Aspectos biopsicosociales en la valoración de la...

Aspectos biopsicosociales en la valoración de ladependencia

Bio-psychosocial aspects in care need assesment

G. GÓMEZ-JARABO1

J. C. PEÑALVER GONZÁLEZ2

RESUMENEn el presente trabajo hemos partido de la concepción política de la dependencia desde

el Consejo de Europa, nos parece un acierto su definición psicosocial y su marco de aten-ción sociosanitaria, es por su parte axiomático que a la dependencia se llega por la edad,la discapacidad o la combinación de ambas condiciones, de tal manera que independien-temente del motivo lo que aparece es una población social que tiene dificultades en la real-ización de la actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y que son tanto másdependientes cuanto mayor son los cambios de las estructuras sociales de convivencia ytanto más vulnerables cuanto menos desarrollados estén los servicios sociales y en partic-ular el denominado espacio sociosanitario. Hemos hecho referencia a la prospectiva que laEncuesta sobre Deficiencias, Discapacidades y Estados de Salud de 1999 nos ofrece yconsideramos que de no desarrollarse un eficaz Sistema Nacional de Dependencia el éxitobiológico alcanzado en el pasado siglo va a ser sin duda seguido de un incuestionable fra-caso social.

PALABRAS CLAVEDependencia, Discapacidad y edad.

Intervención Psicosocial, 2007, vol. 16 n.º 2 155

Intervención Psicosocial, 2007, Vol. 16 N.° 2 Págs. 155-173. ISSN: 1132-0559

DOSSIER

1 Profesor titular de Psicobiología y Director del Máster en Valoración de Discapacidades e Incapacidad LaboralUAM.

2 Profesor invitado del Máster en Valoración de Discapacidades e Incapacidad Laboral.

ABSTRACTThis paper adopts the Council of Europe political view of care need. This is defined in

psychosocial terms and takes place within a socio-medical framework. Obviously, peoplemay be in need of care for a number of reasons such as becoming old or with disability ora combination of both situations. Thus, regardless of these reasons, what appears is apopulation having difficulties to get by with basic daily activities. Therefore, the bigger thechange in the social structures of the living-together, the higher the need of care. Likewise,the less developed the social services, particularly the so-called socio-medical space, themore vulnerable the people in need of care. With respect to the prospects of the1999 Sur-vey on Deficiencies, Disabilities and Health Conditions, we think that if an efficient Nation-al Care Need System is not developed the biological success attained in the past centurywill be followed by a resounding social failure.

KEY WORDSCare Need, Disability, Ageing.

Aspectos biopsicosociales en la valoración de la dependencia

156 Intervención Psicosocial, 2007, vol. 16 n.º 2

INTRODUCCIÓN

El Consejo de Europa, constituyó amediados de la década de los noventa ungrupo de expertos que trabajó durantedos años en la elaboración de un textode consenso que pudiese ser asumidodesde la mayoría de los países miembrosde este organismo internacional. Elresultado de ese trabajo fue la aproba-ción, en septiembre de 1998, por elComité de Ministros del Consejo deEuropa, de una recomendación relativa ala dependencia (Consejo de Europa,1998).

En este documento el Consejo deEuropa define la dependencia como “lanecesidad de ayuda o asistencia necesa-ria para realizar las actividades de lavida cotidiana”, o, de manera más preci-sa, como “un estado en el que seencuentran las personas que por razonesligadas a la falta o la pérdida de autono-mía física, psíquica o intelectual, tienennecesidad de asistencia y/o ayudasimportantes a fin de realizar los actoscorrientes de la vida diaria y, de modoparticular, los referentes al cuidado per-sonal”.

Esta definición, que ha sido amplia-mente aceptada, plantea la concurrenciade tres factores para que podamoshablar de una situación de dependencia:en primer lugar, la existencia de unalimitación física, psíquica o intelectualque merma determinadas capacidadesde la persona; en segundo lugar, la inca-pacidad de la persona para realizar porsí mismo las actividades de la vida dia-ria; e incluso de las actividades, llama-das instrumentales de la vida diaria; entercer lugar, la necesidad de asistencia ocuidados por parte de un tercero.

La dependencia puede entenderse, portanto, como el resultado de un procesoque se inicia con la aparición de un défi-

cit en la estructura o en el funciona-miento de alguna parte de nuestro cuer-po (aspecto biológico), lo cual comportauna limitación en la actividad.

