Autor: - Biblioteca Virtual en Salud del Ministerio de...

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DIRECTORIO

MINISTERIO DE SALUD

Dra. Pilar Mazzetti Soler Ministra de salud del Perú

Dr. José del carmen Sara Vice Ministro de salud del Perú

INSTITUTO DE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

Dr. Rómulo Carrión Arrunátegui Jefe Institucional

Dr. Pedro Díaz Urteaga Sub-Jefe Institucional

Dr. Carlos G. Salcedo Espinoza Director General de Formación y Perfeccionamiento

Dr. Lizardo Huamán Angulo Director General de Politicas, Regulación y Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos

Dra. Carmela Quevedo Gallo Directora General de Investigación Académica y de Recursos Humanos

Dra. Betsy Moscoso Rojas Directora General de Información Estratégica de Recursos Humanos

C.P.C. María Teresa Fernández Coronado Directora General de Administración

Sr. Jorge Víctor Torres Paredes Director de la Oficina de Planificación

-.Diplomado de Investigación en Salud -'

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Autor: Dr. Juan P. Murillo Peña

Equipo Coordinador Dra. Carmela Quevedo Gallo Lic. María Auccapoma Martínez Lic. Pamela Tokunaga Iruri -Srta. Florencia Barrenechea Mayor

Diagramación y Diseño Gráfico Sr. Enrique Valdez Betalleluz

© Ministerio de Salud, Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos, 2005 Av. Jorge Basadre 990 - San Isidro, Lima - Perú. Central Telefónica: 442-20101 Fax: 440-5871 [email protected] www.idreh.gob.pe

Se incluyen lecturas seleccionadas para uso exclusivo de actividades de capacitación del IDREH. Ley 13714 Art. 69

4 Diplomado de InvestifJación en Salud

http:www.idreh.gob.pemailto:[email protected]

INDICE

Página

Competencias, ..... """., .. , .... ,., .................................................................. , ......... " .................... 7

Producto esperado., .. , ............................................... , ..... .............. , ......... ", ...... ", ..................... 8

Administración del Tiempo .. ....... """ ..... ", ........................."", ........... ' ........ , ...... ,., ............. , ...... 9

Ruta de trabajo .... ' ....... " ............ """ ......... " .... ,., ..................... , ............... """"" .... ", .. """ ,.. "" 10

Introducción ... ,,, """""" .. " .. """...................................... '", .......... , ........ """" ... ,."", .. ".", ...... 11

UNIDAD ,. REVISIÓN CRíTICA DE ARTíCULOS CIENTíFICOS EN INVESTIGACIÓN."""" 13

Tema 1. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA Y SU APLICACIÓN EN SALUD

PÚBLICA. Resumen ........... , ............. , .... , ............ ", .. , ..... '.', ............. ,., ,.", .. " .. ,., ,.,.. 16

1.1, Medicina basada en evidencia y su aplicación en Salud Pública, Definición ........... 17

Alcances y posibilidades de la Medicina Basada en Evidencias,,,,, ..... , ................. 19

La Medicina Basada en Evidencias y la Salud Pública ... " .... "" ............................. " 20

1.2. Proceso de Generación de Evidencia ............. , .. "" .."" .. ,.. ,.. ",,, ....... ,,,,,,,,,.,,.,, .... ,,.. 21

1,3. Evaluación de la Evidencia Disponible ....... """ .... " ........ "" .. ", ........ """" ........ , ....... 23

1.4. Glosario Básico de Términos de Medicina Basada en Evidencia ...... "." .... " ........... 28

Lectura Seleccionada 1...... "", ............ " .......... ,., ... , ......... ,.,." .. ,." .............. , .. " .... ,.,.""""",."" 37

Tema 2. CRITERIOS PARA EL DISEÑO DE ESTRATEGIAS DE REVISIÓN Y EVALUACIÓN DE ARTíCULOS CIENTíFICOS. Resumen ...... " .. " .. ,.. " .................. 45

2.1, Criterios para organizar una estrategia de revisión ......................... ....................... 46

2,2, Evaluación de artículos científicos """ ........................ " ......................................... 49

Lectura Seleccionada 2............... "" .... ", ......................... , ..................... , .............. ", .............. 51

Tema 3. INTROPUCCIÓN A LA EVALUACIÓI\I EN TECNOLOGíAS EN

SALUD. Resumen ................. " ....................................... , ...................... " .... " ....... , 67

3.1. Definiciones sobre tecnologías en Salud ................................................................ 68

3.2. Criteri0'6 para determinar la necesidad de evaluación de tecnologías en salud., ..... 69

3.3, Evaluación de tecnologías sanitarias a través de la evidencia disponible ,.. , ........... 70

3.4, Generación de data empírica para evaluación de tecnologías ................................ 71

3,5, Criterios para la evaluación económica de tecnologías sanitarias .......................... 72

Lectura Seleccionada 3... " ........................................................ , ............................................ 74

Tema 4. PRINCIPIOS DE LA LECTURA CRíTICA DE ARTíCULOS

CIENTíFICOS. Resumen ........................................................ , ..... "" ..................... 79

4.1. Principales componentes de la lectura crítica de arlículos científicos ........ , ....... , ..... 80

4.2. Criterios para evaluar el uso correcto de pruebas estadísticas ............................... 89

4.3. Criterios para evaluar evidencia causal en artículos científicas ................... ............ 90

Tema S. EL META-ANÁLISIS Y SU UTILIDAD EN LA MEDICINA BASADA EN

EVIDENCIAS. Resumen .......... , ............ "" ..... , ...... , ....... ..... , .... , ................ , .... """" ................. 91

5.1. Definición .......................... " ................... , ..................................... ,., ................... , .. 92

5.2. Criterios para la realización de meta-análisis ...................... , .. """" .......... ,."",.,." .. 92

5,3. Sesgos y limitaciones del meta-análisis .............................................. , ........ , ........ , 94

5.4. Recursos disponibles en Internet relacionados con la lectura e interpretación

de artículos científicos ......................... , .. , ........ """ .. ", ........ , ............... ", .... , ............ 97

Lectura Seleccionada 4....... .. ............. , ................................. ' .... ',."", ..... """", ... """", ....... toO

Diplomado de Investigación en Salud 5

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D\iSARUOltU Ot: RECVltttOS fRM... NU~

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Tema 6. LA REDACCiÓN Y LA PUBLICACiÓN EN LA INVESTIGACIÓN

CIENTíFICA. Resumen ... ......................................................................................... 113

6.1. La Redacción Científica en Medicina. Entre Escila y Caribidis ............................... 114

6.2. Principios generales de redacción de artfculos científicos ...................................... 115

6.3. Elementos técnicos a tener en cuenta para la redacción de artículos científicos ... 118

6.4. Normas generales de estilo y uso del idioma en la redacción de artículos

científicos ................................................................................................................. 125

6.5. Recursos disponibles en Internet en redacción científica ....................................... 126

Lectura Seleccionada 5 ............................................................................................................ 128

Tema 7. PUBLlCACION EN REVISTAS CIENTIFICAS. Resumen ...................................... 132

7.1. Aspectos generales de la publicación en revistas bio-médicas .............................. 133

7.2. Elementos de los comités de revisión ..................................................................... 135

7.3. Lineamientos para publicación en revistas bio-médicas ......................................... 137

Lectura Seleccionada 6 ............................................................................................................ 140

Bibliografía General ............................................................................................................... 147

ANEXO: SILLABUS MODULAR.............................................................................................. 148


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desarrollo de las actividades programadas para la Fase Presencial y la Fase No Presencial; esta complementada con la utilización de este modulo permitirá que los participantes estén en condiciones de alcanzar las siguientes competencias.

Comprender y aplicar el conjunto de enfoques y técnicas de análisis de literatura técnica y científica en investigación

Se espera que como consecuencia del trabajo en los contenidos propuestos el participante deberá lograr alcanzar las siguientes competencias específicas:

• Realizar la redacción de un boceto de un artículo científico

• Realizar la lectura crítica de un artículo científico basado en

elementos técnicos.

• Conocer las reglas básicas de una estrategia de búsqueda de

literatura científica.

• Conocer los principios y estrategias generales de la Medicina Basada

en Evidencias

• Conocer los aspectos básicos del Meta-análisis

• Conocer los aspectos básicos sobre la generación de evidencia y

evaluación de tecnologías en salud.


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~R;EH q

El producto esperado estará basado en la presentación de, un trabajo aplicativo consistente: en

una: Revisión sistemática como

trabajo de base para la elaboración de el boceto de un

artículo científico.

8 Diplomado de Investigación en Salud

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lO Diplomado de Investigación en Salud

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INTRODUCCION

La investigación biomédica es una de las actividades que ha sufrido

mayores transformaciones en los últimos 30 años. De la serena paz de los

laboratorios del siglo XIX hemos pasado a la vorágine de la revolución

tecnológica. Incluso en el Perú, un país notoriamente alejado de los países

líderes en este momento de la investigación biomédica en América Latina,

la investigación científica se ha ido transformando hacia el desarrollo de

estructuras institucionales, cada vez más complejas donde confluyen

diversos equipos de investigación. La necesidad de generar conocimiento

nuevo es cada vez una exigencia para poder asimilar los nuevos avances y

poder trasladar sus beneficios a la gente. Es en ese contexto donde se

inscribe la necesidad de fortalecer capacidades para la mejora del trabajo y

la productividad científica.

Es así que este módulo pretende ayudar a sus lectores a mejorar sus

capacidades en dos puntos esencialmente críticos en la práctica de la

investigación: La sistematización de la numerosa cantidad de evidencia

científica que se genera todos los días y la posibilidad de comunicar los

resultados del trabajo investigativo de una manera exitosa. Para ello este

módulo INTRODUCE al participante a los conceptos básicos de la medicina

basada en la evidencia y la lectura y redacción de trabajos científicos, los

cuales constituyen las dos caras de una misma moneda. Por un lado la

revisión de la evidencia y por otro la comunicación de la evidencia que

generamos en nuestro trabajo del día a día.

