Bernardo Santos RamosRoberto Marín Gil

Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Virgen del Rocío

Algunos datos, esquemas o diapositivas de:Dra. Mº Victoria Gil Navarro. 5º Curso. Sevilla 2005Dr. Javier Bautista Paloma. 5º Curso. Sevilla. 2005

Dra. Ana Ortega Eslava. 4º Curso. Palma 2006

bsantos@telefonica.net

Taller de Evaluación Económica

¿Cómo evaluar los aspectos económicos de un nuevo medicamento?

Evaluaciones económicas publicadas

Sí No

-Validez interna

-Validez externa

-Nuestra propia

evaluación económica

Podemos aplicarla?

Sí Parte No

15:00 16:00

Lectura de evaluaciones publicadas.- Bernardo Santos

Introducción y conceptos : 10 minutos

Ejemplo sobre aspirina/clopidogrel: 45 minutos

16:00 17:00

Realización de evaluaciones propias.- Roberto Marín

Introducción y conceptos 10 minutos

Ejemplos teóricos de cálculos: 10 minutos

Ejemplo coste efectividad Génesis sobre tiotropio: 20 minutos

Impacto presupuestario (teoría y ejemplo): 20 minutos

Desarrollo del Taller

Asumimos que todos/as sabéis lo básico en farmacoeconomía

Calidad de las evaluaciones publicadas

1

EVALUACIONES PUBLICADAS (I)

1.- Cada día se publican más evaluaciones económicas de medicamentos

Jeffersson et al. Quality of systematic reviews of Economic Evaluations in health care. JAMA 2002

3.189 evaluaciones económicas en salud entre 1990 y 2000, la mayoría de ellas sobre medicamentos

2.- Sin embargo, parece que las evaluaciones publicadas influyen poco en la toma de decisiones en la asistencia sanitaria.

Hay un enorme escepticismo.• Cada vez INFLUYEN más a nivel estatal en las decisiones de financiación y fijación de precios

• INFLUYEN muy poco aún en las CFyT

EVALUACIONES PUBLICADAS (II)

3.- Razones para el escepticismo

•La evaluaciones económicas son, inherentemente, más propicias a problemas metodológicos que los ensayos clínicos, por ejemplo.

•Existe una extendida mala calidad metodológica demostrada en numerosas revisiones (se desarrolla más adelante)

•Sesgo de patrocinio (también se desarrolla más adelante)

EVALUACIONES PUBLICADAS

Ser críticos

Validez interna

Validez externa

Estudio bien hecho

Capacidad de extrapolarlo a nuestro entorno

Jeffersson et al. Quality of systematic reviews of Economic Evaluations in health care. JAMA 2002

CALIDAD DE EVALUACIONES PUBLICADAS

MÉTODO•Revisión de revisiones sobre calidad de evaluaciones económicas•Búsqueda bibliográfica entre 1990 y 2000•Sólo incluyen revisiones de calidad•Detectan 102 e incluyen 39 revisiones•3.189 evaluaciones económicas

CALIDAD DE EVALUACIONES PUBLICADAS RESULTADOS

– Serios problemas metodológicos en un nº significativo de trabajos

– Pregunta de investigación confusa

– Perspectiva no declarada– Excesivas asumciones– Falta de definición en los

criterios de efectividad– Excesivas estimaciones en los

costes– Ausencia o mala calidad del

análisis de sensibilidad CONCLUSIONES DE LOS

AUTORES– Se deben tomar acciones urgentes

para afrontar el problema de la pobre calidad metodológica en las evaluaciones económicas en salud

Cornago et al. Pharmacoeconomic studies in Italy: a critical review of the literature. Eur J Health Econ 2006.

MÉTODO– Italia 1994-2003. Todo tipo de diseños.– Medline, Embase, NHS EED– Realizan análisis descriptivo y de calidad:

• Eficacia: si los ECC tenían adecuado diseño, si los resultados eran estadísticamente significativos y las variables relevantes

• Costes: si los costes no eran asumciones, si se median otros costes distintos al medicamento, si se aplicaba descuento y si se hacía análisis de sensibilidad.

