Ballard Test 13

140 An Pediatr (Barc) 2006;64(2):140-5

ORIGINALES

Valoracin del test de Ballard en ladeterminacin de la edad gestacional

M.A. Marn Gabriela, J. Martn Moreirasa, G. Lliteras Fleixasa, S. Delgado Gallegoa, C.R. Palls Alonsoa, J. de la Cruz Brtolob y E. Prez Estveza

aServicio de Neonatologa. Departamento de Pediatra. bUnidad de Investigacin y Epidemiologa Clnica. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Espaa.

Antecedentes y objetivosEl test de Ballard (NBS) es un mtodo clnico utilizado

frecuentemente para datar la edad gestacional (EG) del re-

cin nacido. Los objetivos del estudio son: a) determinar

la reproducibilidad del NBS; b) estimar el grado de acuer-

do del NBS con la EG establecida por ecografa (ECO) y fe-

cha de ltima regla (FUR), y c) determinar el grado de

acuerdo del NBS con la EG estimada por ECO y FUR en dis-

tintos subgrupos de neonatos.

Pacientes y mtodosSe trata de un estudio prospectivo y ciego, en el que se

realiza el NBS a los neonatos con menos de 48 h de vida

nacidos en el Hospital 12 de Octubre. La reproducibilidad

y el grado de acuerdo se estimaron mediante el coeficiente

de correlacin intraclase (CCI) y el mtodo de la media de

las diferencias (MD).

ResultadosEl grado de acuerdo entre observadores estimado me-

diante el CCI fue muy bueno (> 0,8), y el obtenido entre

ECO/FUR y NBS fue bueno (0,6-0,8). En los neonatos de

menor peso y EG y en aqullos cuyas madres haban reci-

bido corticoides, se observ una tendencia a sobreestimar

la EG mediante el NBS con respecto a la estimada por

ECO/FUR (MD 1,2-2,9).

ConclusionesSe hall un grado de acuerdo muy bueno entre los ob-

servadores. El grado de correlacin del NBS con ECO/FUR

es bueno, pero frecuentemente las diferencias en la asig-

nacin de la EG difieren en ms de 2 semanas. En sujetos

ms inmaduros y en aqullos cuyas madres recibieron

corticoides existe tendencia a asignar mayor EG mediante

NBS.

Palabras clave:Test de Ballard. Edad gestacional. Grado de acuerdo.

Corticoides. Recin nacido.

ASSESSMENT OF THE NEW BALLARD SCORE TO ESTIMATE GESTATIONAL AGE

Background and objectivesThe New Ballard Score (NBS) is commonly used to esti-

mate gestational age (GA) in the newborn. The aims of this

study were: a) to determine the reliability of the NBS; b) to

estimate the agreement between two methods of GA as-

sessment, NBS and ultrasonography (US) or last menstrual

period (LMP); c) to estimate the agreement between NBS

and US/LMP in distinct subgroups of neonates.

Patients and methodsWe performed a prospective, blind study. NBS was per-

formed in neonates born in Hospital 12 Octubre, Madrid

before the age of 48 hours. The level of agreement was

estimated with two analytical parameters: the intraclass

correlation coefficient (ICC) and the mean differences

method (MD).

ResultsInter-observer agreement was very good (ICC > 0.8).

Agreement between US/LMP and NBS was good (ICC

0.6-0.8). In infants with lower weight or GA, and in those

whose mothers had received prenatal corticosteroid ther-

apy, NBS tended to overestimate GA compared with

US/LMP (MD 1.2-2.9).

ConclusionsThe agreement between two observers in NBS assess-

ment was very good. The agreement between NBS and

US/LMP was good, but differences of more than 2 weeks in

GA were frequent. In very preterm newborns and in in-

fants whose mothers had received prenatal corticosteroid

therapy, NBS tends to overestimate GA.

Key words: New Ballard Score. Gestational age. Agreement. Corti-

costeroids. Newborn.

Correspondencia: Dr. M.A. Marn Gabriel.Servicio de Neonatologa. Departamento de Pediatra. Hospital 12 de Octubre.Avda. Crdoba, s/n. 28041 Madrid. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

Recibido en julio de 2004.Aceptado para su publicacin en noviembre de 2005.

