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SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA Y EVALUACIÓN DE LAS CALCIFICACIONES MAMARIAS M. IRÍBAR Unidad de Diagnóstico e Intervencionismo por Imagen de la Mama Calcificaciones mamarias Antecedentes históricos 1ª Descripción en mastectomías (Salomon, 1913). 1ª Manifestación MRX de cáncer (Leborgne, 1949) 30-50% Ca no palpables, DX sólo con micros (Feig, Wolfe, Menges,Frankl, Bjurstam 1974 - 1987) 90% CDIS (Feig, 77) y 70% de Ca de screening (Moskowitz, 83) CALCIFICACIONES MAMARIAS Sinónimo de microcalcificaciones, por los radiólogos, aunque de manera incorrecta, por definición, el término microcalcificación haría referencia a calcificaciones no visibles por el ojo humano. Para ser visibles en mamografía, los depósitos cálcicos tienen que tener un tamaño de, al menos, 100-200 micras. CALCIFICACIONES MAMARIAS Habitualmente son de tipo distrófico, sea cual sea la etiología del proceso causante de su aparición. La calcificación distrófica puede definirse como el depósito de sales cálcicas en tejidos lesionados, en proceso de degeneración (o involución) o muertos, y puede ser consecuencia de secreción celular activa, restos necróticos celulares, inflamación, reacción a cuerpo extraño o traumatismo. CALCIFICACIONES MAMARIAS Piel Conductos Estroma Vasos sanguíneos CALCIFICACIONES MAMARIAS Traducen la presencia de cristales de fosfato cálcico, carbonato cálcico, oxalato cálcico o fosfato magnésico. Se han clasificado en dos tipos: En el tipo I, las calcificaciones son de oxalato cálcico. En el tipo II, son de fosfato cálcico (principalmente, hidroxiapatita). Aunque la mayor parte de tales cristales son detectables en las preparaciones histológicas de H&E, los de oxalato cálcico (principalmente asociados a procesos benignos) pueden resultar únicamente visibles con luz polarizada, y no en situaciones normales.
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SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA Y EVALUACIÓN DE LAS
CALCIFICACIONES MAMARIAS
M. IRÍBAR
Unidad de Diagnóstico e Intervencionismo por Imagen de la Mama
Calcificaciones mamariasAntecedentes históricos
1ª Descripción en mastectomías (Salomon, 1913).
1ª Manifestación MRX de cáncer (Leborgne, 1949)
30-50% Ca no palpables, DX sólo con micros (Feig, Wolfe, Menges,Frankl, Bjurstam 1974 -1987)
90% CDIS (Feig, 77) y 70% de Ca de screening (Moskowitz, 83)
CALCIFICACIONES MAMARIAS
Sinónimo de microcalcificaciones, por los radiólogos, aunque de manera incorrecta, por definición, el término microcalcificación haría referencia a calcificaciones no visibles por el ojo humano.
Para ser visibles en mamografía, los depósitos cálcicos tienen que tener un tamaño de, al menos, 100-200 micras.
CALCIFICACIONES MAMARIAS
Habitualmente son de tipo distrófico, sea cual sea la etiología del proceso causante de su aparición.
La calcificación distrófica puede definirse como el depósito de sales cálcicas en tejidos lesionados, en proceso de degeneración (o involución) o muertos, y puede ser consecuencia de secreción celular activa, restos necróticos celulares, inflamación, reacción a cuerpo extraño o traumatismo.
CALCIFICACIONES MAMARIAS
Piel
Conductos
Estroma
Vasos sanguíneos
CALCIFICACIONES MAMARIAS
Traducen la presencia de cristales de fosfato cálcico, carbonato cálcico, oxalato cálcico o fosfato magnésico.
Se han clasificado en dos tipos:
En el tipo I, las calcificaciones son de oxalato cálcico.
En el tipo II, son de fosfato cálcico (principalmente, hidroxiapatita).
Aunque la mayor parte de tales cristales son detectables en las preparaciones histológicas de H&E, los de oxalato cálcico (principalmente asociados a procesos benignos) pueden resultar únicamente visibles con luz polarizada, y no en situaciones normales.
Evaluación Rutinaria
La mamografía de alta calidad
Importancia de los técnicos de mamografía !!
En nuestro departamento utilizamos mamografía digital (directa)
Las mamografías de rutina deben incluir vistas craneocaudal (CC) y oblicuo mediolateral (MLO) mínimo.
