AUTONOMÍA DE LOS PACIENTES CON TRASTORNOS

MENTALES

Carlos López Jaramillo, MD, MSc. Candidato a Doctor en Bioética

Jefe Departamento de Psiquiatría Universidad de Antioquia

I. Autonomía

II. Capacidad y consentimiento informado

III. Trastornos psiquiátricos severos

IV. Introspección en la enfermedad mental

V. La importancia de la introspección en la

autonomía de los pacientes

VI. Conclusiones

Estructura

I. AUTONOMÍA

• Antigüedad:−Ciudades más que a los individuos

• Período moderno temprano:−Uso político y tremenda resonancia en la filosofía−Kant: autonomía como eje fundamental de la moralidad

• Contemporánea:−Agentes individuos− Importancia suprema de proteger, respetar y propender

por la autonomía individual[1]

[1] Onora O’Neill. Autonomy and Trust in Bioethics. Cambridge, 2002.

Autonomía [ANTECEDENTES HISTÓRICOS]

Autonomía [ACTUALIDAD]

“Son personas autónomas quienes puedan decidir con

criterios de racionalidad cómo deben comportarse,

juzgando las acciones y motivos que subyacen como

aceptables, o inaceptables y actuando conforme a dicho

juicio ”.

Simón Borda, P.

II. CAPACIDAD Y CONSENTIMIENTO

INFORMADO

“[…] es el fruto de una deliberación compartida entre

paciente (autonomía) y profesional (beneficencia) dentro

de un marco social que defina lo dañino (no maleficencia)

y lo injusto (justicia).” [2]

[2] Simón Borda, P, Judez Gutiérrez J. Consentimiento informado. Med Clin (Barc) 2001; 117:99-106

Consentimiento informado [DEFINICIÓN]

• Condiciones básicas:

−Libre y voluntaria

−Información

−Competencia

Consentimiento informado [PRÁCTICA ACTUAL]

• Objetivo:− El paciente/individuo use su libertad para aceptar o

rechazar un tratamiento o un procedimiento específico con un alto grado de reflexión e individualidad.

− Operacionalizado en el consentimiento informado

Una persona enferma puede estar altamente vulnerable y dependiente de su acción y competencia

Consentimiento informado [PRÁCTICA ACTUAL]

• Papel limitado en la protección de la autonomía

• Desconfianza mutua−Pérdida de la confianza−¿Triunfo de la autonomía?

• Mal entendimiento del concepto−Enfoque netamente jurídico [Ej. siempre firmado]

• Poca investigación en poblaciones vulnerables [3]

[3] Neil C. Manson and Onora O’Neill. Rethinking Informed Consent. Cambridge, 2008

Consentimiento informado [DIFICULTADES]

Capacidad de consentir• Comprender, transmitir, reflexionar y tomar decisiones

racionales.

• Instrumentos que evalúan capacidad de consentir:

− Apreciar la propia situación

− Comprender la información

− Razonar a partir de la información

− Realizar una elección[4]

[4] Paul Appelbaum and Thomas Grisso. MacArthur Competence Assesment Tool for Treatment and Reserarch. Professional Resource Press, 2001.

Falso negativo:

se considera como incapaz de tomar sus propias decisiones a

un paciente que en realidad sí es capaz, y se le impide que

decida por sí mismo.

Capacidad de consentir

Esto supone negarle el ejercicio de su autonomía,

de sus derechos como paciente, y producirle un

daño moral evitable.

Falso positivo:

se considera como capaz de tomar decisiones a un

paciente que en realidad es incapaz.

Capacidad de consentir

Esto puede producirle un perjuicio innecesario para su

salud o, incluso, para su vida, al no estar tomando

una decisión verdaderamente autónoma.

III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

SEVEROS

Es común la presencia de alteraciones del pensamiento

como ideas delirantes, alucinaciones visuales y auditivas,

cambios marcados del comportamiento, y falta de

introspección en grado variable de enfermedad mental.

EJEMPLOS: Trastornos psicóticos como la esquizofrenia y el trastorno bipolar, entre otros.

Trastornos psiquiátricos severos

Trastornos psiquiátricos severos

• La psiquiatría ha tenido que enfrentar las dificultades y

debates que surgen de la posible capacidad disminuida

de los pacientes con enfermedad mental en virtud de

algún tipo de disfunción psicológica/cognitiva que altera

su conducta.

