AUTOR: DR. GABRIEL AHUMADA OSEGUERA

“CONCORDANCIA ENTRE MASTOGRAFÍA Y ULTRASONOGRAFÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE LESIONES QUISTICAS, EN EL PERI ODO COMPRENDIDO DEL 01 DE ABRIL AL 30 DE JUNIO DEL 2013 , EN

EL HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZALEZ”

AUTOR

MÉDICO RADIOLOGO DR. GABRIEL AHUMADA OSEGUERA

EN OPCION AL DIPLOMA DE ALTA ESPECIALIDAD EN IMAGEN E INTERVENCION EN MAMA

ASESOR

MÉDICO RADIOLOGO DR. LUIS ALFONSO RODRÍGUEZ PALOMARES

MARCO TEORICO

En el mundo, uno de los cánceres más comunes en las mujeres es el de mama. Se ha estimado que una de cada 13 mujeres se ve afectada a lo largo de su vida por esta enfermedad; aproximadamente cada año se diagnostican un millón de casos y mueren por esta causa 372 mil mujeres.1 En México, durante las últimas décadas la morbilidad por cáncer de mama en las mujeres se ha incrementado notablemente: ocupa el segundo lugar (17 %), después del cáncer cervicouterino (36 %).4 La magnitud del problema se puede explicar cuando se conoce, por un lado, que para el año 2020 el número de mujeres de 25 años o más (edad de riesgo para presentar cáncer de mama) alcanzará los 29.7 millones;7 y, por otro lado, que el porcentaje de mujeres en quienes se hace el diagnóstico oportuno no supera 10 % y la utilización de los servicios de detección oportuna de cáncer mamario no sobrepasa 55 %.10

1

Dentro de los factores de riesgo, hasta el momento no existe una causa específica para desarrollar cáncer de mama; sin embargo, se conocen varios factores de riesgo involucrado y relacionado directa o indirectamente con las hormonas reproductivas, en particular con la exposición prolongada a los estrógenos y progesterona. Se ha comprobado que el riesgo para desarrollar cáncer de mama se incrementa con la edad a partir de la cuarta década de la vida. Existen factores debidamente identificados con repercusión en el periodo libre de enfermedad, la supervivencia global y la respuesta al tratamiento de pacientes con cáncer de mama. Los más estudiados y reconocidos son: • Estado ganglionar • Tipo histológico • Permeación vascular y linfática • Tamaño tumoral • Estadio clínico

Los quistes son sacos llenos de líquido que crecen en el interior de las mamas. Estos sacos se forman cuando las glándulas mamarias normales aumentan de tamaño. Una mujer puede tener un solo quiste o muchos quistes a la vez. El tamaño de los quistes mamarios es variable.

Lo quistes mamarios son frecuentes, especialmente en las mujeres de 40 a 60 años. Si bien a veces es posible palpar los quistes de mayor tamaño, que se sienten como "bultos," muchos quistes no pueden detectarse mediante un examen físico. Los quistes que no pueden palparse, puede detectarse a través de la mamografía o la ecografía.

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Fig.1) Mastografía digital bilateral, en proyecciones CC y MLO, en dónde se observa un patrón heterogéneamente denso, con evidente nódulo ovoide, circunscrito y denso, localizado en el tercio medio del cuadrante supero externo de la mama derecha, sugestivo de lesión quística. Ambas axilas con ganglios linfáticos que conservan su morfología

Cuando en una mamografía aparece un posible quiste, (fig.1) por lo general se realiza una ecografía mamaria. La ecografía muestra si el bulto es un quiste lleno de líquido o un bulto sólido. También muestra si el quiste es un "quiste simple", “quiste complicado” o un "quiste complejo.”(fig.2) La ecografía mamaria es la mejor forma de identificar y diagnosticar quistes mamarios porque la detección es exacta en el 95 al 100% de las veces.

Fig. 2) Ultrasonido de alta resolución; imagen obtenida con

transductor lineal de alta frecuencia, en dónde se observa

nódulo discretamente ovoide, circunscrito, con paredes

imperceptibles, con reforzamiento acústico posterior; el

interior del nódulo muestra sutil puntilleo ecogénico, que

sugiere la posibilidad de detritus. Se determinó como quiste

complicado.

