Enfermedad CelíacaEnfermedad Celíaca

Redimensión de los trastornos relacionados al glutenrelacionados al gluten

Dra. Paula ReyAteneo IDIM

Mayo 2013

INCREMENTO EN LOS GASTOS QUE OCASIONA LA DLG

• Mayor porcentaje de la población involucrada

• Alergias a las harinas que deciden DLG• Alergias a las harinas que deciden DLG

• Sensibilidad al gluten

• Dieta saludable

Epidemiología, USA 2012 AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY,

DR. RUBIO TAPIA

• 7800 pacientes consecutivos estratificados por edad y raza (sin Bp) por edad y raza (sin Bp)

• Anticuerpos ATG 49+• EMA 30+ (seguro celíacos)• Prevalencia 0.7% • 55 reportaron DLG 0.6%

Gluten

TODOS TENEMOS REACCIONES POR EL GLUTEN Tipos de reacciones:• No autoinmunidad no alergia : sensible al gluten. No

EC (5-10%)• Autoinmunidad + : EC (1%)• Autoinmunidad + : EC (1%)• Alergia : mediada por IgE (raro, 0.1%)• Prolaminas tóxicas: gliadina y glutenina

NUEVOS PARADIGMAS I

OSLO Grupo de consenso Gut, 2012

• ENFERMEDAD CELIACAEnf sistémica con inflamación crónica de origen autoinmune en individuos genéticamente susceptibles autoinmune en individuos genéticamente susceptibles (HLA DQ 2/8) que afecta al intestino delgado y es desencadenada por la ingestión de gluten.

EC nuevos paradigmas II

• Avena : no contiene prolaminas. No es tóxica. No tiene los epitopes que desencadenan el fenómeno inmunológico

• Muy raro: Hay un grupo de celíacos que si son susceptibles.susceptibles.

• En Argentina: Contaminación cruzada, alto riesgo si no se evita. (rotación de terrenos de cultivo, almacenamiento, procesamiento de materias primas, transporte)

EC nuevos paradigmas III

• Enteropatía característica no es imprescindible• Fenómenos de inmunidad adaptativa (48 genes

reguladores del HLA)• Autoinmunidad • Formas clínicas : A. SINTOMATICA (por lo gral GI)

B. SUBCLINICA (inesp. anemia, hipotiroidismo)

C. POTENCIAL (sintomas GI, Ac+ con Bp normal) Portadores

D SENSIBILIDAD AL GLUTEN NO CELIACA (Ac neg, Bp normal, Rta+ a DLG, puede o no tener síntomas GI, Ac Antigliadina a veces +)

Biopsia como patrón de oro I

ARGUMENTOS A FAVOR:• Clasificación de Marsh: Atrofia de vellosidades

debe ser a partir de tipo III• Comprueba la enteropatía y establece • Comprueba la enteropatía y establece

diagnóstico diferencial• Utilidad si Ac negativos por déficit de IgA total• Seguimiento para asegurar adherencia a DLG

Biopsia como patrón de oro II

Consenso Europeo de GE Pediátrica

• Biopsia en niños

• Si presentan síntomas con Ac dudosos• No es necesaria si la titulación de ATG sigue

positiva con una dilución mayor a 10 veces los positiva con una dilución mayor a 10 veces los valores dados como positivos

• La presencia de EMA + da diagnóstico de certeza

Biopsia como patrón de oro III

• Actualmente Ac más específicos DPG IgA/G, péptidos deaminados de la gliadina

• Dr Litwin: Ac a dosar: ATG IgA EMA IgADPG IgG (para detectar a los que tienen DPG IgG (para detectar a los que tienen déficit de IgA total)

• Daño histológico en parches y variado• Fallas en la interpretación de la histología• Experiencia del patólogo

Biopsia como patrón de oro IV

ARGUMENTOS EN CONTRA:• Requiere sedación • Fallas de toma de muestra y en su lectura• Variabilidad lesional en la misma biopsia • Variabilidad lesional en la misma biopsia

(tejido normal y distintos grados de compromiso del tejido en la misma muestra de biopsia)