Cuando esta limitación no puede com-pensarse mediante la adaptación perso-nal o del entorno, provoca una restric-ción en la participación social del indivi-duo que se concreta en la dependenciade la ayuda de otras personas para reali-zar las actividades de la vida cotidiana(aspecto social).

La evidencia empírica disponiblemuestra que existe una estrecha rela-ción entre dependencia y edad, pues elporcentaje de individuos con limitacio-nes en su capacidad funcional aumentaconforme consideramos grupos depoblación de mayor edad. Ese aumentoen las tasas de prevalencia por gruposde edad no se produce a un ritmo cons-tante, sino que existe una edad (alrede-dor de los 80 años) en que dichoaumento se acelera notablemente. No esextraño, por ello, que la dependencia sevea en ocasiones, como un problemaestrechamente vinculado al envejeci-miento demográfico, y que, algunasveces, en una visión reduccionista, setienda a considerar la dependenciacomo un fenómeno que afecta sólo a losmayores. En realidad, la dependenciarecorre todas las edades de la pobla-ción. No se puede circunscribir, por ello,el fenómeno de la dependencia al colec-tivo de las personas mayores, aun cuan-do sean éstas las que con más intensi-dad se ven afectadas. La dependenciapuede aparecer en cualquier momentode nuestra vida.

Puede estar presente desde el naci-miento, desencadenarse a consecuenciade un accidente automovilístico o de unaenfermedad aguda en el periodo prenatal o post natal o en la infancia, lajuventud o la vida adulta o, más frecuen-

G. Gómez-Jarabo y J. C. Peñalver González


temente, ir apareciendo a medida que laspersonas envejecen, como consecuenciade enfermedades crónicas (demencias,artritis, trastornos visuales, etc.)

La dependencia puede también noaparecer, y de hecho en muchos casosno aparece aunque la persona hayaalcanzado una edad muy avanzada.Existen por tanto una serie de variablesde tipo biológico, social y ambiental (ade-más de los factores genéticos), que con-dicionan la aparición y el desarrollo delos desencadenantes de la dependencia,y en las que los individuos difieren entresí. De lo anterior se deriva una conclu-sión: la dependencia puede detenerse olimitarse promoviendo hábitos de vidasaludables, mejorando la eficacia de lossistemas de atención de la salud y ase-gurando el tratamiento precoz de lasenfermedades crónicas.

En España sin embargo, el procesoacelerado de envejecimiento de la pobla-ción está originando una situación pro-blemática, tanto cuantitativa como cuali-tativamente, al coincidir este envejeci-miento acelerado con cambios profundosen la estructura social de la familia y dela población cuidadora.

Obviamente, la necesidad de asisten-cia y/o cuidados derivada de las situa-ciones de dependencia ha existido siem-pre; lo que ha cambiado es su dimen-sión, su importancia social, ha dejado deverse como un problema exclusivamenteindividual o familiar y su naturalezaimplica nuevos compromisos de protec-ción y financiación, en las funciones delEstado del Bienestar.

Las personas dependientes requierenuna intervención continuada, aunque nosiempre permanente, basada en el apoyoy los cuidados. La atención de la depen-dencia se enmarca, por tanto, en elámbito de los servicios sociales. Sin

embargo, existe una fuerte relación conel ámbito biológico sanitario, pues:

- Un problema de salud que preciseatención sanitaria puede ser el factordesencadenante o acelerador de losprocesos de dependencia en las per-sonas de edad avanzada.

- De forma ocasional, la personadependiente puede sufrir un procesoagudo en su estado de salud querequiera una atención sanitaria pun-tual.

La creación y existencia de una redadecuada para dar cobertura a los casosde dependencia en su vertiente socialdescargaría el sistema sanitario de ungran volumen de costes, que son, porotra parte, desproporcionados en rela-ción con la atención que las personasdependientes necesitan.

Existe una clarísima interrelaciónentre los aspectos biológicos del indivi-duo y las situaciones de dependenciaque puede llegar a padecer. En concreto,se tiene constancia de la eficacia de lasintervenciones sanitarias en edadesmedianas de la vida para prevenir laaparición de la dependencia en las eda-des más avanzadas, y se ha demostrado,asimismo, que la mejora de los hábitosde vida de la población contribuye signi-ficativamente a mejorar la esperanza devida sin discapacidad. Esto confiere a laintervención sanitaria un importantepapel, al atrasar la aparición de ladependencia.

Por otra parte, en los casos en que ladependencia ya está establecida, el cui-dado de la salud es esencial para lograruna adecuada adaptación de la personaa su nueva situación y mejorar su cali-dad de vida. De hecho, la más que fre-cuente coexistencia de enfermedadesactivas complica la situación, hasta el



punto que los casos de personas mayo-res con necesidades asistenciales, sonaquellas en las que la situación dedependencia funcional coincide con lapluripatología y la inestabilidad clínica.