RESULTADOS 92 trabajos:• sólo 19% medía calidad de vida• sólo el 14% medía costes indirectos• el 24% no hacía análisis de sensibilidad

• Fuente de eficacia adecuada 29%• Análisis económico útil para el SNS 23%• Ambos combinados 8%

CALIDAD DE EVALUACIONES PUBLICADAS

Schwappach et al. A systematic review of German economic evaluations of health care published 1990-2004. BMC 2007.

MÉTODO– Alemania 1990-2004. Todo tipo de diseños.– Medline, Embase, NHS EED, CINHAL, ECON-Lit, etc…– Realizan análisis descriptivo y de calidad:

RESULTADOS 92 trabajos:

Perspectiva• Un 44.5% no indican la perspectiva• Un 40% tiene la perspectiva del financiador• Sólo un 15% tiene perspectiva amplia

Diseño• Un 27% son observacionales/descriptivos• Un 54% está basado en modelos• Sólo un 12% está basado en ensayos clínicos

Tipo• Sólo un 6% son de coste-utilidad

CALIDAD DE EVALUACIONES PUBLICADAS

sesgo de patrocinio

2

Hay tres grandes revisiones Hay una mayor probabilidad de encontrar

diferencias de coste-efectividad significativas en el fármaco estudiado cuando el trabajo está realizado por un grupo con intereses

Azimi et al. The effectiveness of cost-efectiveness annalysis in contenining cost. J Gen Inter Med 1998;10:664-9

Lexchin et al. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ 2003;326:1167-1170

Miners et al. Comparing estimates of cost effectiveness submitted to the National Institutye os Clinical Excellence (NICE) by different organisations: restrospective study. BMJ 2005: 330:65-67

El sesgo del patrocinio

Método:

•Revisión de revisiones

•Incluía revisiones que compararan estudios con financiación de la industria con otros que no lo declaraban

Resultados

•Se analizaron 30 revisiones

•5 revisiones analizaban la probabilidad de que el resultado del fármaco “nuevo” fuera más favorable que el del comparador.

Esto fué así en los 5/5 casos

•16 revisiones (18 comparaciones) analizaron el sesgo de patrocinio en los ensayos clínicos o meta-análisis en los que se basaban los estudios económicos

página siguiente

Summary odds ratio = 4.05

(2.98 to 5.51) IC95%

Estudios enviados x industria

Estudios NICE

Marzo 2000- Mayo 2003

27 tecnologías evaluadas

Summary odds ratio = 4.05

(2.98 to 5.51) IC95%

Ejemplo:

3

MALA CALIDAD METODOLOGICADrummond M et al. Common Methodological Flaws in Economic Evaluations. Medical Care 2005;43:5-14.

Problemas en el diseño del estudio Omisión de importantes costes o beneficios Mala selección de alternativas para comparaciónProblemas en la recogida de datos y el análisis Realización de comparaciones clínicas indirectas Representación inadecuada de los datos de efectividad Extrapolación inadecuada de los datos clínicos más allá

del periodo de observación de los estudios Abuso de las asunciones Inadecuada caracterización de la incertidumbreProblemas con la presentación de los datos Problemas en la agregación de resultados Utilización de la relación de coste efectividad media Falta de consideración de las cuestiones de

generabilización Informe selectivo y excesivo énfasis en los resultados

Representación inadecuada de los datos de efectividad

Una evaluación económica debe estar sustentada en la mejor evidencia de la efectividad

comparadaDatos de efectividad de un solo EC…... Sólo si es el único

Ideal meta-análisis, en especial cuando haya resultados contradictorios en dirección o en magnitud

Obtención de datos erróneos

Datos no significativos (estadísticamente)

Datos clínicamente no relevantes

Datos de subgrupos de interés

¿De dónde se toman los datos de efectividad?

¿Qué valor tienen? ¿Por qué se utilizan?

(Página 103: datos de eficacia para el caso base)

¿De dónde se toman los datos de efectividad? Estudio CAPRIE

¿Qué valor tienen? NingunoClopidogrel: 9,3% de eventos

Aspirina: 9.0% de eventos

Diferencia relativa: 3.7% (IC95%: -22.1%-12%) ¿Por qué se utilizan? ¿quién lo sabe?