3

Casi todos los quistes mamarios identificados como "quistes simples" en la ecografía son benignos y nunca se tornan cancerosos. Se calcula que 1 de cada 1,000 quistes contiene un tumor (pero por lo general es benigno). En la mayoría de los casos, es posible identificar estos tumores a través de una ecografía. Las mujeres con quistes no corren un riesgo mayor de contraer cáncer; sin embargo, el riesgo puede ser ligeramente mayor si existen antecedentes familiares de cáncer de mama (madre, hermana o hija).

Cuando el médico detecta un bulto en la mama, puede usar una técnica sencilla y eficaz llamada aspiración con aguja para averiguar qué hay en el interior del bulto. Si el bulto es un quiste lleno de líquido, puede retirarse el líquido con la aguja, después de lo cual, por lo general, el bulto desaparece. El material que se aspira se envía al laboratorio para analizarse. Cuando se descubre un quiste en la ecografía, generalmente no se recomienda la aspiración, salvo que en la imagen ecográfica el quiste tenga aspecto atípico. La aspiración también puede realizarse si la paciente desea aliviar el malestar físico o emocional provocado por el quiste. Si la ecografía muestra que posiblemente el quiste contenga otro material que no sea líquido, el médico puede recomendar la aspiración del quiste. Al hacerlo, el médico se guía por una ecografía para asegurarse de que el quiste se drene completamente.

El líquido que se encuentra en los quistes benignos normales generalmente es de color amarillo, verde o gris y no es necesario analizarlo en un laboratorio. Los estudios realizados con el líquido de los quistes mamarios de miles de mujeres demuestran que el análisis del líquido es importante únicamente cuando el color indica un sangrado anterior.

4

Los quistes mamarios a menudo cambian de tamaño. Los quistes mamarios pueden cambiar de aspecto o desaparecer completamente en las mamografías de un año a otro. Por eso recomendamos mamografías de diagnóstico en lugar de mamografías de detección para nuestras pacientes con "mamas quísticas" y bultos cambiantes. Las mamografías de diagnóstico le permiten al médico realizar una ecografía en la misma consulta que la mamografía para asegurarse de que los cambios realmente se deben a quistes y no a bultos sólidos.

La descripción de las lesiones quísticas en el estudio de mastografía ya sea de escrutinio o diagnóstica, podrían en un momento determinado ser de gran utilidad para obviar el estudio complementario de ultrasonido; con esto se disminuiría en gran medida los altos costos de los estudios de escrutinio, el tiempo de permanencia de la paciente en el servicio e inclusive disminuiría el estrés en la paciente.

5

Este último es otro factor que aumenta significativamente el riesgo. Se ha estimado que el riesgo relativo para las mujeres con uno, dos, tres o más familiares con cáncer de mama es de 1.8, 2.9 y 3.9, respectivamente, en comparación con las mujeres sin esta condición. El antecedente de abultamientos benignos en mama aumenta cinco veces el riesgo de desarrollar cáncer de mama en comparación con las mujeres sin cambios benignos en la mama.16 El antecedente de abultamientos benignos en mama aumenta cinco veces el riesgo de desarrollar cáncer de mama en comparación con las mujeres sin cambios benignos en la mama.17 Se ha encontrado también que la obesidad en la mujer posmenopáusica, estatura alta, exposición a las radiaciones, consumo excesivo de alcohol, tabaco y falta de ejercicio físico, son factores de riesgo para cáncer de mama. 6,18 Numerosos análisis epidemiológicos se han enfocado en los factores que poseen una actividad protectora contra el cáncer de mama. Se ha observado que la edad temprana en el primer embarazo, paridad alta, lactancia prolongada, dieta enriquecida con frutas, verduras y grasas polinsaturadas omega-3 y algunos agentes químicos (tamoxifeno, inhibidores de COX-2 y de aromatasa) protegen contra el cáncer mamario.19 Para hacer un diagnóstico temprano se ha reconocido la importancia de que el médico y el personal de enfermería del primer nivel de atención realicen las actividades de prevención primaria y secundaria, así como la detección de factores de riesgo, examen clínico de mama, mastografía e información educativa a las mujeres, incluyendo la enseñanza de la autoexploración mamaria.22

