Barry Duncan_El Futuro de La Psicoterapia

7/23/2019 Barry Duncan_El Futuro de La Psicoterapia

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El futuro de la psicoterapia

EL FUTURO DE LA PSICOTERAPIA por BARRY DUNCAN *

* Barry Duncan es profesor de Terapia familiar y Psicología en la Graduated School deHumanidades y Ciencias Sociales de Nova Southeastern University (NSE) y coautor de diez

libros, incluyendo “The Heroic Client” (Jossey Bass, con Scott Miller) y de próxima aparición“Heroic Client, Heroic Agencies: Asociación para el Cambio” (NSU press, con Jacqueline

Sparks). Puede contactárselo en www. Nova.edu/~blduncan

Original: The future of psychotherapy. Psychotherapy Networker. July/Agost 2001Traducción: Josefina Ramírez March Supervisión: Lic Irene Loyácono

Imagine un futuro en donde la arbitraria distinción entre salud mental y física haya sido abolida; unfuturo con un sistema de salud tan radicalmente renovado que aborde a la persona en su totalidady abarque tanto su salud física, como la psicológica y relacional. En este sistema de cuidado

integrado1, los psicoterapeutas colaboran regularmente con los médicos, y los clientes reciben unaasistencia que les hace sentir que sufrir de depresión reflejaría tanto su personalidad como pescarun resfrío.

Este nuevo mundo sería conveniente: la gente podría atender prácticamente todas susnecesidades en salud bajo un solo techo, “una súper tienda médica de servicios”. Sería bueno asu vez para los terapeutas, ya que aparentemente les proveería de un inagotable afluencia dederivaciones por la cantidad de pacientes que en tiempos anteriores (hoy), identificabanincorrectamente sus malestares como primordialmente físicos.

Ahora, imagine un futuro en donde toda intervención médica en la vida del paciente sea un temade registro cuasi-público; en donde la terapia sea estrictamente pautada y con un número limitadode tratamientos aprobados para recibir reintegros. Un futuro en donde los pacientes recalcitrantes

sean rastreados y forzados a someterse a tratamiento, y en donde los terapeutas deban estarcomo dóciles vigilantes al servicio de las Organizaciones Gerenciadoras de Salud

2 y las

compañías de seguro. En este nuevo mundo, el cuidado integral en realidad significa un sistemade salud más completamente medicalizado y en el cual la psicoterapia ha sido subsumida. Sí,

los terapeutas trabajarían al lado de los médicos, pero como compañeros júnior, siguiendo planesde tratamiento tomados directamente de los manuales estandarizados autorizados.

Estos no son dos sistemas diferentes, más bien son descripciones polarizadas del mismo futuro,un futuro que día a día se acerca más. No hay que equivocarse: un terremoto está llegando alSistema Americano de Salud

3 . La era de la integración ya está encima, y la psicoterapia muy

pronto será incorporada de un modo que afectará profundamente el cómo y el dónde se lapracticará.

Pero, este nuevo sistema, ¿cómo será?, ¿qué valores estarán en su centro?. Y ¿cómo searticularán los terapeutas y el proceso terapéutico en este nuevo sistema?. Si bien no hayninguna duda acerca de que está llegando, no sabemos aún la naturaleza y la estructura de dichosistema. Esto significa para los terapeutas que el futuro les ofrece dos cosas: tremendasoportunidades y también una seria amenaza.

Una de las versiones sobre el futuro, la sostenida por los que abogan por la “reforma” como la Asociación Médica Americana y las compañías líderes Gerenciadoras de Salud, es la de unaperfecta red de servicios que rápidamente identifica las verdaderas necesidades del paciente y loderiva eficazmente al correcto profesional para su adecuado tratamiento. La otra visión, la visiónde los terapeutas, todavía debe ser mejor articulada, sobre todo porque aún la mayoría de

1

Integrated care2 Health Management Organization HMO

3 American Health Care System



Fichas SATF 2002 TraduccionesEl futuro de la Psicoterapia por Barry Duncan

SATF Larrea 716-3B – 1031Buenos Aires Tel 4966-1333 Tel/Fax 4962-4306 Página 2 de [email protected] www.geocities.com/terapia_familiar

nosotros nos estamos adecuando a los cambios introducidos por las Gerenciadoras, y aún no nospercatamos de todas sus implicaciones.

Tenemos la oportunidad de presentar ahora nuestra visión y argumentar, para que la integraciónholística de servicios médicos y psicológicos sea realizada de un modo que respete los principioscentrales de la Psicoterapia. Debemos resistir los inevitables intentos por definir a la psicoterapia

como, en esencia, un tratamiento que es practicado por un profesional sobre un paciente; yplantear la terapia, por el contrario, como un proceso de cambio al que entran el cliente y elterapeuta, quienes trabajan conjuntamente como aliados. Y es crítico hacerlo hoy, cuando lapsicoterapia se encuentra en el borde de otro cambio radical que bien podría descartar la mayoríade los abordajes terapéuticos usados hoy en día.

Integración / Discriminación4

Para poder comprender lo que se plantea en el campo de la Psicoterapia, primero debemosrevisar algunos principios económicos básicos de los servicios de salud.

Para plantear el problema en términos contables, los servicios de salud mental tradicionalmentehan sido “discriminados”

5, es decir han sido manejados y pagados separadamente de los costos

generales de salud, y fueron considerados como diferentes de las necesidades médicas de lospacientes. La mayoría de nosotros nos hemos acostumbrado a la idea de que el punto de entradapara recibir cuidados médicos es diferente del de los cuidados para nuestra salud mental.