Documento descargado de http://analesdepediatria.elsevier.es el 06/06/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

An Pediatr (Barc) 2006;64(2):140-5 141

Marn Gabriel MA, et al. Valoracin del test de Ballard

INTRODUCCINEl conocimiento de la edad gestacional (EG) constitu-

ye un parmetro imprescindible para el neonatlogo, yaque de l depende en no pocas ocasiones, la actituddiagnstica y teraputica. Determinadas patologas neo-natales son ms frecuentes en algunos grupos de recinnacidos, por lo que la clasificacin de stos en funcindel peso al nacer y de su EG es de gran utilidad para es-tablecer con mayor precisin su pronstico.

Existen diversos mtodos utilizados para datar la EG,tanto prenatales, ecografa (ECO) y fecha de ltima regla(FUR), como posnatales. El test de Ballard (New BallardStore, NBS) es un mtodo clnico, utilizado frecuente-mente en los servicios de neonatologa que estima la EGde los recin nacidos. Este test consiste en la observa-cin de una serie de caractersticas fsicas y neurolgicasa partir de las cuales se asigna una puntuacin determi-nada, de la que se infiere una EG (tabla 1)1. Este mtodose basa en la percepcin del observador de los tems ex-puestos. Es, por tanto, subjetivo, y diferentes observado-res pueden obtener resultados distintos al aplicar el NBSen el mismo neonato; por ello es relevante determinar lareproducibilidad del mismo.

Dado que los procedimientos ms comnmente utiliza-dos para datar la EG en la prctica habitual son la FUR yla ECO, es importante conocer la correlacin existenteentre estos mtodos y el NBS, con el fin de determinar sila EG estimada mediante el NBS es intercambiable con lasobtenidas por FUR y ECO.

Son diversos los factores que pueden modificar la asig-nacin de una determinada EG en el recin nacido; as, es-tudios previos sugieren que en el caso de recin nacidosmuy prematuros el NBS tiene menor grado de acuerdo conla EG obtenida mediante ECO que en el grupo de neona-tos nacidos a trmino2. As mismo, la exposicin del feto altabaco, alcohol, opiceos o la existencia de enfermedadesmaternas como infecciones, diabetes, preeclampsia e in-cluso la exposicin a corticoides durante el embarazo,pueden modificar la maduracin del recin nacido3-6.

Los objetivos de este estudio son: a) determinar la re-producibilidad del NBS; b) estimar el grado de acuerdoentre la EG obtenida mediante el NBS y la determinadapor ECO y FUR, y c) determinar el grado de acuerdo entreNBS y ECO/FUR en distintos subgrupos de recin nacidos.

PACIENTES Y MTODOSSe trata de un estudio prospectivo en el que de forma

ciega, se realiz el NBS durante un perodo de tiempo de2 meses en aquellos recin nacidos con menos de 48 h devida ingresados en el servicio de neonatologa del Hospi-tal 12 de Octubre de Madrid, previo consentimiento infor-mado de los padres. Se llev a cabo un perodo de apren-dizaje del test de un mes y medio de duracin en el quetodos los observadores eran instruidos por un mismo neo-natlogo experto en la realizacin del NBS.

Posteriormente, los miembros del estudio se dividieronen dos subgrupos de 2 personas (grupos 1 y 2) con el finde aportar mayor consistencia a los resultados obtenidos;en cada grupo, la pareja de observadores evaluaba deforma consecutiva la EG en el neonato mediante el NBS,de tal manera que cada recin nacido era evaluado ni-camente por uno de los grupos.

Finalmente, se acceda a la historia clnica del recinnacido, recogiendo la EG estimada por FUR y ECO, ascomo otras variables clnicas que pueden modificar la da-tacin de la EG mediante el NBS.

El grado de acuerdo entre los mtodos de estimacinde la EG se evalu en primer lugar mediante el coefi-ciente de correlacin intraclase (CCI), que permite medirla correlacin entre los valores obtenidos con dos proce-dimientos diferentes en un mismo individuo. La magnituddel CCI se extiende entre 0 y 1; 1 es un perfecto acuerdoy 0 un acuerdo nulo7. Inicialmente, se determin el CCIen cada pareja de observadores, y posteriormente entrestos y las EG estimadas por ECO y FUR.