El módulo espera que el participante este en capacidad de manejar los

conceptos y destrezas básicas para la realización de estas actividades y

para ello le propone un conjunto de contenidos y materiales de apoyo que le

brindaran la posibilidad de apropiarse de sus contenidos y desarrollarlos

creativamente.


r

" ;}:>;~;/ :::···!~~J!,ÉJl

La dinámica de trabajo que implica este material es muy simple. Al inicio de

cada módulo se ofrece una descripción de las competencias que se

esperan lograr. Más que una camisa de fuerza es una imagen que el

participante puede enriquecer a partir de los contenidos y experiencias

propuestas. El módulo le ofrece un conjunto de conceptos centrales de fácil

aplicación, los cuales pueden ser utilizados para materias de interés del

participante. Más que reflexiones teóricas, el módulo intenta darle sentido y

unidad a una práctica concreta y cotidiana de los participantes: La

investigación. Cada unidad le propone al final algunas actividades que le

permiten probar su grado de comprensión y sus niveles de destreza en las

actividades propuestas.

Las lecturas seleccionadas tienen una doble función. Por un lado le

permiten profundizar algunos conceptos específicos y por otro le sirven

como material de apoyo, En ese sentido se ha tenido especial cuidado de

seleccionar algunos documentos que le permiten al participante acceder a

estándares y criterios de referencia. Al final de cada lectura se plantea

algunas interrogantes, en muchos casos más que constatar respuestas,

están orientadas en promover la reflexión y el análisis de la práctica

cotidiana de cada participante.

El módulo, más que un conjunto de recetas, espera ser un espacio creativo

donde cada participante pueda construir sus propias competencias de

acuerdo a su experiencia, expectativas, naturaleza particular de la disciplina

que práctica y sobre todo su interés. En ese sentido se espera que la

interacción con el docente, permita acompañar y enriquecer dicho proceso

de construcción.

Diplomado de Investigación en Salud12

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MEDICINA BASADA

EN EVIDENCIA Y

SU APLICACiÓN EN

SALUD PÚBLICA

UNIDAD ~


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TEMA 1

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA Y su APLICACiÓN EN SALUD PÚBLICA

RESUMEN

El capítulo desarrolla los conceptos básicos de la Medicina Basada en

Evidencias (MBE) expresados en el sentido de una lógica de incorporación

de nuevo conocimiento, es decir, de un estándar técnico tanto de

generación de evidencia como en su aplicación. Se enfatiza los límites y

posibilidades de la aplicación de este concepto en el campo de la Salud

Pública. Describe de una manera esquemática el proceso de generación de

evidencia para luego presentar los criterios que permiten evaluar la validez

y calidad de la evidencia presentada, para luego presentar un glosario con

los términos más importantes. El capítulo incluye una lectura seleccionada

que brinda información relevante referente a los recursos de información de

mayor utilidad para la selección y análisis de evidencias.


1.1. Definición

~

La Medicina Basada en Evidencias (MBE) ha sido definida como el uso ~

consciente, explícito y prudente de la mejor evidencia rnédica disponible

para la toma de decisiones acerca de la atención médIca de pacientes

individuales. Si bien, desde finales del siglo XIX, los avances de la práctica

médica se han basado en pruebas empíricas, en la actualidad la gran

explosión en la generación de evidencia cl ínica, nos lleva a la necesidad de

estructurar un estándar para la asimilación del conocimiento médico y el

logro de una visión compartida de los límites de el estado del arte de la

práctica clínica.

La MBE ha sido definida como una corriente dentro de la práctica de la

medicina, que consiste en la incorporación de la mejor evidencia dentro de

la práctica diaria, es decir dentro de la experiencia concreta, sistematizada

dentro de parámetros técnicos consensuados en la comunidad científica.

La inmensa cantidad de información disponible y los cortos periodos de

innovación de los avances y tecnologías médicas implica una

desactualización progresiva del profesional de la salud. Por otro lado la

información biomédica disponible es cada vez menos comprensible, los

4

diseños de investigación biomédica se han vuelto más complejos. La 4

aparición de nuevos y sofisticados tipos de evidencia (meta-análisis,

evaluaciones económicas), requieren de un entrenamiento particular para

su comprensión. Sin embargo quienes toman decisiones respecto a la salud

de los pacientes tienen poco tiempo, tanto para revisar la gran cantidad de

información disponible, como para acumular las capacidades necesarias

para asimilar los nuevos modelos de investigación que han introducido una

acelerada dinámica en la generación de conocimiento bio-médico.

17Diplomado de Investigación en Salud

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:,!J¡g~.~..ª Por todo lo anterior la MBE implica una lógica de incorporación de nuevo

conocimiento, un estándar técnico tanto de generación de evidencia como en

su aplicación. Este proceso se expresa en lo siguiente:

1. Establecer el logro de los mejores resultados. Se parte de la premisa de

que se puede obtener mejores resultados cuando las intervenciones se

realizan en base a protocolos que posean la mayor efectividad. En esa

lógica, la condición fundamental para la realización de estos protocolos

es la identificación óptima de información relevante.

2. La identificación de información relevante se basa en la metodología de

la revisión sistemática, la cual es esencial para entender la real

evidencia de una intervención. Esta evidencia se traduce en protocolos

de aplicación denominados guías clinicas.

3. La realización de estudios aleatorizados de investigación como elemento

fundamental en determinar la evidencia si un nuevo abordaje

diagnóstico, terapéutico o de seguimiento es mejor, igual o peor que el

utilizado como estándar hasta ese momento. La Medicina Basada en

Evidencia (MBE), establece criterios para jerarquizar la relevancia de la

información generada por diversos tipos de diseños de investigación.

Es importante tener en cuenta que la Medicina Basada en la Evidencia implica

un cambio paradigmático en la construcción del conocimiento médico. Muchos

médicos asumen la MBE como una técnica de construcción de guías o una

estrategia de revisión de literatura, cuando en realidad es una lógica de

interpretación de la realidad y el establecimiento de consensos para intervenir

sobre ella.


r

Alcances y posibilidades de la Medicina Basada en Evidencias

La práctica de la MBE requiere que los profesionales de la salud desarrollen las

siguientes capacidades:

L-D--e-s-···-ar-~~~-a-iP-r-O-la~dC-e-a--:-:-~-i:-:-~d-:-:-----+1 El profesio::~::t::i:::::: e~-~ -~ autoaprendizaje promotor de su propio proceso de

construcción de conocimiento.

Identificación de fuentes El profesional debe tener la

bibliográficas relevantes capacidad de diseñar y realizar

estrategias de búsquedas bibliográficas.

I

I

Evaluar la relevancia de los El profesional debe estar en

artículos científicos capacidad de aplicar herramientas

técnicas que permitan discriminar

Desarrollo de trabajo en equipo orientado a la construcción de una "comunidad de conocimiento"

El profesional debe estar en capacidad de trabajar en equipo multidisciplinario, en la cual la "autoridad" tradicional cede al liderazgo que viene del aporte y creación de nuevo conocimiento.

Sin embargo, estas capacidades están asentadas en un tipo de cultura y en

una organización determinada. En el caso de la cultura, estamos hablando de

la posibilidad de establecer un consenso y una visión compartida a partir de

una visión racional del mundo. Es decir, la evidencia, solo tiene sentido a

través de la razón instrumental. Es decir la Medicina Basada en Evidencia es

un producto de la modernidad occidental y por ende tiene limitaciones en

sociedades como la nuestra, donde la práctica de la medicina tiene una fuerte

Diplomado de Investigación en Salud

I

19

impronta de nuestra cultura pre-moderna, donde las jerarquías, las redes

sociales y los grupos de interés generan un contexto muy difícil para introducir

cambios reales en la práctica médica.

La Medicina Basada en Evidencia en el ámbito de de las organizaciones

médicas introduce una dinámica de cambio y transformación permanente en

las organizaciones médicas, ello colisiona con la aparente estabilidad de los

servicios que implica el mantenimiento del status qua de prácticas y

tecnologías médica. La Medicina Basada en Evidencia introduce una dinámica

de evaluación por resultados que colisiona con una cultura organizacional

resistente al cambio y a la evaluación.

La Medicina Basada en Evidencias y la Salud Pública

La MBE aparece en un contexto en que el estado, la sociedad y los individuos

que subvencionan o pagan los servicios de salud. están crecientemente

preocupados por el uso ineficiente de los recursos. Desean y exigen una

medicina que no despilfarre recursos y al mismo tiempo sea efectiva

clínicamente. Existe una mayor vigilancia social de los actos médicos, además

de una fuerte presión para el desarrollo de intervenciones médicas y de

políticas de salud eficaces y económicamente eficientes. Si esta exigencia

lleva a un equilibrio razonable entre costo y efectividad clínica, la tendencia

puede ser totalmente legítima, sobre todo en un país como el nuestro, con

tanta pobreza, donde el desperdicio de los escasos recursos disponibles en

actos médicos inútiles o ineficientes es éticamente inaceptable.

De otro lado, la toma de decisiones a nivel de la Salud Pública, se ha visto

influenciada por la MBE, aunque es un tanto equivocado hacer analogías entre

los procesos de toma de decisiones clínicas y las decisiones tomadas en la

formulación de políticas públicas. Sin embargo a nivel de la Salud Pública se

plantea la necesidad de tomar decisiones sobre intervenciones y políticas


específicas que requieren un fuerte respaldo de evidencia empírica. Por ello

muchos plantean que si se genera una cultura de toma de decisiones basada

en evidencias entre los gerentes sanitarios, podríamos esperar poi íticas de

salud, más coherentes, más eficaces y con menos costos innecesarios.

