ateneo 10 de oCTUBRE - Cardiolatina
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ATENEOCLINICO
HospitalDr.CosmeArgerich.
ServiciodeCardiología
RosanaValeriaArias
10/10/2012
MOTIVODEINTERNACIÓN:
Dolorprecordial,disnea,palpitaciones
ENFERMEDADACTUAL:
PacienteconcurreaconsultoriosexternosdeCardiologíaporpresentarmúltiplesepisodiosdedolor precordial opresivo con irradiación a cuello, de intensidad 7/10 en clase funcionalvariableyminutosdeduración,asociadosadisneaypalpitacionesde4mesesdeevolución.En forma ambulatoria se realiza Ecocardiograma, y posteriormente Resonancia MagnéticaNuclear(RMN)cardíaca,queevidenciamasacardíacaporloquesesolicitainternaciónenSaladeCardiologíaparadiagnósticoetiológicoytratamiento.
ANTECEDENTESDEENFERMEDADACTUAL:
MúltiplesconsultasaguardiaexternadeHtal.ÁlvarezporigualsintomatologíaendondeesmedicadaconAINEsconmejoríaparcialdelossíntomas.
FACTORESDERIESGOCORONARIOS:
▪ Dislipemia.Sintratamiento.
▪ HTAdiagnosticadahaceunmes,entratamientoconLosartán50mg/día.
▪ Tabaquista(15paquetes/año).
ANTECEDENTESCARDIOVASCULARES:
NoreXiere.
OTROSANTECEDENTES:
Cirugíadehernialumbaren2002.
Nefrectomíaen2005porlitiasisrenalcomplicadaconpielonefritis.
PACIENTE:S.G.SEXO:FemeninoEDAD:51años
Fechadeingreso:11/10/2007Fechadeegreso:02/11/2007
EXÁMENESCOMPLEMENTARIOSPREVIOSALAINTERNACIÓN
ECOCARDIOGRAMATRANSTORÁCICO
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• Cavidadesdedimensionesnormales.
• Funciónsistólicaglobalconservada,sinalteracionessegmentariasdelacontracción.
• Válvulasmorfológicamentenormales.
• Derrame pericárdico de grado severo que rodea toda la silueta cardíaca dejando unespaciolibredeecosdetrásdelaparedposteriordelventrículoizquierdode14mm.En el pericardio cercano al ápex del ventrículo derecho se observa una masaredondeada de 51mm de diámetro, heterogénea con límites netos hacia la cavidadpericárdica,nopudiendodeterminarseXlujoensuinterior.
RESONANCIAMAGNÉTICANUCLEARCARDÍACA04/10/2007
• Derramepericárdico severo con colapsoparcialdeaurículaderecha,que impresionaexudado.
• Masasólida,ligeramenteheterogéneaquecomprometeápexdeventrículoizquierdoyventrículo derecho, septum apical e inferior, de 46 x 36 x 40 mm de diámetroanteroposterior,transversoyvertical.
• Impresiona en contacto con el músculo cardíaco y el pericardio visceral, sin tomarcontactoconelpericardioparietal.Compatibleconrabdomiosarcoma,mesoteliomaymetástasis,entreotros.
• Derramepleuralizquierdoleve.
EXAMENFISICOALINGRESO
Cardiovascular:Adecuadaperfusiónperiférica.Ingurgitaciónyugular1/3concolapsoinspiratorio,RHYausente.Choquedepuntapalpableen5°EICLMC.Pulsosperiféricospresentesysimétricos.R1R2en4focos,normofonéticos,sinR3niR4.Noseauscultansoplos.
PielyTCS:Sinlesiones.Edemas1/6infrapatelar.
Respiratorio:Buenamecánicaventilatoria,buenaentradadeairebilateral,sinruidosagregados.
Abdomen:Cicatrizsubcostalderechadenefrectomía.Blando,depresible,indoloro.Nosepalpanvisceromegaliasnitumoraciones.Sinascitis.RHApresentes.
Neurológico:Lúcido,sinsignosdefocomotor,sensitivoomeníngeo.
ELECTROCARDIOGRAMA
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EVOLUCION11/07al23/07/2007
TA:110/70mmHg FC:72lpm FR:16cpm T:36ºC
• Lapacienteevolucionaestablehemodinámicamente,asintomática.
• Es evaluada por el Servicio de Oncología que solicita TomograXía de tórax, abdomen ypelvis,quenoevidenciacompromisoextracardíaco.
• SerealizaCinecoronariograXíadiagnósticaquenoevidencialesionessigniXicativas.
• Se programa resección quirúrgica de la masa cardíaca con Xinalidad diagnóstica yterapeútica,lacualserealizael24/10.
PARTEQUIRÚRGICO
• Serealizareseccióndetumorjuntoconelápexdeventrículosderechoeizquierdo.
Tiempodeclampeadoaórtico:50min.Tiempodecirculaciónextracorpórea:55min.
• Se realiza biopsia por congelación intraoperatoria que informa: formaciónmesenquimática.
• SeenvíanmuestrasaAnatomíaPatológica:
TumormesenquimáticomalignoatipiZicarporinmunohistoquímica.
PresenciadeemboliavascularvenosaeinZiltracióndemúsculocardíaco.
Límitesdereseccióntranseccionaneltumor.
EVOLUCIÓN24/10AL02/11/2007
• La paciente ingresa a UTI en POP inmediato, ventilando espontáneamente,hemodinámicamenteestableysinrequerimientodeinotrópicos.