As mismo, se analiz el grado de acuerdo mediante elmtodo de la media de las diferencias (Bland-Altman, MD),expresado como MD 2 desviaciones estndares. Con estemtodo se contrastan las mediciones proporcionadas pordos procedimientos cuantitativos en cada sujeto, ECO yNBS en este caso. La MD indica el sesgo y las dos desvia-ciones estndares indican la distribucin de las discrepan-cias observadas. Se presentan estos parmetros para dife-rentes subgrupos: neonatos con peso igual o inferiora 2.000 g o con EG media igual o inferior a 32 semanas encomparacin con aquellos de peso superior a 2.000 g o EG> 32 semanas, as como en aqullos cuyas madres recibie-ron corticoides durante la gestacin en comparacin conaquellos que no fueron expuestos a esteroides.

El anlisis con el CCI proporciona un valor resumennico, mientras que el mtodo de la MD aporta una in-terpretacin clnica y una representacin grfica.

Se consider que la datacin de la EG con el NBS eraintercambiable con la ECO y FUR cuando las discrepan-cias obtenidas eran inferiores a 2 semanas.

El estudio fue aprobado por el comit de tica de in-vestigacin del hospital.

RESULTADOSDurante el perodo del estudio fueron evaluados me-

diante el NBS un total de 113 neonatos, de los que se ex-cluyeron cinco por ser producto de gestaciones no con-troladas y, por tanto, no se dispona de EG determinadapor ECO precoz ni por FUR. As pues, se analizaron untotal de 108 recin nacidos, cuyos datos clnicos quedanrecogidos en la tabla 2.

La reproducibilidad del NBS expresada mediante elCCI entre los observadores de cada grupo fue superioral 90% (tabla 3). El grado de acuerdo obtenido median-te el CCI entre el NBS y los diferentes mtodos emplea-



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TABLA 1. Nuevo test de Ballard1. Parmetros de madurez neuromuscular y fsicos

Madurez neuromuscular

1 0 1 2 3 4 5

Postura

Ventana cuadrada (mueca)

Rebote de brazos

180 140-180 110-140 90-110 < 90

ngulo poplteo

180 180 140 120 100 90 < 90

Singo de la bufanda

Taln oreja

Madurez fsica 1 0 1 2 3 4 5

Piel Pegajosa, Gelatinosa, Rosa plido, Descamacin reas plidas Engrosamiento, Dura,quebradiza, roja, venas superficial y agrietadas, agrietado agrietadatransparente translcida visibles y/o eritema, venas raras profundo, y arrugada

pocas venas no venas

Lanugo Ausente Escaso Abundante Fino reas libres Casi no hay lanugo

Superficie Taln-dedo > 50 mm Marcas rojas Slo pliegues Pliegues Los plieguesplantar gordo no hay mortecinas transversos en los 2/3 cubren toda

40-50 mm: 1 pliegues anteriores anteriores la planta< 40 mm: 2

Mamas Imperceptibles Apenas Areola plana, Areola Areola Areolaperceptibles no hay granulosa, sobreelevada, completa,

glndula glndula de glndula de glndula de1-2 mm 3-4 mm 5-10 mm

Ojo/oreja Prpados Prpados Pabelln Pabelln Formado Cartlagofusionados abiertos, ligeramente bien y firme, grueso, levemente: 1 pabelln incurvado, incurvado, despliegue oreja fuertemente: 2 liso, blando, blando instantneo enhiesta

permanece despliegue pero con arrugada lento despliegue

rpido

Genitales Escroto Escroto vaco, Testculos en Testculos Testculos Testculosmasculinos aplanado, liso con vagas la parte alta en descenso, descendidos, colgantes,

rugosidades del conducto, rugosidades rugosidades rugosidadespliegues muy escasas abundantes profundasescasos

Genitales Cltoris Cltoris Cltoris Labios Labios Los labiosfemeninos prominente, prominente prominente, mayores mayores mayores cubren

labios aplanados y labios labios menores y menores grandes, el cltorismenores de mayor igualmente labios menores y los labiospequeos tamao prominentes pequeos menores

180

180 180 140 120 100 90 < 90

> 90 90 60 45 30 0

140-180 110-140 90-110 < 90


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dos para datar la EG (ECO/FUR) fue superior al 60 %(tabla 3).

El grado de acuerdo expresado mediante el mtodo dela media de las diferencias entre la EG obtenida por NBS y

la obtenida mediante ECO en el grupo 1 fue de 0,19 4,80semanas en el primer observador y de 0,31 4,43 semanasen el segundo (fig. 1). En el grupo 2 los valores obtenidosfueron de 0,86 5,6 semanas y de 0,72 5,03 semanas, res-pectivamente.