1.2. Proceso de Generación de Evidencia

La práctica de la MBE se articula en torno a una serie sucesiva de pasos que

enumeramos a continuación.

1. Convertir las necesidades de información en preguntas susceptibles

de respuesta. Formular la pregunta de la manera más adecuada

posible a partir del problema que se nos presen'1a.

2. Localizar las mejores evidencias con las que responder, a través de:

a. Bases de datos bibliográficas.

b. Revistas científicas.

c. Literatura secundaria o terciaria, como, Colaboración Cochrane y

Cochrane Library, que contiene una base de datos de revisiones

sistemáticas, un resumen de revisiones de efectividad, el registro

Cochrane de ensayos controlados y la metodología de las

revisiones. Bandolier y su versión española Bandolera.

d. Guías de práctica clínica, rigurosas y basadas en pruebas: que se

pueden localizar a través de Internet.

3. Valoración y evaluación crítica de la evidencia. Determinar su validez

y utilidad para nuestra necesidad.

4. Aplicación de las conclusiones a nuestra práctica, teniendo en

consideración los riesgos y beneficios, las expectativas, preferencias

de los pacientes y sus necesidades emocionales.

5. Evaluación del rendimiento de esta aplicación.

Este proceso de búsqueda y acercamiento progresivo se representa en el

gráfico siguiente:


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Es decir la lógica de este proceso de búsqueda reside en acudir primero a las

fuentes donde esta la evidencia consolidada (primer paso), en el cual lo que

tenemos que hacer es revisar la evidencia sistematizada, luego pasar a bases

de datos donde esta la evidencia organizada para su estudio y en el peor de los

casos, fuentes de información, donde existe acumulada una gran cantidad de

fuentes primarias que requieren de un esfuerzo de evaluación de la evidencia

disponible.

1.3. Evaluación de la Evidencia Disponible

La búsqueda bibliográfica nos da una guía de acción útil sólo si logramos

reconocer que resultados cuentan con el suficiente respaldo para ser

considerados como una evidencia relevante. Si bien se han creado distintos

tipos de criterios, debemos evitar su utilización como "la plantilla". De acuerdo a

la experiencia clínica, entrenamiento metodológico, acceso a la información y

conocimiento de las distintas redes productoras de investigación, un profesional

de la salud deberá elegir el conjunto de criterios que considere necesario. Lo

que debe quedar claramente establecido es el por qué de dicha elección y un

uso correcto de dichos criterios que tienen lógicas de razonamiento internas

que en lo posible debemos de comprender para su uso correcto.

En vista de los distintos tópicos que puede abarcar la búsqueda de evidencia,

se ha considerado la identificación de los elementos centrales para estimar la

validez de la evidencia según el tipo de pregunta que trata de responder el

diseño de la investigación, la cual podemos observar en la tabla siguiente:


Evaluación de la validez interna de los estudios según tema de la pregunta a responder

los

Tema Requisitos de valide;~

• Medida de resultado de importancia reconocida o

• Pocas pérdidas en el seguimiento en relación con el número de fracasos

• Espectro de pacientes a los que es 2. la prueba en la práctica.

• Estándar de referencia (Gold Standard) de diagnóstico objetivo y reproducible en los

• Cohorte seguida desde etapa precoz de la enfermedad e inicialmente libre del evento.

• Evaluación objetiva y reproducible de los eventos clinicamente importantes. ...~_.......

• Pocas pérdidas al seguimiento en relación al número de eventos desfavorables.

• Grupo de comparación identificable (expuestos al riesgo o bien casos con daño).

• Observador en el cual se le ha controlado sesgos mediante estrategias de enmascaramiento (del evento o a la exoosición

• Criterios explícitos para la selección de los artículos v la valoración de su validez

• Búsqueda integral de todos los artículos relevantes.

4. Etiología-daño

5. Revisiones sistemáticas

Como se observa es posible, de acuerdo al tipo de pregunta que deseamos

responder, podemos tamizar la evidencia disponible, desde los elementos

críticos del diseño que nos garantizan si la información es relevante, luego

podemos pasar a una evaluación de la calidad de la información reunida a

través de los siguientes criterios:


Criterios para evaluar la calidad de la evidencia presentada en un artículo

Calidad de la Tipo de Diseño Condiciones de rigurosidad evidencia científica

Metanálisis de ensayos heterogeneidadBuena

Regular

Mala

controlados y aleatorizados

Ensayo clínico controlado y aleatorizadoen una muestra grande

Ensayo clínico controlado y aleatorizado en una muestra pequeña para estudios en enfermedades de baja prevalencia Ensayo clínico controlado y aleatorizado en una muestra pequeña para estudios en enfermedades de alta prevalencia

Ensayo clínico controlado no aleatorizado

Estudios de cohorte

Casos y Controles

Series clínicas Estudios transversales Conferencia de consenso Comités de expertos Anécdotas o casos únicos

Diferentes técnicas de análisis Metaregresión Calidad de ;os estudios Evaluación del poder estadístico

Calidad del estudio

Evaluación del Poder

estadístico

Calidad del estudio

Evaluación del Poder

estadístico

Calidad del estudio

Controles coincidentes en el tiempo Multicéntrico Calidad del estudio Multicéntrico Apareamiento Calidad del estudio

Multicéntrico Calidad del estudio

Luego de la aplicación estos criterios es posible que lleguemos a las siguientes

conclusiones:


H

A Existen pruebas sólidas para hacer esta recomendación. Existen estudios o

alguna revisión sistemática de buena calidad con resultados homogéneos y

claros.

B. Existen pruebas suficientes para hacer la recomendación con claridad. Hay

al menos un estudio de muy buena calidad o múltiples estudios con diseño

aceptable que la sustentan.

C. Existen pruebas limitadas, al menos algún estudio aceptable.

D. No hay pruebas basadas en estudios clínicos. La recomendación se

sustenta únicamente en la opinión de los expertos.

Llegado a este punto, la realización de este proceso de formulación de una

pregunta inicial, búsqueda de información y evaluación de la evidencia nos

plantea las siguientes posibilidades:

1. Aplicación. El profesional de la salud aplica las recomendaciones y guías de

práctica clínica, individualizando las circunstancias particulares del paciente.

Utilización. profesional de la salud actualiza la evidencia que otros han

buscado, para construir algoritmos clínicos y poder utilizarlos

posteriormente eh sus pacientes. 3. Valoración. El profesional de la salud busca e integra la evidencia para

construir sus procedimientos técnicos que a continuación aplica a las

situaciones de la práctica diaria.

Este proceso aparentemente tan complejo se realiza en la vij

1Medicina Basada en Evidencias. Estudio de caso

En un día de trabajo en una unidad de emergencia el residente del primer año de guardia recibe a un niño de 4 años de edad, eutrófico: previamente sano, con historia de tres días de fiebre de hasta 39°C y diarreas inicialmente acuosas pero que se han tornado con moco y rasgos de sangre desde el día anterior habiéndose agregado además vómitos en varias ocasiones. La madre le comenta al médico que desde los 2 meses de edad, por razones de trabajo, cambió la leche materna por leche artificial de origen animal. Durante la enfermedad, la madre no suspendió la leche artificial y además estuvo ofreciendo al niño solución de rehidratación oral ("salvadora") luego de cada diarrea. El examen clínico revela un paciente afebril en ese momento, sin signos de deshidratación, activo, que toma con avidez la leche que le ofrece la madre. No hay signos de alarma aparentes. El residente solicita un hemograma, que resulta normal, y un examen microscópico de una muestra recién emitida de heces colectada en recipiente, el que muestra más de 50 leucocitos por campo de gran aumento. Plantea el diagnóstico de diarrea aguda invasiva e indica que la madre continúe alimentando al niño con la leche habitual pero más frecuentemente y que continúe reponiendo las pérdidas por diarreas con la solución de rehidratación oral luego de cada diarrea. Además decide iniciar tratamiento antibiótico pero no está seguro cuál es el mejor antimicrobiano más apropiado pues le parece que la resistencia de Shiguella puede ser un problema en el medio. Decide entonces consultar con el residente de tercer año, el que le dice que es lo más apropiado para diluir la leche a la mitad de su concentración habitual y que el antimicrobiano indicado sigue siendo el CotrimoxazoL Posteriormente el médico asistente ratifica la opinión del residente de tercer año. Sin embargo el residente no queda totalmente convencido de las opiniones que recibió y en un momento libre decide consultar bibliografía sobre el tema. En su hospital se ha puesto en marcha recientemente un servicio de búsqueda bibliográfica automatizada y decide utilizarlo. Realiza la búsqueda en MEDLlNE de 1966 a 1997, utilizando las palabras claves: Invasive diarrea I theraphy, Acute dysentery I antimicrobia/s, Shiguellosis I therapy, Acute diarrea! feeding. De las referencias encontradas, selecciona solamente aquellas que corresponden a ensayos clínicos aleatorizados o meta-análisis. Más tarde premunido de esa información, el residente re-evalúa al bebé, que había aceptado la solución de rehidratación oral ofrecida en la hora previa, y ratifica a la madre que continúe con su leche habitual pero fraccionadamente y que le inicie tratamiento con Acido Nalidíxico a 55 mg/kg/día en cuatro dosis divididas por :) días, tiempo en que será re-evaluado.

1 Caso preparado por el Dr. Luis Huicho en "La Medicina Basada en Evidencias como un nuevo paradigma en la enseñanza y la práctica de la medicina. Anales de la Facultad de Medicina, UNMSM, VoI.58(2):118-127, 1997.


• En primer lugar, como se observa, la MBE surge de la práctica cotidiana.

En este caso hablamos de cómo el día a día nos plantea una

permanente reelaboración de los márgenes de conocimientos que

manejamos.

