Bernardo Santos Ramos Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Virgen del Rocío Algunos datos,...
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Bernardo Santos RamosServicio de Farmacia.
Hospital Universitario Virgen del Rocío
Algunos datos, esquemas o diapositivas de:Dra. Mº Victoria Gil Navarro. 2º Curso Selección. Sevilla 2005Dr. Javier Bautista Paloma. 2º Curso Selección. Sevilla. 2005
Dra. Ana Ortega Eslava. 4º curso Selección. Palma 2006
Análisis farmacoeconómico en la selección de medicamentos: criterios
Amplio bloque en el curso
Por qué hacer evaluación económica en la selección de medicamentos en los hospitales… Un poco de filosofía
Cómo abordar la evaluación económica en el hospital1.Lectura crítica de evaluaciones
publicadas2.Evaluaciones propias
• Coste efectividad incremental• Impacto presupuestario
Evaluación económicade nuevos
medicamentos
¿Por qué abordar la evaluación económica
de los nuevos medicamentos
en los hospitales?
1
Gasto Hospitalario Externo
17%
Gasto Hospitalario Interno
8%
Prescripción en Recetas
75%
Distribución del Gasto Farmacéutico.2004
Millones de €
5.000
6.000
7.000
8.000
9.000
10.000
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
EVOLUCIÓN DEL GASTO FARMACÉUTO EN ESPAÑA
Costes cada vez mayores Gasto sanitario: 7,5% del PIB Gasto farmacéutico: 30% del gasto sanitario Incremento anual medio del 12% (>3 veces el incremento del PIB)
CONSUMO DE MEDICAMENTOS EN HOSPITALES
0
100.000.000
200.000.000
300.000.000
400.000.000
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
CONSUMO TOTAL CONSUMO PAC. INGRESADOS CONSUMO PAC. NO INGRESADOS
Euros
Años
241%
105%
19%
H.U. Virgen del Rocío
GASTO FARMACÉUTICO HOSPITALARIO
Consumo Total
20.000.000
25.000.000
30.000.000
35.000.000
40.000.000
45.000.000
50.000.000
1998 1999 2000 2001 2002 2003
€
REPERCUSION DE LAS NOVEDADES TERAPÉUTICAS EN
EL AUMENTO DEL GASTO
Prescripción de nuevos medicamentos en Atención primaria Boletín terapéutico andaluz.2001
Andalucía año 2000: prescripción novedades terapéuticas 13.500 MPtas (6,86% del total prestaciones farmacéuticas).
De las anteriores novedades terapéuticas: 66,84% medicamentos “no aportan nada nuevo” o “insuficiente experiencia clínica”
Fundación Instituto catalán de Farmacología. Butlletí groc. Diciembre 2004. Vol 17, nº4 y 5.
Año 2003 gasto farmacéutico aumentó en un 11,7 % con respecto al año anterior
4% novedades terapéuticas
Ofrecen alguna ventaja de eficacia, seguridad o coste para la mayoría de pacientes o para subgrupos específicos????
REPERCUSION DE LAS NOVEDADES TERAPÉUTICAS EN
EL AUMENTO DEL GASTO
Prescripción novedades no recomendadas enero-febrero 2007
AMBITO ENVASES NOVEDADES NO RECOMENDADAS
%
SOBRE EL TOTAL
HOSPITAL VIRGEN DEL ROCIO
3.481 3.89 %
HOSPITALES ANDALUCIA
42.307 3.57 %
H.U. Virgen del Rocío
% Gasto• Factores de Coagulación 16,7• Antirretrovirales 15,8• Citostáticos 12,5• Factores Hematopoyéticos
9,6• Antibióticos 8,4• Otros medicamentos Pac. Externos 6,8• Medicamentos UCI/QFNOS 6,2• Otros medicamentos Pac. Ingresados 4,0
NECESIDAD … Fármacos evaluados H.U. Virgen del Rocío Enero 2002Julio 2003 26 fármacos evaluados: 19 incluídos (73%)
Castellano et al. Evaluación de la implantación de una guía de incorporación de nuevos medicamentos en un hospital. Rev Calidad Asistencial 2004;19(5):312-8
53,8
3,8%
30,8%
Uso Hospitalario Diagnóstico Hospitalario Receta Estupefacientes
11,5%
FármacoCoste tto
(€) Pacientes / añocoste total
(€/año)
Etanercept 12.480
80 1.000.000
Peg-interferon alfa-2ª/
Peg-interferon alfa-2b
9.400 /
9.000 100 940.000
Amisulpirida 4.76
300 521.000
Atosiban 755
574 433.000
Proteína C conjugada 33.000
1 390.000
Tenecteplasa >80kg:1.087 300 >80kg:326.100
Ácido zoledrónico 268.1 1200 321.000
Bosentan 95
5 173.300
Levosimendan 670
145 97.000
Proteína osteogénica 4.100-8.200