Actualmente el 88 por ciento de los casos de Salud Mental están manejados de esta manera.Pero expertos como el notable psicólogo Charles Kiesler, cuyas críticas acerca de la precisión dela investigación en psicoterapia y acerca del gasto en internación psiquiátrica, ha sido base dediscusiones políticas durante más de treinta años, -y quien a mitad de los años 80 predijo que lasnoveles Gerenciadoras de cuidados médicos (MCO’s) pronto dominarían la industria de la saludamericana-- ve inminente otro cambio importante. Pronto, dicen los expertos, el cuidadocomportamental, como otras especialidades médicas, estará integrado

6, esto es, los servicios de

salud mental serán considerados como una parte integral de los cuidados al paciente médico, yadministrados en concordancia, con todas las ventajas y desventajas que esto conlleva. Deacuerdo con Kiesler, estos cambios introducidos por la integración serán “tan dramáticos como la

revolución de la computación”.La razón por la cual está llegando el cambio, se debe por supuesto, a la tremenda presión sobrelos administradores de las empresas de salud para reducir la espiral de costos, especialmenteaquellas empresas que están a punto de arruinarse con pacientes que constantemente solicitantratamientos médicos -especialmente consultas caras- por quejas que son, al menos en parte,debidas a problemas psicológicos no diagnosticados. Una típica escena sería: Un paciente visitaa un médico o va a la sala de emergencias con una queja física, digamos dolor de cuello. Losmédicos tratan sus síntomas físicos, pero no lo derivan a un terapeuta, quien podría ayudarlo aabordar el estrés y de esta manera contribuir a disminuir sus síntomas. Como consecuencia, sudolor de cuello continúa, y el paciente solicita regularmente tratamientos médicos. Este patrónpuede repetirse por años a no ser que su problema psicológico sea identificado correctamente.

Durante más de cuatro décadas, los estudios han demostrado reiteradamente que entre el 60 y el70 por ciento de las visitas al médico, en realidad provienen de distress psicológico que se

expresa somáticamente. Los que abogan por la integración del cuidado psicoterapéutico, dicenque no sólo ahorrará dinero, sino que también será ventajoso tanto para terapeutas como parapacientes. Imagine que aún antes de ver a una cliente, usted pudiese abrir su historia en lacomputadora y encontrara que su médico años atrás la medicó con Prozac cuando su madremurió de un ataque al corazón. Curioso acerca de la historia mental de la madre, usted podríaclickear sobre el link “predisposición familiar” y encontrar que la madre, también, había sidotratada por depresión crónica. Si dicha información estuviera disponible de antemano,

4 Carving in / carving out

5 carved out

6 carved in





argumentan los partidarios de la integración, estaríamos obviamente mucho mejor preparadospara encontrarnos con esta persona, y tendríamos un mejor entendimiento de su situación.

Y aquí nos encontramos con otra aparente ventaja de juntar la disciplina médica y la psicológica:resulta más fácil proveer cuidados a personas con desórdenes tales como dolores crónicos einsomnio, que no forman parte claramente de las categorías del DSM; a gente cuyos trastornos

son médicos pero claramente tienen componentes psicológicos o están relacionados a lopsicológico, como los síndromes de colon irritable e hipertensión arterial; y a personas conproblemas múltiples como por ejemplo alcohólicos con problemas renales.

Las ventajas de este nuevo sistema colaborativo son evidentes en el caso de una mujer quellamaremos Kathy, tiene 23 años, y trabaja en ventas. Kathy era paciente de un terapeuta familiar,Tom Mahan, en la innovadora Clínica Marillac en Grand Junction, Colorado, un ejemplo de cómoel sistema de cuidado integral puede funcionar en su mejor expresión. Ella fue a la Clínicaquejándose de náuseas, fatiga, sentimientos de impotencia, y un continuo ardor en el pecho.Kathy había visto a seis médicos en cinco años, y cada uno le había dicho que no tenía problemasmédicos. La mayoría le había recomendado que viera a un terapeuta, pero ella ha rechazado laidea de que tiene un “problema mental” y nunca ha seguido esta indicación.

En la clínica Marillac, fue atendida primero por un médico, quien realizó una sofisticada evaluación

de su estado biomédico, psicológico, social y aún de su vida espiritual. Al final de la entrevista, eldoctor le dijo que si bien ella podía tener una enfermedad llamada reflujo gastro-esofágico(GERD), había factores psicosociales, como un alto estrés, dificultades en sus relaciones y tal vezdepresión, que exacerbaban su enfermedad. Preguntó a Kathy si desearía tener una reunión conun especialista comportamental para una información adicional y ella emitió un tentativo “puedeser”. Entonces Mahan ingresó al consultorio, y en el curso de una amigable conversación, pudodesmitificar la psicoterapia y explicarle la relevancia que tiene lo emocional en los malestaresfísicos. Hacia el final de la sesión, Kathy acordó un nuevo encuentro para trabajar en el manejode su “estrés”.

Tuvieron tres encuentros más. Kathy se sentía a gusto con Mahan y notaba mejoría. Al mismotiempo que respondía positivamente al tratamiento por GERD, que incluía medicación y cambios

dietarios, así como al antidepresivo prescripto por el médico generalista, ella también comenzó aexaminar los estresores psicosociales en su vida. Habló de su trabajo extenuante, sus frecuentespeleas con su novio y su deseo de mudarse de la casa de sus padres. Con Mahan como apoyo,Kathy se volvió más asertiva en el manejo de su propia salud: aprendió más sobre el GERD,formuló preguntas a sus médicos y se transformó de una dócil observadora en una activaconsumidora informada.

La confianza recientemente adquirida se manifestó en otras áreas de su vida. Se volvió másasertiva en su relación con su novio y su familia; así como también en el trabajo. Se mudó decasa, comenzó un régimen y finalmente consiguió el fox terrier pelo duro que siempre habíadeseado. En poco tiempo, Kathy aprendió a hablar por sí misma y a actuar de manera másdecidida en su propio interés. Durante una entrevista de seguimiento ella comentó a Tom queestaba mejor de salud y que estaba prestando mayor atención a sus propias necesidades. La

nueva confianza de Kathy también la ayudó a conseguir una posición de más responsabilidad enel trabajo.

El cuidado integrado fue un regalo del cielo para Kathy. Con médicos y psicólogos trabajando enconjunto, ella realizó cambios en todas las facetas de su vida. Si Kathy no hubiese entrado a unsistema integrado de servicios, seguramente hubiera continuado yendo a los servicios deemergencia o a consultorios de cardiólogos, recibiendo costosos e ineficaces tratamientos. Si ellahubiera encontrado un sistema integrado desde un principio, seguramente hubiera encontradoantes la ayuda que necesitaba y se hubiera ahorrado frustrantes e inútiles visitas a tantosmédicos.