CONCEPTO DE “ESPACIOSOCIOSANITARIO”

Actualmente existe una asimetríaentre los servicios sanitarios y los socia-les y esto es precisamente, una de lasdificultades más significativas para laprotección de las personas con depen-dencia, pues mientras el cuidado de lasalud constituye un servicio de carácteruniversal y gratuito como derecho legalpara todos los ciudadanos, los serviciossociales públicos todavía se entiendencon un carácter graciable y un desarrollodesigual.

Organizar y coordinar ambos tipos deservicios es esencial para que el paíspueda proporcionar una respuesta inte-gral y eficaz. La demanda de cuidadospara personas dependientes se ha venidoincrementando de forma notable en losúltimos años y va a seguir aumentando aun fuerte ritmo durante las próximasdécadas, como consecuencia de la com-binación de factores de carácter demo-gráfico, sanitario y social, entre los quepodemos citar el envejecimiento de lapoblación, las mayores tasas de supervi-vencia de las personas afectadas poralteraciones congénitas, enfermedades yaccidentes graves, y la creciente inciden-cia de los accidentes laborales y de tráfi-co.

Ese crecimiento de las demandascoincide en el tiempo con la crisis de lossistemas de apoyo informal que tradicio-nalmente han venido dando respuesta alas necesidades de cuidados. Una crisismotivada, fundamentalmente, por loscambios en el modelo de familia y la cre-

ciente incorporación de las mujeres almundo laboral. El proceso de envejeci-miento demográfico incrementa las nece-sidades de cuidados y atención En lasúltimas décadas la población mayorespañola ha experimentado un creci-miento muy considerable.

El número de personas mayores de 65años se ha duplicado en los últimostreinta años del siglo XX, ha pasado de3,3 millones de personas en 1970 (un9,7 por ciento de la población total) amás de 6,6 millones en 2000 (16,6 porciento de la población total).

Este fenómeno del envejecimiento va acontinuar en los próximos años, en losque la población mayor seguirá incre-mentándose de manera notable, a la vezque disminuirá la proporción de perso-nas en edades jóvenes, como muestranla evolución prevista de la estructura dela población española durante el período1991-2026 (INE).

Durante los primeros años del sigloXXI, el envejecimiento de la población estáteniendo unas características peculiares,condicionadas por la historia demográficaespañola. La razón es la caída de la natali-dad que se produjo en España en los añosque siguieron a 1936 Los miembros deesas generaciones relativamente poconumerosas nacidas en los años de la Gue-rra Civil han comenzado a incorporarse ala población mayor de sesenta y cincoaños a partir del año 2001.

Como resultado, se está produciendo,en esta primera década del siglo, unaapreciable disminución del ritmo de creci-miento de la población mayor en su con-junto y un leve descenso en el número depersonas que cumplen cada año la edadde jubilación, que ha aliviado un poco lapresión que ha venido ejerciendo el creci-miento continuado de la población mayorsobre los sistemas de pensiones.



Desde esta perspectiva, estamosviviendo una especie de “tregua demo-gráfica” para el sistema de BienestarSocial. Sin embargo, junto a esa ralenti-zación del crecimiento de la poblaciónmayor en su conjunto, se está produ-ciendo un incremento muy considerabledel número de personas mayores de 80años (el grupo de población en el que seconcentran la mayor parte de las situa-ciones de dependencia), que aumentaráen 850.000 personas en esta década; esdecir, que gracias a la tregua demográfi-ca, el éxito biológico alcanzado en elpasado siglo no es todavía causa de unfracaso social.

La pretendida “tregua” no es, pues,más que una ilusión, pues la presiónsobre los recursos no va a desaparecer,sino que simplemente se desplazará

desde las prestaciones económicas hacialas prestaciones de servicios, y va a exi-gir un importante esfuerzo inversor paraponer al día nuestra insuficiente redasistencial.

A partir de 2011 el crecimiento globalde la población mayor volverá a intensifi-carse, debido a la incorporación de gene-raciones más numerosas. Ese crecimientoalcanzará una particular intensidad apartir del año 2020, en el que empezarána incorporarse a la población mayor lasprimeras generaciones del “baby-boom”,que en España comenzó a producirse afinales de los años cincuenta. (Atención alas personas en situación de dependenciaen España Libro Blanco. IMSERSO).

