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ev Esp Med Legal. 2013;39(3):106---111

REVISTA ESPAÑOLA DEMEDICINA LEGAL

www.elsevier.es/mlegal

RTÍCULO ESPECIAL

utopsia cardiaca en patología forense

enito Morentin-Campilloa,∗, María Paz Suárez-Mierb y Beatriz Aguilera-Tapiab

Servicio de Patología Forense de Bizkaia, Instituto Vasco de Medicina Legal, Bilbao, Bizkaia, EspanaServicio de Histopatología, Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses, Madrid, Espana

ecibido el 30 de mayo de 2013; aceptado el 19 de junio de 2013isponible en Internet el 24 de julio de 2013

PALABRAS CLAVEAutopsia;Patología forense;Corazón;Muerte súbita

Resumen El estudio del corazón es esencial en la investigación de un gran número de autopsiasjudiciales, especialmente en los casos de muerte súbita cardiaca. Un estudio óptimo requiereun examen macroscópico y microscópico protocolizado. El objetivo de este artículo es presentarunos conceptos básicos sobre el procedimiento de estudio del corazón, con el fin que los médicosforenses estén familiarizados con el mismo.© 2013 AsociaciÓn Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos losderechos reservados.

KEYWORDSAutopsy;Forensic pathology;

Cardiac autopsy in forensic pathologhy

Abstract The study of the heart is essential in the investigation of a large number of forensicautopsies, especially in cases of sudden cardiac death. An optimal study requires a protocolized

ado de http://zl.elsevier.es el 14/02/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Heart;Sudden death macroscopic and microscopic examination. The aim of this article is to present some basic

concepts about the procedure for examining the heart, thus ensuring the forensic physiciansare familiar with it.© 2013 AsociaciÓn Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L. All rights

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reserved.

ntroducción

l estudio del corazón es esencial en la investigación den gran número de autopsias judiciales. Es fundamental en

asos de muertes súbitas, que son de origen cardiaco en el0% de los casos, y también en otro tipo de autopsias. En oca-iones, la enfermedad cardiaca no es la causa fundamental

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: morentin.b@aju.ej-gv.es

B. Morentin-Campillo).

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377-4732/$ – see front matter © 2013 AsociaciÓn Nacional de Médicos Forenttp://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2013.06.004

e la muerte sino un factor contribuyente o precipitante.sí, puede ser responsable de distintos accidentes queroducen el fallecimiento a causa de un traumatismo (porjemplo, accidentes de tráfico o caídas) o de una sumer-ión. Otras veces, el estudio de las lesiones traumáticas delorazón ocasionadas por arma blanca o de fuego es funda-ental en la reconstrucción del cuadro lesivo. Así mismo,

na de las principales patologías que motivan las denuncias

or mal praxis o negligencia médica son las cardiacas (prin-ipalmente por fallecimientos tras altas de urgencias poruadros de dolor torácico o evoluciones fatales tras ciru-ía cardiovascular). En los fallecimientos relacionados con

ses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

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Autopsia cardiaca en patología forense

ciertas drogas de abuso o medicamentos hay que valorarque numerosas sustancias tienen efectos cardiovascularestóxicos. Por último, no se puede olvidar que la enfermedadcardiaca puede constituir un mero hallazgo incidental deautopsia no relacionado de forma directa ni indirecta con lacausa de la muerte.

La primera causa de muerte súbita (MS) en adul-tos mayores de 30 anos es la cardiopatía isquémica,mientras que en los más jóvenes predominan las miocar-diopatías y las muertes inexplicadas (sin lesión aparente),que pueden ser debidas en muchos casos a canalopa-tías a las que pertenecen el síndrome de QT largo,síndrome de Brugada, síndrome de QT corto y taquicar-dia ventricular polimórfica catecolaminérgica. Tanto lasmiocardiopatías como las canalopatías en muchos casostienen una base genética y, por tanto, pueden ser here-ditarias, lo que exige un estudio riguroso del corazónen la autopsia forense para prevenir otras MS en lafamilia1,2.

Un estudio óptimo del corazón requiere un examenmacroscópico y microscópico protocolizado3. En los últi-mos anos se han publicado diversas guías para el estudiode las MS cardiacas4---8. Por otra parte, hoy en día persisteel debate sobre la necesidad de que en todas las autop-sias forenses se efectúe el estudio histopatológico de losórganos principales, incluyendo el corazón9. Algunos autoresdefienden que dicho estudio debería ser sistemático10; porel contrario, para otros debería hacerse solo en casos con-cretos, y proponen que enfermedades como la cardiopatíaisquémica crónica pueden diagnosticarse con un buen estu-dio macroscópico siguiendo las directrices de la enfermedadcardiovascular, acompanado de la pertinente documenta-ción fotográfica11.