10 41.000 – 82.000
Doxorrubicina liposomal 6.360
10 63.600
Insulina Aspártico 8.2
100 49.200
TSH recombinante 800 50 40.000
Ziprasidona 3.20
100 32.000
Sirólimus 270
60 16.200
Mangafodipir 136 120 16.000
Hexafluoruro de azufre 65 120 7.800
DIU+levonorgestrel 170 15 2.500
TOTAL 4.510.700
Conclusión… Los 19 fármacos incluidos en ese periodo de
2 años Suponían el 10% del gasto del hospital al
final del periodo 4.5 MEuros // 50 MEuros
Conclusión… La evaluación económica de los
nuevos medicamentos es crucial para la contención de costes en el hospital
Hospital Universitario Virgen del Rocío Aprobación sin restricción Aprobación con restricciones específicas Aprobación como Equivalente Terapéutico (C.P.) No inclusión, aunque eficacia y seguridad
comparable No inclusión, por peor eficacia/seguridad No inclusión, por insuficiente evidencia de eficacia
Además…..SELECCIÓN no dicotómica
Propio de cada hospital (al menos de nuestro enfoque como FH). No lo hace la industria farmacéutica
POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA
ANÁLISIS DE SUBGRUPOS: terapia intensiva y precoz con Atorvastatina (80 mg) en SCA (PROVE IT)
Variable de Eficacia: incidencia de (Muerte+IAM+hospitalización por angina+intervención coronaria+ictus)
Subgrupo Atorvastat 80 mg
Pravastat 40
mg
NNT Coste-eficacia incremental
Total
22.4%
26.3%
26
8.500 €
Sin tto previo con estatinas
20.6%
25.5%
20
6.500 €
Edad < 65 años
20.1%
25.0%
20
6.500 €
LDLc previo > 125 mg/dL
20.1%
28.2%
12
4.000 €
ANÁLISIS DE SUBGRUPOS: Tratamiento de la sepsis con Proteina C activada
Coste en € 1 vial de 5 mg // 20 mg 247 // 985,5 Un tratamiento estándar (24 μg/Kg/h x 96 h) para 70 Kg 160 mg = 8 viales de 20 mg
7884
NNT Incremento coste en €a Todos los pacientes 16 126.144 APACHE 3 – 19 20 – 24 25 – 29 30 – 53
38 33 8 9
299.592 260.172 63.072 70.956
Heparina Si no
31 7
244.404 55.188
NNT = número de pacientes que es necesario trata con Protein C activada para salvar una vida más a los 28 días. a Incremento de coste para evitar una muerte a los 28 días calculado en base a una diferencia de costes debido únicamente al fármaco y diferencia de eficacia basada en los datos del ensayo clínico.
Eficiencia clínica vs eficiencia social
Eficacia máx se pretende para cada paciente
Maximización de los beneficios conjunto población
Mismos recursos
Ser un poco menos eficaz en cada paciente lograr mayor número alcancen cierto beneficio clínico
•Una última reflexión …..Para el especialista en farmacia
hospitalariaPara el clínico miembro de la CFyT
OBJETIVOS EVALUACIÓN Asignar recursos Maximizar beneficio Tomar decisiones efectivas Medicamentos
Eficientes/ineficientes
uso
Eficientes
-Qué pacientes
-Qué situaciones
¡¡PAUSA!!
Cómo abordar la evaluación económica en el hospital
AUsar evaluaciones
económicas publicadas
(Se da por supuesto un cierto conocimiento
en evaluaciones económicas)
2
¿Cómo evaluar un nuevo medicamento?
Evaluaciones económicas publicadas
Sí No
-Validez interna
-Validez externa
-Nuestra propia
evaluación económica
Podemos aplicarla?
Sí Parte No
EVALUACIONES PUBLICADAS (I)
1.- Cada día se publican más evaluaciones económicas de medicamentos
Jeffersson et al. Quality of systematic reviews of Economic Evaluations in health care. JAMA 2002
3.189 evaluaciones económicas en salud entre 1990 y 2000, la mayoría de ellas sobre medicamentos
2.- Sin embargo, parece que las evaluaciones publicadas influyen poco en la toma de decisiones en la asistencia sanitaria.
Hay un enorme escepticismo.• Cada vez INFLUYEN más a nivel estatal en las decisiones de financiación y fijación de precios
• INFLUYEN muy poco aún en las CFyT
EVALUACIONES PUBLICADAS (II)
3.- Razones para el escepticismo
•La evaluaciones económicas son, inherentemente, más propicias a problemas metodológicos que los ensayos clínicos, por ejemplo.
