7/26/2019 Asociacin Espaola de Marina Civil - _Error Humano_ _Errores de Los Humanos

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" E r r o r h u m a n o " " E r r o r e s d e l o s h u m a n o s "

Category: AccidentesPublished on Friday, 27 June 2003 00:00Hits: 251

Escrito por: Jos Antonio Madiedo Acosta.

Yendo al dominio concreto de la marina civil, comprobaremos que los ndices de

siniestralidad superan a los de la construccin, minera y otras actividades

productivas consideradas tradicionalmente como las ms peligrosas.

Los estudios realizados sobre unos 1.000 casos de accidentes en la mar, nos

mostrarn que ese nivel de riesgo no se debe a la hostilidad del medio marino, a

novelescas tempestades, a bajos y tringulos misteriosos, a olas gigantescas y

monstruos marinos, sino a todo un conjunto de circunstancias que hacen que e

entorno ambiental del marino sea arriesgado y estresante. En la pesca lascondiciones son an ms duras y adversas que en la marina mercante. Pero ese

ambiente no se origina en el barco. Ese ambiente sigue en su gestacin un proceso

bien definido. El barco nace en las especificaciones tcnicas, se plasma en planos

que son examinados y aprobados por la Administracin y empresas clasificadoras

se construye en el astillero bajo el control de diversos tcnicos y sale a la mar, tras

unas pruebas oficiales, con unas caractersticas que van a condicionar su existencia

y la de las personas que lo habitan y tienen en l el escenario de sus acciones.

Las caractersticas de la tripulacin, su rgimen de trabajo, el mantenimiento de

barco, el modo de gestionarlo, la informacin, la jerarquizacin del mando, las

retribuciones, los trficos a los que se dedica y los controles de operacin a los que

es sometido van a incidir en su vida tecnolgica y en los niveles de riesgo. Todos

esos condicionantes tienen unos responsables cuyas actuaciones, anteriores o

actuales, pueden ser la causa o concausa remota o prxima de accidentes. Por otra

parte, ruidos, vibraciones, olores, emanaciones de gases txicos, radiaciones

temperaturas, alimentacin, limpieza, condiciones meteorolgicas, relaciones

personales, alojamientos, localizacin geogrfica, ropas, nuevas tecnologas,

equipos personales, comunicaciones, funcionamiento de equipos y sistemas y un

largo etc, configuran todo un elenco de factores convergentes en la creacin de

ambiente. Las comunicaciones con los prcticos, con los controladores de trfico,

entre barcos, con los remolcadores y buques de salvamento, con la naviera, con las

costeras, etc. tambin han de ser examinados en caso de accidente.

Las organizaciones internacionales y las administraciones pblicas competentes

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tienen una notable cuota de responsabilidad en los accidentes martimos. Basta

recordar algunas errores vividos en las costas gallegas, por ejemplo en el caso de

Urquiola para poder entenderlo. Indudablemente el capitn, el jefe de mquinas

el primer oficial, el oficial radioelectrcnico y el resto de la tripulacin tienen su

responsabilidad en la navegacin, en la organizacin de las guardias, en la

disciplina a seguir en el puente, en el uso de los equipos, en las maniobras, en la

observancia de las reglas de navegacin, en el consumo de alcohol y drogas, en loshorarios de descanso, en las operaciones de carga, de largada y recogida de

aparejos, en el mantenimiento de las maquinas y equipos auxiliares, en las

comunicaciones etc. Esa responsabilidad en ningn caso puede ser absoluta como

se pretende, sino que en muchas casos est condicionada o depende de decisiones

que se toman en la naviera y estn generalmente amparadas por la normativa

vigente. Aunque, como ya se ha visto, sea el capitn el que paga con la crcel los

despropsitos propios y ajenos.

Quienes legislan, disean, construyen, inspeccionan, controlan, autorizan

refrendan y gestionan barcos con deficiencias estructurales, operativas o de otra

naturaleza que afectan a la integridad del propio barco, a las personas vinculadas a

ste o suponen un riesgo para la seguridad de la navegacin y del medioambiente

tiene una responsabilidad muy elevada en la produccin de un evento inesperado

con resultado indeseado en definitiva, en la produccin de accidentes. Por esa

razn no deja de ser lamentable y absurdo que haya colectivos profesionales que

sistemticamente culpen a los marinos, y especialmente a los capitanes, de losaccidentes martimos. A la vista de cuanto antecede, mas que de error humano,

deberamos referirnos a errores de los humanos, del factor humano como

elemento clave para comprender los accidentes.

Quienes se empean en sostener lo insostenible, en imponer criterios anacrnicos

en el mundo martimo, en sustituir a los profesionales con formacin y experiencia

por tecnoburocratas inexpertos en desvirtuar la realidad, en prolongar una

situacin que tarde o temprano pasa factura, abonan el campo de riesgos y

cultivan el germen de los accidentes. Y se debe recordar que la factura de los

accidentes la pagan los navieros, los marinos, -en muchos casos con sus vidas-, los

seguros, los ayuntamientos, los gobiernos, pero siempre, siempre va a parar a la

cuenta del contribuyente. Esta asociacin considera urgente que se estudie

seriamente la incidencia del factor humano en los accidentes martimos y se deje

de recurrir al error humano como la causa de todos los accidentes. El error

humano tal como se nos ha pretendido inculcar se traslada a nuestras mentes

como un error simple, aislado, redondo y limpio de contornos, fcilmente imputable

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a un individuo concreto, pero evidentemente no es as.

