ANTIBIOTICOS PARTE 1

FARMACOCINETICA: liberacin del medicamento absorcin metabolismo distribucin excrecin FARMACODINAMIA: unin medicamento-receptor (bsicamente el mecanismo de accin) ANTIBIOTICO: desde el ao 1940 se habla de este trmino. Fue un trmino que afortunadamente se ha ido degenerando cualquier molcula que va a matar cualquier bacteria, actualmente es una molcula que no solo mata, sino que tambin inhibe la proliferacin bacteriana. BACTERICIDA: aquel que mata las bacteriasBACTERIOSTATICO: inhibe el crecimiento bacteriano

HAY UNOS ATB QUE PUEDEN PASAR DE SER BACTERICIDAS A BACTERIOSTATICOS, Y VICEVERSA.

CONCENTRACION INHIBITORIA MINIMA: es la concentracin mnima del ATB que inhibe el crecimiento bacteriano de una colonia. Es decir, es lo mnimo que tengo que dar de un atb para que me sirva.Es lo mnimo que tengo que dar de antibitico para que me sirva, porque si yo no le doy lo mnimo no estoy haciendo nada, pero recuerden en base del concept CIM uno puede eliminar el 100% o el 90% de las bacterias. Si yo por eje: Qu medicamento sera el ms potente? Tengo dos medicamentos de 5 mg y uno me inhibe el 100% y el otro el 50%, el ms potente es el que me elimina el 100% con la misma cantidad de medicamento. CONCENTRACIN BACTERICIDA MNIMA: Cul de las dos es mejor la CIM o la CBM; la CBM ya que si yo tengo un antibitico que tiene un CBM ms bajita este antibitico es mucho ms agresivo y me destruye ms fcilmente las bacterias. Ej.:ATB para E. ColiCIM

x5

y3

Cul es mejor? = Y porque requiere menos CIM para destruir la bacteria, o sea entre menos CIM ms efectivo va a ser el antibitico.El laboratorio lo nico que nos reporta es la CIM, para cada germen la CIM es diferente. Eso lo maneja cada laboratorio de microbiologa, pero entonces a ustedes les van a dar varias opciones POR EJEMPLO:Cada uno de estos antibiticos para E. COLI tiene una CIM:ANTIBIOTICOCIM