Tradicionalmente, han sido las fami-lias las que han asumido el cuidado de



Grafico 1. Proyecciones de la estructura por grandes grupos de edad de lapoblación española, 1991-2006

las personas dependientes, a través de loque ha dado en llamarse “apoyo infor-mal”. Para ser más exactos, habría quepuntualizar que esa función ha recaído yrecae, casi en exclusiva, en las mujeresdel núcleo familiar (esto es, en lasmadres, cónyuges, hijas o hermanas delas personas dependientes), y, dentro deéstas, en las mujeres de mediana edad,sobre todo en el grupo formado por lasque tienen entre 45 y 69 años.

El incremento cuantitativo de lassituaciones de dependencia, motivadopor el envejecimiento de la población ypor el incremento de la morbilidad, coin-cide en el tiempo con cambios importan-tes en el modelo de familia y con laincorporación progresiva de la mujer almercado de trabajo, fenómenos ambosque están haciendo disminuir sensible-mente la capacidad de prestación de cui-dados informales, haciendo que el mode-lo de apoyo informal, que ya ha empeza-do a hacer crisis, sea insostenible amedio plazo. El nuevo papel social de lasmujeres ha venido acompañado de pro-fundas transformaciones en la estructu-ra familiar, entre las que destacan unaimportante reducción de tamaño de loshogares y la diversificación de las formasde convivencia. Aunque el modelo predo-minante sigue siendo la familia conyugalnuclear, ésta se encuentra en proceso dedisminución en la medida en que se haproducido un fuerte aumento de otrostipos de modelos de convivencia.

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA(AVD)

El primer problema que se plantea ala hora de estudiar la población depen-diente es identificar cuáles son esosactos corrientes de la vida diaria quedeben ser tenidos en cuenta a la hora deevaluar si una persona se encuentra ono en situación de dependencia, por

necesitar una ayuda o asistencia impor-tante para realizarlos. Para ello, puedeutilizarse un concepto utilizado desdehace tiempo por disciplinas como larehabilitación o la geriatría, el de “activi-dades de la vida diaria” (AVD), que sonaquellas actividades que una persona hade realizar diariamente para poder vivirde forma autónoma, integrada en suentorno habitual y cumpliendo su rolsocial. Algunos autores (Querejeta et al2004) han definido y clasificado estasactividades en, básicas de la vida diaria(ABVD) e instrumentales de la vida diaria(AIVD).

- Actividades básicas de la vida diaria(ABVD): Son las actividades impres-cindibles para poder subsistir deforma independiente. Entre ellas seincluyen las actividades de auto cui-dado, asearse, vestirse y desnudarse,poder ir solo al servicio, poder que-darse solo durante la noche, comer yde funcionamiento básico físico ymental, desplazarse dentro del hogary reconocer personas y objetos,orientarse, entender y ejecutar ins-trucciones y/o tareas sencillas.

- Actividades instrumentales de lavida diaria (AIVD): son actividadesmás complejas que las ABVD, y surealización requiere de un mayornivel de autonomía personal. Se aso-cian a tareas que implican la capaci-dad de tomar decisiones. En estacategoría se incluyen tareas domésti-cas, de movilidad, de administracióndel hogar y de la propiedad, comopoder utilizar el teléfono, acordarsede tomar la medicación, cortarse lasuñas de los pies, subir una serie deescalones, coger un autobús, unmetro o un taxi, preparar la propiacomida, comprar lo que se necesitapara vivir, realizar actividadesdomésticas básicas (fregar los platos,hacer la cama, etc.), poder pasear, ir



al médico, hacer papeleos y adminis-trar el propio dinero, entre otras.

La EDDES 99 fue y es, sin duda, lafuente de información más adecuadasobre la que fundamentar el estudio dela población dependiente en España. LaEDDES 99 adoptó como marco de refe-rencia conceptual la Clasificación Inter-nacional de Deficiencias, Discapacidadesy Minusvalías (CIDDM) propuesta en1980 por la Organización Mundial de laSalud (OMS).

En la EDDES se define la discapaci-dad como“una limitación de la capaci-dad humana que hace imposible odificulta gravemente la actividad nor-mal de la persona”, se estableció unlistado de actividades básicas que per-mitiera preguntar a los encuestados de6 y más años cuál o cuáles de ellas eraincapaz de o tenía dificultades para rea-lizar. Esas actividades básicas se agru-pan, a su vez, en categorías que secorresponden con los grupos de disca-pacidades sobre los que aporta informa-ción la encuesta. En concreto, se hancontemplado 36 actividades agrupadasen diez categorías, de acuerdo con elesquema siguiente:

1. Ver

1.1. Percibir cualquier imagen.1.2. Realizar tareas visuales de conjunto.1.3. Realizar tareas visuales de detalle.1.4. Ver en condiciones de iluminación

pobres, diferenciar colores, etc.

