7/25/2019 Barreras y Prevencion de Accidentes

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Slo se puede prevenir el accidente ses descrito y comprendido de formacorrecta. Desde mediados de los ao80 se cree que los accidentes son laconsecuencia de interaccionescomplejas ms que relacionessimples de causas y efectos. Sinembargo no se ha progresado muchoen la elaboracin de metodologas qusean capaces de modelizaradecuadamente el accidente.Espoleado por los resultados deinvestigaciones que ha desarrolladoen distintos campos (aviacin,produccin de energa, seguridadarea, sector sanitario), ErikHollnagel ha puesto a puntometodologas preventivas con unaclara vocacin prctica.A diferencia de otros libros, el objetivde este trabajo es ms la prevencinque el anlisis de accidentes, desdeun enfoque ms proactivo que

reactivo.

Emilio Carrere 4, 3 B28015 Madrid[ 34] 91 4471336

modus laborandiTtuloBarreras y prevencinde accidentes

AutorErik Hollnagel

TraduccinGema FernndezSampedro

ColeccinRiesgos HumanosPginas256Formato16 x 23 cm.EncuadernacinRstica1 edicin

Mayo 2009PVP24 !

Pedidos y distribucinUDL Libroswww.udllibros.com

buzon@moduslaborandi.comwww moduslaborandi com

Erik Hollnageles titular de la ctedra deSeguridad Industrial en la cole de Mines de Pars,

profesor visitante de la Norwegian University ofScience and Technology (NTNU Trondheim),y catedrtico emrito en el departamento de

Computacin y Ciencia de la Informacin de la

University of Linkping (Suecia).Ha sido consejero de alto nivel para la OCDE(Halden Reactor Project, Noruega).

Es considerado internacionalmente como el granespecialista en seguridad de sistemas, en el

anlisis de fiabilidad humana, en ingeniera de laresiliencia, en sistemas hombre-mquina

inteligentes y eningeniera de los sistemascognitivos.

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ndice general

Barreras y prevencin de accidentes: una nueva introduccin 9

Prlogo 13De qu trata este libro? 14Pblico lector y lneas generales 16Agradecimientos 20

1. Accidentes y causas 21Introduccin 21

Qu es un accidente? 23Algo de etimologa 24

Definicin de accidente 26Accidente y buena suerte 28

Accidente como nombre y como adverbio 29Accidentes, causas y consecuencias 30

Resultados no deseados 31Ausencia de resultados no deseados 33

Sucesos inesperados 34Ms all de los accidentes del diseo base 36

Actos intencionados y resultados no intencionados 38El encallamiento de S. S. Stockholm 39Accidentes, incidentes y aproximaciones peligrosas 41

La bsqueda de las causas 46

Hechos y explicaciones 48La diferencia entre explicaciones y causas 48Del fallo tecnolgico al error humano 51

Causalidad y tiempo 53Conceptos evolutivos de las causas 54Una definicin cnica de causas 56

2. Reflexionar sobre los accidentes 59Introduccin 59

La bsqueda de las causas en la ciencia y en la filosofa 61El Big Bang 62

Causalidad 64La necesidad de modelos de accidentes 68

Modelos de accidentes secuenciales 71La causa raz 75

Modelos de accidentes epidemiolgicos 77

Desviaciones de actuacin 77Condiciones ambientales 78

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Barreras 78Condiciones latentes 79

Modelos de accidentes sistmicos 82El mbito de ejecucin y el mbito de diseo y planificacin 85Consecuencias de los modelos sistmicos 88

Comentarios a los modelos 89

3. Funciones de barrera y sistemas de barrera 93Introduccin 93

Origen de las barreras 94Ejemplos de barreras 96Entrada y salida por las puertas 98

Accidentes en Suecia 98Barreras y accidentes 101

Uso y descripcin de barreras 103

La prevencin de accidentes 104Barreras y MORT 104

El concepto de barrera en el anlisis de riesgos 106Evolucin del accidente y modelo de barrera (AEB) 107Barreras y fallos latentes 108Barreras en los sistemas de software 109

Clasificacin de barreras 110

Clasificacin basada en el origen de la barrera 110Clasificacin basada en el propsito de la barrera 111Clasificacin basada en la localizacin de la barrera 112Una clasificacin de los sistemas de barrera 112Una clasificacin de las funciones de barrera 115Sistema de barrera compuesta 119Puertas de autobs: revisin 122

Anlisis de barreras y diseos de barrera 123Calidad de la barrera 123Sistemas de barrera fsica 125Sistemas de barrera funcional 126Sistemas de barrera simblica 127Sistemas de barrera incorprea 129

Barreras y modos de fallo 130Otros tipos de barrera 133

Barreras organizativas 134

4. Entender el papel de las barreras en los accidentes 137Introduccin 137

Representacin de barreras en el anlisis de accidentes 138

rboles de fallos 140Administracin de un frmaco equivocado 142

ndice general

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rboles de eventos 144rboles de fallos y rboles de eventos comparados 146

El modelo AEB 147Diagramas de variacin 148

Representacin de barreras en la descripcin de accidentes 150La limitacin de las representaciones grficas 152

La perspectiva sistmica 153Complejidad de las funciones de barrera 158

Reciprocidad 159Desviacin de barreras 160Barreras involuntarias 162Barreras bidireccionales 163

Barreras y prevencin de accidentes 165

Responder a los accidentes 165

5. Un modelo de accidente sistmico 171Introduccin 171

Tiempo y variabilidad 173El principio de la compensacin entre eficacia y minuciosidad 175

Condiciones de trabajo nominales y reales 176La paradoja de la ejecucin ptima 179La necesidad de una optimizacin local 181Por qu las cosas (a veces) salen mal? 182Las normas ETTO 184

ETTO en el funcionamiento cognitivo 185ETTO en el trabajo individual 186ETTO en la organizacin 188ETTO en la prctica 189

Las fuentes de xito 191Resonancia estocstica como un modelo de accidentes 192

El puente Tacoma Narrows 194El puente London Millennium 195Resonancia estocstica 197Resonancia en sistemas complejos 200De la resonancia estocstica a la resonancia funcional 202Modelo de Accidente de Resonancia Funcional (FRAM) 205Acerca de FRAM 207

6. Prevencin de accidentes 209Introduccin 209

La realidad de los riesgos 210Imaginacin indispensable 213Hacer trabajar la imaginacin 216

Prediccin de accidentes 217

ndice general

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Paso uno: identificar funciones esenciales del sistema 219Paso dos: determinar el potencial de variabilidad 222

Condiciones normales de ejecucin 223

Paso tres: definir resonancia funcional basndose en las dependenciasentre funciones 226Encontrar las conexiones esperadas 227Encontrar las conexiones inesperadas 229

Paso cuatro: decidir las contramedidas 232Gestin de la variabilidad de actuacin 233

Deteccin y control de la variabilidad de la actuacin 235Regresin desde el mbito de ejecucin 238

Bibliografa 243

ndice general 249

ndice general