Auditoría Médica

AUDITORIA MEDICA MODULO II

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CAPITULO 1

NORMAS Y PRINCIPIOS DE LA

AUDITORIA MEDICA

DEFINICIÓN

Ya hemos definido en el primer módulo, el concepto de Auditoría Médica. Sin embargo para concadenar el tema conviene recordar:

La Auditoría Médica es la revisión sistemática y objetiva del trabajo profesional en la atención médica. Permite garantizar y monitorear la calidad de la atención médica.

Así también permite la Evaluación del Proceso, Estructura y Resultado del servicio médico.

Es también la evaluación de la calidad del cuidado médico reflejado en la historia clínica.

Revisión sistemática por pasos del cuidado médico para identificar oportunidades de mejora y proveer mecanismos de retroalimentación.

Ayuda a desarrollar educación médica continua.

Desarrolla la buena asistencia médica: accesibilidad, calidad, continuidad y eficiencia.

Es protección al consumidor.

Sirve para comparar la atención prestada versus criterio.

OBJETIVOS

Por medio del proceso de Auditoría Médica se busca:

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN. Todos lo médicos y los establecimientos de salud tienen que aspirar a un mejoramiento de su trabajo. Las evaluaciones de evaluación de la calidad se pueden utilizar para una Auditoría Externa independiente y para fines de acreditación.


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Se debe verificar que presente las siguientes características:

1. Oportunidad

2. Continuidad

3. Suficiencia

4. Racionalidad

5. Satisfacción

6. Efectividad

7. Eficiencia

8. Equidad

9. Legitimidad

MEDICIÓN DE LA CALIDAD, Cada establecimiento que proporcione servicios de salud, debe tener como actividades continuas una revisión clínica interna. La medición de la calidad se realizará a través de:

1. Variables

2. Indicadores

3. Estándares

4. Modelos

ACTUALIZAR EL CONOCIMIENTO Y LA INFORMACIÓN; Los recursos y la experiencia del personal de los establecimientos de atención médica deben ser adecuados para lograr las condiciones necesarias

ACTUALIZAR Y REEDITAR LAS NORMAS Y PROTOCOLOS; los establecimientos de salud necesitan crear sistemas de calidad para uso propio y asegurar que se sigan las instrucciones contenidas en dichos sistemas.

ANALIZAR Y EVALUAR LA FUNCIÓN Y EJERCICIO DE LA MEDICINA

PRESERVAR DERECHOS DE LOS PACIENTES; se debe velar por la confidencialidad de las historias clínicas de los pacientes, no deben ser accesibles a personas inapropiadas.

ESTUDIAR Y ANALIZAR QUEJAS Y DENUNCIAS; se recomienda obtener un consentimiento informado voluntario de los que serán revisados.

ESTUDIAR DE OFICIO SITUACIONES ANORMALES; el Comité de Auditoria debe ser lo más imparcial e independiente posible. El revisor seleccionado debe conocer bien las actividades profesionales de los que serán revisados. Se debe ser objetivo en el informe y las conclusiones deben basarse en una evaluación critica de las observaciones y los hechos.


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EVALUAR GRADO DE COORDINACIÓN ENTRE SERVICIOS

EVALUAR MECANISMOS DE TRANSFERENCIA

VELAR POR DEBIDA RESERVA DE HISTORIAS CLÍNICAS; la historia clínica de los pacientes, registrada por escrito o en el computador, debe ser escrita y preservada cuidadosamente, se debe tomar en cuenta las obligaciones de secreto.

DETERMINAR NECESIDADES DE CAPACITACIÓN Y/O ACTUALIZACIÓN; los profesionales de la medicina deben tener posibilidades adecuadas de mantener y aumentar sus conocimientos y experiencia.

DETERMINAR PROPORCIÓN DE PROFESIONALES QUE PRESENTAN

DEFICIENCIA EN CALIDAD DE ATENCIÓN BRINDADA; la revisión del trabajo de un médico es responsabilidad suya y del Comité de Auditoria. La información sobre un médico no debe ser publicada sin su consentimiento.

DAR A CONOCER CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES; Los resultados de la revisión de médicos pueden usarse para fines establecidos por las autoridades supervisoras y los médicos involucrados.

PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA MEDICA

Todo médico debe aspirar a un mejoramiento de su trabajo, evaluar continuamente la calidad de su trabajo y su capacidad a través de métodos de autoevaluación.

Antes de iniciar un proceso de Auditoría Médica se: deben considerar los siguientes principios:

OBJETIVIDAD

EQUIDAD

RACIONALIDAD TÉCNICO-CIENTÍFICO

IMPARCIALIDAD

CONFIABILIDAD

EVALUACION DEL MEDIO

EVALUACIÓN ENTRE PARES

NORMAS DE LA AUDITORIA MEDICA

Se constituyen normas básicas para la Auditoría Medica y de los servicios de salud lo siguiente:

1. Constitución

2. Reglamentación

3. Aspectos básicos


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CONSTITUCIÓN

Los cuerpos médicos están constituidos por los siguientes grupos

a) Personal médico regular; es el responsable directo del diagnóstico y tratamiento de los enfermos del hospital. En nuestro medio todavía se mantienen las denominaciones siguientes:

Jefe de departamento

Jefe de servicio

Médico de servicio

Médico asistente

b) Personal médico residente; está constituido por aquellos médicos que con fines de adiestramiento, trabajan a tiempo completo en el hospital bajo un contrato, por un periodo de 3 a 5años.

c) Personal médico honorario; son aquellos que en virtud de sus relevantes antecedentes profesionales o científicos, son designados como tales por el Consejo Directivo a propuesta del Comité Técnico respectivo.

d) Personal médico agregado; está constituido por quienes con la aprobación de las autoridades del hospital, participan de la atención de enfermos hospitalizados. Las categorías dentro de este personal son las siguientes:

Médicos consultores

Médicos asociados

Médicos adjuntos

Médicos visitantes

REGLAMENTACIÓN

Para ofrecer un servicio de calidad, las actividades deben estar sujetas a procedimientos adecuadamente establecidos.

Es necesario para el ejercicio de la Auditoría Medica , contar con los expedientes o historias clínicas, con los protocolos de diagnóstico, protocolos de tratamiento, protocolos de exámenes de ayuda diagnóstica, etc. Así como también los respectivos reglamentos internos de trabajo, aprobados y frecuentemente actualizados.

Se debe contar con los manuales de organización y funciones, con los manuales de procedimientos, etc.


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ASPECTOS BÁSICOS

Se debe tener en consideración los siguientes aspectos:

Actividades clínicas; es aquella que para su programación y ejecución requiere discernimiento clínico. Para desarrollar las actividades clínicas se designa al médico y a la enfermera, profesionales que tienen la capacidad de juzgar sobre la situación de salud del paciente.

En lo que respecta a la responsabilidad médica, debemos precisar:

Un médico tratante (MT) es el médico responsable del diagnóstico y tratamiento.

Aún cuando consulte al especialista, sigue siendo médico tratante el primero.

