Estrategia Cronicidad AP

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MODELO

ESTRATEGIA

ESTRATIFICACION

ATENCION A LA CRONICIDAD

19 mayo 2015

J. Javier Blanquer GregoriMédico Familia y Comunitaria

Centro de Salud San Blas

@atusalud07

La visión y el fin último del modelo

Que el encuentro clínico lo protagonicen

pacientes activos e informados junto con

un equipo de profesionales proactivo

con las capacidades y pericias necesarias

resultando en una atención de alta

calidad, elevada satisfacción y mejora de

resultados.

EVES 2014 2

ATENCIÓN INTEGRADA A LA CRONICIDAD

Chronic Care Model

Innovación: su promoción desde los

profesionales.

Estratificación: mejora la proactividad del

sistema. A partir de la identificación predictiva de segmentos o

subpoblaciones de pacientes con distintos niveles de

necesidad, diseñar actuaciones y estrategias de intervención

adaptadas a cada perfil.

EVES 2014 3


Innovación organizativa

No todos los pacientes crónicos son iguales

Un modelo predictivo es un modelo de

análisis y estratificación del riesgo

poblacional basado en la utilización de

datos existentes

en los sistemas de información ya existentes en

atención primaria y en el conjunto mínimo de datos de

atención hospitalaria.

EVES 2014 4

MODELOS PREDICTIVOSAtención a la Cronicidad

Sirven para identificar pacientes a riesgo y

posteriormente actuar sobre ellos en modelos

de atención proactiva.

Para identificar pacientes crónicos a riesgo,

Como variable dependiente la probabilidad de

ingreso urgente o no programado.

…probabilidad de “reingreso” a corto (30 días) y

medio plazo (aparte de ingreso), muerte o consumo

alto de farmacia.

EVES 2014 5

MODELOS PREDICTIVOSAtención a la Cronicidad

Cuando observamos la predicción meteorológica y

decidimos que conducta adoptaremos en función de la

predicción que se nos ofrece.

En el sector publico esta estratificación sirve

para tratar mejor y con mayor intensidad y

proactividad a las personas identificadas con

mayor riesgo.

Identificar subpoblaciones con diferentes

niveles de riesgo y con perfiles de necesidad

diferenciados

EVES 2014 6

ESTRATIFICACIONAtención a la Cronicidad

EVES 2014 7

EVES 2014 8

BASE: Personas sobre las que se tienen que

implementar estrategias de prevención y

promoción de la salud, población sana.

El 80% de los pacientes crónicos son capaces de

cuidar de su enfermedad en el contexto de una

buena estrategia de fomento del autocuidado

"sef-management”

EVES 2014 9


SEGMENTO CENTRAL: Aproximadamente el

15%, requerirá modelos de gestión de su

enfermedad que impliquen interacciones de

atención entre proveedores de diferentes

ámbitos asistenciales:

rutas asistenciales, trayectorias clínicas

transversales,…

EVES 2014 10


PUNTA: Un 3 y un 5% estaría en una situación

de complejidad clínica definida por la

concurrencia de diversas enfermedades

crónicas a la vez… múltiples ingresos urgentes o no programados y/o visitas a

urgencias, polifarmacia, dificultades para realizar algunas

actividades de la vida diaria.

Uno de los rasgos más relevantes y distintivos de este modelo es

que se considera el ingreso urgente o no programado como un

"fracaso del sistema sanitario", por lo tanto, todas las estrategias

están dirigidas a evitar o disminuir este acontecimiento.

EVES 2014 11


EVES 2014 12


EVES 2015 13

ESTRATEGIA CRONICIDADP IRÁM ID E D E K A IS ER AM P LIADA

ABUCASIS

EVES 2015 14

ESTRATEGIA

CRONICIDAD

EVES 2015 15

MODELO ASISTENCIAL CRONICIDAD

EVES 2015 16


Nivel 0: son pacientes sanos con o sin

factores de riesgo, la principal estrategia a

realizar serán las actividades preventivas y de

promoción de la salud.

