ATENEOANATOMOPATOLÓGICO

HospitalDr.CosmeArgerich.

ServiciodeCardiología

MaximilianoGastónMascarello

13/5/2015

Paciente:D.MEdad:73añosSexo:MasculinoFechadeingreso:23/01/15Fechadeóbito:05/02/15

MoCvodeinternación:

DerivadodeClínicaMédica.

EnfermedadActual:

PacientecursandointernaciónenserviciodeClínicaMédicadesdeel21/01porsíncopeenestudio.

Evoluciona con disnea clase funcional III, por lo que se le realiza ecocardiograma queevidencia estenosis aórDca críDca. El 23/01 se decide su pase al servicio de cardiología paraseguimientoytratamiento.

AntecedentesdeEnfermedadActual:

• 21/01/15:InternaciónenServiciodeClínicaMédicadeestehospitalporinestabilidadenlamarcha y episodio sincopal sin pródromos y sin traumaDsmo de cráneo (TEC), conhemiparesialeveFacio-Braquio-Cruralderecharesidual.

• EstenosisaórDcaseverabicúspide, sintomáDcapordisnea,en seguimientopor serviciodehemodinamia de este hospital desde 2014, en plan de reemplazo valvular aórDcopor víapercutánea.

Antecedentescardiovasculares:

• Reemplazovalvularmitral conprótesisbiológicaNº29: (HospitalArgerich2004)debidoainsuficiencia mitral severa secundaria a prolapso del festón central y medial de la valvaposteriormitral.

• NuevoreemplazovalvularmitralconprótesismecánicaSaintJudeNº27:(HospitalArgerich2007) secundario a disfunción valvular. Seguimiento por consultorio valvulares desde el2002hastael2011.

• ACV isquémico: 07/08/14 Internación en servicio de ClínicaMédica de este hospital, sinsecuelasmotora.RINalmomentodeleventode3.42

• Fibrilación auricular crónica: anDcoagulada, con regular adherencia al tratamiento(seguimiento:AcademiaNacionaldeMedicina).SedesconoceDempodeevolución.

AntecedentesPersonales

Factoresderiesgocardiovascular:

• Sobrepeso(índicedemasacorporal:27).

• Extabaquistadesdehace10años(5cigarrillos/día).

• DiabetesDpoIIdiagnosDcadahace10años,sintratamiento.

• Hipertensiónarterial:diagnosDcadahace10años,conmalaadherenciaaltratamiento.

OtrosAntecedentes:

• Insuficienciarenalcrónicadesde2002secundariaanecrosistubularaguda.

• HiperplasiaprostáDca.

MedicaciónHabitual:

• Furosemida40mg1comprimido/día.

• LosartanmásHidrocloroDazida(50/12,5mg)1comprimido/día.

• Acenocumarol:1mgLunes,MiércolesyViernes,2mgrestodelosdías.

• Malaadherenciaaltratamiento.

Estudioscomplementariosprevios

• Test de Fragilidad de FRIED (01/09/2014): 4/5 (senDmiento de agotamiento general,debilidad medida por fuerza de prensión, lenta velocidad al caminar medida en unadistanciade4,6metros,bajoniveldeacDvidadbsica).

• Test de caminata de 6minutos (02/09/2014): regular tolerancia. Distancia recorrida 150metros.

• Cinecoronariogra\a (26/05/2014):Tronco sin lesiones angiográficamente significaDvas;DescendenteanteriordebuencalibreydesarrollosinlesionessignificaDvas;CircunflejasinlesionessignificaDvas;CoronariaderechahipoplásicasinlesionessignificaDvas.

• Ecodoppler de vasos de cuello 13/08/2014:Todos los vasos estudiados presentan flujosanterógradoslaminaresconvelocimetríaypatrónespectraldentrodeparámetrosnormales.Análisisaudioespectralnormal.

• Espirometría4/7/2014:Normal.

• Angiotomogra\adeaortatorácica1/05/2014:

• CalcificacionesanivelvalvularaórDcodegradoIIImoderado.

• Anillovalvularde25,5mmx21mmconáreaaproximadade415mm2.

• Raízdeaortamideaniveldelossenosdevalsalva32x35x37,5x30mmdediámetros.

• Launiónsinotubularmide31,4mmdediámetromáximo.

• DistanciadelanillovalvularalosDumdel troncode laarteriacoronaria izquierdaesde11mm.DistanciaalosDumdelacoronariaderechade10,5mm.

