Avances en el diagnóstico y tratamiento de la TB-VIH...Tto TB-VIH: Pautas 1. El tratamiento...
Transcript of Avances en el diagnóstico y tratamiento de la TB-VIH...Tto TB-VIH: Pautas 1. El tratamiento...
1
Avances en el diagnóstico y tratamiento
de la TB-VIH
Dr. Federico Pulido
Unidad VIH. Hospital 12 de Octubre
Madrid
Aspectos diagnósticos de la TB-VIH
* Mtei L. Clin Infect Dis 2005; 40:1500
**Jones BE.. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1292.
Situación inmunológica de pacientes con infección VIH
• * VIH-DOC, F. Pulido, comunicación personal
Distribución por CD4 de los pacientes en ttoCohorte del Hospital 12 de Octubre (VIH-DOC)
Pulido F (comunicación personal)
Situación inmunológica de pacientes con infección VIH
• * VIH-DOC, F. Pulido, comunicación personal
• ** CoRIS. S. Monge . IJTLD 2014;18:700-8
Girardi et al. CID 2005
*Peck RN et al. IJTLD 2012; 16:1047–51
� 75% de los pacientes que desarrollan TB en los 6 1os meses tras inicio de TAR tenían previamente tos, fiebre o sudores nocturnos*.
Duración del TAR e incidencia de TB
Diagnóstico de laboratorio.
*Steingart KR. Cochrane Database Syst Rev 2014; 1:CD009593.
**Minion J. Eur Respir J 2011; 38:1398.
Tratamiento de TB-VIH
� Pautas
� Duración
� Momento de inicio de TAR
� Interacciones
Tto TB-VIH: Pautas
1. El tratamiento antituberculoso se debe administrar a diario, al menos durante la fase de inducción. No se recomiendan en ningún caso las pautas administradas 2 veces por semana, que están absolutamente contraindicadas en pacientes con recuento de linfocitos CD4 < 100/μL). (Recomendación fuerte, moderada calidad
de evidencia.)
• Riesgo de desarrollar resistencia a rifamicinas con
pautas 3 veces por semana:
• 21 veces mayor en pacientes VIH+RR 21.1 (IC95% 2.6–184; P < 0.001)
• El uso de TAR redujo el riesgo, pero no lo elimina RR 8.2 (IC95%, .6–104; P = 0.07).
Narendran G. Clin Infect Dis 2014;59:1798–804
Tto TB-VIH: Duración
En ausencia de TAR, un tratamiento anti-TB de
6 meses incrementa el riesgo de recurrencia.
Khan FA et al. Clinical Infectious Diseases 2012;55:1154–63
6 vs ≥≥≥≥9 meses
En ausencia de TAR, un tratamiento anti-TB de
6 meses incrementa el riesgo de recurrencia.
Khan FA et al. Clinical Infectious Diseases 2012;55:1154–63
Tto TB-VIH: Duración
Gesida/PNS 2013
TAR y TB
Abdool Karim SS. N Engl J Med. 2010;362:697-706.
Efecto del momento de inicio del TARV en CAMELIA
y pacientes con CD4 < 50 en STRIDE y SAPIT
34% ↓
p=0.004
42% ↓
p=0.02
68% ↓
p=0.06
Blanc F-X, NEJM. 2011; 365: 1471. Havlir DV, NEJM. 2011; 365:1482.
Abdool Karim SS, NEJM. 2011; 365:1492.
Simultaneo
PrecozSimultaneo
Tardío
p=0.67
p=0.34
Efecto del momento de inicio del TARV en CAMELIA
y pacientes con CD4 > 50 en STRIDE y SAPIT
Havlir DV, NEJM. 2011; 365:1482.
Abdool Karim SS, NEJM. 2011; 365:1492.