Sí se transfiere, debe quedar escrito el nombre del especialista que pasa a ser el médico tratante.

Sí no está el médico tratante y otro médico lo asiste, sin modificar el diagnóstico y el tratamiento, el primero sigue siendo el médico tratante.

Cuando existan diferencias de criterio, ya sea en el diagnóstico o tratamiento de un paciente, entre especialistas del mismo o de otro servicio, la Auditoría Médica calificará independientemente la actuación de cada médico.

La Auditoría médica del hospital calificará a través de los expedientes, la actuación profesional de los médicos de planta y éstos serán los responsables de exigir al personal médico residente, la parte que les corresponde, de acuerdo con su preparación, en la integración del expediente clínico.


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CAPITULO 2

EL SISTEMA DE AUDITORIA MEDICA

CONCEPTO

Consideremos que el sistema de Auditoría Médica es aquel que aborda todo el conjunto de acciones derivadas de la estructura, proceso, resultados del equipo técnico o comité de auditoria.

En base a este concepto, notamos tres elementos a considerar: Estructura, Procesos y Resultados.

ELEMENTOS

LA ESTRUCTURA

1. Comités o equipos.

2. Normas y procedimientos.

3. Protocolos,

4. Historias clínicas.

5. Estándares.

6. Lista de tópicos estratégicos.

LOS PROCESOS

1. Reuniones clínicas.

2. Revisión de estándares.

3. Revisión de protocolos.

4. Plan de implementación.


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LOS RESULTADOS

1. Informes o dictámenes.

2. Disminución de errores y defectos.

3. Seguimiento de normas y protocolos.

4. Incremento de la tecnología del conocimiento.

FUENTES PARA LA AUDITORIA MEDICA

Las fuentes en las cuales se basa la auditoría médica son:

1. HISTORIAS CLÍNICAS DE ALTAS

2. CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN

3. PRUEBAS DE AYUDA DIAGNOSTICA

4. RECETAS

5. SERVICIOS PARAMEDICOS

6. PROTOCOLOS

LOS INFORMES DE AUDITORÍA MÉDICA

El tema de los informes de auditoría médica, será explicado en forma amplia en el sexto módulo. Por el momento mencionamos que, dichos informes tienen carácter confidencial y sólo pueden ser expuestos por mandato judicial. La tenencia del informe corresponde a los miembros del Comité de Auditoría y a la Jefatura del departamento/servicio auditado.

También puede ser considerado como material educativo.

Confidencialidad

Jefatura de servicio y/o departamento

Material educativo

TÓPICOS DE LA AUDITORIA MEDICA

Las revisiones de calidad se pueden utilizar para efectuar Auditorias de Estructura, de Procesos y de Resultados.


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DE ESTRUCTURA

Se evaluará:

ÁREAS:

- Amoblamiento

- Equipo diagnóstico

- Acceso a ayuda diagnóstica

- Premisas

EJEMPLOS:

- Camas, camillas, sillas, etc.

- Disponible, operativo al 100%.

- Laboratorio, rayos X, etc.

- Espacio clínico Ad hoc

DE PROCESOS

Se evaluará:

ÁREAS:

- Referencias

- Admisiones

- Diagnóstico

- Tratamiento

- Exámenes auxiliares

- Alta

EJEMPLOS:

- Lista de espera

- Pertinencia

- Acertado a tiempo

- Apropiado a tiempo

- Apropiado

- Plan de alta


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DE RESULTADOS

Se evaluará:

ÁREAS:

- Mortalidad

- Control de síntomas

- Incapacidad residual

- Complicaciones

- Satisfacción de la estancia

EJEMPLOS

- Post-quirúrgica

- Remisión, curación

- Deterioro físico, mental

- Infecciones pos-operatorias

- Información días de paciente.


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CAPITULO 3

EL PROCESO DE AUDITORIA MEDICA

INSTAURACIÓN

La Auditoría Médica ha pasado a ser parte de la vida de los profesionales de la medicina, la rapidez de su desarrollo ha creado confusión de cómo puede ser instaurada. Sin embargo, se consideran algunos elementos básicos e imprescindibles:

ELEMENTOS DEL PROCESO DE AUDITORÍA MEDICA

1. Conformación de un equipo técnico.

2. Elaboración del plan de auditoría.

3. Ejecución del plan de trabajo.

4. Elaboración del dictamen o informe de auditoría.

ACTORES Y SISTEMA DE AUDITORIA MEDICA

El proceso de la auditoría médica tiene como inicio la conformación del comité técnico, dirigido por un médico auditor, debe contar con una guía y el ámbito de sus evaluaciones se centrará por servicios o unidades de atención médica.

COMITÉ DE AUDITORIA, designado formalmente por la institución.

AUDITOR LÍDER, profesional médico certificado.

SERVICIO AÜDITADO, unidad estructural y funcional productora de una prestación.

GUIA PARA LA AUDITORIA MEDICA, ponderación asignada al manejo de la Historia Clínica,


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CONFORMACIÓN DE UN EQUIPO DE TRABAJO

La conformación de un equipo de trabajo implica determinar:

EL COMITÉ DE AUDITORIA.

1. Especialista del servicio.

2. Auditor medico.

3. Comité técnico

LOS EQUIPOS Y RECURSOS

Establecer requerimientos de recursos para la ejecución de las auditorias medicas

1. Personas

2. Equipamiento

4. Lugares

5. Soporte y servicios externos

6. Presupuestos


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CAPITULO 4

EL COMITÉ DE AUDITORIA MEDICA

DEFINICIÓN

El comité de Auditoría Médica, es el órgano encargado de llevar a cabo el proceso de evaluación de los diferentes ámbitos de la atención médica. Deben estar constituidos por profesionales de la salud por la índole del sujeto en estudio que es la atención profesional y porque sólo ellos podrán evaluar idóneamente la complejidad del fenómeno y las características de los casos.

FUNCIONES

Se consideran las siguientes funciones por parte del comité de Auditoría:

1. Promover y liderar la elaboración de guías integrales de atención.

2. Seleccionar los casos a evaluar.

3. Recopilar la información y aplicar instrumentos para la evaluación.

4. Registrar las conclusiones de las actividades.

5. Definir su propio reglamento de trabajo.

COMPOSICIÓN

El comité de auditoría deberá involucrar por lo menos las cuatro ramas básicas medicas

1. MEDICINA INTERNA

2. CIRUGÍA

3. PEDIATRÍA

4. GINECO-OBSTETRICIA


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CRITERIOS DE DESIGNACIÓN

Se deben considerar los siguientes criterios al momento de designar los miembros para el Comité de Auditoría Médica.

1. Elección directa del cuerpo profesional

2. Elección, parte por la Dirección y parte por los profesionales de la institución

3. Dos son designados por la Dirección, siendo uno de ellos el Presidente del Comité, los tres restantes serán propuestos por el cuerpo profesional.

