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ACROMEGALIAACROMEGALIA

14 de Octubre de 2015

ACROMEGALIAACROMEGALIA

Patricia Patricia SlavinskySlavinsky

Edmundo RiveroJulio CortazarGoliat

Edmundo Rivero

Richard KielMaurice Tillet

CARCATERÍSTICAS DEL

PACIENTEADENOMA: INVASIÓN

Enfoque individualizado y

RESULTADO DE LA CX

RESPUESTA A TTO MÉDICOSANATOMÍA PATOLÓGICA

individualizado y multidisciplinario

Recordando la fisiología…

Acromegalia: Epidemiología

• Prevalencia: 80-130 casos/millón

• Con screening : 1000/millón

• Incidencia: 3,4 casos/millón/año• Incidencia: 3,4 casos/millón/año

• Retraso en el Dx (actual): 3-5 años

Etiología

>95% Adenoma hipofisario benigno productor de GH

• Adenoma GH puro (60%)

- Rico en gránulos secretorios

- Escasamente granulado

• Adenomas mixtos

Acromegalia extra-hipofisaria: • Hipersecreción de GHRH

por tumores hipotalámicos (gangliocitoma, hamartoma, gliomas, coristoma, etc.) o ectópicos (carcinoides bronquiales o pancreáticos)• Adenomas mixtos

- 25 % GH- PRL

- Otros: FSH y LH, TSH, ACTH

Síndromes familiares (MEN 1, McCune-Albright, Complejo de Carney, FIPA)

Carcinoma hipofisario (<20 casos publicados)

bronquiales o pancreáticos)• Hipersecreción de GH por

adenomas hipofisarios ectópicos o periféricos (linfoma o tumor de islotes pancreáticos.

Clínica

Complicaciones reumatológicasARTROPATÍA ACROMEGÁLICA (30-70%):

• Degenerativa, no inflamatoria.

• Dolor articular, ppalm´ con el movimiento.

• Puede afectar cualquier articulación, ppalm´articulaciones grandes (rodillas, hombros).

• Exploración no característica. Puede haber: edema articular, rigidez, derrame.

• Rx: 1) Ensanchamiento de los espacios articpor el sobrecrecimiento del cartílago por el sobrecrecimiento del cartílago y engrosamiento de tej blandos

2) Formación de osteofitos y pérdida de cartílago

• La severidad no se correlaciona con evolución hormonal (no siempre mejora con el tto).

• Altera cal de vida.

NEUROPATÍAS• Sindrome del túnel carpiano (33%), frec bilateral • Sme del túnel cubital• El edema del nervio gralm´mejora con el control de GH e IGF-1.

COMPROMISO VERTEBRAL

• Cifosis dorsal e hiperlordosis lumbar compensatoria

• Formación de osteofitos

• Puede ocasionar compresión nerviosa: claudicación

FRAGILIDAD ÓSEA

• DMO: columna lumbar sin diferencias / CF tendencia mayor.

Complicaciones reumatológicas

• Marcadores de formación y resorción aumentados.

• Mayor frecuencia de fracturas vertebrales (odds ratio: 8,26; 95% CI 2,91-23,39; P<0,0001), ppalm´ vinculadas a hombres con hipogonadismo y acromegalia activa.

• Acromegalia = causa 2ria de Osteoporosis

Bone Turnover, Bone Mineral Density, and Fracture Risk in Acromegaly: A Meta-Analysis.

Gherardo Mazziotti, Elena Biagioli, Filippo Maffezzoni et al. J Clin Endocrinol Metab, February 2015, 100(2):384–394

• HR-pQCT: disminución de la densidad

trabecular y alteración de la microarquitectura

ósea.

Differences in HR-pQCT parameters between eugonadal acromegalic patients and control group. A, Trabecular BV/TV. B, Dtrab. C, TbN*. Data are presented as mean ± SD.

Acromegaly has a negative influence on trabecular bone, but not on cortical bone,

as assessed by high-resolution peripheral quantitative computed tomography. Madeira M, Neto LV, de

Paula Paranhos Neto F, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:1734–1741

Complicaciones cardiovasculares

Mosca S. et al. Cardiovascular involvement in patients affected by acromegaly: An appraisal. International Journal of Cardiology 167 (2013) 1712–1718

Complicaciones cardiovasculares

CARDIOMIOPATÍA ACROMEGÁLICA

3 estadíos:

1) Hipertrofia cardíaca con aumento de la contractilidad y del índice cardíaco

2) Disfunción diastólica por alteración en la relajación y función sistólica alterada en el ejercicio.

3) ICC (sólo en casos progresivos y asoc a otros F de R CV).3) ICC (sólo en casos progresivos y asoc a otros F de R CV).

• Reversibilidad parcial con el tto de la acromegalia (depende de la edad, presencia de HTA y duración de la enfermedad).

HTA (20-50%):

• Factor pronóstico de mortalidad en acromegalia.