• En segundo lugar, la MBE encarna fundamentalmente una actitud. En

este caso el joven residente tuvo la posibilidad de refugiarse

cómodamente en la autoridad o "experiencia" de sus superiores, sin

embargo primo en él su compromiso de lograr la mejor intervención

posible en torno al problema concreto del paciente.

• Esta experiencia nos muestra que los procesos de introducción de

nuevas tecnologías bio-médicas, corno lo puede ser un procedimiento

diagnóstico o de tratamiento se hacen continua y rápidamente y

eventualmente no están relacionadas a grandes acumulaciones de

recursos sino a pequeños incrementos que se dan sucesivamente.

• La posibilidad de una rápida evaluación de los resultados nos muestra

una medicina con mayores niveles de eficacia. Es decir desde lo

cotidiano, la permanente confrontación de los problemas con la

evidencia introduce un componente de mejoramiento continuo de la "

calidad de la práctica médica.

Un elemento que fue clave en el caso narrado, fue que el residente pudo

acceder a la información en forma rápida, por que ya se había apropiado de

algunas herramientas básicas de información.

1.4. Glosario Básico de Términos de Medicina Basada en Evidencia

El Glosario que se presenta a continuación nos presenta los principales

términos de uso común, los cuales se presentan además con su traducción del

idioma inglés. En general la mayoría de Glosarios integran términos que vienen

de diversas disciplinas desde la Clinimetría hasta la Epidemiología y la


Estadística, por lo que de requerir una mayor profundidad es posible consultar

textos de mayor alcance correspondientes a dichas disciplinas.

Español Inglés Explicación I

Aleatorio Ramiom Regido por el azar. I

Análisis Véase asignación aleatoria y muestra aleatoria.

Cost-benefit Es un análisis en el que se expresan los efectos de una coste~ ana!ysis ínteNención en las mismas unidades monetarias que los beneficio costes y se comparan ambos. I Análisis Cost- Es un análisis en el que se expresan los efectos en ! coste effectiveness términos de salud y se describen los costes para alguna efectividad analysis ganancia adicional en salud. (p.e. costEo por un infarto

adicional evitado). Es un análisis en el que se expresan los efectos de una inteNención en términos de preferencias personales

Análisis (utilidades) y se describen los costes para alguna ganancia Cost-utility adicional en utilidades. (p.e. coste por un año de vida coste-utilidad analysis ajustado por calidad (QAL Y) adicional).

Análisis de Decision Es la aplicación de métodos explícitos y cuantitativos al decisión analysis análisis de decisiones en condiciones de incertidumbre. Análisis por Intention to En un ECAC, análisis de los datos según el grupo de intención de treat analysis tratamiento asignado inicialmente, en lugar de por el tratar tratamiento realmente recibido. Para más detalles véase

Semergen (2000) 26:393~394 En un ECAC, análisis de los datos realizados antes de que acabe el estudio para ver si con los datos recogidos ya se demuestra el efecto y se puede parar el estudio. Tienen el

I

Análisis nterim élns!ysis ínterin inconveniente de aumentar el riesgo del error tipo I por el

problema de las comparaciones múltiples. Evaluación del efecto que sobre los resultados de un estudio puede tener el establecimiento de puntos de corte en alguna variable, o los individuos perdidos en los que noAnálisis de SensiHvity se pudo obseNar el evento de interés. Consiste en repetirsensi bilídad anaiysis el análisis con otros puntos de corte. En el caso de las pérdidas, se repite el análisis considerando que todos los individuos perdidos tienen el peor y el mejor de los resultados En ambos casos se observa los cambios que ello produce en los resultados

Asignación Modo de asignar individuos a grupos de tal modo que cada aleatoria

Random individuo es asignado independientemente y tiene la misma probabilidad de ser asignado a cada grupo. En un ECAC, o los pacientes (simple ciego) o los pacientes y los investigadores (doble ciego) no saben qué tratamiento reciben y/o dan. Ello evita los sesgos del obseNador y

assignment

Ciego Blind respondedor.


;"'.

:-:-,:::-/

f]2R EI--I ." .>,,~~:;

r

InglésEspañol Explicación Es la magnitud en la que una intervención (tratamiento, procedimiento o servicio) mejora

Efectividad los resultados para los pacientes en laEfrectiveness práctica.

Efectividad clínica Clinica! Véase efectividad effectiveness

En un ensayo cruzado existe este efecto si cuando se evalúan los efectos de un período

Efecto de arrastre del ensayo las respuestas observadas son effect

Carry-over debidas también al tratamiento dado en el anterior. Para evitarlo, debe haber períodos de lavado entre los tratamientos. Es la magnitud en la que una intervención (tratamiento, procedimiento o servicio) mejora

Eficacia los resultados para los pacientes en Efficacy condiciones ideales (típicamente un ECAC ).

Eficiencia Efficiency Los efectos o resultadós finales que se alcanzan en relación con el esfuerzo realizado, en términos de dinero, tiempo y otros recursos.

¡Enmascaramiento Masked Véase ciego assessment

Ensayo clínico Randomised Es un diseño de estudio en el que los sujetos aleatorizado y controlado son aleatoriamente asigna{jos a dos grupos, (ECAC)

controlled trial (RCT) uno (grupo experimental) rucibe el tratamiento

que se está probando y el otro (grupo de comparación o control) recibe un tratamiento alternativo. Los dos grupos son seguidos para observar cualquier diferencia en los resultados. Así se evalúa la eficacia del tratamiento. Es un procedimiento para determinar la efectividad de un tratamiento en un paciente concreto. Básicamente en un ECAC, cruzado, Ensayo clínico en un solo N-of-1 Tria!

paciente en un solo paciente. Para más detalles véase Med Clin (1997) 109:592-598. Estadístico que indica el grado de incertidumbre con el que una estimación obtenida en una muestra se acerca al verdadero valor en laError estándar IStandan.1 error población. Es la proporción de personas sin una enfermedad que tienen un resultado negativo en una prueba diagnóstica (véase SpPin) Especificidad Specificity Método estadístico para comparar tasas de dos grupos con potenciales factores de confusión . Típicamente se estandariza por edad y sexo. Estandarizac ión Standardisaiion Medida resumen calculadcl en una muestra, p.e. media, riesgo, riesgo relativo, etc. Los

lestimador estimadores se usan para hacer inferenciasEstimator sobre la población. Deberían ir acompañados de su correspondiente error estándar.


Español Inglés Explicación

Estimación ajustada

Estimación "cruda"

Acljusted estimate

Crude estirnate

Opuesto a estimación "cruda". Cuando se encuentran diferencias entre las estimaciones de algún parámetro en dos grupos con diferentes factores de riesgo, no es fácil interpretar esas diferencías. Se denomina estimación ajustada a la realizada teniendo en cuenta esos factores. Los habituales son estratificación, estandarización y modelos de regresión. Opuesto a estimación ajustada. Estimaciórí"obtenida sin tener en cuenta factores de confusión.

Estratificación Stratificatlon

Proced ¡miento para calcular estimaciones o realizar contrastes de hipótesis, para cada nivel, o estrato, de una variable categórica y después calcular una estimación global para todos los estratos. El método más usado es el de Mantel-Haenszel.

Estudio caso-control (ECC)

Case-control study

Es un diseño de estudio en el que se seleccionan dos grupos de individuos, uno tiene el resultado de interés (casos) Y el otro no lo tiene (controles) y se observa "hacia atrás" si hay diferencia en la exposición.

Estudio crossecional o ~ransversal

Crosssectional study

Es un diseño de estudio en el que se observa en un punto o intervalo temporal a una población definida. Exposición y resultado son observados simultáneamente.

Estudio de cohorte

Cohort study

Es un diseño de estudio en el que se seleccionan dos grupos (cohortes) de individuos, uno tiene la exposición de interés y el otro no y se les sigue en el tiempo para observar diferencias en el resultado de interés.

Estudio ecológico

Exactitud

Ecolo9 ica ! study

AccurClcy

Es un diseño de estudio en el que se observan datos agregados de una población, en un punto o intervalo temporal para investigar la relación entre una exposición y un resultado.

De una prueba diagnóstica: grado en que ~:us resultados coinciden con un patrón de referencia claro y objetivo.

factor de confusión

Confounding factor

•Existen cuando los grupos que se comparan en un estudio son diferentes respecto a factores distintos del que se están estudiando. Por ejemplo, si un grupo de personas con sobrepeso y un grupo de personas sin sobrepeso tienen diferentes edades, una diferencia en el riesgo de enfermedad cardiaca podría no ser debida al sobrepeso. La edad puede actuar como factor de confusión. Las estimaciones "crudas" no son válidas en estas circunstancias.

I~actor de nesgo

Risk factor Factor relacionado con el riesgo de que ocurra un evento (p.e. enfermar).

Fracción ¡atribuible

lA.ttril1utable fraction

Véase RRR.

Gráfica de chimenea

Funnei Plot Gráfica para evaluar si una revisión sistemática presenta sesgo de publicación

Guía de práctíca clínica

-_._-------------------

Clínical practice guideline

Es una guía desarrollada sistemáticamente para ayudar a los clínicos y a los pacientes a tomar decisiones apropiadas sobre una circunstancia clínica específica


'-";1 , .. ¡ , ~!';-:/'l !,-.O;

REI!

Español Inglés Explicación

¡Homogeneidad Homof~eneity

Significa "similaridad". Se dice que unos estudios son! homogéneos si sus resultados no varían entre sí más de lo que puede esperarse por azar. Lo opuesto a homogeneidad es heterogeneidad.

Intervalo de confianza (le)

eonfidence interJal (el)

Es el intervalo dentro del que se encuentra la verdadera magnitud del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado de seguridad, suponiendo que el estudio sea válido. A menudo se habla de "intervalo de confianza al 95%" (o "límites de confianza al 95%"). Quiere decir que dentro de ese intervalo se encontraría el verdadero valor en el 95% los casos.