• Laaortaascendentemideensusectormediaa4cmde laválvula:35,6mmdediámetromáximo,sectormediode38mmyensusectordistal29,4mmdediámetromáximo.

• ElcayadoaórDcomideproximalde27,3mmdediámetromáximoydistalde26mm.Aortadescendente mide a nivel del istmo aórDco 23,9 mm de diámetro máximo en su sectorproximal,27,3mmensusectormedio,25,7mmensusectordistal.

• AteromatosiscalcificadadelcayadoaórDcoyarteriascoronarias.

• Reemplazovalvularmitral.

• Aortaabdominalpermeableydecalibreconservado.

• EcocardiogramaTranstorácico2/5/07

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• Estado post operatorio de RVM con prótesis biológica de porcino (Biocor 29) el08/12/2004enelHospitalArgerich

• Bioprotesis mitral disfuncionante por regurgitación severa transprotésica secundaria arupturadeunvelo(válvulaflail).

• Diámetros,grosorparietal,moDlidadregionalyfunciónsistólicaglobalconservados.

• Dilataciónmoderadadelaaurículaizquierda.

• Hipertensiónpulmonarsevera:PSAP80mmHg.

• EcocardiogramaTranstorácico4/4/08

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• Ventrículoizquierdonodilatadoconhipertrofiaconcéntrica.

• MoDlidadregionalyfunciónsistólicaglobalnormal.

• Aurículaizquierdadilatada.

• Cavidadesderechasnormales.

• Prótesismecánicabivalvaenposiciónmitralnormofuncionante.Gradientemedio4,35,áreavalvular2.60cm2.

• Válvula aórDca calcificada con enfermedad leve, gradiente máximo de 30 mmHg,insuficienciavalvularleve.

• Insuficienciatricuspidealeve.PresiónsistólicaesDmadaenlaarteriapulmonarde32mmHg.

• Noseobservaderramepericárdico

• EcocardiogramaTranstorácico30/5/11

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• Prótesismecánicabivalva enposiciónmitral normofuncionante con gradientemediode6mmHg,áreacalculadaporPHTde1.70cm2.Insuficiencialeve.

• SeobservaimagenmóvilcompaDbleconaparatosubvalvularmitral

• EnfermedadvalvularaórDcamoderadaapredominiodeestenosis.Secalculóunáreaporlaecuación de la conDnuidad de 1.20 cm2. Gradiente máximo 43, medio 24 mmHgInsuficiencialeve.

• Ventrículoizquierdonodilatadoconhipertrofiaconcéntrica.

• Movimientoanormaldelseptuminterventricular.

• Funciónsistólicaglobalnormal.Aurículaizquierdadilatada,área23cm2.

• Cavidadesderechasdedimensionesnormales.Noseobservaderramepericárdico.

• EcocardiogramaTranstorácico12/8/13

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• Ventrículoizquierdolevementedilatadoconhipertrofiaconcéntrica.

• Movimientoseptalanormal.

• Funciónsistólicaglobalconservada.

• Aurículaizquierdadilatada.

• Cavidadesderechasdediámetrosygrosor conservadoscon función sistólicadeventrículoderechonormal.

• Prótesis mecánica en posición mitral normofuncionante con gradientes y área protésicanormales.Insuficiencialeve.

• Válvula aórDca calcificada con enfermedad severa a predominio de estenosis. Gradientemáximode62ymediode36mmHg.SecalculóunáreaefecDvade0.83cm2.Insuficiencialeve.

• Insuficiencialevedelaválvulapulmonar.PDAP24mmHg.

• Noseobservaderramepericárdico.

• EcocardiogramaTranstorácico8/8/14

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• Prótesisvalvularmecánicamitral,normofuncionante.Preservacióndelaparatosubvalvular.

• Válvula aórDca bicúspide calcificada, con estenosis severa e insuficienciamoderada. ÁreavalvularaórDca0,57cm2.Gradientemáximo69mmHg,medio36mmHg.

• Ventrículoizquierdonodilatado,conhipertrofiamoderada.

• Hipocinesiaglobal.Disfunciónsistólicasevera.

• Aurículaizquierdamoderadamentedilatada.

• Hipertensiónpulmonarsevera.PSAP100mmHg

• Ventrículoderecholevementedilatado,condisfunciónsistólica.