Cualquiera que se haya preocupado de analizar los informes relativos a accidentes

como los del Torrey Canyon, Estonia, Exxon Valdez, Titanic etc, podr

comprobar que no hay posibilidad de simplificar y adjudicar el error humano a un

solo individuo. En el caso del petrolero Torrey Canon, - que embarranca en 1.967

en las Islas Scilly tirando al mar 100.000 toneladas de petrleo-, las presiones

sobre el capitn para evitar la prdida de la pleamar en Milford Haven y en

consecuencia una espera de 5 das antes de disponer de una nueva marea

favorable, le llevo a seguir la ruta del accidente. Un aligeramiento innecesario de

carga y un error en el diseo del sistema de cambio de gobierno automtico a

manual se encargaran de rematar el desastre completo. Es decir, el accidente fue

producto de una sucesin de decisiones e interpretaciones errneas, en mar y

tierra. Cuando uno se propone trazar sobre un papel el rbol de todos los fallos

posibles, con todas las ramificaciones e interdependencias posibles con todos losfactores y condicionantes que se dan en la realidad, comprendemos que estamos

muy lejos de alcanzar el modelo deseado. En otro orden de cosas, nos llama la

atencin que siempre que hay un accidente, ya sea de un tren, de un avin o de un

barco, lo ms frecuente, es que se atribuya a un error humano y, al mismo

tiempo, quienes as lo presentan declinan sistemticamente cualquier tipo de

responsabilidad escudndose en que habr que esperar a los resultados de la

investigacin. La realidad es que en Espaa, al menos en el mbito o dominio de lo

martimo, las investigaciones o no se llevan a cabo o carecen, salvo excepciones,de un mnimo rigor. Como prueba tenemos el caso del desastre del Prestige que,

siete meses despus del desastre, el mutismo oficial sobre las causas reales de

mismo sigue siendo total. Teoras en torno al error humano,. En los aos sesenta,

los accidentes se atribuan al error humano en un 60 % de los casos. En nuestros

das, el porcentaje se ha elevado hasta el 85-90 %. Siendo el error humano la

mayor causa de accidentes, no resulta ocioso preguntarse cmo definir el error

humano o cual es la naturaleza del mismo. Lo sorprendente es que no una hay

definicin precisa. Y no la hay, entre otras razones, porque el mismo trminoerror se utiliza para indicar: (a) el resultado o la consecuencia, (b) el acto en s

mismo, (c) o la posible causa. Es evidente que con tal ambigedad de significados

no es posible establecer una relacin causa-efecto. En las actuaciones cotidianas,

nos confundimos, fallamos, cometemos deslices, sufrimos lapsos, y en algunas

ocasiones violamos normas, como por ejemplo las de trfico. Cada una de esas

expresiones definen acciones emparentadas directamente con el error humano,

aunque han de ser asociadas con diferentes formas y grados del mismo. Para

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Hollnage (1998) es imposible observar el error humano directamente. Debe

hacerse indirectamente, a travs del anlisis del entorno. Para Senders-Moray

(1991) el error humano es el resultado de un ambiente o entorno originado

desde un proceso psicolgico a diferentes niveles: percepcin, concentracin

memoria, pensamiento, solucin del problema y toma de decisin. Si tratamos de

conocer la opinin de los especialistas sobre este asunto, tambin encontraremos

serias discrepancias. Por ejemplo, algunos ingenieros pueden ver al individuo comoun componente ms de un sistema, con el mismo tipo de fallos y aciertos que

cualquier equipo. Para los siclogos, lo ms frecuente es que partan de considerar

el entorno humano como un condicionante esencial en el que se desarrollan

procesos volitivos. Para los socilogos los errores estn asociados con los modos o

aspectos dominantes del sistema tecno-social en el que se desenvuelve el proceso

Tal es as, que la estructura de la organizacin en la que el individuo esta

sumergido y el modo de gestionar han de ser consideradas variables de gran

importancia a la hora de evaluar el error. No hay pues unos criterios claros que nossirvan como pauta o punto de referencia. Se constata, no obstante, el propsito

perseverante de simplificar y modelizar las causas de los accidentes para

convertirlas en parmetros y medidas objetivas sin embargo, tambin se afianzan

las posiciones de otros investigadores ms preocupados por conocer las intenciones

momentneas, los propsitos y metas que condicionan el acto individual. De la

convergencia y visin integrada de los diferentes enfoques, es muy probable que

surja un modelo identificador de responsabilidades ms ponderado y justo. Son

muchas las variables que habr que considerar y sopesar a la hora de enjuiciar lascausas de un accidente. Hemos de huir, en tanto que no haya modelos que

incluyan todas las posibles variables, de la simplificacin y la adjudicacin gratuita

de responsabilidades al primer impulso.