Ceftriaxona1

Ampicilina sulbactam2

Piperacilina tazobactam0.5

Meropenem0.1

Segn eso cual sera el mejor antibitico? R/ Meropenem; pero resulta q Meropenem no es solo efectivo para E. Coli sino que tambin es efectivo contra Pseudomonas, Estafilococo. As que uno tiene que buscar el medicamento que sea efectivo contra la bacteria que nosotros vamos a atacar pero que no me vaya a alterar el resto de la flora bacteriana, porque si yo estoy atacando con Meropenem a Pseudomonas, esta Pseudomonas en algn momento yo barro toda la flora de Pseudomonas que tiene el paciente y resulta que esa flora de Pseudomonas son las que me mantienen controlada la cepa resistente, entonces no se puede con el Meropenem matar todas las bacterias sino que LO QUE TENGO QUE BUSCAR ES EL QUE TENGA UNA CONCENTRACIN INHIBITORIA MININA ADECUADA Y QUE SEA MUCHO MS ESPECFICA PARA UNA SOLA BACTERIA. Entonces De esos antibiticos cueles tienen efecto antipseudomona? R/ (Pipetazo y Meropenem) o sea que si yo veo que Ceftriaxona tiene una CIM adecuada yo puedo usar Ceftriaxona. Si el paciente no quiere estar hospitalizado entonces la Ampicilina sulbactam si tiene una adecuada CIM entonces yo lo mando con ampicilina sulbactam o Sultamicilina para la casa.Los laboratorios le reportan a uno eso, por ejemplo ellos tienen unos puntos de corte que se manejan en Bogot, en Cali y algunos a nivel mundial donde ya para cada uno de los antibiticos que uno usa todo el tiempo en todos los hospitales ellos ya saben cul es el corte para cada bacteria, entonces si nosotros vemos que para Ceftriaxona la CIM es de 10 Ustedes que creen que le va a servir o no le va a servir? R/ Muy seguramente es una cepa resistencia, peor an si para Piptazo yo tengo una CIM de 120 Ustedes que creen? R/ Que posiblemente es una E. Coli que est produciendo Betalactamasas. Entonces ya que antibitico nos queda para usar pues Carbapenem o alguno con inhibidor de Betalactamasas. Pero recuerden que si ya produce Betalactamasas de espectro extendido ya me estn excluyendo el Tazobactam o el Sulbactam.La CIM simplemente es una gua para el uso de los antibiticos, porque uno tiene que tener en cuenta es que si esa es la CIM para que NO SE VAYA A PRODUCIR RESISTENCIA LA DOSIS DEL ANTIBITICO TIENE QUE ESTAR 4 VECES POR ENCIMA DE LA CIM, porque si yo doy una dosis que sea muy parecida a la CIM pues la E. Coli que est creciendo va a generar resistencia fcilmente. Esto aplica para la mayora de las bacterias, hay algunas que tienen un corte un poco ms alto sobretodo la Pseudomonas y el Acinetobacter Baumannii.Algo muy importante recuerden que EL ANTIBITICO NO LO ES TODO A EXCEPCIN DE LAS BACTERIEMIAS, porque para eso nosotros tenemos un sistema inmunolgico, uno normalmente da el antibitico, el antibitico disminuye el crecimiento bacteriano, por esa razn algunos son bacteriostticos y por qu sirvi? Porque llega el linfocito y todo su combo y destruy la bacteria, pero en las bacteriemias si es la excepcin porque el antibitico si lo es todo, recuerden que la bacteria est en sangre ah andando en medio del eritrocito y llega el antibitico y destruye la bacteria que est en sangre, entonces en bacteriemia si es todo el antibitico, el resto de infecciones, tejidos blandos, infecciones urinarias, neumonas, meningitis donde haya bateras el antibitico es parte del tratamiento, si esta inmunosuprimido el paciente no va a mejorar rpidamente o por eso es que los pacientes fallecen, esto es difcil explicarlo algn familiar porque decir le vamos a iniciar un antibitico que es muy potente pero pues se cree que con eso ya, el pte tiene neumona o una meningitis es difcil, lo que tiene que hacer uno es disminuir el inculo bacteriano, que quiere decir, la cantidad de bacterias que estn en el sitio, si yo tengo un inculo bacteriano muy alto, pues probablemente esas dosis incluso esas dosis por encima 4 veces de la concentracin inhibitoria mnima pueden ser incluso insuficientes y no es que la bacteria crea resistencia si no que el pte no mejora rpidamente entonces cuando los pacientes tienen un choque sptico se asume que estos ptes tienen un inculo bacteriano altsimo, entonces uno no va a llegar a manejar un choque sptico con nitrofurantoina 100mg c/12 hrs, porque primero la nitrofurantoina se elimina casi toda por el rin, segundo es una dosis sub-teraputica y tercero eso no le va hacer ni cosquillas a la bacteria, tiene que hacerla con toda y fuerte, seguramente va a requerir Meropenem 2grs c/8 hras, el pte que est choqueado no lo va a manejar con nadita, entonces es un error que frecuentemente pasa y llega el familiar con el pte al servicio de urgencias, con el abuelo que hizo un escalofro, ardor al orinar, ya est con dolor en regin lumbar con puo percusin lumbar y lo mandan con cefalexina, RECUERDEN abuelo con puo percusin lumbar probablemente tiene Pielonefritis y si es Pielonefritis ya hay bacterias en sangre sea que el pte hay que hospitalizarlo y arrancarle un antibitico a dosis altas, si es un abuelo que ha llegado varias veces con infecciones probablemente va requerir ertapem teniendo en cuenta que casi siempre esas infecciones no son por Pseudomonas si no por Gram negativos entricos, entonces si llega un pte con choque sptico no le van arrancar ampicilina a no ser que estn en monte adentro y no haya ms arrancan lo que sea y en el menor tiempo posible. Hay que saber que no solo es el antibitico si no es sistema inmunolgico pero el antibitico tiene efecto importante al disminuir el inculo de bacterias que tenemos y que hay que darlo a la dosis adecuada y el antibitico adecuado.Los antibiticos tienen dos tipos de funciones unos que actan a travs de la concentracin dependiente y otros que actan con el tiempo y algunos que son mixtos tanto con concentracin como con tiempo, esto quiere decir que: hay antibitico que requieren de concentraciones muy altas para alcanzar la concentracin inhibitoria mnima hay otros que dependen es de mantenerse un tiempo prudente por encima de la concentracin inhibitoria mnima hay unos que requieren los dos tipos de mecanismosLos principales antibiticos que tienen concentraciones pendientes tenemos: aminoglucsidos Metronidazol Yo puedo dar una dosis al da con una gran concentracin y este pico de concentracin es lo que me destruye la bacteria; estos son los que son concentracin dependiente. Los que son tiempo dependiente son los que tienen que mantenerse por encima de (MIC) ms su tiempo, o sea que yo doy la dosis, el medicamento de hace el pico empieza a bajar y por aqu yo doy una dosis hace pico y empieza a bajar, por aqu doy otra dosis hace pico y empieza a bajar, pero lo que me interesa no es el pico sino el tiempo que se mantiene por encima de la concentracin inhibitoria mnima y estos medicamentos generalmente son los: betalactmicos, los Carbapenem tambin Que requieren ese tipo de mecanismo y entre ellos tambin metemos las Quinolonas pero no se vayan a confundir por la razn de que los que son mixtos generalmente son las Quinolonas ellas actan con algo que se llama rea bajo la curva tiene un pico que va a durar un poco ms prolongado.Quinolonas: que tengan una concentracin alta pero por un tiempo prolongado Concentracin dependiente: de si un tipo de concentracin muy alto y esto es lo que destruye la bacteria y no tienen que estarlo dando 3, 4, 5, 6 horas sino que una dosis nica al da y con eso me destruye la bacteria ejemplo aminoglucsidos y en algunas oportunidades el Metronidazol Tiempo dependiente: son los que tiene que estar en la concentracin de antibitico por encima de la MIC o de la CIM Por ms tiempo y entonces se tiene que dar dosis seguidas y en infusiones prolongadas ejemplo:ustedes van a dar Piperacilina tazobactam como betalactmico, ese medicamente lo puede dar 4,5 gramos cada 6 horas, entonces cada 6 horas estn dando antibitico y que la infusin del medicamente quede alrededor de 3 a 4 horas para que el medicamento se pase en ese tiempo largo, porque si nosotros permitimos de que esa concentracin inhibitoria mnima empiece a caer ah es donde viene la resistencia bacteriana con estos tiempo-dependiente, los de concentracin- dependiente no se tiene ese problema, porque damos la dosis nica, lo que necesitamos es que se concentre mucho ese antibitico en sangre para que destruya la bacteria independientemente de que dure todo el da.

