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Autores

Dr. Guillermo Domínguez Cherit Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) Dr. Ilan A Marcuschamer Gold Centro Nacional para la Prevención de Accidentes y lesiones Dr. Eduardo Rivero Sigarroa INCMNSZ Dra. Delia Borunda Nava INCMNSZ Dr. José J Elizalde Gonzalez INCMNSZ Dr. Silvio Antonio Ñamendys Silva INCMNSZ Instituto Nacional de Cancerología Dr. Manuel Poblano Morales Hospital Juárez de México Mayor M.C. Francisco de Jesus Takao Kaneko Wada Hospital Central Militar Dr. Martin Hernández Torre Instituto Tecnológico de Monterrey, Campus Monterrey N.L. Dr Alejandro Quesada Sánchez Hospital Central Dr. I. Morones Prieto. San Luis Potosí, S.L.P. Dr. Alethse De la Torre Rosas INCMNSZ

Dr. Carlos A. Rodríguez Osorio INCMNSZ Dr. Bernardo Jose Gutierrez Sougarret INCMNSZ Dr. Fernando Castilleja Hospital San José, Instituto Tecnológico de Monterrey Dr. Edgar Gildardo Bautista Bautista Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ismael Cosio Villegas Dr. Nicandro Guillen Austria Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzalez” Dr. Rafael Ricardo Valdez Vázquez Hospital General Dr. Manuel Gea González Dr. Alejandro Macías Hernández INCMNSZ Dr. Arturo Galindo Fraga INCMNSZ Dr. José de Jesús Acevedo Mariles Hospital General Dr. Manuel Gea González Dr. José Ángel Baltazar Torres Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret INCMNSZ

Manejo del Paciente en Estado Critico

Primera edición 2009. D.R. © Secretaría de Salud

Lieja 7, Col. Juárez, 06696 México, D.F.

ISBN: en trámite. Impreso y hecho en México

Diseño y formación: Mtro. Ulises Pérez Barba

Fotografía portada: Lic. Eduardo Morales Ríos

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Directorio Manejo del Paciente en Estado Critico

Directorio

Secretaría de Salud

Dr. José Ángel Córdova Villalobos

Secretario de Salud

Dr. Mauricio Hernández Ávila

Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud

Dra. Maki Esther Ortíz Domínguez

Subsecretaria de Innovación y Calidad

Lic. Laura Martínez Ampudia

Subsecretaria de Administración y Finanzas

Dr. Julio Sotelo Morales

Titular de la Comisión Coordinadora de los Institutos

Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Lic. Bernardo E. Fernández del Castillo

Director General de Asuntos Jurídicos

Lic. Carlos Olmos Tomasini

Director General de Comunicación Social

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Directorio Manejo del Paciente en Estado Critico

Instituciones Participantes

-Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ)

-Asociación Mexicana de Hospitales Privados (AMHP)

-Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los trabajadores del Estado (ISSSTE)

-Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES)

-Subsecretaría de Prevención y Promoción de Salud (SSPPS)

-Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad (CCINSHAE)

-Secretaría de Salud (SSA)

-Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER)

-Dirección General de Coordinación de los Hospitales Federales de Referencia (DGCHFR)

-Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES)

-Secretaría de Prevención y Promoción de Salud (SPPS)

-Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)

-Petróleos Mexicanos (PEMEX)

-Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA)

-Cruz Roja Mexicana (CRM)

-Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal (SSGDF)

-Centro Nacional para la Prevención de Accidentes (CENAPRA)

-Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC)

Grupo de Trabajo de Atención Clínica en Materia de Influenza A (H1N1)

Dr. José Luis Cruz Olano AMHP Dr. Guillermo de León L. CCINSHAE Dr. Manuel de la Llata CCINSHAE Dr. Arturo Cervantes Trejo CENAPRA Dr. Ilan A. Marcuschamer Gold CENAPRA Dr. Pablo Tarsicio Uribe Leitz CENAPRA Dr. Juanmarco Gutiérrez González CENAPRA Dra. Alma Eunice Rendón Cárdenas CENAPRA Lic. Thalia Porteny Hoffman CENAPRA Dr. Rodrigo López Inclán CENAPRA Dr. Estéban Hernández CENETEC Dra. María de Lourdes Dávalos Rodríguez CENETEC Dr. Ernesto Díaz del Castillo DGCES Dra. Esperanza Gallardo Díaz DGCES Dr. Víctor M. Álvarez del Castillo DGCHFR Dra. Isabel Nieves Venegas DGCHFR Dr. José Figueroa Kim DGCHFR

Dr. Roberto López Espinosa DGCHRAE Mtro. Antonio Heras DSCES Dr. César González Bonilla IMSS Dra. Rita Delia Díaz Ramos IMSS- CUMAE Dr. Rogelio Pérez Padilla INER Dr. Guillermo M. Ruiz Pérez Palacios INCMNSZ Dr. Alejandro Macías INNCMSZ Dr. Guillermo Domínguez Cherit INCMNSZ Dr. Eduardo Rivero Sigarroa INCMNSZ Dr. Demetrio Bernal ISSSTE Dr. José B. Ramírez Cabrera ISSSTE Mtra. Araceli Camacho Chairez SPPS Dr. J. Armando Barriguete Meléndez SSA Dr. Francisco Osuna Sánchez SSGDF Dr. José Rubén Alfonso Argüello SSGDF Dr. Fernando Meneses SSPPS

*En orden alfabético por acrónimo institucional

4

Índice Manejo del Paciente en Estado Critico

Índice

Directorio 2

Índice 4

Prefacio y Objetivos 5

Introducción 6

Ventilación Mecánica no Invasiva 7

Criterios de Ingreso a UCI 8

Criterios de Exclusión a UCI 8

Triage en UCI 9

Clasificación SOFA 10

Algoritmo de Ventilación Mecánica 11

Configuración Inicial, Criterios de Inclusión y Metas 12

Estrategia de Asistencia Mecánica Ventilatoria 13

Uso de Esteroides 14

Manejo Anti-infeccioso del Paciente en UCI 15

Manejo Hemodinámico Inicial 17

Precauciones dentro de la UCI 18

Insumos y Medicamentos para Hospitalización y UCI 19

Glosario 43

Bibliografía 44

5

Prefacio y Objetivos Manejo del Paciente en Estado Critico

Prefacio

La siguiente información se ha desarrollado como resultado del trabajo de un grupo de expertos en el manejo del

paciente crítico con Influenza A H1N1, y constituyen un grupo de sugerencias basadas en la experiencia clínica y la evidencia científica publicada en la literatura médica relacionada con este tema, por lo tanto no es la intención sustituir el juicio médico ni la individualización de cada caso en particular.

Objetivo General

Contar con una herramienta práctica que sirva como guía de apoyo para el manejo de los pacientes críticos con

influenza A H1N1.

Objetivos Específicos

Este documento proporciona las siguientes recomendaciones para el manejo de pacientes con influenza A(H1N1):

• Ventilación Mecánica invasiva y no invasiva

• Criterios de ingreso y exclusión a UCI

• Triage en UCI

• Uso de esteroides

• Manejo anti-infeccioso del paciente crítico

• Manejo hemodinámico inicial

• Precauciones dentro de UCI

• Sedación en el paciente crítico

• Insumos y medicamentos necesarios tanto en una unidad hospitalaria como en UCI para una atención completa e integral del paciente con influenza A(H1N1)

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Introducción Manejo del Paciente en Estado Critico

Introducción

Aun conociendo el potencial de una emergencia

epidemiológica en la que exista falla respiratoria en masas, no se cuenta con la experiencia ni con la información suficiente para desarrollar guías basadas en evidencias. La reciente epidemia de influenza, ha estimulado el reciente debate acerca de cómo planear e implementar una respuesta ante un desastre que requiere de manejo en cuidados intensivos a gran escala.

• Equipo Médico: No se tiene la cantidad suficiente de equipo, por lo que debe procurarse tener una reserva significativa adicional para estos casos. Existe la posibilidad de guardar y controlar más fácilmente ventiladores portátiles, los cuales existen, y se encuentran diseñados para funcionar con un modo básico de ventilación que funcione bien, sean costeables tanto en compra como en mantenimiento, fáciles de usar y con las alarmas adecuadas; deben funcionar a altas y bajas presiones de oxigeno, con baterías de reserva y útiles tanto para adultos como para niños.