• Lesiones limitadas al bulbo duodenal y no se biopsia esa zona

Conclusiones Biopsia diagnóstica

SI • FALTA DE RESPUESTA ANTE DLG• DISCORDANCIA DE LOS AC

NO• Ac ATG de inicio mayor a 100• 2 Ac positivos

Dosaje de Anticuerpos

• 20-40% de discordancia entre +/- con la misma muestra en distintos laboratorios

• Pedir varios Ac permite asegurar detección Medición de Ac combinados mayor valor predictivo predictivo

• Diferencias entre las técnicas y Kits usados• Estudios con Bp +: alto valor predictivo

dosaje de Ac DPG IgA mayoritariamente en sintomáticos

SEGUIMIENTO DE LA EC I

• Datos de Ac: 50% no negativiza al año pero su descenso implica mejoría

• Todos los estrictamente cumplidores de la DLG deben ser negativos a los 4 añosla DLG deben ser negativos a los 4 años

• La serología no es sensible a trasgresiones aisladas (no es lo ideal)

• 40% mantiene daño histológico aun bajo DLG

SEGUIMIENTO DE LA EC II

• FACTORES GENETICOS: 48 genes moduladores del HLA característico condicionan el pleomorfismo en el daño histológico y en las diferencias en los Ac

• GLUTEN CONSUMIDO diferencias en el • GLUTEN CONSUMIDO diferencias en el ingreso total

• TIEMPO DE EXPOSICIÓN al gluten• Ante IgA total disminuída medir Ac DPG

IgG

DIETA LIBRE DE GLUTEN

• MENOR ASOCIACIÓN CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES

• MENOR ASOCIACIÓN CON MALIGNIZACION DEL INTESTINO

• MENORES SINTOMAS INESPECIFICOS• MENORES SINTOMAS INESPECIFICOS• MEJOR CALIDAD DE VIDA A LARGO PLAZO• MENOR HIPERPARATIROIDISMO

SECUNDARIO RELATIVO CON MENOR RIESGO DE FRACTURAS PERIFERICAS

DAÑO ESQUELETICO y EC I

• 30-50% según distintas series es la prevalencia de la osteopenia/osteoporosis en los pacientes celíacos

• Las fracturas periféricas son pueden ser las forma de presentación inicial de una EC (hiperparatiroidismo secundario)(hiperparatiroidismo secundario)

• La DLG mejora la DMO en la mayoría pero no la normaliza siempre

• La hipocalcemia puede se una forma de respuesta ante OP con EC desconocida e inicio de bisfosfonatos

DAÑO ESQUELETICO y EC II

Qué no sabemos • Porqué no todos los celíacos tienen

osteopenia/OP• ¿Debemos a todos los pacientes con • ¿Debemos a todos los pacientes con

osteoporosis descartarles EC? • Cuáles son los factores que aseguran

ganancia de la DMO con DLG• Eficacia de drogas osteoactivas en EC

IOFINTERNATIONALOSTEOPOROSIS

FOUNDATION

¿Cómo mejorar la masa ósea del paciente celíaco?

Dieta libre de gluten Intervención farmacológica

Dra Paula ReyDra Paula ReyDra Paula ReyDra Paula Rey

Instituto de Investigaciones Metabólicas, Dr ZanchettaInstituto de Investigaciones Metabólicas, Dr ZanchettaInstituto de Investigaciones Metabólicas, Dr ZanchettaInstituto de Investigaciones Metabólicas, Dr Zanchetta

3era Jornada de Osteoporosis y enfermedad celíaca 3era Jornada de Osteoporosis y enfermedad celíaca 3era Jornada de Osteoporosis y enfermedad celíaca 3era Jornada de Osteoporosis y enfermedad celíaca

26 de octubre de 201226 de octubre de 201226 de octubre de 201226 de octubre de 2012

Tratamiento de la enfermedad Tratamiento de la enfermedad Tratamiento de la enfermedad Tratamiento de la enfermedad celíacacelíacacelíacacelíaca