El grado de acuerdo obtenido mediante este mismomtodo en los diversos subgrupos analizados se exponenen la tabla 4.

TABLA 2. Datos epidemiolgicos de los neonatosevaluados en el estudio

Datos epidemiolgicos de inters Nmero absoluto (%)

Sexo varn 56 (51,9)

Origen geogrfico de la madreEspaa 92 (85,2)Sudamrica 7 (6,5)Otros 9 (8,3)

Localizacin del recin nacidoCuidados intensivos 24 (22,2)Otros 84 (77,8)

Hbito tabquico materno 9 (8,3)

Corticoides en ciclo completo 17 (15,7)

Hipertensin arterial 9 (8,3)(preeclampsia/eclampsia)

Diabetes gestacional 5 (4,6)

Tipo de partoEutcico 52 (48)Cesrea 49 (45)

Presentacin ceflica 94 (87,1)

Peso del recin nacido 1.500 g 9 (8,3)1.501-2.499 g 23 (21,2) 2.500 g 76 (70,5)

Edad gestacional por ecografa 32 semanas 20 (18,5)33-36 semanas 21 (19,4) 37 semanas 67 (62,1)

TABLA 3. Grado de acuerdo expresado mediante el mtodo del coeficiente de correlacinintraclase (CCI) entre los diversos mtodos y observadores

Mtodos de asignacin de EG comparados CCI (IC 95%)

Reproducibilidad del NBSGrupo 1 0,96 (0,94-0,97)Grupo 2 0,93 (0,89-0,95)

Grado de acuerdo entre ECO y FURGrupo 1 0,96 (0,93-0,97)Grupo 2 0,93 (0,88-0,95)

Grado de acuerdo entre ECO y NBSGrupo 1, observador 1 0,72 (0,60-0,81)Grupo 1, observador 2 0,76 (0,65-0,83)Grupo 2, observador 1 0,63 (0,47-0,76)Grupo 2, observador 2 0,70 (0,55-0,80)

Grado de acuerdo entre FUR y NBSGrupo 1, observador 1 0,75 (0,64-0,83)Grupo 1, observador 2 0,80 (0,71-0,86)Grupo 2, observador 1 0,63 (0,47-0,76)Grupo 2, observador 2 0,67 (0,52-0,79)

EG: edad gestacional; CCI: coeficiente de correlacin intraclase; IC: intervalo deconfianza; NBS: test de Ballard; ECO: ecografa; FUR: fecha de ltima regla.

Figura 1. Grado de acuerdo entre la EG estimada me-diante el test de Ballard (NBS) y ecografa(ECO) expresado mediante el mtodo de la me-dia de las diferencias en el observador 2 delgrupo 1.

12

10

8

6

4

2

0

2

4

6

8

10

1226 28 30 32 34 36

Edad gestacional media

Dife

ren

cia

de e

dad

gest

acio

nal

38 40 42 44

4,12

0,31

4,74

TABLA 4. Grado de acuerdo expresado mediante el mtodo de la media de las diferencias entre los diversos mtodos de datacin de la edad gestacional, en los diversos grupos de peso y edad gestacional, y en los grupos de exposicin o no a corticoides

Grupo 1 Grupo 2

Obs 1 Obs 2 Obs 1 Obs 2(semanas) (semanas) (semanas) (semanas)

Peso 2.000 g o 1,8 6,3 1,7 6 2,9 5,2 2,7 5,1EG 32 semanas

Peso > 2.000 g o 0,2 3,9 0 3,5 0,2 4,6 0,1 4EG > 32 semanas

Corticoides 1,2 4,7 1,3 4,2 2 5,1 1,3 5

No corticoides 0 4,7 0,1 4,4 0,4 5,5 0,5 5

Obs: observador; EG: edad gestacional.



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DISCUSINExisten diversos mtodos ideados a lo largo de la his-

toria de la neonatologa que han intentado datar la EGde los recin nacidos. As, autores como Usher et al8, Farret al9 y Saint-Anne-Dargassies10 intentaron determinar lamadurez de los neonatos basndose en una serie de pa-rmetros fsicos y neurolgicos. En 1970, Dubowitz etal11 idearon un mtodo clnico basado en 10 criterios fsi-cos y 11 neurolgicos, a partir del cual se poda inferiruna EG determinada. Una dcada ms tarde, Ballard etal12 establecieron un nuevo mtodo que reduca a seislas variables fsicas y neurolgicas por evaluar; posterior-mente se modific con el fin de evaluar tambin a los re-cin nacidos muy prematuros1.

