Avance Del Perfil El Proyecto De InvestigacióN
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Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Universidad del Perú, Decana de América) FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE POST GRADO SECCION MAESTRÍA MÓDULO: INVESTIGACIÓN I PERFIL DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN TÍTULO: ANORMALIDADES SIGNIFICATIVAS DE LOS ELECTROCARDIOGRAMAS PREOPERATORIOS RELACIONADAS A FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR AUTOR: JORGE LUIS MENACHO TERRY ASESORA: DRA. ROCÍO CORNEJO CÓRDOVA
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Transcript of Avance Del Perfil El Proyecto De InvestigacióN
Universidad Nacional Mayor de San Marcos(Universidad del Perú, Decana de América)
FACULTAD DE MEDICINAUNIDAD DE POST GRADO
SECCION MAESTRÍA
MÓDULO: INVESTIGACIÓN I
PERFIL DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
TÍTULO: ANORMALIDADES SIGNIFICATIVAS DE LOS
ELECTROCARDIOGRAMAS PREOPERATORIOS RELACIONADAS A FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
AUTOR: JORGE LUIS MENACHO TERRY
ASESORA: DRA. ROCÍO CORNEJO CÓRDOVA
LIMA, PERÚ
2009
ANORMALIDADES SIGNIFICATIVAS DE LOS ELECTROCARDIOGRAMAS
PREOPERATORIOS RELACIONADAS A FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN.....................................................................................................4II. CAPÍTULO I. EL PROBLEMA...............................................................................6
A. Planteamiento del problema..................................................................................6B. Formulación del Problema....................................................................................6C. Objetivos................................................................................................................7
1. Objetivo general:...............................................................................................72. Objetivos específicos:........................................................................................7
D. Propósito y Justificación........................................................................................7E. Marco Teórico.......................................................................................................7
1. Antecedentes......................................................................................................72. Bases Teóricas.................................................................................................13
a) Evaluación Preoperatoria...........................................................................13(1) Generalidades.........................................................................................13Exámenes prequirúrgicos................................................................................13
b) Electrocardiograma preoperatorio.............................................................15(1) Generalidades.........................................................................................15(2) Criterios para Solicitarlo........................................................................15
c) Factores de Riesgo Cardiovascular...........................................................16(1) Concepto................................................................................................16(2) Estimación del Riesgo Cardiovascular Preoperatorio...........................17
d) Normatividad de la Institución..................................................................21F. Hipótesis..............................................................................................................22G. Definición Operacional de Términos..................................................................22
1. Anormalidades significativas en el Electrocardiograma.................................222. Anormalidades no significativas del ECG......................................................223. Factores de Riesgo Cardiovascular.................................................................224. Edad.................................................................................................................23
H. Operacionalización de las Variables...................................................................23III. CAPÍTULO II. DISEÑO METODOLÓGICO (Avance)....................................26
A. Método.................................................................................................................26B. Área de Estudio...................................................................................................27
1. Ubicación en el espacio...................................................................................272. Ubicación en el tiempo:...................................................................................27
C. Población y Muestra............................................................................................271. Características de la población........................................................................27
I. INTRODUCCIÓN
El presente Proyecto de Investigación se enmarca dentro de la línea de Investigación
Clínica en Anestesiología y especialmente en lo relacionado a la Investigación en
Evaluación Preoperatoria, ámbito muy desarrollado en publicaciones extranjeras sobre
todo por sus implicancias en la reducción del tiempo de espera de los pacientes para las
cirugías electivas y la reducción de costos para los sistemas de salud.
En nuestro país esta línea de investigación aún no ha desarrollado como debiera,
basándose la solicitud de exámenes y pruebas diagnósticas preoperatorias en criterios
arbitrarios y sin un real fundamento en la evidencia científica.
El electrocardiograma preoperatorio ha constituido hasta la actualidad en nuestro medio
en “prueba obligatoria” para la valoración del riesgo quirúrgico cardiovascular en todo
paciente mayor de 50 años que ingresa a cirugía, sin embargo no hay evidencia
científica que avale su uso rutinario y por el contrario cada vez se identifica su efecto
negativo sobre todo al incrementar el tiempo de espera de los pacientes, hallazgos en el
electrocardiograma que conducen a solicitar otras pruebas diagnósticas invasivas
innecesarias e incrementar también los sobrecostos a los sistemas de salud pública que
bien pueden ser orientados a otros aspectos de la salubridad.
Tradicionalmente se ha tomado a la edad como único parámetro para solicitar un
electrocardiograma preoperatorio, sin embargo la revisión bibliográfica orienta a que las
alteraciones significativas del electrocardiograma, es decir aquellas que condicionan
mayor morbilidad o variar la conducta terapéutica o el manejo anestésico, se relacionan
más con los factores de riesgo cardiovascular propios del paciente que con la edad por
ejemplo mayor de 50 años.
A pesar de esta evidencia cada vez más contundente aún hay normatividad nacional y
extranjera que sugiere solicitar el electrocardiograma siguiendo el criterio de la edad del
paciente y no valorando los antecedentes o el estado clínico del paciente que será
sometido a cirugía.