•Existe una extendida mala calidad metodológica demostrada en numerosas revisiones (se desarrolla más adelante)
•Sesgo de patrocinio (también se desarrolla más adelante)
4.- ¿Qué hacer?. ¿Como evaluar en la CFyT un estudio farmacoeconómico?
EVALUACIONES PUBLICADAS
Ser críticos
Validez interna
Validez externa
Estudio bien hecho
Capacidad de extrapolarlo a nuestro entorno
EVALUACIONES PUBLICADAS
¡¡La pregunta de investigación !!(y qué intereses hay detrás de la misma)
Si la pregunta está bien hecha, responde a un interés sanitario real y no tiene intereses no intelectuales ocultos ….
…. es más probable que ….
• el diseño sea correcto• la aplicabilidad de los resultados sea posible
MALA CALIDAD METODOLOGICADrummond M et al. Common Methodological Flaws in Economic Evaluations. Medical Care 2005;43:5-14.
Omisión de importantes costes o beneficios Mala selección de alternativas para comparaciónProblemas en la recogida de datos y el análisis Realización de comparaciones clínicas indirectas Representación inadecuada de los datos de efectividad Extrapolación inadecuada de los datos clínicos más allá
del periodo de observación de los estudios Abuso de las asunciones Inadecuada caracterización de la incertidumbreProblemas con la presentación de los datos Problemas en la agregación de resultados Utilización de la relación de coste efectividad media Falta de consideración de las cuestiones de
generabilización Informe selectivo y excesivo énfasis en los resultados
Representación inadecuada de los datos de efectividad
Una evaluación económica debe estar sustentada en la mejor evidencia de la efectividad
comparadaDatos de efectividad de un solo EC…... Sólo si es el único
Ideal meta-análisis, en especial cuando haya resultados contradictorios en dirección o en magnitud
Obtención de datos erróneos
Datos no significativos (estadísticamente)
Datos clínicamente no relevantes
Datos de subgrupos de interés
¿De dónde se toman los datos de efectividad?
¿Qué valor tienen? ¿Por qué se utilizan?
(Página 103: datos de eficacia para el caso base)
¿De dónde se toman los datos de efectividad? Estudio CAPRIE
¿Qué valor tienen? NingunoClopidogrel: 9,3% de eventos
Aspirina: 9.0% de eventos
Diferencia relativa: 3.7% (IC95%: -22.1%-12%) ¿Por qué se utilizan? ¿quién lo sabe?
Omisión de importantes costes o beneficios
Idealmente: todos los costes deberían ser considerados en el análisis
Pragmáticamente: se deben incluir al menos los costes relevantes
Posibles costes a NO incluir (caso por caso)– Costes que se repartan por igual entre las
dos alternativas– Costes de imposible o muy difícil medición– Costes de eventos de extremadamente baja
incidencia y cuantía no importante
Omisión de importantes costes o beneficios
Lógicamente, los costes a analizar dependen de:– El punto de vista del análisis– La factibilidad de obtenerlos
Lógicamente, es erróneo omitir costes que sólo afectan a una de las alternativas– Ejemplos:
• Omisión de costes por efectos adversos• Omisión de costes indirectos importantes• Omisión de descuentos
Sistema público de Salud
Costes indirectos
no sanitarios
Sociedad
Hospital
El punto de vista......•Si estudios para registro o financiación•Si estudio para promoción terapéutica.
Punto de vista: Costes incluidos
– Directos: – Indirectos:– Intangibles:
Mirar página 105: recursos y costes para el caso base
Punto de vista: SNS español Costes incluidos
– Directos: • Tratamiento fármacos a 2 años• Coste de los eventos medidos
– IAM fatal y otros eventos CV => GRDs-Soikos®– Ictus fatal => asumción a IAM– IAM e Ictus no fatales => trabajo de Levy
• Coste de los efectos adversos del tto– Hemorragia digestiva => GRS-Soikos®
– Indirectos: no se miden– Intangibles: no se miden
Mala selección de alternativas para comparación
No selección del “gold standard” Dificultades según el ámbito geográfico
• Uso de carbapenems en ITU en USA• Uso de ACO en profilaxis de TVP en USA• Uso de Enoxaparina 30 mg USA/ versus/ 40 mg en
UE
Dependiente de la perspectiva del estudio y/o de la finalidad– Si destinado a financiación/aprobación– Si puro interés intelectual
Realización de comparaciones clínicas indirectas
En el momento de la selección puede no haber ensayos clínicos comparativos entre las alternativas– Heparinas de bajo peso molecular– Anti-TNF
Es necesario hacer estimaciones de efectividad indirectas frente a un comparador común (tal como se hace para equivalentes terapéuticos)– Pacientes con características basales diferentes– Entornos de investigación diferentes– Medición de variables diferentes
El Australian Pharmaceutical Benefit Advisory Committee no admite estas comparaciones mientras que el NICE sí
Extrapolación inadecuada de los datos clínicos más allá del periodo de observación
de los estudiosTres ideas-fuerza
•Solo en pocos casos los beneficios y costes se limitan al periodo de observación del estudio
Antibióticos e infecciones
•Incluso en procesos agudos los beneficios y costes (evitados) pueden durar más tiempo
Fibrinolisis en el IAM
•La validez de la extrapolación depende de la calidad de los datos epidemiológicos que la permitan
“Stop and drop” => El método más usado
Problema especialmente importante en estudios de coste-efectividad que miden supervivencia o de coste
utilidad
¿Cuál es el horizonte temporal? ¿Es adecuado? ¿Es útil para su aplicación, validez externa? ¿Qué hubiera pasado si hubieran realizado
un estudio de coste utilidad?