A nuestro entender lo ideal sería hacer el estudio micros-cópico en todos los casos, pero en determinados institutospuede ser inviable por la falta de recursos humanos ymateriales. Por eso es necesario racionalizar su uso a deter-minados supuestos: i) cuando en el estudio macroscópicode la autopsia no se encuentra la causa de la muerte; ii)cuando el estudio macroscópico no es totalmente conclu-yente en el diagnóstico de la enfermedad (p. ej., sospechade miocardiopatía arritmogénica); iii) en el diagnóstico dife-rencial entre diversas entidades; iv) en las denuncias pornegligencia médica; y v) en otros supuestos especiales enlos que por las características de la investigación se consi-dere conveniente. En las autopsias en las que no se solicitanestudios histopatológicos directamente podría ser recomen-dable conservar muestras en formol durante un periodo detiempo prudencial por si en un futuro fuera aconsejable suanálisis.

El objetivo de este artículo es presentar unos concep-tos básicos sobre el procedimiento de estudio del corazón,especialmente orientado a los casos de MS cardiaca deladulto, que en ocasiones podrían ser resueltos macros-cópicamente por el médico forense, si cuenta con unaformación y experiencia suficiente. En los casos de MSde adultos jóvenes, adolescentes, ninos y lactantes; enmuertes asociadas con el deporte; y en corazones con car-

diopatías congénitas y operados es preferible que si elServicio de Patología Forense no cuenta con especialistascualificados se remita el corazón a centros especializa-dos.

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107

studio macroscópico del corazón

ras retirar la parrilla costal se debe inspeccionar el sacoericárdico antes de abrirlo, para constatar si está com-leto. Recordar que tras la cirugía cardiaca se deja abierto.ras su apertura se comprueba la posible existencia dedherencias fibrosas o de derrames intrapericárdicos, deter-inando su tipo (hemáticos, serosos, purulentos) y cantidad.

l corazón debe ser extraído seccionando la vena cavanferior por encima del diafragma; la vena cava superior;as venas pulmonares (comprobar su correcto drenaje ena aurícula izquierda); y la aorta y la arteria pulmonarnos 2 cm por encima de los anillos. Una vez extraído seava y extraen los coágulos. En caso de hemopericardioay que determinar su origen, que se debe por lo gene-al a un infarto agudo de miocardio transmural con roturae pared o a rotura de aorta ascendente. En este últimoaso se recomienda sacar el corazón unido a la aorta com-leta.

En el examen externo se valorará peso, tamano, forma posición de las diferentes estructuras (es conveniente dis-oner de tablas con el peso cardiaco normal acorde al pesoorporal). Los criterios de hipertrofia cardiaca se segui-án según los valores de relación entre el peso cardiaco

el peso corporal (el peso del corazón fijado en formole incrementa en torno al 5%). Hay que mirar el aspectoel pericardio y la cantidad y distribución de grasa epicár-ica.

Existen diversas maneras de abrir y seccionar el corazónue dependen tanto de la enfermedad y la edad del falle-ido, como de las preferencias y experiencia del prosector.n patología forense se recomienda el método propueston las figuras 1 y 2 ya que permite el diagnóstico de lasnfermedades más frecuentes en jóvenes y adultos (car-iopatía isquémica y miocardiopatías). El corazón se apoyaobre su cara anterior y se efectúan secciones transversa-es desde la punta como una barra de pan (fig. 1A). Ena sección del tercio medio debe medirse el grosor de laared libre de ambos ventrículos y del septo interventricu-ar (fig. 1B). Si el grosor del ventrículo izquierdo es mayore 15 mm se considera hipertrofia y habrá que valorar sis concéntrica o asimétrica. No obstante, como ya se haomentado previamente, el diagnóstico de hipertrofia debeasarse fundamentalmente en el peso del corazón en com-aración al esperado para el peso corporal. El espesor delentrículo derecho es de 3-4 mm. También hay que anotarl diámetro del ventrículo izquierdo (excluyendo las trabé-ulas y los músculos papilares) (fig. 1B). Estas medidas noon equivalentes a las obtenidas en los estudios ecográficosn el vivo que se obtienen con el corazón en telediás-ole.

