Avances Seguro Universal (AUS)

REGLAMENTO DE LA LEY 29344REGLAMENTO DE LA LEY 29344LEY MARCO DEL ASEGURAMIENTO LEY MARCO DEL ASEGURAMIENTO

UNIVERSAL EN SALUDUNIVERSAL EN SALUD

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONASDE LAS PERSONAS

DISPOSICIONES GENERALES

OBJETO DEL REGLAMENTODictar las disposiciones que desarrollen los mecanismos de implementación y desarrollo de Aseguramiento Universal en Salud

LIBERTAD DE ELECCION Y CONTRATACIONLibertad de elección del afiliado a la IAFAS.Libertad de competencia entre las IPRESS

DE LA UNIVERSALIDADGarantía de protección de la salud para todos.

EXPANSION GRADUAL DEL AUSGradual y progresivo en la cobertura de afiliación y extensión geográfica, y expansión del PEAS de acuerdo al plan de implementación.

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUDASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

PRINCIPIOS DE LA LEY

IRREVERSIBILIDADLos derechos adquiridos no deben sufrir ningún menoscabo.

EQUIDAD

Proveer servicios de salud de calidad a toda la población peruana. Se evita la discriminación en calidad

UNIVERSALIDAD Garantiza la protección de salud para todos los asegurados sin

discriminación de acceso

SOLIDARIDAD

Compensación del costo de atención de salud a quien la necesite

UNIDAD

articulación de políticas, regímenes, instituciones,

procedimientos, financiamiento y prestaciones para alcanzar los

objetivos

INTEGRALIDADOtorgar todo lo necesario para solucionar problemas de salud.

PARTICIPATIVOejercicio de la ciudadanía, en la formulación y seguimiento de políticas de aseguramiento en salud.

CARACTERISTICAS DE LA LEY

PORTABLE

La condición de asegurado lo acompaña en todo el territorio nacional.

DESCENTRALIZADO

en niveles nacional, regional y local.

Participación activa de los gobiernos regionales

OBLIGATORIA

Evita la afiliación sólo de enfermos

PROGRESIVA

Proceso gradual y continuo en acceso y cobertura

• Factor Económico

• Fortalecimiento oferta

• Mejora de procesos institucionales

GARANTIZADO

Asegura a la población:

• Acceso

• Calidad

• Financiamiento

• Oportunidad

REGULADO• Reglas definidas por instancias competentes.• iguales reglas para todos

TRANSPARENTEAseguran la rendición de cuentas a la ciudadanía

SOSTENIBLEes una política de Estado financiada con garantía de su permanencia en el tiempo.

ACTORES INVOLUCRADOS EN EL AUS

MINISTERIO DE SALUDMINISTERIO DE SALUD

• PUBLICAS

• PRIVADAS

• MIXTAS

• REGISTRA

• AUTORIZA

• SANCIONA

NORMA Y DÁ POLITICAS

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE

ASEGURAMIENTO EN SALUD (SUNASA)

RECTORIA

PRESTADORES DE SALUD

ADMINISTRADORAS DE FONDOS

SUPERVISION Y REGULACION

IAFAS

IPRESS

ORGANO RECTOR - MINISTERIO DE SALUDEjerce rectoría sobre los agentes involucrados en el AUS.

Desarrolla las siguientes competencias:

- Aprobar y ejecutar las políticas nacionales- Aprobar normas regulatorias para todas las instancias- Conducir y promover la articulación con las instancias- Coordinar con los gobiernos regionales y locales - Supervisar, monitorear y evaluar el avance- Integrar progresivamente los mecanismos y estándares de información.- Establecer los lineamientos para el uso eficiente y adecuado de los fondos públicos.- Vigilar la ejecución de la potestad sancionadora de la SUNASA- Conducir y promover la articulación de las IPRESS- Propondrá el acceso de medicamentos en calidad y precios mediante convenios- Otras conforme a la normatividad vigente.

DE LOS AGENTES VINCULADOS AL AUS

DEL NIVEL REGIONALConducir proceso AUS a través del Comité Técnico Implementador Regional – CTIR.