4. De éstos comités están excluidos los Jefes de Departamento o Servicios.

5. Participarán tanto los profesionales jóvenes, como los antiguos de la institución.

6. Pueden ser reelegidos de acuerdo con su eficacia.

7. Deben reunirse en plenario semanal, con elaboración de consolidados mensuales y conservar un archivo de las intervenciones.

8. Deben estar integrados por no menos de cinco miembros.

FORMACIÓN ACADÉMICA DEL AUDITOR

Es requisito que la Jefatura del Comité de Auditoria recaiga sobre quien posea por lo menos dos Maestrías de las siguientes especialidades:

Salud publica

Auditoría de servicios de salud

Administración de servicios de salud

Gerencia hospitalaria

EXPERIENCIA

Es vital que el profesional auditor tenga experiencia asistencial lo cual permite mayor objetividad de los dictámenes, dándoles mayor contundencia, al conocer adecuadamente la problemática del profesional asistencia!.

RECOMENDACIONES PARA PARTICIPAR EN UN COMITÉ

1. Evite la precipitación- Hable después de pensar.

2. No acapare la conversación.

3. Concrete y precise lo que quiere decir.

4. Mire a los interlocutores mientras habla.

5. El humor es una ayuda, pero ojo con el ridículo.


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6. Haga preguntas al término de la exposición: ¿Me explico? ¿He sido claro?

7. Hágase responsable de lo que dice.

8. Busque información previa.

9. No divulgue por fuera el contenido de la reunión. Sea discreto.

10. Desarrolle:

CREATIVIDAD

CAPACIDAD DE ANÁLISIS

CAPACIDAD DE SÍNTESIS

CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN

INICIATIVA

DISCRECIÓN

CAPACIDAD DE TRABAJO EN EQUIPO

11. Conocimientos específicos

12. Administración en salud

13. Epidemiología básica

14. Estadísticas

15. Salud publica

16. Legislación A salud

17. Manejo de costos en salud

INCOMPATIBILIDADES

Participar en un Comité de Auditoría, conlleva ciertas incompatibilidades, entre ellas:

Haber sido sancionado por el Tribunal de Ética en los últimos 5 años.

Tener antecedentes penales, en los cuales haya sido procesado y condenado en los últimos 10 años.

Estar involucrado en el proceso a estudio.

OBLIGACIONES Y DEBERES DE LOS AUDITORES MÉDICOS

1. Velar por la integralidad y confidencialidad de las historias clínicas y documentos sometidos a auditaje.

2. Planear las actividades de auditoría.

3. Rendir los informes a las entidades a las cuales presta sus servicios y a las autoridades


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competentes, cuando lo consideren pertinente o éstas lo soliciten.

4. Cumplir con los planes y horarios previamente acordados.

5. Observar un comportamiento cordial, respetuoso e imparcial con los colegas de la entidad donde ejerce su función de Auditor.

6. Informarse acerca de acciones correctivas orientadas a mejorar la calidad de atención que hayan sido sugeridas por la Auditoria.

7. Ejercer su labor bajo los principios y las características de la Auditoría Médica consagrados en el CÓDIGO DE ETICA MÉDICA.

8. Abstenerse de todo tipo de discusión y/o controversia en relación con los casos objeto de auditoría.

9. Abstenerse de suministrar información a terceros,

10. En caso de reemplazo de su responsabilidad, dar información detallada y entrega de la documentación correspondiente, a quien corresponda.

11. Dar traslado a otras autoridades, cuando sea el caso.

DERECHOS DE LOS AUDITORES MÉDICOS

Los médicos Auditores tienen derecho a:

1. Obtener la información necesaria para realizar su labor.

2. Citar a los profesionales y/o trabajadores de la salud para ampliarles información laboral.

3. Contar con recursos necesarios para trabajar.

4. Ser escuchado por los directivos.

5. Ser oídos en descargos por infracciones.

6. Presentar quejas ante las autoridades competentes cuando sus recomendaciones no son escuchadas o se impiden sus labores.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS

El Comité de Gineco-Obstetricia revisa:

1. Todas las defunciones maternas.

2. Todas las defunciones fetales.

3. Todas las cesáreas.

4. Todas las cirugías ginecológicas.

5. Todas las infecciones.

6. Todos los embarazos de alto riesgo.

7. El 25% de los nacidos normales.


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El Comité de Medicina Interna revisa:

1. Todas las defunciones.

2. Todas las sepsis.

3. Todas las Historias de diabéticos.

4. Dos Historias de cada Médico del Servicio.

El Comité de Pediatría revisa:

1. El 100% de los reingresos.

2. El 50% de los egresos

El Comité de Auditoría Quirúrgica analiza:

1. Todos los casos de Cirugía General.

2. Todos los casos quirúrgicos inoperables.

3. Una Historia de cada Otorrinolaringólogo.

4. Una Historia de cada Oftalmólogo.

PARÁMETROS DE MEDICIÓN

La efectividad del comité está delimitada por los siguientes parámetros:

A) El comité tiene los objetivos claros.

B) Los miembros tienen objetivos individuales y personales.

C) El comité trabaja en forma agradable.

D) Los miembros muestran apatía y hay hostilidad entre ellos.

E) La discusión tiene un plan, una persona habla y las demás escuchan.

F) La discusión es incoherente, sin orden.

G) Hay expresión libre de opiniones.

H) Algunos participan y otros se desentienden del tema.

I) El grupo busca acuerdo, soluciones.

J) Los conflictos nadie los controla. Se queda sin solución.

COMITÉ EFICAZ = A+C+E+G+I

COMITÉ INEFICAZ = B+D+F+H+J


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CAPITULO 5

EL DESARROLLO DE AUDITORIA EL PLAN DE AUDITORIA

El plan de Auditoria Médica se basa en:

a) PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES b) DETERMINACIÓN DE PARTES

ACTIVIDADES

REUNIÓN CON RESPONSABLES REVISIÓN PRELIMINAR DE DOCUMENTACIÓN VISITA A LOS SERVICIOS CRONOGRAMA

PARTES

PROPOSITO OBJETIVOS METODOLOGÍAS EJECUCIÓN INFORMES CRONOGRAMA

EJECUCIÓN DEL PLAN DE TRABAJO 1. DE ENTREVISTAS 2. REVISIÓN HISTORIAS CLÍNICAS 3. REVISIÓN DE AYUDAS DIAGNOSTICAS 4. REVISIÓN DE TRATAMIENTOS 5. REVISIÓN DE PROTOCOLOS 6. REVISIÓN DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS

ELABORACIÓN DEL DICTAMEN O INFORME DE AUDITORIA

1. ESQUEMA DE INFORME 2. RESUMEN DE INTORME 3. INFORME FINAL


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CAPITULO 6

LOS PROCESOS AGENDA:

Conceptos de Procesos.

Tipos de Procesos.

Equipo de mejoramiento de los Procesos.

Evaluación de procesos.

Análisis de los Procesos.

Diseño y Diagramación de los Procesos.

CONCEPTO DE PROCESO:

Es una serie de tareas definibles, repetibles y mensurables que conducen a un resultado útil para un cliente interno o externo.

Todo trabajo se logra mediante un proceso.

