Organización 1. Caso clínico 2. Diagnóstico: Carótida Sintomática 3. Discusión • A- Estudios no invasivos: Eco Doppler de vasos de cuello /

AngioRMN / AngioTC • B- Estudios invasivos: Cuando realizar arteriografía • C- Tratamiento: • Médico/ Endarterectomía /Angioplastía con stent con

protección 4. Cierre del caso presentado 5. Comentarios y Conclusiones

1. Caso Clínico

Paciente de 67 años sexo masculino

Motivo de consulta: Paresia braquiocrural derecha

Enfermedad Actual: • Consulta a otra institución por paresia braquiocrural

derecha de 7h de evolución • Se le realiza TC cerebro que descarta sangrado y lesiones

ocupantes de espacio • Se inicia tratamiento con aspirina y se deriva al SG

Antecedentes personales: • Extabaquista 20 cigarrillos/ día que abandonó hace 2 años • Soprepeso, Sedentario • Ulcera péptica, hernia hiatal, colecistectomizado • Episodios de broncoespasmo Medicación habitual: salbutamol a demanda Examen Físico: • Lúcido, Glasgow 15/15, TA 180/90mmHg, FC 80x’, • FR 18x’, afebril, roncus y sibilancias aisladas • Paresia braquial derecha leve 4/5 • Sin otros datos de jerarquía

• Laboratorio: Hto 49%, Hb 15,6g%, GB 14200, Colesterolemia 209mg%, TG160 mg%, HDL 28mg%, LDL 150mg%, glucemia 92mg%, Na 142mEq/l, K 4 mEq/l, urea 42mg%, creatinina 1,3mg%, hepatograma normal, coagulograma normal, sedimento urinario normal

• Rx Tórax: horizontalización de las costillas con aumento de los

espacios intercostales • ECG: Ritmo sinusal, FC 60x’, sin otros datos de jerarquía

• TAC Cerebro: sin sangrado, no presenta signos precoces de isquemia ni lesiones isquémicas previas

• Ecocardiograma Doppler: DDVI 50, DSVI 35, FAC

conservada, AI 38mm área 24cm2, leve calcificación del anillo mitral, AI levemente dilatada, leve HVI, ventana dificultosa

• Ecodoppler de vasos de cuello: • Lado derecho: ateromas subintimales. Patrón de flujo conservado • Lado izquierdo: ateromas subintimales, placa blanda a nivel del

bulbo carotídeo izquierdo de aproximadamente 50% de estenosis

2. Interpretación Diagnóstica

• Stroke menor • Carótida Sintomática Definición de Carótida sintomática: Déficit neurológico focal de inicio repentino referible al territorio carotídeo asociado a enfermedad ateroesclerótica carotídea significativa que incluye: • AIT con déficit neurológico focal y/o amaurosis fugaz • Stroke menor (no invalidante) Dentro de los 6 meses previos

3. Discusión Estudios diagnósticos en pacientes con Carótida Sintomática • Resumen de la Evidencia Guía AHA/ ASA 2011

Recomendaciones de test diagnósticos en pacientes con clínica de “carótida sintomática”

• La evaluación inicial de los pacientes con amaurosis fugaz o

síntomas neurológicos hemisféricos de origen isquémico debe incluir estudios no invasivos para detectar enfermedad carotídea extracranial (IC)

• El Ecodoppler de VC se recomienda para la detección de

estenosis carotídea en pacientes con clínica compatible con enfermedad de la carótida (IC)

• Cuando no se puede utilizar el ecodoppler de VC o los

resultados son dudosos se puede usar la AngioRMN o la AngioTC para la detección de estenosis carotídea (IC)

Discusión de Estudios No invasivos

Doppler de vasos de cuello

• Medición en el SG del grado de estenosis • Informe del grado de estenosis

AngioRMN de vasos intra y extracraniales y AngioTC

• Medición del grado de estenosis de vasos de cuello ¿Cuándo se debe solicitar? ¿Qué aporta sobre el Eco doppler? ¿Se deben incluir los vasos intracranianos? ¿La calidad de la imagen es adecuada?

Pre-tPA Bolus 15 min 35 min 42 min of infusion

M1 MCA

TICA

TICA

M1 A1 DSA Frame 1 Frame 5 Frame 4 Frame 3 Frame 2

ACA

NIHSS 24 26 18 8 24 points

Recomendaciones Clase IIa

• Cuando se planifica un tratamiento de revascularización

ante una estenosis significativa detectada por Ecodoppler de VC se debe realizar una AngioRMN, AngioTC o Angiografía digital convencional para definir la severidad de la estenosis y constatar la presencia de otras lesiones intracraniales o intratorácicas (IIa- Nivel de Evidencia C)

• Cuando los test no invasivos son inconclusos o presentan

resultados discordantes, se debe realizar angiografía digital convencional (IIa- Nivel de evidencia C)

• La AngioRMN sin contraste es razonable en ptes con

carótida sintomática e I Renal o calcificaciones vasculares extensas (IIa- Nivel de Evidencia C)

Discusión de Estudios Invasivos Arteriografía Digital de vasos de cuello • ¿Cuándo se debe realizar?

