Aspectos para tener en cuenta en el comportamiento y

manejo del COVID en población mayor de 60 años 28/05/2020. Versión 1.

Victoria Eugenia Arango Lopera Asesora técnica en Geriatría Clínica y Magister en Bioética Mary Luz López Nieto Coordinadora Proyecto Envejecimiento, Vejez y Muerte

SURA tiene disponible para el equipo de salud, las Guías de abordaje y seguimiento para los pacientes con sospecha o diagnóstico de SARS CoV2 (COVID 2019). Para complementar dichas recomendaciones es necesario entregar documentos soportes con la información científica vigente que permita una atención segura y pertinente de las personas. Este documento complementa, pero no remplaza las guías generales de abordaje previamente divulgadas.

Contenido Aspectos para tener en cuenta en el comportamiento y manejo del COVID en población

mayor de 60 años 1

1. Introducción 2

2. Manifestaciones clínicas reportadas en los ancianos 2

3. Comportamiento de la población adulta mayor de Sura COVID-19 positivo.

(Revisando las bases de datos de EPS, de Póliza y de Salud en Casa) 3

4. Conclusión: 9

5. Recomendaciones 10

6. Referencias 12

ESPECIAL CORONAVIRUS

1. Introducción

La población de mayor edad es especialmente vulnerable a las complicaciones asociadas

a la infección por COVID-19. Este aumento de morbi-mortalidad en personas mayores se

ha asociado tanto a las comorbilidades, especialmente la enfermedad cardiovascular, como

a la situación de fragilidad que conlleva una respuesta inmunológica más pobre. Para

SURA, con una población mayor de 60 años cercana a los 450.000 usuarios es de particular

importancia desarrollar estrategias precisas para proteger a este grupo de personas,

denominado por el gobierno como vulnerable.

En los datos epidemiológicos publicados se observa mayor prevalencia de la enfermedad

en los varones y una media de edad entre 50 y 56, según las series revisadas. Sin embargo,

es necesario tener en cuenta que existe un porcentaje enorme de población asintomática y

por tanto los datos siguen estando infravalorados

2. Manifestaciones clínicas reportadas en los ancianos

A pesar de que en la población general la fiebre es el síntoma reportado con más frecuencia,

a medida que la persona envejece, especialmente en los mayores de 80 años, deja de ser

la primera manifestación. De hecho, pueden incluso estar hipotérmicos, por tanto, no puede

excluirse el diagnóstico de COVID por la ausencia de este síntoma.

La siguiente manifestación clínica en frecuencia es la tos (60-80% de los casos), más

frecuentemente tos irritativa, no productiva. Pueden aparecer otra serie de síntomas

respiratorios como disnea (en torno al 30%), y menos frecuentemente odinofagia y rinorrea.

La afección respiratoria más severa consiste en el desarrollo de una neumonía que en el

75% de los casos es bilateral y que hasta en el 17% de los casos se complica con un

síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) según las series iniciales. No puede dejarse

de lado que en muchas de las series se ha reportado que las manifestaciones iniciales de

la enfermedad son descompensaciones de su estado cardiovascular.

Otras manifestaciones clínicas atípicas que pueden ser prevalentes en las personas adultas

mayores pueden verse en la tabla 1.

Tabla N° 1

MANIFESTACIONES ATÍPICAS FRECUENTES EN LOS ANCIANOS EN PRESENCIA DE COVID

Sospechar en presencia de cualquier tipo de “disnea”

Anorexia

Mialgias

Cefalea

Disgeusia y ageusia

Anosmia

Emesis y diarrea

Manifestaciones cardiovasculares: descompensación de insuficiencia cardiaca; miocarditis; evento coronario agudo; trombosis venosa profunda

Delirium

Estos síntomas son bastante inespecíficos, por lo que puede llevar a que en la mayoría de

los casos no se sospeche la infección. Lo que sí parece claro es la mayor frecuencia de

manifestaciones severas, necesidad de UCI y letalidad en pacientes de edad avanzada.