Esta realidad motiva la realización de investigaciones sobre este aspecto de la
evaluación preoperatoria y estamos seguros que la presente investigación aportará
hallazgos importantes y valiosos para modificar actitudes y desarrollar nuevas guías que
permitan un manejo óptimo de los pacientes quirúrgicos y a su vez motivar a
profundizar el conocimiento sobre este tema que conduzca a la realización de más
investigaciones.
Debo agradecer a la Dra. Rocío Cornejo Córdova por la muy valiosa asesoría brindada
para el desarrollo del Proyecto de Investigación.
II. CAPÍTULO I. EL PROBLEMA
A. Planteamiento del problema
La evaluación preoperatoria constituye un pilar fundamental en el éxito de todo
procedimiento anestésico-quirúrgico.
El electrocardiograma y su evaluación por parte del Cardiólogo forma parte del riesgo
quirúrgico y en nuestro medio es requisito obligatorio en todo paciente mayor de 50
años, padezca o no de patología cardiovascular.
El electrocardiograma no ha demostrado por si sólo tener capacidad para predecir
complicaciones y modificar la conducta anestésico-quirúrgica, sin embargo se sigue
utilizando como prueba de descarte y su uso está generalizado y es obligatorio en los
pacientes quirúrgicos mayores de 50 años.
La presencia de factores de riesgo cardiovascular en el paciente quirúrgico sería
determinante en la aparición de anormalidades significativas en los electrocardiogramas
preoperatorios y por tanto de valor fundamental en predecir eventos adversos y
complicaciones perioperatorias
Se justifica delimitar el estudio del problema para su realización en el Centro
Quirúrgico del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen EsSalud por tratarse de un centro
referencial de pacientes con complicaciones y comorbilidades y de alta complejidad en
sus cirugías
B. Formulación del Problema
¿Existe una mayor relación entre las anormalidades significativas en el
Electrocardiograma preoperatorio con los factores de riesgo cardiovascular que con la
edad. HNGAI. 2009?
C. Objetivos
1. Objetivo general:
Determinar la relación que existe entre anormalidades significativas en el
electrocardiograma preoperatorio con los factores de riesgo cardiovascular y con
la edad.
2. Objetivos específicos:- Identificar la relación entre las anormalidades significativas en el
electrocardiograma preoperatorio y los factores de riesgo cardiovascular.
- Identificar la relación entre las anormalidades significativas en el
electrocardiograma preoperatorio con la edad.
D. Propósito y Justificación
Se justifica llevar a cabo el estudio de este problema porque en nuestro medio no
existen guías consensuadas sobre evaluación preoperatoria, muchas veces la solicitud
de exámenes auxiliares y pruebas diagnósticas se indican de manera arbitraria. El
electrocardiograma en reposo preoperatorio por si sólo no ha demostrado su utilidad
para el descarte de problemas cardíacos en pacientes que serán sometidos a cirugía, a
pesar de esta evidencia se continúa indicando en todos los pacientes mayores de 50
años, provocando que el tiempo de espera previo a la cirugía y el costo de realizar
consultas y pruebas diagnósticas no necesarias se incremente de manera importante.
Por último la presente investigación aportará datos que serán importantes para
establecer en futuras investigaciones o consensos en que pacientes realmente es útil
el electrocardiograma preoperatorio y si existe una edad mínima que amerite
solicitarlo
E. Marco Teórico
1. Antecedentes
Meléndez H, Moreno G y col en su estudio Correlación entre exámenes
solicitados en la consulta preanestésica y exámenes recomendados por
SCARE, ASA Y NICE. Estudio de cohorte. Nos señalan que la solicitud o
revisión de los exámenes paraclínicos y pruebas de laboratorio se realiza con el
objetivo de identificar, comprobar o descartar patologías que puedan afectar el
manejo perioperatorio, valorar la respuesta a un esquema de tratamiento y
formular planes específicos y alternos para el manejo óptimo del paciente, por lo
que nunca debe considerarse como una prueba de tamizaje. Hubo sobrecosto
proyectado mayor de $45.000.000.oo. al ser utilizado sin seguir este criterio. Es
necesario divulgar las recomendaciones entre las especialidades quirúrgicas y
ejercer por parte del anestesiólogo un papel más activo en este tópico (1). Muy
importante para la justificación del trabajo es este estudio en el cual se destaca la
importancia de implementar criterios que permitan la solicitud de exámenes
preoperatorios de manera racional y correcta
F. Escolano Villén en la editorial Reflexiones sobre la Valoración Anestésica
Preoperatoria señala que las pruebas complementarias realizadas de forma
rutinaria detectan un porcentaje importante (6-10%) de resultados anormales no
esperados, pero condicionan muy pocos cambios de actitud (0,4-1,2%), sin que
los estudios realizados hayan evidenciado una mejora en la asistencia ni en el