La base se abre según la dirección de la corriente san-uínea y se examinan las válvulas, las aurículas y el tabiquenterauricular (fig. 2).

studio de las coronarias

n primer lugar hay que observar su origen en los senos dealsalva aórticos (fig. 2G), anotando número, localización yorma. Suele haber un solo ostium en cada seno, pero exis-en variaciones dentro de la normalidad. Cuando el origen

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Grosordel VD

Diámetro de VI

Grosor del VI

Grosor delsepto

A

B

Figura 1 Método de estudio del corazón. Sección ventricular. Sección de los ventrículos «en barra de pan» mediante 3 o 4 cortestransversales de 1-2 cm de grosor paralelos al surco auriculoventricular posterior desde el ápex hasta los músculos papilares de lav las lep ite p

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álvula mitral (A). Este método posibilita un mejor análisis de

aredes y del diámetro de los ventrículos (B). Así mismo, perm

e las 2 coronarias se encuentra en el mismo seno se puederoducir MS. En caso de que exista un solo ostium corona-io, se puede estar frente a una coronaria única. Antes deacer este diagnóstico se debe buscar el origen de la otraoronaria (más frecuente la izquierda) en la arteria pulmo-ar. Posteriormente, debe determinarse su distribución, laresencia de puentes intramiocárdicos y la permeabilidadediante cortes seriados transversales cada 2-3 mm (fig. 3).

as coronarias derecha, izquierda, descendente anterior yircunfleja deben examinarse siempre, anotando la domi-ancia (derecha, izquierda, balanceada o codominancia).n determinados casos es aconsejable examinar tambiénas ramas marginales, diagonales, descendente posterior ybturatriz.

Se debe valorar la presencia de ateromas, trom-os, disección espontánea y aneurismas. El grado destenosis se clasifica en 4 grados: ligera (25-50% destenosis); moderada (50-75%); severa (> 75%); y oclu-iva (100%). Hay que especificar su localización (proximal,edia o distal). Si están calcificadas hay que disecar-

as en toda su longitud o en los segmentos afectados yumergirlas en solución descalcificadora (ácido nítrico al%, por ejemplo) antes de realizar los cortes pertinen-es.

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siones del miocardio y una mejor medición del espesor de lasreservar la base cardiaca con el aparato valvular íntegro.

En la tabla 1 se hace una enumeración de los principalesallazgos a describir en la autopsia cardiaca.

studios histopatológicos

as muestras que se tomen del corazón para el estudioicroscópico dependerán de los antecedentes clínicos y los

allazgos macroscópicos. La tabla 2 resume las recomen-aciones sobre el muestreo en los casos de MS cardiacae rutina y las tinciones aconsejadas. En determinadasnfermedades es necesario ampliar este muestreo. Si hayospecha de miocardiopatía arritmogénica se debe anadirentrículo derecho lateral y su tracto de salida; y si hayospecha de miocardiopatía hipertrófica 3 secciones delabique interventricular de base, tercio medio y punta. EnS sin hallazgos macroscópicos hay que analizar varios blo-ues del tercio apical en sentido transversal y el sistemae conducción. En caso de enfermedad aórtica (disección,neurisma, aortitis, etc.) incluir un corte en sentido longi-udinal y un corte transversal de la zona patológica y la zona

ana.

En los casos de muerte no cardiaca el número de blo-ues a estudiar es menor, siendo suficiente un corte deared anterior y posterior de cada ventrículo, otro del

Autopsia cardiaca en patología forense 109

A B

C D

E F

G

1 2

2 1 4 3

34

Figura 2 Método de estudio del corazón. Base cardiaca: apertura de cavidades. En la figura A, que muestra la base cardiaca se hanintroducido varias guías de colores para senalar las incisiones a realizar. La aurícula derecha se abre desde la desembocadura de lavena cava inferior a la punta de la orejuela (sujeta por la pinza) para preservar el nodo sinusal (B, la regla azul atraviesa la entradade ambas cavas). A continuación, se secciona el borde lateral del ventrículo derecho (A, guía de color lila n.o 1), examinándose laaurícula derecha, la válvula tricúspide y el ventrículo derecho (C) y se abre el tracto de salida del ventrículo y la arteria pulmonar(A; guía de color amarillo n.o 2, D). Seguidamente se abre la aurícula izquierda entre las venas pulmonares derechas e izquierdas(E, las guías de color rojo y negro indican la entrada de las venas pulmonares) y posteriormente el VI lateralmente mediante cortelongitudinal (A, guía de color rojo n.o 3). Se examinan la aurícula izquierda, la válvula mitral y el ventrículo izquierdo (F). Tras ellose abre el tracto de salida del VI mediante incisión oblicua en la pared anterior próxima al tabique (A, guía de color negro n.o 4) yse inspecciona la válvula aórtica, los senos de Valsalva y la aorta ascendente) (G).