GR deberán cumplir las siguientes funciones:

-Aprobar y ejecutar las políticas regionales de AUS.- Incluir en el plan de desarrollo regional concertado iniciativas.- Coordinar con los gobiernos municipales, organizaciones públicas y privadas.- Supervisar y monitorear el avance, informar al MINSA y a la ciudadanía.-Coordinar la articulación de las IPRESS.

MECANISMOS DE VIGILANCIAMINSA establecerá los mecanismos de vigilancia ciudadana a ser desarrolladas por los gobiernos regionales y locales: Cumplimientos de los derechos del asegurado, garantías de calidad, oportunidad y financiamiento.

DE LOS AGENTES VINCULADOS AL AUS

INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD - IAFAS

El Seguro Integral de Salud (SIS),

El Seguro Social de Salud (ESSALUD),

Las Sanidades de la Fuerzas Armadas

Sanidad de la Policía Nacional del Perú,

Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS),

Compañías de seguros privados de salud

Entidades de salud que ofrecen servicios de

salud prepagadas.

Auto seguros y fondos de salud

Otras modalidades de aseguramiento

públicos, privados o mixtos.

INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD – IAFAS

FUNCIONES:

• Brindar servicios de cobertura a sus afiliados• Captar y administrar los aportes de los afiliados• Promover la afiliación de la población no asegurada• Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus

derechohabientes acceden a los servicios de salud• Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus

derechohabientes a las IPRESS a nivel nacional• Remitir a la SUNASA la información relativa a la afiliación del trabajador y

su familia (ingresos y egresos y sus beneficiarios, recaudación, desembolsos por las prestaciones)

• Establecer y realizar procedimientos para controlar las prestaciones de salud por los servicios prestados por las IPRESS conforme a las condiciones pactadas.

• Asumir responsabilidad solidaria con las IPRESS. La SUNASA definirá el procedimiento de atención al usuario.

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD - IPRESS

FUNCIONES:

• Brindar los servicios que correspondan a su nivel resolutivo a los afiliados y derechohabientes dentro de los parámetros y principios determinados en el presente reglamento.

• Prestación de servicios con características de calidad y oportunidad.

• Responsables frente a los usuarios por las prestaciones de salud con oportunidad y calidad

• Facultadas para vender servicios a las IAFAS e intercambiar servicios entre sí.

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD - IPRESS

IPRESS están obligadas a contar con mecanismos que preserven los derechos de los Asegurados, como:

• Acceso expedito a los servicios asistenciales.• Trato respetuoso y digno de todo el personal.• Información confidencial y con respeto a la privacidad.• Brindar seguridad al asegurado en el servicio.• Conocer la identidad y grado de preparación de las personas que

presten el servicio.• Conocer la información sobre el padecimiento, diagnóstico,

tratamiento y alternativas de curación.• Estar comunicado en todo momento, con sus familiares, de acuerdo a

la naturaleza del servicio que recibe.• Disponer del consentimiento respectivo para cualquier acción

terapéutica.

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DELASEGURAMIENTO EN SALUD - SUNASA

Organismo público técnico especializado, adscrito al MINSA, con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera, que ejerce las funciones, competencias y facultades establecidas en la Ley Marco, el presente Reglamento y demás normas sectoriales.

Entidad desconcentrada y sus competencias son de alcance nacional.

Finalidad: resguardar y garantizar el derecho al acceso pleno y progresivo de toda persona al aseguramiento en salud, bajo los principios de universalidad, solidaridad, unidad, integralidad, equidad, irreversibilidad y de participación.

Se sujeta a los lineamientos normativos del MINSA.


