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DR. ROBERTO ROMERO ONOFRE

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I.- CONTEXTO DE SALUD

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SISTEMA DE SALUD EN DONDE:

“ Todas las organizaciones, instituciones y recursos tengan como objetivo principal mejorar la salud”.

Organización Mundial de la Salud

3

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“Garantizar a todos los ciudadanos la protecciónsocial universal en materia de salud, eliminando

o reduciendo al máximo las desigualdadesevitables en la cobertura, el acceso y lautilización de los servicios y asegurando quecada uno reciba atención segun susnecesidades y contribuya al financiamiento del

sistema segun sus posibilidades”CONFERENCIA SANITARIA

PANAMERICANA

-

2002

Desafío de la Región:

Extensión de la Protección social en salud

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•1997: Ley General de Salud

• 2002: Acuerdo Nacional

• 2005: Proceso de construcción deconsensos entre 16 partidos políticos,que dio lugar a la agenda de política de

salud 2006-2010, que incluye:• Salud materno infantil• Enfermedades infecciosas• Descentralización del sector salud•  Aseguramiento universal en salud• Financiamiento y focalización• Participación social

• 2007: Plan Nacional Concertado deSalud

• 2007-2009; Discusión en Congreso de laRepública.

• 08 de Abril de 2009, se promulga la LeyNº 29344, Marco de AseguramientoUniversal en Salud.

Consensos políticos en torno al

aseguramiento universal

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Estrategias Prioritarias

1. Aseguramiento universal.

2. Fortalecimiento del primer nivel de atención.

3. Descentralización.

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II. ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN

SALUD

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EL SIS COMO UNA INSTITUCIÓN ADMINISTRADORA DE FONDOS DE

 ASEGURAMIENTO EN SALUD EN EL SISTEMA DE SALUD PERUANO

RECTORÍA

AGENCIA REGULADORA Y SUPERVISORA

SEGURO INTEGRAL DESALUD (SIS)

(REGÍMENES SUBSIDIADO YSEMICONTRIBUTIVO)

ESSALUD(ESQUEMA CONTRIBUTIVO PARA

AFILIADOS REGULARES EINDEPENDIENTES)

IAFAS DE LAPOLICÍA Y

FUERZAS ARMADAS

IAFAS PRIVADAS(EPS ,

SEGUROS PRIVADOS) -ESQUEMA CONTRIBUTIVO

SERVICIOS DE SALUD PÚBLICOS Y PRIVADOS

 AF

ILI

 A

DOS

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"El Aseguramiento Universal es el derecho ala atención en salud con calidad y en forma

oportuna que tiene toda la población

residente en el territorio nacional desde su

nacimiento hasta su muerte. Este derecho

no estaba consagrado en el país y hacerlosignifica marcar un hito histórico dando al

Aseguramiento Universal el carácter de

profunda reforma social hacia una sociedad

más justa y equitativa. La Ley 29344, Ley

Marco de Aseguramiento Universal en

Salud, constituye uno de los

acontecimientos más importantes para la

salud pública de las últimas décadas.

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10/34Información General

.

COBERTURA POBLACIONAL

    C    O    B    E    R    T    U    R    A     F

    I    N

    A    N    C    I    E    R    A

Amplitud: ¿Quién está cubierto?

Altura: ¿Qué proporciónde los costos están

cubiertos?

Más gente protegida

Mayor

protecciónfinanciera

COBERTURA UNIVERSAL DE LA

PROTECCIÓN EN SALUD

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Ley Nº 29344

Marco de Aseguramiento Universal en Salud

OBJETO DE LA LEY: Establecer el marco normativo delaseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derechopleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, asícomo normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento,

prestación y supervisión del aseguramiento.

ESTADO

GARANTIZA

• COBERTURA

• PRESTACION

• ACCESO - OPORTUNIDAD

• FINANCIAMIENTO

• SUPERVISION Y CONTROL

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DEL PROCESO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

El aseguramiento universal en salud es un proceso orientado a

lograr que toda la población residente en el territorio nacionaldisponga de un seguro de salud que le permita acceder a unconjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo,promocional, recuperativo y de rehabil itación en condicionesadecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y

dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento enSalud (PEAS).

Ley Nº 29344

Marco de Aseguramiento Universal en Salud

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Ámbito de Aplicación

Es aplicable a todas las instituciones  públicas, privadas y

mixtas vinculadas al proceso de aseguramiento universal en

todo el territorio nacional.