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Tabla 1 Estudio macroscópico del corazón

Examen externo Cavidad pericárdica (cantidad y tipo de contenido)Peso (comparar con peso estimado para peso corporal)Forma: normal, globoide, aneurismas ventricularesPericardio: aspecto deslustrado o nodular, placas blanquecinasEpicardio: cantidad y distribución de la grasa epicárdica. Infiltrados hemorrágicos (rotura de ventrículoizquierdo, aorta) y petequias

Aurículas Permeabilidad del foramen oval, aneurismasEspesor del tabique interauricularTrombos en orejuelas o muralesTumores (mixoma)

Ventrículos Medida de espesores: hipertrofia concéntrica o asimétricaTabique subaórtico: sigmoide, endocardio blanquecinoLuz ventricular: diámetro, presencia de trombos muralesLesiones en miocardio: cicatrices, necrosis reciente, hemorragia, desorden, aspecto moteado, localización(tercio basal, medio, apical) y distribución (subendocárdica, transmural, subepicárdica)Especialmente en ventrículo derecho valorar infiltración adiposa del miocardio

Válvulas Valorar prolapso mitral y estenosis aórtica examinando las válvulas antes de abrirlasMedir perímetrosVálvula mitral: grosor de velos, cambios mixoides, fusión de comisuras, calcificación del anillo,vegetacionesAcortamiento, fusión y rotura de cuerdas tendinosas. Hemorragia y calcificación de músculos papilaresVálvulas sigmoideas: número de valvas, calcificaciones, vegetaciones, tumores

Coronarias Situación de los ostia coronaria, trayecto y dominancia (derecha, izquierda, codominancia)Permeabilidad, calcificación, grado de estenosis, disección, aneurismas, stents

Aorta ascendente AteromasDilataciones, aneurismasRoturas intimales en disecciones recientes o cicatrizadasOrificios de derivación aortocoronaria

Figura 3 Método de estudio de las coronarias. Cortes transversales seriados de la coronaria derecha en el corazón en fresco(A, los segmentos han sido girados para mostrar la luz vascular). Este tipo de estudio se efectúa mejor con la base del corazón fijadaen formol. Secciones transversales de la misma coronaria en la que se valora el grado de estenosis y el tipo de lesión (B).

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Autopsia cardiaca en patología forense

Tabla 2 Estudio histopatológico del corazón en lamuerte súbita cardiaca. Muestreo de rutina y tincionesrecomendadas

Muestreo de rutinaMiocardio

VI anterior con músculo papilar anteriorVI lateralVI posterior con músculo papilar posteriorTabique interventricular (uno o 2 cortes)VD anterior y posterior

Coronarias (corte transversal)Zonas de mayor estenosisSospecha de trombo, disección, hemorragia o aneurisma

Otras seccionesSección longitudinal con aurícula derecha, coronaria

derecha, válvula tricúspide y VD (de borde lateral o caraposterior)

Sección longitudinal con aurícula izquierda, senocoronario, circunfleja, válvula mitral y VI (de borde lateralo cara posterior)

TincionesHematoxilina-eosina: tinción de elecciónComplementarias según hallazgos

Tricrómico de Masson para fibrosis miocárdica y arteriascoronarias

Weigert, orceína para fibras elásticasRojo Congo para amiloidePAS-Azul alcián para mucopolisacáridosInmunohistoquímica en caso de miocarditis y tumores

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VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

tabique interventricular, y las zonas con patología macros-cópica tanto del miocardio como de las coronarias.

Estudio genético de las cardiopatías

En los últimos anos se están descubriendo mutaciones gené-ticas relacionadas con enfermedades cardiacas que puedencomenzar como MS. Los estudios de biología molecular(autopsia molecular) son recomendables en las MS inex-plicadas o con corazón estructuralmente normal (posiblescanalopatías), en las miocardiopatías primarias o en lasenfermedades de la aorta. Así mismo, los estudios con PCRson útiles para el diagnóstico etiológico de las miocarditisvirales o bacterianas.

Las muestras a recoger para estudios moleculares sonsangre con EDTA y miocardio o bazo sin fijar, congelado a−80 ◦C.

Consideraciones finales

Tal y como se comenta en la introducción, el estudio delcorazón es esencial en la investigación de un gran número

1

111

e autopsias judiciales, para lo que se requiere un examenacroscópico y microscópico protocolizado. Sin embargo, es

ecesario recordar que en patología forense no es suficienteon el estudio del corazón, sino que es preciso efectuar unxamen minucioso del lugar de los hechos, un estudio clí-ico detallado (antecedentes personales y familiares) y unautopsia completa (bien documentada fotográficamente),on estudios toxicológicos e histopatológicos de otros órga-os. Solo así se puede realizar una correcta interpretaciónobre la causa y mecanismo de la muerte.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

gradecimientos

José Francisco Arnaiz, Begona Biritxinaga y Jon Arrieta,or su colaboración en la obtención de las fotografías de lasguras del presente artículo.

ibliografía

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