Redacción: CADIMEEscuela Andaluza de Salud Publica.Aptdo . 2070 . 1S0S0 Granada. Espa~a .

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EN ESTE NUMERO ...

1 • Utilización de Medicamentos

Automedicación: Riesgos y beneficiosUna informaci án adecuada de los pacientes, podría evitar los riesgos di' la auto­medicación y conseguir que ésta se realice de for ma racional, segura y efi caz.

2 • Tribuna Terapéutica

Interacciones de 105 nuevos macrólidosEs interesa nte conocer si las interacciones descritas para la eritromicina .1'0//

extrapolables a los lluevas macrálidos.

3 • Farmaconotas

Vacuna antigripal. Algunas consideraciones

~t l Utilizac ión de Medicamentos

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ElBoletm Terapeurico AAdaluz (STA) esuna publlcaoo!) bÚf1e'5TrJJ, ql..e de formagratuIta se de'ilrnaa lossanlranos deAndalucía COn el fín de Informar ycontrrblll'r a promover el IJSO racUJfkll deJosmEdlCamento5. f5le bolerin E.J'S

tlllembro de la SOCiedad Internacional deBoJennes Independientes deMedicamentos (I.5.D.8.).

Escuela Andaluzade Salud Pública

::zwes::Jenwa:

Automedicación:Riesgos y beneficiosLa prevalencia de la uutomedicacion (AV) ha aumentadoconsiderablemente en los últimos a ños.favorecida por lnte­reses diversos; aunque Sil concepto ha cambiado sustan­cialmente. Actualmente, se piensa que una informaci án ade­citada de los pacientes, puede conseguir una AV racional,segura y eficaz; y que ésta podría reconducirse como un ins­trumento de utilidad dentro de fos sistemas sanitarios.

INTRODUCCIONDeforma general, seentiende porautomedicación (AU) aquella

situación enquelospacientes consiguen y utilizan losmedicamentossin ninguna intervención porparte del médico (nien el diagnósticodela enfermedad, ni en la prescripción o la supervisión del tratamiento)(1,2).

El concepto de AU ha variado a lo largo del tiempo, según sehayan considerado sólo losmedicamentos de uso "sin receta", o tam­biénlosmedicamentos "deprescripcióncon rectea" (recomendados porotras personas oqueel paciente recuerde detratamientos anteriores),e incluso los "remedios caseros"-plantas medicinales, infusiones, etc-;siendo este concepto másamplio,elmásaceptado enlaactualidad porlosdistintos autores (3).

LaAU constituye una decisión delpropio paciente -a veces acon­sejado poramigos o familiares u otro tipodeinformaciones- (1), toma­daenfunción de lagravedad de lasintomatología(2)y favorecida porfactorescomo la dificultad deacceso a laasistencia sanitaria, el miedoa conocer la propiaenfermedad, la tendenciaaevitarla relación conelmédico, o el escepticismo sobre laeficacia delsistema sanitario (2,4).

Según distintos estudios realizados en Europa y EEUU, seesti­maqueentre un50%-90% de lasenfermedades soninicialmente tra­tadas conAU (2,5-8);ysólo unterciodelapoblación con alguna dolen­cia o enfermedad, consulta al médico (5,9). Estudios realizados enEspaña sitúan laprevalenciadelaAU alrededordeun40%-75%, encon­trando quecasi lamitad ( 40%)delosmedicamentos utilizados son "deprescripción". El perfil de los medicamentos empleados, coincide deforma aproximada conel deotros países europeos (Tabla 1) (10-17).

En lospaísesindustrializados, la implantación de la AU y suinfluencia sobre lossistemas sanitarios ha aumentado considerable­mente en las últimas décadas, favorecido por factores tales como:aumento delnúmero de medicamentosdisponibles sin receta, mejoreducación sanitaria sobre medicamentos (18.19), fomentada por eldesarrollo denuevas tecnologíasysistemas deinformación, profusiónde publicaciones, concienciaciónde losmédicos, etc, influencia infor­mativa de la industria farmacéutica; y por intereses de reducción delos costos sanitarios, así como porel hecho deconsiderar innecesa­ria la asistencia médica para el tratamiento de dolencias menores(1,2,19-21) (Cuadro 1).

FACTOReS QUE CONDICIONAN LA AUTOMEDlCACION

(Tomada de 2,4,23)

- Dolor: cefalea, dolor muscular, de espaldayotros.