Nivel 1: es la presencia de 1-2 enfermedades

crónicas; son pacientes de bajo riesgo, con

condiciones todavía en estados incipientes.

Su principal estrategia es el apoyo para su

autogestión.

EVES 2014 17


Nivel 2: es la presencia de

comorbilidad/multipatología (presencia de 3 -4

enfermedades crónicas); son pacientes de riesgo

alto pero de menor complejidad.

La principal estrategia es la gestión de la enfermedad,

combinando cuidados profesionales con apoyo a la

autogestión.

Nivel 3: son pacientes complejos, con una mayor

carga de fragilidad. Es la presencia de ≥ 5

enfermedades crónicas.

Su prioridad es la gestión integral del caso con cuidados

fundamentalmente profesionales (con soporte de las TIC)

EVES 2014 18


Integración de sistemas:

mayor integración asistencial. Acciones multinivel con implicaciones en estructuras, procesos y

sistemas.

Marco de entendimiento donde la integración busca generar

sinergias entre los distintos niveles y dispositivos del sistema

sanitario, y de este con el ámbito social, de modo que aumente la

eficiencia, la calidad de atención y de vida, la satisfacción de los

pacientes y los resultados de salud poblacionales.

EVES 2014 19



La integración de estructuras:

distintos niveles asistenciales. Creación de Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI) .

Como respuesta a los problemas de fragmentación y falta de

coordinación entre los diferentes niveles asistenciales, principalmente

entre atención primaria (AP) y el ámbito hospitalario,

Una única organización sanitaria integrada.

Integración de procesos asistenciales mediante el diseño conjunto

de rutas asistenciales entre AP y otros dispositivos.

EVES 2014 20



PactoProfesionales y organizaciones

Territorio y población comunes

Problema salud específico

Aplicar la buena práctica

Organizar circuitos

Responder frente escenarios previsibles

EVES 2014 21

LAS RUTAS ASISTENCIALES

¿Qué es una ruta asistencial?

Es el plan operativo que explica la organización de los cuidados y acciones

estructuradas y multidisciplinarias necesarias para implementar GPC en un

territorio determinado

Consecuencia del pacto escrito y formal entre los profesionales de los diferentes dispositivos

Establece cómo se organizan los profesionales de los diferentes dispositivos y proveedores para aplicar la

mejor praxis clínica

EVES 2014 22


¿Qué es una ruta asistencial?

GPC……………………………. QUÉ HACER

Criterios de buena práctica

Basados en la mejor evidencia científica

RA……………………………. CÓMO

Cómo nos organizamos para hacer aquello

que la GPC recomienda

Realidad Territorial y momentos evolutivos

de la enfermedad

EVES 2014 23


Ruta Asistencial VS Guía Práctica Clínica

EVES 2014 24


QUÉ PARA QUÉ CÓMO

Cronicidad

25EVES 2015

CONCEPTUALIZACIÓN

Pacientes que presentan dos o más enfermedades, y

también una especial susceptibilidad y fragilidad

clínica:

Necesidad de un abordaje más integral a una población de

pacientes con dos o más enfermedades crónicas complejas, con

similar potencial de desestabilización, dificultades de manejo e

interrelaciones.

Identificar pacientes que, como consecuencia de su enfermedad,

presentan un riesgo elevado de caer en la cascada de la

dependencia y la discapacidad,

Identificar pacientes que, aun sin dependencia franca, presentan

diferentes enfermedades crónicas con síntomas continuos y

agudizaciones frecuentes.

EVES 2015 26

PLURIPATOLOGIA: PACIENTE PLURIPATOLO ́GICO

• Categoría A:– Insuficiencia cardíaca.– Cardiopatía isquémica.

• Categoría B:.– Vasculitis y conectivopatías.– Insuficiencia renal crónica.