2. Oír

2.1. Recibir cualquier sonido.2.2. Audición de sonidos fuertes.2.3. Escuchar el habla.

3. Comunicarse

3.1. Comunicarse a través del habla.

3.2. Comunicarse a través de lenguajesalternativos.

3.3. Comunicarse a través de gestos nosignados.

3.4. Comunicarse a través de escritura-lectura convencional.

4. Aprender, aplicar conocimientos ydesarrollar tareas

4.1. Reconocer personas y objetos yorientarse.

4.2. Recordar informaciones y episodios.4.3. Entender y ejecutar órdenes y/o

tareas sencillas.4.4. Entender y ejecutar órdenes y/o

tareas complejas.

5. Desplazarse

5.1. Cambiar y mantener las posicionesdel cuerpo.

5.2. Levantarse, acostarse.5.3. Desplazarse dentro del hogar.

6. Utilizar brazos y manos

6.1. Trasladar objetos no muy pesados.6.2. Utilizar utensilios y herramientas.6.3. Manipular objetos pequeños con

manos y dedos.

7. Desplazarse fuera del hogar

7.1. Deambular sin medio de transporte.7.2. Desplazarse en transporte público.7.3. Conducir vehículo propio (entre 18 y

75 años).

8. Cuidar de sí mismo

8.1. Asearse solo: lavarse y cuidar suaspecto.

8.2. Controlar las necesidades y utilizarsolo el servicio.

8.3. Vestirse-desvestirse y arreglarse.8.4. Comer y beber.

9. Realizar las tareas del hogar (mayo-res de 10 años)



9.1. Hacer compras y controlar los sumi-nistros y servicios.

9.2. Cuidarse de las comidas.9.3. Limpieza y cuidado de la ropa.9.4. Limpieza y mantenimiento de la casa.9.5. Cuidarse del bienestar del resto de

la familia.

10. Relacionarse con otras personas

10.1. Mantener relaciones de cariño confamiliares.

10.2. Hacer nuevos amigos y mantenerla amistad.

10.3. Relacionarse con compañeros,jefes, etc..

Obviamente, la elección de estas 36actividades condiciona los resultados dela encuesta, pues si se hubieran elegidootras o si la lista hubiera sido más largao más corta, las cifras globales de perso-nas con discapacidad obtenidas a partirde la encuesta también habrían sidodiferentes.

Las deficiencias estudiadas en laencuesta también se clasifican en tipos ycategorías, de acuerdo con el siguienteesquema:

DEFICIENCIAS MENTALES, VISUALES,AUDITIVAS, DEL LENGUAJE,OSTEOARTICULARES, DEL SISTEMANERVIOSO, VISCERALES Y OTRAS

El Instituto Nacional de Estadística haseleccionado, de entre el listado de 36actividades básicas a través de las cualesse operativiza el concepto de discapaci-dad, 13 actividades que, por su relacióncon el autocuidado, la movilidad básica ylas tareas domésticas, encajan dentrodel concepto de “actividades de la vidadiaria”.

Estas actividades son las siguientes:

- Realizar cambios de las diversasposiciones del cuerpo y mantenerlas.

- Levantarse, acostarse, permanecerde pie o sentado.

- Desplazarse dentro del hogar.

- Deambular sin medio de transporte.- Asearse solo: lavarse y cuidarse de

su aspecto.

- Controlar las necesidades e ir solo alservicio.

- Vestirse, desvestirse y arreglarse.

- Comer y beber.

- Cuidarse de las compras y del con-trol de los suministros y servicios.

- Cuidarse de las comidas.

- Cuidarse de la limpieza y planchadode la ropa.

- Cuidarse de la limpieza y manteni-miento de la casa.

- Cuidarse del bienestar de los demásmiembros de la familia.

Para cada una de las actividades afec-tadas se registra el nivel de dificultadque la persona encuestada tiene pararealizarlas, lo que permite estimar laseveridad de las discapacidades, en laescala siguiente:

- Discapacidad inexistente (sin dificul-tad alguna para realizar la activi-dad).

- Discapacidad moderada (con dificultadmoderada para realizar la actividad).

- Discapacidad severa (con dificultadgrave para realizar la actividad).