Esta es la maravilla de un sistema integrado, dicen sus partidarios. Los pacientes obtienen undiagnóstico confiable por profesionales entrenados correctamente y ya no necesitan

diagnosticarse ellos mismos. Acceden a servicios médicos y psicoterapia rápidamente y con uncosto razonable. El sistema se hace más coherente, con fácil acceso a servicios de salud mental,





pero sólo a través del médico generalista. Conclusión: el sistema integrado bien hecho aumentala colaboración, mejora la atención y ubica a la psicoterapia más en el centro del cuidado de lasalud. Y ahorra a las compañías de seguro mucho dinero.

La pesadilla del cuidado integrado

Entonces, si la integración de servicios está ofreciendo todo esto, ¿por qué muchos terapeutastienen miedo de que socave nuestra relación con los clientes, de que nos robe nuestra creatividady de que ponga en riesgo valores fundamentales que subyacen a una buena psicoterapia?Mientras el caso Kathy y la clínica Marillac representan al cuidado integrado en su mejor perfil,tales casos exitosos podrían hacernos subestimar la ideología, insidiosa y profundamentearraigada, del modelo médico tradicional: la idea de que un diagnóstico apropiado más una

intervención prescriptiva, es sinónimo de un tratamiento efectivo. Queda oculto el verdaderopeligro: que en el nombre de la “integración” la psicoterapia resulte aún más dominada por lospresupuestos del modelo médico. El tema en cuestión aquí no son las ventajas teóricas de unamayor colaboración entre profesionales de la salud, o del aporte de una perspectivapsicoterapéutica para lidiar con dolencias físicas, sino si perderemos nuestra especificidad -ynuestra autonomía como profesión- al estar inmersos en la poderosa cultura profesional de la

biomedicina de hoy.

Para entender el peligro potencial de incluir la psicoterapia en un sistema integrado, consideremosel caso de una chica de 15 años, que llamaremos Carrie. Todas las mañanas, Carrie se despedíade su madre y caminaba hacia la parada del ómnibus escolar cerca de su casa situada en unaurbanización de nombre bonito de los suburbios de una ciudad del sudeste de USA. Pero en vezde subir al micro, ella caminaba hacia la casa de una amiga, donde pasaría el día, volviendo a sucasa justo cuando el bus retornaba por su calle. Si no hubiera sido por las noticias que la escuelaenvió a su casa, su familia jamás se hubiera enterado de lo que estaba pasando.

La madre de Carrie perpleja frente a su aversión a la escuela, cansada de sus rebeldías, y de suactitud peleadora, y asustada por su profunda tristeza, la llevó al centro de atención médica(HMO) de la familia. Un médico allí notó la depresión de Carrie, prescribió un antidepresivo y

recomendó psicoterapia. A la semana siguiente durante su visita al terapeuta al que había sidoderivada, Carrie reveló que ella había estado yendo a la cocina tarde durante la noche y habíaestado cortándose las piernas y brazos con un cuchillo. El terapeuta, alarmado, internó a Carrieen el hospital. Después de tres noches, fue diagnosticada con depresión y enviada a casa conorden de tomar la medicación, ver al terapeuta regularmente y volver al hospital psiquiátricomensualmente.

En este caso, la temprana derivación a una psicoterapia no fue una solución. El terapeuta deCarrie observó una colección de síntomas más que una persona, y focalizó el tratamiento enaliviar dichos síntomas con la intervención más eficiente a mano: medicación. Lo que sucedióluego refleja las fallas de haber aplicado el modelo médico a un problema interaccional complejo;cuando la gente no responde al tratamiento prescripto, es vista como “resistente”; y en la duda, unsistema médico jerárquico es muy proclive a escalar sus “tratamientos” en formas que complicanen vez de resolver los problemas.

Carrie no deseaba tomar el antidepresivo prescripto; decía que le hacía arder la piel. Pero ante laautoridad del sistema médico, y ante la insistencia de su madre y del terapeuta, ella lo tomó detodos modos, pero siguió sintiéndose mal y cortándose. En una ocasión, ella corrió en medio deltráfico intentando frenar su tumulto interior. Sus amigas corrieron detrás de ella, la calmaron y seaseguraron de que tomase su próxima dosis de medicamentos. Pero cuando la madre observólos rasguños y la continua desesperación, llamó al terapeuta y, en el siguiente paso en la escaladade su tratamiento, Carrie se encontró nuevamente en el hospital. Allí los médicos diagnosticaronun Desorden Bipolar y agregaron un anticonvulsivante a su medicación.

Pero Carrie no quería más medicación, ella odiaba el modo en que se sentía cuando tomaba laspíldoras, y quería “gobernar” sus sentimientos sin las drogas. Ella solo deseaba no sentirse tan

triste. Pero el terapeuta y otros profesionales del sistema de salud creían saber la raíz delproblema de Carrie -Desorden Bipolar- y enfatizaron la importancia que tenía la medicación,





recordándole a la madre de Carrie que era su responsabilidad legal asegurarse que su hija nuncasalteara una dosis. En respuesta a la advertencia del terapeuta, la madre de Carrie continuóalentando a su hija a que tomara las píldoras y Carrie persistió en seguir cortándose para aliviarsu malestar. Carrie fue internada tres veces en el hospital, fue diversamente diagnosticada:Depresión, Desorden Bipolar y Personalidad Borderline, y le fueron prescriptos variosantidepresivos, litio y un anticonvulsivante.

Afortunadamente para ella, la historia de Carrie no termina aquí, pero hagamos una pausa paracontemplar los servicios de salud mental que recibió de un sistema insidiosamente dominado porun pensamiento diagnóstico y un modelo jerárquico de tratamiento. Aún en una Gerenciadoramédica (HMO) en donde los terapeutas están estrechamente presentes desde el principio en eltratamiento, como propone el sistema integrado del futuro, a Carrie se le requirió primero que seauna paciente; segundo, que vea sus problemas como problemas médicos; y tercero, que escuchey siga órdenes --sus propias habilidades y perspectivas acerca de sus problemas nunca seincluyeron en su tratamiento. Nunca nadie le preguntó realmente lo que ella quería, ni se conectópersonalmente con ella.