Por ambos motivos, en el contexto epidémico actual, es recomendable sospecharla en

todas las personas que tengan cambios en su condición de base. La presencia de síntomas

atípicos, la tasa de falsos negativos en la PCR del aspirado nasofaríngeo y los brotes en

hogares geriátricos, son causas de infradiagnóstico en esta población.

En cuanto a los hallazgos en los paraclínicos los más característicos en los ancianos se describen en la Tabla 2; algunos de ellos claramente relacionados con mal pronóstico.

Tabla N° 2

PARACLÍNICOS MAS RELEVANTES Y RELACIONADOS

CON EL PRONÓSTICO

Linfopenia severa, mas marcada que en los jóvenes; relacionada con mal pronóstico

Elevación Dímero D

Elevación DHL

Elevación de la ferritina,

Elevación de transaminasas, más frecuente en los ancianos

Elevación de PCR; aunque no tan alta como en otras poblaciones

Elevación de troponinas, indicador de daño miocárdico

3. Comportamiento de la población adulta mayor de Sura

COVID-19 positivo. (Revisando las bases de datos de EPS, de Póliza

y de Salud en Casa)

Hasta el 26 de mayo de 2020, con 2564 casos positivos afiliados a SURA, 169

corresponden a personas mayores de 60 años (6.7%); de los cuales el 54% son hombres

y 133 tiene entre 60 y 69 años (Ver Figuras N° 1 y 2). A pesar de que a lo largo del mundo

hay variaciones, en general los ancianos por encima de los 80 años tienen incidencias

mayores; la razón de ver tan pocos casos en nuestra serie, puede deberse a la cuarentena

tan temprana para la población mayor de 70 años y a la baja sospecha en el diagnóstico

cuando se presenta con síntomas diferentes a los respiratorios.

Figura N°. 1

Datos propios SURA

Figura N°. 2

Decenio 1: 60-69; Decenio 2: 70-79; Decenio 3: 80-89; Decenio 4: 90 – 99; Decenio 5: > 100. DATOS PROPIOS SURA

133

32

122 0

0

20

40

60

80

100

120

140

DECENIO 1 DECENIO 2 DECENIO 3 DECENIO 4 DECENIO 5

DISTRIBUCIÓN POR DÉCADA

Total

Las manifestaciones clínicas iniciales tienen grandes variaciones respecto a la población

más joven, acorde a lo reportado en los diferentes estudios, no tanto en la frecuencia sino

en lo bizarro de las presentaciones. Adicionalmente, como se ha venido insistiendo, en los

mayores de 80 años la fiebre no es un síntoma cardinal. En la Tabla N° 3 se resumen los

primeros síntomas que presentaron las personas de la presente serie. Muchos datos no

son tan confiables porque el diligenciamiento de las historias es variable. Por otro lado, se

resaltan síntomas como la cefalea, las manifestaciones gastrointestinales, las artralgias y

la rinorrea: a pesar de no ser los más frecuentes han sido reportados en diferentes series

en el mundo, en este grupo etario.

SINTOMA INICIAL TOTAL PACIENTES

TOS 91

FATIGA/ADINAMIA 89

ODINOFAGIA 59

FIEBRE SUBJETIVA 41

FIEBRE COMPROBADA 39

MILAGIAS/ARTRALGIAS 28

RINORREA 24

DISNEA 23

ASINTOMÁTICO 23

CEFALEA 22

DIARREA 31

EXPECTORACIÓN 10

NAUSEAS/EMESIS/EPIGASTRALGIA/DOLOR ABDOMINAL 10

ANOSMIA O DISGEUSIA 9

DOLOR TORÁCICO 8

HIPOREXIA 8

TRASTORNOS DE LA MARCHA/CAÍDAS 6

DELIRIUM 5

ESCALOFRÍO 5

ESTORNUDOS 4

HEMATURIA/CAMBIOS EN LA ORINA 3

HIPOXEMIA 3

DESCONOCIDOS 3

DISFAGIA 3

OTALGIA 2 DATOS PROPIOS DE SURA A 26 DE MAYO 2020

Han sido descritos en la literatura un caso de síncope y una caída, como manifestaciones