Mirar – página 103: último párrafo– Página 105: primer párrafo de la columna derecha
¿Cuál es el horizonte temporal?: 2 años, puesto que era el punto final del CAPRIE
¿Es adecuado? SI y NO, depende.
¿Es útil para su aplicación, validez externa?. No es muy útil
¿Qué hubiera pasado si hubieran realizado un estudio de coste utilidad? Hubiera habido grandes diferencias en las relación coste/utilidad según el horizonte temporal elegido
Abuso de las asunciones Deben ser reducidas al mínimo
posible A veces, (fármacos nuevos) reflejan
el grado de incertidumbre Todas deben ser incluidas en el
análisis de sensibilidad Pueden comprometer la validez y
son la principal causa de falta de credibilidad
¿Qué asumciones se realizan? ¿Son correctas? ¿Son muchas/pocas?
Mirar página 106: primer párrafo
¿Qué asumciones se realizan? Los costes de la fase aguda del ictus y de otras situaciones se asume que son los mismos que los del IAM
¿Son correctas?. Depende ¿Son muchas/pocas?. Son pocas
comparado con otros trabajos
Problemas en la presentación de los resultados
Principales problemas:
Presentación de costes medios de cada alternativa
Presentación de datos agregados
Actitud ideal:
Presentación de coste incremental
Presentación de datos agregados y desagregados
¿Cómo se presentan los resultados?
Mirar datos en tabla IV
CALCULO DE COSTE INCREMENTAL Incidencia eventos: ? Diferencia absoluta del riesgo= ? NNT = ?
Diferencia de costes unitarios: ? NNT x diferencia coste = ?
Coste por evento evitado = ????
Mirar datos en tabla IV
Incidencia eventos: 9,3 versus 9.0 Diferencia absoluta del riesgo= 0.3 NNT = 100 / 0.3 = 334
Diferencia de costes unitarios: 2.942 – 1.515= 1.427 NNT x diferencia coste = 1.427 x 334 = 476.618
Coste por evento evitado = 476.618 Euros
Falta de consideración de las cuestiones de generabilización
•Derivadas de la baja validez externa de los datos de efectividad
derivada de los ensayos clínicos iniciales: NO ES EL CASO
•Derivada de la baja validez externa de los análisis económicos
EVALUACIONES PUBLICADAS (II)
Validez externa . Diseño del estudio– Transparencia en costes
• Moneda• Fecha cálculo• Si hay/no ajuste por inflación, cambio de moneda...• Precio real de adquisición !!!!!!!!• Diferencias entre países
– Transparencia en datos demográficos y epidemiológicos
– Edad media población, incidencia enfermedades, características pacientes, estilo de vida...
– Diferencias entre paísesProgramas de inmunización, screening y tto de enfermedades son más coste-efectiva en países de incidencia mayor
Cis-Atracurio
PROBLEMAS CON EL ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
– Los parámetros elegidos no se justifican. • Se puede dar apariencia de solidez a un trabajo omitiendo
“mover” parámetros en el análisis de sensibilidad
– El rango o magnitud de la variación no se justifica. • Se puede calcular la magnitud de variación para hacerla tan
pequeña como nos permitan no variar el resultado. • La magnitud del efecto clínico o de la probabilidad de un
evento clínico no debe variarse más allá del intervalo de confianza al 95%.
• Otros parámetros como los costos deben variarse más abundantemente.
– Análisis univariante. • El mayor problema del análisis de sensibilidad actual• No se tiene en cuenta el efecto combinado de la variación de
varios parámetros al mismo tiempo
NUEVOS ENFOQUES EN ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
– Análisis de sensibilidad multimodal (Multiway sensitivity anlalysis)
– Thresold analysis– Scenario analysis– Probabilistic sensitivity analysis (New NICE)
– Análisis of stochastic data– Curvas de aceptabilidad de coste
efectividad
¿Es univariante o multivariante? ¿Cuántas variables se incluyen? ¿Cuáles son esas variables?