Todo proceso tiene inputs.

El proceso es una transformación que añade valor.

Los outputs son los resultados del proceso.

CADENAS DE LOS PROCESOS

Los procesos siempre están conectados a otros para formar cadenas de procesos.

''Al igual que cadenas de metal, un eslabón débil reduce la tuerza de todo el proceso".

CARACTERÍSTICAS DE LOS PROCESOS

A.- DEFINIBLES,

Es decir deben estar documentados. Se deben establecer claramente los requerimientos y mediciones para cada proceso.


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B.- REPETIBLES,

Son secuencias de actividades repetibles. Deben ser comunicados, entendidos y seguidos de una forma consistente

C.- PREDECIRLES,

Ya que sí las actividades de un proceso se siguen en una forma consistente se pueden obtener los resultados planeados.

TIPOS DE PROCESOS

BÁSICO, es aquel que invariablemente debe ejecutarse. Ejemplo: "Estar acreditado para ser atendido ".

ESENCIAL, es aquel cuya consecución determina la esencia del negocio. Ejemplo: "La atención cíe pacientes en un consultorio externo".

CRÍTICO, es aquel que está calificado como ineficiente, ya sea por que dura mucho tiempo, cuesta demasiado o tiene frecuentes quejas del usuario. Ejemplo: Proceso de

internamiento en algunas especialidades.

OPCIONAL, Es aquel que no afecta al servicio y se puede prescindir de él. Ejemplo: Los servicios de entretenimiento a niños en sala de espera.

OTROS TIPOS DE PROCESOS

Externos:

1. Reclamos constantes del usuario.

2. Aumento de la rotación de clientes.

3. Pérdida de la participación en el mercado.

Internos:

1. Alta frecuencia de rehacer o corregir errores.

2. Pobre comunicación entre áreas.

4. Guerras internas.

5. Alta rotación, desmotivación.


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EVALUACIÓN DEL PROCESO

Pasos a seguir:

1. Organizarse.

2. Hablar con clientes.

3. Conocer el proceso.

4. Establecer prioridades.

1.- ORGANIZARSE.-

La Alta Gerencia es la que define qué procesos críticos van a ser trabajadores y faculta al EMC para evaluar, analizar, establecer cambios e implementar las mejoras que se requieren.

2.- HABLAR CON LOS CLIENTES.-

Con la finalidad de identificar a los clientes del proceso, sus outputs, el nivel de eficiencia actual y sus requerimientos futuros.

3.- CONOCER EL PROCESO.-

Se mapea el proceso actual, se realizan mediciones y se evalúa su eficiencia en base a objetivos de mejora.

Toda esta información servirá como base para el análisis.

4.- ESTABLECER PRIORIDADES.-

Una vez evaluados los principales procesos de la empresa, se procede a priorizarlos de acuerdo a su estado en óptimos, saludables, estables, regulares y críticos.

ANÁLISIS DE LOS PROCESOS

1. En esta fase se utiliza la información recogida durante la evaluación.

2. Se hace Benchmarking (establecimiento de metas de calidad a las cuales apuntar, basadas en los requerimientos del cliente, la naturaleza del proceso, y los mejores modelos comparables en el mundo-IBM).

3. El análisis implica identificar las causas de una pobre eficiencia y las alternativas para incrementarla, para proponer mejoras.


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4. Se pueden utilizar las herramientas de la calidad para analizar, cuantificar, priorizar y granear las causas raíces de los problemas hallados (v.g. Lluvia de ideas. Matriz de selección. Diagrama causa-efecto, Pareto, Flujogramas, Gráficas de píe, etc.

5. Se culmina esta fase con la elaboración de soluciones.

6. Las soluciones pueden estar dirigidas a mejorar el proceso (v.g. Los indicadores de tiempo, costo. No de errores.


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CAPITULO 7

INSTRUMENTOS PARA LA

AUDITORIA MÉDICA

Para realizar el trabajo de Auditoría Médica se han establecido criterios técnicos basados en el análisis y la tabulación déla información a través de los siguientes elementos:

EL EXPEDIENTE CLÍNICO

En el estudio del expediente clínico se toma como resumen clínico, la síntesis de datos relativos al diagnóstico, tratamiento y evolución que se consignan en la copia del formato diseñado adecuadamente como resumen clínico o bien en el resumen transeúnte en el aviso de alta, conteniendo además, los medios efectuados por los servicios auxiliares de diagnóstico y su relación con el padecimiento, así como su interpretación en caso necesario, la intervención de los servicios auxiliares de tratamiento y los resultados de la misma.

Además es importante tomar en cuenta, la estadía en días de hospitalización o duración del tratamiento, numero y frecuencia de las citas en las consultas realizadas.

VERIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

La verificación consiste en reunir y observar los documentos que sustenten una serie de actividades tanto técnicas y administrativas realizadas, tales como radiografías, ecografías, análisis realizados, informes de tratamiento, aplicación de medicamentos, etc.

En lo que se refiere a duración del tratamiento o frecuencia con que se ha citado al paciente en la consulta externa, debe tenerse cuidado, considerar primero: lo justificadamente que se ha aceptado en la consulta externa. Segundo: si la duración del estudio y tratamiento ha sido adecuada por el paciente en particular, y por último, si se le ha citado con exceso o insuficiencia o bien con corrección, cotejando para ello, la tarjeta de control respectiva con la hoja de evolución buscando su consideración-


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EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

Para la evaluación del expediente clínico se usa la hoja de tabulación del expediente clínico y la hoja analítica del expediente clínico de evaluación médica, la cual debe considerar los siguientes aspectos:

1. El estudio clínico.

2. El tratamiento.

3. El resumen clínico.

4. Los días de internamiento en el hospital

5. Presentación pulcra y correcta del expediente.

La hoja de auditoria del expediente clínico de evaluación médica, considera los siguientes factores.

1. HISTORIA CLÍNICA

INTERROGATORIO

EXPLORACIÓN

2. NOTAS CLÍNICAS

Inicial

Revisión o actualización

Anestesia

Evolución

Medicina preventiva

Medicina del trabajo

Alta o defunción

3. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

Laboratorio Radio – diagnostico Anatomía patológica Estudio de gabinete


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4. TERAPEUTICA MEDICA

Indicadores

Reducciones o medicina física de gabinete

5. TERAPEUTICA QUIRURGICA

Indicadores

Ejercicios

Resultados

6. DIETA

Tipo

Calorías

Horarios

7. TRABAJO MEDICO SOCIAL

Indicadores

Ejecución

Aplicación

8. MEDICINA PREVENTIVA

Vigilancia

9. MEDICINA DEL TRABAJO

Indicadores

10. INCAPACIDADES MÉDICAS

Indicadores

Duración


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11. HOSPITALIZACIÓN

Indicadores

Duración

12. HOJA FRONTAL DEL EXPEDIENTE

Expresión del diagnóstico

Expresión de operaciones y tratamiento

Expresión de incapacidades

13. PRESENTACIÓN DEL EXPEDIENTE

Ordenamiento

Pulcritud

Legibilidad

Encabezados

Firma y clave del médico

HALLAZGOS ENCONTRADOS

Los aspectos que denotan una situación crítica, relevante, deben ser registrados en las llamadas cédulas de Auditoría Médica, las que constituyen la bitácora principal del auditor.