• Aurículaderechalevementedilatada.Dilataciónseveradelavenacavainferior,sincolapsoinspiratorio.

• Válvulasrestantesmorfológicamentenormales.Reflujotricuspideoleve.

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• ExamenFísicodeingresoUCO23/01/15

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Aparato cardiovascular:Buena perfusión periférica. Ingurgitación yugular 3/3, sin colapsoinspiratorio.LaDdoapexianoen 5ºEICLMC,pulsosirregularesysimétricos.R1variable,R2en4focos,soplosistólicointensidad3/6enfocoaórDco,eyecDvo,noirradiado.

Aparatorespiratorio:BuenamecánicavenDlatoria,sinruidosagregados.

Neurológico:Lúcido,sinfocomeníngeo,paresia4/5demiembroinferiorysuperiorderecho,pupilasisocóricasyreacDvas.

Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes, hepatomegalia nodolorosa4cmdebajoderebordecostal.

Pielycelularsubcutáneo:Edemas2/6infrapatelarbilaterales.

• ECGIngresoUCOPacienteD.M.23/01/15

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RXdeTóraxdeingresoUCO23/01/15

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• EcocardiogramaTranstorácico23/1/15

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• Prótesisvalvularmecánicaenposiciónmitral,sinevidenciasdedisfunción.

• VálvulaaórDcabicúspidecalcificada,conestenosiscríDcaeinsuficiencialeve.ÁreavalvularaórDca0,59cm2.Gradientemáximo52mmHg,medio30mmHg.

• Ventrículoizquierdolevementedilatado,conhipertrofiamoderada.

• Hipocinesiaglobalsevera.DisfunciónsistólicadelVIsevera.Fey20%.

• Aurículaizquierdaseveramentedilatada.

• Hipertensiónpulmonarsevera.PSAP80-85mmHg.

• Ventrículoderechodilatado,condisfunciónsistólicasevera.

• Insuficienciatricuspisdeafuncionalsevera(ondas+envenasuprahepáDca)

• Aurículaderechalevementedilatada.Venacavainferiordilatadasincolapsoinspiratorio.

• Noseobservaderramepericárdico.PresentaasciDs.

• EvoluciónenUCO(23/01/15al24/01/15)

• Pacienteevolucionahemodinámicamenteestable,sinángorniequivalentes,conrespuestafavorablealtratamientocondiuréDcosdeasaendovenoso,realizandobalancenegaDvo.

• Porbuenaevoluciónclínicasedecidesupaseasaladecardiología.

• EvoluciónensaladeCardiología(24/01/15al04/02/15)

• Presenta episodio de retención aguda de orina. Se realiza uroculDvocon aislamiento deenterocofecalismulDsensiblepor locual se inicia tratamientoanDbióDcoconciprofloxacinavíaoraldesdeel31/1/15.

• Intercurre con signos y síntomas de bajo gasto cardíaco, asociado a deterioro súbito deconciencia(Glasgow13/15).

• Dadoel antecedentedeACVprevio, se realiza tomograbade cerebrodeurgenciaquenoevidencialesionesespontáneamentehiperdensas.

• Luego de la realización del estudio, en la sala de cardiología, presenta parocardiorrespiratorio(PCR)encontextodeacDvidadeléctricasinpulso.Serealizanmaniobrasbásicasyavanzadasdereanimación,exitosas.(DuraciónPCR:30minutos).

• Pacientesinrecuperaciónde conciencia,serealizaintubaciónorotraquealypasaaUnidadCoronaria.

• ECGPostPCRPacienteD.M.04/02/15

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• EvoluciónenUCO(4/01/15al5/01/15)

• Se conecta paciente a venDlación mecánica, presentando nuevo PCR en contexto deacDvidad eléctrica sin pulso, con maniobras de reanimación exitosas. (Duración PCR: 10minutos).

• Evoluciona con parámetros de shock vasopléjico con requerimientos de vasopresores enaltasdosis.

• 5/1/15: A las 0:30 horas presenta episodio de convulsiones tónico-clónicas por lo cual serealizacargaymantenimientodedifenilhidantoina.

• 5/1/15:Alas9:45am,presentanuevoPCRencontextodeacDvidadeléctricasinpulso,sinrespuestaamaniobrasdereanimación.

• Seconstataóbitoel5/1/15alas10.30hs.

• GrilladeLaboratorio

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