La evidencia disponible indica que la autoexploración mamaria tiene una sensibilidad de 26 a 41 % en comparación con el examen clínico y la mastografía.23 Un estudio en la ciudad de Cuernavaca, Morelos, concluyó que, dependiendo de la técnica de enseñanza, se logra que alrededor de 51 a 65 % de las mujeres identifique al menos abultamientos de 0.5 a 1 cm en el seno.27 Aun cuando no se dispone de ensayos clínicos que comparen la eficacia del examen clínico de mama (ECM) y realicen el contraste con mujeres sin tamiz de cáncer de mama, se ha considerado la importancia del ECM en las mujeres que no reciben mamografía regularmente y como método fundamental en la detección temprana de los cánceres “perdidos” por la mastografía.28, 29.

6

Mediante el ECM, los médicos pueden identificar abultamientos desde los 3 mm, tamaño para el cual están clínicamente comprobados los beneficios de la detección respecto a la supervivencia.30

Con la mamografía como estándar, para el ECM se ha estimado una sensibilidad de 40 a 69 % y especificidad de 88 a 99 %, con valor predictivo positivo de 4 a 50 %.31, 32 Se ha comprobado que la educación médica en la realización del ECM aumenta la sensibilidad.33 METODOS DE DETECCIÓN OPORTUNA

Durante las últimas décadas se ha comprobado el beneficio de la detección oportuna de cáncer de mama a través de la mastografía y su utilidad en la disminución de la mortalidad por esta causa.

7

Con esta técnica puede detectarse un cáncer de mama de 2mm, no identificable al tacto, por lo que se considera el estándar de oro en el tamiz de la enfermedad.35-42 Tabar y colaboradores compararon los resultados de las mujeres con detección a través de mastografía versus quienes sólo tenían examen clínico de mama. En el grupo con mastografía fueron diagnosticadas mujeres en fases tempranas, con menor probabilidad de tener nódulos linfáticos y, por lo tanto, con mejor pronóstico que las mujeres sólo con examen clínico o que habían presentado síntomas.43 Un metaanálisis de estudios clínicos ha concluido que la participación de las mujeres a un programa de tamizaje con mastografía reduce 24 % la mortalidad por cáncer de mama. Sin embargo, existe controversia al respecto en mujeres de 40 a 49 años de edad.45, 46.

NORMA Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011, Para la

prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia

epidemiológica del cáncer de mama. Emitida el 09 de junio

del 2011.

1. Objetivo y campo de aplicación 1.1 Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objetivo establecer los lineamientos para la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. 1.2 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria para todo el personal de salud, profesional y auxiliar de los sectores público, social y privado pertenecientes al Sistema Nacional de Salud que brinden atención médica en materia de cáncer de mama. Y establece las siguientes actividades (algoritmo): 1. Prevención primaria: información, orientación y educación a toda la población femenina sobre los factores de riesgo y la promoción de conductas favorables. 2. Prevención secundaria: autoexploración mamaria, ECM y mastografía.

8

a) Autoexploración de mama: el médico debe recomendar la realización mensual del procedimiento a partir de la menarquía, entre los días 7 y 10 de iniciado el sangrado en la mujer menstruante y en la posmenopáusica en un día fijo elegido por ella. El médico es responsable de educar sobre la técnica de autoexploración mamaria, a todas las mujeres que acuden a la unidad de salud. b) Examen clínico de mama: el médico familiar o personal de enfermería previamente capacitado debe realizar el examen clínico de mama en forma anual a todas las mujeres mayores de 25 años. c) Mastografía: el médico familiar debe recomendar a las mujeres de 40 a 49 años con dos o más factores de riesgo y a toda mujer de 50 años o más, la realización de mastografía; así como a la mujer con antecedente familiar de cáncer, desde 10 años antes de la edad en la que se presentó la enfermedad en el familiar. 3. Participación social: campañas intensivas de detección oportuna de cáncer de mama entre la población femenina. 4. Actividades de educación para la salud a prestadores del servicio a las mujeres. 5. Actividades del diagnóstico: a toda mujer sospechosa, hacer historia clínica completa enfocada a la búsqueda de factores de riesgo, examen clínico completo con énfasis en las glándulas mamarias y zonas linfo-portadoras, mastografía y ultrasonido. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿EXISTE CONCORDANCIA ENTRE MASTOGRAFÍA Y ULTRASONOGRAFÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE LESIONES QUISTICAS DE LA MAMA? EN PACIENTES QUE ACUDEN A MASTOGRAFIA DE TAMIZAJE EN EL PERIODO COMPRENDIDO DEL 01 DE ABRIL AL 30 DE JUNIO DEL 2013, EN EL HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZALEZ”

