ATENCIÓN A LA CRONICIDADATENCIÓN A LA CRONICIDAD

Sesión Médicos

15 de noviembre de 2013

Fibrilación auricular

Infarto de miocardio

Endocarditis subaguda

Valvulopatia reumática

Edema agudo de pulmón

Pericarditis aguda

Tetralogía de Fallot

¿Qué tienen en común?¿Qué tienen en común?Enumerar en grupo

Diabetes M.

Enf. Alzheimer

Poliartrosis

EPOC

E. Parkinson

Arteriosclerosis

Cáncer

Fibromialgia

Fibromialgia

Migraña crónica

Psoriasis

Enf. De Crohn

Enf. Creutfeld Jacob

Insuficiencia renal crónica

Psicosis

¿Qué tienen en común?¿Qué tienen en común?Enumerar en grupo

1. Padecimiento Incurable y prolongado, permanente e irreversible con periodos de remisión y recaídas (crisis).

2. Multicausalidad o plurietiologia: están asociadas a diversos factores químicos, físicos, ambientales, socioculturales, muchos de ellos relacionados con el modo de vida y el trabajo.

3. Multiefectividad: un factor de riesgo puede producir múltiples efectos sobre distintos problemas de salud. Por ejemplo, el tabaco puede producir cáncer de pulmón, EPOC, enfermedad cardiovascular.

4. Incapacidad Residual: dejan secuelas psicofísicas y, por tanto, disminuyen la calidad de vida.

5. Sentimientos de perdida: se generan en el paciente respecto a su vida anterior.

6. Participación activa del paciente/familia: requieren entrenamiento especifico del paciente y de su familia para asegurar su cuidado y una estrecha colaboración y supervisión del equipo de cuidados.

7. Prevenibles: tanto a nivel primario, mediante la modificación de determinados factores, como a nivel secundario, mediante su detección precoz.

8. Importancia Social: determinada por las tasas de mortalidad y la repercusión socioeconómica, incapacidades en la población activa y gasto sanitario que generan.

Algunas de las similitudes…

Si os digo que en la CV…Si os digo que en la CV…• 60% de los valencianos padecen una enfermedad crónica

• El 50% de estos tiene más de una o presentan una consecuencia discapacitante de la misma.

• El 78% de las actuaciones sanitarias están dirigidas a atender pacientes con patología crónica

• 60% de ingresos y el 70% de las urgencias son ocasionadas por enfermedades crónicas.

• El 70-80% del gasto sanitario deriva de la atención a personas con enfermedades crónicas

• El 90% de las muertes están relacionadas con enfermedades crónicas o sus consecuencias

• La mayor parte de la reducción en la calidad de vida de la población está relacionada con las enfermedades crónicas

• La población valenciana seguirá envejeciendo en los próximos años, aumentando la esperanza de vida y la prevalencia de ECs.

Distribución de las principales EC en la CVDistribución de las principales EC en la CV

Y que el S. Sanitario actual es…Y que el S. Sanitario actual es…

• Presencial

• Reactivo

• Centrado en la curación

• Considera al paciente como un sujeto pasivo

Es decir, está orientado a la atención de pacientes con patología aguda, más o menos grave.¿Qué es lo primero que os viene a la cabeza?

Es necesario un cambio de Es necesario un cambio de modelomodelo

Un nuevo enfoque basado en un nuevo paradigma

CronicopatologíaCronicopatología(Atención a la Cronicidad)(Atención a la Cronicidad)

Jaume Morera

15 de noviembre de 2013

Un nuevo árbol curricularUn nuevo árbol curricular

Ciencias Médicas Básicas

Fisiología y patología de sistemas

Métodos diagnósticos

Terapéutica

Asistencia

Definición de Enfermedad CrónicaDefinición de Enfermedad Crónica

• Aquellas enfermedades de larga duración y por lo general de progresión lenta.– No hay un consenso acerca del plazo a partir del cual

una enfermedad pasa a considerarse crónica; pero por término medio, toda enfermedad que tenga una duración mayor a seis meses puede considerarse como crónica.