• Espacio: Debe tenerse un plan de adaptación del espacio hospitalario ante una situación en la que todas las camas de UCI se encuentren saturadas; deben considerarse como posibilidades las unidades de cuidado post-anestésico, y cuartos de endoscopía y broncoscopía. Cuando estas se terminen, se debe

contar con un plan para usar los cuartos hospitalarios normales para dar cuidados intensivos; siendo más probable que se logre en eventos sostenidos, y más fácilmente, con equipo y personal disponible.

• Personal: Un desastre epidemiológico incrementará dramáticamente la necesidad de personal médico especialmente entrenado (enfermeras, técnicos respiratorios, clínicos). Hoy en día, en algunos países como EU, existen programas de entrenamiento de personal ante situaciones de desastre.

• Control de la infección: Siendo este uno de los retos más importantes, y el cual juega un papel fundamental en el control epidemiológico; el riesgo de transmisión será mayor en unidades de cuidados intensivos, donde se ejecutan diariamente procedimientos que causan aerolización de material infeccioso (intubación endotraqueal, succión a circuito abierto, broncoscopía). Las recientes experiencias epidemiológicas virales (SARS, Gripe Aviar) han demostrado que el correcto uso del equipo de protección del personal entre trabajadores de salud es altamente eficaz en limitar la extensión de la infección. Debe considerarse poner filtros especiales en los canales de entrada y salida de aire de los ventiladores; y deben revisarse frecuentemente, especialmente los filtros de salida, ya que es más frecuente su obstrucción, la cual puede ocasionar complicaciones peligrosas en el paciente, como el aumento de la resistencia espiratoria, atrapamiento de aire y neumotórax.

7

Ventilación Mecánica No Invasiva Manejo del Paciente en Estado Critico

Ventilación Mecánica No Invasiva

• La AMV no invasiva podrá usarse sólo en caso

de Insuficiencia Respiratoria por lesión pulmonar aguda (relación PaO2/FiO2 de 200 – 299 corregido para altitud de su localidad) en aquellos centros con experiencia en esta técnica y de preferencia que cuenten con cascos como interfase*.

• No debe utilizarse cuando se diagnostica

Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda.

*La utilización de otras interfases como mascarilla facial, facial total o nasal entre otras, no está recomendada dado el riesgo de generación de aerosoles que vulnerabiliza al personal de salud al contagio.

8

Criterios de Ingreso y Exclusión UCI Manejo del Paciente en Estado Critico

Criterios de Ingreso a UCI

El paciente debe tener al menos 1 de los siguientes:

• Requerir AMV (Asistencia Mecánica Ventilatoria) invasiva

• Hipoxemia refractaria

• Acidosis respiratoria

• Incremento en el trabajo respiratorio (frecuencia respiratoria mayor a 35 respiraciones/minuto)

• Estado de choque (hipotensión

arterial sistólica < 90 mmHg, presión arterial media < 60) *Estos criterios son recomendaciones que deben ser analizadas por el personal de salud, no pretenden sustituir el juicio del equipo médico encargado del Triage

Criterios de Exclusión a UCI

• Pacientes demasiado estables para beneficiarse de la atención en UCI (sin evidencia de falla orgánica). *

• Pacientes agónicos con falla orgánica múltiple y que no respondan al tratamiento instaurado.*

• Enfermos en situación terminal

en riesgo de muerte inminente.** * Pacientes prioridad clase 4 acorde Society of Critical Care Medicine. ** Enfermos en situación terminal según lo estipulado en el Artículo 166 Bis de la Ley General de Salud en materia de cuidados paliativos publicado en D.O.F. del 5/enero/2009. *** * Estos criterios están sujetos a cambios acorde a la decisión del Jefe de cada UCI y los comités de Bioética de cada institución.

9

Triage en Terapia Intensiva Manejo del Paciente en Estado Critico

TTrriiaaggee eenn TTeerraappiiaa IInntteennssiivvaa

TRIAGE EN TERAPIA INTENSIVA

CÓDIGO CRITERIO ACCIÓN O

PRIORIDAD

SOFA < 7 o falla orgánica única.

MÁXIMA PRIORIDAD

SOFA 8-11 o fallas orgánicas potencialmente reversibles.

PRIORIDAD INTERMEDIA

A. B. C.

Demasiado estables para beneficiarse (sin evidencia de falla orgánica).

Agónico con falla orgánica múltiple y sin respuesta al tratamiento instaurado.

Enfermos en situación terminal en riesgo de muerte inminente

CRITERIOS DE EXCLUSIÓNAZUL

AMARILLO

ROJO

NO I NGRESO

10

Bibliografía Aspectos Bioéticos Relacionados con el Triage en Ventilación Mecánica durante una Epidemia

Clasificación SOFA

El sistema SOFA (Evaluación Secuencial de Falla Orgánica) es un sistema calificativo que sirve para determinar la extensión o tasa de falla orgánica múltiple. Se basa en la evaluación de seis diferentes sistemas orgánicos, e incluyen los sistemas respiratorio, cardiovascular, hepático, hematológico, renal y neurológico. Su utilidad radica en la determinación de la gravedad de un paciente a través del tiempo en una escala ordinal. En algunas ocasiones la puntuación puede llegar a ser utilizada como predictor de muerte en un paciente en UCI.

* PAM: Presión Arterial Media. Los agentes adrenérgicos son administrados por al menos 1 hora y están en mcg/Kg/min.

Variables CALIFICACIÓN SOFA0 1 2 3 4

Cardiovascular: Hipotensión, mmHg

PAM: > 70 Sin

vasopresores

PAM: < 70Sin

vasopresores

Dopamina< 5 ó dobutamina (cualquier dosis)

Dopamina > 5 ó epinefrina

< 0.1 ó norepinefrina

< 0.1

Dopamina > 15 ó

epinefrina > 0.1 ó

norepinefrina > 0.1

Respiratorio: PaO2/FiO2 > 400 301 - 400 201 - 300

< 200 con soporte respiratorio

< 100 con soporte

respiratorio Renal: Creatinina, mg/dl

< 1.2 1.2 – 1.9 2.0 – 3.4 3.5 – 4.9 > 5.0

Hematológico: Cuenta de plaquetas, X 103/mm3

> 150 100 - 150 51 - 100 21 - 50 < 20

Hepático: Bilirrubinas, mg/dl

< 1.2 1.2 – 1.9 2.0 – 5.9 6.0 – 11.9 > 12.0

Neurológico: Escala de Coma de Glasgow

13 - 14 10 - 12 6 - 9 < 6

11

Ventilación Mecánica Manejo del Paciente en Estado Critico

Ventilación Mecánica

* Los esteroides no han mostrado mejorar el pronóstico de los pacientes con SIRA, el uso de esteroides debe quedar a consideracion del médico tratante.

* Debe iniciarse con modo controlado por volúmen, no iniciado por presión.

FiO2

(cm H2O)

PEEP

(cm H2O)

0.3 5

0.4 5

0.4 8

0.5 8

0.5 10

0.6 10

0.7 10

0.7 12

0.7 14

0.8 14

0.9 14

0.9 16

0.9 18

1.0 18

1.0 20

1.0 24

Paciente grave derivado de triage

Ingreso a UCI Paciente grave derivado de hospitalización

ANEXO 1 Criterios de lesión pulmonar aguda. Debe tener los tres: 1. Infiltrados pulmonares en más de dos cuadrantes. 2. Relación PaO2/FiO2 < 300 3. No datos clínicos de hipertensión de la aurícula izquierda o no datos clínicos de insuficiencia cardiaca izquierda

¿Lesión pulmonar

aguda? ANEXO 1

Vigilancia estrecha de los parámetros de lesión pulmonar

aguda

No

Medidas de protección alveolar

ANEXO 2

Monitoreo: Insuficiencia renal: Creatinina sérica, examen de orina, uresis horaria de 1 a 1.5 ml/kg/hora. Insuficiencia hepática: Pruebas de función hepática. Insuficiencia respiratoria: pH sanguíneo mayor de 7.2, índice de Kirby, PaO2, PaCO2 Rabdomiolisis: Deshidrogenasa láctica, creatinfosfoquinasa, aldolasa

ANEXO 2 Medidas de protección alveolar. 1. Volumen corriente bajo (6 a 8 ml/Kg de peso). 2. PEEP (presión positiva al final de la espiración) acorde con la tabla anexa. 3. Presión pico menor de 35 cm H2O y Plateau menor de 30 cm H2O 4. Frecuencia Respiratoria cercana a la basal, pero < 35 x’ 5. FiO2; el necesario para mantener PaO2 arriba de 60 mmHg 6. Vigilancia de oxemia.