• Intercurreconsangradodesitioquirúrgicosindescompensaciónhemodinámica, conrequerimientodetransfusiónde2unidadesdeglóbulosrojos.
• Continua evolución en UCO en forma favorable, por lo que el 29/10 pasa a Sala deCardiología,otorgándosealtahospitalariaeldía02/11/2007.
• Tratamientoalalta:Losartán50mg/día.
• Continúa seguimiento ambulatorio por consultorios externos de Oncología yCardiología.
ECOCARDIOGRAMATRANSTORÁCICO26/07/2007
• VentanadiXicultosaporpostoperatorioydiXicultadesdemovilización.
• Desde vista apical se observa zona aquinética en el ápex de ambos ventrículos quecorrespondealparchequirúrgico.
• Movilidadnormalenregiónmediaybasaldeambosventrículos.
• Ventrículoizquierdoconpatrónderelajaciónprolongada
LABORATORIO
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SEGUIMIENTOAMBULATORIO
• Se recibe resultadode inmunohistoquímica condiagnósticode SARCOMASINOVIALCARDÍACOmonofásico fusocelular con inXiltración demúsculo cardíaco y pericardio(Vimentina+,EMA+,CD99+).
• Comienza tratamiento con Ifosfamida y Dacarbacina completando 4 ciclos dequimioterapiaenMayode2008,realizandoposteriormenteradioterapia.
• SerealizacontrolesintratratamientoconTomograXíaComputadael06/12/2007queseinformacomonormalySPECTel06/12/07queinformaaumentodeconcentraciónenregiones con cambios inXlamatorios postquirúrgicos, sin imágenes compatibles consecundarismo.
• Realiza controles clínicos cada3meses, así comocontroles tomográXicos, sin signosaparentesderecidiva.
• EnTACde control de Juniode2011 sedetectamasa a nivel de ovariopor lo que serealiza anexohisterectomía total y quimioterapia con paclitaxel y CBDCA condiagnósticodeepiteliomaovárico.
• En Abril de 2012 la paciente reXiere comenzar nuevamente con disnea. Se solicitanTomograXíaComputadaynuevoEcocardiograma.
INFORMEDETAC13/04/2012
• Imagen heterogénea a nivel cardíaco de aproximadamente 98 mm x 86 mm quecomprometeventrículoyaurículaderechayseptuminterventricular.
• A nivel de trama pulmonar, múltiples imágenes nodulares de diferentes tamañoscompatiblesconsecundarismos.
ECOCARDIOGRAMATRANSTORÁCICO17/04/2012
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• VentrículoizquierdonodilatadoconinXiltracióndelseptum,marcadamenteengrosadoehipoquinético.Aniveldeseptumposteriorseevidenciamasaesféricade8x8cmdediámetro.
• Funciónsistólicaglobalcondeterioromoderadoaexpensasdelcompromisoseptal.
• Lapared libredelventrículoderechoseencuentra inXiltradaconseveroaumentodelespesorgenerandoreducciónde lacavidad, sinobstrucciónal llenadodiastólico. Lapared anterior de la aurícula derecha se encuentra inXiltrada, visualizándose en lacavidadunamasamóvilde18x12mm.
• LevereXlujomitralytricuspídeo.
SEGUIMIENTOAMBULATORIO
• Serealizaateneodedecisiónparaevaluarconductadiagnósticayterapéutica.
• Sediscute:
o imposibilidadderealizarbiopsiapulmonarguiadaporTAC;
o elriesgodeemboliaqueimplicaríaunabiopsiaendomiocárdica;
o ladiXicultadderealizarlaconmini toracotomíadebidoalmal lechoquirúrgicoporantecedentedecirugíapreviayradioterapia.
• Se interpreta el cuadro como recidiva de Sarcoma Sinovial cardíaco con metástasisasociadas.
• Se decide iniciar tratamiento empírico quimioterapia con doxorrubicina liposomal(Abril2012).
• Luego de realizar el tercer ciclo de quimioterapia, la TomograXía control evidenciadisminucióndeltamañodelamasapresenteenventrículoizquierdoydisminucióndeltamañodenódulospulmonares.Seindicandosciclosmásdedoxorrubicinaliposomal.
ECOCARDIOGRAMATRANSTORÁCICO05/06/12
• Masa de VD presente en estudio previo ha regresionado, ampliándose el tracto deentradadelVD.
• ParedanteriordeADseencuentra inXiltradaconprotrusiónintracavitariade23x12mmadyacentealseptuminterauricular,similaralecoprevio.
• VInodilatadoconinXiltraciónenregresióndelseptumqueseencuentraengrosadoehipoquinético(18mm),enseptumposteriormasade5x6mm,demenortamañoconrespectoaecoprevio.
• Funciónsistólicacondeterioromoderado.
TOMOGRAFÍACOMPUTADA06/07/12
• PersisteformaciónanivelcardíacoquecomprometelasparedesdelVI,ADyseptum.Ha disminuido de tamaño con respecto al examen anterior midiendo 84 x 74 mmaproximadamente.
• Sinderramepleuralnipericárdico.
• Aisladas formaciones nodulares pulmonares, disminuidas en número y tamaño conrespectoaestudioprevio.
• Abdomenypelvissinparticularidades.
SEGUIMIENTOAMBULATORIO
Actualmentelapacientepermaneceasintomática,conbuenatoleranciaaltratamientoybuenaclasefuncional.