FUNCIONES ESPECÍFICAS SUNASA – IAFAS:

• Autorizar la organización y funcionamiento de las IAFAS.• Registrar a las IAFAS.• Vigilar a las IAFAS• Velar por el uso y destino eficiente de los fondos administrados por las

IAFAS, incluyendo a los fondos administrados por el FISSAL.• Vigilar los procesos asociados al acceso al AUS y protección financiera de la

prestación de servicios de salud.• Regular sobre los mecanismos de articulación entre IAFAS.• Regular sobre la solvencia, patrimonio, obligaciones técnicas, intangibilidad

de los fondos, oportunidad de pago y presentación de EEFF de las IAFAS.• Supervisar los aspectos jurídicos y financieros de las IAFAS.• Supervisar los procesos de elección y afiliación a las IAFAS.• Normas las condiciones mínimas de los convenios a ser suscritos entre las

IAFAS con las IPRESS o con los afiliados.• Evitar la selección adversa y el riesgo moral en la relación entre los usuarios y

las IAFAS, IPRESS, entidades prepagadas de salud y otras involucradas en el AUS.

• Supervisar el cumplimiento de los compromisos del AUS.


FUNCIONES ESPECÍFICAS SUNASA – IPRESS:

• Registrar, renovar y cancelar el registro de las IPRESS.

• Supervisar la calidad y oportunidad de la prestación y garantizar el derecho de salud del asegurado.

• Vigilar los procesos asociados a la calidad y oportunidad en la prestación de SS.

• Reglamentar las estructuras y condiciones mínimas de información.

• Velas que se promueva un adecuado equilibrio entre el valor de las prestaciones y contraprestaciones interinstitucionales por intercambio de servicios que proteja los intereses de los asegurados.

• Supervisar el cumplimiento de los compromisos de aseguramiento en salud.

SUNASA - TIPOS DE SANCION Y CRITERIOS

TIPOS DE SANCION:

Comunicación de advertencia escrita;

Multa hasta un monto máximo de 100 UIT;

Suspensión de la Autorización de Funcionamiento por un plazo máximo de 6 meses para IAFAS; y de registro para el caso de IPRESS;

Revocación de la Autorización de Funcionamiento para IAFAS y de registro para IPRESS;

Otras que se establezcan en la normatividad complementaria a propuesta de la SUNASA.

CRITERIOS PARA SANCIONAR:

El daño ocasionado al asegurado.

Las circunstancias en que se produjo la infracción.

Intencionalidad del infractor.

La reiterancia o reincidencia en la comisión de infracciones.

El concurso de infracciones.

El nivel de afectaciones al interés público.

La afectación de la calidad del servicio prestado.

DE LOS AFILIADOS AL SISTEMA DE AUS

SISTEMA DE IDENTIFICACION DE ASEGURADOS• DNI – Documento Nacional de Identidad, reconocimiento de la

condición de asegurado.

OBLIGATORIEDAD DE LA AFILIACION• Es obligatoria para toda la población residente.• Están obligados a contar como mínimo con la cobertura del

PEAS.• Persona no afiliada no podrá efectuar trámites administrativos

ante agentes vinculados al AUS.

REGIMENES Y CRITERIOS DE AFILIACION• Afiliados dependientes e independientes al régimen contributivo.• Afiliados al régimen subsidiado.• Afiliados al régimen semicontributivo.

Independientes

Pobres

Hoy

Asalariadosformales

Independientes

Pobres

Plazo Inmediato3 a 5 años

Mediano Plazo5 a 10 años

Asalariadosformales

Independientes

Pobres

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Largo Plazo> 10 años

Asalariadosformales

Independientes

Pobres

Sin cobertura

CoberturaUniversal

Futuro

Asalariadosformales

PLANES DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD – PEAS• Contiene la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones

que como mínimo son financiadas a todos los asegurados en el país.• Ofertado por la totalidad de las IAFAS registradas en la SUNASA.• El PEAS incluye actividades de promoción de la salud, prevención y

detección temprana de enfermedades, según los lineamientos que determine el MINSA.

PLANES ESPECÍFICOS• Los que brindan ESSALUD, Sanidades de las FFAA y Sanidad de la PNP

en tanto mantengan mejores condiciones respecto al PEAS.

PLANES COMPLEMENTARIOS• Las IAFAS pueden ofrecer planes que complementen el PEAS, definidos

como aquellos que otorgan prestaciones no comprendidas en éste. No se pueden condicionar al PEAS.