pronóstico de los pacientes. No obstante, aunque no existen bases científicas que
justifiquen esta práctica, se siguen solicitando pruebas complementarias de
forma rutinaria con el fin de suplir la falta de recursos y de organización para
realizar una valoración médica adecuada (2). Este artículo refuerza la tendencia
actual, la cual motiva la realización del trabajo, de direccionar según criterios
clínicos propios del paciente la solicitud de exámenes auxiliares preoperatorios
Durbridge y col en su artículo Evaluation of benefits of screening tests done
immediately on admission to hospital. Demostraron que la solicitud de pruebas
complementarias de rutina ocasiona un incremento del gasto hospitalario
superior al 5%.(3) Actualmente ser eficientes en el uso de los recursos
económicos es muy importante y la evaluación preoperatoria no está exenta de
desarrollarse en este aspecto
La American Heart Association en su Guía de Evaluación Preoperatoria para
Cirugía no Cardíaca acc/aha 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular
Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary sólo
recomienda solicitar Electrocardiograma de 12 derivaciones en el preoperatorio
a los pacientes que ingresan a cirugía cardiovascular mayor o que tengan al
menos un factor de riesgo cardiovascular y que serán sometidos a una cirugía de
riesgo intermedio o alto. En los pacientes sin factores de riesgo cardiovascular o
que ingresan a una cirugía de menos complejidad no lo recomiendan (4,5). La
American Heart Association es el ente rector en los Estados unidos de América
en lo relacionado a la evaluación, diagnóstico y tratamiento cardiológico y emite
recomendaciones consensuadas también acerca de evaluación preoperatoria
cardiovascular y refuerza la tesis de solicitar electrocardiogramas según criterios
establecidos.
Correll, Hepner y col (2009) en su estudio Preoperative Electrocardiograms
Patient Factors Predictive of Abnormalities, encuentran que los factores de
riesgo cardiovascular como historia de angina, falla cardíaca congestiva,
hipercolesterolemia, infarto de miocardio o patología valvular cardíaca severa
son altamente predictivos de anormalidades significativas en los
electrocardiogramas preoperatorios, permaneciendo la edad mayor de 65 años
como factor independiente para estas anormalidades (6). Si bien esta publicación
no descarta la edad, sus hallazgos sugieren que la edad donde aparecen
anormalidades significativas en los electrocardiogramas preoperatorios es de 65
años, y muy correlacionados con factores de riesgo cardiovascular
García E, Fleites A, y col en la publicación Utilidad del Electrocardiograma
Preoperatorio en Cirugía Electiva no Cardiaca hallaron que las alteraciones
electrocardiográficas preoperatorias fueron pocas, predominantemente menores
y no esperadas e influyeron escasamente en la conducta preoperatoria. El ECG
preoperatorio no permitió predecir complicaciones (7). Muy importante en el
sentido que no se puede implantar una determinada conducta al solicitar
exámenes o pruebas diagnósticas si estas no repercuten en cambios de medidas
terapéuticas
Román I, García C y col en la investigación. Utilidad del electrocardiograma
preoperatorio en cirugía electiva no cardiaca señalan que las alteraciones
electrocardiográficas reportadas fueron pocas, predominantemente menores y
esperadas. El ECG preoperatorio influyó escasamente en la conducta
preoperatoria y no permitió predecir complicaciones (8). Caso similar a la
referencia anterior donde el electrocardiograma preoperatorio tiene escasa
utilidad en el manejo perioperatorio
Flood C, Fleisher L en la publicación Preparation of the Cardiac Patient for
Noncardiac Surgery señalan que un 20 a 40 % de pacientes con enfermedades
cardíacas de alto riesgo desarrollan isquemia miocárdica perioperatoria. La
evaluación diagnóstica depende de la interacción de los factores de riesgo del
paciente, factores de riesgo específicos de la cirugía y la capacidad para el
ejercicio, no mencionando al electrocardiograma de 12 derivaciones
preoperatorio (9). En este caso se señala que la isquemia miocárdica
perioperatoria depende de otros factores que pueden considerarse inherentes al
paciente y otros dependientes de la cirugía
Noordzij P, Boersma E, y col en la investigación Prognostic Value of Routine
Preoperative Electrocardiography in Patients Undergoing Noncardiac Surgery
encontraron que el electrocardiograma preoperatorio provee información
pronóstica pero conjuntamente con características clínicas del paciente y con el
tipo de cirugía. Sin embargo su uso rutinario en cirugías de bajo riesgo es
cuestionable (10). Si bien los hallazgos van a favor del electrocardiograma
preoperatorio este se tiene que correlacionar con el tipo de paciente y la cirugía,
y además pone en duda su valor como prueba de descarte.
