios sibi-lantes recurrentes que no tienen estos criterios de riesgoya que la mayora dejarn de presentar sibilancias despusde los 3 4 aos de edad, pero una parte de ellos puededesarrollar asma. De all que para efectos prcticos, estosnios deben considerarse asmticos siempre y cuando sehaya investigado y descartado otras explicaciones etiol-gicas. En estos pacientes los beneficios de una adecuadaeducacin, prevencin y terapia superan los riesgos quepueda con llevar un tratamiento inadecuado del asma.

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