Simultaneo
PrecozSimultaneo
Tardío
From: Optimal Timing of Antiretroviral Therapy Initiation for HIV-Infected Adults With Newly Diagnosed Pulmonary Tuberculosis: A Systematic Review and Meta-analysisOptimal Timing of ART for HIV-Infected Adults With TB
Ann Intern Med. 2015;163(1):32-39. doi:10.7326/M14-2979
Mortalidad por cualquier causa comparando el inicio de TAR simultáneo precoz vs tardío, estratificado por CD4+
HIV + con TB confirmadaCD4+ >220 cels/mL
(N = 1675)
TAR: AZT + 3TC + EFVAnti-TB: 2RHZE/4RH
Randomización
1:1
TAR SIMULTANEO PRECOZ:
Iniciado en las 2 primeras semanas del
tratamiento antiTB
N= 834
TAR SIMULTANEO PRECOZ:
Iniciado en las 2 primeras semanas del
tratamiento antiTB
N= 834
TAR DIFERIDO:
TAR iniciado después de finalizar
el tratamiento antiTB
N= 841
TAR DIFERIDO:
TAR iniciado después de finalizar
el tratamiento antiTB
N= 841
48 meses
follow-up
� Ensayo clínico aleatorizado, prospectivo, doble ciego, enmascarado con placebo.
� Criterio: TB confirmada (cultivo positivo)
� Estratificado según cifras de CD4+ (220-349 cels/mL vs >350 cels/mL).
� CD4/mL: 367 cels/mL (mediana)
� Variable principal compuesta: Fallo del tratamiento anti-TB, muerte o recidiva de TB.
Early versus delayed initiation of highly active antiretroviral therapy for HIV-positive adults with newly diagnosed pulmonary tuberculosis (TB-HAART): a prospective,
international, randomised, placebo-controlled trial.HAART-TB Study
Mfinanga SG et al. Lancet Infect Dis 2014;14:563-71.
HAART-TB study: Diseño
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24(fin anti-TB) semana
TAR
Precoz
TAR
Diferido
Fase intensiva del
Tratamiento anti-TB
Fase de continuación del
Tratamiento anti-TB
Fase
Postratamiento TB
Mfinanga SG et al. Lancet Infect Dis 2014;14:563-71.
Distribución de CD4+ en los EC de inicio de TAR en
pacientes con TB-VIH
Blanc FX, NEJM. 2011; 365: 1471 / Havlir DV, NEJM. 2011; 365:1482.
Abdool Karim SS, NEJM. 2011; 365:1492 / Mfinanga SG, Lacet ID 2014; . 14:563.
*Fracaso tratamiento anti-TB, recidiva TB ó muerte
Tratamiento Precoz
(n = 429)
Tratamiento Diferido(n = 213)
RR P (Valor)
Todos los pacientes, % 8,5 9,2 0,91 (0,64 -1,3 0,64
CD4+ 220 - 349 cels/mL, %, 7,9 9,6 0,80 (0,46-1,39) 0,41
CD4+ > 350 cels/mL, % 8,9 8,9 1,01 ( 0,63-1,62) 0,97
HAART-TB: ResultadosEnd point primario*
Mfinanga SG et al. Lancet Infect Dis 2014;14:563-71.
Tto TB-VIH: Inicio de TAR
1.- En pacientes infectados por el VIH con tuberculosis se debe iniciar el TAR durante el tratamiento de la tuberculosis ya que reduce el riesgo de muerte, observándose este beneficio en todos los estratos de linfocitos CD4+. (Recomendación fuerte, alta calidad de evidencia).
2.- En pacientes infectados por el VIH con tuberculosis y cifras delinfocitos CD4+ inferiores a 50 células/mm3 se debe iniciar el TAR a las 2 semanas de empezar el tratamiento de la tuberculosis ya que reduce el riesgo de muerte y desarrollo de sida (Recomendación fuerte,
alta calidad de evidencia).