- Discapacidad total (no puede realizarla actividad).

Basándose en estas 13 actividades ycon referencia a la población mayor de6 años, el INE estima el número depersonas con alguna discapacidadpara las actividades de la vida diaria esde 2.285.340. El número de personascon discapacidad severa o total paraalguna de estas 13 actividades de lavida diaria se cifra en 1.547.195. Den-tro de este listado de 13 actividades dela vida diaria utilizado por el INE no seincluyen algunas actividades relacio-nadas con el funcionamiento mentalbásico, como reconocer personas yobjetos y orientarse o entender y ejecu-tar instrucciones y/o tareas sencillas,que también son esenciales para undesenvolvimiento cotidiano mínima-mente autónomo y como resultado enel estudio realizado se subestima elnúmero de personas dependientesdebido a trastornos mentales y demen-cias.

La esperanza de vida al nacer de losespañoles, calculada de acuerdo con losdatos proporcionados por la encuesta refe-rida anteriormente, era en 1999 de 75,3años para los varones y de 82,3 años paralas mujeres. La esperanza de vida libre deenfermedades crónicas es, al nacer, de40,9 años para los varones y de 37,9 paralas mujeres. La esperanza de vida sin dis-capacidad puede cifrarse, desde el naci-miento, en 68,5 años para los varones y72,12 años para las mujeres. Si compara-mos estos índices con la esperanza de vidaal nacer, podemos ver que los varonespasarán, como media, 6,8 años de su vidaen situación de discapacidad, mientrasque las mujeres vivirán, como media, 10,2años con discapacidad. Si expresamos losaños por vivir con discapacidad como por-centaje de la esperanza de vida total,vemos que estos suponen el 9 por cien delos años de vida en los varones, y el 12,4por cien en las mujeres. La esperanza devida sin discapacidades severas se estima,al nacimiento, en 71,1 años para los varo-nes y en 75,4 años para las mujeres.



Cuadro 1. Personas con alguna discapacidad para las AVD por máximo grado de severidad y grupo de edad. España. 1999

La esperanza de vida sin discapacidadpara las actividades de la vida diaria es,al nacer, de 72,8 años para los varones yde 75,4 años para las mujeres. Compa-rando estas cifras con la esperanza devida total, el resultado es que, por térmi-no medio, los varones van a vivir 2,6años de su vida en situación de depen-dencia, y las mujeres 5,2 años. A los 65años, las esperanzas de vida sin discapa-cidad para las actividades de la vida dia-ria son de 13,9 años para los varones yde 15,6 años para las mujeres. Los añosque, por término medio, vivirán en situa-ción de dependencia las personas quehan llegado con vida a los 65 años son,respectivamente, 2,2 y 4,7, según setrate de varones o de mujeres. En elLibro Blanco publicado por IMSERSO seincluyen gráficos que muestran las cur-vas teóricas de supervivientes en diver-sas situaciones de salud y discapacidad.

La zona más oscura, comprendidaentre la curva de supervivientes totalesy la curva de supervivientes sin disca-pacidad para las actividades de la vidadiaria representa gráficamente a laspersonas dependientes. Puede apreciar-se con toda claridad como se incremen-tan las situaciones de dependencia conla edad. La Encuesta sobre Deficiencias,Discapacidades y Estados de Salud de1999 (EDDES 99) ha recogido informa-ción sobre las personas con discapaci-dad que reciben ayuda técnica (cuadro5) y de asistencia personal (cuadro 6)por sistema proveedor de ayudas, gran-des grupos de edad y sexo. España.1999. Al igual que ocurre con muchasotras variables consideradas en laencuesta, de los datos publicados hace-mos referencia a las ayudas personalesespeci-ficadas por el cuidador principal(cuadro 7).



Cuadro 2. Personas con alguna discapacidad severa o total para las AVD por tipo de discapacidad y grupo de edad. España. 1999



Cuadro 3. Esperanza de vida ajustada según estado de salud y discapacidad alnacer, a los 45 y a los 65 años. España. 1999

Cuadro 4. Años por vivir en diferentes situaciones de salud y discapacidad alnacer, a los 45 y a los 65 años (en número de años y en porcentajes sobre la

esperanza de vida a cada edad). España. 1999



Cuadro 5 y 6. Personas con discapacidad que reciben ayudas de asistencia personalpor sistema proveedor de ayudas, grandes grupos de edad y sexo (datos referidos a

personas de 6 o mas años). España. 1999.