NO EXCLUYE

 ASEGURADORES

UTILIZA LAS CAPACIDADES

INSTALADAS

NO EXCLUYE

PRESTADORES DISMINUYE LASUBUTILIZACION

UTILIZA

FORTALEZAS

CORRIGE

DEBILIDADES

ESTANDARIZA

LA OFERTA

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Entidades Involucradas

• Seguro Integral de Salud (SIS),

• Seguro Social de Salud (ESSALUD),

• Las Sanidades de la Fuerzas Armadas

• Sanidad de la Policía Nacional del Perú,

• Entidades Prestadoras de Salud (EPS),

• Compañías de seguros privados de salud

• Entidades de salud que ofrecen servicios de salud

 prepagadas.

• Autoseguros y fondos de salud

• Otras modalidades de aseguramiento públicos, privados o

mixtos distintas a las señaladas

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Principios de la Ley

PRINCIPIOSDE LA LEY

IRREVERSIBILIDADLos derechos adqui ridosno deben sufrir ningúnmenoscabo.

EQUIDADProveer servicios de salud decalidad a toda la poblaciónperuana. Se evita ladiscriminación en calidad

UNIVERSALIDADGarantiza la protección de saludpara todos los asegurados sin

discriminación de acceso

SOLIDARIDAD

Compensación del costo deatención de salud a quien lanecesite

UNIDADarticulación de políticas,regímenes, instituciones,

procedimientos, financiamiento yprestaciones para alcanzar los

objetivos

INTEGRALIDADOtorgar  todo lo necesariopara solucionar problemas desalud.

PARTICIPATIVOejercicio de la ciudadanía, enla formulación y seguimientode políticas de aseguramientoen salud.

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Características de la Ley

CARACTERISTICASDE LA LEY

PORTABLE

La condición de aseguradolo acompaña en todo elterritorio nacional.

DESCENTRALIZADO

en niveles nacional, regional ylocal.

Partic ipación activa de losgobiernos regionales

OBLIGATORIAEvita la afiliación sólo de

enfermos

PROGRESIVA

Proceso gradual y continuo

en acceso y cobertura

• Factor Económico

• Fortalecimiento oferta

• Mejora de procesosinstitucionales

GARANTIZADO

Asegura a la población:

• Acceso

• Calidad

• Financiamiento

• Oportunidad

REGULADO• Reglas definidas por instancias competentes.• iguales reglas para todos

TRANSPARENTEAseguran la rendición decuentas a la ciudadanía

SOSTENIBLEes una política de Estadofinanciada con garantía de supermanencia en el tiempo.

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MINISTERIO DE SALUD

• PUBLICAS

• PRIVADAS

• MIXTAS

• REGISTRADOS

• CATEGORIZADOS

• ACREDITADOS

• AUTORIZADOS

NORMA Y POLITICAS

SUPERINTENDENCIANACIONAL DE

 ASEGURAMIENTO ENSALUD

RECTORIA

PRESTADORES DESALUD

 ASEGURADORAS / ADMINISTRADORAS

SUPERVISION YREGULACION

De los actores involucrados

en AUS

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REGIMENCONTRIBUTIVO

REGIMEN

SUBSIDIADO

REGIMENSEMICONTRIBUTIVO

QUIEN PAGA?

TRABAJADOR OEMPLEADOR

ESTADO + APORTES

ESTADO

DIRIGIDA A:

Con CP

Sin CP

Parcial CP

 A TRAVES DE:

ESSALUD

PRIVADOS

SIS

SIS

ESSALUD

REGIMEN

Regímenes de Aseguramiento

CP: Capacidad de Pago

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Fuentes de Financiamiento

FONDOS SONINTANGIBLES

RECURSOS DEL ESTADO - SIS

 APORTES Y CONTRIBUCIONES(SIS, ESSALUD, PRIVADOS)

FONDOS DE GOBIERNOSREGIONALES Y LOCALES

OTRAS QUE LA LEY ASIGNE

PEAS

 ALTO COSTO

FISSAL

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ARTICULACION

ESTANDARIZACION DEINTERVENCIONES

INTERCAMBIOSERVICIOS

SISTEMA DEIDENTIFICACION

UNICO (DNI)

GUIAS DE PRACTICACLINICAS UNICAS

(PEAS)

MECANISMOS DEPAGO

• SIST INFORMATICO

• SIST ACREDITACION

• PETITORIO UNICO

• SIST CONTROL PRESTAC

EQUIDAD  – IGUALDAD DE TRATO

COMPLEMENTARIEDAD

Articulación de Prestadores

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III. SEGURO INTEGRAL DE SALUD

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Progresión del Aseguramiento en Salud