- Magulladuras, cortes, heridas superficiales.- Picaduras y mordeduras,- Resfriado, tos, smusnls, dolor de garganta.- Estreñimiento. diarrea, indigestión, ingesta

excesiva de alimentos, hiperacidez. otrostrastornos intestinales,

- Sobrepeso .- Quemaduras solares leves, acné. calVicie,

piel grasa.- Gripe, Yotras enfermedades vfricas.- Aftas bucales.

srnJACIONES EN LAS QUE SE UT1UZA CON MASFRECUENCIA LA AUTOMEDlCACION

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sariauna información adecuada y suficien­te de los pacientes, a cargo de los distintosprofesionales delasalud, paraconseguirquela AUse realice deforma racional, segura yeficaz.

LaAU no debería considerarse exclusi­vamente como unaforma deuso irracional demedicamentos, sino como una situación conciertos aspectos positivos, que, como parte delos"autocuidados de salud", podría recondu­cirse como uninstrumento importante dereduc­ción de loscostos sanitarios.

Tabla 2.

MEDICAMENTOS UTlUZADOS

CONCLUSIONESLa práctica de la AU ha aumentado

considerablemente enlosúltimos años, esti­mándose actualmente una prevalencia enEspaña del40-75%,Este hecho, hace nece-

Actitud hacia losmedicamentos

- Retraso enlaasistencia médica apro­piada, enloscasos enqueésta searealmen­te necesaria (2,5,19).

Desde hace algunos años, seatribuyenalaAU ciertos aspectos positivos yaque,comoparte de los"autocuidados sanitarios", consti­tuye una forma de responsabilidad individualsobre la propia salud, por la que el pacienteelige libremente untratamiento a partir de suspropios conocimientos (2,6,8),Esto podría repre­sentar, según algunos autores, ciertas venta­jas:

- Menor demanda de asistencia sani­taria pordolencias menores que no la requie­ren (19),evitando lasobresaturación delosser­vicios médicos (24) y reduciendo el tiempo delasvisitas médicas y de loscostos delsistemasanitario (2,5,20).Todo locualpuede serespe­cialmente importante cuando losrecursos sonlimitados (19).

- Rapidez, fácil disponibilidad yaccesi­bilidad del tratamiento medicamentoso(2,5,20,24).

LaAU se suelepracticar en enferme­dades, dolencias osíntomas queel propiopaciente considera como nograves oquenorequieren consulta médica (Tabla 2) (4,19,23);pero también como tratamiento adicional odeurgencia enenfermedades crónicaso gra­ves previamente diagnosticadas -cancer.bronquitis , diabetes, etc- (2,3); o bien comomedida preventiva p.ej.enelmareo delviaje(2). Si bien, su utilización tiende a extender­sea enfermedades másgraves, tales como:

úlcera,asma, insom­nio,obesidad,einclu­so problemas carel­acos (8),

Como yasehaseñalado, los medi­camentos utilizadoscon más frecuenciacomo AU son engeneral coincidentesentre losdistintos paí­ses (Tabla 1) (1 ,2,5,7,8,21 ,23), aunquepresentan variacionessegún los grupos deedad: en niños seusan sobre todo medi­camentos paraelres-

(Tomada de 19,20). friadoy latosypoma-das tópicas para

magulladuras oheridas;enlosadultos (meno­res de55años), además delosanteriores, sonfrecuentes lossuplementos vitamínicos ymine­rales, analgésicos y medicamentos para elacné, problemas dentales u otorrinolaringoló­gicos; mientras queenlos mayores de55años,se utilizan sobre todo analgésicos-antiinfla­matorios, pomadas tópicas, medicamentosgastrointestinales (incluidos laxantes), ansio­líticos e hipnóticos (1 ,2) , Es preocupante elamplio uso deantibióticos de forma rutinaria,para tratar diarreas, resfriados, etc" ydeotrosrnecicarnentos como metamizol (dipirona),pipe­razina, pomadas antibióticas o asociacionesconsideradas irracionales (6,7).

Estrategias de mercadode los laboratorios

AUTOMEDICACION

(Tomada de 1,2,5,7,23)

Información al pac iente \ IFactores sociales Regulaciones legales

~ Declsl ón individual

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MEDICAMENTOS UTlUZADOS COMOAUTOMEDICACION

Analgésicos, AINEsAntibióticosAntisépticos tópicosSuplementos vitam(nicos y mineralesAntigripales, antituslgenosDigestivos, laxantes, antiácidos,

antiflatulentosPreparados tópicosPreparados oftalmológicosPreparados higiene bucalDescongestionantes nasalesSupresores del apetitoHipn óticos, ansiolíticos, antidepresivosContraceptivos oralesCorticoesteroidesAntiasm áticosAntihistamínicosMedicamentos cardiovasculares

Cuadro 1.