García F, García J y col en el artículo Indicaciones del electrocardiograma para
la valoración preoperatoria en cirugía programada muestran que la realización
del ECG preoperatorio debería limitarse a los pacientes con edad superior a 40
años, a los que consumen 80 g de alcohol/día o más, o que presentan síntomas o
signos cardíacos o respiratorios y que están diagnosticados de alguna
enfermedad cardíaca o respiratoria (11). Los autores en esta publicación nos
aproximan aún más a relacionar factores de riesgo específicos como los descritos
con la necesidad de solicitar un electrocardiograma preoperatorio
García F, Dominguez A, y col en la publicación Evaluacion Preoperatoria del
Paciente en Cirugia Programada. Indicaciones del Electrocardiograma señalan
que un manejo clínico adecuado es más importante para evaluar
preoperatoriamente a los pacientes quirúrgicos que la realización rutinaria del
ECG preoperatorio. Este sólo debe ser solicitado cuando exista indicación
clínica justificada. Esta práctica clínica elimina costos innecesarios, sin
comprometer la seguridad y la calidad de atención de los pacientes (12). El
investigador remarca que al no solicitar el electrocardiograma preoperatorio no
implica una disminución de la seguridad del paciente y además menciona que el
estado clínico del paciente es el que debe primar para solicitarlo.
Ibarra P. en la publicación ¿Cuales exámenes de laboratorio se necesitan antes
de la anestesia de Pacientes asintomáticos? Actualización del protocolo del
Departamento de Anestesiología de la Clínica Reina Sofía* señala que el
beneficio de ordenar rutinariamente un electrocardiograma, también está
cuestionado por los pocos beneficios de hacerlo indiscriminadamente. Es
importante anotar que es inexistente la evidencia que demuestre el beneficio de
su toma rutinaria en pacientes asintomáticos. Por lo tanto, es evidente que el
electrocardiograma no aporta mayor capacidad pronóstica de eventos cardiacos
perioperatorios, y su utilidad en este periodo sería casi exclusivamente para
identificar eventos isquémicos agudos, para lo cual sólo es necesario tener los
datos básicos del trazo como los que se obtienen del monitor
electrocardiográfico preoperatorio. Esta aproximación representa un paso
adelante en el proceso de evaluación de los pacientes ya que, anteriormente, era
común someter a los pacientes a ansiedad innecesaria (lecturas de hipertrofias,
crecimientos auriculares, trastornos de repolarización, probables infartos y
similares, que no inciden en el manejo de manera alguna) o incluso de
indicación de pruebas innecesarias para aliviar esta ansiedad, con riesgos
potenciales como morbilidad y mortalidad de pruebas farmacológicas de estrés o
cateterismos que casi en su totalidad no modifican el riesgo de eventos cardiacos
perioperatorios (13).
Shein en su trabajo The value of routine preoperative medical testing before
cataract surgery. Study of Medical Testing for Cataract Surgery demostró la
inutilidad del electrocardiograma preoperatorio en cirugías menores en 9.411
pacientes, aun cuando fueran pacientes mayores. En un estudio que revisó los
electrocardiogramas de 203 pacientes, se encontraron anomalías múltiples en
40% de los casos, y generaron un solo cambio de conducta en el manejo del
paciente, que fue una interconsulta para manejo de la extrasistolia ventricular, la
cual probablemente podría haberse decidido con el simple examen clínico (14).
En el estudio de Liu Preoperative electrocardiogram abnormalities do not predict
postoperative cardiac complications in geriatric surgical patients. demostró la
poca capacidad de los hallazgos electrocardiográficos de predecir eventos
perioperatorios en 513 pacientes mayores de 70 años, aun cuando hubo una cifra
importante de eventos cardiacos perioperatorios (15).
En el estudio The value of routine preoperative ECG in predicting myocardial
infarction after non-cardiac surgery de W.van Klein, se demostró cómo al hacer
el análisis AUROC (area under receiver operator curve) en una población de
3.200 pacientes, se encontró que el agregar los hallazgos anormales del
electrocardiograma (bloqueo completo de rama derecha, bloqueo completo de
rama izquierda) a la historia clínica previa (antecedentes cardiovasculares y tipo
de cirugía programada) no mejoraba la capacidad de predecir infartos
perioperatorios (16).
A pesar de la contundente bibliografía acerca del tema aún existen normas
técnicas vigentes como la de la SCARE (Sociedad Colombiana de
Anestesiología y Reanimación) que solicitan electrocardiograma preoperatorio a
pacientes sin cuadro cínico o factores de riesgo cardiovascular y señalan como
criterios la edad mayor de 50 años y la calificación de la cirugía como cirugía
mayor (17).
2. Bases Teóricas
a) Evaluación Preoperatoria
(1) GeneralidadesLa evaluación preoperatoria del paciente constituye una de las misiones
principales del anestesiólogo. Aplicar una lógica ordenada (anamnesis,
exploración física y solicitud de exámenes derivados de ellos) consigue
mejorar la atención al enfermo y el uso apropiado de los recursos. A pesar de
los beneficios de esta estrategia se indican exámenes complementarios de
forma rutinaria sobre la base de "razones", entre las que se encuentran
detectar anormalidades que puedan influir sobre la morbimortalidad
perioperatoria, establecer valores de comparación después de la cirugía y de
tipo médico legal (8).