Cuadro 7. Personas con discapacidad que reciben ayudas de asistencia personal en relación con el cuidador principal. España. 1999

SISTEMA NACIONAL DEDEPENDENCIA Y DEFINICIÓN DEL “UMBRAL DE ENTRADA”

Cualquier estimación del esfuerzo quehabrá de realizar el futuro SistemaNacional de Dependencia ha de partir deuna definición del “umbral de entrada”o “pérfil de inclusión” en el sistema yde una fórmula de graduación de losniveles de dependencia que habrán deservir de referencia para la determina-ción de la cuantía de las prestaciones opara fijar los objetivos en cuanto a laintensidad y frecuencia de los serviciosde atención.

Como nos muestra la experiencia delos países de nuestro entorno, puedenadoptarse diferentes opciones a la horade fijar el umbral de entrada y de esta-blecer los distintos niveles de protec-ción.

Así, por ejemplo, el modelo alemánestablece el umbral de entrada en fun-ción de la cantidad de ayuda que laspersonas dependientes precisan, consi-derando que se da una situación dedependencia cuando la persona necesitacomo mínimo 90 minutos al día de aten-ción, la mitad de este tiempo para cuida-dos personales, y establece, a partir deahí, tres grados de dependencia.

El modelo francés, por su parte,establece el umbral de entrada en fun-ción del tipo de ayuda necesaria, con-siderando que existe dependencia cuan-do una persona necesita ayuda para ase-arse y vestirse, para realizar actividadespersonales o para alimentarse, y tambiéncuando necesita ayuda para levantarsede la cama o de una silla, aunque puedadesplazarse sola en el interior del domi-cilio. A diferencia del sistema alemán, elsubsidio personalizado de autonomíafrancés sólo cubre a las personas mayo-res de 60 años.

El criterio de umbral de entrada en elSistema Nacional de Dependencia Espa-ñol, así como los grados o niveles dedependencia que gozarán de protecciónhabrán de fijarse, al igual que se hahecho en los países de nuestro entorno,en función de la cantidad y del tipo deayuda que la persona necesite.

Partimos también de la hipótesis deque se establecerán tres grados dedependencia, que provisionalmentepodríamos denominar dependenciamoderada, dependencia severa y grandependencia. Ello permitirá graduar ladependencia, discriminando las situacio-nes de menor a mayor intensidad y faci-litando a la vez la valoración y la gestiónde la prestación.

A continuación se detallan los crite-rios que señala el libro blanco de laDependencia.

• Grado 3 (gran dependencia): Cuan-do la persona necesita ayuda pararealizar varias actividades básicas dela vida diaria varias veces al día y,por su pérdida total de autonomíamental o física, necesita la presenciaindispensable y continua de otrapersona.

• Grado 2 (dependencia severa):Cuando la persona necesita ayudapara realizar varias actividades bási-cas de la vida diaria dos o tres vecesal día, pero no requiere la presenciapermanente de un cuidador.

• Grado 1 (dependencia moderada):Cuando la persona necesita ayudapara realizar una o varias activida-des básicas de la vida diaria, almenos una vez al día.

Las personas que, sin tener una dis-capacidad en grado severo o total paralas actividades básicas de la vida diaria,



tienen necesidad de ayuda para realizartareas domésticas y/o discapacidadmoderada en áreas de autocuidado,movilidad, alimentación y funcionamien-to mental básico, se han distribuido endos grupos, de las siguientes caracterís-ticas:

• Grupo A: Personas con discapacidadmoderada para alguna actividadbásica de la vida diaria que no nece-sitan ayuda diariamente.

• Grupo B: Personas con discapacidadpara alguna actividad instrumentalde la vida diaria (movilidad fuera delhogar y tareas domésticas) que notienen discapacidad para ningunaactividad básica.

MODELO DE ESTIMACIÓN

Para la estimación de la poblaciónencuadrada en cada grado de dependen-cia (Libro Blanco, Sistema Nacional deDependencia) se ha partido de la pobla-ción que tienen una discapacidad seve-ra o total para alguna de las nueveactividades básicas de la vida diariaconsideradas.

Una vez seleccionada la población, seha elaborado un indicador sintético dela necesidad de ayuda que tiene encuenta el número de actividades bási-cas de la vida diaria afectadas y elgrado de discapacidad para cada unade ellas, incluyendo no sólo las disca-pacidades severas o totales, sino tam-bién las moderadas:

• Por cada actividad respecto de lacual la persona presenta una disca-pacidad moderada se ha asignadoun punto.

• Por cada actividad respecto de lacual la persona presenta una disca-

pacidad severa, se han asignado dospuntos.

