Atención farmacéutica ante las interacciones Atención farmacéutica ante las interacciones farmacológicas: farmacológicas:

Conciliación de la medicaciónConciliación de la medicación

Dra. Icíar Martínez. Farmacéutica especialista en Farmacia Hospitalaria.

Hospital Universitario Son Dureta28 de Noviembre de 2007

El objetivo del proceso de conciliación es asegurar que los pacientes reciben todos los medicamentos necesarios que estaba tomando previamente, excepto si se han modificado y/o suspendido por el médico, asegurándose de que están prescritos con la dosis, vía y frecuencia correcta 1 y de que son adecuados a la de que son adecuados a la situación del paciente y nueva prescripción realizada situación del paciente y nueva prescripción realizada en el hospitalen el hospital

1 Rogers, G., et al. Jt Comm J Qual Patient Saf, 2006. 32 (1): p. 37-50

Diferencias entre el proceso crónico y el agudoDiferencias entre el proceso crónico y el agudo

Hospital Atención Primaria

procesos agudos procesos crónicos

ingreso corto períodos largos

control del paciente por parte de enfermería

el paciente se “gestiona” su farmacoterapia

administración de medicamentos por enfermería

importancia de la comodidad de administración y la adherencia

¿Cómo actuar al ingreso?¿Cómo actuar al ingreso?

¿Qué medicamentos se deben chequear?

TODOS

(fecha de inicio)

Proceso de saludProceso de salud

Interacciones Farmacodinámicas

Interacciones Farmacocinéticas

AnticoagulantesAnticoagulantes

Metabolismo por citocromo P450Metabolismo por citocromo P450

P450 CYP2C9, CYP2C19, CYP2C8, CYP2C18, CYP1A2, CYP3A4 y reductasas

Fármacos que potencian el efecto anticoagulanteFármacos que potencian el efecto anticoagulante

Antagonistas H2

Antiarrítmicos (amiodarona, quinidina)

Antibióticos (tetraciclinas, eritromicina, neomicina, cloramfenicol)

Antiadiabéticos orales (sulfonilureas)

Anti-inflamatorios no esteroídicos

Clofibrato y derivados

Disulfiram

Hormonas tiroideas (levotiroxina)

Imidazoles (metronidazol, miconazol)

Sulfonamidas

Sulfinpirazona

Fármacos que inhiben el efecto anticoagulanteFármacos que inhiben el efecto anticoagulante

Aminoglutetimida

Barbitúricos

Carbamazepina

Colestiramina

Griseofulvina

Anticonceptivos orales

Rifampicina

Diuréticos tiazídicos

DigoxinaDigoxina

Interacciones Farmacodinámicas

Interacciones Farmacocinéticas

Estudio retrospectivo realizado durante el año 2004.

62 intoxicaciones digitálicas:

95 % pacientes en tratamiento concomitante con tiazidas

17 % reciben espironolactona

25 % amiodarona

XXVI Congreso SEMI. Noviembre 2005 Intoxicación digitálica en un hospital de tercer nivel.XXVI Congreso SEMI. Noviembre 2005 Intoxicación digitálica en un hospital de tercer nivel.Martín L., Esteban E., Martínez-López I.Martín L., Esteban E., Martínez-López I.

Mecanismo acción digoxinaMecanismo acción digoxina

_

DigoxinaDigoxina Hydrochlorothiazide Hydrochlorothiazide

Interaction Effect: digitalis toxicity (nausea, vomiting, arrhythmias)

Severity: major

Onset: delayed

Clinical Management: Patients given diuretics with digitalis should be told to add rich sources of potassium to their diet or they should be given potassium supplements, even though their serum potassium level is normal.

Probable Mechanism: diuretic-induced hypokalemia and hypomagnesemia enhance NaATPase inhibition by cardiac glycosides

DRUGDEX DRUG EVALUATION

DigoxinaDigoxina

Interacciones Farmacodinámicas

Interacciones Farmacocinética

Digoxina: glicoproteína PDigoxina: glicoproteína P

• Riesgo intoxicación

- Amiodarona

- Claritromicina

- Furosemida, tiazidas

- Espironolactona

- Diltiazem, verapamilo

- Indometacina

- Quinina

Digoxina-amiodaronaDigoxina-amiodarona::

1) Interaction Effect: digoxin toxicity (nausea, vomiting, cardiac arrhythmias)

3) Severity: major 4) Onset: delayed 5) Substantiation: established

6) Clinical Management: When amiodarone is administered to patients taking digoxin, consider discontinuing digoxin, or reduce the digoxin dose by approximately 50%. If digoxin is continued, closely monitor serum digoxin levels and clinical evidence of digoxin toxicity.

7) Probable Mechanism: inhibition of p-glycoprotein by amiodarone, and reduction of digoxin clearance

DRUGDEX DRUG EVALUATION

Digoxina-DiltiazemDigoxina-Diltiazem::

3) Severity: moderate 4) Onset: delayed 5) Substantiation: probable

6) Clinical Management: Monitor patient for signs or symptoms of digitalis glycoside toxicity (nausea, vomiting, cardiac rhythm disturbance) and laboratory evidence of unacceptable increases in serum digoxin concentrations. Adjust dose as required.