Existen otras tcnicas estudiadas y utilizadas menos fre-cuentemente en la prctica mdica habitual para intentardatar la EG. As, Cuddihy et al13 y Anderson et al14 deter-minaron edades gestacionales a partir de la realizacin deecografas intratero midiendo el vrmix cerebeloso.Tambin se ha utilizado la ecografa tridimensional paramedir los dimetros anteroposterior y transverso del cere-belo y en funcin de los mismos asignar una EG15. Otrosmtodos utilizados son la deteccin de antgenos eritroi-des humanos16, el examen histolgico cutneo de fetosobtenidos en autopsias17, mtodos biomtricos18, uso deelectroencefalografa19, observacin del cristalino me-diante oftalmoscopia20, etc.

En nuestro estudio, con uno de los mtodos clnicosms frecuentemente utilizados en los distintos serviciosde neonatologa, el NBS, se obtuvo un muy alto grado decorrelacin entre los observadores de cada grupo (supe-rior a 0,90 en todos los casos). Se puede, por tanto, decirque el NBS es un test con muy buena reproducibilidad,equivalente a la existente entre ECO y FUR.

El grado de correlacin entre NBS y ECO y FUR obte-nido mediante el mtodo del CCI slo es bueno, supe-rior a 0,60 segn la clasificacin de Fermanian. Al expre-sarlo mediante el mtodo de la MD, se aprecian unosmrgenes de concordancia demasiado amplios, mayor dedos desviaciones estndares en todos los casos, comopara considerar el NBS como un mtodo aceptable paraevaluar la EG de los recin nacidos de forma exclusiva.

As mismo, se observ que en el grupo de peso igual oinferior a 2.000 g o EG media igual o inferior a 32 sema-nas exista mayor discrepancia en la asignacin de unadeterminada EG, y se apreciaba una tendencia a estable-cer una mayor EG por NBS, con resultados similares alos obtenidos por Donovan et al2. Este es, adems, el gru-po de recin nacidos en el que la actitud teraputica y elpronstico dependen en gran medida de las EG asigna-das, lo cual hace que el NBS deba ser interpretado conmayor cautela en este grupo de neonatos.

Igualmente se observ una tendencia a asignar una ma-yor EG mediante el NBS a los neonatos cuyas madres ha-ban recibido tratamiento con corticoides previamente al

parto. Este hecho puede deberse bien a que el grupo derecin nacidos que son expuestos a corticoides son aque-llos que se presume que tienen menor EG, o bien, a quela exposicin a corticoides puede modificar los temsneurolgicos evaluados en el NBS, por lo que se precisannuevos estudios que permitan esclarecer la influencia delos mismos.

Dado que frecuentemente las EG estimadas median-te el NBS exceden en 2 semanas las establecidas porECO/FUR, cabe concluir que el NBS no debe ser utilizadocomo nico mtodo de asignacin de EG en los recinnacidos, salvo en aquellos casos en los que la gestacinno haya podido ser debidamente controlada por el obs-tetra.

Teniendo en cuenta que la EG es un parmetro de di-fcil evaluacin, de lo cual son testigos los mltiples m-todos utilizados para intentar datarla, y dado que los mstradicionalmente utilizados y accesibles no estn exentosde error en su apreciacin, consideramos recomendablela aplicacin del NBS de forma rutinaria en los serviciosde neonatologa con el fin de complementar la EG esti-mada por los mtodos tradicionales de datacin de la EGdel recin nacido, teniendo en cuenta las posibles limita-ciones del test cuando este es aplicado a neonatos muyprematuros, de muy bajo peso o que han recibido corti-coides.

No obstante, consideramos que es necesario realizarnuevos trabajos en los que el NBS sea aplicado a un mayortamao muestral, con el fin de analizar si determinadasvariables que no han podido estudiarse en nuestro trabajopor el escaso tamao de la muestra (horas de vida en elmomento de la exploracin, Apgar, localizacin del recinnacido en la unidad de cuidados intensivos peditricos,etc.), as como aquellas que s se han tenido en cuenta,pueden modificar la asignacin de la EG mediante el NBS.