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JUSTIFICACIÓN

El tamizaje, es el único método actualmente aceptado para el diagnóstico del cáncer mamario en etapas tempranas, es llevado a cabo con mastografía y en ciertas ocasiones requiere de ultrasonido, lo que representa elevados costos económicos así como un tiempo prolongado para la caracterización de lesiones mayormente benignas. Sin embargo, si tomamos en cuenta las características mastográficas que nos sugieran benignidad, entre ellas las lesiones quísticas, podríamos obviar éste método diagnóstico con lo cual se optimizarán tanto los recursos económicos, materiales y humanos; con lo que se agilizará el diagnóstico de dichas lesiones.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

Determinar el índice de concordancia entre mastografía y ultrasonido para el diagnóstico por imagen, de las lesiones quísticas de la mama, en las pacientes que acuden a tamizaje en el periodo comprendido del 01 de abril al 30 de junio del 2013 en el Hosp. Gral. Dr. Manuel Gea González.

OBJETIVO ESPECÍFICO

Determinar el número de pacientes que acuden a mastografía.

Identificar a las pacientes que presentan lesiones nodulares por mastografía.

Enumerar los hallazgos mastográficos que sugieran benignidad.

Caracterizar por ultrasonido los nódulos que sugieran benignidad.

Realizar cálculos de estadística descriptiva.

Realizar el cálculo del índice de concordancia (índice κ) entre mastografía y ultrasonido.

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METODOLOGIA

DISEÑO DE LA INVESTIGACION.

• NO EXPERIMENTAL, TRANSVERSAL, DESCRIPTIVO.

UNIVERSO.

• TODAS LAS MUJERES ACUDIERON A MASTOGRAFÍA DE TAMIZAJE Y/O DIAGNÓSTICO, EN EL SERVICIO DE MASTOLOGÍA EN EL HOSP. GRAL. DR. MANUEL GEA GONZALEZ.

POBLACION.

• TODAS LAS MUJERES ACUDIERON A MASTOGRAFÍA Y/O DIAGNÓSTICO QUE PRESENTARON NÓDULOS, EN EL HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZALEZ”.

MUESTRA.

• TODAS LAS MUJERES QUE SE REALIZARON ESTUDIOS DE MASTOGRAFÍA DE TAMIZAJE Y/O DIGNÓSTICO, QUE PRESENTARON NÓDULOS DE ASPECTO BENIGNO, EN EL SERVICIO DE MASTOLOGÍA EN EL HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZALEZ”.

CRITERIOS DE INCLUSION.

• MUJERES QUE SE REALICEN ESTUDIOS DE MASTOGRAFÍA Y ULTRASONOGRAFÍA MAMARIA COMPLEMENTARIA, CON DIAGNÓSTICO DE NÓDULOS CON CARACTERÍSTICAS PROPIAS DE NÓDULO QUISTICO; EN EL HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZALEZ”.

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CRITERIOS DE EXCLUSION.

• MUJERES QUE SE REALICEN ESTUDIOS DE MASTOGRAFÍA DE TAMIZAJE Y/O DIAGNÓSTICA QUE PRESENTEN NÓDULOS DE SOSPECHA FRANCA DE MALIGNIDAD; EN EL HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZALEZ”.

CRITERIOS DE ELIMINACION.

• MUJERES QUE SE REALICEN ESTUDIOS DE MASTOGRAFÍA Y ULTRASONOGRAFÍA MAMARIA, QUE PRESENTEN LESIONES SÓLIDAS Y/O NODULOS DE COMPONENTE COMPLEJO Y QUE TENGAN HALLAZGOS DE SOSPECHA DE MALIGNIDAD, EN EL HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZALEZ”.

CALCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL.

El tamaño muestral corresponderá al 100% del total de la muestra.

DEFINICION DE VARIABLES

VARIABLES INDEPENDIENTES.

• Nódulos mastográficos con características benignas, de acuerdo al léxico BIRADS.

VARIABLES DEPENDIENTES.