Mirar – página 106: segunda columna– Tabla III
¿Es univariante o multivariante? Univariante ¿Cuántas variables se incluyen? 6 variables ¿Cuáles son esas variables?
– Cambio en los costes de los eventos agudos– Cambio en la tasa de complicaciones de la HDA– Cambio de aspirina de 300 mg a 100 mg– Cambio de pensionistas a activos
NO DA LOS RESULTADOS DEL ANALISIS DE SENSIBILIDAD
¿Es univariante o multivariante? Univariante ¿Cuántas variables se incluyen? 6 variables ¿Cuáles son esas variables?
– Cambio en los costes de los eventos agudos– Cambio en la tasa de complicaciones de la HDA– Cambio de aspirina de 300 mg a 100 mg– Cambio de pensionistas a activos
NO DA LOS RESULTADOS DEL ANALISIS DE SENSIBILIDAD
Calidad de las evaluaciones publicadas
3
EVALUACIONES PUBLICADAS
Razones para el escepticismo
•La evaluaciones económicas son, inherentemente, más propicias a problemas metodológicos que los ensayos clínicos.
•Ya lo hemos visto
•Existe una extendida mala calidad metodológica demostrada en numerosas revisiones
•Lo vemos a continuación
•Sesgo de patrocinio
•Lo veremos más adelante
Jeffersson et al. Quality of systematic reviews of Economic Evaluations in health care. JAMA 2002
CALIDAD DE EVALUACIONES PUBLICADAS
MÉTODO•Revisión de revisiones sobre calidad de evaluaciones económicas•Búsqueda bibliográfica entre 1990 y 2000•Sólo incluyen revisiones de calidad•Detectan 102 e incluyen 39 revisiones•3.189 evaluaciones económicas
CALIDAD DE EVALUACIONES PUBLICADAS RESULTADOS
– Serios problemas metodológicos en un nº significativo de trabajos
– Pregunta de investigación confusa
– Perspectiva no declarada– Excesivas asumciones– Falta de definición en los
criterios de efectividad– Excesivas estimaciones en los
costes– Ausencia o mala calidad del
análisis de sensibilidad CONCLUSIONES DE LOS
AUTORES– Se deben tomar acciones urgentes
para afrontar el problema de la pobre calidad metodológica en las evaluaciones económicas en salud
Cornago et al. Pharmacoeconomic studies in Italy: a critical review of the literature. Eur J Health Econ 2006.
MÉTODO– Italia 1994-2003. Todo tipo de diseños.– Medline, Embase, NHS EED– Realizan análisis descriptivo y de calidad:
• Eficacia: si los ECC tenían adecuado diseño, si los resultados eran estadísticamente significativos y las variables relevantes
• Costes: si los costes no eran asumciones, si se median otros costes distintos al medicamento, si se aplicaba descuento y si se hacía análisis de sensibilidad.
RESULTADOS 92 trabajos:• sólo 19% medía calidad de vida• sólo el 14% medía costes indirectos• el 24% no hacía análisis de sensibilidad
• Fuente de eficacia adecuada 29%• Análisis económico útil para el SNS 23%• Ambos combinados 8%
CALIDAD DE EVALUACIONES PUBLICADAS
Schwappach et al. A systematic review of German economic evaluations of health care published 1990-2004. BMC 2007.
MÉTODO– Alemania 1990-2004. Todo tipo de diseños.– Medline, Embase, NHS EED, CINHAL, ECON-Lit, etc…– Realizan análisis descriptivo y de calidad:
RESULTADOS 92 trabajos:
Perspectiva• Un 44.5% no indican la perspectiva• Un 40% tiene la perspectiva del financiador• Sólo un 15% tiene perspectiva amplia
Diseño• Un 27% son observacionales/descriptivos• Un 54% está basado en modelos• Sólo un 12% está basado en ensayos clínicos
Tipo• Sólo un 6% son de coste-utilidad
CALIDAD DE EVALUACIONES PUBLICADAS
sesgo de patrocinio
4
Hay tres grandes revisiones Hay una mayor probabilidad de encontrar
diferencias de coste-efectividad significativas en el fármaco estudiado cuando el trabajo está realizado por un grupo con intereses
Azimi et al. The effectiveness of cost-efectiveness annalysis in contenining cost. J Gen Inter Med 1998;10:664-9
lexchin et al. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ 2003;326:1167-1170
Miners et al. Comparing estimates of cost effectiveness submitted to the National Institutye os Clinical Excellence (NICE) by different organisations: restrospective study. BMJ 2005: 330:65-67
El sesgo del patrocinio
Método:
•Revisión de revisiones
•Incluía revisiones que compararan estudios con financiación de la industria con otros que no lo declaraban
Resultados
•Se analizaron 30 revisiones
•5 revisiones analizaban la probabilidad de que el resultado del fármaco “nuevo” fuera más favorable que el del comparador.