El contenido de las cédulas de auditoría médica considera la secuencia lógica del factor causa y efecto, en ese sentido, se debe considerar en una columna el área crítica, luego en otra columna, la situación encontrada la cual se compara con el criterio o la norma, que establece la diferencia entre el funcionamiento del órgano o sistema actual y lo que debería ser, teniendo en cuenta además el efecto o sistema que se detecta, para luego aumentar la causa de origen del programa.


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PROTOCOLOS

DEFINICIÓN

El protocolo es el instrumento básico para. estandarización de procesos.

DENOMINACIONES

Guías de practicas clínicas

Directrices, parámetros, normas o estándares en la práctica clínica.

Guías de procedimientos.

Informes técnicos médicos.

¿QUE ES UN PROTOCOLO CLINICO

Conjunto de principios o recomendaciones.

Elaborados para facilitar a los médicos, la más apropiada toma de decisiones.

FACTORES QUE EXPLICAN SU DESARROLLO:

La variabilidad en las pautas de práctica clínica.

La necesidad de directrices en una práctica clínica cada vez más compleja

Gran cantidad de tecnologías nuevas en la práctica médica.

Crecimiento del gasto sanitario.

Mayor protección legal.

OBJETIVOS:

Orientar en la toma de decisiones clínicas correctas.

Mejorar la calidad de la práctica médica.

Promover la adecuada utilización de la tecnología médica.

Priorización en la distribución de recursos.

Reducir riesgos de litigios legales.


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CUALIDADES DESEADAS:

Validez.

Confiabilidad.

Aplicabilidad clínica.

Flexibilidad clínica.

CARACTERÍSTICAS DE ELABORACIÓN:

Claridad en el texto.

Elaboración multidisciplinaría.

Documentación y metodología explícitos.

Actualización periódica.

PRINCIPALES DEBILIDADES:

Normas excesivamente rígidas impersonales.

Metodología no rigurosa

Escasa difusión

No evaluación del impacto de su aplicación

Falta pronunciamiento legal

Objetivos diferentes de grupos de interés

CONCLUSIÓN

Estimular la aplicación clínica de esta herramienta permitirá orientar la tarea diaria de los profesionales médicos para lograr la meta ideal de brindar servicios de alta calidad, con eficiencia y eficacia.


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ANEXOS

AUDITORIA DE PROCESO

“ATENCIONDE PACIENTE CON APEND1C1TIS AGUDA

COMPLICADA”

EVENTO MOTIVO DE DENUNCIA LEGAL

PLAN DE AUDITORÍA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE PACIENTE MOTIVO DE DENUNCIA LEGAL

IDENTIFICACIÓN DEL EVENTO. IDENTIFICACIÓN DE LOS SERVICIOS

INVOLUCRADOS EN EL PROCESO DE ATENCIÓN. MAPA GLOBAL DEL PROCESO DE ATENCIÓN QUE

SIGUIÓ EL PACIENTE. MAPA GLOBAL DEL PROCESO DE ATENCIÓN QUE

SIGUEN LOS PACIENTES CON SIMILAR PATOLOGÍA.

DIAGRAMA DE ANÁLISIS DEL PROCESO DE ATENCIÓN.

DIAGRAMA DE CAUSA EFECTO DEL EVENTO. ANÁLISIS DE LAS BRECHAS ENCONTRADAS EN

EL PROCESO DE ATENCIÓN INDICADORES DE CALIDAD. RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES.


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IDENTIFICACIÓN DEL EVENTO.

DENUNCIA LEGAL REALIZADA POR PACIENTE ATENDIDO EN EMERGENCIA Y HOSPITALIZADO EN MEDICINA POR ERROR EN EL DIAGNÓSTICO Y DEMORA EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

IDENTIFICACIÓN DE LOS SERVICIOS INVOLUCRADOS EN EL PROCESO DE ATENCIÓN.

- SERVICIO DE EMERGENCIA

- SERVICIO DE MEDICINA


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MAPA GLOBAL DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE PACIENTE CON CUADRO DE ABDOMEN AGUDO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA.

- PRIMER INGRESO : 01 AL 02.01.99

- REINGRESO : 04.01.99

MAPA GLOBAL DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE PACIENTE HOSPITALIZADO EN SERVICIO DE MEDICINA HASTA SU RETIRO VOLUNTARIO: 04 AL 25.01.99

ESTÁNDARES

PROCESOS:

- PROTOCOLO DE MANEJO DE ABDOMEN AGUDO, APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA Y COMPLICADA, ABSCESO HEPÓTICO.

- MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS EN EMERGENCIA Y MEDICINA.


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Pac

ien

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ado

a

Tóp

ico

de

Med

icin

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rod

uct

o


Pag. 34


Pag. 35


Pag. 36


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Pag. 38


Pag. 39

ESTÁNDARES

DE EJECUCIÓN:

- MORTALIDAD POR APENDICITIS AGUDA MENOR AL 1%.

- EL 100% DE PACIENTES QUE SOLICITEN RETIRO VOLUNTARIO DEBERÁN CUMPLIR CON FIRMAR FORMATO DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDADES Y AVISO A LA FISCALÍA DE TURNO.

INDICADORES DE CALIDAD

EN SERVCIO DE EMERGENCIA.

- CUMPLIMIENTO CON LOS REQUISITOS DE ADMISIÓN.

- DOCUMENTACIÓN DE ENFERMERÍA INCOMPLETA.

- REGISTRO MÉDICO IMPOSIBLE DE LOCALIZAR.

- RETRASO INAPROPIADO EN VER AL PACIENTE CON COMPROMISO AGUDO.


Pag. 40

INDICADORES DE CALIDAD EL PACIENTE SE NIEGA A RECIBIR EL

TRATAMIENTO.

TIEMPO PARA VER AL MÉDICO MÁS DE SESENTA MINUTOS.

REINGRESO NO PROGRAMADO POR EL MISMO PROBLEMA EN MENOS DE CUARENTA Y OCHO O SETENTA Y DOS HORAS.

TIEMPO DE DEMORA EN DECIDIR INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.

TIEMPO DE DEMORA EN DECIDIR INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

DE 36 PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA COMPLICADA, EL IEMPO DE DEMORA EN SER INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE DESDE SU INGRESO A EMERGENCIA FUE DE 5.2 HORAS CON UNA DESVIACIÓN STANDARD DE ± 3.2

EN EL PACIENTE EN 22 DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN NO SE DECIDIÓ TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.


Pag. 41

TIEMPO DE DEMORA EN DECIDIR UNIFORMIZAR LOS CRITERIOS DE PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA DE EMERGENCIA.

VALORAR ADECUADAMENTE LA UTILIZACIÓN DE LOS EXAMENES DE AYUDA DIAGNÓSTICA.

