AVANCES, TENDENCIASy CONTROVERSIAS

,ATRESIA DE LAS VIAS BILlARES

Una causa importante de colestasis neonatal

Dres. H. Questa, M.T.G. de Dávila y F. Prieto

En la práctica pediátrica hemos observado unfrecuente retraso en el diagnóstico de la causa dela colestasis neonatal. Este hecho tiene potencia-les efectos adversos para la evolución de los niñosenfermos de atresia de vías las biliares (AVB)1,2.

En un estudio realizado en nuestro Hospital,observamos que sólo 19 entre 64 lactantes con AVBfueron operados antes de los 60 días de vida y dostercios de los casos fueron tardíamente operados.Hubo en este estudio una relación evidente entreel éxito de la operación, expresada en la apariciónde flujo biliar postoperatorio persistente y el momen-to quirúrgico. En efecto, el flujo biliar se obtuvo enel 75% de los pacientes operados antes de los 60días de vida, en el 57% de los operados despuésde dicho término y sólo en el 15,7% en los opera-dos luego de los 90 días de vida3.

El análisis de las historias clínicas de estos ni-ños mostró un considerable atraso diagnóstico. Apesar que en el 30% de los casos hubo evidenciasde ~olestasis en los primeros días de vida y en el70% de los neonatos antes de finalizar la segundasemana de edad, la derivación de los pacientes anuestro hospital fué realizada en general luego delsegundo mes de vida (X: 76,1 días; rango 38 - 364días)3.

En esta comunicación analizamos además de losaspectos clínicos, la utilidad y limitaciones de losrecursos auxiliares de diagnóstico y proponemos losesquemas, útiles en nuestra experiencia, para orien-tar los principales diagnósticos en juego.

Intentamos de este modo ofrecer alguna ayudaal pediatra enfrentado al no siempre fácil desafío deaclarar la causa de colestasis en un lactante. Nues-tro objetivo como cirujanos apunta a no dejar pa-sar el momento útil para una intervención que pue-

Servicios de Cirugía y Anatomía PatológicaHospital de Pediatría Juan P. Garrahan

34 Medicina Infantil Vol. 11N° ,

da mejorar el pronóstico del niño con AVB.

a) Aspectos clínicos: Entendemos por colestasisneonatalla presencia de ictericia a predominio debilirrubina directa, asociada a coluria y acolia ohipocolia, en los primeros días de la vida.Esquemáticamente pueden distinguirse tres for-mas de presentación de la Qolestasis neonatalque permiten con razonable probabilidad, distin-guir las causas del sindrome.En primer lugar la comprobación de hepatome-galia de consistencia dura, es un factor que aso-ciado a los demás elementos del sindrome, apo-ya fuertemente la sospecha de AVB. (Tabla 1).

TABLA 1: PATRON DE AVB

ICTERICIA - ACOLIA - HEPATOMEGALIA DURA

I

Examen Físico

I ]Anal. Patológica

IProliferación ducta!

ITrombas biliares

IFibrosis portal

Laboratorio

Ib.t++b.d ++ ó +++

tgo+tgp+f.a +++

ggt +++

Imágenes

IEcografía

1rconvesícula

lCCTV

JSlO

vesícula

Otra situación es la del niño que presenta hipo onormocolia, hiperbilirrubinemia con predominio dela fracción directa y el higado a la palpación deconsistencia normal. La sospecha clínica seorientará en estos casos a una causa infecciosao metabólica, sin que pueda excluirse en formaconcluyente la AVB. Esta última deberá tenerseen cuenta si los signos evolucionan con el correr

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"de los días a los mencionados anteriormente.(Tabla 2).Finalmente,en ciertas ocasiones el neonato concolestasis presenta hipocolia o acolia transitorias,coluria y un borde hepático de consistencia va-riable. En estos casos la AVB debe ser tenida encuenta; la ultrasonografía (US) en la que se ob-serve ausencia de la vesícula, sugiere firmemen-te una AVB.