La Colaboración Cochrane

lile eochrane Coilaboration

Es un empeño internacional en el que gente de muy distintos países busca sistemáticamenV.~, critica y revisa la evidencia disponible a partir de los ECAC's. Los objetivos de la Cochrane son el desarrollo y mantenimiento de revisiones sistemáticas, la puesta al día de los ECAC's en todas las formas de cuidados de, salud y hacer que esta información esté realmente accesible para los clínicos y otros "decisores" en todos los niveles de los sistemas de salud. El Centro Cochrane Iberoamericano (antes llamado Centro Cochrane Español) está en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau en Barcelona.

t...ectura critica

Critica! Appraisal

Es el proceso de evaluar e interpretar la evidencia aportada por la literatura científica, considerando sistemáticamente los resultados que se presentan, su validez y su relevancia para el trabajo propio.

IMedicina Evidence- Es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor IBasada en la Baset1 evidencia disponible en la toma de decisiones sobre el IEvidencia Medicine cuidado de un paciente individual. Su práctica significa (MBE) (EBM) integrar la experiencia clínica con la mejor evidencia externa

buscada sistemáticamente.

MEDUNE

IMetanáliSiS

MEDLlNE

Meta-analysis

Es una base de datos informatizada que resume miles de artículos de investigación biomédica publicados en revistas seleccionadas. Está disponible en la mayoría de las bibliotecas sanitarias y es accesible mediante CD-ROM y por otros medios. Es una técnica estadística que p::;lmite integrar los resultados de distintos estudios en un único estimador, dando más peso a los resultados de los estudios más grandes.

Modelo de regresión

Regression model

Modelo estadístico de dependencia entre una variable resultado (variable dependiente) y varias variables predictoras (variables independientes). Se puede usar bien para predecir la variable resultado, o bien para estimar la relación entre la variable resultado y otra controlando por potenciales variables de confusión.

Muestra

Sampie Grupo de individuos elegidos de un grupo más amplio (población) de acuerdo a un criterio preestablecida. Los métodos estadísticos asumen que las muestras son aleatorias.


l

~ EH

E;;:p~~t:ac~ón

Muestra elegida de tal modo que todos los individuos de la población tienen la misma probabilidad des ser elegidos y

Número Number son elegidos independientemente. Es una medida de los efectos adversos de un tratamiento,

necesario a neededto definida de modo similar al NNT, como el número de perjudicar (NNP) harrn (NNH) person¡;¡s que hay que tratar para producir un efecto

adverso adicional (ej. aspirinas para producir trastornos

IINúmero Inecesario a tratar {NNTj

Ocuitamiento de !a asignación

Odds

Odds ratio (OR)

Odds ratío diagnóstica(ORD)

Período de lavado

Placebo

Nurnber nefJded to

treal (NNT)

Allocation

Concealing

I gástricos). Es una medida de la eficacia de un tratamiento. Es el número de personas que se necesitaría tratar con un tratamiento específico (ej. aspirina a quienes han sufrido un ataque cardíaco) para producir, o evitar, una ocurrencia adicional de un evento determinado (ej. prevención de muerte). Procedimiento que garantiza que los responsables de incluir pacientes en un ECAC no saben a que grupo se asignará cada nuevo paciente (p.e. por asignación centralizada, por asignación contenida en sobres opacos, etc.). Es un término poco usado fuera del juego (en Inglaterra) y la estadística. Se define como el cociente entre la probabilidad de que un evento ocurra y la de que noOdds ocurra. Piense en él como una medida del "riesgo". Es una medida de la eficacia de un tratamiento. Se define como el cociente entre los "odds" del grupo tratado (o expuesto) y el grupo control (o no expuesto). Si es igual a Odds ratIo

(OR) 1, el efecto del tratamiento no es distinto del efecto del control. Si el OR es mayor (o menor) que 1, el efecto del tratamiento es mayor (o menor) que el del control. Nótese que el efecto que se está midiendo puede ser adverso (eg. muerte, discapacidad) o deseable (eg. Curar, dejar de fumar). Es una medida del rendimiento global de una prueba

Diagnostic diagnóstica, que se usa· casi exclusivamente en los odds ratio metanalísis. Se define como el cociente entre el cociente

(DOR) de probabilidad para un resultado positivo y el cociente de probabilidad para un resultado negativo. Similarmente al OR, cuanto más distinto sea de 1, mayor es el rendimiento de la prueba. En un ensayo cruzado , es el período de tiempo sin tratamiento, entre tratamientos consecutivos para permitir que los efectos de cada tratamiento no se arrastren alWash-out

siguiente.period

un tratamiento inactivo dado a menudo como control en los ECAC . El placebo se suministra en

Placebo una forma que es aparentemente idéntica a la del tratamiento activo que se está probando, para eliminar los efectos psicológicos.


E,maHo¡

Precisión

li:iQ¡&1~

Precision

E;;:pHciOH,:¡Ón

Grado en que un instrumento de medida o un estadístico I produce los mismos resultados al aplicarse sobre la misma magnitud (instrumentos) o población (estadísticos), La precisión de un estadístico se estima por el intervalo de confianza.

Reducción absoluta de! riesgo (RAR) Reducción relativa del riesgo (RRR)

Absolute Rísk Reduction (ARR)

Relatíve Risk Reduction (RRR)

Es la diferencia entre el riesgo en el grupo control y riesgo I en el grupo tratado, También llamado "Riesgo atribuible",

Es el cociente entre la RAR y el riesgo en el grupo control Generalmente se expresa en porcentaje. También

llamado "Fracción atribuible". Repetibílidad Repeatibllity Grado en que un instrumento de medida, o prueba

diagnóstica, produce los mismos resultados al aplicarse sobre la misma magnitud, i

Reproducibili dad

Reproducit)ility Sinónimo de repetibilidad.

Revisión Review Es cualquier resumen de la literatura, Revisión sistemática

Systematic review

Es una revisión en la que la ev~dencia sobre un tema ha sido sistemáticamente identificada, criticada y resumida de acuerdo a unos criterios predeterminados.

Riesgo Rísk Probabilidad de ocurrencia de un evento dado. Se estima por la proporción de individuos en los que se observa el evento. Si en un grupo de 100 individuos se observan 15 eventos, el riesgo esti mado es 0,15 o 15%,

Riesgo atribuible

AUributable risk Véase RAR.

Riesgo Irelativo (RR)

¡

Risk ratio o Relative risk

Es el cociente entre el riesgo en e: grupo tratado y el riesgo en el grupo control. Es una medida de la eficacia de un tratamiento. Si es igual a 1, el efecto del tratamiento no es distinto del efecto del control, Si el RR es mayor (o menor) que 1, el efecto del tratamiento es mayor (o menor) que el del control.

Sensibilidad Sensitivity Es la proporción de personas con una enfermedad que tienen un resultado positivo en una prueba diagnóstica. (véase SnNout)

Serie de casos

Case-series Es un estudio en el que se describe un grupo de pacientes con el resultado de interés. No tiene grupo control.

Sesgo Bias Es la desviación sistemática entre el resultado obtenido y el verdadero valor, debido a la forma en que se hizo el estudio. Para más detalles véase Bandolera (2000) 80 - 2

Sesgo de publicación

Publication bias Refleja la tendencia reconocida a publicar sólo estudios con resultados "positivos".

Significación ~stadística

Statistieal sígnificance

Modo habitual de referirse al resultado de un contraste de hipótesis. Se dice que un contraste es estadísticamente significativo cuando su "valor p" es menor que un valor predeterminado (y arbitrario), habitualmente 0,05. Hay que notar que la significación estadística depende de la variabilidad de la medida y del tamaño muestra!. Para muestras grandes, diferencias pequeñas pueden ser sig n ificativ as. En el extremo, si SE. estudiara toda la población, cualquier diferencia distinta de O sería significativa.


1.1'

" :T:1®~r;:!:!

Ex~::dk.,~,,'\w~?:l;;t!.~'?~~%~l?it~t~?J Acrónimo para la regla nemotécnica: "Cuando un signo, o prueba diagnóstica, tiene una alta sensibilidad, un resultado negativo descarta (rules out) el diagnóstico.SnNout SnNout Acrónimo para la regla nemotécnica: "Cuando un signo, o prueba diagnóstica, tiene una alta especificidad, un resultado positivo sugiere (rules in) el diagnóstico. SpPin SpPin Medida que expresa la idea de riesgo en el tiempo. El denominador se expresa en personas-tiempo y el

Tasa numerador en número de eventos observados. Si en 10Rate individuos seguidos durante un año se obselV8 1 evento, la tasa es 0,1 personas-años; si se sigue a un individuo durante 10 años y ocurre un evento, la tasa es también 0,1 persona-año.

Test estadístico Véase contraste de hipótesis De un estudio: se refiere a su solidez, o rigor, en relación con el grado de aproximación a la 'verdad' de sus resultados. Un estudio es válido si el modo en que ha sido

Statistical test

Validez Valiclity diseñado y realizado hace que los resultados no estén sesgados, es decir, nos da una 'verdadera' estimación de la eficacia clínica. De una prueba diagnóstica: grado en que sus resultados se aproximan al 'verdadero' diagnóstico.

Validez externa External Grado en que los resultados de un estudio son valídity generalizables a otros individuos.

lValidez interna Internal validity Grado en que los resultados de un estudio se aproximan a la 'verdad' en la población estudiada.

Valor predictívo Negative Es la proporción de personas con un resultado negativo negativo Predictíve en una prueba diagnóstica que no tienen la enfermedad.

