Caso clínico Hombre

75años

Diestro

3º de primaria

Jubilado de chofer

Procedente de Montevideo

Concurre acompañado por su esposa

Caso clínico

AF

Niega patología degenerativa

AP

HTA

Tabaquista

No DL

No DM

Caso clínico En mayo de 2010 sufre hemiplejia derecha y afasia.

Internado en hospital Maciel.

Tomografía mayo 2010

Tomografía mayo 2010

Tomografía 2010

Exploración neuropsicológica Presentación

Orientación

Lenguaje Batería de lenguaje BDA

Praxias

Exploración del lenguaje Habla espontánea

Denominación

Comprensión auditiva

Repetición

Lectura

escritura

LENGUAJE ESPONTÁNEO

INICIATIVA VERBAL disminuida caracterizada por

La emisión de /si/ no/

Esterotipia

FLUJO VERBAL

COMPRENSIÓN

LENGUAJE RESPUESTAS SOCIALES SENCILLAS

1. ¿ CÓMO ESTÁ USTED HOY?

2. ¿ HA ESTADO ANTES AQUÍ?

3 ¿ CREE QUE PODEMOS AYUDARLO?

4. ¿ CREE QUE PUEDE MEJORAR ?

5. ¿CUÁNDO CREE QUE VA A TERMINAR EL TRATAMIENTO?

6. ¿CUAL ES SU NOMBRE COMPLETO?

7.¿ CUAL ES SU DIRECCIÓN COMPLETA?

LENGUAJE RESPUESTAS SOCIALES SENCILLAS

1. ¿ CÓMO ESTA USTED HOY? BIEN

2. ¿ HA ESTADO ANTES AQUÍ? NO

3 ¿ CREE QUE PODEMOS AYUDARLO?

Gesto. no

4. ¿ CREE QUE PUEDE MEJORAR ?

si

5. ¿CUANDO CREE QUE VA A TERMINAR EL TRATAMIENTO?

---

6. CUAL ES SU NOMBRE COMPLETO?

Jose (con dificultad articulatorio)

7.¿ CUAL ES SU DIRECCION COMPLETA? Cesar

Puntuación 1…../7

LENGUAJE COMPRENSIÓN

Valorada con la batería BOSTON alterada

REPETICIÓN DE FRASES

No logra repetir

LENGUAJE AUTOMÁTICO

Logra decir 3 números

Afasias : clasificación clínica

repetición

comprensión fluidez

ESQUEMA DE PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LAS AFASIAS

BROCA

TCM W TCS C TCMX G T

LE

DV

RF

COO

L

E

APRX

ANG

CASO CLÍNICO ATENCIÓN

FUNCIÓN EJECUTIVA

PRAXIAS

MEMORIA

AVD

BARTHEL 50 puntos

EN SUMA: AFASIA POCO CLASIFICABLE en taxonomía clásica, pero que excede lo informado por la imagenología inicial planteándose un daño más extenso e indicadores de evolución al deterioro cognitivo global

1. CLÍNICA a. Síntomas Cognitivos

Amnesia: Dificultad para retener información nueva

Afasia:

Apraxia:

Trastorno del lenguaje, dificultad para denominar y comprender la sintaxis tanto verbal como escrita final mutismo

Deterioro de la capacidad de ejecución de actividades. Incapacidad para el manejo de objetos habituales. Incapacidad para actividad constructiva de actos motores habituales

C. Alteraciones funcionales 1. CLÍNICA

-Domésticas. -Financieras. -Control de la medicación. -Manejo de aparatos.

-Higiene. -Alimentación. -Deambulación. -Control de esfínteres.

Actividades Instrumentales de la vida diaria (AIVD)

Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)

Tomografía noviembre 2010

Tomografía noviembre 2010

Estudios Tac Cráneo 11/2010

Infarto de la cabeza del núcleo caudado izquierdo

Infarto del valle silviano izquierdo.

Leucoarariosis

Ecodoppler de vaso de cuello Noviembre de 2010

Oclusión de carótida derecha desde su origen

A izquierda sin lesiones.

DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO SINDROME AFÁSICO

SINDROME APRÁXICO

SINDROME AMNÉSICO

SINDROME DISEJECUTIVO

Acompañado de descenso de sus capacidades en las AVD

Nos permite elaborar un :

Síndrome DEMENCIAL

En el contexto de este paciente el planteo etiológico

es de una demencia vascular

II. DEMENCIA: a) Definición. b) Epidemiología/ f.predisponentes/etiología c) Clasificación. d) Clínica y diagnóstico. e) Abordaje terapeútico. f) Curso y pronóstico.

II. DEMENCIA

A. Definición. DSM IV

Un síndrome adquirido (puede deberse a múltiples causas)

Predomina la alteración cognitiva

-memoria. -pensamiento abstracto -razonamiento.

En ausencia de un cuadro confusional durante la evaluación

Conlleva a un deterioro progresivo del funcionamiento social y ocupacional del paciente.

-B- Epidemiología/factores predisponentes/etiología

Epidemiología 15% de las personas >65 años

Factores predisponentes:

-Edad ( + impt ).

-Alzheimer: -Factor génetico. -Sexo femenino. -Hipertensión sistólica. -Acumulación de aluminio.

-Demencia vascular: -HTA, Diabetes,Obesidad, Arritmias, Tabaquismo

Etiología:

-Enf. Alzheimer. -Demencia vascular. -Creutzfeld-Jakvob. -Enf. de Pick. -Parkinson. -Trast. Inmunológicos. -Corea Huntington -TCE. -Enfermedades hepáticas. -Tumores cerebrales -Anoxia. -Enfernedades neurológicas. -VIH. -Sifilis -Deficit de niacina tiamina b12

CLASIFICACIÓN de DEMENCIAS

CRITERIO

ETIOPATOGÉNICO

CRITERIO

TOPOGRÁFICO

CRITERIO

EVOLUTIVO

Primarias Corticales Irreversibles

Secundarias Subcorticales Reversibles

CLASIFICACIÓN de DEMENCIAS

PRIMARIAS SECUNDARIAS

Enfermedad de Alzheimer Vasculares

Demencia por Cuerpos de

Lewy

Traumáticas

Demencia Fronto-temporal Infecciosas

Formas a inicio Focal Mecánicas

CH, PSP, EP, DCB Tóxicas, otras enfermedades

médicas

CLASIFICACIÓN de DEMENCIAS

DEMENCIAS

CORTICALES

DEMENCIAS

SUBCORTICALES

Enfermedad de Alzheimer Demencia Vascular *

Demencia Frontotemporal CH, PSP, EP, DCB

Demencia por Cuerpos de

Lewy

Complejo SIDA-Demencia

Formas a inicio Focal Encefalopatía Traumática

Encefalopatía Alcoholo-

nutricional

EPIDEMIOLOGÍA

Frecuencia

1º Enfermedad de Alzheimer

2º Demencia vascular

3º Demencia con Cuerpos de Lewy y Atrofia Lobar Fronto-temporal.

Demencia vascular La demencia vascular se define como una categoría

etiológica de demencia debida a lesiones vasculares o a un déficit de circulación cerebral.

DEMENCIA VASCULAR

Criterios diagnósticos de NINDS- AIREN

Criterio A: Presencia de síndrome demencial

Criterio B: Presencia de Enfermedad cerebrovascular

Criterio C: Relación entre A+B

Demencia que comienza en los meses siguientes a Stroke

Historia de deterioro de inicio abrupto

Progresión escalonada o fluctuante

CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA DE LA DEMENCIA VASCULAR DEMENCIA POR INFARTO EN REGIONES DE GRANDES ARTERIAS