Si

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Ventilación Mecánica Manejo del Paciente en Estado Critico

Criterios de inclusión: Inicio agudo de: 1.PaO2/FiO2 = 300 (Corregido para la altura) 2.Infiltrados bilaterales (en parche, difusos u homogéneos) consistentes con edema pulmonar 3.No evidencia clínica de hipertensión auricular izquierda

Meta de oxigenación: PaO2 55 – 80 mmHg ó SpO2 88 – 95 %. Usar las combinaciones de incremento de FiO2/PEEP siguientes para lograr la meta. Opciones de PEEP mas altas (filas inferiores) disminuirán la FiO2 y deben ser preferidas en pacientes con FiO2 altas que uedan tolerar PEEP más altos (TA estable, no barotrauma). La sobrevivencia es similar con ambos abordajes de PEEP.

Meta de Presión Plateau: = 30 cm H2O

• Revisar Presión Plateau (pausa inspiratoria de 0.5 seg), SpO2, RR Total, TV y pH (si es posible) por lo menos cada 4 horas y después de cada cambio en PEEP o TV

• Si Pplat > 30 cm H2O: Disminuir TV en pasos de 1ml/kg (mínimo 4ml/Kg)

• Si Pplat < 25 cm H2O: TV < 6ml/Kg, aumentar TV en 1ml/Kg hasta que Pplat > 25 cm H2O o TV = 6 ml/Kg

• Si Pplat < 30 cm H2O y ocurre hiperinsuflación pulmonar debe aumentarse el TV en pasos de 1ml/kg (hasta 8ml/Kg)

FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7

PEEP 5

12-14 5

14 8

16 8

16 10

18-20 10 20

10 20

12 20

FiO2 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0 1.0

PEEP 14

20 14

20-22 14 22

16 22

18 22

20 22

22 22

24 24

Meta de pH: 7.30 – 7.45

Manejo de Acidosis: (pH < 7.30)

• Si pH de 7.15 – 7.30. Aumentar RR hasta que el pH > 7.30 ó PaCO2 < 25 (Máximo RR = 35) Si pH = 35 y PaCO2 < 25, considerar administrar NaHCO3

• Si pH < 7.15 : Aumentar RR a 35 Si el pH permanece < 7.15 y NaHCO3 considerado o administrado, TV puede ser aumentado en pasos de 1ml/Kg hasta que el pH > 7.15 (la meta de Pplat puede excederse)

Parte I: Configuración inicial del ventilador y ajustes

1. Calcular peso corporal ideal (PI)2. Masculino: 50 + 2.3 [altura (pulgadas) – 60]

Femenino: 45.5 + 2.3 [altura (pulgadas) – 60]

3. Ajustar TV (Volumen Tidal) inicial de 8 ml/Kg (PI) 4. Reducir TV 1 ml/Kg en intervalos = 2 horas hasta que

TV = 6 ml/Kg (PI) 5. Ajustar frecuencia inicial al VE base aproximado (no >

35 lpm) 6. Ajustar TV y RR ara lograr las metas de pH y presión

Plateau siguientes 7. Ajustar la frecuencia de flujo inspiratorio arriba de la

demanda del paciente (normalmente > 80L/min)

Manejo de Alcalosis: (pH > 7.45) Disminuir frecuencia respiratoria si es posible

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Estrategia de Asistencia Mecánica Ventilatoria Manejo del Paciente en Estado Critico

ESTRATEGIAS DE ASISTENCIA MECÁNICA VENTILATORIA

Metas con estrategias de protección alveolar

PaO2 55–80 mmHg ó SpO2 88-95 % con FiO2 < 60 % Pplat < 30-35 cmH2O

Modalidad limitada por presión o ciclada por volumen

Volumen corriente (Vt) Inicial: 8 ml (Kg (peso ideal) Siguientes 120 min: 6 ml/Kg (peso ideal)

PEEP óptimo (12 + 4 cm H2O) ARDSnet

Relación inspiración:espiración 1:2 a 1:4

I N I C I O

PERSISTE HIPOXEMIA

Considerar sedación + parálisis (bolos)

No mejoría

SaO2 < 85 SaO2 > 85-90 SaO2 < 85

Incremento PEEP Posición Prono

Maniobra reclutamiento Alveolar (MRAH-A)

Hipercapnia Permisiva (HP)

↓ Vt ITG 2-6 L/min

VAF

↑ Ti (Control Vol./Presión)

HP, Prono Suspiros, MRAH-A

VAF

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Esteroides Manejo del Paciente en Estado Critico

Uso de esteroides

• El uso de metilprednisolona no forma parte del tratamiento estándar al no haberse demostrado beneficio clínico con su utilización.

• En caso de decidirse su uso, deberá individualizarse a dosis de 1mg/Kg de peso/24 hrs. por no más de 72 hrs.

• En casos de SIRA tardío habrá que descartar antes infección pulmonar bacteriana con lavado bronquiolo alveolar obtenido con broncoscopio y analizado con técnica cuantitativa.

• El uso de esteroides debe quedar a consideración del médico tratante.

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Manejo Anti-infeccioso del Paciente en UCI Manejo del Paciente en Estado Critico

Cultivos Positivos Ajustar esquema antibiótico

Cultivos negativos a las72 horas Suspender esquema Antibiótico

Cultivos No disponibles Completar esquema antibiótico 7 días

Evolución favorable Continuar con tratamiento establecido

Deterioro clínico (SRIS) Realizar Nuevos Cultivos Agente antipseudomonas (Meropenem/PIP-TZB/ ceftazidima) + Cobertura para SAMR (Vancomicina)

MMaanneejjoo AAnnttii--iinnffeecccciioossoo ddeell PPaacciieennttee eenn UUCCII

SRIS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica SAMR: S. aureus resistente a Meticilino

Paciente con NAC en UTI

Realizar cultivos (Hisopado nasofaríngeo PCR para influenza

Cultivo para otros patógenos respiratorios: Lavado bronquioalveolar , aspirado bronquial, expectoración, etc.)

Oseltamivir 300 mg (150 mg c 12h/10 días)+

Ceftriaxona / Claritromicina ó Amoxicilina-Clavulanato / Claritromicina

16

Manejo Anti-infeccioso del Paciente en UCI Manejo del Paciente en Estado Critico

En todos los pacientes que requieren atención en la UTI por diagnóstico de Neumonía adquirida en la comunidad o neumonías atípicas, se recomienda como primer paso:

• Realizar cultivos para patógenos respiratorios (expectoración, lavado bronquiolo alveolar, aspirado bronquial, etc.) y en caso de estar disponible realizar hisopado nasofaríngeo para la realización de RT-PCR para Influenza A-H1N1 pandémica.

• Se sugiere usar tratamiento con Oseltamivir más tratamiento antibiótico con Amoxicilina-Clavulanato + Claritromicina o bien Ceftriaxona + Claritromicina.

• Se recomienda utilizar doble dosis (150mg/12hrs. en pacientes adultos), por lo menos durante las primeras 72 horas y que podrá extenderse hasta por 10 días.

• La decisión de extender la dosis de oseltamivir se basara en los criterios clínicos así como en la evolución del paciente. Los resultados de los cultivos bacterianos determinarán el tiempo y tipo de tratamiento antibiótico que recibirán los pacientes.

• En los pacientes con depuración de creatinina <50ml/min. se deberá ajustar la dosis de oseltamivir y tratamiento antibiótico.