El cuidado integrado por sí solo, no brinda salvaguardas para proteger a Carrie del tipo detratamiento que recibió. De hecho el poder monolítico de tal sistema consolidado, convertido de

hecho en un máximo tribunal de alzada en Salud, nos tendría que alertar sobre sus posiblespeligros. De preocupación central debería ser lo que se propone como piedra angular del sistemade salud del mañana: la base de datos integral. Con dicho sistema totalizador y computarizadoque guarda la historia médica y psiquiátrica del paciente, los tratamientos que Carrie había hechola seguirían permanentemente, encontrándose al alcance de cualquiera con acceso al sistema.De aquí a diez años, ella podría estar inhabilitada para obtener un seguro o alistarse en el ejército.Su historia de intentos de suicidio y sus diagnósticos de Bipolar y Trastorno Límite dePersonalidad podría afectar fácilmente su futuro laboral y aún sus relaciones interpersonales.Empleadores y colegas preguntan rutinariamente por la historia médica de los candidatos aempleos. Antecedentes de trastornos descriptos en el DSM o de tratamientos mentales quefiguren en la historia clínica, difícilmente constituyan una recomendación para un empleo. Dehecho cualquier chequeo del pasado puede adquirir un exagerado tono ominoso cuando la

“enfermedad mental” se registra como parte de la Historia Médica.

El tratamiento de Carrie tomó un giro inesperado y fortuito. Su comportamiento perturbadoprodujo la intervención de las autoridades de Minoridad, quienes le ordenaron un tratamientodomiciliario. Ahora fuera del sistema médico, el foco del tratamiento cambió: en lugar decentrarse en los síntomas individuales de Carrie, el enfoque se centró en entender el contextomás completo de su vida. El primer paso de la nueva terapeuta fue incluir a la familia de Carrie enel tratamiento, no sólo a su madre. Con la ayuda de la familia, se apreció un cuadro máscompleto de su vida como por ejemplo: ella era la mascota y el dolor de cabeza de todos. Laterapeuta supo acerca de sus clases de karate, acerca del amor hacia los caballos que cuidabadurante los fines de semana y acerca de su pasión por la arqueología egipcia. La familia comenzóun programa de escuela domiciliaria y la madre de Carrie se ocupó de ayudar a su hija a cumplir

con la tarea diaria. La terapeuta también supo, por primera vez, que Carrie había sido abusadapor un amigo de su padre.

Después de tres meses y muchas reuniones familiares intensas, Carrie peleaba menos, habíadejado de cortarse y había decidido regresar a la escuela. En un momento, luego que Carrierompió con su novio, la terapeuta temiendo que pudieran agravarse los cortes de Carrie, organizóuna “red” de sostén de 24 horas con familiares y amigos, quienes se pasaron la posta a lo largodel día hasta que Carrie y su familia superaron la crisis. Luego de seis meses en que las sesionesfueron disminuyendo gradualmente, y habiendo disminuido también los períodos de depresión,Carrie retomó el colegio.

En resumen: Carrie finalmente fue ayudada por una terapia al viejo estilo, del tipo que incluyeescuchar a los clientes, encontrarse con ellos en sus propios mundos y en sus propios términos yapoyarlos mientras van construyendo una vida basada en una renovada confianza en sus propiascapacidades. Pero ¿cómo se puede traducir este tipo de tratamiento a términos médicos?. El





sistema de salud organizado por un pensamiento diagnóstico tradicional que abordó los síntomasde Carrie tuvo enorme dificultad para comprender el contexto más amplio de su vida..

Claramente, la presencia inicial de un terapeuta en este caso no garantizó el compromiso deCarrie y su familia que demostró ser fundamental en el trabajo con ellos. Pero sería un errorconcluir que el tratamiento inicial que recibió Carrie simplemente fue un mal tratamiento. De

hecho, puede reflejar bastante exactamente el tipo de experiencias que los pacientes tendrán enmuchos sistemas de salud integrales. ¿Por qué? Porque este acercamiento inicial es mucho másconsistente con el modelo de pensamiento médico tradicional que permea nuestros sistemas desalud en todos los niveles: hacer concordar el correcto tratamiento clínico con el correctodiagnóstico.

Y en lo que es tal vez el desarrollo más preocupante que puede determinar la naturaleza del“cuidado integrado” en el futuro, nos encontramos con que las principales asociacionesprofesionales en Estados Unidos han empezado a competir y a colocarse a sí mismas comoadalides y árbitros para establecer las intervenciones “aprobadas” para determinados gruposdiagnósticos, ignorando de hecho mucho de lo que ya hemos aprendido acerca de lo que haceoperativa a la terapia en primer lugar. Es este error fundamental de concepto, dentro de ladisciplina misma, acerca de qué es lo que hace eficaz la psicoterapia, lo que constituye el más

grave peligro dentro del campo.El mito de una práctica con base empírica

7

Pese a la convocatoria para establecer un puente entre los métodos terapéuticos y los hallazgoscientíficos, el creciente ascendiente de la práctica basada en evidencia podría ser entendido másbien como producto del aumento de la competencia entre profesionales de la salud mental.Desde 1980, el número de terapeutas de la salud mental ha subido un 275 por ciento. Losconsumidores pueden habitualmente elegir entre psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales,counselors, terapeutas de pareja y familia, enfermeras psiquiátricas, counselors pastorales,counselors en adicción y muchos otros que ofrecen sus servicios bajo una gran variedad de títulosy descripciones. Como respuesta, varios grupos de profesionales han sentido la urgentenecesidad de documentar la eficacia científica de sus enfoques preferidos. A principios de 1990

miembros de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) decidieron que ellos liderarían ladeterminación de los mejores tratamientos para varios subgrupos diagnósticos. Entonces en1993, la APA estableció el Comité Directivo para las Guías de Prácticas

8, para preparar guías que

señalaran tratamientos específicos para trastornos específicos.