Tabla 1.

RIESGOS Y VENTAJASDurante mucho tiempo, se ha conside­

rado a la AUcomo unade lasformas de usoirracional delosmedicamentos, alconstituir unaterapéutica no controlada (6), que no permiteun seguimiento del tratamiento de los pacien­tes (22), yque puede conllevar numerosos ries­gos o inconvenientes, tales como:

-Información errónea. insuficiente o nocomprensible delosmedicamentos ysuscarac­terísticas porparte delospacientes (1 ,2,5,19).

- Elección incorrecta de los medica­mentos, porun autodiagnósticoequivocado obien por una identificación errónea (2,5,19).

-Usooadministración incorrectos~osis ,

vía, duración, conservación, etc-; y riesgo deabuso o dependencia (2,5.19).

-Aparicióndereaccionesadversasointe­racciones (2,4,5,19,23), o uUlización de asocia­ciones inadecuadas que podrían ser especial­mente peligrosas enancianos (1), niños, emba­razadas (6,23), y ciertos grupos de riesgo (23).

Elaumento dela práctica deAUentre lapoblación, justifica la necesidad de mejorar lainformación dirigida a lospacientes (8), SegúnlaOMS, esesencial quedicha información seadecúe al nivel deeducación y conocimientosdelapoblación a laque vadirigida (19), loqueademás podría evitar la mayoría delosriesgosde la AU (1,5,22), El farmacéutico a menudoconstituye laúnica vía deinformacióndelpacien­te que se automedca, por loquesu interven­ción es esencial para que laAUse realice deforma racional segura y eficaz (2,5), asícomopara mejorarelcumplimientodeltratamiento (2) .

18 nJ/ 7c'F AN DAl 1996; 12 (5)

~ Tribuna Terapéutica

Interacciones de los nuevosmacrólidosDebido a la extensa utilización de la eritromicina, se han detectado numerosasinteracciones de diferente significación clínica. La introducción de nuevos macro­lidos en terapéutica, plantea dudas sobre la potencialidad de sus interacciones. Enforma de tabla se presenta la informacion disponible sobre el comportamiento delas nuevas moléculas frente a medicamentos cuya interacción con la eritromicinaes de elevada significación clínica. Una interacción no siempre supone una con­traindicación pero la ausencia de información nunca debe confundirse con ausen­cia de interacción.

:zw:::;::::lenwa:

la eritramicina (ER), disponi­bleenterapéutica desde losaños

50, ha sido muyutilizada en el trata­miento y prevención de una amplia gama deinfecciones. A finales de los80.comenzaron acomercializarse nuevos macrólidos (MlO),queen la práctica pueden plantear ciertos proble­masencuanto alconocimiento de susinterac­ciones conotras medicamentos (1). EnEspaña,además delaER,están comercializadas laazi­tramicina (AZ), c1aritromicina (Cl), diritromicina(DI), espiramicina (ES), josamicina (JO), mide­camicina (MI) y roxitromicina (RO).

La ER,Yotros MlO, son metabolizadosenel hígado porel sistema enzimático delcito­cramo P450 (CIP), y en concreto porel isoen­zima CIP3A4. los MlO estimulan su propiometabolismo porinducción delCIP3A4, siendoN-desmetilados y formando posteriormente uncomplejo, metabólicamente inactivo, conelCIPque impide la oxidación de otros medicamen­tos. De estemodo, los MlO pueden inhibir elmetabolismo de otros fármacos, que sonsus­tratos del mismo CIP, mediante dos mecanis­mos: compitiendo porel mismo CIP (inhibicióncompetitiva) oformando complejos inactivos queimpiden la actividad metabólica del CIP (1-5).

Entre otros factores, la diferente estructuraquímica delosMLD puede oondicionar elresulta­dodelainteraoción. Así, yen lineas generales, losMlO oon anillo de14carbonos (ER, Cl, DIy RO)son metabolizados porel CIP3A4, aunque pre­sentan diferencias en suproceso metabólioo. LaER, como yasehaoomentado, forma oomplejosinhibidores de la actividad enzimática; sin embar­gosólo unamínima cantidad deCl esN-desme­tilada, porloquesucapacidad de formar oomple­josinactivos es limitada, y el potencial de interac­ción esmenor, aunque pueda inhibir significativa­mente elmetabolismo de losmedicamentos que,tras seradministrados porvía oral, sufren meta­bolismo deprimer paso (carbamazepra, terfena­dina). LaDInoforma metabolitos N-desmetilaclos,lo quepodría explicar la escasa información defenómenos de inhibición metabólica asociados asuuso. Por suparte, laAZconsta deunanillo oon15carbonos y noparece producir inducción enzi­máticanidarlugara melaba/itos inhibidores (1,3,4).