Value ~alor predictivo ~sitive Es la proporción de personas con un resultado positivo en positivo Prel1ictive una prueba diagnóstica que tienen la enferm8dad

Value -

Diplomado de Investi\}8ción en Salud 36

Lectura Seleccionada 1:

Medicina Basada en Evidencia en Internet. Como buscar la mejor evidencia científica

Carlos Gonzáles Guitián. Jefe de Servicio de la Biblioteca del Hospital Juan Canalejo. Universidad de La Coruña, España.


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Medicina basada en la evidencia en INTERNET: cómo buscar la mejor evidencia científica Carlos González Guitián. Jefe Servicio Biblioteca del Hospital Juan Canalejo. A Coruña. Profesor Asociado Documentación científica. Universidad A Coruña

La Medicina Basada en la Evidencia/Pruebas (MBE), se fundamenta en la aplicación de las mejores pruebas/evidencias científicas disponibles, bien para la aplicación clínica, evaluación de tecnologías, medicamentos, programas... Las búsquedas de las mejores evidencias/pruebas se encuentran en los ensayos clínicos publicados en revistas científicas, así como también en los metaanálisis, revisiones sistemáticas (Cochrane Library) , en las guías de práctica clínica elaboradas con la metodología de la MBE e informes de agencia de evaluación.

La selección de las diversas fuentes disponibles varía en función de la disponibilidad y accesibilidad. Sin duda Internet ha acercado más que nunca la información al usuario final, actualmente muchos recursos de interés para la MBE están accesibles en la Red en forma de bases de datos: Cochrane Library, MEDLlNE, HealthStar, CancerLit; revistas de resúmenes: (ACP Journal Club, Evídence-Based Medicine, Atención Primaria Basada en la Evidencia.. .); guias de práctica clínica; informes de agencias de evaluación ...

NIVELES DE EVIDENCIA Las escalas de clasificación de la evidencia científica, contribuyen a determinar la calidad yel rigor cientifico de la información disponible. Existen diversas clasificaciones para determinar el nivel de calidad de la evidencia científica, como el Levels of Evidence and Grades of Recommendatíons. Sin duda uno de los mas conocidos es el de US Preventive Task Force

1. Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado diseñado de forma apropiada

11.1. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados, sin randomización 11.2. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseñados, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación 11.3. Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervención 111. Opiniones basadas en experiencias, estudios descriptivos o informes de comités de expertos

DÓNDE PODEMOS LOCALIZAR LOS MAYORES NIVELES DE EVIDENCIA CIENTIFICA The Cochrane Library: revisiones sistemáticas de la colaboración Cochrane Clinical Evidence

En las revisiones sistemáticas se utilizan criterios científicos similares a los que se aplican a los estudios originales: búsqueda, selección, valoración crítica y síntesis de todos los estudios relacionados con el tema.

THE COCHRANE LlBRARY htlp://www.updatesoftware.com/cochrane/cochrane-frame.html La Colaboración Cochrane elabora "THE COCHRANE LlBRARY" que prepara, mantiene y disemina las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados sobre la dtención sanitaria, así como revisiones de la evidencia más fiable derivadas de otras fuentes. Se encuentra dividida en las siguientes secciones: The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR): Contiene las revisiones sistemáticas realizadas por la Cochrane Collaboratíon, (en febrero de 2001 contiene 1000 revisiones) así como las revisiones en proceso de realización que figuran con el nombre de protoco/s (más de 800) . Los resúmenes se han incorporado en la base de datos Medline; también los podemos consultarlos en Abstracst of Cochrane Reviews.

El formato de una revisión Cochrane consta de los siguientes elementos:

Carátula: Título Revisores y direcciones de contacto Fecha de última edición y última revisión significativa Apoyos a la revisión Resumen: Objetivos Estrategia de búsqueda Criterios de selección Obtención y análisis de datos Resultados principales Conclusiones Texto: Antecedentes Objetivos Criterios de selección

Tipos de estudio

Tipos de participantes

Tipos de intervenciones Tipos de medidas de resultados

Estrategia de Búsqueda Métodos Descripción de estudios Calidad metodológica Resultados Conclusiones Implicaciones para la práctica y la investigación Agradecimientos y Conflictos de interés Tablas y figuras


2

r

.~ ,1

Referencias: Referencias de los estudios (incluidos y excluidos) Otras referencias (adicionales ...) Database of Abstracts of Reviews of Effectíveness (DARE): Resúmenes estructurados de revisiones sobre efectividad diagnóstica-terapeútica evaluadas por los investigadores del NHS Center of Reviews and Dissemínation en York (UK) y por las revistas ACP Journal Club y Evidence-BAsed Medicine (unos 2000 resúmenes) The Cochrane Controlled Tríals Register (CCTR): Referencias bibliográficas de casi 300.000 ensayos clínicos controlados, incluyendo comunicaciones a congresos y otro tipo de publicaciones no incluidas en bases de datos. Formato para las referencias de ensayos clínicos ID Número de identificación TI Título AU Autor SO Fuente YR Año VL Volumen NO número PG páginas AB OBJECTIVE: METHODS:. RESULTS: CONCLUSIONS: KY Palabras clave AD Lugar de trabajo Se complementa con 2000 resúmenes de la Health Techno/ogy Assesment Database (HTA) , y con más de 6000 resúmenes de la NHS Economic Evaluation Database (NHS EED). Acceso por Internet de la Cochrane Library:

• El la pagma de Obgyn puede consultarse el texto completo de las revisones sistemáticas previo registro gratuito http://www.obgyn.netlcochrane.asp

en la página de www.fisterre.com dispone de una guia de uso en español • The Cochrane Library. Está disponible a texto completo en Internet pero sólo para suscriptores: http://www.cochranelibrary.net/ en la página de www.fisterre.com dispone de una guía de uso en español

Clínical Evidence http://www.evidence.org/ Es una publicación del grupo editorial BMJ que pretende contestar cuestiones clínicas relevantes que se plantean con frecuencia en las consultas médicas mediante el análisis de los resultados de reVISiones sistemáticas y estudios sueltos seleccionados de forma critica por grupos de expertos. (temporalmente permiten la consulta gratuita del último número)

DARE hUp://www.york.ac.uklinstlcrd/welcome.htm Database ofAbstracts ofReviews of Effecfiveness ~ARE): Resúmenes estructurados de revisiones sobre efectividad diagnóstica-terapeútica evaluadas por los investigadores del Center of Reviews and Dissemination {CRD)en York (UK) , perteneciente al National Health Service (NHS) .

Se puede acceder a ella a través de la web de la Universidad de York. Los responsables de su mantenimiento se dedican a realizar valoración crítica de revisiones sistemáticas que aparecen en las principales bases de datos biomédicas (Current Contents Clinical Medicine, Medline, CINAHL, ERIC, Allied and Alternative Medicine, BIOSIS, PsycINFO), así como de artículos en revistas médicas y en "literatura gris". Los datos están disponibles desde 1994. DARE permite buscar de manera simultánea en los tres centros del CDR: DARE, NHS Economics Evaluation Database (NHS EED) y Health Technology Assesment Database (HTA)*. Manual de uso en español disponible en: http://www.aepap.org/pedev/daremanual.htm • Ver en el apartado de Agencias de evaluación la HTA.

TRIP database http://www.ceres.uwcm.ac.uk/frameset.cfm?se ction=trip TRIP database. La elabora desde 1997 la Facultad de Medicina de la Universidad de Gales, dentro del proyecto CeReS (Centre for Research Support). Se trata este de un sistema de búsqueda de documentos, elaborados con metodología MBE, con más de 17000 referencias pertenecientes a 60 bases de datos y a conocidas revistas de resúmenes. El acceso a los documentos encontrados depende de cada base de datos concreta, así podemos acceder al texto completo de muchos docurr;entos, mientras a otros solamente al resumen o al título. Su consulta es muy intuitiva. El manual de uso de Trip está disponible en: http://www.aepap.org/pedev/tripmanual.htm

MEDLINE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db= PubMed Medline es una base de datos bibliográfica elaborada por la National Library of Medicine de Estados Unidos. Contiene unos 11 millones de referencias bibliográficas provenientes de unas 4000 revistas de ciencias de la salud desde 1966, aunque también puede consultarse los años 1957-1965 en el OldMedline. Recientemente han incorporado las revisiones sistemáticas de la Cochrane Library THE COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS. El sistema de recuperación de Medline en Internet, es conocido con e[ nombre de PubMed. Dispone de varias modalidades de búsqueda. En la pantalla de inicio podemos buscar por términos, frases, autores etc. Los limitadores (limits), permiten acotar [a búsqueda por tipo de documentos, idiomas, edad etc. La opción de índices (Index)visualiza los términos presentes en los diferentes indices: descriptor (MeSH), autor, palabra del título o resumen, revista etc. También podemos optar por consultar directamente el descriptor pulsando en el menú MeSH Browser ,


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?dbhttp://www.aepap.org/pedev/tripmanual.htmhttp://www.ceres.uwcm.ac.uk/frameset.cfm?sehttp://www.aepap.org/pedev/daremanual.htmhttp:http://www.evidence.orghttp:www.fisterre.comhttp:http://www.cochranelibrary.nethttp:www.fisterre.comhttp://www.obgyn.netlcochrane.asp

3

consultar una revista en Journal Browser. Resulta de gran utilidad para las búsquedas de información clínica el filtro metodológico CLlNICAL QUERIES, elaborado con una metodología de la MBE, poniendo el énfasis en la terapia, diagnóstico, etiología o pronóstico. Rafa Bravo realizó una adaptación: "Filtrando" PubMed en cinco _ pasos"

http://www.aepap.orgfPubmedfiltros.htm En www.fisterra.com dispone de una guía de uso del PubMed traducida al español.