• Por cada actividad respecto de lacual la persona presenta una disca-pacidad total, se han asignado trespuntos.

A partir de la puntuación, las perso-nas dependientes se han encuadrado encado uno de los grados de dependenciade acuerdo a los siguientes criterios:

• Grado 3 (gran dependencia): más de15 puntos.

• Grado 2 (dependencia severa): entre7 y 15 puntos.

• Grado 1 (dependencia moderada):menos de 7 puntos.

Los criterios para el encuadramientode las personas que, sin tener una dis-capacidad en grado severo o total paralas actividades básicas de la vida diaria,tienen necesidad de ayuda para realizartareas domésticas y/o discapacidadmoderada en áreas de autocuidado,movilidad, alimentación y funciona-miento mental básico, han sido lossiguientes:

• Grupo A: Personas que tienen almenos una discapacidad moderadapara alguna actividad básica de lavida diaria, siempre que no presen-tan discapacidad severa o total paraninguna otra actividad básica.

• Grupo B: Personas que tienen algu-na discapacidad de cualquier gradopara alguna actividad instrumentalde la vida diaria, siempre que notengan discapacidad para ningunaactividad básica de la vida diaria.

Los cinco grupos así definidos sonmutuamente excluyentes, de manera



que una persona no puede estar clasifi-cada simultáneamente en dos o más deellos.

LOS OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN

El IMSERSO define, como objetivogeneral de la atención, el “facilitar ypotenciar el mantenimiento de la auto-nomía de la persona mayor”. Si el dete-rioro de sus capacidades es tan graveque se produce, junto a la pérdida deindependencia, la pérdida de la autono-mía, el objetivo será atender a la personamayor con las máximas garantías de res-peto y dignidad debidos a cada individuode la especie humana. Entre los objeti-vos a conseguir con los profesionales queatienden a los dependientes se encuen-tran.

Fomentar el desarrollo de investiga-ciones científicas relacionadas con estosprogramas, así como el controlar yseguir terapéuticamente las enfermeda-des y trastornos detectados mejorando ymanteniendo, hasta donde sea posible,la capacidad funcional y mental,mediante técnicas rehabilitadoras, previ-niendo además el incremento de ladependencia mediante terapias y progra-mas.

LA ATENCIÓN SANITARIA

La atención sanitaria a las personasdependientes es un factor clave por lossiguientes motivos:

• Las enfermedades son, con grandiferencia, la causa principal de ladependencia.

• En muchas ocasiones esas enferme-dades se han podido prevenir.

• La mayoría de las enfermedades que

ya están causando dependenciarequieren controles y tratamientospara evitar, entre otras cosas, que ladependencia progrese.

• Son muy frecuentes las descompen-saciones de las patologías crónicas,al igual que las patologías múltiples,con su polifarmacia añadida, etc., loque conlleva a una especial dificul-tad en el manejo asistencial (domici-lio, residencia, hospital) y clínico(diferentes especialidades) de estospacientes.

• Con frecuencia son los problemassanitarios de las personas mayoresdependientes los que desbordan lassituaciones de asistencia. Si bien esnecesario reforzar los dispositivosasistenciales para las personas gra-vemente dependientes, no se debendejar en segundo plano los esfuerzospara evitar la dependencia o para larecuperación cuando la discapaci-dad es reversible, por lo que lasintervenciones que tengan comoobjetivo la actuación preventiva, pre-coz y rehabilitadora deben tener unlugar preferente. La dependencia seasocia al envejecimiento, pero afectatambién a personas que han sufridoaccidentes, enfermedades de distintotipo, malformaciones congénitas,etc. Todas ellas son susceptibles derecibir cuidados sanitarios y socialeshasta ahora no suficientemente de-sarrollados.

Las prestaciones sanitarias se hancentrado, principalmente, en la atencióncon fines curativos. Sin embargo, elenvejecimiento demográfico, la mayorprevalencia de las enfermedades cróni-cas como consecuencia de la mayorcapacidad resolutiva del sistema, lamayor supervivencia de personas condiscapacidad, la mayor esperanza devida de las personas mayores y el des-



arrollo social, determinan nuevasdemandas en la cobertura, el funciona-miento y la utilización de los serviciossanitarios. El incremento de personascon dependencia que esto supone, lleva-rá consigo la necesidad de desarrollar

un sistema de Atención a la Dependen-cia que cubra los aspectos de cuidadosocial y los relacionados con la cobertu-ra de las necesidades sanitarias que laspersonas con dependencia puedan pre-sentar.

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