Comenzando en 1993 con pautas8 para Depresión Mayor y Trastornos Alimentarios, el Comité ha

producido guías 8 para 10 trastornos desde Trastorno Bipolar, a Enfermedad de Alzheimer, aTabaquismo. Estas guías

8de práctica cubren todo: desde el plan de tratamiento al manejo

psiquiátrico y la selección del tratamiento para cada tipo de trastorno. Más recientemente lasguías

8, desde 1997, incluyen “parámetros de práctica” que van desde “standars” (deben ser

seguidos con pocas excepciones) a “guías”8

(las excepciones no son raras pero requieren justificación) a, finalmente, “opciones” (en donde no hay preferencias entre las posibleselecciones). Pero aunque el comité declara que existe un fuerte sostén empírico para éstas

recomendaciones y postula que se basan en un arrollador consenso clínico, estas guías han sidocuestionadas porque tratan muchos aspectos acerca de la efectividad de las terapias que estánaún en discusión como si estuvieran definitivamente establecidos. Por ejemplo: las directrices

8

para el tratamiento de la depresión tienen un fuerte sesgo en pro de las intervencionesfarmacológicas, pese a la cuestionable evidencia de la eficacia de la medicación y el hecho de quenumerosos estudios muestran que la psicoterapia de la depresión provee al menos tanto y tal vezmás duradero alivio de los síntomas. De todos modos, el imprimatur

9 de APA ha dado un aura de

legitimidad científica a lo que era primariamente un acuerdo entre psiquiatras acerca de susprácticas preferidas, con un énfasis en el tratamiento biológico.

7 Empirically supported practice

8 Practice Guidelines

9 imprimatur: autorización que daba el Papa para imprimir libros en la Edad Media. Por extensión se aplica a la

validación que otorga una institución prestigiosa.





Un grupo de investigadores en la otra APA, la Asociación Psicológica Americana, se apresuró aseguir la delantera psiquiátrica, argumentando que los clientes tienen derecho a tratamientosvalidados. En 1993 una task force especial, actuando bajo el auspicio de la División de PsicologíaClínica de la APA, ridiculizó los tratamientos aprobados por los psiquiatras por su sesgofarmacológico y por no ser representativos de la literatura clínica y sentó sus conclusiones acercade lo que constituye un tratamiento psicológico científicamente válido. En lugar del consenso

clínico y guías detalladas, la task force concentró sus esfuerzos en investigaciones quedemostraran que un tratamiento particular ha probado ser beneficioso para los clientes enestudios bien controlados. Para que un tratamiento sea considerado bien establecido debedemostrar que sus beneficios exceden a los obtenidos por un tratamiento alternativo o por unplacebo que sirve de control para los factores “recibir atención” y “esperanza”. Adicionalmente,esta eficacia debe ser demostrada por lo menos por dos grupos de investigadores independientes.

Desde entonces la task force ha registrado 71 abordajes empíricamente sustentados para unalista de trastornos en permanente crecimiento. Tal vez creyendo que más es mejor, la lista nosólo abarca cuadros como depresión y ansiedad, sino también incluye problemas maritales, desalud y disfunciones sexuales, por mencionar algunos. Mientras las pautas de la AsociaciónPsiquiátrica focalizan en una concienzuda descripción de tratamientos psiquiátricos para unos

pocos trastornos, confiando ampliamente en el consenso clínico entre expertos, la lista de la taskforce de APA enfatiza en tratamientos específicos que tienen base empírica hallada por más de unequipo investigador.

Hay una cierta seducción en la idea de tener una intervención psicológica específica para cadatipo de problema –el equivalente psicológico a una píldora para el malestar emocional. Pero, dehecho, una mirada más atenta a la literatura de investigación en psicoterapia claramente revelaque la entera idea de tratamientos empíricamente sustentados (EST

10) es esencialmente errónea,

especialmente si se trata de algún tipo de mandato acerca de lo que debe ser hecho en terapia.

Por empezar, los criterios para los procedimientos clínicos usados para validar un tratamientocontienen un sesgo fatal. El diseño standard de investigación requiere que el tratamiento aevaluar no contenga las inevitables improvisaciones que incluye la terapia en la vida real. En sulugar se requiere que el abordaje estudiado siga un guión estricto de modo que la “variable”presuntamente evaluada – una forma de tratamiento precisamente definido y estructurado- puedaser estrictamente controlada.

Pero mientras ciertos tipos de terapia pueden ser guionados --siendo la terapia cognitivo-comportamental (CBT

11) la más prominente-- la mayoría no pueden serlo. Entonces no debería

sorprendernos que la CBT y otros abordajes comportamentales dominen la lista de tratamientosque han recibido la aprobación de la task force, constituyendo alrededor del 80 por ciento de la

lista. ¿Es esto porque estos tratamientos son más efectivos? No, es porque son realmente losmás fáciles de replicar y entonces han sido elegidos para ser investigados. Este privilegio no seextiende a otros 250 abordajes que existen hoy en día.

Junto con el punto acerca de qué determina en primer lugar que un tratamiento sea elegido parainvestigarlo, también se han planteado cuestionamientos acerca de si los métodos específicos

asociados con un EST (Tratamiento con base empírica) realmente constituyen su “ingredienteactivo”.

Uno de los más provocativos estudios que plantean dudas sobre esta presuposición fue conducidopor Louis Castonguay y Marvin Goldfried, dos prominentes investigadores con orientacióncognitivo-comportamental quienes compararon, en el abordaje de la depresión, los efectos de laalianza terapéutica con la efectividad de un abordaje cognitivo sumamente estructurado.Sorprendiendo a muchos partidarios de los EST, sus estudios concluyeron que cuanto mayor

énfasis pone un terapeuta sobre las técnicas cognitivo-conductuales peores son los resultadospara el cliente. En su es tudio de 30 clientes depresivos, Castonguay y Goldfried compararon elimpacto de una técnica de tratamiento específica de la terapia cognitiva –-el foco en la corrección

10 EST: Empirically Supported Treatment.

11 CBT Cognitive Behavioral Theraphy





de creencias o cogniciones distorsionadas-- con otras dos variables del tratamiento,presumiblemente no específicas: la alianza terapéutica (acuerdo entre terapeuta y cliente sobrelos objetivos del tratamiento y los métodos) y la involucración emocional del cliente con elterapeuta. Los resultados revelaron que mientras las dos así llamadas variables comunescorrelacionaron altamente con el progreso terapéutico, la técnica específica de terapia cognitivo-comportamental --eliminación de emociones negativas por cambio de cogniciones distorsionadas-

- tuvo correlación negativa con el resultado exitoso.