Existen evidencias científicas de que estos exámenes detectan un porcentaje
importante (4,6-31,7 %) de resultados anormales, pero condicionan pocos
cambios de actitud (0,4-1,2 %), sin mejoría en la asistencia ni en el pronóstico
de los pacientes (8).
Exámenes prequirúrgicos (18)
Indicaciones de las pruebas en pacientes asintomáticos o con HMC previa negativa
Asintomáticos o HMC (-)
Cirugía menor
Hombres no importa edad Ninguno
Cirugía mayor
Hombre < 50 años Ninguno
Cirugía Hombre ECG, hematocrito (si hay
mayor> 50años
probabilidad sangrado),BUN/creatinina, glucosa, RxT, Albúmina
Asintomáticos o HMC (-)
Cirugía menor
Mujer no importa edad Ninguno
Cirugía mayor
Mujer < 50años Ninguno
Cirugía mayor
Mujer > 50años
ECG, hematocrito (si hay probabilidad sangrado),BUN/creatinina, glucosa, RxT, Albúmina
Indicaciones actuales [2007] de exámenes en pacientes sintomáticos o con HMC (+)
Electrocardiografía Unicamente en pacientes con HC de enfermedad coronaria o en pacientes con clase funcional diferente a I
Ecocardiografía Soplos nuevos Evaluación de la función ventricular SOLAMENTE en aquellos pacientes cuya clase funcionales desconocida Y ADEMAS se someten a una cirugía mayor o a algunas intermedias
Pruebas no-invasivas de stress
(Ejercicio, eco-stress, o por
medicina nuclear)Según las guías de la AHA/ACC (1996 & 2002)
Rx tórax Solo si hay síntomas Glicemia Obesidad, diabetes o uso de esteroides
Hemoglobina glicosilada
En vez de glicemia en diabéticos sometidos a implantes articulares, injertos vasculares
BUN/Creatinina Diabetes, >10a HTN, e HMC renal (+) Uroanálisis Solo si sintomático o ¿reemplazos articulares?PT/PTT & plaquetas Solo si sintomático o HMC (+)
HematocritoSolo si se espera sangrado o si hay anemia sintomática
Clasificación quirúrgica simplificada:
Cirugía mayor: procedimientos que probablemente requieran UCI
Postoperatoria EXCEPTO pacientes neuroquirúrgicos.
Se consideran cirugías mayores las sigueintes:
o Cirugía colorectal
o Cirugía oncológica extensa (pancreatoduodenectomías,
hemipelvectomías, hepatectomías parciales)
o Cirugía vascular suprainguinal
o Cirugía abdominal de urgencia en pacientes mayores de 69 años
o Cirugía donde se prevea sangrado de más de media volemia
Cirugía menor: todas las demás. (Esto permite una estratificación local de los
pacientes pues los requerimientos de UCI son relacionados con los desenlaces
locales). Ej. Mientras que en nuestro hospital ni aun RTCs complejos son
admitidos a la UCI, los pacientes de cirugía de colon, si (18).
HMC: historia medica clínica, HTN: hipertensión, AHA/ACC: American
Heart Association/American College of Cardiology, UCI: unidad de cuidados
intensivos, RTC: reemplazo total de cadera
b) Electrocardiograma preoperatorio
(1) GeneralidadesEl electrocardiograma (ECG) de reposo es uno de los estudios que más se
utiliza con el argumento de ser no invasivo y relativamente económico.
Criterios opuestos se basan en resultados que demuestran su especificidad
limitada, pobre capacidad predictiva de complicaciones, generación de falsos
positivos y de pruebas adicionales invasivas, consumo de tiempo y elevados
gastos. Sólo 8-10 % de los ECG muestran resultados anormales y la
información que proporciona modifica la conducta anestésico-quirúrgica en no
más del 2 % de los casos (8).
(2) Criterios para Solicitarlo
La edad como único criterio para solicitar un ECG en el preoperatorio de los
pacientes, sin considerar otros factores de riesgo cardiovascular, aparentemente
sería la causa de considerar al ECG en reposo como una prueba pobre en la
detección de eventos isquémicos perioperatorios.(P.E), a pesar de que se
conoce que a partir de los 60 años el 25% de ECG presentan alguna
anormalidad (8).
El consenso sobre evaluación preoperatoria de la Sociedad Americana de
Anestesiología (ASA), considera que los pacientes de mayor edad y aquellos
con factores de riesgo cardiovascular tienen una mayor incidencia de
anormalidades en su ECG, sin embargo no establece una edad mínima para
solicitar ECG preoperatorio, además no considera a la edad por si sola como un
único factor para solicitar un ECG preoperatorio (19).
El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón
(ACC/AHA), considera la solicitud de ECG preoperatorio como de
recomendación Clase III, debido a que el hallazgo de anormalidades menores
pueden conducir a la realización innecesaria e incluso peligrosa de otras
pruebas o acciones en estos pacientes. Esta misma guía además no considera la
relación que puede existir entre el hallazgo electrocardiográfico y la
complejidad o invasividad de la cirugía (4,5).