• Características ultrasonográficas de acuerdo al BIRADS.

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TECNICAS, INSTRUMENTOS Y PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCION DE LA INFORMACION

Los datos generales de las pacientes se asentaron en la encuesta universal del servicio de Radiología e Imagen del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” a las pacientes que acudieron a estudio de tamizaje mamario.

Se tomaron las proyecciones convencionales.

Se realizó USG mamario bilateral complementario a los nódulos identificados en el estudio mastográfico.

Se caracterizaron los nódulos como solidos o quísticos, de acuerdo a la metodología propuesta por los autores y al software del equipo de ultrasonido.

De acuerdo a las características de la imagen ultrasonografica, se definieron los hallazgos de benignidad de las lesiones quísticas.

Los datos obtenidos se anotaron en la hoja de registro diseñado para este estudio.

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS.

Una vez obtenidos los resultados se calculó la media en cuanto a la edad de las pacientes. Los datos se expresaron de forma numérica y en las gráficas de acuerdo a cada caso en particular.

Se calculó el índice κ de acuerdo a la siguiente fórmula

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En dónde:

RECURSOS

HUMANOS.

• PERSONAL TECNICO RADIOLOGO ASIGNADO AL SERVICIO DE MASTOGRAFIA DEL HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZALEZ”.

• PERSONAL MEDICO RADIOLOGO RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MASTOGRAFIA DEL HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZALEZ”.

• RESIDENTE DE IMAGEN E INTERVENCION EN MAMA ASIGNADO AL HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZALEZ”.

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MATERIALES.

• MASTOGRAFO DIGITAL LORAD HOLOGIC SELENIA DEL SERVICIO DE RADIOLOGIA E IMAGEN DEL HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZALEZ”.

• ESTACION DE TRABAJO, CON MONITORES BARCO DE ALTA RESOLUCIÓN PARA MAMOGRAFÍA.

• ULTRASONIDO MARCA PHILIPS ULTRASOUND, MODELO US80874301, HD11XE, CON TRANSDUCTOR LINEAL MULTIFRECUENCIA.

• GEL DE ULTRASONIDO.

• MATERIAL DE OFICINA ASIGNADO AL SERVICIO DE MASTOGRAFIA DEL HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZALEZ”.

ASPECTOS ETICOS Y DE BIOSEGURIDAD.

Para la realización de los diferentes estudios se hizo efectivo el consentimiento informado de la paciente con la indispensable aceptación de los procedimientos, por lo que se debió firmar en la parte inferior del formato institucional del servicio de Radiología e Imagen del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.

Acorde a la ley, los datos personales así como los hallazgos en los reportes se mantuvieron bajo privacidad.

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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

TOMA DE

MASTOGRAFIAS

ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO

TOMA DE ULTRASONIDOS

ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO

ESTADISTICA

DESCRIPTIVA Y

ANALITICA

ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO

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ANALISIS DE

RESULTADOS

ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO

CONCLUSIONES

ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO

PRESENTACION DE

RESULTADOS

ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO

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RESULTADOS:

Se realizaron un total de 521 (100%) estudios mastográficos en el departamento de mama del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, durante el periodo comprendido del 01 de abril al 30 de junio del 2013; en pacientes femeninas con un rango de edad de 38 a 80 años, con una media de 57 años. Se encontró que en 72, de éstos estudios se identificaron 130(100%) nódulo por mastografía, correlacionado con el hallazgo de 147 nódulos mediante ultrasonografía.

En mastografía, 96(73.8%) nódulos fueron densos y 34(26.2%) de baja densidad. Ahora bien en un análisis de los bordes, 31(23.8%) nódulos fueron circunscritos; 22(16.9%) de bordes oscurecidos; y de bordes ocultos 12(9.2%). (fig. 3 y 4)

Fig.3) Mastografía digital bilateral; proyecciones CC y MLO, se observa discreta asimetría a expensas de mayor volumen en la mama izquierda. Patrón extremadamente denso de aspecto nodular y calcios de aspecto benigno.

18

0

5

10

15

20

0 50 100NU

M.