AgradecimientosLos autores agradecen la labor de todo el personal de

enfermera y auxiliares tanto de las plantas de hospitaliza-cin como de los servicios de transicin, intermedios y cui-dados intensivos de la unidad, ya que sin ellos no hubierasido posible la realizacin de este estudio.

BIBLIOGRAFA

1. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L, Eilers-Walsman BL,Lipp R. New Ballard Score, expanded to include extremelypremature infants. J Pediatr. 1991;119:417-23.

2. Donovan EF, Tyson JE, Ehrenkranz RA, Verter J, Wright LL, Ko-rones SB, et al. Inaccuracy of Ballard scores before 28 weeksgestation. J Pediatr. 1999;135(2 Pt 1):147-52.

3. Cnattingius S, Granath F, Petersson G, Harlow BL. The in-fluence of gestational age and smoking habits on the risk ofsubsequent preterm deliveries. NEJM. 1999;341:943-8.

4. Koppe JG, Zetterstrm R. Progress report of the study groupon environmental and lifestyle influences in pregancy and la-ter outcome of the children. En: Lockburn F, editors. Advances


An Pediatr (Barc) 2006;64(2):140-5 145


in perinatal medicine. New York: The Parthenon PublishingGroup; 1997. p. 111-4.

5. Carrasco S. Exploracin de la embarazada. En: Usandizaga JA,De la Fuente P, editores. Tratado de Obstetricia y Ginecolo-ga. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 1997. p. 121-47.

6. Chari RS, Friedman SA, Schiff E, Frangieh AY, Sibai BM. Is fe-tal neurologic and physical development accelerated in pre-eclampsia? Am J Obstet Gynecol. 1996;174:829-32.

7. Fermanian J. Messure de laccord entre deux juges: Cas quan-titative. Rev Epidem Sante Publ. 1984;32:408-13.

8. Usher R, McLean F, Scott KE. Judgement of fetal age. Clinicalsignificance of gestational age and an objective method for itsassessment. Pediatr Clin North Am. 1966;13:835-62.

9. Farr V, Mitchell RG, Neligan GA, Parkin JM. The definition ofsome external characteristics used in the assessment of gesta-tional age in the newborn infant. Dev Med Child Neurol.1966;8:507-11.

10. Saint-Anne-Dargassies S. La mauration neurologuique du pr-matur. tud no-natal. 1955;4:71-116.

11. Dubowitz LMS, Dubowitz V, Goldberg C. Clinical assessmentof gestational age in the newborn infant. J Pediatr. 1970;77:1-10.

12. Ballard JL, Novak KK, Driver M. A simplified score for assess-ment of fetal maturation of newly born infants. J Pediatr. 1979;95:769-74.

13. Cuddihy SL, Anderson NG, Wells JE, Darlow BA. Cerebellarvermis diameter at cranial sonography for assess gestationalage in low-birth-weight infants. Pediatr Radiol. 1999;29:589-94.

14. Anderson N, Wells E, Hay R, Darlow B. Cerebellar vermis me-asurement at cranial sonography for a gestational age in thenewborn weighing less tan 2,000 grames. Early Hum Dev.1996;44:59-70.

15. Chang C, Chang G, Yu C, Ko H, Chen H. Three-dimensional ul-trasound in the assessment of fetal cerebellar transverse and an-tero-posterior diameters. Ultrasound Med Biol. 2000;26:175-82.

16. Elliott MJ, Cassano WF. Alternative method of gestational ageassessment by the measurement of human erythrocyte diffe-rentiation antigen expression. J Perinatol. 1991;11:268-72.

17. Ersch J, Stallmach T. Assessing gestational age from histologyof fetal skin: An autopsy study of 379 fetuses. Obstet Gyne-col. 1999;94:753-7.

18. Amato M, Huppi P, Claus R. Rapid biometric assessment ofgestational age in very low birth weight infants. J Perinat Med.1991;19:367-71.

19. Scher MS, Barmada MA. Estimation of gestational age by elec-trographic, clinical, and anatomic criteria. Pediatr Neurol. 1987;3:256-62.

20. Gomella TL. Assessment of gestational age. En: Gomella TL,Cunningham D, Eyal FG, editors. Neonatology management,procedures, on-call problems, diseases and drugs. 3rd ed.Connecticut: Ed Appleton & Lange; 1994. p. 20-8.


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