TABLA 2: PATRON DE HEPATITIS Y ENFERMEDADESMETABOLICAS

ICTERICIA - NORMOCOLIA - HEPA TOMEGALIA BLANDA

I

Examen Físico

f 1

Anat Patológica

. I Virus BHepatitis Virus C

invCilomegalovinis

RubeolaToxoplasmosis

ChagasTirsinemia

Galactosenia>HipoliÍ"O{disino

Def. aIfa 1 antitripsína

LaboratorioI

I IHepatograma Serología

I . Ib.t + de hepatitisb.d + Virus B-Ctgo ++ Rubéolatgp ++ Chagasf.a Not Toxoplasmosisggl Not .

linágenesI

EcografíaI

VesícuIasiemprevísible

HEPATITIS

La observación clínica atenta, la evolución de losvalores de laboratorio y la anatomía patológicaen definitiva, aclararán el diagnóstico. (Tabla 3)El error clínico más frecuente reside en el hechode que ante la enorme cantidad de causas decolestasis médica como las infecciosas (sífilis,

TABLA 3: ICTERICIA-HIPOCOLIA-HEPATOMEGALIA VARIABLE

toxoplasmosis, citomegalovirus, rubeola y cha-gas, entre otras), metabólicas (galactosemia, ti-rosinemia, etc) o genéticas (déficit de alfa uno an-titripsina, hipotiroidismo, sindrome de Alaguille,enfermedad fibroquística), el pediatra dedica fre-cuentemente su mayor esfuerzo y tiempo a ex-cluir estos diagnósticos, postergando la conside-ración de la AVB.Dado que las técnicas de diagnóstico de una ex-tensa serie de enfermedades médicas como lamencionada, con posibilidades aún de ser am-pliada, consumen tiempo y que por otra parte, notodas las instituciones tienen la posibilidad derealizar apropiadamente el diagnóstico de AVB,suele producirse un considerable retraso en eldiagnóstico y derivación de los lactantes con AVB,que incide desfavorablemente en su pronóstico.Por estas razones y tomando en consideraciónlos datos de la experiencia citada3, proponemosque ante un lactante con colestasis, se realicensin demora los estudios de laboratorio y de imá-genes y sin esperar los resultados, se ponga enmarcha la consulta quirúrgica. Con esta actitudpodrán definirse de inmediato otras estrategiascomo la biopsia hepática, la colangiografía o laexploración quirúrgica, para el rápido diagnósti-co de la AVB y su oportuno tratamiento.

b) Laboratorio:Los exámenes deben incluir hematimetría, hepa-tograma y estudio de la coagulación. Las transa-minasas muy elevadas sugieren una causa infec-ciosa (hepatitis neonatal), pero no es infrecuen-te observar aumento de las transaminasas en laAVB y a veces cifras moderadamente altas en lascausas infecciosas.La fosfatasa alcalina(FA) y la gammaglutamil-transpepdidasa (GGT) elevadas son indicadores

de obstrucción de lavía bi1iary aunque laelevación de esta últi-ma es relativamenteespecífica de la AVBambas enzimas pue-den estar elevadas encasos de colestasisde causa médica.En definitiva el labora-torio convencional esen general poco con-cluyente, salvo en ca-sos aislados, en losque sus datos confor-man un definido perfil,que coincide por otraparte habitualmente,con claros signos clí-nicos orientadores.

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Atresia de las vías biliares 35

POBA DE CON-QlJISTE DEHEPATITIS ATRESIABILIAR DUcrOS

(Síndrome de Alagille)COLEDOCO

b.1 + b.t ++ b.t ++ b.t +b.d + b.d ++ ó +++ b.d ++ b.d +.

Laboratorio tgo ++ tgo + tgo N tgo +tgp ++ tgp+ tgpN tgp +f.a Not f.a +++ f.a + f.a +

ggt Not ggt +++ ggt + ggt +

VesCcula En la mayoría de los Vesícula Vesícula yEcografía iempre casos, vesícula no vísible quiste vísibles

vísible vísible

No hay Proliferación ductal. Escasez Signos deAnatomía proliferación ductal.

Transformación . TrombaS biliares. de éstasisPatología giganto-celular.

Infiltración portal. fibrosis portal. conductos. biliarNecrosis focal.