• En caso de que se presente deterioro clínico y se sospeche sobreinfección o se identifiquen factores de riesgo para infección por agentes multidrogorresistentes, es aconsejable realizar nuevamente cultivos y hacer un cambio de esquema antibiótico a un agente con acción antipseudomonas (ej.: meropenem, ceftazidima) y S. aureus Meticilino-Resistente (ej.: Vancomicina). Antibióticos que se deberán ajustar dependiendo del resultado de los cultivos,

• Es fundamental mantener un programa de farmacovigilancia estrecho (detección de eventos adversos como delirio, deterioro de la función renal, diarrea, etc.).

• En caso de que se detecte Influenza A estacional o no tipificable se recomienda la combinación oseltamivir + amantano (amantadita 100mcg c/12 hrs. ó Rimantadina 100mg c/12 hrs.) que se deberán ajustar conforme a la depuración de creatinina.

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Manejo Hemodinamico Inicial Manejo del Paciente en Estado Critico

< 8 mmHg

< 65 mmHg

< 70 %

8 - 12 mmHg

> 65 mmHg

> 70 %

> 70 %

< 70 %

Manejo Hemodinamico Inicial

“Modificado de Trzeciak S, Dellinger RP, Abate NL, Cowan RM, Stauss M, Kilgannon JH, Zanotti S, Parrilo JE. Translating research to clinical practice: a 1-year experience with implementing early goal-directed therapy for septic shock in the emergency department. Chest 2006; 129 (2): 225-32.”

TAS < 90 mmHg, ó PAM < 65 mmHg, luego de carga IV de 20-30 cc/kg de

cristaloides

Efectuar cateterización

Venosa Central, al mismo tiempo continuar

con infusión IV de cristaloides (bolos de

Oxígeno suplementario

+ intubación

endotraqueal y ventilación mecánica (si

Interconsulta al médico especialista

en cuidados intensivos

Este protocolo debe iniciarse dentro de la PRIMERA hora de presentación (o

identificación de sepsis grave) y continuado por al menos las primeras

SEIS horas de resucitación.

¥ Si está colocado un catéter en la arteria pulmonar, la meta de presión

PVC ¥

PAM

SVcO2 ¥

¿Metas logradas?

Infusión IV de cristaloides

Dopamina o Norepinefrina

Transfusión de eritrocitos hasta > 30% de hematocrito

Agentes inotrópicos, si está colocado un catéter en la

arteria pulmonar, mantener el índice cardiaco > a 3.0

L/Min/m2

Resucitación completa. El equipo médico deberá determinar la periodicidad de las evaluaciones subsecuentes

No

Si

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Precauciones dentro de la UCI Manejo del Paciente en Estado Critico

Precauciones dentro de la UCI

• Solo el personal de la salud con cuidados directos sobre el enfermo debe ingresar al cubículo siguiendo las normas de aislamiento establecidas en su unidad de trabajo, acordes con las precauciones estándar, de contacto y gotas que consiste en la higiene de manos previo a la entrada del cuarto del paciente, colocación de bata No estéril y guantes no estériles así como uso de cubrebocas.

• En los procedimientos que puedan generar salpicaduras se deberán colocar goggles y si se realizan procedimientos que generen aerosoles (Aspiración de secreciones, intubación, broncoscopía) utilizar respirador N-95.

• Deberá mantenerse adherencia a la higiene de manos mediante el lavado de manos con jabón y agua o el uso de gel-alcohol >60%, antes de entrar en contacto con el paciente e inmediatamente después de quitarse los guantes u otro equipo, así como después de estar en contacto con secreciones respiratorias.

• Deberá limitarse a los visitantes, recordando que aquellos que estuvieron en contacto con el paciente antes y durante la hospitalización son fuente posible de infección por A (H1N1), por lo que en caso que presenten síntomas respiratorios deberán de ser revisados.

• Personal y Familiares deberán ser instruidos sobre las medidas de protección personal e higiene de manos, así como otras protecciones, limitando las superficies que deben tocar dentro del cuarto, así como sus movimientos dentro del mismo.

• Se deberán instaurar precauciones de contacto y gotas que consiste en la higiene de manos previo a la entrada del cuarto del paciente, colocación de bata No estéril y guantes no estériles así como uso de cubrebocas. No se requiere uso de respirador N-95 para los familiares debido a que no realizarán procedimientos que generen aerosoles (aspiración de secreciones, intubación, broncoscopía). Después de haber entrado al cuarto del paciente se deberá realizar higiene de manos.

• Estas precauciones deberán prolongarse durante el tiempo que el paciente se encuentre hospitalizado.

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Insumos y Medicamentos para Hospitalización y UCI Manejo del Paciente en Estado Critico

INSUMOS PARA HOSPITALES EN EPIDEMIA INFLUENZA AH1N1

ATENCIÓN A PACIENTES EN HOSPITALIZACIÓN

INSUMOS

Área Tipo Descripción Cantidad Notas Días de estancia

hospitalaria

Hosp. Guantes desechables en “kleenera” no estériles

Guantes de exploración, no estéril, de látex chicos

1

Por cama censable dedicada a la atención de la influenza por semana (se considera que el 15% de las camas censables son para atención de influenza). Al 33% del total

4


Guantes de exploración, no estéril, de látex medianos

1


4


Guantes de exploración, no estéril, de látex grandes

1


4

Hosp. Estetoscopios personalizados

Estetoscopio de una campana de uso hospitalario

1

Por cama censable dedicada a la atención de la influenza por semana (se considera que el 15% de las camas censables son para atención de influenza)

4

Hosp. Termómetros clínicos Vidrio de mercurio (axilar)

0.5 Por paciente/estancia 4

Hosp. Espaciadores para adaptador de MDI

1 Por paciente/estancia 4

Hosp. Sistemas pasivos de humidificación (“narices”)

* Por paciente/estancia 4

Hosp.

Oxímetros de pulso (sensor no desechable) *Ver marcas

*

0.2 por cama censable dedicada a la atención de la influenza (se considera que el 15% de las camas censables son para atención de influenza)

4

Hosp. Puntas nasales 2 Por paciente/estancia 4

Hosp. Catéteres Jelco Núm. Catéter tipo Jelco 2 Por paciente/cada tercer 4

20


INSUMOS


hospitalaria



1


4

20 20G día

Hosp. Líneas plásticas intravenosas para bombas de infusión

* 2 por paciente/estancia 4

Hosp. Alcohol / gel (L) Litro con dispensador

0.25 Litro por paciente/estancia

4

Hosp. Cubrebocas simple

Doble capa azul de 30g elaborado de tela no tejida desechable

10 Por paciente/día 4

Hosp. Jabón antiséptico Galón 1 Litro por paciente/estancia

4

Hosp. Guantes de látex estériles

Guantes de cirujano estéril 6.5 envoltura papel grado médico lubricado con fécula de maíz

10 Por día/cama censable al 33% del total

4


Guantes de cirujano estéril 7 envoltura papel grado médico lubricado con fécula de maíz


4


Guantes de cirujano estéril 7.5 envoltura papel grado médico lubricado con fécula de maíz


4

Hosp. Antiséptico iodopovidona

Galón 0.25 Litro por paciente/estancia

4

Hosp. Antiséptico Gluconato de Clorhexidina

Galón 0.25 Litro por paciente/estancia

4

Hosp. Antiséptico Alcohol Galón 0.25 Litro por paciente/estancia

4

Hosp. Toallas de papel para secado de manos (desechables)

Tipo sanitas 1 Paquete de 100 por paciente/día

4

Hosp. Jeringas desechables con agujas

Jeringa estéril y desechable 5ml aguja 20x32 escala graduada en ml. Con pivote

10 Por paciente/día estancia. 50% del total

4

21


INSUMOS


hospitalaria



1


4

concéntrico y de rosca y tope en el émbolo

Hosp. Jeringas desechables con agujas

Jeringa estéril y desechable 10ml aguja 21x32 escala graduada en ml. Con pivote concéntrico y de rosca y tope en el émbolo


4

Hosp. Catéteres venosos centrales de 2 lúmenes

Adulto: Largo tubo 20cm +/-2. French 7

0.5 Por paciente/estancia 4

Hosp. Catéteres venosos centrales de 2 lúmenes (pediátrico)

Niños: Largo del tubo 13cm +/-2. French 4

0.5 Por paciente/estancia al 50% de los niños

4

Hosp. Catéteres venosos centrales de 2 lúmenes (pediátrico)


0.5 Por paciente/estancia al 50% de los niños

4

Hosp.