REVISAR LAS CONDICIONES DE TRABAJO DE LOS PROFESIONALES MÉDICOS.

ADECUAR LA PROGRAMACIÓN DE LAS ACTIVIDADES ASISTENCIALES DE LOS MÉDICOS PARA GARANTIZAR UN SEGUIMIENTO DE CASOS.

RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES

REVISAR PROCESO DE ALTAS Y RETIROS VOLUNTARIOS DE PACIENTES EN EMERGENCIA.

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN DEBIDAMENTE IMPLEMENTADOS, QUE SE APLICAN EN SUS DIFERENTES PASOS.

MEJORAR REGISTROS MÉDICOS.


Pag. 42


Pag. 43


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Pag. 48

ANEXOS


Pag. 49

FIN

PR

OC

ES

O:

FE

CH

A:

INIC

IO

MA

PA

GL

OB

AL

DE

L P

RO

CE

SO

AR

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S

PE

RS

ON

AS

PR

OD

UC

TO


Pag. 50

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MEDICA

CONCEPTOS SI 1

NO 0

N.A.

1. PROCESO DE LA ATENCIÓN MEDICA ATENCIÓN INTEGRAL

1 Aplicación de Protocolos de Diagnóstico y tratamiento.

2 Pertinencia de acciones v procedimientos requeridos.

3 Cantidad suficiente y frecuencia justificada de análisis,

4 Utilidad de análisis para el diagnóstico y tratamiento.

5 Tratamiento médico apropiado.

6 Tratamiento Quirúrgico y Anestésico adecuados.

7 Previsión y prevención de posibles complicaciones y secuelas.

8 Informe oportuno al paciente y familiares en notas médicas.

CONGRUENCIA CLÍNICO DIAGNOSTICO TERAPÉUTICA

9 Congruencia entre la anamnesis y el examen físico.

10 Congruencia entre datos clínicos y auxiliares con el diagnóstico.

11 Integridad de diagnósticos: por síndromes y nosológicos.

12 Congruencia entre el diagnóstico y el plan de estudio.

13 Congruencia entre el diagnóstico y el plan de tratamiento.

14 Correlación clínica de los resultados de Patología.

SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN

15 Cambios de diagnósticos con los resultados de Laboratorio.

16 Cambios de plan de estudio y tratamiento con nuevos

II. RESULTADOS DE LA ATENCIÓN MEDICA CAPACIDAD DE RESOLVER

17 Tiempo de estancia justificada.

18 Condiciones del paciente al egreso curado o mejorado.

19 Fue oportuna solución del problema de salud.

20 Sin complicaciones o secuelas no justificables o muerte.

21 Sin motivo de planteamiento de Queja.

III. PLAN A SEGUIR INFORMACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA ATENCIÓN

22 Adecuadas Indicaciones: fármacos y régimen higiénico - dietético.

23 Planteamiento de problemas médicos pendientes de estudio.

24 Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

PUNTAJES: SI NO TOTAL

TOTAL

PORCENTAJE (%)


Pag. 51

CIE 10

OX FINAL

EPICRISIS

FIRMA Y SELLO

LETRA LEGIBLE

PULCRITUD

ESTANCIA

EVOLUCIÓN DE ENFERMERIA

IMÁGENES

LABORATORIO

TRATAMIENTO ETIOLOGICO

TRATAMIENTO DE SOPORTE

COMPLICACIÓN

EVOLUCIÓN

INTECONSULT

NOTAS DE EVOLUCIÓN

NOTA DE INGRESO

PLAN DE TRABAJO

DX PRESUNTIV

EXAMEN CLINICO

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

FILIACION

FECHA DE ALTA

FECHA DE INGRESO

FUNCIONES VITALES

HOJA DE BALANCE

SEXO

SS

NO

MB

RE

SERVICIO

FIC

HA

DE

RE

CO

LE

CC

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TO

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PIT

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IOS

SE

RV

ICIO

:……

……

……

.FE

CH

A:…

……

……

……

……

……

……

NRO.


Pag. 52

CIE 10

FIRMA Y SELLO

LETRA LEGIBLE

PULCRITUD

NO ESPERARON QUE EVALUARAN

ALTA

COMPLICACIONES

EVOLUCIÓN

TRATAMIENTO

INTERCONSULTAS

RADIOLOGIA

LABORATORIO

NOTA DE CONTROLES

DX FINAL

DX PRESUNTIV

NRO DE CONSULTA POR MISMA PATOLOGIA

EXAMEN CLINICO

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES

FILIACION

SEXO

EDAD

FECHA DE CONSULTA

SS

FIC

HA

DE

RE

CO

LE

CC

IÓN

DE

DA

TO

S –

EG

RE

SO

S H

OS

PIT

AL

AR

IOS

SE

RV

ICIO

:……

……

……

.FE

CH

A:…

……

……

……

……

……

……

NO

MB

RE


Pag. 53

FICHA DE AUDITORIA MEDICA: CONSULTORIO EXTERNO Fecha: Servicio: Paciente: Fecha de ingreso: SS: Fecha de egreso: 1. ESTUDIO CLÍNICO

a) Filiación Suficiente 2 Insuficiente 1 No existe 2

b) Antecedentes Completos 4 Incompletos 2 No existe 4

c) enfermedad actual Completos 8 Incompletos 4 No existe 8

d) Examen clínico Completos 8 Incompletos 4 No existe 8

PUNTAJE

2. DIAGNOSTICO

a) Parciales Adecuados 3 Incompletos 4 No existe -8

b) Definitivos Adecuados y oportunos 12 Incompletos 6 Adecuados y

oportunos

0 Adecuados y

oportunos

0

c)) Código CIE 10 En diagnostico definido

y/o presuntivo

2 No existe 0

PUNTAJE

3.NOTAS DE EVOLUCION, EXAMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS

a) notas de controles Completos 3 Incompletos 4 No existe -8

b) exámenes de laboratorio Suficientes y oportunos 4 Suficiente pero no

oportunos

2 excesivos 1 Insuficiente 0

c) exámenes radiológicos Suficientes y oportunos 4 Suficiente pero no

oportunos

2 Excesivos 1 Insuficiente 0

d) ínter consultas Suficientes y oportunos 4 Suficiente pero no

oportunos

2 Excesivos 1 Insuficiente 0

PUNTAJE

4. TRATAMIENTO

a) Tratamiento Adecuado y suficiente 10 insuficiente 6 excesivo 4 No existe a

pesar del DX -10

PUNTAJE

5. EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

a) evolución favorables 8 Desfavorable

esperada

7 Desfavorable no esperada -8

b) complicaciones ausentes 5 Impredecibles 4 Evitables -5

c) alta oportunas 4 No oportuna 2 No existe a pesar de haber superado el

problema

-4

PUNTAJE


a) pulcritud si 3 No oportuna 0

b) letra legible en toda la historia 3 En alguna parte de

la historia

0 Nunca 3

c) firma y sello del medico firma y sello 3 Solo firma y sello 0 No existe 3

PUNTAJE

PUNTAJE TOTAL

NO APLICABLE OTORGAR EL MAXIMO PUNTAJE Y SEÑALAR CON ASTERISCO CALIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE Puntaje Auditoria Medica 1. Excelente 91 a 100 2. Bueno 17 a 20 3. Aceptable 55 a 74 4. Deficiente 0 a 54