iniciales de la infección en los ancianos; en la actual serie el síncope se presentó como una

exacerbación de la enfermedad, sin embargo, es fundamental resaltar que 6 de los

ancianos aquí relacionados empezaron su enfermedad como trastorno de la marcha o

caídas, incluso en 3 de ellos con fractura asociada.

Otros síndromes geriátricos como manifestación inicial de la enfermedad en la presente

serie fueron: las infecciones de origen urinario – e incluso la hematuria en una persona que

rápidamente falleció -; el delirium (4.7%) y el dolor (18.9%)

Finalmente, se resalta que cerca al 14% de los ancianos, fue asintomático a lo largo del

seguimiento.

En las personas que hubo descompensación de su estado de salud- aunque en muchos el dato no es exacto -, presentaron el deterioro en el 7° día (Ver Figura N° 3), como se reporta en la literatura mundial, pero es fundamental tener presente que mientras más tempranos son los cambios negativos en la evolución de la enfermedad, el pronóstico cae. En la presente serie un gran porcentaje de los cambios negativos empezaron tan temprano como al tercer día o tan tardío como al vigésimo primer día del seguimiento. Al analizar las manifestaciones clínicas de las personas, al deteriorarse su estado de salud, se evidencia la aparición o exacerbación de la dificultad respiratoria, el incremento – o persistencia - de la temperatura (especialmente en los ancianos jóvenes: 60 – 79), y empieza a ser relevante la baja saturación. A pesar de que la taquipnea se reportó en muy pocos usuarios puede inferirse que está más relacionado con el no registro en la histórica clínica (Ver Figura N° 4), que con la ausencia del signo físico. Adicionalmente los síntomas gastrointestinales incluyendo el dolor abdominal, empiezan a tomar mayor relevancia. Siendo, junto con la disnea, la principal causa de consultar al servicio de urgencias. Como se mencionó previamente el fallo renal y la hematuria deben empezar a evaluarse como síntomas de mal pronóstico. Figura N°. 3

DATOS PROPIOS SURA

02468

101214

A L

OS

7 D

IAS

DESCONOCID…

EN 1

DIA

EN 1

0 D

IAS

EN 3

DIA

S

EN 4

DIA

S

EN 5

DIA

S

EN E

L 8

EN E

L D

IA 1

1

EN E

L D

IA 1

2

EN E

L D

IA 1

3

EN E

L D

IA 1

5

EN E

L D

IA 1

6

EN E

L D

IA 2

1

EN E

L D

IA 6

EN E

L D

IA 9

DIA DEL CAMBIO EN LA CONDICIÓN

Total

Figura N° 4

DATOS PROPIOS SURA

A medida que avanza la enfermedad, como se prevé para todas las poblaciones la

resolución va siendo completa, sin embargo, la Figura N° 5, muestra como algunos

síntomas – especialmente la tos y la fatiga - pueden persistir aún después de 21 días de

seguimiento.

Figura N° 5

DATOS PROPIOS SURA

1

14

11

3 4 3 36

2 1

1413

62

19

1 17 7 7

1 2 1 1 1

15

1 1 102468

101214161820

SÍNTOMAS EN LA DESCOMPENSACIÓN

Total

0

20

40

60

80

100

120

2 2

118

1 4 1 1 81 8

23

Total

Por último, al revisar los antecedentes personales (ver figura N° 5) no se encuentran datos

diferentes a lo encontrado en la literatura respecto a la hipertensión y a la diabetes; sin

embargo, en nuestra serie destacan antecedentes de enfermedad coronaria, dislipidemia y

enfermedad tiroidea.