Demencia multinfarto

Demencia por infarto único o estratégico

DEMENCIA POR ENFERMEDAD DE PEQUEÑO VASO

Demencia subcortical isquémica

Estado lacunar

Enfermedad de Binswanger

¨CADASIL

Angiopatía amiloide

DEMENCIA POR HIPOPERFUSIÓN CEREBRAL Isquemia cerebral global

Isquemia cerebral focal

Infartos incompletos

DEMENCIA SECUNDARIA A HEMORRAGIA Hemorragia subaracnoidea

Hematoma subdural crónico

Hematoma cerebral por angiopatía amiloide

DEMENCIA POR OTRAS LESIONES VASCULARES CEREBRALES

COMBINACIONES

-C- CLASIFICACIÓN Demencias Vasculares

Lesiones encefálicas causadas por alteraciones vasculares. Su inicio se puede precisar con más exactitud, los síntomas dependen de la región afectada del encéfalo.

-Corticales. -Subcorticales. -Enf. De Binswagner. -Demencia talámica.

DEMENCIA VASCULAR

Conjunto de entidades heterogéneo

Según etiología

Demencia multiinfarto

Demencia por infarto estratégico

Demencia por enfermedad de pequeño vaso

Demencia por hipoperfusión cerebral

Demencia secundaria a hemorragia cerebral

DEMENCIA VASCULAR Apoyan al diagnóstico

Alteración precoz de la marcha

Alteración esfinteriana precoz

Presencia de síntomas pseudobulbares

Alejan al diagnóstico

Alteración precoz de la memoria

Presencia de elementos corticales

Ausencia de signología focal neurológica

Ausencia de lesiones vasculares en neuroimagen

SCORE ISQUÉMICO DE HACHINSKI Comienzo agudo 2

Historia de ACV 2 Síntomas focales 2 Signos focales 2 Curso fluctuante 2 Evolución en escalera 1 Confusión nocturna 1 Preservación de la personalidad 1 Depresión 1 Quejas somáticas 1 Incontinencia emocional 1 Historia de hipertensión 1 Ateroesclerosis asociada 1

Valoración PUNTUACIÓN < 4 : sugiere trastorno degenerativo

PUNTUACION 4-7 : sugiere demencias mixtas o casos dudoso

PUNTUACION > 7 : sugiere demencia vascular

Tratamiento farmacológico de la demencia

DONEPEZILO

GALANTAMINA

RIVASTIGMINA

MEMANTINA

Otras demencias: Demencia mixta o EA con enfermedad

cerebrovascular

Deterioro cognitivo como resultado de la conjunción de lesiones propias de

EA e histopatología cerebrovascular, documentadas mediante criterios

clínicos y/o mediante hallazgos de neuroimagen.

Galantamina. (n=592; 26 semanas) galantamina fue

estadísticamente superior a placebo en la valoración

cognitiva y función global (213 (74%) frente a 95 (59%)

de los pacientes se mantuvieron estables o

mejoraron, p=0.001). Posteriormente, al realizar un

análisis de subgrupos, el beneficio de galantamina

sólo fue estadísticamente significativo en el subgrupo

de pacientes con EA y enfermedad cerebrovascular.

Tratamiento farmacológico de la demencia

DONEPEZILO

GALANTAMINA

RIVASTIGMINA

MEMANTINA

Otras demencias: Demencia vascular

Donepezilo: Cochrane (2EC; n=1219) evaluó la eficacia de

donepezilo (dosis flexibles) frente a placebo durante 24

semanas. Los resultados mostraron un beneficio del

donepezilo para mejorar únicamente la función cognitiva

en pacientes con probable o posible deterioro cognitivo

vascular leve a moderado. En la valoración de las

actividades de la vida diaria no hubo diferencias

estadísticamente significativas entre donepezilo 5 mg/ día y

el placebo, pero si con dosis de 10 mg.

Memantina: 2 EC (n=527 y n=288) en pacientes con probable

demencia vascular leve a moderado. Al final de la semana

28, se observó un efecto positivo de la memantina sobre la

cognición que fue estadísticamente significativo a favor de

los pacientes tratados con memantina aunque no se traduce

en mejoría significativa de la impresión clínica global o de la

autonomía en actividades diarias.