• Categoría C:– Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con: disnea grado II

de la MRC (disnea a paso habitual en llano), ó FEV1<65%, ó SaO2 ≤ 90%• Categoría D:

– Enfermedad inflamatoria crónica intestinal.– Hepatopatía crónica con HTP

• Categoría E:– Ataque cerebrovascular– Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las

actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60).– Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 ó más

errores)neurológica con déficit motor o cognitivo que genere discapacidad.• Categoría F:

– Arteriopatía periférica sintomática.– Diabetes mellitus con repercusión visceral diferente de la cardiopatía isquémica.

• Categoría G:– Enfermedad hematológica sintomática y no subsidiaria de tratamiento especializado.– Enfermedad oncológica activa no subsidiaria de tratamiento oncológico activo

• Categoría H: – Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades

básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60)

CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS DE

PLURIPATOLOGÍA

Síndrome biológico unido al proceso del

envejecimiento y caracterizado por el descenso de la

reserva biológica y de la resistencia al estrés,

resultado del deterioro de múltiples sistemas

fisiológicos, con predominio de un desbalance

energético metabólico que confiere al individuo una

situación de vulnerabilidad frente a pequeñas

agresiones.

Posee capacidad predictora de eventos adversos

muerte, hospitalización, discapacidad,

deterioro de la movilidad e institucionalización.

EVES 2015 28

FRAGILIDAD

Criterios definitorios del fenotipo de fragilidad:

Baja resistencia al esfuerzo,

Debilidad,

Inactividad física,

Lentitud de movimiento y

Perdida de peso.

La presencia de tres es definitoria de fragil idad,

Si se cumplen uno o dos criterios se considera un estado intermedio

EVES 2015 29

FRAGILIDAD

Dificultad o dependencia para realizar las

actividades esenciales de una vida

independiente, incluyendo las funciones

básicas las tareas necesarias para el

autocuidado y la vida independiente en el

hogar, así como las actividades deseadas

importantes para la calidad de vida.

Aunque se define como un fenómeno social

es también una entidad me ́dico.

EVES 2015 30

DISCAPACIDAD

Termino planteado desde la óptica de la gestión sanitaria, que debe incluir la presencia de:

Determinadas enfermedades concomitantes, limitantes y progresivas con fallo de órgano.

ejemplo, insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal.

La sobreutilización de servicios de salud en todos los ámbitos,

La polifarmacia,

El deterioro funcional para las actividades de la vida cotidiana

… o una mala situación socio familiar.

EVES 2015 31

PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO

EVES 2015 32


Mientras la educación tradicional del

paciente ofrece información y

conocimientos técnicos,

la educación en autocuidado enseña

habilidades para resolver los problemas

que pueden presentarse.

EVES 2015 33

AUTOCUIDADO

Conjunto de acciones aprendidas e intencionadas que los individuos realizan para si ́ mismos con el objeto de regular aquellos factores que afectan a su desarrollo y funcionamiento, en beneficio de su vida, su salud y su bienestar.

Este concepto lleva implícito el aprendizaje, la participación activa de la persona en el mantenimiento de su salud, el sistema de preferencias del sujeto y la autorresponsabilidad en salud.

Estas acciones de autocuidado representan una pesada carga para el paciente, su familia y el sistema sanitario, y constituyen en si ́ mismas un problema para alcanzar y mantener un grado de cumplimiento terapéutico deseable y eficiente.

EVES 2015 34

AUTOCUIDADO

Es aquel capaz de responsabilizarse de la propia

enfermedad y autocuidarse, sabiendo identificar los

síntomas, respondiendo a ellos y adquiriendo

herramientas que lo ayuden a gestionar el impacto

físico, emocional y social de la patología, mejorando

así su calidad de vida.

Existen diferentes experiencias y programas de paciente activo

y paciente experto con interesantes resultados en cuanto a

implementación y aceptabilidad se refiere, aunque aun no se

dispone de suficiente evidencia en relacio ́n con su impacto en

resultados en salud.

EVES 2015 35

PACIENTE EXPERTO

ORGANIZACIONES QUE APRENDEN

Ya Existen…• La Escuela Gallega de Salud para Ciudadanos.

• La Escuela de pacientes de la Junta de

Andalucía.