MIXTOS: Son los que requieren un pico de concentracin elevado pero que dure un tiempo MS. Es lo que se llama AUC (rea bajo la curva).

Medicamentos que actan de esta manera:

Quinolonas

Se pueden dar quinolona, como se puede dar de ciprofloxacina 500 mg c/12 horas V.OSe da frecuente, ms que un aminoglucsido que se da una dosis al da y a una concentracin mayor.Incluso en los ancianos se puede dar, si la infeccin es MUY SEVERA, se puede subir E.V: 400 mg c/8 hrs. (Viene en ampollas de 200 mg), o sea que estamos dando 6 ampollas al da. Ej. Un abuelo con una IVU sencilla, puede salir con 200 mg c/12 hrs. No son antibiticos de admn. Continua.Incluso la OXACILINA, que es un betalactmico, se puede dar en infusin continua para 24 horas, 12 gr. Idealmente, si uno pudiese, los ATB betalactmicos los da en infusin continua, pero no se puede mantener conectado a la bomba de infusin todo el da. Por lo que se le da chance al paciente de que se la aplique, igual, en el caso en el que estuviera todo el da, c/6 hrs. Le doy una infusin de 3 a 4 hrs. Pero se ha demostrado que una infusin de 3 hrs. Es suficiente, y los aminoglucsidos, por eso muchas veces escuchamos que dan Gentamicina IM 1 sola dosis al da. Con esa dosis ya tiene suficiente para destruir la bacteria.