DÓNDE LOCALIZAR GUiAS DE PRÁCTICA CLÍNICA ELABORADAS CON METODOLOGIA MBE Las Guias Clínicas (GPC) son aseveraciones sistemáticas elaboradas con el fin de ayudar a médicos y pacientes en la toma de decisiones para una atención sanitaria apropiada en circunstancias clínicas concretas. En realidad las GPC son un intento de sintetizar un gran volumen de conocimientos médicos en un formato adecuado, fácilmente utilizable. Estas reúnen valoran y combinan las evidencias, en relación con una decisión clínica y en todos los aspectos que podrían influir en una decisión clínica. . En Internet existen numerosos sitios donde buscar evidencias o material de apoyo para su elaboración, como directorios, bases de datos o revistas:

Canadian Medical Association hltp:/lwww.cma.ca/cpgsl El sitio de la Canadían Medical Assocíatíon, dispone de una base de datos (INFOBASE) en la que reúne guías protlucidas en Canadá por diferentes organizaciones profesionales, agencias del gobierno, paneles de expertos. Es la base más importante y útil de Guias de Práctica Clínica. Las hay de casi todo y están disponibles a texto completo en inglés y francés. Recientemente añadieron un sistema de búsqueda muy cómodo e intuitivo. También se puede buscar por temas o ir directamente a las más recientes. Dispone además de textos teóricos sobre desarrollo y implementación de guias. Guidelines tor Canadían Clínical Practice Guidelines "Guidelines 1994 Workshop" articfes fmpfementing Clinical Practice Guidelínes: A Handbook for Practítioners Canadían Task Force on Preventive Health Care Methodo/ogy

Institute for Clínical Systems Improvement (ICSI) http://www.icsi.Q[Q/guidªJsLhtm Institufe for Clinicaf Systems Improvement (ICSI) es una organización independiente y sin ánimo de lucro que ofrece servicios de asesoramiento para la mejora de la calidad a los grupos afiliados a

)~ .... :/',,,, .'j¡~ R¡{~ . El!

~:.!!?~~~~ ~::;;:::-;-;,:~~~::-:-;;;-::,:,:7;;:::;

Health Partners, una HMO de Minnesota (USA). Entre estos afiliados se encuentra la Mayo Clinic de Rochester. Las guías del ICSI se pueden consultar y descargar en extensos documentos en formato PDF (40-80 páginas por guía). Existe una edición de bolsillo "ICSI pocket" con los algoritmos, tablas y textos resumidos no accesible vía web (papel a 10 $ cada guia). También pueden revisarse informes sobre 14 proyectos de mejora que aplicaron las guías (5 de ellos sobre diabetes) Tiene un amplio repertorio (48 guias a fecha de revisión) sobre actividades preventivas, diferentes procesos clínicos e informes de evaluación tecnológica.

National Guideline Clearinghouse (NGC) http://www.guídeline.govfindex.asp La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) impulsó uno de los mejores sitios donde podemos buscar guías, la National Guídeline Cfearinghouse (NGC). La agencia es de titularidad gubernamental y desarrolló durante varios años guías clinicas sobre diferentes temas: manejo del dolor agudo, incontinencia urinaria, prevención y tratamiento de las úlceras de presión, cataratas, depresión, hiperplasia prostática benigna, manejo del dolor en el cáncer, angina inestable, insuficiencia cardiaca, otitis media, mamografia, lumbalgias, rehabilitación cardiaca, tabaquismo, enfermedad de Alzheimer ... que aún se pueden encontrar en su web. En los últimos años dejó de elaborar guías propias para apoyar a los centros de evaluación que utilizan la medicina basada en pruebas (EPCs). Estos EPCs hacen el trabajo preliminar necesario para buscar y organizar la evidencia para que otras organizaciones elaboren las guias clínicas. Ahora mantiene el National Guideline Clearinghouse (NGC) en cooperación con la Asociación Médica Americana (AMA) y la American Assocíation of Health Plans. En este sitio pueden encontrarse más de 600 guías de práctica clínica elaboradas basándose en pruebas por diferentes centros y organizaciones. Puedes buscarlas por tema, por organización o por palabras. Puedes encontrar síntesis de algunas sobre el mismo tema y tienes una función que te permite comparar algunas publicadas (esta función es muy sencilla y tremendamente útil para manejarse en una base de datos cada vez mayor). Además desde julio de 2000 ofrece NGC Annotated Biblíographies que permite buscar material de apoyo para la elaboración, implementación y evaluación de guías clínicas. Este material fue seleccionado de las revistas médicas y publicaciones no periódicas y puede buscarse por palabra o categoría. Prometen renovarlo cada 6 meses.

Clinical Practice Guidelines


http://www.gu�deline.govfindex.asphttp://www.icsi.Q[Q/guid�JsLhtmhttp:www.fisterra.comhttp://www.aepap.orgfPubmedfiltros.htm

4

,""....•. .. ~,.... _(

'·~;~"B1LtI

;;1

hUp:flmedicine.ucsf.edu/resources/guidelinesl Clínical Practice Guidelines es un amplio

directorio de recursos clínicos elaborado por la escuela de medicina de la Universidad de California, especialmente orientado a la búsqueda de guias clínicas. Está pensado especificamente para profesionales de atención primaria con un gran número de referencias a artículos'y webs con conceptos y recursos sobre guías y MBE. A través de este sitio se accede a guías de más de 200 sociedades y grupos. Tiene sistemas de búsqueda libre, por categoría y orden alfabético. Tiene aparte de las guías multitud de enlaces entre los que destacan los que dan acceso a la serie de artículos publicados en JAMA sobre cómo usar la literatura médica y a sitios con información dirigida a pacientes

Directorios Direcciones de paginas web que agrupan direcciones de guías:

•

• Clinical Practice Guidelines. Sto Michael's Hospital

http://www.smh.toronto.on.ca/hslibrary/hslclinp.ht m

• Asociación Colombiana de Facultades de Medicina

http://www.ascofame.org.co/Fguíasmbe.htm

•

Desarrollada en 1995 por el National Health and Medical Research Council de Australia en 1995 • Implementing clínical practice guidelines: a handbook for practitiones Desarrollado en 1996 por la CMA. Es un material de interés elaborado en una reunión de expertos y colaboradores de la CMA, una institución con gran experiencia en el desarrollo de GPC • Colección de artículos sobre Guias de Práctica Clínica en British Medical Journal [Listado] Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: Developing guidelines BMJ 1999; 318: 593-596 [Texto completo] • Users' Guides to the Medical Literature Colección de artículos publicadOS por JAMA en los que se tratan las diferentes etapas que van desde la elaboración de artículos de

investigación hasta su aplicación en la atención a los pacientes, Este enlace te lleva a la agrupación hecha por la Universidad de California. Solo algunos de los artículos están accesibles a texto completo en acceso libre. • Tools for Guideline development and evaluation Interesante resumen de conceptos y método utilizados por el NZGG para el desarrollo de sus guias clinicas. En este sitio se pueden encontrar además textos, referencias y enlaces básicos para comprender qué son las guias clinicas y su desarrollo.

AGENCIAS DE EVALUACiÓN DE TECNOLOGIA SANITARIAS y ORGANISMOS Las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. se encargan del análisis sistemático y estructurado de la tecnologia (entendemos por tecnologías sanitarias los medicamentos, aparatos. procedimientos médicos y quirúrgicos empleados para la aten~ón médica, así como los sistemas organizativos con los que esta atención sanitaría se presta), con el fin de proveer de soporte técnico a las decisiones en política sanitaria, así como las decisiones en la práctica clínica y contextualizar los resultados en el ámbito en que dichas tecnologías se desarrollan. Sus informes son conocidos como "Informes de Evaluación" o "Informes Técnicos" • AATM. Agencia d"Avaluació de Tecnología i Recerca Médique La Agencia d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Médiques ofrece numerosos informes en castellano, catalán e inglés. algunas se encuentran disponibles en Internet, también puede solícitarse copia de los mismos: e-mail [email protected]., • AETS. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Instituto de Salud Carlos 111 • AETSA. Agencia de Evaluación de Tecnoloías Sanitarias de Andalucia • Centro Cochrane Iberoamericano • OPS/PAHO. Organización Panamericana de la Salud • OSTEBA Osasunerako Teknologien Ebaluaketa

INFORMES DE EVALUACiÓN Informes de Evaluación: Documento estructurado desarrollado a partir de la búsqueda de evidencia científica sintetizada y clasificada para hacer recomendaciones en la toma de decisiones. En él se tratan aspectos relativos a la eficacia, efectividad, eficiencia, utilidad y/o impacto de una tecnología, entendiendo esta tanto los procedimientos médicos y quirúrgicos, programas y medicamentos, en un contexto previamente definido. Podemos consultar de forma simultánea una base de datos que permite acceder a diferentes


mailto:[email protected]://www.ascofame.org.co/Fgu�asmbe.htmhttp:http://www.smh.toronto.on.ca/hslibrary/hslclinp.ht

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0.In,>¡'Ji? RE 1-1 "~~i;-';:':;;:::-':~~~~=-;;

informes elaborados por Agencias de todo el mundo: HTA. (Health Technology assessment Database) Elaborada por la NHS Centre for Revíews and Díssemínatíon en colaboración con la Intematíonal Network of Agencies for Health Technology Asssessmenf (INAHTA). Contiene los resúmenes de los registros y proyectos de los miembros de la INAHTA. De cada documento, por si estuviéramos interesados en la consulta del documento completo, se facilita la dirección postal, teléfono, número de identificación del documento y página web.