Otros estudios han identificado que anormalidades en el ECG preoperatorio
asociado a historia o factores de riesgo de coronariopatía isquémica tienen
relación que el resultado mórbido de estos pacientes a largo plazo (8).
La literatura existente no refiere actualmente la edad o alguna estratificación de
riesgo que permita minimizar los ECG preoperatorios innecesarios o
maximizar su utilidad cuando así se requiera (8).
c) Factores de Riesgo Cardiovascular
(1) Concepto
Se considera un factor de riesgo cualquier característica o condición que tiene
lugar con mayor frecuencia en las personas con ciertas enfermedades, que en
aquellas que no las padecen. Proporciona información relacionada con la clase
de condiciones asociadas —directa o indirectamente— a una enfermedad o
trastorno particular. El enfoque del factor de riesgo para predecir las
enfermedades cardíacas surgió en 1948 en el Estudio del Corazón de
Framingham, investigación efectuada en más de 5 000 personas de
Massachussets. Este estudio constituía un diseño prospectivo epidemiológico, de
manera que todos los participantes carecían de cualquier indicio de enfermedad
cardíaca al comienzo del estudio (20).
Este estudio reveló diversos factores de riesgo como el tabaquismo, el elevado
nivel de colesterol, presión arterial elevada, escasa actividad física, la dieta y la
obesidad. Otros estudios han detectado otras situaciones que se relacionan
directa o indirectamente con las enfermedades cardíacas y entre ellas se
incluyen, factores de riesgo inherentes, factores psicosociales como la ansiedad,
estado civil, situación social. Castelli, un investigador del estudio de
Framingham, considera que en la actualidad, sólo conocemos la mitad de los
factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares (20).
(2) Estimación del Riesgo Cardiovascular Preoperatorio
La estimación del riesgo de sufrir eventos cardiovasculares tales como infarto
agudo del miocardio, angina inestable, arritmias ventriculares graves, edema
pulmonar y muerte, durante el perioperatorio de cirugía no cardiaca, permite una
adecuada utilización de los recursos clínicos, métodos diagnósticos y medidas de
prevención Diversos algoritmos han sido utilizados con esta finalidad, siendo
especialmente útiles las guías de la ACC/AHA (1) (Tabla 1) y el Índice de
Riesgo Cardiaco Revisado (IRCR) (2) (Tabla 2) (21).
TABLA 1/ PREDICTORES CLÍNICOS DE AUMENTO
DEL RIESGO PERIOPERATORIO DE INFARTO,
INSUFICIENCIA CARDIACA Y MUERTE
MAYOR
Síndromes coronarios inestables
• Infarto agudo del miocardio (< 7 días) e infarto reciente del
miocardio (entre 7 y 30 días), con riesgo isquémico basado en
síntomas o evaluación no invasiva.
• Angina inestable.
• Angina crónica severa (Clase III o IV de la Clasificación
Canadienese).
Insuficiencia cardiaca descompensada
Arritmias
• Bloqueo AV de alto grado.
• Arritmias ventriculares sintomáticas en presencia de cardiopatía
estructural.
• Arritmia supraventriculares con frecuencia ventricular no
controlada.
Enfermedad valvular severa
INTERMEDIO
• Angina leve (Clase I o II de la Clasificación Canadiense)
• Historia de infarto miocárdico previo o presencia de ondas Q
patológicas.
• Historia de insuficiencia cardiaca previa o compensada.
• Diabetes mellitus (insulinodependiente).
• Insuficiencia renal.
MENOR
• Edad avanzada.
• ECG anormal (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama
izquierda, alteraciones de ST-T).
• Ritmo no sinusal.
• Baja capacidad funcional (< 4 METS).
• Historia de accidente cerebrovascular.
• Hipertensión arterial no controlada.
TABLA 2/ FACTORES CLÍNICOS PARA EVALUAR
EL RIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO. Índice
de Riesgo Cardiaco Revisado (IRCR).
I.- CIRUGIA DE ALTO RIESGO
• Torácica, abdominal, aórtica, vascular renal, vascular
mesentérica.
II.- INSUFICIENCIA CARDIACA
• Insuficiencia cardiaca izquierda al examen físico.
• Historia de disnea paroxística nocturna.
• Historia de edema pulmonar.
• Presencia de tercer ruido o crépitos bilaterales.
• Edema pulmonar radiológico.
III. CARDIOPATIA ISQUEMICA
• Historia de infarto del miocardio
• Historia de angina actual.
• Uso de nitritos sublinguales.
• Electrocardiograma de esfuerzo positivo.
• Ondas Q patológicas al electrocardiograma.
• Historia de angioplastía o cirugía coronaria y dolor actual
presumiblemente anginoso.
IV.- ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
• Crisis isquémica transitoria.
• Accidente cerebrovascular.