DE

PA

CIE

NT

ES

INCIDENCIAS POR GRUPOS DE

EDAD

Series1 203 171 147

38 29 33

0%

50%

100%

Abril Mayo Junio

521 Mastografías realizadas

sin nódulos Con nódulos

Fig.3) Mastografía digital bilateral; proyecciones CC y MLO, se observa patrón fibroglandular disperso; evidente nódulo denso, ovoide y circunscrito en el tercio medio/posterior del cuadrante superoexterno hacia la interlínea. Ambas axilas con ganglios linfáticos de morfología conservada

En cuanto a la forma 117(90%) nódulos fueron ovoides y 13(10%) fueron redondos.

19

96, 35%

34, 12%

134, 48%

13, 5%DENSIDAD/CONTENIDO

ALTA DENSIDAD/MGBAJA DENSIDAD/MGQUISTICO/USGSÓLIDO/USG

42%

5%

48%

5%

FORMA

OVOIDE/MG REDONDO/MG OVOIDE/USG REDONDO/USG

En la correlación de éstos 72 estudios con la ultrasonografía, se valoraron diversos parámetros, como forma, contenido y bordes; se analizaron un total de 147(100%) nódulos.

En el análisis de la forma, se encontraron 132(89.7%) nódulos ovoides y 15(10.3%) nódulos redondos (fig. 5).

Fig. 5) Imagen ultrasonografica, de alta resolución obtenida con transductor lineal de alta frecuencia. Se identifica nódulo ovoide, circunscrito, pared imperceptible y reforzamiento acústico posterior; el interior es anecoico. En la aplicación del Doppler color no se observa vascularidad.

En cuanto al contenido, 134(91.1%) tuvieron un componente quístico; 13(8,9%) nódulos tuvieron un componente sólidos; 4(2.7%) nódulos fueron complicados; 5(3.4%) con sospecha de malignidad, los cuales se descartaron para éste estudio, 3(2.0%) correspondieron a ganglios linfáticos intramamarios (fig. 8, A-D). Se encontraron otras patologías benignas anexas, como 1(0.7%) hamartoma y 1(0.7%) caso de mastitis; fig. 5 y 6).

20

31, 16%

22, 11%

12, 6%132, 67%

1, 0%BORDESBORDESBORDESBORDES

NOD. CIRUNSCRITOS/MGBORDES OSCUROS/MGBORDES OCULTOS/MGCIRCUNSCRITOS/USGNO DEFINIDO/USG

Fig.5) Imagen ultrasonografica de alta resolución, con transductor lineal de alta frecuencia. Se observa nódulo hipoecoico, redondeado, de bordes circunscritos, con detritus en el interior, relacionado con quiste complicado.

Fig.6) Imagen de ultrasonido de alta resolución, en dónde se observa nódulo heterogéneo, circunscrito, lobulado, con ecos en el interior y nódulo mural intraquistico, relacionado con quiste complejo.

En el análisis de los bordes se cuantificaron 146(99.3%) nódulos circunscritos y solo 1(0.7%) de bordes no definidos.

21

120, 48%

93, 37%

13, 5% 4, 2%

5, 2%

3, 1% 11, 4%

1, 1% 1, 0%

CARACTERISTICAS POR ULTRASONOGRAFIA

NODULOS POR ULTRASONIDO NODULOS QUISTICOS NODULOS SÓLIDOS

QUISTE COMPLICADO NÓDULOS DE ALT SOSPECHA GANGLIOS LINFÁTICOS

ESTUDIOS NEGATIVOS MASTITIS HAMARTOMA

Para representarse de mejor manera, se elaboró la siguiente tabla:

CARACTERISTICAS POR MASTOGRAFIA

Número Porcentaje (%)

Total de nódulos 130 100%

Característica

DENSIDAD

Nódulos densos 96 73.8%

Nódulos de baja densidad 34 26.2%

BORDES

Bordes circunscritos 31 23.8%

Bordes oscurecidos 22 16.9%

Bordes ocultos 12 9.2%

FORMA

Ovoide 117 90%

Redondo 13 10%

CARACTERISTICAS EN LA ULTRASONOGRAFÍA

Número Porcentaje (%)

Total de nódulos 147 100%

Característica

CONTENIDO

Quístico 134 91.1%

Sólido 13 8.9%

FORMA

Ovoide 132 89.7%

Redondo 15 10.3%

BORDES

Circunscrito 146 91.3%

No definido 1 0.7%

ANALISIS

De acuerdo a las características de los nódulos representadas en el presente estudio, tanto en mastografía como en ultrasonido, se encontró una fuerza de concordancia moderada , calculada con el índice de Kappa, la cual arrojó un valor de 0.45 en cuanto a la form a del nódulo; con un valor menor (0.38), y con una fuerza de concordancia débil en relación a la densidad y pobre (0.17) de acuerdo a los bordes.