Encuanto a losMlO con16carbonos ensuanillo (ES, JOYMI), Yaunque sedispone deescasa información sobre su proceso metabó­lico, parecen tener menor potencial de interac­ción pormecanismos de inhibición enzimática,yaqueno se ha puesto de manifiesto que for­men complejos estables conelCIP, ydehechosehandescrito muypocas interacciones en lasqueaparezcan implicados (1,3-5).

Lamayoría de las interacciones de la ERy unnúmero oonsiderable de lasde losnuevosMlO,sonconsecuencia delareducción delmeta­bolismo deotros medicamentos, sibien notodastienen lamismasignificación clínica; así, porejem­plo, laERpuede aumentar significativamente losniveles plasmátioos de teofilina mientras queelresto de losMlO no interaccionan o producenligeras elevaciones, clinicamente irrelevantes. Noobstante, algunos autores mantienen la reco­mendación demonitorizarlasconcentraciones deteofilinacunado seadministra juntoalaMlO,debi­do a su estrecho margen terapéutico (1-3,6-8).

los MlO también pueden verseafecta­dosporlaadministración deotros medicamentos,pudiendooriginar interacciones sinérgicas, oomoenelcasodelaCl yelomeprazol. Así, sepien­sa que los antiácidos y los antiulcerosos pue­den incrementar y acelerar laabsorción de losMlO al disminuir la acidez gástrica; y, aunqueinicialmente seobservó queni losantiácidos nila ranitidina parecían alterar la farmacocinéticadelaCl (8,9), estudios másrecientes hanmos­trado que la administración conjunta de Cl yomeprazol elevalosniveles séricos de ambosmedicamentos, pudiendo seresteefecto tera­péuticamente beneficioso en el tratamiento deúlcera péptica por Helicobacter pylori(10,11).

Enlatabla adjunta sólo se incluyen aque­llas interacciones que, siendo clínicamente signi­ficativas para laER, han sido estudiadas para losnuevos MlO (astemizol, terfenadina, ciclospori­na, carbamazepina, etc.). Respecto a otras inte­racciones conocidas de la ER (alfentanilo, bro­mocriptina, colchicina, felodipino, etc.) nosedis­pone de información sobre si interaccionan conlosdemás MlO, porlo quecuando se adminis­tren conjuntamente, serecomienda vigilar lares­puesta delpaciente (eficacia y reacciones adver­sas); especialmentesilainteracciónoonocida oonEResdecarácter grave (por ejemplo conácidovalproico) (1,3).

En oonclusión, y teniendo en cuenta lasinteracciones descriitas enlatabla, parece quelosMlO conanillo de 14e (ER, Cl, DIYRO) pre­sentan unmayorpotencialdeinteracciónconotrosmedicamentos que los demás MlO, de formasimilar a loqueocurre conlaER, aunque enoca­siones lainteraoción parece tener oonsecuenciasmenos graves quelaobservada con ER (teofili­na). Noobstante, se aconseja vigilar la respues­tadelpaciente cuando seadministren MlO con­juntamente conmedicamentos deestrecho mar­gen terapéutico, yoon aquellos fármaoos quehanmostrado interaccionar conlaER, aunque nosedisponga de datos que apoyen su posible inte­racción conotros MlO.

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!J',,} }(u·ANDAL 1996; 12 (5) 19

INTERACCIONES DE LOS NUEVOS MACRÓLlDOS (MLD)

MEDlCAMEmO (M) EA CL DI RO fJ;l ES JO MI RESlUAOO DELAINTERACC1ÓNYCOMENTARIOS

ANTIACIDOS lMlD. la disminución del pH gástricoparece- SalesAl y Mg +1- +1- +/- - +/- favorecer la absorción del MlD.

ANTIUlCEROSOS- Clmetidina - l Ml D + TM. La disminución del pH gástlÍco parece- Ranrtidina - - favorecer la absorcióndel Ml D.- Omeprazo/ +

ANTIHISTAMINICOS-Astemlzol + - - 1M. Anílmlas cardiacas. la loratadina noes- Loratadina + - cardiolóxica, peropodrían potenciarse otras- Terfenaóna + + - - reaccionesadVersas.

ANTIPARKINSONIANOS l M. Empeoramiento de la enfermedad de Parkinson.- L~ + Carbidopa + Vigilar la respuestadel paciente.