V.- DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
VI.- CREATININA PLASMÁTICA > 2 mg/dl
CLASE TASA DE EVENTOS (IC 95%)
I (0 factor de riesgo) 0,4% (0,05 - 1,5)
II (1 factor de riesgo) 0,9% (0,3 - 2,1)
III (2 factores de riesgo) 6,6% (3,9 - 10,3)
IV (3 o más factores de riesgo) 11 % (5,8 - 18,4)
- Relación de los Factores de Riesgo con Pruebas Diagnósticas
Según la situación, será necesario evaluar la función ventricular en reposo,
efectuar una prueba de esfuerzo, una prueba de provocación con estrés
farmacológico, un monitoreo ambulatorio del ECG, o bien una coronariografía.
La mayoría de las veces el método de elección es el ECG de esfuerzo, puesto
que permite evaluar la capacidad funcional y detectar la presencia de isquemia.
En presencia de alteraciones electrocardiográficas basales que dificulten la
detección de isquemia, otras técnicas como el ecocardiograma de estrés
farmacológico o en ejercicio, y los estudios de perfusión miocárdica con
radioisótopos son de gran utilidad. La tabla 4, modificada de Eagle et al, resume
las principales indicaciones sobre los métodos de exploración cardiovascular
antes de la cirugía no cardiaca (21).
TABLA 4/ INDICACIONES DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN
CARDIOVASCULAR FRENTE A CIRUGÍA
NO CARDIACA
ECG BASAL DE 12 DERIVACIONES
• Angina reciente o equivalente isquémico, en pacientes programados para
procedimientos de riesgo alto o intermedio.
• Diabéticos asintomáticos.
• Revascularización coronaria previa.
• Hombre >45 años o mujer > 55 años, asintomáticos, con dos o más factores de
riesgo de coronario.
• Antecedente de hospitalización previa de causa cardiaca.
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR EN REPOSO
(ecocardiograma)
• Insuficiencia cardiaca actual.
• Antecedente de insuficiencia cardiaca previa.
• Disnea de causa no precisada.
PRUEBAS DE PROVOCACIÓN FARMACOLÓGICA O CON
EJERCICIO
• Pacientes con riesgo clínico intermedio de enfermedad coronaria.
• Evaluación pronóstica en enfermedad coronaria conocida o sospechada.
• Evaluación de terapia farmacológica.
• Evaluación pronóstica después de un síndrome coronario agudo.
• Determinación objetiva de la capacidad funcional, frente a anamnesis no
confiable.
• Detección de reestenosis en paciente de alto riesgo, asintomático, en los meses
siguientes a un procedimiento percutáneo coronario.
CORONARIOGRAFÍA
• Paciente estratificados como de riesgo alto o moderado, sobre la base de
pruebas no invasivas de provocación de isquemia.
• Angina crónica refractaria.
• Angina inestable, frente a procedimientos de alto o mediano riesgo.
• Prueba de provocación no concluyente, en pacientes de alto riesgo clínico, que
serán sometidos a cirugía de alto riesgo.
• Riesgo clínico intermedio, frente a cirugía vascular (precedida por estudios no
invasivos).
• Paciente convaleciente de un infarto agudo del miocardio, frente a una cirugía
de urgencia.
d) Normatividad de la Institución
El Manual de Normas y Procedimientos de los Servicios de Anestesiología
Clínico – Quirúrgica I y II del Departamento de Anestesiología y Reanimación
del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen EsSalud vigente (elaborado
el año 2002), establece que dentro de los requisitos del paciente para cirugía
electiva se solicita el riesgo cardiovascular que en los pacientes mayores de 50
años incluye el electrocardiograma con evaluación del Cardiólogo, esta
normativa no hace ninguna referencia al estado clínico del paciente o al tipo o
complejidad de cirugía, además es válida para todas las técnicas anestésicas
(22).