.,

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c) ImágenesLa ultrasonografía (US) es un método no invasi-va que aporta información valiosa en el estudiode las colestasis neonatal. La ausencia de la ve-sícula biliar en un lactante preparado para el es-tudio con el ayuno adecuado, sustenta el diag-nóstico de AVB.Sin embargo debe mencionarse que en la serieya citada3de 64 niños con AVB confirmada porcirugía, a todos los cuales se había efectuadoUS, hubo 14 (22%) en los que se visual izó la ve-sícula en el estudio.Con la US pueden además observarse las estruc-turas del hilio hepático y eventualmente recono-cer formaciones quísticas, permitiendo en talescasos confirmar la obstrucción extrahepática dela vía biliar.Otro método de estudio, implementado en los úl-timos años en nuestro hospital, es la colecisto-colangiografía transvesicular percutánea (CCTV)4.Este procedimiento permite opacificar el arbolbiliar. Se realiza punzando la vesícula, localiza-da por US, a través del parénquima hepático. Lasimágenes radiográficas obtenidas con el estudiomuestran claramente la arquitectura biliar y per-miten diagnosticar tanto un quiste de colédoco,como descartar una enfermedad no obstructivacuando la vía biliar es normal. El procedimientoes particularmente útil cuando existe la sospechade AVB y la vesícula puede identificarse en laUS4. (Figura 1)

Figura 1.:Colecistocolangiografíatransvesicular (CCTV).Se observael llenode la vesículasinobtenerpasajea lavía biliaren un lactantecon colestasisneonatal.

d) Medicina nuclear:En nuestra institución no se emplea la gamma-cámara rutinariamente. El estudio, que se efec-túa con TC 99 suele arrojar falsos positivos su-giriendo erróneamente AVB en p~entes porta-dores en realidad de una enfermedad hepática deorigen clínico.El radiofármaco compite con la excreción de la

36 Medicina Infantil Vol. 11N° 1 Marzo 1995

bilirrubina al intestino y en los niños con valoresaltos de bilirrubina de cualquier causa, está muylimitada la excreción biliar del material radioacti-vo. Por otra parte la colestasis prolongada pro-voca daño celular capaz de alterar la etapa pa-renquimatosa de la excreción, fo que resta con-fiabilidad al estudio.

e) Anatomía patológica:En los lactantes con colestasis, independiente-mente de la sospecha etiológica debe realizarsela biopsia hepática. La toma puede ser efectua-da por punción, debiendo procurar una muestrarepresentativa. Para que la biopsia sea de utili-dad deberá incluir una buena cantidad de espa-cios portas. La histología es de gran importanciapara diferenciar una lesión hepática de unaextrahepática.La proliferación ductal, el ensanchamiento y lafibrosis del área portal con trombos biliares sonpatognomónicos de la obstrucciónextrahepática5(Figura 2).

Figura 2: AVB:espacio porta con proliferaciónde conductosbiliares y fibrosis (hematoxilina y eosina 40 x)

En cambio la transformación giganto-celular delos hepatocitos y el infiltrado inflamatorio portal,tanto como la necrosis focal de las células he-páticas, orientan el diagnóstico a la hepatitisneonatal (Figura 3).

Figura 3: Hepatitis gigantocelular neonatal: hepatocitos contransformación gigantocelular, infiltradolinfomononuclear yhemopoiesis sinusoidal.

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En ocasiones se observa cambio gigantocelularhepatocítico en la obstrucción biliar extrahepática,pero en cambio nunca aparece proliferaciónductal en la histología de la hepatitis neonatal.Con estos datos es posible arribar a un diagnós-tico y definir si se trata de una colestasis del re-sorte médico '0 quirúrgico.La anatomía patológica es por lo tanto un auxi-liar sumamente valioso para definir la conductaapropiada en el sindrome de colestasis neonatal.

f) Cirugía:En la AVB el sistema biliar extrahepático está re-emplazado habitualmente por un cordón fibroso.El mismo muestra a veces tramos preservadosde su trayecto, los que contienen bilis y aparen-tan estar permeables. (Figura 4)

Figura 4: Foto operatoria de un paciente de tres meses. Seobserva atresia biliar y cirrosis hepática marcada,

...:!