Apósitos semipermeables estériles para cubrir sitio de inserción de catéteres

Medida 6x8 2 Por paciente/estancia al 80% de los pacientes

4

Hosp.


Medida 10x14 2 Por paciente/estancia al 20% de los pacientes

4

Hosp.

Solución cloruro de sodio al 0.9% 250ml. Envase autocolapsable para sistema cerrado

Pieza 1 Por paciente/día 4

Hosp.


Pieza 1.5 Litros por paciente/día al 30% de los pacientes

4

Hosp.

Solución glucosada al 5% 250ml. Envase autocolapsable para sistema cerrado


22


INSUMOS


hospitalaria



1


4

Hosp.


Pieza 1.5 Litros por paciente/día al 30% de pacientes

4

Hosp.

Solución Hartmann 1000ml. Envase autocolapsable para sistema cerrado

Pieza 1.5 Litros por paciente/día al 40% de pacientes

4

Hosp. KIT biometría hemática

* 2 por paciente/estancia 4

Hosp. KIT química sanguínea Química de tres elementos


Hosp. KIT pruebas hepáticas * 2 por paciente/estancia 4

Hosp. Placa de tórax Tele de tórax 2 Por paciente/estancia 4

Hosp. Batas desechables

Bata para cirujano mediana reforzada estándar desechable

5 Por paciente/día estancia 4

Hosp. Torundas Torundas de algodón 500g

20 Por paciente/día estancia 4

Hosp. Catéteres periféricos Catéteres periféricos


Hosp. Tela adhesiva Cinta adhesiva de 2 pulgadas


Hosp. Normogotero

Equipo para venoclisis Normogotero 20 gotas con filtro cámara cuentagotas transparente, carretilla reguladora con obturador de paso de volumen


Hosp. Bureta

Bureta de 150ml (Equipo de volumen medido de 0-150ml) con goteador para suministro de 1ml. Por cada 60 gotas con puerto de entrada en “y” fijo


23


INSUMOS PARA HOSPITALES EN EPIDEMIA DE INFLUENZA A H1/N1

ATENCIÓN A PACIENTES EN TERAPIA INTENSIVA

INSUMOS


hospitalaria

UTI Ventiladores * *10% de los pacientes hospitalizados

12

UTI Monitores * *10% de los pacientes hospitalizados

12

UTI Bombas para infusión de soluciones parenterales

* Por paciente/estancia

12

UTI Cascadas para los ventiladores

* Por cada ventilador 12

UTI Sistemas cerrados de succión

Sonda para aspirar secreciones, de plástico, estéril, desechable con válvula de control; adulto longitud 55cm, diámetro 6mm, calibre 18 FR

2 Por paciente/estancia

12

UTI Guías para intubación endotraqueal

* Por UTI 12

UTI Llaves de 3 vías Llaves de 3 vías sin extensión, estéril, desechable de plástico

4

Por paciente/estancia al 80% de los pacientes

12

UTI Llaves de 3 vías Llaves de 3 vías con tubo de extensión de 80cm de longitud

2


4

UTI Trampas de Muller 2 Por paciente/estancia

12

UTI Bolsa colectora de orina de 2 litros (tipo Cistoflo)

Bolsa colectora de orina de sistema cerrado estéril, con conector universal, puerto de látex para toma de muestra, cámara pasteur, válvula antirreflujo, filtro hidrófobo y válvula de drenaje unida


12

UTI Cánulas de intubación (cánula de traqueostomía)

No. 8 1


12


No. 7.5 1


12

24


INSUMOS


hospitalaria


No. 9 1


12

UTI Ambus desechables Bolsa accesoria de aporte de oxigeno (Resucitador manual)

0.5 Por paciente/estancia

12

UTI Jeringa para gasometría desechable

Tipo insulina 2 Por paciente/día estancia

12

UTI KIT para traqueostomía percutánea

* Se estima el 10% de los intubados

12

UTI Narices artificiales para pacientes en ventilación invasiva


12

UTI Catéteres rígidos * *100 Unidades para todo el país

12

UTI Bolsas de diálisis * *100 Unidades para todo el país

12

UTI KITS de aspiración oral Sonda de Nelaton de látex, longitud de 40cm, calibre 16 French

1 Por paciente/día estancia

12

UTI Sondas Naso-enterales Sondas para alimentación de 12 FR

1

Por pacientes/estancia al 40% de los pacientes

12

UTI Bolsas de nutrición enteral

Bolsa de 1000ml. Para infusión por gravedad

1


12

UTI Electrodos para monitor

Con gel (electrodo desechable prehumedecido pregelado)


12

UTI Guantes desechables en “kleenera” no estériles

Guantes de exploración no estéril, de látex chicos

1

Por cama censable dedicada a la atención de la influenza por semana. Al 33% del total

12


Guantes de exploración no estéril, de látex medianos

1


12


Guantes de exploración no estéril, de látex grandes

1


12

25


INSUMOS


hospitalaria

UTI Estetoscopios personalizados

Estetoscopio de una campana, de uso hospitalario

1 Por cama censable 12

UTI Termómetros clínicos Vidrio de mercurio (axilar) 0.5 Por paciente/estancia

12

UTI Espaciadores para adaptador de MDI


12

UTI Sistemas pasivos de humidificación (“narices”)

* Por paciente/estancia

12

UTI

Oxímetros de pulso (sensor no desechable) *Ver marcas

* 1 por paciente/estancia

12

UTI Puntas nasales 2 Por paciente/estancia

12

UTI Catéteres Jelco Núm. 20

Catéter tipo Jelco 20G 2 Por paciente/cada tercer día

12

UTI Líneas plásticas intravenosas para bombas de infusión

* 2 por paciente/estancia

12

UTI Alcohol / gel (L) Litro con dispensador 0.25 Litro por paciente/semana

12

UTI Cubrebocas simples Doble capa azul de 30g elaborado de tela no tejida desechable


UTI Jabón antiséptico Galón 1 Litro por paciente/semana

12

UTI Guantes de látex estériles

Guantes de cirujano estéril 6.5: envoltura papel grado médico lubricado con fécula de maíz


12


Guantes de cirujano estéril 7: envoltura papel grado médico lubricado con fécula de maíz


12


Guantes de cirujano estéril 7.5: envoltura papel grado médico lubricado con fécula de maíz


12

UTI Antiséptico iodopovidona

Galón 0.25 Litro por paciente/semana

12

UTI Antiséptico Gluconato de Clorhexidina

Galón 0.25 Litro por paciente/semana

12

UTI Antiséptico Alcohol Galón 0.25 Litro por paciente/semana

12

UTI Toallas de papel para secado de manos (desechables)

Tipo sanitas 1 Paquete de 100 por paciente/día estancia

12

26


INSUMOS


hospitalaria

UTI Jeringas desechables con agujas



12

UTI Jeringas desechables con agujas



12

UTI Catéteres venosos centrales de 2 lúmenes

Adulto: Largo tubo 20cm +/-2. French 7


12

UTI Catéteres venosos centrales de 2 lúmenes (pediátrico)


2 Por paciente/estancia al 50% de los niños

12

UTI Catéteres venosos centrales de 2 lúmenes (pediátrico)


2 Por paciente/estancia al 50% de los niños

12

UTI


Medida 6x8 2


12

UTI


Medida 10x14 2


12

UTI



UTI


Pieza 3

Litros por paciente/día al 30% de los pacientes

12

UTI



UTI


Pieza 3 Litros por paciente/día al 30% de pacientes

12

UTI

Solución Hartmann 1000ml. Envase autocolapsable para sistema cerrado

Pieza 3 Litros por paciente/día al 40% de pacientes

12

UTI KIT biometría hemática

* 1 por paciente/día estancia

12

27


INSUMOS


hospitalaria

UTI KIT química sanguínea Química de tres elementos * Por paciente/día estancia

12

UTI KIT pruebas hepáticas * 1 por paciente/día estancia

12

UTI Placas de tórax Rx. de tórax 1 Por paciente/día estancia

12

UTI Batas desechables Bata para cirujano mediana reforzada estándar desechable


12

UTI Torundas Torundas de algodón de 500g


12

UTI Catéteres periféricos * Por paciente/estancia

12

UTI Tela adhesiva Cinta adhesiva de 2 pulgadas 1 Por paciente/estancia

12

UTI Sonda Foley (estándar)