A pesar de que la intención de la task force de la APA al proponer los EST era demostrar que lospsiquiatras no tenían el exclusivo control de los tratamientos empíricamente comprobados, dehecho la task force siguió sujeta al mito de la píldora mágica al propagar el mito del métodomágico. En efecto, la incómoda verdad para los que abogan por estos tratamientos verificados, esque no hay ninguna evidencia sólida que demuestre que modelos específicos de tratamientotengan un particular efecto, o que cualquier abordaje singular es superior a otro. Por supuesto, hahabido estudios que pretenden demostrar que una terapia particular es especialmente eficaz. LosCBT son un ejemplo de esto. Pero están aún por demostrarse diferencias consistentes en cuantoa la efectividad entre las terapias desarrolladas para abordar un problema particular, a pesar delos hercúleos esfuerzos que legiones de investigadores dedican justamente a ello.

Un buen resumen de los resultados de cualquiera de los esfuerzos por calibrar la efectividad delos métodos clínicos –como opuestos a la efectividad individual del terapeuta- se encuentra en lafrase de pájaro dodo

12 de “Alicia en el país de las maravillas”: “Todos han ganado y todos deben

tener premios” . En 1936, Saúl Rosenzweig invocó las palabras del dodo para describir el éxitoequivalente de diversas psicoterapias. Se ha llamado desde entonces el “veredicto del pájarododo” y ha demostrado ser uno de los más frecuentes hallazgos en la literatura sobre psicoterapia,ningún abordaje puede fiablemente reclamar mayor efectividad que cualquier otro.

Quizá el estudio mejor conocido para confirmar esta idea de que todas las técnicas son iguales, esel Proyecto Colaborativo de Investigación del Tratamiento de la Depresión

13, --que fue un

hito en 1989-- ampliamente considerado como el más ambicioso y metodológicamente sofisticadoestudio de resultados jamás emprendido. Este proyecto, financiado por el NIMH

14, que involucró

tanto a psiquiatras como a psicólogos de múltiples lugares del país, asignó al azar a 250participantes deprimidos a cuatro tratamientos diferentes:

1. la terapia Cognitiva de Aarón Beck -–un enfoque que busca reducir síntomas depresivoscuestionando las actitudes irracionales y distorsionadas.

2. la terapia interpersonal de Gerald Klerman y Miram Weissman que focaliza en el desarrollo deestrategias más eficaces para manejar problemas interpersonales en el “aquí y ahora”;

3. tratamiento con medicación antidepresiva, y, finalmente,

4. un abordaje con placebo llamado “guía clínica”15

que incluía una píldora placebo más apoyo yestímulo.

Luego de todo el esfuerzo para diseñar un estudio que representó la tecnología más avanzada eninvestigación de resultados, los investigadores quedaron alelados por sus propios hallazgos:

globalmente los cuatro tratamientos incluyendo el placebo, lograron aproximadamente la mismaefectividad.

Avances recientes en metodología estadística, particularmente el estudio meta analítico quepermite a los investigadores peinar la inmensa literatura clínica y deducir conclusiones deenormes colecciones de datos, prestan aún más credibilidad al veredicto del pájaro dodo. Uninvestigador, Bruce Wampold, realizó una amplia revisión de la literatura acerca de resultados enpsicoterapia en 1996, donde se analizaron unos 277 estudios realizados desde 1970 a 1995 conparticular atención a la investigación –que se presume más sofisticada metodológicamente-- deaños recientes, para determinar qué modelos terapéuticos habían obtenido resultados más

12 Dodo: pájaro extinguido de gran tamaño, que no volaba, de aspecto tonto,

13 Treatment of Depresión Collaborative Research Project

14 NIMH National Institute for Mental Health

15 clinical management





sólidos. Esta amplia revisión demostró una vez más que ningún acercamiento ha demostradofiablemente ser superior a cualquier otro. Wampold pregunta ¿por qué los investigadorespersisten en la búsqueda de diferencias en los tratamientos, cuando ellos saben que estos efectosson pequeños?

El cliente como socio

Entonces, si los tratamientos con base empírica no son lo que hace beneficiosa a la psicoterapia,¿qué es?. A pesar de que Rosenzweig encaró esta pregunta 65 años atrás, su conclusión aún esválida hoy. En un artículo del American Journal of Orthopsychiatry, él argumentó que todos losabordajes parecen ser igualmente efectivos, por lo tanto deben estar operando algunos factorescomunes más amplios que velan cualquier supuesta diferencia entre técnicas. ¿Cuáles son estosfactores?. La respuesta no es realmente un misterio. La verdadera clave para el éxito o fracasode una terapia, como Rosenzweig y muchos otros terapeutas han planteado a lo largo de losaños, se encuentra en los recursos que el cliente trae a la sesión.

¿Por qué debería ser sorprendente que los mismísimos factores que estuvieron operando en lavida del cliente antes de acudir a la consulta también tengan un efecto crucial en la terapia?.Clientes que son, por ejemplo, persistentes, abiertos y optimistas, que tienen una abuela que losapoya o son miembros de una comunidad religiosa, son más proclives a beneficiarse con una

terapia.

¿Qué otras cosas son importantes para el éxito terapéutico?. Los investigadores AlexandraBatchelor y Adam Horvath postulan en su amplia revisión de 1999 que el segundo ingrediente másimportante para una terapia exitosa es la percepción que tiene el cliente de la conexiónterapéutica, pesando un 30 por ciento en los resultados. En otras palabras, la terapia tienemucho menos que ver con el método que con la calidad del lazo que se establece entre elterapeuta y el cliente. Para muchos clínicos esto puede resultar obvio, pero los militantes demodelos y manuales demasiado frecuentemente ignoran esta verdad básica: la naturaleza de larelación del cliente con el terapeuta es más importante que nuestras valoradas escuelas teóricas,nuestras técnicas favoritas o nuestros más venerados gurues.

A medida que nos acercamos a una transformación de largo alcance en la manera en que se

brindan los servicios de salud mental en USA, es más importante que nunca reconocer que laverdadera base de nuestro trabajo es la adecuación de nuestros abordajes a las particularesnecesidades y circunstancias de cada cliente. Cuando Ud. intenta hacer terapia según el libro, lasinvestigaciones demuestran que las cosas pueden no salir de acuerdo al plan. Por ejemplo, elclásico estudio de Hans Strupp colectivamente conocido como el Proyecto Vanderbilt II deEntrenamiento en Psicoterapia

16 realizado a principios de 1990, demostró los peligros deprogramar excesivamente la terapia. Strupp comparó el trabajo de terapeutas antes y después deque fueran entrenados con un manual de terapia psicodinámica. Los resultados: aquellos quesiguieron el manual eran menos aprobadores y continentes de sus clientes, menos optimistas ymás autoritarios y a la defensiva. Antes de que los sistemas de salud se auto organicen deacuerdo con las recomendaciones de las APAs acerca de lo que constituye un tratamientoefectivo, necesitamos prestar atención a tales hallazgos, así como al estudio antes mencionado

por Castonguay y Goldfried, los terapeutas de terapias estandarizadas corren el riesgo dedesarrollar mejores relaciones con sus manuales de tratamiento que con sus clientes.