• Dieta libre de gluten• Aporte de calcio y vitamina D• Ejercicio que aumente masa muscular• Evitar tóxicos para la salud ósea como • Evitar tóxicos para la salud ósea como

tabaco y alcohol• Considerar tratamiento osteoactivo si no

mejora la densidad mineral ósea que exponga a riesgo de fracturas

Dieta libre de glutenDieta libre de glutenDieta libre de glutenDieta libre de gluten

• Oportunidad de mejorar la densidad mineral ósea (70% mejoran)

• Tiempo necesario: 1-2 años para recuperar la capacidad de las vellosidades intestinales de absorción correctade absorción correcta

• Seguimiento bioquímico para frenar hiperparatiroidismo secundario y reponer vitamina D

• Control con densitometría ósea para intervenir ante falta de respuesta por dieta inadecuada

Dieta libre de gluten: Impacto en la densidad mineral Dieta libre de gluten: Impacto en la densidad mineral Dieta libre de gluten: Impacto en la densidad mineral Dieta libre de gluten: Impacto en la densidad mineral ósea de niños y adolescentes. Blazina, Bone 2010ósea de niños y adolescentes. Blazina, Bone 2010ósea de niños y adolescentes. Blazina, Bone 2010ósea de niños y adolescentes. Blazina, Bone 2010

• Indice de masa corporal

• Calorias ingresadas

• Ingreso de calcio

• Ingreso de calcio corregido

Variación estacional Variación estacional Variación estacional Variación estacional de de de de la vitamina Dla vitamina Dla vitamina Dla vitamina D

Cambios en la densidad Cambios en la densidad Cambios en la densidad Cambios en la densidad mineral mineral mineral mineral óseaóseaóseaósea

Conclusiones:Conclusiones:Conclusiones:Conclusiones:

• Mayor riesgo de presentar menor densidad ósea• Medición de la densidad ósea en Ac positivos• Riesgo aun mayor ante menor ingesta de calcio y

deficiencia de vitamina D• Dieta libre de gluten debe ser estricta con ajuste • Dieta libre de gluten debe ser estricta con ajuste

especial de ingreso de calcio y aporte farmacológico de vitamina D, principalmente en las estaciones del año con menor exposición solar

Dieta libre de gluten: Dieta libre de gluten: Dieta libre de gluten: Dieta libre de gluten: Densidad Densidad Densidad Densidad mineral ósea en mujeres con mineral ósea en mujeres con mineral ósea en mujeres con mineral ósea en mujeres con

Enfermedad celíaca. Enfermedad celíaca. Enfermedad celíaca. Enfermedad celíaca. PassanantiPassanantiPassanantiPassananti, , , , DigestiveDigestiveDigestiveDigestive liverliverliverliverDiseaseDiseaseDiseaseDisease, 2012, 2012, 2012, 2012

• Seguimiento de dos grupos de mujeres de iguales características a 2 años (n=48) y a 5 años (n=47)2 años (n=48) y a 5 años (n=47)

• Densidad mineral ósea basal y a 2 y 5 años de cumplir dieta libre de gluten con anticuerpos negativos

• Mejoría significativa de la densidad mineral ósea en ambos grupos

Densidad mineral ósea y dieta libre de Densidad mineral ósea y dieta libre de Densidad mineral ósea y dieta libre de Densidad mineral ósea y dieta libre de gluten en mujeres celíacas, resultadosgluten en mujeres celíacas, resultadosgluten en mujeres celíacas, resultadosgluten en mujeres celíacas, resultados

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO

RESTABLECIDA LA ABSORCIÓN INTESTINAL :LAS PAUTAS SON IGUALES A LAS

OSTEOPOROSIS SIN MALABSORCIÓN (Bikle, Marcus, 2008)

• SUPLEMENTACIÓN CON CALCIO Y VITAMINA D• EJERCICIOS CON SOPORTE DE PESO• EJERCICIOS CON SOPORTE DE PESO• EVITAR TABAQUISMO Y EXCESO DE ALCOHOL• TRATAMIENTO ESPECÍFICO: BISFOSFONATOS,

RALOXIFENO, CALCITONINA, TERIPARATIDE, RANELATO DE ESTRONCIO, ESTRÓGENOS.