Metronidazol, puede comportarse ms como un mixto porque hay dosis que funcionan de 500 mg al da, o por ejemplo, para el manejo de las Giardias 1 dosis hoy, otra maana de tinidazol y con eso yo destruyo la bacteria.

Pero para otro tipo de infecciones ya me toca darla c/8 hrs. Como una amebiasis, donde ya va a actuar como un antibitico de efecto mixto.

EFECTO POS-ANTIBITICO

Medicamentos que cuentan con este efecto clnicamente significativo:

Aminoglucsidos CarbapenemsSe refiere a la supresin persistente del crecimiento bacteriano posterior a una exposicin breve a antibitico, esto es por debajo de la CIM. Para los aminoglucsidos es de hasta aprox. 3 das. Lo mismo pasa con los Carbapenems, pueden estar por debajo de la CIM y su efecto pos-Ab puede durar hasta 1 da. El resto de Abs tienen efecto pos-Ab, pero es de horas y realmente en algunas oportunidades no es tan significativo. Por eso, que duren 3 das o ms: Aminoglucsidos y Carbapenems.Es importante el efecto pos- Ab, por eso los aminoglucsidos son medicamentos bastante efectivos, potentes, efecto bactericida, pero a su vez que tienen ese efecto tan importante, lo que disminuye el uso de ellos es la TOXICIDAD que tienen (renal, auditiva).