Imágenes de aumento de calcificaciones
MC vs MDCC
Calcificaciones en Digital
Las vistas de ampliación geométrica tienen mejor resolución que el zoom digital
MagnificadaDigital Zoom
No haysugerencia
anatomía patológicapositiva
BR-6 100%malignidadconfirmada
magnificaciónmicrocalcificacionesBR-0 estudioinsuficiente
BR-1 mamanormal control
habitual
control 6meses
Punción histológica
estudio histológico
estudio histológico
estudio histológico
SUGERENCIA
Puntiformes con proyección lineal
amorfas
Heterogéneas
granulares
algodonosas/powdery Anguladas/crush-stone
Lineales, ramificadasglanulares
redondas lobulillares
puntiformes agrupadas
de piel
cáscara dehuevo
CC Perfil
vascularesfinas grandes
forma de bastón distróficas
BR-4C
BR-4B
BR-4A
BR-3
BR-2
BR-5
BI-RADS HALLAZGOS
< 2%
5%2 al 10%
35%11 al 40%
70%41 al 94%
95%
VPP
patologíabenigna
Sugestiva debenignidad
baja a moderada sospecha
moderada sospecha
moderada a alta sospecha
alta sospecha
DESCRIPCION
Categorías BIRADS Calcificaciones. Rostagno R. et al
Evaluación de las calcificaciones mamarias
Localización.
Tamaño.
Número.
Morfología.
Distribución.
Densidad.
CÁNCER DE MAMA Histógenesis
Calcificaciones MamariasLocalización Ductal
La calcificación desigual de los desechos celulares explica la fragmentación y los contornos irregulares de las calcificaciones. (Piedra molida)
Estas calcificaciones son extremadamente variables en tamaño, densidad y forma (es decir, pleomórficas).
Pueden formar un molde completo de la luz ductal.
Calcificaciones mamariasLocalización Ductal
Patología:
Enf. Secretora.
HE
HEA
Ca. Intraductal
Ca. Ductal
Enfermedad secretora
PUNTIFORMES EN E.F.Q
REDONDEADAS. DISTINTOS TAMAÑOS. HE
Lineales en hiperplasia epitelial atípica
PUNTIFORMES ENH.E.A
Calcificaciones ductales
Calcificaciones lineales ramificadas irregulares (CA)
CARCINOMA INTRADUCTALCalcificaciones ductales
MICROCALCIFICACIONESALTA SOSPECHA
Carcinoma Intraductal
Cortesía Dr. A.Vega
Calcificaciones mamariasCalcificación lobular
Surgen dentro de una cavidad esférica.
Contorno bien definido, homogéneas, sólidas, esféricas, tamaño casi igual.
Numerosas, esparcidas, dispersas.
Cuando los acinos se vuelven muy grandes ('leche cálcica’)
Asociada a considerable fibrosis. Adenosis (difusas, bilaterales)
Fibrosis periductal (difusa o agrupada, bordes irregulares, simula malignidad
Calcificaciones MamariasLocalización lobular
Hiperplasia lobulillar
Adenosis
Adenosis esclerosante
HLA
CLIS
Cancerización del lóbulo
CALCIFICACIONES LOBULARES
IRREGULARES.Hiperplasia lobulillar.
SOSPECHOSAS EN CA LOBULILLAR
Calcificaciones mamariasNúmero
< 4-5 por cm. 3
FA CARCINOMA
Calcificaciones mamarias Tamaño
Calcificación maligna
< 0,5 mm., raro > 1 mm
Calcificaciones mamariasDistribución
agrupadas
lineales
segmentarias
regional
difusa
Calcificaciones mamariasDistribución
Agrupadas, heterogéneas.
Adenosis. Hiperplasia.
Papiloma ducto periférico.
Cáncer.
Segmentárias, radiadas.
Cáncer multifocal dentro del lóbulo.
Regional o dispersa al azar, gran volumen
Casi siempre benignas ( Bilaterales)
Calcificaciones mamariasAgrupadas
MFQ
Papiloma.
Fibroadenoma.
Adenosis.
Adenosis esclerosante.
Hiperplasia epitelial.
Hiperplasia epitelial atípica
CDIS
B 3
PUNTIFORMES EN E.F.Q
Heterogeneas groseras
agrupadas
Papiloma
Benigno Fibroadenoma
INDETERMINADAS. ADENOSIS
Adenosis
Esclerosante
MICROCALCIFICACIONESBAJA SOSPECHA
Adenosis Esclerosante
Cortesía Dr. A.Vega
DISTRIBUCION SEGMENTARIA. CA DUCTALCalcificaciones lineales ramificadas irregulares (CA)
Calcificaciones pleomórficas.Carcinoma ductal in situ
CALCIFICACIONESDISPERSAS
POLIMORFAS
ADENOSIS
Comedocarcinoma
Calcificaciones mamarias Morfología Benigna I
Redondas, lisas. Acini del lóbulo dilatado.
Esféricas sólidas/ Centro radiotransparente Necrosis grasa.