F. Hipótesis
Las anormalidades significativas en el Electrocardiograma preoperatorio tienen mayor
relación con los factores de riesgo cardiovascular que con la edad
G. Definición Operacional de Términos
1. Anormalidades significativas en el Electrocardiograma
Se definen como anormalidades significativas en el Electrocardiograma a la
presencia de: Cambios mayores en la onda Q, Cambios mayores en el segmento
ST, Cambios mayores en la onda T, Bloqueo aurículo - ventricular Mobitz II o
más alto, Bloqueo de rama izquierda, Fibrilación auricular
2. Anormalidades no significativas del ECG
Se definen como anormalidades no significativas en el Electrocardiograma a la
presencia de: Cambios menores en la onda Q, Cambios menores en el segmento
ST, Cambios menores en la onda T, Desviación del eje hacia la izquierda,
Desviación del eje hacia la derecha, Hipertrofia ventricular izquierda, Bloqueo
aurículo - ventricular de primer grado, Segmento PR corto, Presencia de
marcapaso, Bloqueo de rama derecha, Retardo de la conducción interventricular,
Complejos auriculares prematuros frecuentes, Complejos ventriculares
prematuros frecuentes, Taquicardia sinusal, Bradicardia sinusal
3. Factores de Riesgo Cardiovascular
Se definen como factores de riesgo cardiovascular a la presencia de: Historia de
infarto de miocardio, Angina sintomática, Insuficiencia cardíaca congestiva,
Patología valvular severa (definida como al menos insuficiencia o estenosis
moderada en el ecocardiograma o historia de cirugía de reparación valvular),
Diabetes mellitus tipo 1 o 2, Insuficiencia renal (valores de creatinina superiores
a lo normal para la edad), Baja capacidad funcional (menor a 4 METS),
Enfermedad cerebral vascular, Hipertensión, Tabaquismo (actual o previo),
Hipercolesterolemia, Coronariopatía (en ausencia de infarto de miocardio
documentado), Enfermedad vascular periférica
4. Edad
La distribución de los pacientes por grupos de edad en los grupos de casos y
controles, será así: de 50 a 55 años, de 56 a 60 años, de 61 a 65 años, de 65 a 70
años, y de 70 años a más. Se toman en cuenta estas rangos en primer lugar
porque la edad mínima para solicitar un electrocardiograma preoperatorio es 50
años, en segundo lugar porque se tratará de establecer si en algún rango de edad
ya es significativo encontrar anormalidades significativas de los
electrocardiogramas preoperatorios para relacionarlo posteriormente con los
factores de riesgo cardiovascular.
H. Operacionalización de las Variables
Variable Tipo Escala
de
Medición
Indicadores Valor Final
Anormalidades
Significativas
en los ECG
preoperatorios
Dependiente
Categórica:
Cualitativa
Dicotómica:
Dos valores
(presente y
ausente)
Nominal- Cambios
mayores en la
onda Q
- Cambios
mayores en el
segmento ST
- Cambios
mayores en la
onda T
- Bloqueo
aurículo -
ventricular
Mobitz II o más
alto
- Bloqueo de
rama izquierda
- Fibrilación
auricular
Presente o
Ausente
Factores de
Riesgo
Cardiovascular
Independiente
Categórica:
Cualitativa
Dicotómica:
Dos valores
(presente y
ausente)
Nominal- Historia de
infarto de
miocardio
- Angina
sintomática
- Insuficiencia
cardíaca
congestiva
- Patología
valvular severa
(definida como
al menos
insuficiencia o
estenosis
moderada en el
ecocardiograma
o historia de
cirugía de
reparación
valvular
- Diabetes
mellitus tipo 1 o
2
- Insuficiencia
renal (valores de
creatinina
superiores a lo
normal para la
edad)
- Baja capacidad
Presente o
ausente
funcional
(menor a 4
METS)
- Enfermedad
cerebral
vascular
- Hipertensión
- Tabaquismo
(actual o previo)
- Hipercolesterole
mia
- Coronariopatía
(en ausencia de
infarto de
miocardio
documentado)
- Enfermedad
vascular
periférica
Edad (grupos
edad)
Independiente
Numérica,
Cuantitativa, 5
valores
Ordinal- 50 a 55 años
- 56 a 60 años
- 61 a 65 años
- 66 a 70 años
- Mayor de 70
años
Número y
Porcentaje
III. CAPÍTULO II. DISEÑO METODOLÓGICO (Avance)
A. Método
Es un estudio observacional analítico, comparativo, porque existen dos poblaciones
de donde proceden los grupos de casos y controles. En este estudio se busca
establecer el tipo de asociación entre las anormalidades significativas del
electrocardiograma preoperatorio con los factores de riesgo cardiovascular y con la
edad
Es un estudio comparativo de efecto a causa (Casos y Controles)
Casos: Pacientes con anormalidades significativas en el electrocardiograma
preoperatorio
Controles: Pacientes sin anormalidades significativas en el electrocardiograma
preoperatorio
Pasos en el Diseño del Estudio:
a. Asignación de los pacientes a los grupos de Casos y Controles, según los criterios
de inclusión
b. Detección retrospectiva de los factores de riesgo identificados en los pacientes de
ambos grupos
c. Valoración de los resultados de la presencia de los factores de riesgo y de la edad,
al comparar los Casos y Controles
B. Área de Estudio
1. Ubicación en el espacio
La población de pacientes de 50 años y mayores que intervienen en el estudio
proceden de aquellos que ingresan a cirugías electivas en el centro quirúrgico del
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen EsSalud. Es una población
estática porque tanto los casos y los controles podrán ser ubicados a través de los
datos registrados en las historias clínicas.
2. Ubicación en el tiempo:
Durante el lapso que dure el estudio
C. Población y Muestra
1. Características de la población
Criterios de inclusión de los Casos y Controles
Casos:
- Edad igual o mayor de 50 años
- Presencia de anormalidades significativas en el electrocardiograma preoperatorio
- Pacientes que ingresan a cirugía electiva no cardiaca
Controles:
- Edad igual o mayor de 50 años
- No presentar anormalidades significativas en el electrocardiograma
preoperatorio
- Pacientes que ingresan a cirugía electiva no cardiaca
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