3.- En pacientes infectados por el VIH con tuberculosis y cifras delinfocitos CD4+ superiores a 50 células/mm3 se debe iniciar el TAR una vez finalizada la fase intensiva del tratamiento de la tuberculosis ya que reduce el riesgo de efectos adversos y síndrome de reconstitución inmune sin comprometer la supervivencia (Recomendación fuerte, alta
calidad de evidencia).
‣ CD4+ ≤≤≤≤ 50 cels/mL: 2 semanas después de iniciar el tratamiento
antituberculoso (A1)
‣ T4 ≤≤≤≤ 350: Tras la fase de inducción del tratamiento antituberculoso (A1)
‣ T4 > 350: Se puede posponer hasta finalizar el tratamiento antituberculoso
(A1)
¿Cuando Iniciar TAR en un paciente
infectado por VIH con TB?
Tto TB-VIH: Esquemas de TAR
� Interacciones
• Rifampicina: Inductor enzimático
• No-Nucleósidos: Inductores enzimáticos
• Inhibidores de Proteasa: Inhibidores enzimáticos
• MVC, RAL y DTG: Sustratos enzimáticos
Tto TB-VIH: Interacciones
HIV-Druginteractions.com
NVP vs EFV en pacientes con Rifampicina
*Bonnet M, et al. Lancet Infect Dis 2013; 13: 303–12
**Ravimohan et al. JID 2013:208:1784-93
� Estudio CARINEMO [ANRS 12146]*Ensayo aleatorizado, multicéntrico, abierto, de no-inferioridad. (n=570)
No se demuestra la no-inferioridad de NVP frente a EFV en pacientes que
reciben Rifampicina.
� El uso de Nevirapina se ha asociado con mayor mortalidad**
Raltegravir en el TAR de pacientes con TB
(Estudio REFLATE TB)
Grinsztejn B. Lancet Infect Dis 2014; 14: 459–67
Raltegravir en el TAR de pacientes con TB
(Subestudio Farmacocinético REFLATE TB)
Taburet AM. Clin Infect Dis 2015;61:1328–35
Descenso de C12 (GMR): 31%. (menor descenso que el descrito en
voluntarios sanos: 61%). La dosis de 400 se usará en estudio fase III
Dolutegravir y Rifampicina
Dooley KE, et al. JAIDS 2013;62:21–27
� Estudio Fase 1 en voluntarios sanos (n=12)
Tto TB-VIH: Esquemas de TAR
1. En pacientes con infección por el VIH con TB en tratamiento estándar se recomienda como régimen de TAR de uso preferente la combinación de TDF/FTC (dosis habituales) o ABC/3TC (dosis habituales) más EFV a dosis de 600 mg/día. (Recomendación fuerte, alta calidad de evidencia.)
2. Se recomiendan como regímenes alternativos, por orden de preferencia, TDF/FTC o ABC/3TC + NEVIRAPINA (dosis habituales) (Recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia) o TDF/FTC o ABC/3TC + RALTEGRAVIR (800 mg cada 12 h).(Recomendación fuerte, baja calidad de evidencia.)
3. Se recomienda que otros regímenes de TAR, como tenofovir/emtricitabina o abacavir/lamivudina + maraviroc (a dosis de 600 mg cada 12 h), solo sean usados en situaciones especiales en las que no sea posible utilizar ninguno de los regímenes anteriores. (Recomendación fuerte, muy baja calidad de evidencia).
¿Quién debe atender al paciente con TB-VIH?
N=271
Tipo Asistencia
TB-VIH
Combinada Separada p
Respuesta
Desfavorable Tto
antiTB
5,9% 28,7% <0,001
Fracaso TAR 7,4% 30,1% <0,001
Schulz SA et al. ITJTLD Dic 2013; 17:1558-63
El tratamiento de la TB en personas infectadas por el VIH debería realizarse por personal conocedor de ambas enfermedades.(Recomendación fuerte, muy baja calidad de evidencia.)