• El afiliado que adquiera un plan complementario deberá acreditar la cobertura del PEAS mediante constancia respectiva.

Listado de condiciones asegurables

Instituciones Administradoras de Fondos

(IAFAS)

Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS

Públicas

Mixtas

Privadas

Asegurados

Instituciones Prestadoras de Servicios

de Salud (IPRESS)

Afiliación

Prestación

Convenio

Públicas

Mixtas

Privadas

CONDICIONES CONDICIONES ASEGURAGLESASEGURAGLES

Población Sana 5Obstétricas y Ginecológicas

Obstétricas. 28Ginecológicas. 5

Pediátricas Recién Nacido 12 Menor de 12 años 11Neoplásicas Tumores Femeninos 3 Otros Tumores 4Transmisibles Inf. Ap. Respiratorio 5 Inf. Ap. Genitourinario – ITS 5 Otras Infecciones 21No Transmisibles Mentales* 4 Cronico Degenerativas 15 Agudas 22

6 140

SERVICIOS:

-Medicina Preventiva-Consulta externa- Emergencia-Hospitalización-Cirugía-Cuidados Intensivos-Odontología-Rehabilitación-Laboratorio

* Esquizofrenia, Ansiedad, Depresión, Alcoholismo

ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

Enfermedad con Alto Costo de Atención: Aquella patología que por su naturaleza, manifestación y evolución, requiere de tratamientos o prestaciones de salud que no forman parte del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. La Enfermedad de Alto Costo de Atención es determinada por un listado aprobado por el MINSA.

MINSAEstudios siniestralidadIngresos financierosVulnerabilidad de la población

Listado de Enfermedades de Alto Costo de Atención

R.M.R.M.

ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

Subsidiado

Semi contributivo

Contributivo

FISSAL

IAFAS

RETRIBUCIONES DE LOS SERVICIOS DE SALUD

• Las IAFAS sean públicas, privadas o mixtas, cancelarán en los plazos acordados y mediante mecanismos estandarizados los servicios brindados por las IPRESS.

• Asimismo, las IPRESS deberán cancelar las obligaciones con sus proveedores vinculados a la prestación de servicios, en los plazos y condiciones pactadas.

• SUNASA establecerá las disposiciones orientadas a estandarizar los mecanismos y oportunidad de pago.

ARTICULACION DE LOS AGENTES DEL SISTEMA DE AUS

• Articulación de las IAFAS. • Articulación de las IPRESS.• Estandarización de la información.• Sistema de identificación.• Estandarización de manuales de procesos y procedimientos.• Guías de práctica clínica y del expediente clínico.• Acceso y uso racional de productos farmacéuticos y dispositivos

médicos.• Mecanismos de pago.• Intercambio prestacional o de servicios.• Modalidades de intercambio prestacional.• Sistema de referencias y contrarreferencias.• Mantenimiento de los estándares de gestión administrativa.• Del SOAT

IAFASPUBLICA

(SIS)

IAFA PUBLICA (ESSALUD)

IAFA PUBLICA(SANIDAD

PNP)

IAFA PRIVADA(RIMAC)

NIVEL IIINIVEL III

NIVEL IINIVEL II

NIVEL INIVEL I

Intercambio Intercambio Prestacional VerticalPrestacional Vertical

Intercambio Intercambio Prestacional HorizontalPrestacional Horizontal

Articulación Financiera Articulación Financiera

2009 2010 2011 2012 2013 2014 - 2016

3 regiones y 6 ámbitos

locales


locales


locales


locales 26 regiones

Expansión gradual de la cobertura de asegurados

26 regiones

PEAS - I: 140 condiciones

34 Garantías


34 Garantías


60 Garantías

PEAS - II: 185 condiciones

120 Garantías

PEAS - II: 185 condiciones

140 Garantías:

PEAS - III: 185 condiciones

185 Garantías

65% de la carga de enfermedad 85% de la carga de enfermedad

Expansión gradual de la cobertura de beneficios y garantías

Avances Seguro Universal (AUS)

Health & Medicine

Transcript of Avances Seguro Universal (AUS)