• Condiciones nosológicas que -una vez establecidas- no curan y requieren controles sanitarios continuos o periódicos duran el resto de la vida de la persona enferma.

Perfiles evolutivosPerfiles evolutivos

• Mezcla de:– Progresión

– Estabilización

– Agudización

• Progresivo con crisis

• Progresivo-estabilización

• Crisis aguda-Estabilización-progresión

• …

DeterminantesDeterminantes

• Pobreza (determinante clave)

• Bajo nivel educativo

• Estilos de vida insanos

• Hábitos culturales

• Genética Envej

ecim

ient

o

Estamos atrapados en el bucle de la Estamos atrapados en el bucle de la cronicidad:cronicidad:

↓ Pobreza↑ Educación

↑ Hábitos de vida saludable

↑ Esperanza de vida

↑ Envejecimiento

Prevalencia Enfermedades Crónicas

En caso contrario…

+++

El reto de la CronicidadEl reto de la Cronicidad... Un dilema para el siglo XXI... Un dilema para el siglo XXI

Un cambio de paradigmaUn cambio de paradigma

Bases de la Medicina modernaBases de la Medicina modernaMediados del siglo XIXMediados del siglo XIX

• Bichat, Virchow, Rokitanski…

• Koch, Pasteur…

• Babés, Fleming, Waksman…

• Jenner, Frenkel, Metchnikoff…

• Claude Bernard…

• Mendel, Watson, Crick…

• Roëntgen, Cannon …

• Clarke, Long, Wells…

Paradigma actualParadigma actual

• Reduccionista/analítico

• Mecanicista

• Deconstruccionista

• Monista

• Causalístico

• Lineal (acción-reacción)

…Y el Hombre desapareció entre

tal amasijo de tejidos, células,

enzimas, genes, causas,

remedios, cirugías, antibióticos,

analgésicos…

…Y la Medicina se “Deshumanizó”

El Paradigma emergenteEl Paradigma emergente• Teoría de Sistemas:

– todo está “ensistematizado”

• Teoría de la Complejidad: – la autoorganzación es la norma

• Teoría de Fractales: – efecto mariposa

• Holismo: “todo” o “nada”– Interdependencia de las variables– Dinamismo de las relaciones– Visión sistémica interdisciplinar y complementariedad del conocimiento.

• Atractores extraños– el motor de lo inexplicable

• Las estructuras disipativas desafian a las leyes de la termodinámica– “ahí estamos”

• Flecha del tiempo: – no hay “vuelta atrás”

Nuevo paradigma y MedicinaNuevo paradigma y Medicina

• El Hombre es un todo que se autoorganiza interactuando en un sistema social y un ambiente determinado, abierto a otros sistemas con los que intercambia información y se interrelaciona

• No se puede comprender al Hombre desde sus partes sino desde una visión suprasistémica

• La modificación de las variables básicas modifican todo el sistema: la enfermedad es un agente modificador (un “atractor extraño”) de las relaciones intra y suprasistémicas y estas modificaciones tienen consecuencias a largo plazo en la biografía del individuoTodas las enferm

edades, al dejar huella,

tienen algo de crónico

Un cambio de paradigmaUn cambio de paradigma

• Atender al enorme grupo de enfermedades crónicas desde las similitudes considerando para cada individuo y enfermedad las singularidades de los mismos.

Paradigma centrado en la enfermedad

En el agente modificador

Paradigma centrado en la persona enfermaEn el individuo modificado

Nuevo paradigma y enfermedad Nuevo paradigma y enfermedad crónicacrónica• A medida que la enfermedad avanza y se instala, ésta

es cada vez más una parte intrínseca de la realidad del individuo: es consustancial al individuo– No se puede explicar ni comprender al hombre sin su contexto

intrínseco, incluida su “diversidad” o separación de la “normalidad”

• Entender al paciente con una enfermedad crónica “avanzada” sólo puede hacerse desde una visión holística

• Las intervenciones deben realizarse desde una visión global y con el objetivo de mejorar la experiencia de Vida del individuo, tanto desde su vertiente individual como social.