Forma en “taza de té”, cóncava.
Leche cálcica.
Centro radiotransparente.
Debrís dentro del ducto/ Piel.
Calcificaciones adenósicas
Calcificaciones Benignas CALCIFICACIONES LOBULARES
Calcificaciones mamarias“Leche cálcica”
Frecuencia 4%, es menor por la OML.
Múltiples, bilaterales, dispersas.
Ocasionalmente, calcificaciones agrupadas dentro de micrquistes.
CC Lateral
“Tazas de té o café”
Leche cálcicaCalcificaciones mamarias
Morfología Benigna II
“ Varilla sólida” o radiotransparente.
Enfermedad secretora.
“ Cascara de huevo “
Pared de un quiste o Fa.
“ Raíl de tranvía“ o paralela.
Pared vascular.
Calcificaciones mamariasEn “varilla o barra”
Siguen el curso de los ductos hacia la región retroareolar
Forma intraductal: alargadas, densidad uniforme, fragmentadas, bilaterales.
Forma periductal:huecas, fragmentadas.
Calcificaciones Benignas
ENFERMEDAD SECRETORAINTRADUCTAL
TIPICAMENTE BENIGNAS.GROSERAS RADIOLUCENTES
ENF. SECRETORAPERIDUCTAL
Calcificaciones groserasheterogéneas
Fibroadenoma
Papiloma
EFQ
DCIS, usual de alto grado
Calcificaciones mamarias“Palomitas de maíz”
Tienden a calcificarse en un anillo
Fibroadenoma, en general asociado a masa. Degeneración mixoide central.
Después de la menopausia puede sólo verse la calcificación.
En ocasiones si la calcificación no es típica se debe realizar biopsia, para excluir CID.
Fibroadenoma Calcificado
Precoz Tardío (antigüo)
Fa y CáncerCalcificaciones mamarias
Fibroadenoma
Masa con calcificaciones puntiformes (pleomórficas) Biopsia
Masa con calcificación en “palomitas de maiz” con degeneración mixoide central.
Calcificaciones puntiformes, pleomórficas sin masa. Biopsia
“Palomitas de maiz” sin masa (menopáusica)
“Cascara de huevo” Mixoide subcapsular
CALCIFICACIONES MAMARIAS
Pero el proceso íntimo que induce su posible aparición en lesiones malignas no es bien conocido.
Algunos autores plantean la hipótesis de que, en las lesiones malignas, se forman mediante un proceso de mineralización similar al de la osteogénesis ósea, a través de una transición epitelial-mesenquimal de las células malignas.
Osificación Heterotópica
Osteosarcoma de mama
Cortesía Dr. J.A. López Ruiz
Calcificaciones mamarias“Cascara de huevo”
Con lesión radiotransparente: Necrosis grasa
Micro o macroquistes.
Precipitación de acidos grasos en borde del quiste.
Con lesión radiopaca: Fa degenerado subcapsular (mayor grosor).
Macroquiste.
Densidad uniforme periférica. Subcutáneos.
Ocasionalmente asociado a traumatismo
TIPICAMENTEBENIGNAS.REDONDEADAS.
Calcificaciones mamarias“Cascara de huevo”
Necrosis grasaQuiste oleoso
Licuefacción del tejido graso (triglicéridos)
Puede ser palpable.
Pacientes con esteatocistomas múltiples, puede no estar relacionado con trauma.
Tejido radiotransparente con “cápsula” fibrosa, visible en MRX.
En U.S., masa casi anecóica, algunas con hiperecogenicidad intraquística.
Material espeso-oleoso en la PAAF
Previamente se había realizadoInyecciones de grasa autóloga
Calcificaciones mamariasCutáneas
Lugar: Glándulas sebáceas.
Centro radiotransparente.
Morfología poligonal o esférica.
Localización periférica (cuadrantes internos (escote), periareolar y axila).
Tamaño 1 o 2 mm.
Parecen intramamarias (tangencial).
Patrón en “encaje” (verruga)
CALCIFICACIONES CUTANEAS
CALCIFICACIONES CUTÁNEAS
Verruga Dermatomiositis
Calcificaciones mamariasVasculares
Calcificación lineal paralela.
Puede ser vista la continuación con vaso no calcificado.
Simular malignidad (Esclerosis de la media calcificada de Mönckeberg)
Calcificación peculiar (arteriola o capilar)
Mujer postmenopáusica.
Mujer joven (diabetes y arterioesclerosis)
CALCIFICACIONESVASCULARES
Esclerosis calcificada de la media de Mönckeberg
CALCIFICACIONES ¡VERMIFORMES! FILARIASIS
Calcificaciones mamariasMalignas
Lineal, ramificada, “casting” o relleno.
Pleomórficas.