• HTA prevalentemente diastólica.

• Patogenia multifactorial: hipervolemia (GH + retención renal de sodio e IGF-1 – natiuresis estimulada por el FNA), disfunción endotelial, Insulino-resistencia, apnea del sueño.

• Prevalencia no influenciada por la duración de la enfermedad.

Complicaciones cardiovasculares

• Tto igual a pac no acromegálicos.

• Persiste luego de la remisión de la enfermedad.

DISLIPEMIA

• Perfil de lipoproteínas más aterogénico

Complicaciones cardiovascularesDISFUNCIÓN ENDOTELIAL

• Deterioro de la dilatación mediada por flujo de la arteria braquial en acromegalia activa. Reversible con el tratamiento.

• Aumento del grosor íntima-media de la arteria carótida en pacientes acromegálicos activos y curados.

ENFERMEDAD CORONARIA

• Asociada a factores de Riesgo CV.• Asociada a factores de Riesgo CV.

ENFERMEDAD VALVULAR

• Insuficiencia mitral y/o aórtica, irreversibles con el tto de la acromegalia.

ARRITMIAS

• Mayor incidencia de estrasístoles ventriculares, FA paroxística, taquicardia supraventricular paroxística, sindrome del seno enfermo y taquicardia ventricular, ppalm con el ejercicio.

Complicaciones cardiovasculares: impacto del tratamiento

Mosca S. et al. Cardiovascular involvement in patients affected by acromegaly:

An appraisal. International Journal of Cardiology 167 (2013) 1712–1718

Complicaciones metabólicas

INSULINO-RESISTENCIA

• DM (15-38%): importante factor predictivo de mortalidad

• Intolerancia a la glucosa (16-46%)

• Tto igual al de pac no acromegalícos

• Gralm mejora con el tto: puede empeorar en pac con pasireotidepasireotide

HIPERCALCIURIA Y LITIASIS RENAL

Complicaciones respiratorias

APNEA DEL SUEÑO (60-80%)

• 2/3 apnea obstructiva

• 1/3 apnea central

• Factores predictivos: sexo M, mayor edad, obesidad, duración de la acromegalia y severidad obesidad, duración de la acromegalia y severidad del exceso de GH

• Contribuye a HTA y ECV

• Mejoría con el tto de la acromegalia sólo en algunos pacientes. No reduce la necesidad de presión positiva.

M. E. Akkoyunlu et al. Does hormonal control obviate positive airway pressure therapy in acromegaly with sleep-disordered breathing? Respiratory Medicine (2013) 107, 1803e1809

Acromegalia y neoplasias

• Resultados controvertidos.

• Parecería haber una mayor mortalidad por cáncer en pacientes con enfermedad no controlada.

PÓLIPOS Y CÁNCER DE COLON

• Mayor incidencia de Ca de colon: RR 2-4• Mayor incidencia de Ca de colon: RR 2-4

• No hay mayor mortalidad por Ca de colon

• Screening con VCC, con seguimiento de acuerdo a los hallazgos y al nivel de IGF-1

NÓDULOS TIROIDEOS Y CÁNCER DE TIROIDES

25-90% Bocio

Riesgo de Ca de tiroides ligeramente mayor

MelmedS. et. al. A consensus on the diagnosis

and treatment of acromegaly complications.

Pituitary(2013) 16:294–302

Calidad de Vida

• Frecuente coexistencia con desordenes mentales.

• Mayor riesgo de depresión ?

• Deterioro de la calidad de vida, ppalm´ asoc a • Deterioro de la calidad de vida, ppalm´ asoc a disfunción motora (dolores músculo-esqueléticos), percepción de la imagen corporal y RT.

• Resultados controversiales en cuanto a mejoría con el tratamiento.

Calidad de Vida

Szcześniak D. et al. The Quality of Life and Psychological, Social and Cognitive Functioning of Patients with Acromegaly. Adv Clin Exp Med 2015, 24, 1, 167–172

Mortalidad

Rajasoorya C. et al CE 1994 41 95 102

PROBABILIDAD DE SOBREVIDA EN LA

ACROMEGALIA DE ACUERDO A LAS

CONCENTRACIONES SÉRICAS DE GH

LUEGO DEL TRATAMIENTO

MORTALIDAD DE ACUERDO A LOS NIVELES DE IGF-1

I. M. Holdaway y col. JCEM 89: 667, 2004.

Diagnóstico

• IGF-1 elevada

• TTOG: Falta de supresión de GH < 1mcg/l

• RMN de región selar 1.5 o 3 Tesla con cortes finos, con gadoliniocortes finos, con gadolinio

• CVC

Tratamiento

Domingo P. Treatment of acromegaly in the era of personalized and predictive medicine. Clinical Endocrinology (2015) 1-12

Domingo P. Treatment of acromegaly in the era of personalized and predictive medicine. Clinical Endocrinology (2015) 1-12

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