No obstante, en el mundo médico, la idea de tratamientos estandarizados de base empírica tieneun tremendo atractivo. Hoy estamos al borde de un descaminado sistema de “cuidado integrado”en donde la terapia protocolizada reducirá a los terapeutas a meros técnicos. Y, para peor, lasbases integradas de datos harán más fácil que nunca para las organizaciones de salud, rastrear sinuestros clientes se están adhiriendo al régimen estandarizado prescripto para ellos. Las listas detratamientos aprobados les darán a los burócratas de los sistemas de salud una potente armapara usar en contra de aquellos de nosotros que no usemos del menú. Esto incluso nos podríadejar en la posición dudosamente ética de forzar nuestra complacencia con tratamientos que noavalamos, y de denunciar a la Gerenciadora las deserciones de nuestros clientes.

16 Vanderbilt II Psychotherapy Training Project





Cuando nuestros servicios son brindados sin una asociación con quien los recibe, el clientefácilmente puede convertirse en una marca en el casillero de un formulario. Más aún, con elaumento de la tendencia hacia las prácticas con base empírica, los terapeutas y clientes que noacuerden con esta estandarización de mercado, sufrirán una enorme presión para encuadrarse.Entonces antes de que el sistema integrado se transforme en único sistema disponible, aquellosde nosotros que imaginemos un futuro diferente para la psicoterapia debemos dar un paso al

frente para defender la multiplicidad terapéutica.

No importa qué comprometidos estemos con nuestro propio método clínico, nosotros en principionecesitamos reconocer que hay muchas maneras de respetar los valores y percepciones denuestros clientes, muchas maneras de ser efectivos y muchas maneras de mantener nuestraintegridad clínica. Esto no es tan fácil como parece. Todos hemos trabajado duro para establecernuestra identidad distintiva como terapeutas. Hemos invertido mucho en nuestros propiosmétodos. Pero si no nos unimos en pro del pluralismo metodológico, seremos blanco fácil paralos ideólogos del modelo médico, los propulsores de los tratamientos de base empírica y loscontadores de porotos del las Gerenciadoras de salud (HMO).

Hoy los clínicos deben tomar en cuenta tanto los valores que subyacen a nuestra práctica comonuestra responsabilidad por los costos profesionales. Cada uno de nosotros debe hacer su propio

examen de conciencia sobre estos temas. Lo que sigue no pretende ser un plano de cómo debeser practicada la terapia, solo representa mis propias conclusiones (en conjunto con mis colegasScott Miller y Jacqueline Sparks) acerca de cómo extender a los clientes la misma libertadterapéutica que debemos defender para nosotros mismos, y otras ideas alternativas sobre cómo laliteratura empírica nos puede enseñar acerca de una práctica eficaz.

No hace mucho, trabajé con Erica, una mujer de unos 35 años, quien vino a terapia buscando unaidentidad que ella creía haber perdido. Toda su vida, Erica quiso ser un oficial de policía. Cuandoadolescente, montaba junto con los policías del estado y en su juventud se convirtió en la primeramujer que se graduó en la academia de policía.

Erica vivió su sueño de ser oficial por varios años, hasta que un accidente automovilístico la sumióen un coma que duró dos años. En un triunfo de la biomedicina, una droga experimental la

revivió, sin embargo quedó con algunos daños cerebrales y un trastorno convulsivo que le hizoimposible trabajar como oficial de policía. Sin esta identidad a la que ella había dedicado su vida,no estaba segura de quién era.

¿Cómo puede un sistema de cuidado médico abordar los problemas de Erica? A pesar de que sudemanda de una nueva identidad no se encuadra cómodamente dentro de las categorías del DSMo en los Tratamientos de Base Empírica, es muy probable que Erica termine reducida a unacolección de síntomas y de intervenciones. Bien podría ser diagnosticada como depresiva yprescribírsele una terapia cognitivo-comportamental y un SSRI17, junto con rehabilitación para lassecuelas de los daños cerebrales. En el proceso, la totalidad de Erica como persona puedefácilmente perderse y ella quedar reducida a una descripción de “enfermedad”.

Mi primer contacto con Erica, como con todos mis clientes, no se fundó simplemente endeclaraciones acerca de ser respetuoso de mis clientes y colaborativo con ellos, sino en elconjunto de hallazgos con base empírica que he encontrado más útil para hacer mi terapia taneficaz como sea posible. En toda la literatura de investigación, tal vez el descubrimientoclínicamente más relevante que he encontrado es que el progreso temprano del cliente en el

tratamiento es uno de los mejores predictores de un resultado exitoso. Entonces, en lugar deconsiderar las primeras sesiones como un período de caldeamiento o como una oportunidad deintentar la última técnica de terapia breve, yo creo que es crucial ser efectivo en el contacto inicialcon el cliente. Y dado todo lo que sabemos hoy acerca de la importancia de la alianzaterapéutica, abordo dichas sesiones iniciales como una oportunidad para descubrir cómo hacer lamejor combinación entre mi posible cliente y yo. Nuestra naciente alianza es monitoreada encada sesión por las evaluaciones del cliente acerca de su propia satisfacción y acerca de losprogresos en el tratamiento. En otras palabras, el principio rector de mi trabajo con los clientes es

17 medicación antidepresiva





el reconocimiento de que todas mis decisiones como terapeuta deben ser guiadas por elcompromiso de mis clientes en el proceso terapéutico, por su visión de la calidad de la relaciónterapéutica, su esperanza de cambio y --la regla de oro-- su evaluación de si el cambiorealmente ocurre.