REVISTAS DE RESUMENES Las revistas de resúmenes son una excelente fuente de información .que pueden evitarnos la revlslon regular de las principales revistas científicas. Todas ellas proporcionan una selección de resúmenes mas o menos elaborados. Un médico mediante su seguimiento puede reducir considerablemente la búsqueda de literatura en bases de datos, o bien, mediante su seguimiento, constituir una buena fórmula para mantenerse al día. Estas publicaciones revisan las revistas científicas que tienen mayores posibilidades de contener una información válida para el profesional, atendiendo al buen desarrollo metodológico del trabajo y la importancia clínica de sus resultados. Los artículos que superan estos criterios, se publican en forma de resumen estructurado (Objetivo, Diseño, Lugar de emplazamiento, Pacientes u otros participantes, Intervenciones, Principales resultados, Conclusiones) encabezado con un título explicativo (no suele conservar el mismo título que el articulo origina!). Al resumen le sigue un comentario elaborado por un clínico experto en el campo que revisa y comenta las novedades que el estudio aporta, los problemas metodológicos y sobre todo recomendaciones sobre su aplicación clínica. POEMS (Patient Oríentated Evidence that Matters). http://www.infopoems.c;om/POEMs/POEMs Hom j'l.htm

El término "POEMs" corresponde a unas siglas (Patíent- Oriented Evidence that Matters). Una traducción libre seria "la evidencia que importa orientada al paciente". Es una base de datos de artículos valorados críticamente. La elaboran los editores de la revista "Journal of Family Practíce". Los artículos pertenecen a 90 revistas biomédicas y son seleccionados según estos criterios: han de estar focal izados en temas de atención prímaria. Los resultados que valoran los estudios han de estar orientados al paciente: mejoría de la sintomatología clínica, morbilidad, mortalidad, mejora de la calidad de vida. (En la página de Cristobal Buñuel hay una estupenda información sobre POEMS)

• ACP Journal Clu!:J.. Editada por la Sociedad Americana de Medicina Interna, es la más antigua y una de las más representativas de las revistas de resúmenes. • Bandolier: revista electrónica editada mensualmente per Oxford Anglía NHS Regíon. Accesos gratuito a través de Internet. Existe una versión en español: Bandolera. • Journal Club on the Web. se resumen y critican periodicamente articulas recientes de la literatura médica y se recopilan los comentarios de los lectores. Los artículos son principalmente del campo de la medicina interna, sobre todo del New England Journal of Medicine, Annals of Internal Medicine, JAMA y The Lancet. • En España la revista FMC edita "Revista Atención Primaria Basada en la Evidencia". A través de Atheneum podemos consultar algunos de sus resúmenes. En la página de Rafa Bravo puede consultarse las revistas de resúmenes accesibles en Internet: http://www.infodoctor.org/rafabravo/revistasse cun.htm

REVIST AS A TEXTO COMPLETO Acceder al texto completo de las publicaciones es uno de los valores añadidos más importantes que ofrece la Internet. Muchas revistas, desde PubMed*, permiten el enlace a la sede del editor y acceder al texto completo. Para enlazar con la sede del esitor, es necesario visualizar la referencia en el PubMed en formato Abstract, debajo del título se abre un cuadro con el enlace a la sede del editor, aunque la mayoria requieren los códigos de acceso (hay que encontrarse suscrito), en algunos casos podemos encontrarnos que el enlace sea gratuito por encontrarse la revista en un periodo de acceso libre. Sin duda el caso más significativo es el de la revista BMJ

-nota: la opción de acceder al texto completo desde Medline también es pOSible mediante proveedores como OVID (requiere suscri pción)

BRITISH MEDICAL JOURNAL (BMJ) http://www.bmj.com/ El sitio del BMJ Publishing Group permite dese hace más de un año acceder a los textos completos de los artículos publicados semanalmente por la revista British Medical Joumal hasta 1994, así como a material adicional solo publicado electrónicamente. Es uno de tos sitios de interés médico más visitado. Atractivo en su diseño es además sencillo buscar información en él. Los articulas vienen acompañados de enlaces a través de los que encontrar información complementaria muy útil: otros artículos relacionados por tema y autor, búsquedas en PubMed prediseñadas, cartas electrónicas... etc.

American Family Physician


http:http://www.bmj.comhttp://www.infodoctor.org/rafabravo/revistassehttp://www.infopoems.c;om/POEMs/POEMs

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El sitio de la American Family Physician, su objetivo principal es ofrecer formación continuada a médicos de atención primaria. Publican articulos originales sencillos y prácticos elaborados de forma libre, mediante revisiones clinicas, revisión de evidencias u oplnlon propia, siempre orientados a la resolución de problemas en el cuidado de los pacientes.

Directorios En Internet se disponen de directorios de revistas sanitarias que de manera sencilla nos permiten acceder a la sede de los editores: Periodici Elettronici Biomedici http://aib.itlaib/commiss/cnur/peb/peb.htm3 Uno de los más completos y de uso muy sencillo. Free Medical Journals http://www.freemedicaljournals.com/index.htm Recoge las revistas que están gratuitas a texto completo. Directorio de Revistas Sanitarias Españolas www.fisterra.com

ESPAÑOL GAIBE En España el grupo GAIBE (Grupo de Asma Basado en la Evidencia) está llevando a cabo revisiones sistemáticas sobre "Asma infantil". Podemos consultarlas en su pa'gina de Internet (http://www.infodoctor.org/respirar/gaibeinicio.htm).

Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) es un proyecto patrocinado por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC) y asumido por una red de centros de atención primaria españoles. Se puso en marcha en enero de 1989 para estimular la calidad asistencial integrando un programa de actividades preventivas y de promoción de la salud en el seno de las tareas desarrolladas habitualmente en las consultas de Atención Primaria. Elabora recomendaciones periódicas de prioridades y métodos preventivos basándose en evidencias cientificas mediante grupos de expertos con métodos de consenso. En este sitio podemos encontrar guías, generalmente en formato PDF, sobre: • Prevención y promoción de la salud en la infancia y la adolescencia • Recomendaciones preventivas cardiovasculares: aplicaciones prácticas del riesgo cardiovascular • Prevención del cáncer • Prevención de las enfermedades transmisibles • Recomendaciones sobre el estilo de vida • Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud

Además de informes técnicos, guías de educación sanitaria y otras publicaciones ocasionales, la semFYC dispone de una serie de documentos técnicos en soporte papel de la máxima calidad e interés, no disponibles en la red.

Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria La Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC) elaboró diversas guías muy interesantes mediante grupos de trabajo sobre:

• Diabetes mellitus • Salud Mental

Esta última guía es probablemente la más completa de las editadas en español. Enlaza en un Anillo hispano de la Diabetes con otros documentos sobre el tema. Este es un anillo web, creado con el propósito de albergar el mayor número de páginas web que traten el tema de la Diabetes, utilizando comp idíoma el español. Está formado por páginas de distintos usuarios que contienen enlaces entre sí. Mediante estos enlaces se puede navegar recorriendo todas las páginas. La SAMFyC tiene otro grupo trabajando en Hipertension arterial con una página en donde se puede encontrar abundantes y seleccionados recursos relacionados con la HTA: revistas, reuniones, publicaciones, artículos comentados y un foro sobre HTA,

Pediatría Basada en la Evidencia En España, los recursos disponibles en la Red sobre Pediatría Basada en la Evidencia han sido iniciativas personales, pero sus páginas pueden considerarse como las de mejor calidad en el área de ciencias de la salud.

• Asociación Española d8 Pediatría Basada en la Evidencia http://www.aepap.org/ recientemente inaugurada, es sin duda,

uno de los mejores portales sanitarios españoles • GAIBE. Grupo de Asma Infantil Basado

en Evidencias

http://www.infodoctor.org/respirar/gaibeinicio.htm

• Pediatría Basada en la Evidencia. José Cristobal Buñuel Álvarez

http://www.infodoctor.org/pbe/

• Respirar. Carlos A. Díaz Vázquez

http://www.infodoctor.org/respirar/index.htm • TESA. Thesaurus de las evidencias sobre

asma. Carlos A. Díaz Vázquez

http://www.infodoctor.org/respirar/tesa1.htm

Directorios sobre MBE Medicina Basada en la Evidencia. Rafael Bravo http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm


http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htmhttp://www.infodoctor.org/respirar/tesa1.htmhttp://www.infodoctor.org/respirar/index.htmhttp://www.infodoctor.org/pbehttp://www.infodoctor.org/respirar/gaibehttp:http://www.aepap.orghttp://www.infodoctor.org/respirar/gaibehttp:www.fisterra.comhttp://www.freemedicaljournals.com/index.htmhttp://aib.itlaib/commiss/cnur/peb/peb.htm3

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Medicina Basada en Evidencias (Pruebas). www.fisterra.com

Medicina Basada en la Evidencia. .Ramón Alfonso Falcón http://www.hipocom.es/cs seminario/mbe/inde x.html

BIBLIOGRAFIA Bonfilt X. Asistencia Sanitaria Basada en la Evidencia. Madrid: SANEO, 2000 (distribuye Novartis) Evidence Based Medicine Working Group. La medicina basada en la evidencia: guías del usuario de la literatura médica. Barcelona: PPI; 1997 Gray. JA Muir. Atención sanitaria basada en fa evidencia. Madrid: Chunchill-Livingstone; 1997. Sackett DL Medicina Basada en la Evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE. 2a ed Madrid: Chunchill-Livinstone; 2000.

Bibliografía en la Red: El Penn State's College of Medicine en Pennsylvanía, dispone de una importante página de recursos bibliográficos sobre la MBE http://www.hmc.psu.edu/family/ebm/ebmref.htm En la página de Rafael Bravo pueden encontrarse interesantes textos completos sobre la MBE, incluido un "Medicina Basada en las Pruebas para Torpes". hüp://usuarios.bitmailer.com/rafabravo/torpes.htm Re' .opilaciones bibliográficas: Evidence-Based Medicine Bibliography, ISU Family Medicine htt;:¡://clinic.isu.edu/ebmref.html Sources tor Evidence-Based Medicine http://www.hmc.psu.edulfamily/ebm/ebmref.htm Articulas recientes, para una

Autor: - Biblioteca Virtual en Salud del Ministerio de...

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