Sonda de Foley 14 FR 1

Por paciente/estancia Al 50% de los pacientes

12

UTI Sonda Foley (estándar)

Sonda de Foley 16 FR 1


12

UTI Normogotero

Equipo para venoclisis Normogotero 20 gotas con filtro cámara cuentagotas transparente, carretilla reguladora con obturador de paso de volumen


12

UTI Bureta

Bureta de 150ml (Equipo de volumen medido de 0-150ml) con goteador para suministro de 1ml. Por cada 60 gotas con puerto de entrada en “y” fijo y cubierto


12

UTI Tubo endotraqueal PVC

Tubos endotraqueales PVC-Tubo endotraqueal con globo, alto volumen, baja presión, tipo murphy de 6.5mm

1


12


Tubos endotraqueales PVC-Tubo endotraqueal con globo, alto volumen, baja presión, tipo murphy de 7.5mm

1


12


Tubos endotraqueales PVC-Tubo endotraqueal con globo, alto volumen, baja presión, tipo murphy de 8mm

1


12

28


INSUMOS


hospitalaria


Tubos endotraqueales PVC-Tubo endotraqueal con globo, alto volumen, baja presión, tipo murphy de 9mm

1


12

UTI Sonda gastrointestinal Sonda gastrointestinal de Levin 14 FR

1

Por paciente/estancia Al 20% de pacientes en UTI (al 50% 14 FR)

12

UTI Sonda gastrointestinal Sonda gastrointestinal de Levin 16 FR

1

Por paciente/estancia Al 20% de pacientes en UTI (al 50% 16 FR)

12

UTI Cánulas de Guedel Cánulas de Guedel 40mm 1

Por paciente de UTI/por estancia Al 75% de los pacientes (40% del total)

12



12



12



12



12

UTI Pañal desechable protector unitalla adulto

Para adolescentes y adultos sin resorte hasta 116cm. Absorbente y que proteja de irritaciones


UTI

Bolsa receptal para recolección de secreciones orgánicas de 2 litros con válvula antirreflujo


12

UTI Catéter para aspiración de flemas


12

29


MEDICAMENTOS PARA HOSPITALES EN EPIDEMIA DE INFLUENZA A H1/N1

ATENCIÓN A PACIENTES EN TERAPIA INTENSIVA

MEDICAMENTOS

Área Nombre genérico

Descripción

Clave de

Cuadro Básico

Descripción de Cuadro Básico

Presentación de Cuadro

Básico (No. de frascos/

ámpulas/ tabletas/ envases/

cajas, etc.)

Unidad de Medida

Dosis/ Paciente/

día

Estancia de hospitalización

promedio (días)

Notas

UTI Haloperidol (Haldol ampolletas 5mg)

3253

Solución inyectable Cada ampolleta contiene: Haloperidol 5mg Envase con 6 ampolletas (5mg/ml)

6 Ámpulas 2 12

UTI Ipratropio

Bromuro de ipratropio: Envase con 15ml para 300 dosis

2162

Suspensión en aerosol. Cada g contiene: Bromuro de Ipratropio 0.286mg (20mcg por nebulización). Envase con 15 ml (21g) como aerosol

1 Fco. Spray 0.5 12

UTI Salbutamol spray

Salbutamol: Inhalador con 200 dosis de 100mcg

429

Suspensión en aerosol. Cada inhalador contiene: Salbutamol 20mg o Sulfato de salbutamol equivalente a 20mg de Salbutamol. Envase inhalador con 200 dosis de 100mcg

1 Fco. Spray 0.5 12

Se considera 73.5% de hositalizados en UTI

UTI Salbutamol (Pediátrico)

Jarabe 0.4mg/ml Frasco 200ml

431

Jarabe. Cada 5ml contiene sulfato de salbutamol equivalente a 2mg de salbutamol. Envase con 60ml

1 Frasco 1 8

Se considera 15Kg de peso promedio de los niños y un tratamiento por 10 días. La dosis diaria contemplada es de 0.1mg/kg/día tres veces al día. Se considera 26.5% de hospitalizados en UTI. Dado que el consumo total por estancia es una fracción del envase, se asume el consumo de una unidad por estancia

30


MEDICAMENTOS


Descripción

Clave de

Cuadro Básico





cajas, etc.)

Unidad de Medida

Dosis/ Paciente/

día


promedio (días)

Notas

UTI Clonidina 150mg

Lo produce Pisa-Epiclodina No hay presentación de cuadro básico

Ámpulas de 0.15mg. Caja con 5 ampolletas

5 Ámpulas 2 12

UTI Metilprednisolona 500mg

Se sugirió comprar 500 frascos a nivel nacional La clave del cuadro básico es 426

Frascos * 12 2 de 500mg para hospitalización UTI

UTI Omeprazol 40mg

Omeprazol. Caja con un frasco ámpula de 40mg, y ampolleta con diluyente

5187

Solución inyectable. Cada frasco ámpula con liofilizado contiene: Omeprazol sódico equivalente a 40mg de omeprazol o Pantoprazol sódico equivalente a 40mg de pantoprazol. Envase con un frasco ámpula con liofilizado y ampolleta con 10ml de diluyente, o envase con un frasco ámpula y ampolleta con 10ml de diluyente

1 Frasco 1 12

UTI Fentanyl 500mcg (ventilador)

242

Solución inyectable. Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Citrato de fentanilo equivalente a 0.5mg de fentanilo. Envase con 6 ampolletas o frascos ámpula con 10ml

6 Ámpulas 3 12

UTI Enoxaparina 40mg SC

2154

Solución inyectable. Cada jeringa contiene: Enoxaparina sódica 40mg. Envase con 2 jeringas con 0.4ml

2 Jeringa

precargada 1 12

UTI Oseltamivir 75mg

10 Tabletas 4 12

Se considera el 73.5% de hospitalizados en UTI

31


MEDICAMENTOS


Descripción

Clave de

Cuadro Básico





cajas, etc.)

Unidad de Medida

Dosis/ Paciente/

día


promedio (días)

Notas

UTI Oseltamivir (Pediátrico)

Polvo para suspensión oral, 12mg/ml, envase con 100ml

1 Envase 2 5

Considerando rango promedio de peso 15kg-23kg. Con dosis de 45mg dos veces al día. Se considera que 26.5% de hospitalizados en UTI. Dado que el consumo total por estancia es una fracción del envase se asume el consumo de una unidad por estancia

UTI Vasopresina 20U/ml

4154

Solución inyectable. Cada ampolleta contiene: Vasopresina 20UI. Envase con una ampolleta

1 Ámpulas 0.5 12

UTI Metamizol 1g 109

Solución inyectable. Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1g. Envase con 3 ampolletas con 2ml

3 Frascos 6 12

Se considera el 73.5% de hospitalizados en UTI

UTI Metamizol (pediátrico)

Jarabe 250mg/5ml. Frasco con 100ml

1 Frasco 2 4

Se considera 15Kg de peso promedio de los niños y un tratamiento por 10 días. La dosis diaria contemplada es de 12.5mg/kg/día tres veces al día. Se considera 26.5% de hospitalizados en UTI. Dado que el consumo total por estancia es una fracción del envase, se asume el consumo de una unidad por estancia

32


MEDICAMENTOS


Descripción

Clave de

Cuadro Básico





cajas, etc.)

Unidad de Medida

Dosis/ Paciente/

día


promedio (días)

Notas

UTI Ranitidina (pediátrico)

Jarabe 15mg/ml. Frasco con 100ml

2151

Jarabe. Cada 10ml contiene: Clorhidrato de ranitidina 150mg. Envase con 200ml

1 Frasco 1 12

Se considera 15Kg de peso promedio de los niños y un tratamiento por 10 días. La dosis diaria contemplada es de 3mg/kg/día tres veces al día. Se considera 26.5% de hospitalizados en UTI.