Esto fué así en los 5/5 casos
•16 revisiones (18 comparaciones) analizaron el sesgo de patrocinio en los ensayos clínicos o meta-análisis en los que se basaban los estudios económicos
página siguiente
Summary odds ratio = 4.05
(2.98 to 5.51) IC95%
Estudios enviados x industria
Estudios NICE
Marzo 2000- Mayo 2003
27 tecnologías evaluadas
Summary odds ratio = 4.05
(2.98 to 5.51) IC95%
¿Qué utilidad tienen para cada uno de vuestros hospitales los estudios farmacoeconómicos publicados?– ¿Se consideran en la evaluación?– ¿Se valora en ellos la validez externa?– ¿Se valora en ellos el sesgo de patrocinio?– ¿Qué principales defectos se encuentran?
ELEMENTOS PARA EL DEBATE
Cómo hacer evaluación económica en el hospital
BHacer evaluaciones
económicas por nosotros mismos
1
Nuestra propia evaluación económica
•EVALUACIÓN COSTES
1.- Costes
3.- Coste-eficacia
4.- Coste eficacia
incremental
2.- Diferencia de costes
•INFORMACIÓN MEDICAMENTOModo de adquisición
•EVALUACIÓN EFICACIA
•EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD
1.- COSTES1.- COSTES
– COSTES DIRECTOS• Coste de adquisición• Costes directos no farmacológicos (personal
sanitario, equipamiento, transporte…)
– COSTES INDIRECTOS• Costes laborales por pérdida de jornadas de trabajo
– COSTES INTANGIBLES• Dolor, sufrimiento
Infliximab vs etanercept/Adalimumab
Ritodrina vs Atosiban
Edema de pulmón --> 4.779 E
Medida costes …Medida costes …Coste tratamiento/día
Coste tratamiento/X tiempo
Frecuencia administración
Duración según EC
Coste tratamiento completo
Dosis medicamento/ Kg
Distintas pautas
2.- Diferencia de costes2.- Diferencia de costes
Coste incremental – Coste tto A – Coste tto B
4.- Coste-eficacia incremental4.- Coste-eficacia incremental
NNT Coste por NNT e intervalo confianza
– Coste NNT por variable eficacia
– Coste por NNT subgrupos de pacientes
Proteína C: NNT 15.4
Análisis subgrupo. APACHEII>25 (NNT=7.7)
APACHEII<25 (n.s)
5.- Coste-eficacia incremental5.- Coste-eficacia incremental
NNT x (coste por paciente a – coste por paciente b)
MEDIDA.....
COSTE POR NNT– Nº de pacientes necesarios a tratar durante X
tiempo para evitar un acontecimiento clínico indeseable
– Ejm: NNT 5/2 añosTTO 2 años
Precio real que compramos!!
PVL Descuentos Concurso público PVP: Cuando el medicamento va a tener
impacto en Atención primaria. – Ejm: Atorvastatina
CASOS QUE NOS ENCONTRAMOS
Tras evaluar eficacia (E.C vs tto estándar).– Igual eficaz diferencia de coste – Más eficaz NNT, coste eficacia incremental – Menos eficaz (no se analiza
habitualmente)• Todos los pacientes• Determinados pacientes más eficaz
No hay EC vs tto estándar– EC del medicamento en estudio y de los
estandar vs comparador común
Coste por NNT
Gliadel® (carmustina implantes)– NNT=10.4 para que al cabo de un año
haya un paciente adicional vivo– 10,4 pacientes tratados x 8.864 Euros
92.185 Euros (15.4 Mptas)
6.- DECISIÓN FINAL6.- DECISIÓN FINAL
Ejemplo 1 de Coste Eficacia incremental : Cálculo
CEI=(Coste por paciente de opción a – Coste por paciente de opción b) / (Eficacia de a – Eficacia de b)
Ejemplo 1 de Coste Eficacia incremental : Cálculo
Medicamento A: 6.000 €
CEI=(Coste por paciente de opción a – Coste por paciente de opción b) / (Eficacia de a – Eficacia de b)
Ejemplo 1 de Coste Eficacia incremental : Cálculo
Medicamento A: 6.000 € Eficacia de A: 5 % curaciones
CEI=(Coste por paciente de opción a – Coste por paciente de opción b) / (Eficacia de a – Eficacia de b)
Ejemplo 1 de Coste Eficacia incremental : Cálculo
Medicamento A: 6.000 € Eficacia de A: 5 % curaciones
Medicamento B: 3.000 €
CEI=(Coste por paciente de opción a – Coste por paciente de opción b) / (Eficacia de a – Eficacia de b)