Cuando Erica llamó por primera vez a nuestra clínica, le fue dada la oportunidad de estructurar su

terapia, incluyendo la posibilidad de encontrarse con un terapeuta individual o con un equipo. Ellaeligió verme individualmente. Me encontré con ella en la sala de espera y le dije que quería quesus percepciones fueran la luz que nos guiara en el proceso a iniciar. A mi pedido, ella completóun breve informe sobre cómo sentía que estaba desenvolviéndose individual y socialmente. Sóloentonces entramos al consultorio.

Ella contó que se sentía en un callejón sin salida. Habiéndose recuperado lo suficiente como pararegresar a algún tipo de trabajo, no podía siquiera imaginarse un proyecto de vida alternativoahora que su carrera en la policía parecía haber terminado. Para complicar los problemas, Ericaestaba debatiéndose con la idea de ser “discapacitada”, una palabra que ella detestaba.

Ella reconocía que tenía algunas limitaciones y no podía desempeñar las extenuantes tareas quealguna vez había realizado fácilmente. Pero la palabra se le atragantaba. A medida queexploramos su proceso de recuperación, yo me sorprendía por su coraje, resiliencia y sabiduría.

Aquí había una mujer que lo tenía todo y lo perdió, que desafió muchas veces las expectativas deotros acerca de lo que ella podía y no podía hacer-- tempranamente cuando llegó a ser la 1ª oficialde policía mujer, más tarde cuando inesperadamente salió del coma, y ahora otra vez. Pese a susproblemas con las convulsiones, con su visión y con el equilibrio, ella estaba luchando contra lasimplicancias de su etiqueta de “discapacitada”. Erica sabía que ella era mucho más que lo queuna descripción de su discapacidad podía expresar. Yo también lo sabía, como cualquiera queempleara algún tiempo en conocerla. Le dije que una de las cosas que me gustaban de ella erasu rechazo a aceptar su incapacidad.

Unos minutos antes de terminar nuestro encuentro, le pedí a Erica que completara otro breveformulario, evaluando la marcha de la terapia hasta ese punto. Aquí la información clínica clavepara mí fue que ella sentía que yo tomaba sus problemas e ideas seriamente y que estaba

esperanzada acerca de su situación. Reflejando lo impresionado que me había quedado,bromeando le pregunté si alguna vez había pensado en seguir una carrera como motivadora. Eraun tributo espontáneo hacia el poder de su historia pero, como supe más tarde, tocó una profundacuerda. Cuando examinamos nuestro encuentro, Erica me dijo que disfrutó el proceso quehabíamos comenzado --le gustó contar la historia de su vida y plantear cuestiones acerca de suexperiencia. Ya hacia el final de nuestra conversación, dijo que se le acababa de ocurrir quepodría emprender una carrera enseñando a oficiales de policía.

Esa ocurrencia fue un paso clave en el viaje de Erica para recuperar su vida. No terminó comooficial entrenadora, pero pudo reestablecer su relación con el trabajo que amaba convirtiéndoseen despachante. Esto satisfizo el prurito de Erica por reconectarse con el trabajo de policía, quepara ella era la clave del sentido de su vida. Además le ha permitido seguir y encarar otros temascomo su soledad y su actual forma de vida. Erica informó mejoría en su evaluación de resultados

y la terapia terminó unas pocas sesiones después.

No menciono mi experiencia con Erica como un ejemplo de milagro terapéutico en una solasesión, justo lo contrario. De hecho, este estilo de interacción ordinaria, cotidiana, es el núcleode lo que debemos ofrecer como terapeutas: la construcción de una asociación con los clientesque hace efectiva y útil a la terapia. No ofrecí a Erica intervenciones irresistiblemente poderosas,sino una relación estructurada alrededor de sus metas y valores que desplegó sus talentos yfortalezas. Y mi repetida demanda a Erica para que me diga si la terapia estaba sirviendo a susnecesidades, involucraban un tipo de monitoreo que es diferente del monitoreo que las HMOcrecientemente demandan a los terapeutas, y que debemos esperar se incremente aún más bajoel sistema integrado. El monitoreo que propongo está en agudo contraste con el proceso de tomade decisiones predicado por el diagnostico psiquiátrico, las modalidades terapéuticas “aprobadas”

o los planes de tratamiento.





Como es cierto para la mayoría de las intervenciones terapéuticas, los tratamientosestandarizados pueden ser de ayuda para muchos clientes. Pero necesitamos un sistema desalud que reconozca que muchos clientes no desean ser asistidos con un modelo médico detratamiento. Y esto significa que si el sistema integrado emergente adopta Prácticas de BaseEmpírica como norma, estos pacientes podrían no recibir ayuda en lo absoluto. Es nuestraresponsabilidad como terapeutas elevar nuestra voces y luchar a favor de nuestros clientes y de

nuestra profesión. Debemos asegurarnos de que el sistema integrado está en verdad integrado yque se nutre de lo mejor de la vasta gama de abordajes que los terapeutas habitualmente adaptana las necesidades de sus clientes, y no del número limitado de técnicas que pueden ser másfácilmente estudiadas. Cuando estamos a punto de entrar en el próximo estadio de la evoluciónde nuestro sistema de salud, necesitamos abrevar en la sabiduría acumulada de nuestro campoque nos enseña que no todas las luchas de nuestros clientes encajan dentro de las categoríasdiagnósticas y que la terapia nunca podrá reducirse a un set de intervenciones prescriptas, sinimportar cuan “empíricamente” basadas ellas pueden parecer.

Bibliografía

Batchelor, Alexandra; Horvath,Adam. “The therapeutic relationship” en “The hart and soul ofChange: What Works in Therapy” Ed por mark Hubble. Barry duincan y Scott Miller. Washington,

APA Press, 1999.

Castonguay, Louis et al. “Predicting the Effect of Cognitive Therapy for Depression: A study ofUnique and Common Factors” en Journal of Consulting and Clinical Psychology 64 (1996) 479-504.

Chambless, Diane, et al. Update on Empirically Validated Therapies II. The Clinical Psychologist51 (1998) 3-16.

Elkin, Irene, et al. “National Institute of Mental Health Treatment of Depression CollaborativeResearch Program: General Effectiveness of Treatment”. Archives of General Psychiatry. 46

(1989).Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders: Compendium 2000. APA Clinicalresources. Washington: American Psychiatric Association, 2000

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