En el hilio hepático laobliteración ducta'l es com-pleta. Puede reconocercsesin embargo un área, proxi-mal a la vena porta, dondealgunos conductos biliaresdesembocan formando ca-nalículos de reducido cali-bre. Esta es denominada"porta hepatitis". La secciónquirúrgica en este puntopermitirá el flujo biliar. Sedetermina por la biopsiaquirúrgica el número y ta-maño de los canalículos,los que tendrán significadopronóstico.

La cirugía correctoraconsiste en la anastomosisde la "porta hepatitis" a unasa del yeyuno (portoente-rostomía), y una anastomo-sis intestinal distal a la mis-

rSin

complicaciones

IBuena evolución

ma para restablecer la continuidad del intestino(operación de Kasai).

Esta derivación hepato-yeyunal permite en loscasos favorables, el flujo biliar al intestino alivian-do el sindrome obstructivo.

En la evolución de estos niños la complicaciónmás temida es la colangitis, por lo que, con la ideade prevénirla, se han propuesto distintas variantestécnicas de la operación original, las que no hanmostrado mayor beneficio. Por ello en la mayoríade los centros especializados, la técnica de Kasaies aún la más utilizada6,7,B,.

El objetivo de la operación es obtener flujo bi-liar persistente. Sin que se 'conozcan aun sus me-canismos íntimos, la AVB es reconocida como unaenfermedad evolutiva, en que la fibrosis hepáticaprogresiva y la reducción del calibre de los canalí-culos, conspiran contra el éxito de la portoenteroa-nastomosis. El resultado de la derivación biliodiges-tiva depende de una operación oportuna. Los me-jores resultados se obtienen cuando la operación serealiza entre los 30 y los 45 días, decayendo os-tensiblemente después de los 60 días de vida.

El pronóstico alejado de la enfermedad tratadaoportunamente, está influído por múltiples factores,siendo los determinantes el grado de fibrosis hepá-tica, el número y tamaño de los conductos del "portahepatitis" y la frecuencia y severidad de los episo-dios de colangitis postoperatoria.

Cuando la correción quirúrgica fué demorada,habiéndose efectuado más allá de los 60 días, lafibrosis hepática es avanzada: la sobrevida de lamayoría de estos pacientes dependerá entonces deléxito de un trasplante hepático en el futuro mediato.(Tabla 4),

TABLA 4: ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO EN LA ATRESIA BILIAR

o;

[Fibrosis leve y/o

moderada, presencia decanalículos

IAnictérico

buen flujo biliarI

..

DiagnósticoPrecoz

ISignos de Estasis Biliar

Cirrosis Biliar

leve y/o moderada

ILaparotomía

IPortoenterostomía

1

1

Demora diagnósticaI

Signos de éstasisbiliar avanzada

ICirrosis biliar

progresiva

¡Fibrosis severa

Pobreza ó ausencia

de canalículos

IIctérico-Ausencia de

flujo biliar

1

Complicacionestardías

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-~ --

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En resumen:La ictericia neonatal con predominio de la

bilirrubina directa persistente, más allá de las dosprimeras semanas de vida, o que aparece en esemomento, obliga a considerar el diagnóstico deobstrucciónbiliar extrahepática(Figura5). .

La acolia es un signo característico de obstruc-ción biliar (Figura 5).

Figura 5: Acolia:Expresión inequívoca de unaatresia vías biliares

38 Medicina Infantil Vol. 11N° 1 Marzo 1995

Ictericia, coluria, acolia y hepatomegalia duraconforman el cuadro clínico típico de AVB.

Ante un cuadro de colestasis neonatal con hipo-colia, la conducta apropiada será efectuar a un mis-mo tiempo todas las determinaciones de laborato-rio útiles para el diagnóstico, investigar con US lavía biliar extrahepática y hacer la consulta quirúrgi-ca.

La participación del cirujano desde los planteosiniciales del estudio, permitirá compartir las decisio-nes y una estrategia útil. Poco podrá hacer sema-nas después el mismo cirujano ante una AVB avan-zada.

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