ANTIVIRALES- o idanosina +1- - 1M. La a<nlinislración de zidovudina yCl i'a de- ZidlMJdina +/- - es¡aiM;e 2h.l..os dalosp¡n fJ;l SCJ1 asluios an81ina1es.

BENZODIAZEPINAS 1M. Sedación excesiva,depresión respratora .Eloxa-- Midazoiam + + :~~rl~~~~Lb.temazepam no parecen inter-- Tnazolam +

- Carbamazeplna + + - - + + 1M. Somnolencia,mareos, nauseasyvómrtos, ataxia,visión borrosa. Monitorizar.

- Cklcsporina + + + - + + 1M. Nefrotoxicidad. Monitorizar.

-Olgoxina + + 1M. Bradicardia, nauseas, anorexia. Monitorizar.Sólo en un 10% de los pacientes se manifiestaInteracciónentreER-digoxina.

- Ergotamina + + 1M. DiSestesia, reacciones isquémicas.

RIFAMIClNAS- Rilamplcins + JMLD. Példidade eficacia(hastaun 5O"Ao)-Rifabutina + del MLD.

- Tscro/imus + + 1M. Nelrotoxicidad. Monrtonzar.

- Teofilína + +1- +/- +1- - - +/- - 1M. Mondonzar.La DI, a dnerencia de losotros MLD, JM.

- WartalÍna + + - - 1M. Aumento del tiempo de protorroina.hemorragias. Monitorizar.

Fue nte : 1·15 Nota: Los espacios en blanco de fa tabla tlan de interp retase como ausencia de informaci6n, nunca como ausencia de interacci6n.l' Aumento de eficac ia y/o toxicidac. + l a sig ni ficación clin ica de la inte racc ión es re leva nte

t Dism inu c ión de eficac ia y/o toxic idac. - No exis te interacc ión

+/-la signi ficación cl inica de la in te rac ci ó n (ER) Eritr om ic ina: (C l) Cla rítrorr ncma: (DI) Oiritrom ic ina: (AZ) Azitr onucin a;es irre levante o no ha si do determinada (ES) Esp iram icin a : (JO) .Josami-ia (M I) Midecaminina: (RO) Roxitromici na

- Vacuna antigripal. Algunasconsideraciones

Existen distintas vacunas anti­gripalesdisponibles en España

que según elproceso de elaboraciónse denominan: vacunas de virus enteros, devirus fraccionados o deantígenos desuperti­cie purificados (Consejo General deColegiosOficiales de Farmacéuticos. Catálogo deEspecialidades Farmacéuticas, Madrid: ElConsejo,1996:1084-1087),Enadultos yniñosmayores de 12años sepuede utilizarindistin­tamente cualquiera deestas vacunas yaque,al parecer, todas ellas presentan igual eficaciay seguridad en estos individuos. En cambio,enniños de6meses a12años solamente debeutilizarse la vacuna de virus fraccionados, ya

que poseemenoscapacidaddeproducir reac­ciones adversas febriles en dicho grupo deedad. Lavacuna antígripal se administra porinyecciónintramuscular, preferiblemente eneldeltoides -€n los adultos y niñosmayores-, yenel lado anterolateraldel musloen lactantesy niñospequeños (McEvoy GK, editor. AHFS96: Drug lntormation. Bethesda: AmericanSociely of Hospital Pharmacists, 1996: 2463­2470).

En relación a su administración conco­mitante con otras vacunas la AsociaciónAmericana dePediatría(AAP)yelComité Asesorsobre Prácticas de Inmunización (ACIP) deEE.UU, indican quelavacuna antigripal puede

administrarse alavezquelasvacunasdepolio­virus, haemophilus y SARUPA (sarampión +rubeola + parotiditis). Encambio,algunos auto­resrecomiendan noadministrarlavacuna anti­gripai hasta quehayan pasado tres diastras lainmunizacióndeladifteria, tétanos y tosferina,para evitar reacciones febriles postvacunalesaditivas. No obstante, el ACIP señala queenlos niños con un riesgo elevado de presentarcomplicaciones a consecuencia de la gripe sísepueden administrarconcomílantemente dichasvacunas -aunque en lugares diferentes-o(McEvoyGK, editor. AHFS 96: Drug Inforrnation.Bethesda: American Society of HospitalPharrnacists, 1996: 2463-2470),

Programa del Servicio Andaluz deSalud dir ig ido por la EscuelaAndaluza de Salud Pública

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~~~~~~:::~~/'p~~la~~I~e~: ~~~~~~:IMPIlESlON:Copangraf, SCoopArd Gran,lda Se-rvido AnddllJ( d t' S.JflJd

20 7;n/7eF ANDAL 1996; 12 (5)