Anestésicos y sedantes

UTI Propofol 200mg/20ml (ventilador)

Propofol 1% (10mg/ml)Frasco con 20ml

246

Emulsión inyectable. Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Propofol 200mg Emulsión con edetato disódico (dihidratado). Envase con 5 ampolletas o frascos ámpula de 20ml

5 Ámpulas 8 12 50% del total

UTI Midazolam 50mg (ventilador)

4060

Solución inyectable. Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de midazolam equivalente a 50mg de midazolam o Midazolam 50mg. Envase con 5 ampolletas con 10ml


Relajantes musculares

UTI Cisatracurio 10mg/5ml (ventilador)

4061

Solución inyectable. Cada ml contiene: Besilato de cisatracurio equivalente a 2mg de cisatracurio. Envase con una ampolleta con 5ml

1 Ámpulas 3 12 80% el más barato 20% el más caro

33


MEDICAMENTOS


Descripción

Clave de

Cuadro Básico





cajas, etc.)

Unidad de Medida

Dosis/ Paciente/

día


promedio (días)

Notas

UTI Vecuronio 4mg (ventilador)

254

Solución inyectable. Cada frasco ámpula con liofilizado contiene: Bromuro de vecuronio 4mg. Envase con 50 frascos ámpula y 50 ampolletas con 1ml de diluyente (4mg/ml)

50 Ámpulas 8 12

Primera línea de antibióticos

UTI Ceftriaxona 1g 1937

Solución inyectable. Cada frasco ámpula con polvo contiene: Ceftriaxona sódica equivalente a 1g de ceftriaxona. Envase con un frasco ámpula y 10ml de diluyente

1 Frascos 2 7 85% del total

UTI Amoxicilina/ Ácido clavulánico

2130

Solución inyectable. Cada frasco ámpula con polvo contiene: Amoxicilina sódica equivalente a 500mg de amoxicilina. Clavulnato de potasio equivalente a 100mg de ácido clavulánico. Envase con un frasco ámpula con o sin 10ml de diluyente

1 Ámpulas 3 7

25% del total (Se considera 73.5% de hospitalizados en UTI)

34


MEDICAMENTOS


Descripción

Clave de

Cuadro Básico





cajas, etc.)

Unidad de Medida

Dosis/ Paciente/

día


promedio (días)

Notas

UTI

Amoxicilina/ Ácido clavulánico 250mg/ 62.5mg (pediátrico)

Polvo para suspensión oral 50mg/ml. Envase con 100ml

2129

Suspensión oral. Cada frasco con polvo contiene: Amoxicilina trihidratada equivalente a 1.5g de amoxicilina. Clavulanato de potasio equivalente a 375mg de ácido clavulánico. Envase con 60ml, cada 5ml con 125mg de amoxicilina y 31.25mg de ácido clavulánico

1 Frasco 2 10

Se considera 15Kg de peso promedio de los niños y un tratamiento por 10 días. La dosis diaria contemplada es de 30mg/kg/día tres veces al día. Se considera 26.5% de hospitalizados en UTI y se aplica al 33.3% de los niños. Dado que el consumo total por estancia es una fracción del envase, se asume el consumo de una unidad por estancia

UTI Claritromicina IV

En cuadro básico solo existe la presentación en tabletas. Cada tableta contiene: claritromicina 250mg. Envase con 10 tabletas. La clave correspondiente del cuadro básico es la 2132

Solución inyectable de 500mg

2 7

100% (se considera 73.5% de hospitalizados en UTI)

35


MEDICAMENTOS


Descripción

Clave de

Cuadro Básico





cajas, etc.)

Unidad de Medida

Dosis/ Paciente/

día


promedio (días)

Notas

UTI Claritromicina (pediátrico)

Suspensión de 250mg/5ml. Envase de 60ml

1 2 10

Se considera 15Kg de peso promedio de los niños y un tratamiento por 10 días. La dosis diaria contemplada es de 15mg/kg/día. Se considera 26.5% de hospitalizados en UTI y se aplica al 33.3% de los niños. Dado que el consumo total por estancia es una fracción del envase, se asume el consumo de una unidad por estancia

UTI Ciprofloxacino (pediátrico)

Polvo para susensión oral 50mg/ml. Envase con 100ml

4258

Suspensión oral. Cada 5ml contiene: Clorhidrato de ciprofloxacino equivalente a 250mg de ciprofloxacino. Envase con microesferas con 5g y envase con diluyente con 93ml

1 Frasco 2 10

Se considera 15Kg de peso promedio de los niños y un tratamiento por 10 días. La dosis diaria contemplada es de 30mg/kg/día. Se considera 26.5% de hospitalizados en UTI y se aplica al 33.3% de los niños. Dado que el consumo total por estancia es una fracción del envase, se asume el consumo de una unidad por estancia

Segunda línea de antibióticos

UTI Meropenem 1g

Meropenem: Caja con un frasco ámpula 1g

5292

Solución inyectable Cada frasco ambula con polvo contiene: Meropenem trihidratado equivalente a 1g de meropenem. Envase con 1 ó 10 frascos ámpula

1 ó 10 Frascos 3 7 10% del total

36


MEDICAMENTOS


Descripción

Clave de

Cuadro Básico





cajas, etc.)

Unidad de Medida

Dosis/ Paciente/

día


promedio (días)

Notas

UTI Imipenem 1g

Solo hay el medicamento combinado Imipenem y Cilastatina (verificar si este medicamento se puede comprar)

5265

Solución inyectable Cada frasco ámpula con polvo contiene: Imipenem monohidratado equivalente a 500mg de imipenem. Cilastatina sódica equivalente a 500mg de cilastatina. Envase con un frasco ámpula o envase con 25 frascos ámpula


UTI Ceftazidima 1g/3ml

4254

Solución inyectable Cada frasco ámpula con polvo contiene: Ceftazidima pentahidratada equivalente a 1g de ceftazidima. Envase con un frasco ámpula y 3ml de diluyente


UTI Vancomicina 1g 4251

Solución inyectable Cada frasco ámpula con polvo contiene: Clorhidrato de vancomicina equivalente a 500mg de vancomicina. Envase con un frasco ámpula


Presores

UTI Norepinefrina 4mg

612

Solución inyectable Cada ampolleta contiene: Bitartrato de norepinefrina equivalente a 4mg de norepinefrina. Envase con 50 ampolletas de 4ml

50 Ampolleta 4 12 70% del total

UTI Dopamina 200mg

614

Solución inyectable Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de dopamina 200mg. Envase con 5 ampolletas con 5ml


*Nombres sugeridos por los consultores clínicos

37


ATENCIÓN A PACIENTES EN HOSPITALIZACIÓN

MEDICAMENTOS


Descripción Clave de Cuadro Básico





cajas, etc.)

Unidad de

Medida

Dosis/ Paciente/

día


promedio (días)

Notas

Hosp Oseltamivir 75mg

10 Tabletas 2 5 Se considera el 73.5% de hospitalizados

Hosp Oseltamivir (Pediátrico)

Polvo para suspensión oral, 12mg/ml, envase con 100ml

1 Envase 1 5

Considerando rango promedio de peso 15kg-23kg. Con dosis de 45mg dos veces al día. Se considera que 26.5% de hospitalizados. Dado que el consumo total por estancia es una fracción del envase se asume el consumo de una unidad por estancia

Hosp Metamizol 1g 109

Solución inyectable. Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1g. Envase con 3 ampolletas con 2ml

3 Frascos 6 4 Se considera 73.5% de hospitalizados

38


MEDICAMENTOS







cajas, etc.)

Unidad de

Medida

Dosis/ Paciente/

día


promedio (días)

Notas

Hosp Metamizol (pediátrico)

Jarabe 250mg/5ml. Frasco con 100ml

1 Frasco 1 4

Se considera 15Kg de peso promedio de los niños y un tratamiento por 10 días. La dosis diaria contemplada es de 12.5mg/kg/día Se considera 26.5% de hospitalizados. Dado que el consumo total por estancia es una fracción del envase, se asume el consumo de una unidad por estancia

Hosp Salbutamol (Pediátrico)

Jarabe 0.4mg/ml Frasco 200ml

431

Jarabe. Cada 5ml contiene sulfato de salbutamol equivalente a 2mg de salbutamol. Envase con 60ml

1 Frasco 1 8

Se considera 15Kg de peso promedio de los niños y un tratamiento por 10 días. La dosis diaria contemplada es de 0.1mg/kg/día tres veces al día.Se considera 26.5% de hospitalizados. Dado que el consumo total por estancia es una fracción del envase, se asume el consumo de una unidad por estancia

Hosp Omeprazol 20mg Omeprazol: Tabletas de 20mg

5186

Tableta o gragea o cápsula. Cada tableta o gragea o cápsula contiene: Pantoprazol 40mg o rabeprazol sódico 20mg u omeprazol 20mg. Envase con 7 ó 14 ó 28 tabletas o grageas o cápsulas

7 ó 14 ó 28

TabletasGrageas

o Cápsulas

2 4

39


MEDICAMENTOS







cajas, etc.)