Pag. 54


a) información clásica Suficientes 2 Insuficiente 1 No existe 0

b) antecedentes personales no

patológicos

Completos 3 Incompletos 1 No existe 0

c) antecedentes personales

patológicos


d) antecedentes epidemiológicos Completos 2 Incompletos 1 No existe 0

e) enfermedad actual Completo y concordante con el

los problemas de ingreso

5 Incompletos 2.5 incompleto y concordante

con el los problemas de

ingreso

0 No existe

f) examen clínico Completo y concordante con la

enfermedad actual

6 Incompletos 3 incompleto y concordante

con la enfermedad actual

0 No existe

g) nota de ingreso Completo 3 Incompletos 1.5 No existe 0

h) plan de trabajo completo 2 Incompletos 1 No existe 0

PUNTAJE

2. DIAGNOSTICO

a) Probables Adecuados 5 Incompletos 2.5 No existe -5

b) Definitivos Adecuados y oportunos 10 Incompletos 5 Incompletos y no

oportunos

0 No existe 0

PUNTAJE

3. NOTAS DE EVOLUCION, EXAMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS

a) notas de evolución Completos 5 Incompletos 2.5 No existe -5

b) exámenes de laboratorio Completos y oportunos 4 Completos pero

no oportunos

2 excesivos 1 Incompletos 0

c) exámenes radiológicos Completos y oportunos 4 Completos pero

no oportunos

2 Excesivos 1 Incompletos 0

d) ínter consultas Completos y oportunos 4 Completos pero

no oportunos


PUNTAJE

4. NOTAS DE ENFERMERIA

a) evolucion de enfermeria

b) hoja de funciones vitales

c) hoja de balance

Completas

Completas

completas

2

2

2

Incompletas

Incompletas

incompletas

1

1

1

No existe

No existe

No existe

0

0

0

PUNTAJE

4. TRATAMIENTO

a) de soporte o sintomático Adecuado y suficiente 6 Insuficiente 4 Excesivo 2

b) etiológico Adecuado y suficiente 10 Insuficiente 5 Excesivo 3 No existe

PUNTAJE



esperada



PUNTAJE


Pag. 55


a) pulcritud si 2 No

0


la historia

1 Nunca -2

c) firma y sello del medico En historia clínica

evolución y tratamiento

2 En alguna parte de

la historia

1

Nunca -2

PUNTAJE

PUNTAJE TOTAL

NO APLICABLE OTORGAR EL MAXIMO PUNTAJE Y SEÑALAR CON ASTERISCO CALIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE Puntaje Auditoria Medica 1. Excelente 91 a 100 3. Aceptable 55 a 74 2. Bueno 17 a 20 4. Deficiente 0 a 54


Pag. 56


Pag. 57


Pag. 58


Pag. 59


Pag. 60

CIE 10

FIRMA Y SELLO LETRA LEGIBLE

PULCRITUD ESTANCIA

NOTA DE ALTA COMPLICACIÓN

EVOLUCIÓN TRATAMIENTO ETIOLOGICO TRATAMIENTO DE SOPORTE

EVOL. DE ENFERMERA INTERCONSULTAS

PLAN DE TRABAJO DE EV DX EVOLUCION

EXAMENES RADIOLOGICOS EXAMENES DE LABORATORIO

INTERP. EXAM. COMPLEM. EXAMEN CLINICO DE EVOL. IDENT. PROB. EVOLUCION

PRONOSTICO DIAGNOSTICO DE ALTA

DIAGNOSTICO PROBABLE PLAN DE TRABAJO EXAMEN CLINICO

DATOS DEL ESTADO GENERAL ENFERMEDAD ACTUAL

INDENT. DE PROBLEMAS ANTECED. CONTRUB.

FILIACIÓN FECHA DE INGRESO

FUNCIONES VITALES HOJA DE SCE HIDRICO

SEXO EDAD

SS

NO

MB

RE

FIC

HA

DE

RE

CO

LE

CC

IÓN

DE

DA

TO

S –

EG

RE

SO

S H

OS

PIT

AL

AR

IOS

SE

RV

ICIO

:……

……

……

.FE

CH

A:…

……

……

……

……

……

……

CAMA


Pag. 61


a) información clásica Suficientes 2 Insuficiente 1 No existe 0

b) antecedentes personales no

patológicos


c) antecedentes personales

patológicos


d) antecedentes epidemiológicos Completos 2 Incompletos 1 No existe 0

e) enfermedad actual Completo y concordante con el

los problemas de ingreso


con el los problemas de

ingreso

0 No existe

f) examen clínico Completo y concordante con la

enfermedad actual


con la enfermedad actual

0 No existe

g) nota de ingreso Completo 3 Incompletos 1.5 No existe 0

h) plan de trabajo completo 2 Incompletos 1 No existe 0

PUNTAJE

2. DIAGNOSTICO

a) Probables Adecuados 3 Incompletos 2 No existe 0

b) Definitivos Adecuados y oportunos 6 Incompletos 4 Incompletos y no

oportunos

0 No existe 0

c) diagnostico de certificado

de defunción

Adecuados concordes en el

DX definitivo

4 No concordes en

el DX definitivo

2 inadecuado 0 No existe 0

d) necroscopia Si 5 No 2

e) código CIE 10 2 No existe 0

PUNTAJE

3. NOTAS DE EVOLUCION, EXAMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS

a) notas de evolución Completos 5 Incompletos 3 No existe -5

b) informes de defunción Suficiente y concordante

con cert. De

4 Insuficiente y no

concordante

1 No existe -2 Incompletos 0

c) exámenes de laboratorio Completos y oportunos 4 Completos pero

no oportunos


d) exámenes radiológicos Completos y oportunos 4 Completos pero

no oportunos


d) ínter consultas Oportunos y suficientes 4 Completos pero

no oportunos


PUNTAJE

4. NOTAS DE ENFERMERIA

a) evolución de enfermería

b) hoja de funciones vitales

c) hoja de balance nítrico

Completas

Completas

completas

2

2

2

Incompletas

Incompletas

incompletas

1

1

1

No existe

No existe

No existe

0

0

0

PUNTAJE

4. TRATAMIENTO

a) de soporte o sintomático Adecuado y suficiente 5 Insuficiente 3 Excesivo 2

b) etiológico Adecuado y suficiente 10 Insuficiente 6 Excesivo 4 No existe a

pesar de DX

PUNTAJE


Pag. 62



esperada



c) estancia adecuada 4 prolongada 0

PUNTAJE


a) pulcritud si 2 No 0


la historia

1 Nunca -2

c) firma y sello del medico En historia clínica

evolución y tratamiento

2 En alguna parte de

la historia

1

Nunca -2

PUNTAJE

PUNTAJE TOTAL

NO APLICABLE OTORGAR EL MAXIMO PUNTAJE Y SEÑALAR CON ASTERISCO CALIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE Puntaje Auditoria Medica 1. Excelente 91 a 100 3. Aceptable 55 a 74 2. Bueno 17 a 20 4. Deficiente 0 a 54