VOLUMEN DE DISTRIBUCIN: Es un trmino farmacolgico usado para cuantificar la distribucin de un medicamento en todo el cuerpo posterior a la administracin va oral o parenteral. Se define como el volumen en el cual la cantidad administrada de frmaco necesitara estar uniformemente distribuida para que en todos los rganos o compartimentos haya una concentracin de ste igual a la que hay en el plasma sanguneo. Alto BajoSi tengo una bacteriemia el antibitico ms efectivo es uno que tenga el volumen de distribucin BAJO porque si tengo un volumen de distribucin alto, el antibitico se va a salir de los vasos para todo lado porque lo que necesito es que mate las bacterias que estn en el torrente sanguneo. Si tengo una prostatitis, meningitis, neumona, me sirve es uno de volumen de distribucin ALTO llega ms al tejido. Si voy a llevar a un paciente a una ciruga yo doy un antibitico de vol. de distribucin BAJO, el famoso antibitico profilctico , porque el cirujano cuando opera se lleva todo los vasos sanguneos , Pielonefritis por que el rin es muy vascularizado por eso hay que dar una de vol. distribucin bajo En una celulitis tenemos que poner es un antibitico de volumen de distribucin ALTO para que llegue ms fcilmente al tejido Uno tiene que buscar es antibiticos que tengan volmenes de distribucin bajo para que est presente en los tejidos como las CEFALOSPORINAS DE 1RA GENERACION e.v son muy efectivas, vemos que hay pacientes que tiene profilaxis con cefalotina, vancomicina Tambin pacientes que van a un cateterismo cardiaco ponen antibiticos que se mantengan por ms tiempo en el torrente sanguneo de manera profilactica. UNIN A PROTENAS: recuerden que mucho de los antibiticos requieren de la albumina para poderse transportar, claro que no slo albumina tambin necesitan de otras protenas y para que lleguen al sitio adecuado.Un ejemplo tpico que pasa todo el tiempo es con la CEFTRIAXONA. Se presenta el siguiente caso: Paciente con albumina de 1.9, resulta que lleva 5 das con CEFTRIAXONA y nada que mejora el paciente obviamente no va mejorar por que la CEFTRIAXONA necesita protenas para llegar donde tiene que llegar. En los pacientes hipoalbuminemico hay que tener en cuenta que los antibiticos no funcionan es por esa razn entonces probablemente va a requerir de otro antibitico que se una menos a protenas. VIDA MEDIA: concentracin mxima o pico cuando el antibitico ya tiene la concentracin a la mitad. Se debe tener en cuenta que la mayora de los medicamentos se secretan por va renal, otros por hgado, piel, reaccin enzimtica (menos efectos). Lo por cual si tengo una falla renal crnica va a aumentar la vida media, entonces paciente con una depuracin de creatinina baja la dosis del antibitico hay que espaciarla Ej.: Paciente con enfermedad renal crnica y esta con vancomicina que se cada 12H, ERROR , este se debe dar cada 24H, 41H, 72H, porque la vida media del medicamento se va a prolongar bastante, a EXCEPCIN DE LAS DOSIS INICIALES TODO ANTIBITICO EN PACIENTE QUE ESTE CON ENF RENAL CRNICA Y CON UN SEPSIS DEBE RECIBIR DOSIS PLENAS LAS PRIMERAS 24 A 48H , en este caso la vancomicina se dara cada 12 o dosis kilo carga de 30mg /kg/ da, pero ay que recordar que los antibiticos en las primeras 24 a 48h en un paciente renal que este con sepsis severa o shock sptico se debe dar dosis plenas, ya que no se genera mayor dao al paciente , porque se busca llegar a concentraciones 4 veces ms que la CIM.Otro ejemplo importante son los antibiticos que no alteran la funcin renal en especial la CEFTRIAXONA y CLINDAMICINA, estos NO requieren de ajuste renal, es decir se puede dar las dosis plenas en cualquier paciente. SITO DE ACCIN O FARMACODINAMIA DE LOS ANTIBITICOS: Hay antibiticos que van a actuar sobre la pared de la bacteria que es ms grande en los GRAM +, el cual va ser un blanco importante del antibitico.La pared bacteriana que hace en una bacteria? protege a la bacteria, si yo le quito la pared bacteriana a un Gram positivo o un gran negativo se destruye la bacteria, hace una lisis osmtica donde entra todo por eso es un blanco importante de los antibiticos es la pared bacteriana Medicamentos q actan en la pared bacteriana: Carbapenem, Lipopetidos, Betalactmicos. Medicamentos que actan sobre la membrana Bacteriana hacen prcticamente lo mismo abriendo poros y finalmente la bacteria se destruye osmticamente. Ej.: aminoglucsidos, algunos macrolidos, vancomicina. Medicamentos que actan sobre la sntesis de protena de la bacteria que me va a impedir la formacin de protenas importantes a travs de la unin de los Ribosomas, Ej. : Macrolidos, aminoglucsidos, tetraciclinas, cloranfenicol. Algunos antibiticos tienen doble accin. Medicamentos que actan sobre la sntesis de los cidos nucleicos: Quinolonas, Nitofuranos, Metronidazol. Finalmente hay unos antibiticos que inhiben las vas metablicas de la bacteria: inhibiendo por ejemplo la DIHIDROFOLATO REDUCTASA. Timetropim-Sulfametoxazol. Las Sulfonamidas en general.Muchos antibiticos actan en varios sitios a la vez; por eso los aminoglucsidos son tan potentes, porque no solo actan en la membrana sino que tambin actan sobre las sntesis proteicas. Lo mejor para tratar por ejemplo grmenes Gram negativo, sobre todo cuando son multirresistentes, es combinar antibiticos.Polimixina B + Meropenem= SE ataca una bacteria Gram negativa tipo Pseudomonas o acinetobacter baumannii, se inhibe la pared y la membrana-Amikacina + Piperecilina tazobactam= inhibicin de sntesis de protenas + inhibicin de pared celular. Se tienen que usar combinaciones, porque las bacterias generan resistencia a ellos. Aparecen las betalactamasas (Destruyen todo el antibitico que entra por la pared), Bombas de flujo (Que no permite que el antibitico se pegue a la pared y por ende la bacteria saca el antibitico). Las combinaciones se usan principalmente en Gram Negativos.Para Gram positivos, est empezando a pasar lo mismo, el estafilococo est empezando a generar resistencia no solamente a la oxacilina, sino tambin a la vancomicina (Estafilococo vancomicino intermedio); Enterococos se debe usar combinaciones como Daptomicina y Timetropim-Sulfametoxazol.