7) Probable Mechanism: inhibition of renal and/or extrarenal

digoxin clearance

DRUGDEX DRUG EVALUATION

Acción microflora intestinal sobre el Acción microflora intestinal sobre el metabolismo de DGXmetabolismo de DGX

Digoxina Productos inactivos

Eliminación por heces

Eubacteriumlentum

Antibióticos (eritromicina claritromicina)

Digoxina- Clarithromycin :

1) Interaction Effect: digoxin toxicity3) Severity: major 4) Onset: delayed 5) Substantiation: established 6) Clinical Management: If possible, antibiotics known to inhibit the conversion of digoxin to inactive metabolites (clarithromycin, erythromycin, tetracycline) should be avoided in patients on digoxin therapy. Another alternative would be to administer digoxin parenterally. In cases where clarithromycin therapy must be given with oral digoxin, a temporary digoxin dose reduction should be considered. Monitoring of digoxin serum levels is recommended.

7) Probable Mechanism: inactivation of digoxin by bacterial metabolism in the lower intestine resulting in digitalis intoxication

Digoxina- disminuye concentraciónDigoxina- disminuye concentración

Colestiramina

Rifampicina

Interacciones con secuestrantes de ácidos Interacciones con secuestrantes de ácidos biliaresbiliares

Colesterol Sales biliares

Sales biliares

Eliminación en hecesResina

Fármaco

Ciclo enterohepático

Interacciones con secuestrantes de ácidos Interacciones con secuestrantes de ácidos biliaresbiliares

• Amiodarona• Antidiabéticos

(tiazolidindionas)• Fibratos• Diuréticos del asa y

tiazidas• AINEs• Tetraciclinas• ...

• Colestipol

• Colestiramina

Separar administración (>2 h)

AntiarrítmicosAntiarrítmicos

Torsade de pointes (torsiones de puntas)Torsade de pointes (torsiones de puntas)

“Taquicardia ventricular asociada a un alargamiento del QT”. Se asocia a hipo (K,Mg y Ca) y la bradicardia

Fármacos que aumentan el QT:

- Antiarrítmicos clase III: Amiodarona, sotalol

- Antiarrítmicos clase I: Disopiramida, flecainida, procainamida, quinidina

- Antidepresivos imipramínicos Amitriptilina, Imipramina

- Neurolépticos: Haloperidol, Clorpromazina, Quetiapina, risperidona, ziprasidona

- Otros: Eritromicina, Fluoxetina, foscarnet, levofloxacino, octeotrido, pentamidina y venlafaxina

http://www.torsades.org

Amiodarona- BetabloqueantesAmiodarona- Betabloqueantes

Lexi-Comp Online™ Interaction MonographRisk Rating D: Consider therapy modification

Severity Major Reliability Rating Fair

Patient Management Monitor for increased signs and symptoms ofbradycardia with betablockers (possibly to the point of cardiac arrest) ifamiodarone is initiated/dose increased, or decreased effects ifamiodarone is discontinued/dose decreased. Ophthalmic beta-blockersare likely of little concern.

Beta-Blockers Interacting Members Acebutolol; Betaxolol; Bisoprolol;Bucindolol; Carteolol;Celiprolol; Esmolol; Metoprolol*; Oxprenolol;Penbutolol; Pindolol; Propranolol*; Sotalol; Timolol

Exceptions Atenolol; Levobetaxolol; Levobunolol; Metipranolol;Nadolol .

Respuesta hipotensiva exagerada tras Respuesta hipotensiva exagerada tras primeras dosis de alfa-bloqueante en primeras dosis de alfa-bloqueante en

pacientes en tratamiento con pacientes en tratamiento con betabloqueantesbetabloqueantes

• Algunos pacientes experimentan hipotensión ortostática, taquicardia y palpitaciones cuando empiezan a tomar antagonistas alfa-1

• Se recomienda empezar con dosis bajas y por la noche.

• Este efecto se ve acentuado si el paciente ya estaba tomando betabloqueantes. Monitorizar durante los primeros días

Alfa-bloqueantesDoxazosinaFentolaminaTamsulosina

Cotratamiento AINEs e IECAS/ARA II/ BB/diuréticos:Cotratamiento AINEs e IECAS/ARA II/ BB/diuréticos:

• Agravar una hipertensión de difícil control

• Exacerbar IC

AINEs HTA ICAINEs HTA IC

• Aunque el aumentoaumento absoluto de PA es <10 mmHg:

– Implica una reducción>50 % en la eficacia antihipertensiva y en la prevención de eventos cardiovasculares

• Alternativas:

– Analgésicas: paracetamol, tramadol (opiáceos mayores)

– Cambiar régimen antihipertensivo (bloqueantes canales de calcio)

Bases de datos de interacciones

• http://www.uptodate.com Lexi-Interact™ • http://hivinsite.ucsf.edu Antirretrovirales• http://www.drugdigest.org• http://www.drugs.com• http://www.medinteract.net/• http://www.medscape.com/pharmacists