BASES CIENTÍFICAS DE LA ESTIMULACIÓN DEL PARTO

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BASES CIENTÍFICAS DE LA

ESTIMULACIÓN DEL PARTODr. Jorge Thornberry V.



BASES CIENTIFICAS PARA LA ESTIMULACIONDEL PARTO

• Los mecanismos fisiológicos que participan en el

desencadenamiento del trabajo de parto no han sido

aclarados aún a pesar de las múltiples

investigaciones realizadas.

• El conocimiento de estos mecanismos desde el punto

de vista fisiológico, clínico y práctico nos permitirían

el manejo adecuado del parto pre término y quizá

evitar los embarazos prolongados.




• En condiciones ideales el T. de parto en la mujer será

fruto de una coordinación precisa de una serie de

eventos endocrinos, bioquímicos y electrofisiológicospara el logro del mejor resultado materno fetal.




Estructura del músculo uterino y cervix duranteel embarazo y el parto:

El útero está compuesto de musculo lisoorganizado en fibras que van en múltiples

direcciones alrededor de la cavidad central,

principalmente en el fondo y en el cuerpo uterino.

Están sostenidos por una matriz de tejidoconectivo (colágeno y proteoglicanos)




• Estructura del músculo uterino y cervix durante elembarazo y el parto:

• En el embarazo el útero aumenta su tamaño por

hiperplasia e hipertrofia de células miometriales.

• El cervix tiene una estructura colágeno fibrosa

preponderante y músculo liso solo en el 10%.





• El cervix en el momento del parto se borra y se

transforma en un aro dilatable por la actividad

colagenolítica a nivel cervical, que dependerá del

balance de metaloproteinasa (MMP), tipo 2 y 9 y delas inhibidoras de metaloproteinasa (TIMP).



CAMBIOS CERVICALES AL INICIO DELPARTO





• En el embarazo las TIMP están incrementadas por

acción de los estrógenos y la progesterona.

• El balance es favorable a las MMP en el momento

del parto, permitiendo que el colágeno sea blando y

soluble , lo que también ocurre en el segmento

uterino.




• Endocrinología del parto:

• Los mecanismos endocrinos del inicio del T. de parto

han sido estudiados en algunos mamíferos.

• En la oveja el aumento del cortisol fetal actúa através de dos vias a nivel placentario :




• Endocrinología del parto en la oveja:

• 1.-Activación del citocromo P450C17, que estimula la

conversión de esteoides C21a C18, con incrementodel estradiol y caida de la progesterona, esto lleva al

incremento de las prostaglandinas intrauterinas que

desencadena modificaciones del cervix y dinámica

uterina.




• Endocrinología del parto en la oveja:

• 2.-Iniciación de la actividad de prostaglandinas

sintetasas tipo2 en el trofoblasto, lo que aumenta la

PgE2, que participaría en una mayor actividad de las

enzimas P450.




• Mecanismos electrofisiológicos del miometrio:

• Está en estudio los cambios en la actividad funcionalde los canales iónicos que permiten una

sincronización exacta de la entrada de calcio a la

célula miometral y el desarrollo de la tensión en la

fibra muscular facilitando su actividad contráctil.




• Mecanismos bioquímicos de la contracción uterina:1.-La presencia de receptores acoplados a proteínasG.

•

Hay presencia abundante de los llamados receptoresacoplados a proteinaG (CGPCR)en las celulasmiometriales, que tienen efecto en la contractilidaduterina.

•

Pertenecen a este tipo los receptores que sonestimulantes como los de oxitocina, endotelina y elreceptor de prostanoides FP.




• Mecanismos bioquímicos de la contracción uterina:

• 2.-La cadena liviana de miosina quinasa

• La interacción entre actina y la miosina para lograr la

contracción uterina está regulada por la enzimamiosina quinasa de cadena liviana (MYCK), y que está

ligada a los niveles intracelulares del calcio.

•

La relajación se logra por acción de la enzima miosinafosfatasa.




• La decidua en el inicio del T. de parto:

• En el inicio del T. de parto actuaría mediante laproducción de endotelina, oxitocina y

prostaglandinas F2alfa, que incrementan el calcio

intracelular , actuando a través de los receptores FP,

facilitando así la dinámica uterina.




• El feto y su posible función en el trabajo de parto:

• Normalmente el parto solo se inicia cuando el fetoestá maduro y tiene condiciones para sobrevivir en el

ambiente extrauterino.