Omisión de importantes costes o beneficios

Idealmente: todos los costes deberían ser considerados en el análisis

Pragmáticamente: se deben incluir al menos los costes relevantes

Posibles costes a NO incluir (caso por caso)– Costes que se repartan por igual entre las

dos alternativas– Costes de imposible o muy difícil medición– Costes de eventos de extremadamente baja

incidencia y cuantía no importante

Omisión de importantes costes o beneficios

Lógicamente, los costes a analizar dependen de:– El punto de vista del análisis– La factibilidad de obtenerlos

Lógicamente, es erróneo omitir costes que sólo afectan a una de las alternativas– Ejemplos:

• Omisión de costes por efectos adversos• Omisión de costes indirectos importantes• Omisión de descuentos

Sistema público de Salud

Costes indirectos

no sanitarios

Sociedad

Hospital

El punto de vista......•Si estudios para registro o financiación•Si estudio para promoción terapéutica.

Punto de vista: Costes incluidos

– Directos: – Indirectos:– Intangibles:

Mirar página 105: recursos y costes para el caso base

Punto de vista: SNS español Costes incluidos

– Directos: • Tratamiento fármacos a 2 años• Coste de los eventos medidos

– IAM fatal y otros eventos CV => GRDs-Soikos®– Ictus fatal => asumción a IAM– IAM e Ictus no fatales => trabajo de Levy

• Coste de los efectos adversos del tto– Hemorragia digestiva => GRS-Soikos®

– Indirectos: no se miden– Intangibles: no se miden

Mala selección de alternativas para comparación

No selección del “gold standard” Dificultades según el ámbito geográfico

• Uso de carbapenems en ITU en USA• Uso de ACO en profilaxis de TVP en USA• Uso de Enoxaparina 30 mg USA/ versus/ 40 mg en

UE

Dependiente de la perspectiva del estudio y/o de la finalidad– Si destinado a financiación/aprobación– Si puro interés intelectual

Realización de comparaciones clínicas indirectas

En el momento de la selección puede no haber ensayos clínicos comparativos entre las alternativas– Heparinas de bajo peso molecular– Anti-TNF

Es necesario hacer estimaciones de efectividad indirectas frente a un comparador común (tal como se hace para equivalentes terapéuticos)– Pacientes con características basales diferentes– Entornos de investigación diferentes– Medición de variables diferentes

El Australian Pharmaceutical Benefit Advisory Committee no admite estas comparaciones mientras que el NICE sí

Extrapolación inadecuada de los datos clínicos más allá del periodo de observación

de los estudiosTres ideas-fuerza

•Solo en pocos casos los beneficios y costes se limitan al periodo de observación del estudio

Antibióticos e infecciones

•Incluso en procesos agudos los beneficios y costes (evitados) pueden durar más tiempo

Fibrinolisis en el IAM

•La validez de la extrapolación depende de la calidad de los datos epidemiológicos que la permitan

“Stop and drop” => El método más usado

Problema especialmente importante en estudios de coste-efectividad que miden supervivencia o de coste

utilidad

¿Cuál es el horizonte temporal? ¿Es adecuado? ¿Es útil para su aplicación, validez externa? ¿Qué hubiera pasado si hubieran realizado

un estudio de coste utilidad?

Mirar – Página 103: último párrafo– Página 105: primer párrafo de la columna derecha

¿Cuál es el horizonte temporal?: 2 años, puesto que era el punto final del CAPRIE

¿Es adecuado? SI y NO, depende.

¿Es útil para su aplicación, validez externa?. No es muy útil

¿Qué hubiera pasado si hubieran realizado un estudio de coste utilidad? Hubiera habido grandes diferencias en las relación coste/utilidad según el horizonte temporal elegido

Abuso de las asunciones Deben ser reducidas al mínimo

posible A veces, (fármacos nuevos) reflejan

el grado de incertidumbre Todas deben ser incluidas en el

análisis de sensibilidad Pueden comprometer la validez y

son la principal causa de falta de credibilidad

¿Qué asumciones se realizan? ¿Son correctas? ¿Son muchas/pocas?