Pag. 63

CIE 10 FIRMA Y SELLO LETRA LEGIBLE

PULCRITUD ESTANCIA

NOTA DE ALTA COMPLICACIÓN

EVOLUCIÓN TRATAMIENTO ETIOLOGICO TRATAMIENTO DE SOPORTE

EVOL. DE ENFERMERA INTERCONSULTAS

PLAN DE TRABAJO DE EV DX EVOLUCION

EXAMENES RADIOLOGICOS EXAMENES DE LABORATORIO

INTERP. EXAM. COMPLEM. EXAMEN CLINICO DE EVOL. IDENT. PROB. EVOLUCION

PRONOSTICO DIAGNOSTICO DE ALTA

DIAGNOSTICO PROBABLE PLAN DE TRABAJO EXAMEN CLINICO

DATOS DEL ESTADO GENERAL ENFERMEDAD ACTUAL

INDENT. DE PROBLEMAS ANTECED. CONTRUB.

FILIACIÓN FECHA DE INGRESO

FUNCIONES VITALES HOJA DE SCE HIDRICO

SEXO EDAD

SS

NO

MB

RE

FIC

HA

DE

RE

CO

LE

CC

IÓN

DE

DA

TO

S –

EG

RE

SO

S H

OS

PIT

AL

AR

IOS

S

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VIC

IO:…

……

……

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HA

:……

……

……

……

……

……

…

CAMA


Pag. 64

CIE 10 NECROPCIA

DX CERT.DE DEFUNCIÓN DX FINAL EPICRISIS

FIRMA Y SELLO LETRA LEGIBLE

PULCRITUD ESTANCIA

EVOL. DE ENFERMERÍA IMÁGENES

LABORATORIO TX. ETIOLÓGICO TX DE SOPORTE

INFORME DEFUNCIÓN COMPLICACIONES

EVOLUCIÓN INTERCONSULT

NOTAS DE EVOLUCIÓN NOTA DE INGRESO PLAN DE TRABAJO

DX PRESUNTIV EXAMEN CLÍNICO

ENFERMEDAD ACTUAL ANT. EPIDEMIO

ANTEC. PATOLÓGICOS ANTEC. NO PATOLÓGICOS

FILIACIÓN FECHA DE FALLECIMIENTO

FECHA DE INGRESO FUNCIONES VITALES

HOJA DE BCE HIDRICO SEXO EDAD

SS

NO

MB

RE

SERVICIO

FIC

HA

DE

RE

CO

LE

CC

IÓN

DE

DA

TO

S -

FA

LL

EC

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S

SE

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……

……

……

……

……

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……

……

……

……

……

……

……

… F

EC

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: …

……

……

……

……

……

……

…

NÚMERO


Pag. 65

FICHA DE AUDITORÍA MEDICA: OBSTETRICIA Fecha de Auditoría: ………………………………………………………………………. Servicio: ………………………………….

Paciente: ………………………………………………………………………………….. Fecha de Ingreso: ……./……../………..

S.S: Nº: ……………………………………………………………………………………. Fecha de Ingreso: ……./……../………..

1. ESTUDIO CLÍNICO a) Información Básica Suficiente 2 Insuficiente 1 No existe 0 b) Antecedentes personales Completos 2 Incompletos 1 No existe 0 no patológicos c) Antecedentes personales Completos 2 Incompletos 1 No existe 0 patológicos d) Antecedentes epidemiológicos Completos 2 Incompletos 1 No existe 0

e) Enfermedad actual Completa y concordante con 5 Incompletos 2.5

Completa y concordante con 0 No existe

el/los problemas de ingreso el/los problemas de ingreso

f) Examen clínico Completa y concordante con 6 Incompletos 3

Incompleta y no concordante 0 No existe

la enfermedad actual con la enfermedad actual g) Nota de Ingreso Completa 3 Incompletos 1.5 No existe -3 h) Plan de trabajo Completa 3 Incompletos 1.5 No existe 0

PUNTAJE :

2. DIAGNOSTICOS a) Parciales Adecuados 5 Incompletos 2.5 No existe 5 b) Definitivos Adecuados y 10 Incompletos 5 Incompletos y 0 No existe oportunos no oportunos

PUNTAJE :

3. NOTAS DE EVOLUCIÓN, EXAMENES COMPLEMENTARIOS E INETRCONSULTAS a) Notas de evaluación Completas 4 Incompletas 2 No existe -4 b) Examenes de laboratorio Completas y 2 Completas pero 1 Excesivos 0 Incompletas oportunas no oportunas c) Examenes radiologicos Completas y 2 Completas pero 1 Excesivos 0 Incompletas oportunas no oportunas d) Pruebas de bienestar fetal Si 2 No -2 e) Curva de alerta en pacientes en Si 2 No -2 trabajo de parto f) Anatomia patologica Si 2 No -2 g) Interconsultas Oportunas suficientes 2 No oportunas 1 Excesivas 0 Insuficientes

PUNTAJE :

4. NOTAS DE ENFERMERÍA Y DE OBSTETRICIA a) Evoluciones de Obstetricia Completas 2 Incompletas 1 No existe -2 b) Hoja de funciones vitales Completas 2 Incompletas 1 No existe -2 c) Hoja de Balance hídrico Completo 2 Incompleto 1 No existe -2

PUNTAJE :

5. TRATAMIENTO a) De soporte o sintomático Adecuado y suficiente 6 Insuficiente 4 Excesivo 2 b) Etiologica Adecuado y suficiente 10 Insuficiente 6 Excesivo 4 No existe

PUNTAJE :


a) Evolución Favorable 6 Desfavorable esperada 3 Desfavorable no esperada -6

b) Complicaciones Ausentes 6 Inpredecibles 3 Evitables -6 c) Estancia Adecuada 4 insuficiente 2 Prolongadas 0

PUNTAJE :

7. PRESENTACIÓN DEL EXPEDIENTE a) Pulcritud Si 1 No 0 b) Letra legible En toda la Historia 2 En algunas partes 1 Nunca -2 de la Historia c) Firma y sello del Médico En historia Clínica 2 En algunas partes 1 Nunca -2 evolución y tratamiento de la Historia d) Firma y sello de Obstetrices En todas las evoluciones 1 En algunas 0 -1 evoluciones

PUNTAJE :


Pag. 66

PUNTAJE TOTAL:

NO APLICABLE, OTORGAR EL MAXIMO DE PUNTAJE Y SEÑALAR CON ASTERISCO

CALIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

1. Excelente 91 a 100

2. Bueno 75 a 90

3. Aceptable 55 a 74

4. Deficiente 0 a 54


Pag. 67

Auditoría Médica

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