• Se postula que el feto maduro es el que da las

señales necesarias para el inicio del T. de parto.





• Se ha demostrado que el surfactante cuya presenciase incrementa en el líquido amniótico conforme

avanza el embarazo y que refleja madurez fetal, es

una fuente importante de ácido araquidónico que

aumenta la síntesis de prostaglandinas en la deciduay en las membranas.





• El factor activador de plaquetas, compuestoperteneciente al surfactante pulmonar fetal, al

interaccionar con los receptores Toll-Like tendría un

importante papel en la contractilidad miometrial en los

embarazos a término.





• Las proteinas asociadas al surfactante A Y B (SP-A y SP-B) , se

incrementan en forma pronunciada en las membranas y enla decidua al final del embarazo.

• Tendrian una función importante activando macrófagos ,

incrementando así la producción de interleukinas 1B y NF-KB, lo que incrementaría la secreción de prostaglandinas y la

consecuente dinamica del T. de parto.




• INDUCCION DEL TRABAJODE PARTO

• Es el procedimientorealizado paradesencadenarcontracciones uterinas pormedios mecánicos, médicoso ambos con el fin de lograrque el parto sea por via

vaginal cuando lapermanencia del fetointraútero signifique unriesgo para él.




• Axioma:

• La inducción del T. de parto se indica cuando los

beneficios para la madre y el feto sobrepasan a los

de continuar el embarazo.

• No olvidar que la inducción del T. de parto se asocia

a un incremento de llas complicaciones compsradacon un parto expontáneo.




• La maduración cervical con prostaglandinas y

posterior inducción propiamente dicha con oxitocina,constituye la metodología mas eficaz para provocar

el parto.




• En la obstetricia moderna las indicaciones comunes

para la inducción del parto son las siguientes:

• -RPM sin comienzo expontáneo del parto.

• -EHE.

•

-Estado fetal no satisfactorio.• -Embarazo prolongado.

• -Test de Bishop igual o mayor de 7.




• Contraindicaciones de la inducción:

• 1-Uterinas:

Cicatrices previas por cesáreas,miomectomias,histerotomias.

• 2.-Placentarias:

PP, DPP.

• 3.-Fetales:Macrosomía, situaciones anómalas, presentaciónpodálica, SFA, embarazos múltiples.




• Contraindicaciones de la inducción:

• 4.-Canal del parto :• - Anatomía pélvica anómala: Tabiques vaginales,

pelvis estrecha.

– -Infecciones del canal vaginal: Herpes genital,

condilomatosis severa.



TEST DE BISHOP Puntuación 0 1 2 3

ESTADO DEL CUELLO UTERINO Dilatación (cm.) 0 1-2 3-4 >5 Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 80-100 Consistencia Firme Inter -

media Blanda Posición Posterior Media Anterior

ALTURA DE LA CABEZA Altura -3 -2 -1, -0 +1, +2




• Inducción del parto: La maduración cervical previa.

• Se utilizan las prostaglandinas o sus análogos.

• Aplicación local vaginal o intracervical.

• En nuestro medio se utiliza el misoprostol, 25

microgramos.



BASES CIENTIFICAS PARA LAESTIMULACION DEL PARTO

•

INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTOCON OXITOCINA



• Sólo el médico indicará oxitocina.

• Sólo él resolverá las complicaciones

• Restringir su uso al área de partos

• Usar bomba de infusión.

•Monitorizar FCF y dinámica uterina

• Tener un protocolo escrito.



• Monitorizar DU y FCF por 15 min.

• SF 500 cc + oxitocina 5 UI – Preferible con bomba de infusión.

• Empezar con 1 - 2 mU/min. – 2 - 4 gotas/min.

•

Aumentar 2 mU/min. c/15 min., hasta tener3 contracc./10 min. – 4 gotas/min.



• En el 90% casos se consigue la induccióncon 16 mU/min. –

32 gotas/minuto.

• Si hay hipertonía/hiperdinamia:

disminuir o interrumpir goteo.



• Si aparecen signos deSFA:

–

Colocarla endecúbito lateral.

– Dar oxígeno conmascarilla.

–

Dar drogastocolíticas.



• La paciente debe estar bien hidratada.

• Es útil la aplicación combinadaanalgesia y anestesia.

• Si después de 12 h. no se ha alcanzadouna dilatación de 2-3 cm., practicar una

cesárea.

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