Figura N° 6

DATOS PROPIOS SURA

La mortalidad para las personas mayores ha sido reportada en algunas series mayor al 14%; llama la atención que, de los afiliados a SURA, mayores de 60 años COVID positivos, la mortalidad sólo ha sido del 4%. Consideramos que, el aislamiento preventivo ha sido efectivo, así como las estrategias de intervención temprana. Sin embargo, el número de personas que ha requerido traslado a instituciones hospitalarios es alto; se espera que con los nuevos protocolos establecidos esta cifra disminuya (Ver figura N° 7)

0102030405060708090

100

ANTECEDENTES PERSONALES

Total

Figura N° 7

4. Conclusión

Las manifestaciones clínicas de la infección por coronavirus son bizarras, especialmente

en aquellas personas que consideramos viejas – viejas, o sea por encima de 80 años. Hasta

ahora el confinamiento preventivo ha logrado evitar que personas en extremo superior de

la vida estén contagiadas; se espera que esto cambie y por tanto es fundamental estar

atentos a las múltiples manifestaciones que pueden tener estos ancianos. Casi podemos

recomendar que, si no hay otra razón clara para explicar el cambio en la condición de salud

del anciano, cualquier manifestación puede ser el principio de la infección por COVID.

Figura N°. 8

DATOS PROPIOS SURA

47

6

28

12

62

112 7

0

20

40

60

80

DESENLACE RELEVANTE

Suma de HOMBRE

Suma de MUJER

5. Recomendaciones

Basados en el análisis anterior – de la literatura mundial y de la cohorte propia - que,

aunque siendo pequeña, permite sacar conclusiones, se recomienda:

Es fundamental que esta información sea dada a conocer a todos los profesionales de

la salud que estén atendiendo ancianos. Unirla a las recomendaciones, iniciales, dadas

de valoración multidimensional.

Las manifestaciones clínicas en los ancianos, especialmente por encima de los 80 años

son bizarras; podría inferirse que cualquier cambio súbito y progresivo en el estado de

salud de base sin mejor explicación, debe considerarse infección por COVID 19.

Desde el primer momento que se entre en contacto con el usuario es primordial definir

el estado de funcionalidad; esto en aras de facilitar la decisión posterior en caso de

requerir tratamientos invasivos. La evaluación funcional desde el principio facilita las

tomas de decisiones bioéticas.

Desde los contactos iniciales preguntarles a las personas si tienen las directrices avanzadas o voluntades anticipadas.

Si la persona es remitida a institución hospitalaria se recomienda que el seguimiento

telefónico sea realizado, a la familia, por parte de psicología para apoyar y preparar en

caso de fallecimiento.

Diligenciar la historia clínica con la mayor cantidad de datos, no solo en aras de una

mejor aproximación a la persona, sino en la consecución posterior de datos y producción

de conocimiento.

Enseñarle a las familias a manejar el termómetro para que el dato de la temperatura no

sea subjetivo; Recordar que para una persona mayor de 80 años la temperatura siempre

debe ser tomada en la cavidad oral u ótica y la fiebre se define como el incremento en

su temperatura de base de 0.5°C ó dos tomas – en momentos diferentes – mayores a

37.2°C ó Una sola toma de 37.7°C, sin estar bajo la influencia de antipirético.

Es fundamental continuar haciendo las preguntas sobre nexo epidemiológico pues los

ancianos pueden ser asintomáticos, sin importar la edad.

Ampliando el punto anterior, en esta fase de la enfermedad, no es suficiente quedarse

con la información que la persona no ha salido de casa. Generalmente los

acompañantes, sí.

En el Examen físico anotar, explícitamente, la frecuencia respiratoria y la saturación de

oxígeno. Se evidencia cómo ayudan a detectar, de manera temprana el deterioro de la

persona.

Es fundamental que el seguimiento, telefónico o virtual, del 7° día se realice.