• SeguroMaternoInfantil

• SeguroEscolar

• Unidad deSeguroIntegralde Salud

• ResoluciónSupremaN° 445-2001-SA

• OrganismoPúblicoDescentralizado

• Ley N°27657, LeydelMinisteriode Salud

• OrganismoPúblicoEjecutor 

• D.S. N°003-2008-PCM

•SeguroIntegral deSalud y elAseguramiento Universalde Salud

• Ley N° 29344Ley Marco deAseguramiento Universalen Salud

• D.L. 1158Fortalecimiento deSUSALUD

• D.L. 1161Ley deOrganización yfuncionesdelMinisteriode Salud

• D.L. 1163apruebafortalecimiento delSeguroIntegral deSalud

• D.L. 1164queestableceextensión decoberturapoblacional(gestantes y

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JefaturaOCI

PROCURADURIA

SecretariaGeneral

OGAR OGIIT OGTI OGPPDO OGAJ

GA GREP GNF

FISSAL

GMRDecreto Supremo Nº 011-2011-SA

Decreto Supremo Nº 002-2016-SA

ORGANIZACION

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 -

 200,000,000

 400,000,000

 600,000,000

 800,000,000

 1,000,000,000

 1,200,000,000

 1,400,000,000

 1,600,000,000

 1,800,000,000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

277,560,794

301,188,224 330,921,016

508,937,995 515,204,601

517,140,497 575,800,826

674,420,454

1,123,110,046

1,400,088,310

1,756,278,819

1,657,836,089

Presupuesto Institucional Modificado - PIMPliego 135: Seguro Integral de Salud

 Años 2005 - 2016

 AÑO PIA Var 

2014 1,392,323,301

2015 1,705,312,615 22.5%2016 1,657,836,089 -2.8%

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COBERTURA: PLAN DE BENEFICIOS EN EL MARCO DELA LEY N° 29344 / DECRETO SUPREMO 007-2012-SA

• ANTECEDENTES• PEAS• PLAN COMPLEMENTARIO• COBERTURA EXTRAORDINARIA• EXCLUSIONES

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Rubros SUBSIDIADOSEMICONTRIBUTIVO

INDEPENDIENTE MICROEMPRESA

PoblaciónObjetivo

Personas y familias ensituación de pobreza yextrema pobreza.

Personas y familias con limitadaCapacidad de Pago

Conductor de Microempresa,Trabajadores yderechohabientes

Requisitos

- DNI

- No tener otro seguro desalud

- Tener la calificación deSISFOH-MIDIS

- DNI

- No tener otro seguro de salud

- Tener la calificación de SISFOH-MIDIS

-La Microempresa debe estaracreditada como tal en REMYPE – MINTRA

Conductor, trabajadores y

derechohabientes deben estarregis trados en REMYPE

-Tener DNI

Pago decuotas para elderecho acobertura

Sin Costo

- Cuotas mensuales de:

Individual: S/. 15.00

Familiar: S/. 14.00 por cadaderecho habiente.

- Deducibles y Copagos

Pago único mensual de S/.15.000

Paga Empleador 

Tipo y Lugarde Afiliación

Presencial:

Centros de DigitaciónUDRs

Sede Central

Promotores SIS

Presencial:

- UDRs.

- Sede Central

- Promotores SIS.

REMYPE, remite relación depersonas que serán afiliadasbajo esta modalidad

Tipos de Seguros

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Plan de beneficios SIS

PEASPLANCOMPLEMENTARIOREGULAR

PLANCOMPLEMENTARIOCOBERTURAEXTRAORDINARIA

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S/.

E

X

C

L

I

S

I

O

N

E

S

2 UIT

2 UITS

Dx CIE 10

DIRECTIVAS QUE REGULAN LA COBERTURA PRESTACIONAL DEL REGIMEN

DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO /SEMICONTRIBUTIVO DEL SIS RJ 197-

2012/SIS, RJ 111-2015/SIS

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Plan de Beneficios del SIS FISSAL

Ahora)

EXC

LUSIONES

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LISTADO DE CONDICIONES ASEGURABLES DEL PEAS

Población sana: 5

Condiciones obstétricas: 28

Condiciones ginecológicas: 5

Condiciones pediátricas: 23

Condiciones tumorales: 7

Condiciones transmisibles: 31

Condiciones no transmis ibles: 41

Total: 140 condiciones

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Plan Complementario Regular

Excedentes a los topes PEAS hasta 2 UIT.

Condiciones asegurables del PEAS que afectan al menor de

12 años ampliadas a la población general hasta un tope de 2UIT.

Prestaciones de condiciones asegurables y/o diagnósticosCIE-10 no considerados en el PEAS siempre que no sean unaexclusión específica hasta un tope de 2 UIT.

Prestaciones administrativas de Traslado de Emergencia,Asignación por alimentación, prestación económica desepelio.

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1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientospara propósitos que no sean mejorar el estado de salud.

2. Atenciones con otro financiamiento:

SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de AltoCosto FISSAL.

3. Atención fuera del territorio nacional.

Exclusiones Especificas

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GRACIAS.