• Programa paciente activo Oskidetza (Osasun

Eskola).

• Programa Paciente Experto Catalunya.

Referida tanto al cumplimiento del plan de

autocuidados como al correcto manejo de los

fármacos prescritos, pueden ser de dos tipos.

En el primero, los pacientes tienen dificultades para incorporar

o mantener dentro de su vida cotidiana el régimen terapéutico

para el tratamiento de la enfermedad, mostrando dificultad

para su cumplimiento, de manera que llevan a cabo el plan de

manera parcial o inadecuada.

Se define como gestión ineficaz de la propia salud.

En el segundo, el paciente muestra una conducta que no

coincide con el plan terapéutico o de promoción de salud

acordado.

Hablamos de incumplimiento.

EVES 2015 37

ADHERENCIA TERAPÉUTICA

Proceso formal de valorar el listado completo y

exacto de la medicación previa del paciente

conjuntamente con la prescripción

farmacoterape ́utica después de una transición

asistencial.

En el ingreso, después de un cambio de adscripción o en el

momento del alta hospitalaria.

Tiene como objeto evitar los errores que pueden

producirse durante las transiciones asistenciales.

EVES 2015 38

CONCILIACIÓN TERAPÉUTICA

Proceso de elección de la terapia del paciente en el

que mediante las actividades de prescripción,

dispensación, indicación, administración y

seguimiento conseguimos unos resultados

apropiados a las condiciones y circunstancias del

propio paciente y del conjunto de la comunidad.

EVES 2015 39

ADECUACIÓN TERAPÉUTICA

Chronic

Care

Model

Herramien

tas de

gestión del

cambio

EL RETO DE LA

ATENCIÓN INTEGRADAATENCIÓN DEL PACIENTE CRONICO

J. Javier Blanquer GregoriMédico Familia y Comunitaria

Centro de Salud San Blas

@JJBG_07

EVES 2015 41

PROBLEMAS DE SALUD CRÓNICOS

Activar al paciente

Reactivar al

profesionalht tp : //v .congresocron icos .org/programa/11-04-2013/

EVES 2015 42

http://v.congresocronicos.org/programa/11-04-2013/


Liderazgo de la AP

Necesidad de alizanzas

profesionales/institucionales

Incentivación de los Equipos

Mejora en su gestión clínica

EVES 2015 43


Modificar los circuitos organizativos

Otros modelos de atención de enfermería

Identificar los pacientes crónicos y los frágiles o de

mayor riesgo

EVES 2015 44


Desmedicalizar

Potenciar la prevención y promoción

Fomentar el autocuidado y autonomía del paciente

Empoderamiento, paciente experto

EVES 2015 45


Profesional proactivo

Líderes clínicos locales

Fomentar la iniciativa de abajo arriba

Transformación VS Ajustar

EVES 2015 46

47

EVES 2015

Mayor supervivencia de enfermedades

graves

“Nuevo” grupo de Enfermos

Crónicos con Necesidades Especiales

DOS CARAS DE LA MISMA MONEDA

EVES 2015 48

FUERA DEL RADAR DE AP

Burocracia

Prevención

Procesos agudos

Demandas de todo tipo

Pacientes crónicos

EVES 2015 49

TRANSICIÓN: EL RETO

EVES 2015 50

PACIENTEY FAMILIA

FISÍCOS

PSICOLÓGICOS

SOCIALES

ESPIRITUALES

PRÁCTICOS

CUIDADOS AL FINAL DE LA

VIDA

PÉRDIDA / DUELO

MANEJO DELA

ENFERMEDAD

Adaptado de Frank Ferris; Hospiceof California

EVES 2015 51

Ordena la atención

Con respeto a decisiones de

paciente y cuidadores

Es un mecanismo de

alerta, abre una

perspectiva no dicotómica

Concilia objetivos

terapéuticos

Da una oportunidad

para la deprescripción, adecuación y

conciliación de fármacos

DETECTAR Y ALGO MÁS…

La “mano que identifica a un paciente” tiene que realizar un informe clínico, con matices…