Ejemplo 1 de Coste Eficacia incremental : Cálculo
Medicamento A: 6.000 € Eficacia de A: 5 % curaciones
Medicamento B: 3.000 € Eficacia de B: 2 % curaciones
CEI=(Coste por paciente de opción a – Coste por paciente de opción b) / (Eficacia de a – Eficacia de b)
Ejemplo 1 de Coste Eficacia incremental : Cálculo
Medicamento A: 6.000 € Eficacia de A: 5 % curaciones
Medicamento B: 3.000 € Eficacia de B: 2 % curaciones
CEI = ( 6.000 € - 3000 €) / (0,0 5-0,02) =3000 €/0,03 =100.000 € / 1 paciente
CEI=(Coste por paciente de opción a – Coste por paciente de opción b) / (Eficacia de a – Eficacia de b)
Ejemplo 1 de Coste Eficacia incremental : Cálculo
Medicamento A: 6.000 € Eficacia de A: 5 % curaciones
Medicamento B: 3.000 € Eficacia de B: 2 % curaciones
CEI = ( 6.000 € - 3000 €) / (0,0 5-0,02) =3000 €/0,03 =100.000 € / 1 paciente
“ Me cuesta 100.000 € adicionales por cada paciente adicional que se cura “
CEI=(Coste por paciente de opción a – Coste por paciente de opción b) / (Eficacia de a – Eficacia de b)
Metodología GENESIS
Propuesta GENESIS.- 1 análisis de costes comparados
Comparación de costes del tratamiento evaluado frente a otra/s alternativa/s
medicamento
Medicamento A Presentación
Medicamento B Presentación
Medicamento C Presentación
Precio unitario (PVL+IVA) * Posología Coste día Coste tratamiento completo o tratamiento/año
Costes asociados a ** Coste global *** o coste global tratamiento/año
Coste incremental (diferencial) **** respecto a la terapia de referencia
GENESIS
Comparación de costes del tratamiento evaluado frente a otra/s alternativa/s
medicamento
Linezolido 600 mg
Vancomicina
1 g Teicoplanina
500 mg Precio unitario (PVL+IVA) 66,04 € 12,31 € * 47,23 € Posología 600 mg c/12 h 1 g c/12 h 500 mg c/8h Coste día 132,08 € 24,62 € 141,69 € Coste tratamiento completo 14 días
1849,12 € 344,68 € 19,83,66 €
Costes asociados a ** Viaflex Monitorización Hospitalización
0 0 1153,92 €
31,45 € 48 € 2307,84 €
47,17 € 0 4338,67 €
Coste global *** Sin considerar hospitalización Considerando hospitalización
1849,12 € 3003,04 €
424,13 € 2731,97 €
2030,83 € 4338,67 €
Coste incremental (diferencial) **** respecto a la terapia de referencia Sin considerar hospitalización Considerando hospitalización
-1425 € - 271,07 €
181,71 € 1335,63 €
Propuesta GENESIS.- 1 análisis de costes comparados
Coste Eficacia Incremental (CEI) Variables binarias Referencia
Tipo de resultado
VARIABLE evaluada
Medicamento con que se compara
NNT (IC 95%) *
Coste incremental (A-B)
CEI (IC95%)
Principal xxxx xxxx N (Ninf-Nsup) (A-B) €uros (A-B) x N (A-B) x N inf (A-B) x N sup
Subgrupo 1
Referencia x
Subgrupo 2 Principal Subgrupo 1
Referencia y
Subgrupo 2
Coste Eficacia Incremental (CEI) Variables continuas VARIABLE
evaluada Eficacia de A Eficacia de B Diferencia de
eficacia (IC95%) Coste incremental
CEI (IC95%)
Referencia xxx Ef A unidades Ef B unidades Ef A – Ef B = D (D inf-D sup)
A-B (A-B) / D (A-B) / D inf (A-B) / D sup
Análisis de sensibilidad GENESIS
Propuesta GENESIS.- 2 Coste Eficacia incremental(Sólo costes de medicamentos!!!)
Se dispone de 2 estudios farmacoeconómicos publicados de los cuales las 2 comparan el fármaco evaluado con placebo, los dos realizan análisis de coste-utilidad. Resultados de estudios publicados Referencia bib
Trat. Estudiado
Trat. Referencia
Coste por AVG
Coste por AVAC
Augus et al 5 A los 28 días Global Para toda la vida Global Si supervivencia < 4,6 años Si APACHE II > 25
Proteina C Activa
Placebo $160.000* $33.300
$48.800 > $100.0000 $27.400
Manns et al11 Global Apache < 25 Apache > 25
Proteina C Activa
Placebo $575.054 $19.723
$958.423 $ 32.872
* por vida salvada.