• Medición de la severidad de la estenosis:

NASCET vs ECST • ¿ Se puede evitar la arteriografía digital y utilizar la AngioRMN o

la AngioTC? • ¿Se debe realizar arteriografía digital a los pacientes con

estenosis entre 50 y 69% en estudios no invasivos?

REVASCULARIZATION FEVER!!

C. Tratamiento Tratamiento médico: Recomendaciones Clase I : • AAS 75 a 325 mg día se recomienda a todo paciente con

lesiones ateroescleróticas obstructivas o no obstructivas que involucren carótidas extracraniales y/o vertebrales para prevenir IAM y otros eventos cardiovasculares aunque no está demostrada la prevención de stroke en carótidas asintomáticas (IA)

• En pacientes que hayan presentado AIT o stroke isquémico

que presenten lesiones obstructivas carotídeas extracraniales y/ o vertebrales se debe realizar TTO con AAS 75 a 325mg/día, o Clopidogrel 75mg/día o la combinación de AAS 25 + Dipiridamol 200 de liber prolongada c/12h (IB)

Clase III: no beneficio

• La asociación de AAS + Clopidogrel no se recomienda

dentro de los 3 meses posteriores del AIT / ACV isquémico (III B)

• No demostró beneficio el uso de anticoagulantes en

pacientes con lesiones carotídeas y vertebrales extracraniales que presentan un ACV isquémico / AIT

(IIIB)

Número de pacientes que es necesario operar para prevenir un stroke en 1 año

Estenosis NPNO

NASCET >70% 8

NASCET 50-69% 20

NASCET <50 67

ACAS > 60% 83

Symptomatic ICA-Stenosis

- Risk higher than asymptomatic - Risk increases with degree

• 4-6% / year - Highest early after index event

• Stroke>TIA • TIA>Amaurosis fugax

- Risk back to asymptomatic after 6-12 months

Natural History of ICA-Stenoses

Simultaneously: Mortality NASCET 0,6%, Medicare 3% Hsai DC. J Vasc Surg 1992;16:201-208 Same Hospital, same surgeon: > complications non-NASCET vs. NASCET Wennberg De. JAMA 1998;279:1278-1281 Surgeon: > CEA’s => < complications Hannan EL. Stroke 1998;29:2292-2297 Hospital: > CEA’s < complications (> important than surgeon) Tu JV. N Engl J Med 1998;339:1441-1447 Cebul RD. JAMA 1998;279:1282-1290 Asympt. CEA: 2% increase in M/M over 3%=> 30 % decrease in benefit Chassin MR. NEJM 1998;339:1468-1471 16,000 CEA’s risk 5.6%: 7.7% calculated by neurologists and 2.3% by

surgeons... Rothwell P. Is self audit reliable? Lancet 1995;346:1623

BENEFIT OF CAROTID ENDARTERECTOMY IN PATIENTS WITH SYMPTOMATIC MODERATE OR SEVERE STENOSIS

HENRYJ.M. BARNETTM.D., D. WAYNETAYLOR, M.A., MICHAELELIASZIW, PH.D., ALLANJ. FOX, M.D.,GARYG. FERGUSON, M.D., R. BRIANHAYNES, M.D., RICHARDN. RANKIN, M.D., G. PATRICKC LAGETT, M.D.,VLADIMIRC. HACHINSKI, M.D., DAVIDL. SACKETT, M.D., KEVINE. THORPE, M.MATH.,AND HEATHERE. MELDRUM, B.A.,FORTHENORTHAMERICANSYMPTOMATICCAROTID ENDARTERECTOMY TRIALCOLLABORATORS

“Conclusions: Endarterectomy in patients with symptomatic moderate

carotid stenosis of 50 to 69 percent yielded only a moderate reduction in the risk of stroke. Decisions about treatment for patients in this category must take into account recognized risk factors, and exceptional surgical skill is obligatory if carotid endarterectomy is to be performed. Patients with stenosis of less than 50 percent did not benefit from surgery.”

Rothwell 2003, ECST,NASCET,VA 309, n=6092 Ipsilateral Stroke

70-99% Stenosis Perioperative stroke and death rate 6,2% 5 y ARR 16% „Numbers needed to treat NNT“ (5y) 6

50-69% Stenosis Perioperative stroke and death rate 8,4% 5y ARR 4,6 „Numbers needed to treat NNT“ (5y) 22

0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 100

SPACE 2006 1.22 (0.78, 1.90)

Wallstent 2001 2.76 (1.05, 7.22)

SAPPHIRE 2005 0.88 (0.33, 2.34)

Leicester 1998 12.88 (1.85, 89.61)

Kentucky 2004 * (excluded)

Kentucky 2001 0.13 (0.00, 6.56)