• El concepto de introspección es particularmente

importante para entender estas dificultades.

IV. INTROSPECCIÓNEN LA ENFERMEDAD MENTAL

• Cierta capacidad cognitiva para determinar

− que se padece un trastorno mental,

− que las experiencias y conductas alteradas se derivan de

dicho trastorno/enfermedad y

− que, por tanto, se requiere de tratamiento para corregir estas

alteraciones de la conducta.

• No se da de manera absoluta ni constante

Introspección [DEFINICIÓN – I ]

• No siempre es clara la línea que separa lo saludable de lo

patológico y por tanto vuelve cuestionable el grado de

certeza y validez con que el experto (clínico) puede definir

la falta de conciencia de enfermedad.

• Depende de una serie de acuerdos y consensos socio-

culturales (y en ocasiones legales) acerca de qué es la

conducta sana.

Introspección en la enfermedad mental

Introspección [DEFINICIÓN- II ]

Conciencia de un cambio en el estado personal y los juicios que se hacen acerca de este cambio.

EJEMPLO: capacidad de reconocerse enfermo

• ¿Usted piensa que ha estado experimentando algunos cambios o dificultades emocionales o psicológicas?

• ¿Piensa que esto quiere decir que algo anda mal en usted? (por ejemplo, un trastorno nervioso).

• ¿Piensa que su... condición (use el término del paciente) o el problema ocasionado por ésta justifica (necesita) tratamiento?

• ¿Qué piensa cuando la gente no le cree? (cuando usted habla acerca de... delirios o alucinaciones)?

Introspección [EJEMPLOS ESCALA SAI-E ]

• Nació 13 junio de 1928 (81 años)

• Diagnóstico: esquizofrenia (1959)

• Hospitalizado involuntariamente varias veces

• Acepta en forma parcial tratamiento médico a partir de 1970

• MIT-Universidad de Princeton

• Premio nobel economía 1994 

• Teoría del juego

John Nash

Hipótesis de enfermedad mental:

John Nash

• No pensar, así como no valorar la diversidad

humana, pueden ser maneras de “estar enfermo”

que son aceptadas como normales.

• Potenciales beneficios de comportamientos “no standard”

• No pelear en una función social “normal”,todo lo contrario: puede ser “anormal”.

Congreso Americano de Psiquiatria, 2007.

John Nash

Congreso Americano de Psiquiatria, 2007.

“las grandes ideas matemáticas me llegaban de igual manera que me llegaban las voces y los temores de que me iban a matar”

“sólo cuando aprendí a reconocer que se trataban de ideas absurdas y voces que provenían de mi cerebro, pude recuperar mi vida” 

V. INTROSPECCIÓN EN LA AUTONOMÍA DE LOS

PACIENTES

Autonomía y Enfermedad mental

En casos tan complejos como los trastornos mentales,

para poder hablar de una decisión autónoma se requiere

considerar elementos más relacionados con el sujeto

mismo, como:

−su conciencia de percibirse como enfermo y

−su experiencia con la enfermedad mental,

.

Hipótesis derivadas

Existen diferencias en la capacidad para el consentimiento informado para participar en investigación entre pacientes con trastornos psiquiátricos severos y los controles sanos.

El grado de introspección del paciente interfiere con su capacidad para el consentimiento informado.

Hipótesis principal Existe una correlación directa entre el grado de introspección y la capacidad de consentir en relación con el consentimiento informado para participar en investigación, en pacientes con trastornos psiquiátricos severos: a mayor grado de introspección, mayor capacidad.

VI. CONCLUSIONES

Conclusiones• El concepto de introspección está fuertemente asociado

al de capacidad de decidir y al respeto de la autonomía de los pacientes.

• Aunque central para la noción de capacidad, no se ha profundizado lo suficiente en el tema de la introspección y sus posibles relaciones con la capacidad de decidir.

• Es importante el desarrollo de instrumentos que permitan la evaluación de la capacidad y la introspección en forma simultánea, para lograr un mayor respeto de la autonomía de poblaciones vulnerables como son los pacientes con enfermedades mentales.

“favorecer un discurso académico, generar una

práctica y un saber, […] influir en políticas o

prácticas públicas” .

Vasco, C. Bogotá, 14 de noviembre de 2008.

Bioética

GRACIAS

Carlos López Jaramillo, MD, MSc.

Jefe Departamento de Psiquiatría Universidad de Antioquia