Unidad de

Medida

Dosis/ Paciente/

día


promedio (días)

Notas

Hosp Ranitidina (pediátrico)

Jarabe 15mg/ml. Frasco con 100ml

2151

Jarabe. Cada 10ml contiene: Clorhidrato de ranitidina 150mg. Envase con 200ml

1 Frasco 1 12

Se considera 15Kg de peso promedio de los niños y un tratamiento por 10 días. La dosis diaria contemplada es de 3mg/kg/día tres veces al día.Se considera 26.5% de hospitalizados. Dado que el consumo total por estancia es una fracción del envase, se asume el consumo de una unidad por estancia

Primera línea de antibióticos

Hosp Ceftriaxona 1g 1937

Solución inyectable. Cada frasco ámpula con polvo contiene: Ceftriaxona sódica equivalente a 1g de ceftriaxona. Envase con un frasco ámpula y 10ml de diluyente

1 Ámpula 2 4 85% del total

Hosp Amoxicilina/ Ácido clavulánico

2130

Solución inyectable. Cada frasco ámpula con polvo contiene: Amoxicilina sódica equivalente a 500mg de amoxicilina. Clavulnato de potasio equivalente a 100mg de ácido clavulánico. Envase con un frasco ámpula con o sin 10ml de diluyente

1 Frascos 2 4

25% del total (Se considera 73.5% de hospitalizados)

40


MEDICAMENTOS







cajas, etc.)

Unidad de

Medida

Dosis/ Paciente/

día


promedio (días)

Notas

Hosp

Amoxicilina/ Ácido clavulánico 250mg/ 62.5mg (pediátrico)


2129

Suspensión oral. Cada frasco con polvo contiene: Amoxicilina trihidratada equivalente a 1.5g de amoxicilina. Clavulanato de potasio equivalente a 375mg de ácido clavulánico. Envase con 60ml, cada 5ml con 125mg de amoxicilina y 31.25mg de ácido clavulánico

1 Frasco 1 10

Se considera 15Kg de peso promedio de los niños y un tratamiento por 10 días. La dosis diaria contemplada es de 30mg/kg/día. Se considera 26.5% de hospitalizados y se aplica al 33.3% de los niños. Dado que el consumo total por estancia es una fracción del envase, se asume el consumo de una unidad por estancia

Hosp Claritromicina

(Se sugirió comprar presentación de 500mg, sin embargo no hay una clave en el Cuadro Básico con esa concentración)

2132

Tableta. Cada tableta contiene: Claritromicina 500mg. Envase con 10 tabletas

10 2 4

100% (se considera 73.5% de hospitalizados)

Hosp Claritromicina (pediátrico)

Suspensión de 250mg/5ml. Envase de 60ml

1 Frasco 1 10


41


MEDICAMENTOS







cajas, etc.)

Unidad de

Medida

Dosis/ Paciente/

día


promedio (días)

Notas

Hosp Ciprofloxacino (pediátrico)


4258

Suspensión oral. Cada 5ml contiene: Clorhidrato de ciprofloxacino equivalente a 250mg de ciprofloxacino. Envase con microesferas con 5g y envase con diluyente con 93ml

1 Frasco 1 10


Segunda línea de antibióticos

Hosp Meropenem 1g Meropenem: Caja con un frasco ámpula 1g

5292

Solución inyectable Cada frasco ambula con polvo contiene: Meropenem trihidratado equivalente a 1g de meropenem. Envase con 1 ó 10 frascos ámpula


Hosp Imipenem 1g

Solo hay el medicamento combinado Imipenem y Cilastatina (verificar si este medicamento se puede comprar)

5265

Solución inyectable Cada frasco ámpula con polvo contiene: Imipenem monohidratado equivalente a 500mg de imipenem. Cilastatina sódica equivalente a 500mg de cilastatina. Envase con un frasco ámpula o envase con 25 frascos ámpula


42


MEDICAMENTOS







cajas, etc.)

Unidad de

Medida

Dosis/ Paciente/

día


promedio (días)

Notas

Hosp Ceftazidima 1g/3ml

4254

Solución inyectable Cada frasco ámpula con polvo contiene: Ceftazidima pentahidratada equivalente a 1g de ceftazidima. Envase con un frasco ámpula y 3ml de diluyente


Hosp Vancomicina 1g 4251

Solución inyectable Cada frasco ámpula con polvo contiene: Clorhidrato de vancomicina equivalente a 500mg de vancomicina. Envase con un frasco ámpula


*Nombres sugeridos por los consultores clínicos

43

Glosario Manejo del Paciente en Estado Critico

GLOSARIO

AMVCV Ventilación mecánica controlada por volumen

CMV Ventilación Mecánica Controlada

A/C Asisto Control

PEEP Presión positiva al final de la espiración

Vt inicial Volumen corriente al inicio de la AMV

SaO2 Saturación arterial (o de pulso) de O2

Pplat Presión de plateau o de meseta

MRAH-A Maniobra de reclutamiento alveolar hiperagudo

VHP Ventilación con hipercapnia permisiva

HP Hipercapnia Permisiva

↓Vt Disminuir Volumen Corriente

ITG Insuflación traqueal de gas

↑Ti Prolongar tiempo inspiratorio (Ventilación I:E inversa)

cv/cp Controlado por volumen/controlado por presión

VAF Ventilación de alta frecuencia

Bibliografía Manejo del Paciente en Estado Critico

Bibliografía

• Mehta S et al. Crit Care Med 2006; 34:374-380

• Intensive Care Medicine© Springer-Verlag 200710.1007/s00134-007-0934-2

• Special Article Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 R. Phillip Dellinger1 , Mitchell M. Levy2, Jean M. Carlet3, Julian Bion4, Margaret M. Parker5, Roman Jaeschke6, Konrad Reinhart7, Derek C. Angus8, Christian Brun-Buisson9, Richard Beale10, Thierry Calandra11, Jean-Francois Dhainaut12, Herwig Gerlach13, Maurene Harvey14, John J. Marini15, John Marshall16, Marco Ranieri17, Graham Ramsay18, Jonathan Sevransky19, B. Taylor Thompson20, Sean Townsend2, Jeffrey S. Vender21, Janice L. Zimmerman22 and Jean-Louis Vincent23

• Canadian survey of the use of sedatives, analgesics, and neuromuscular blocking agents in critically ill patients* Sangeeta Mehta, MD; Lisa Burry, PhD; Sandra Fischer, MD; J. Carlos Martinez-Motta, MD; David Hallett, MSc; Dennis Bowman, BSc; Cindy Wong, PhD; Maureen O. Meade, MD, MSc; Thomas E. Stewart, MD; Deborah J. Cook, MD, MSc; for the Canadian Critical Care Trials Group

• Sedation, analgesia, and neuromuscular blockade of the critically ill adult: revised clinical practice guidelines for 2002.Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET, Chalfin DB, Masica MF, Bjerke HS, Coplin WM, Crippen DW, Fuchs BD, Kelleher RM, Marik PE, Nasraway SA Jr, Murray MJ, Peruzzi WT, Lumb PD; Task Force of the American College of Critical Care Medicine (ACCM) of the Society of Critical Care Medicine (SCCM), American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), American College of Chest Physicians.

• Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. No abstract available. Erratum in: Crit Care Med 2002 Mar;30(3):726.

• Early goal-directed therapy in severe sepsis and septic shock: a contemporary review of the literature.

Rivers EP, Coba V, Whitmill M. Department of Emergency Medicine, Henry Ford Health Systems, Detroit, Michigan 48202, USA. [email protected]

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