EVES 2015 52

PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO

(PCC)

EVES 2015 53

Alta probabilidad de presentar crisis en la evolución natural de la enfermedad, con presencia de mucha sintomatología, mal controlada

Precisa seguimiento y vigilancia para adaptarse a la intensidad de atención de cada momento

Alta uso de visitas a urgencias yhospitalizaciones

Polifarmacia, con frecuentes efectossecundarios y riesgo de interacciones

CARACTERÍSTICAS

DIFERENCIADORAS DEL PCC

EVES 2015 54

Activación de diferentes dispositivos

asistenciales, especialmente en periodos de

crisis

Puede ir acompañado de fragilidad de base

Alta probabilidad de que se produzca un

empeoramiento funcional o cognitivo

Síndromes geriátricos de nueva aparición

Situaciones psicosociales adversas

CARACTERÍSTICAS

DIFERENCIADORAS DEL PCC

EVES 2015 55

Edad>75a

≥ 4 Patologías crónicas

≥ 5 fármacos o algun psicofármaco

Atención al final de la vida

Barthel ≤ 55

Demencia y deterioro cognitivo (Pfeiffer ≥ 5)

≥ 2 ingresos hospitalarios por exacerbación de patología crónica en el último año

≥ 3 visitas a UCIAS hospitalarias el último año

Vive solo o cuidador con capacidad limitada para el apoyo (cuidador >75 a, o Lawton/Brody ≤5 ♀, ≤3 ♂)

≥ 1 caída en el último año que ha requerido activacióndel servicio de urgencias

EVES 2015 56

ESCALA DE VALORACIÓN COMPLEJIDAD (ICS)

COMPLEJIDAD ≥ 5 CRITERIOS

“MANEJO CLINICO,

TERAPEUTICO Y DE CUIDADOS DEL

PACIENTE PLURIPATOLOGIC

O DESDE ATENCION PRIMARIA

21503967A.

57EVES 2015

IDENTIFICACIÓN DE

PACIENTES CON

NECESIDADES DE

CUIDADOS PALIATIVOS

Insuficiencia de órgano

EPOC

I.Cardíaca

I. Hepática

I. Renal

E. Neurodegenerativas

Demencia

AVC secuelas

E Parkinson

ELA

Esclerosis múltiple

Cáncer

EVES 2015 58

TRAYECTORIAS DE ENFERMEDAD A LO

LARGO DEL TIEMPO

Modelo de trayectoria de un enfermo

por insuficiencia de un órgano

Lynn & Adamson (2003)

Limitaciones a largo plazo con episodios intermitentes graves

EVES 2015 59


por demencia o vulnerabilidad

Decadencia prolongada


EVES 2015 60


con cáncer

Corto periodo de deterioro evidente


EVES 2015 61

EVES 2015 62

Cuidados para

prolongar la vida

Cuidados

paliativos

PRONÓSTICO Y NUEVO “PARADIGMA DE SOPORTE ” EN ENFERMEDADES AVANZADAS.

Fase Terminal

100

% e

nfo

qu

e d

e c

uid

ado

s

0

Muerte

Cuidados

paliativos

Paradigma emergente

Paradigma clásico

Duelo

Muerte

Cuidados para

prolongar la vida

Mortalidad Prevalencia

Cáncer 4 - 5 1 - 2

No Cáncer 7 – 8 4 – 6

10 - 12 5 - 8

EVES 2015 63

ESTIMACIÓN POBLACION ATENDIDA1 MÉDICO DE FAMILIA, 2000 PACIENTES

X Gómez-Baitiste ICO

Los criterios expuestos son orientativos

y pretenden facilitar a los profesionales

la correcta identificación de los

pacientes.

En las historias clínicas de los pacientes

identificados, deberá constar el código

específico de la CIE (V66.7)

EVES 2015 65

IDENTIFICAR

Jav ie r B lanquer

C .S . San B las .

a [email protected]

m

66EVES 2015

GRACIAS…

Estrategia Cronicidad AP

Health & Medicine

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