23

De tal manera que si bien la form a fue la característica con mayor fuerza de concordancia para intentar caracterizar una lesión quística, sólo se demostró una concordancia moderada, por lo que es imprescindible tener en consideración, las otras dos características que son la densidad y la forma, ya que podrían ser de gran utilidad en la valoración de un nódulo, antes de llevarlo a estudio complementario con ultrasonografía (fig. 7).

Fig. 7) Imagen en ultrasonido de alta resolución, obtenida con transductor de alta frecuencia. Se identifica nódulo ovoide, circunscrito, con reforzamiento acústico posterior y de contenido anecoico. Imagen característica de quiste simple.

24

0.45

0.38

0.17

0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 0.45 0.5

FORMA

DENSIDAD

BORDES

FORMA DENSIDAD BORDES

Series1 0.45 0.38 0.17

FUERZA DE CONCORDANCIA (KAPPA)

Fig. 8) A y B; Estudio de mastografía digital bilateral, con proyecciones CC y MLO, con patrón fibroglandular disperso. Se observan ganglios linfáticos de morfología normal en ambas axilas y del lado derecho en la cola de Spence. C y D; Imágenes en ultrasonido de alta resolución, obtenidas con transductor lineal de alta frecuencia y aplicación del Doppler color, en dónde se correlaciona la morfología de los ganglios linfáticos. Obsérvese la presencia de hilio graso central y la cortical delgada.

CONCLUSIÓN

Un factor de importancia, es el alto índice de frecuencia de lesiones quísticas, especialmente en pacientes de 40 a 60 años; si consideramos que se calcula que 1 de cada 1,000 quistes contiene un tumor y que por lo general es benigno, en la mayoría de los casos, las mujeres con quistes no corren un riesgo mayor de contraer cáncer.

El enfoque del presente estudio va encaminado hacia un gran problema en cuanto a los altos costos que representa la mastografía de escrutinio para las instituciones gubernamentales de salud, que mantienen sólo aproximadamente el 21% de cobertura en estudios de tamizaje de la mama, con respecto a la población en general.

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C D

B A

De tal manera que en un intento de obviar el estudio de ultrasonido, es necesario considerar, las características de un nódulo, como son los bordes, densidad y forma, que podrían inferir benignidad, con ello disminuir los costos y a su vez, tener mayor cobertura poblacional con el mismo presupuesto.

Sin embargo, el punto álgido está en que en gran medida, la responsabilidad de considerar que nódulo se tendría que complementar con ultrasonido y cual no, recae en un médico radiólogo avezado, con adecuado adiestramiento en la lectura de la mastografía. Y es ahí en dónde se localiza el mayor reto en la detección de la patología mamaria en nuestro país, debido a que los médicos Radiólogos pero sobre todo, Radiólogos-Mastólogos, son muy pocos. Éste gran problema muy seguramente no se podrá solucionar a corto plazo.

Ahora bien, no se debe olvidar que de acuerdo al léxico BIRADS, los nódulos deben de categorizarse de acuerdo a sus características y muchos de ellos deben de tener un complemento y/o un seguimiento estrecho, para intentar determinar si son de baja o alta sospecha y en un momento determinado decidir una biopsia.

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1, Marcela Uchida S1, María Cecilia Galleguillos P1, Paulina González M1, Heriberto Wenzel K1, Eduardo Soto1, TM. Chyla Ríos C, María Paz Duran C, Gina Baldassare P, Jocelyn Gálvez T. 1. Servicio de Imagenología Mamaria. Clínica Alemana de Santiago. Chile. 2. Unidad de Ginecología Infanto-Juvenil. Clínica Alemana de Santiago. Chile.

15. Carcinoma mamario papilar intraquístico Juan Antonio Pérez P, Pablo Mariángel P y María Teresa Poblete S. Institutos de Cirugía y de Histología y Patología, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Servicios de Cirugía y Unidad de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Regional de Valdivia.

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