Reconociendo que el control cada 24 horas es ideal y para los mayores de 80 años,

cada 12 horas, por la rapidez de la descompensación. En la serie acá reportada se

evidencia que muchas de las personas se descompensaron al 4° día, de hecho, es el

momento en el que para muchos aparece la fiebre. Por tanto, se recomienda que en los

protocolos se haga énfasis en que el seguimiento de este día también debe hacerse.

Las remisiones hospitalarias de las personas residentes en hogares geriátricos deben

ser valoradas desde el mismo sitio y basándose en la funcionalidad y el pronóstico. Es

muy importante no generar falsas expectativas en el personal y la familia. Si la persona

es dependiente total, no debe trasladarse a nivel institucional; aislarla en el hogar e

iniciar manejo paliativo.

Si una persona infectada reside en un hogar geriátrico con imposibilidad de cuarto

individual, debe aislarse completamente el centro.

Adaptar hogares de paso para recibir aquellos ancianos que no pueden terminar el aislamiento en casa; los que vivan solos o que requieran culminar el tratamiento oral. Adicionalmente, pueden usarse para tener a las personas que – por una u otra razón – se haya decidido no hacerles maniobras invasivas y requieran soporte paliativo.

Muchos cuidadores y empleados de hogares geriátricos tienden a duplicar el llamado de los servicios de salud, incrementando la dispersión del virus. Por tanto, en la llamada de ingreso aclarar si fueron vistos por algún prestador domiciliario u otro médico y la razón del nuevo contacto.

Muchas de las personas que están contaminadas con el virus pueden padecer

demencia y no entender la situación claramente. Recuerde que cuando usted entra con

máscara, trajeado de pies a cabeza y con voz de angustia y rapidez una persona con

demencia o en delirium puede entrar en estado de agitación, por tanto, al ingresar hable

con tono cálido y preséntese, no importa el estado en que se encuentre la persona que

va a examinar. Explique cada acto que va a realizar. (Se hará una guía para personas

que residan con alguien que tiene demencia y la forma de ayudarlos)

Manejo de algunos medicamentos para control de síntomas: - Fiebre: acetaminofén 1 tableta cada 6 horas; previa toma de la temperatura.

Nunca dar en los ancianos 1 gr en una sola toma. - Dificultad respiratoria: Oxígeno suplementario y gotas de morfina por horario;

también para dolor e incluso tos. Recuerde que en los ancianos el uso de ventury o altos flujos de oxígeno puede causarles más somnolencia por el arrastre del CO2.

- Náuseas: domperidona en suspensión o en tabletas. No usar metoclopramida.

- Delirium: Aripiprazole empezando con 7.5 mgrs en la mañana, especialmente en

personas con enfermedad cardiovascular; Olanzapina 2.5 mgrs en la noche (adicionalmente tiene buen efecto sedante); en caso de usarse haloperidol el tope son 10 gotas cada 24 horas, empiece con dosis bajas (3 gotas en la noche, con incrementos progresivos)

- Sea enfático en decirle a las personas mayores que no se automediquen.

- En las personas mayores de 60 años en lo posible, no usar AINES

Se adjunta un esquema realizado por Sociedad Española de Geriatría y Gerontología que ayuda a tomar las decisiones bioéticas en el uso de tratamientos intensivos.

En la medida de la disponibilidad del recurso y ante lo bizarro de la presentación de la enfermedad de los ancianos, idealmente, todos los profesionales de la salud deben estar protegidos siempre.

Las preguntas que se hacen en las líneas de entrada deben ampliarse y además de lo establecido, para las personas mayores de 60 años, preguntar ¿qué molestias ha tenido? Esto en aras de poder detectar otras manifestaciones de la enfermedad.

A pesar que hasta ahora se ha visto la efectividad del aislamiento preventivo en las personas mayores de 70 años, explicadas por las bajas incidencias en las personas mayores de 80 años; sin embargo a partir del momento que el aislamiento empiece a ceder, se espera mayor compromiso en este grupo poblacional

6. Referencias

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