• Al intervenir, el equipo asistencial queda incluido en el sistema del paciente/entorno

Elementos diferenciales en relación a la Elementos diferenciales en relación a la enfermedad crónicaenfermedad crónica• La consideración de PERSONA CON AFECCIÓN CRONICA

predomina sobre la consideración de ENFERMO CON ENFERMEDAD “x”

• Las AGUDIZACIONES se consideran “CRISIS” del proceso crónico.

• Necesidad progresiva de la intervención de un EQUIPO ASISTENCIAL EXPERTO Y COORDINADO.

• Afectación paulatina de MÚLTIPLES DIMENSIONES involucradas en la percepción de bienestar (Salud)

• La PARTICIPACIÓN del “afectado” es imprescindible (NPC)

• La INDIVIDUALIZACIÓN prima sobre la ESTANDARIZACIÓN

• Los logros en CALIDAD DE VIDA (RS) priman sobre los efectos conseguidos sobre la enfermedad

• Consideración de la CALIDAD DE VIDA FAMILIAR

Elementos propiosElementos propios• Modelo Asistencial global (Wegner; OMS)

• Sistema de Clasificación de Pacientes (KP; CRG)

• Valoración BPS (Integral)

• Ética asistencial

• Atención al “yo trascendente”

• Enfoque asistencial por necesidades y objetivos

• Individualización

• Trabajo en equipo

• Integración de la Información (SII)

• Continuidad Asistencial

• Calidad de Vida RS

• Calidad de vida familiar

Modelo de Atención a CrónicosModelo de Atención a Crónicos(Chronic Care Model; Wagner 1998)(Chronic Care Model; Wagner 1998)

Comunidad, recursos y políticas

Facilitación de la Autogestión

Diseño sistema

prestación

Apoyo a la decisión

S.I. Clínica

Sistema de SaludOrganización de la Atención Sanitaria

Mejoría de ResultadosMejoría de Resultados

Paciente/Cuidador Informado

Equipo de Salud Proactivo

Interacciones Productivas

Hospital

La PedreraAsistencia a tu medida

Hospital

La PedreraAsistencia a tu medida

A destacar del modelo de la OMSA destacar del modelo de la OMS

• Interacción entre Sistema Sanitario y Social– Efecto complementario y sinérgico

• Participación activa del paciente (y entorno)– Para la autoayuda: coterapuetas

– Para la toma de decisiones

– Como “educador”: paciente y cuidador “experto”

– Como validadores necesarios del plan de actuación

• Trabajo en equipo– Enfoque integral y multidisciplinar

• Búsqueda de resultados en calidad de vida:– Resultados funcionalmente relevantes

– Resultados en confort y alivio de síntomas

Fases de los procesos crónicosFases de los procesos crónicos

• “Aparentemente Sanos”– Promoción salud

– Prevención poblacional (cribado en grupos de riesgo)

• Prevención secundaria (en grupos de riesgo)

• Autocuidados

• Enfermedad complicada

• Enfermedad compleja

Estratificación por Fases

Modelo de Pirámide de RiesgoModelo de Pirámide de Riesgo(Kaiser Permanente Geriatric Case mangement)

Gestión de Casos

Gestión de Patologías

Apoyo a la Autogestión por el propio paciente

Nivel 3:Gestión de casos muy complejos. Con mucha comorbilidad y alto uso de recursos. 3-5%

Nivel 2:Gestión de patologías.Morbilidad intermedia y alto uso de recursos. 15%

Nivel 1:Pacientes crónicos con buen autocontrol de su enfermedad. 70-80%

Crit

erio

s de

Sel

ecci

ón d

e P

acie

ntes

PrevenciónNivel 0:40% de la Población General

> 100 puntos en total; 4

0 o más deben ser “c

línicos”

Paciente complejoPaciente complejo

• Paciente con enfermedad crónica que requiere la atención en distintos ámbitos asistenciales– Complejidad Clínica:

• Paciente Pluripatológico

– Complejidad Social/Comunitaria: • Paciente Social

– Complejidad clínico-social: • Paciente Complejo-Complejo

Estratificación por RiesgosEstratificación por Riesgos

• Probabilidad de complicación

• Probabilidad de muerte

• Portador de enfermedad crónica

• Uso del sistema

• Uso de fármacos

Clinical Risk Groups[CRGs]

Comunity Assessment Risk

Screening [CARS]

Necesidad de un enfoque holísticoNecesidad de un enfoque holístico

• Que tenga en cuenta todas las variables alteradas y no alteradas y su interrelación mutua

• Que pueda ofrecer una idea sobre cómo está situación afecta a las expectativas vitales y relacionales de la persona, generando sufrimiento.

• Que permita establecer un abordaje de ayuda que parta de la persona y se dirija a la persona en todas sus dimensiones

Valoración BPS-EE (BSP ampliada)Valoración BPS-EE (BSP ampliada)

• De las dimensiones que representan al individuo como Persona:– Física síntomas, lesiones

– Psicológica cognición, emoción y conducta

– Socio-familiar familiar, laboral, económica y entretenimiento, relación, participación

– Funcional autonomía y capacidad de hacer

– Valores ética asistencial

– Dimensión trascendente espiritualidad

Niveles de la DiscapacidadNiveles de la DiscapacidadNiveles OMS

• Déficit

• Limitación de la Actividad

• Limitación en la Participación

Enfoque asistencial por Enfoque asistencial por necesidades y objetivosnecesidades y objetivos• Más necesario cuanto más complejidad tiene el Pac.

• Centrados en la persona:– En su bienestar

• Basados en “Necesidades”– ¿Qué es lo que le importa?

• Establecer relaciones de interdependencia entre problemas y objetivos

• Ajustados a “Preferencias”– ¿Qué opción prefiere de las múltiples posibles?

• Definidos por un equipo integrado– Enriquecidos por la visión multi-interdisciplinar

– ¡Siempre se puede hacer “algo” por mejorar la QoL!

Trabajo en equipoTrabajo en equipo

• Equipo:– Grupo organizado de personas alineadas alrededor

de un mismo objetivo, con roles diferenciados y complementarios.

• Evolución de los equipos asistenciales– Multidisciplinar Interdisciplinar Transdisciplinar

Condiciones de vida

Satisfacción con Condiciones

de vida

Calidad de Vida

Sistema de Valores del Individuo

Objetivo: Objetivo: Ganancia en Bienestar o QoLGanancia en Bienestar o QoL

CVRS: Conceptos críticosCVRS: Conceptos críticos

• Existen tres conceptos críticos en la definición de calidad de vida relacionada con la salud:

1. CAUSA: El impacto en la calidad de vida se debe a una enfermedad o una intervención.

2. CONSECUENCIA: Los efectos resultan en una disminución de la ejecución “normal” del sujeto (discapacidad) y /o de su sensación de bienestar.

3. PERCEPCIÓN: Los juicios sobre la calidad de vida (RS) sólo pueden ser realizados por el propio sujeto.

Calidad de Vida Relacionada con la Calidad de Vida Relacionada con la SaludSalud

• En el paciente complejo:– CVRS = Calidad de vida

– El Objetivo es Mejorar la Calidad de Vida

• El paciente no está “sólo”– Vive en un contexto social [familia] con el que se

interrelaciona y con los que se provee mutuamente de sentimiento de bienestar:

• Calidad de Vida Familiar

Calidad de Vida FamiliarCalidad de Vida Familiar

• “Una familia experimenta calidad de vida cuando sus miembros tienen sus necesidades cubiertas, disfrutan de su vida juntos y cuentan con oportunidades para perseguir y alcanzar metas que son trascendentales para ellos” – Park, Turnbull y Turnbull (2002) .

Dimensiones de la CVFDimensiones de la CVF

En la atención a personas con En la atención a personas con enfermedades crónicas…enfermedades crónicas…

Buscamos entre todos el máximo bienestar Buscamos entre todos el máximo bienestar de la persona en y de su entorno de la persona en y de su entorno

No luchamos contra la enfermedadNo luchamos contra la enfermedad