Mirar página 106: primer párrafo

¿Qué asumciones se realizan? Los costes de la fase aguda del ictus y de otras situaciones se asume que son los mismos que los del IAM

¿Son correctas?. Depende ¿Son muchas/pocas?. Son pocas

comparado con otros trabajos

Problemas en la presentación de los resultados

Principales problemas:

Presentación de costes medios de cada alternativa

Presentación de datos agregados

Actitud ideal:

Presentación de coste incremental

Presentación de datos agregados y desagregados

¿Cómo se presentan los resultados?

Mirar datos en tabla IV

CALCULO DE COSTE INCREMENTAL Incidencia eventos: ? Diferencia absoluta del riesgo= ? NNT = ?

Diferencia de costes unitarios: ? NNT x diferencia coste = ?

Coste por evento evitado = ????

Mirar datos en tabla IV

Incidencia eventos: 9,3 versus 9.0 Diferencia absoluta del riesgo= 0.3 NNT = 100 / 0.3 = 334

Diferencia de costes unitarios: 2.942 – 1.515= 1.427 NNT x diferencia coste = 1.427 x 334 = 476.618

Coste por evento evitado = 476.618 Euros

Falta de consideración de las cuestiones de generabilización

•Derivadas de la baja validez externa de los datos de efectividad

derivada de los ensayos clínicos iniciales: NO ES EL CASO

•Derivada de la baja validez externa de los análisis económicos

PROBLEMAS CON EL ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD

– Los parámetros elegidos no se justifican. • Se puede dar apariencia de solidez a un trabajo omitiendo

“mover” parámetros en el análisis de sensibilidad

– El rango o magnitud de la variación no se justifica. • Se puede calcular la magnitud de variación para hacerla tan

pequeña como nos permitan no variar el resultado. • La magnitud del efecto clínico o de la probabilidad de un

evento clínico no debe variarse más allá del intervalo de confianza al 95%.

• Otros parámetros como los costos deben variarse más abundantemente.

– Análisis univariante. • El mayor problema del análisis de sensibilidad actual• No se tiene en cuenta el efecto combinado de la variación de

varios parámetros al mismo tiempo

NUEVOS ENFOQUES EN ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD

– Análisis de sensibilidad multimodal (Multiway sensitivity anlalysis)

– Thresold analysis– Scenario analysis– Probabilistic sensitivity analysis (New NICE)

– Análisis of stochastic data– Curvas de aceptabilidad de coste

efectividad

¿Es univariante o multivariante? ¿Cuántas variables se incluyen? ¿Cuáles son esas variables?

Mirar – página 106: segunda columna– Tabla III

¿Es univariante o multivariante? Univariante ¿Cuántas variables se incluyen? 6 variables ¿Cuáles son esas variables?

– Cambio en los costes de los eventos agudos– Cambio en la tasa de complicaciones de la HDA– Cambio de aspirina de 300 mg a 100 mg– Cambio de pensionistas a activos

NO DA LOS RESULTADOS DEL ANALISIS DE SENSIBILIDAD

¿Es univariante o multivariante? Univariante ¿Cuántas variables se incluyen? 6 variables ¿Cuáles son esas variables?

– Cambio en los costes de los eventos agudos– Cambio en la tasa de complicaciones de la HDA– Cambio de aspirina de 300 mg a 100 mg– Cambio de pensionistas a activos

NO DA LOS RESULTADOS DEL ANALISIS DE SENSIBILIDAD

¿Qué utilidad tienen para cada uno de vuestros hospitales los estudios farmacoeconómicos publicados?– ¿Se consideran en la evaluación?– ¿Se valora en ellos la validez externa?– ¿Se valora en ellos el sesgo de patrocinio?– ¿Qué principales defectos se encuentran?

ELEMENTOS PARA EL DEBATE

¿Qué utilidad tienen para cada uno de vuestros hospitales los estudios farmacoeconómicos publicados?– ¿Se consideran en la evaluación?– ¿Se valora en ellos la validez externa?– ¿Se valora en ellos el sesgo de patrocinio?– ¿Qué principales defectos se encuentran?

ELEMENTOS PARA EL DEBATE

PAUSA