Grupos múltiples.
Asociadas a masas
Manejo Biopsia quirúrgica Diaz-Bustamante T, Iríbar M et al. Primary Amyloidosis of the Breast. Presenting solely as
microcalcificationsAJR Oct 2001;177(16):903-4
Amiloidosis
Calcificaciones mamariasMalignas I
Granular (granos de sal) Amorfas.
Puntiformes.
Alargadas.
Fragmentadas.
Grupos juntos.
Irregulares
forma.
tamaño
densidad.
Calcificaciones mamariasCategorías BI-RADS (II)
4.- Probablemente maligna: Calcificaciones heterogéneas,
con tendencia a formar grupos numerosos, forma irregular, vermiformes, finas, lineales, ramificadas, puntiformes o polvoreadas.
5.- Altamente maligna: Masas espiculadas con
calcificaciones de características malignas.
4A
4B
4C
5
Calcificaciones mamariasMalignas II
“Casting” o Relleno del ducto
Variables en tamaño y longitud.
Gran variación de la densidad de las partículas.
Contorno irregular, mellado.
Patrón Y ramificada.
Agrupadas > de 5 por foco.
Calcificaciones mamariasCDIS
Bajo grado: Calcificación de la secreción.
Puede no estar en el CDIS
47% de calcificacion.
Grado intermedio: Lineales, pleomórficas,redondas puntiformes.
Alto grado: Lineales, pleomórficas, redondas puntiformes en el área
retroareolar.
Asociación calcificación-tumor en la MRX.
90% de calcificación.CDIS
Calcificaciones Malignas Calcificaciones Malignas
Ca ColoideCa Metaplásico
Calcificaciones mamariasNódulos linfáticos
Groseras (Enf. Granulomatosa).
Ca puede tener calcificaciones en ganglios (muy raro).
Metástasis calcificadas axilares (ovario y tiroides).
Mujeres tratadas con sales de oro precipitan en los nódulos linfáticos. (pequeñas, alta densidad)
ADENOPATIAS AXILARESCALCIFICADAS
BI-RADS E:HALLAZGOS ASOCIADOS
En ocasiones la Mtx axilar del ca demama remeda al tumor principal comolos psamomas de la Mtx hepática del CaMucosecretor de colon.
EURORAD Caso 3097Caso de estudioPaciente femenino, 55 año(s)
HISTORIA CLÍNICAMujer de 55 años, asintomática, que acude para realización de mamografía ordinaria de cribado. Como antecedente la paciente refería artritis crónica juvenil (enfermedad de Still) para la que recibió tratamiento prolongado con sales de oro por vía parenteral.
Evaluación rutinaria
Ultrasonido en la evaluación de las calcificaciones: función limitada, ganglios linfáticos y, a veces, sirve para guiar la biopsia ...
Evaluación rutinaria con RM
La extensión del CDIS con frecuencia se subestima en la mamografía, que puede sólo detectar el CDIS calcificado; en consecuencia, la evaluación con RM puede modificar el tratamiento.
RM en el estudio de microcalcificacionesRM en el estudio de microcalcificaciones
Sin contrasteSin contraste + C 1 minuto+ C 1 minuto + C 2 minutos+ C 2 minutos + C 2 minutos+ C 2 minutos
MIPMIPCa. Intraductal Comedocarcinoma
(microcalcificaciones)
Ca. Intraductal Comedocarcinoma
(microcalcificaciones)
RM estudio de extensión del Ca in situRM estudio de extensión del Ca in situ
1986 CASOS
TAMAÑO MEDIO1,4 cm.
EDAD MEDIA54 años
LESIONES NO PALPABLES1188 LESIONES CON CALCIFICACIONES
67,10
77,9 35,4 75,87
32,90
23,10 64,6 24,13
Lesiones no palpablesCon calcificaciones
TIPO DE LESIÓN Nº Ca % CaIS %
CALCIFICACIONES 936 308 32,90 223 72,40
DENSIDAD ASIMÉTRICA 29 7 24,13 3 42,85
NÓDULO 107 29 23,10 6 20,68
IMÁGEN ESTRELLADA 116 75 64,65 16 21,33
Calcificaciones mamariasEvaluación semiológica
Mejor evaluar: Morfología.
Distribución.
Que: Número.
Tamaño.
Calcificaciones MamariasConclusión a recordar
Las peores distribuciones: Segmentaria o lineales Peor morfología: ramificación fina y lineal Utilice películas antiguas para calcificaciones gruesas
heterogéneas Películas antiguas menos útiles con calcificaciones amorfas US es útil para identificar el componente invasivo cuando se
sospecha CDIS La RM es útil para valorar extensión en el CDIS
¡Juzga por las peores características!
¡Gracias por su atención!