Propuesta GENESIS.- 2 Coste Eficacia incremental
Ejemplo tiotropio
¡A buscar las fotocopias!
¡A trabajar en parejas!
6.- DECISIÓN FINAL6.- DECISIÓN FINAL
Cómo hacer evaluación económica en el hospital
CHacer estimaciones de impacto presupuestario
5
Impacto del hospital = A x B A.- Número de pacientes año candidatos al tto en el hospital
B.- Coste incremental por paciente/ año
3.- IMPACTO DEL HOSPITAL3.- IMPACTO DEL HOSPITAL
•Atención!La información sobre el impacto presupuestario no tiene nada que ver con la información sobre coste –efectividad
Impacto presupuestario= costes unitarios + consumoPrevalenciaIncidencia
fácil complejo
nº de pacientes a tratar en el hospitalnº de pacientes que finalmente se tratarán
3.- IMPACTO DEL HOSPITAL3.- IMPACTO DEL HOSPITAL
Coste incremental e impacto presupuestario
100.0002 mill.20D
52.6004 mill76C
51.30016 mill.312B
50.00018 mill.360A
Coste/AVACCosteAVACSFármaco
Gafni A, Birch S. Editorial. CAMJ 2003;168:849-51
Supuesto: el hospital tiene 20 millones para gastar
Metodología GENESIS
V. Impacto presupuestario
Para el hospital
Estimación del número de pacientes/año candidatos al tratamiento en el hospital, costeestimado anual y unidades de eficacia anualesNº anual de pacientes Coste incremental por
pacienteNNT Impacto economico
anualUnidades de eficaciaanuales
A B C A x B A/CNota: Pueden añadirse más filas, para expresar los resultados pos subgrupos de pacientes o si se restringen lascondiciones de uso. En este caso serán diferentes el n nº anual de pacient4s, el NNT y por tanto el impacto económicoanula y las unidades de eficacia anuales.
Interpretación. Se estima que durante un año serán tratados en nuestro hospital un total de xxpacientes con el nuevo fármaco. El coste anual adicional para el hospital será de xxxx euros. Elnúmero estimado de pacientes que obtendrán beneficio durante el periodo de un año será de xx(definir la variable evaluada en el ensayo pivotal)
Coste anual adicional para el hospital:Impacto estimado sobre el presupuesto de los servicios. Servicio de xxxx: Impacto global y sobre% del presupuesto: xxxx
Estimación del número de pacientes año candidatos al tratamiento en el hospital, costeestimado anual y unidades de eficacia anualNº anual de pacientes Coste incremental por
pacienteDiferencia de eficaciaentre medicamentosestudiados
Impacto economicoanual
Unidades de eficaciaanuales
A B D unidades A x B A x DNota: Pueden añadirse más filas, para expresar los resultados pos subgrupos de pacientes o si se restringen lascondiciones de uso. En este caso serán diferentes el n nº anual de pacient4s, la diferencia de eficacia y por tanto elimpacto económico anula y las unidades de eficacia anuales.
GENESIS
V. Impacto presupuestario
Impacto en atención primaria
ESTIMACIÓN DEL IMPACTO EN EL ÁREA
Medicamento Pvp envase Dosis dia (DDD) Coste DDD Diferencia coste DDD
A
B
d
IMPACTO ECONOMICO DE SUSTITUIR A POR B
Total de DDD B durante año: N . Diferencia de coste por DDD: d
Impacto económico en 1 año de la sustitución total: N x d
Impacto económico en 1 año de la inducción de un 5%: (Nxd) x 5 %
GENESIS
Cuando realizáis evaluaciones propias...– ¿Se sigue metodología GÉNESIS?– ¿Se realizan análisis por
subgrupos?– ¿Se consideran otros costes
distintos al fármaco?– ¿Es factible considerar otros
costes?– ¿Cómo se hace el cálculo de
impacto presupuestario?
ELEMENTOS PARA EL DEBATE
Cuando realizáis evaluaciones propias...– ¿Se sigue metodología
GÉNESIS?– ¿Se realizan análisis por
subgrupos?– ¿Se consideran otros costes
distintos al fármaco?– ¿Es factible considerar otros
costes?– ¿Cómo se hace el cálculo de
impacto presupuestario?
ELEMENTOS PARA EL DEBATE
Bernardo Santos RamosServicio de Farmacia.
Hospital Universitario Virgen del Rocío
Algunos datos, esquemas o diapositivas de:Dra. Mº Victoria Gil Navarro. 2º Curso Selección. Sevilla 2005Dr. Javier Bautista Paloma. 2º Curso Selección. Sevilla. 2005
Dra. Ana Ortega Eslava. 4º curso Selección. Palma 2006
Análisis farmacoeconómico en la selección de medicamentos: criterios