CAVATAS 2001 1.01 (0.56, 1.81)

combined 1.27 (0.94, 1.73)

Peto odds ratio (95% CI fixed)

Weight %

Peto odds ratio (95% CI fixed)

CAS n / N

CEA n / N

Study

25 / 251

0 / 53

0 / 43

5 / 11

8 / 167

13 / 107

46 / 599

25 / 253

1 / 51

0 / 42

0 / 12

9 / 167

5 / 112

38 / 584

97 / 1231 78 / 1221

28.0

0.0

2.5

10.0

10.3

48.5

100.0

0.6

Test for heterogeneity chi²=10.43, df=5; p=0.064 Test for overall effect z=1.53; p=0.13

Favours CEA Favours CAS

0,01

Meta-analysis Including SPACE

Endpoint: :death or any stroke within 30 days

CEA o Stenting?

CREST (2010): CEA vs STENT - Primary endpoint: Stroke-MI-Death NO difference - NO difference according to Symptomatic status - 30 day stroke-death: 6.0% stent, 3.2 CEA (p<0.02) - Peri-procedural stroke: p< 0.01 (favors CEA) - Peri-procedural MI: p< 0.03 (favors stent) Stroke greater adverse effect on health status compared to MI EVA-3,SPACE,ICSS: 30 DAY STROKE-DEATH 8.9% SENT VS

5.8% CEA: OR 1.53

CEA - how to optimize patient selection? Rothwell et al. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004; 363: 915-924

ARR >70% stenoses

Even if ALL Asymptomatic Carotid were identified: 95% of strokes would occur

2005 122.986 pts with Asymptomatic Stenosis had STENT/CEA in the USA (92% of ALL revascularizations!)

ARR of 5.9% of ipsilateral stroke in 5 years 17 procedures to prevent 1 ipsi stroke/yr

ONLY 59 strokes prevented in 5 yrs per 1000 CEA’s (i.e. 941 out of 1000)

Of 122.986 procedures in 2005, 7256 strokes prevented by 2010 (5 yrs):

115.730 UNNECESARY procedures done

WITH a cost of U$S 2,1 Billion Mc Phee JT, et al. J asc Surg 2008 ; 48 :1442

Discusión del tratamiento médico

• AAS: dosis

• Clopidogrel: ¿cuándo se debe indicar?

• AAS + Dipiridamol de liberación prolongada: ¿Se debe indicar?

• Aspirina + Clopidogrel: ¿Se debe indicar?

• Estatinas

• Anti hipertensivos

Revascularización

• Endarterectomía

• Angioplastia con stent con protección

Recomendaciones para la Endarterectomía Carotídea • Pacientes que presentan carótida sintomática (AIT / ACV

isquémico no invalidante o amaurosis fugaz que se correlaciona con enfermedad carotídea, dentro de los 6 meses) con estenosis carotídea >70% documentado por test NO invasivos y/o >50% detectado en angiografía digital convencional, que presenta riesgo quirúrgico promedio o bajo, se debe realizar endarterectomía carotídea si el riesgo de stroke o muerte asociado al procedimiento es <6% (IB)

• En ancianos es preferible la endarterectomía carotídea sobre la angioplastia con stent, principalmente cuando la anatomía es desfavorable para intervenciones endovasculares (IIA- nivel de evidencia B)

• Cuando se indica un tratamiento de revascularización

para pacientes con AIT/ACV isquémico y no hay contraindicaciones, la intervención debe realizarse dentro de las 2 semanas del evento (II A-nivel de evidencia B)

Recomendaciones para la Angioplastia con stent Clase I: •La Angioplastia con stent es una alternativa a la endarterectomía para pacientes con carótida sintomática y estenosis >70% detectada en estudios no invasivos y/o >50% en angiografía digital convencional, si el riesgo asociado al procedimiento de stroke y muerte es <6% (IB) Clase IIa: •Es razonable elegir la Angioplastia con stent sobre la endarterectomía carotídea cuando la anatomía del cuello es desfavorable para la cirugía (IIA- niv ev B)

Clase III : No beneficio

•No se recomienda la revascularización carotídea para estenosis <50% (III A) •No se recomienda la revascularización carotídea cuando la lesión es totalmente oclusiva (III C) •No se recomienda la revascularización carotídea cuando el stroke es invalidante con severa discapacidad (III C)

Discusión del tratamiento de revascularización: Indicaciones Endarterectomía: •Indicaciones •En que momento Angioplastia con stent •Indicaciones •En que momento

4. Cierre del caso presentado

Se decide realizar tratamiento médico • AAS •Atorvastatina •Enalapril •Se externa con buena evolución clinica presentando mínima secuela braquial derecha

5. Comentarios y conclusiones se requiere consensuar conductas: Realizar una Guía propia del SG

Carótida sintomática

• Estenosis < 50 %:

• Estenosis 50-69%:

• Estenosis ≥ 70%:

• Oclusión carotidea