SUPLEMENTACIÓN CON CALCIO Y SUPLEMENTACIÓN CON CALCIO Y SUPLEMENTACIÓN CON CALCIO Y SUPLEMENTACIÓN CON CALCIO Y VITAMINA DVITAMINA DVITAMINA DVITAMINA D

• LA DIETA SERÍA SUFICIENTE (Marcus)• SOLO PARA LOS QUE NO NORMALIZAN

PARÁMETROS FOSFOCÁLCICOS• DOSIS: 1-2G/día TOLERANCIA? DIETA

CON CALCIO + APORTE CON CALCIO + APORTE FARMACOLÓGICO (¿SAL DE CALCIO A ELEGIR?) CONSIDERAR *CALCIURIA

*INTOLERANCIA A LACTOSA

• 15 MINUTOS/día DE SOL Y/O APORTE SEGÚN DÉFICIT (OBJETIVO: >30-40 ng/ml)

EJERCICIOEJERCICIOEJERCICIOEJERCICIO

• SOPORTE DEL PROPIO PESO• RECOMENDACIONES SEGÚN LA

EDAD Y LA PATOLOGÍA ARTICULAR DE BASEARTICULAR DE BASE

• APARATOS Y PESAS DE POCO PESO PARA TONIFICACIÓN MUSCULAR

• GIMNASIA DANZA• CAMINATAS

EVITAR TABACO/ALCOHOLEVITAR TABACO/ALCOHOLEVITAR TABACO/ALCOHOLEVITAR TABACO/ALCOHOL

IMPORTANTE PARA EDUCAR:1. EL TABACO :

*ACELERA LA EDAD DE LA MENOPAUSIA, ANTICIPA HIPOESTROGENISMO

*ES CAUSA PER SÉ DE *ES CAUSA PER SÉ DE MALABSORCIÓN DE CALCIO

2. EL ALCOHOL : *ACCIÓN DIRECTA DEPRESION

OSTEOBLÁSTICA*ACCIÓN INDIRECTA MALNUTRICIÓN Y

PROPENSIÓN A CAÍDAS

TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO DETERMINAR DETERMINAR DETERMINAR DETERMINAR RIESGORIESGORIESGORIESGO

CON FRACTURAS VERTEBRALES SIN FRACTURAS VERTEBRALES

BAJO RECAMBIO ALTO RECAMBIO BAJO ALTOBAJO RECAMBIO

TERIPARATIDE

ESTRONCIO

ALTO RECAMBIO

BIFOSFONATOS

(ZOLEDRONATO)

CALCITONINA

DENOSUMAB

BAJO RECAMBIO

ALTORECAMBIO

ESTRONCIO BIFOSFONATOS

RALOXIFENO

ESTRÓGENOS

DENOSUMAB

¿QUE SABEMOS?

• 30% DE CELÍACOS TIENEN MENOR DMO (PREVALENCIA DE OSTEOPENIA/OP EN EC)

• OSTEOPOROSIS Y/O FRACTURAS POR FRAGILIDAD PUEDEN SER LA FORMA DE PRESENTACIÓN DE LA CELIAQUÍACELIAQUÍA

• LA HIPOCALCEMIA POR BIFOSFONATOS PUEDE DARSE EN EC NO DIAGNOSTICADA

• LA DIETA LIBRE DE GLUTEN MEJORA LA DMO PERO NO LA NORMALIZA EN TODOS LOS PACIENTES CELÍACOS

¿QUÉ NO SABEMOS?

• PORQUÉ NO TODOS LOS CELÍACOS TIENEN OSTEOPOROSIS

• REAL INCIDENCIA DE ENFERMEDAD CELÍACA EN HOMBRES Y MUJERES CON OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS

• FACTORES QUE ASEGURAN LA GANANCIA DENSITOMÉTRICA CON LA DIETA LIBRE DE GLUTEN

• EFICACIA DE DROGAS OSTEOESPECÍFICAS

GRACIAS