BIENESTAR FETAL.

TÉCNICAS ESPECÍFICAS DE

EVALUACIÓN FETAL

ABIHAI LUCAS HERNÁNDEZ

La evaluación continuada del feto comprende técnicas

para valorar el

1. Crecimiento

2. Bienestar fetal

3. Madurez del feto

Constituyen una base para la toma de decisiones en

cuanto al tratamiento

Fondo uterino

El crecimiento puede valorarse mediante la medición del fondo uterino.

Altura significativamente mayor a lo previsto

Grande para la edad Gestacional

Determinación incorrecta

Macrosomía

Mola hidatiforme

Acumulación excesiva del líquido amniótico (polihidrápnios)

Pequeña para la edad gestacional

Determinación incorrecta de la edad gestacional

Retraso del crecimiento fetal

Insuficiente líquido amniótico

Muerte fetal

Ecografía

Tiene aplicaciones tanto para edad fetal como para

identificar cualquier anomalía

Al comienzo del embarazo, la determinación del

diámetro del saco gestacional y de la longitud

craneocaudal se relaciona con la edad gestacional.

En etapas posteriores del embarazo

Diámetro biparietal del cráneo

Perímetro abdominal

Longitud del fémur

Diámetro del cerebelo

Bienestar Fetal

Objetivos de la vigilancia fetal:

Prevención de muerte fetal

Omisión de intervenciones inecesarias

Técnicas actuales se centran en actividades físicas

fetales:

Movimientos fetales Pruebas de estimulación acústica

Respiración fetal Perfil biofísico

Pruebas de estrés de contracción Volumen de líquido amniótico

Pruebas sin estrés Velocimetría Doppler

Valores predictivos:

-Negativos: 99.8 %

-Positivos: 10-40 %

Valor predictivo negativo= Una prueba negativa verdadera

Valor predictivo positivo= Prueba positiva verdadera

MOVIMIENTOS FETALES

Actividad fetal sin estimulo comienza a partir de la 7ª

SDG y se torna mas compleja y coordinada al final del

embarazo.

En la 8ª semanas después de la FUM los movimientos no

sobrepasan el lapso de 13 minutos.

Entre las 20-30 SDG los movimientos se perciben

organizados y hay ciclos de reposo y actividad.

En la semana 36 aproximadamente se establecen los

estados conductuales.

Estados Conductuales

Nijhuis estudió la Frecuencia Cardiaca Fetal, los

movimientos fetales y los movimientos oculares.

Cuatro estados conductuales

ESTADO

CONDUCTUALCARACTERÍSTICAS

ESTADO 1FDe reposo (Sueño tranquilo) con una banda oscilatoria de la

frecuencia cardiaca fetal.

ESTADO 2F

Movimientos corporales manifiestos y frecuentes, movimientos

oculares continuos y oscilación más amplia de la FCF. (Análogo de

los REM o MOR)

ESTADO 3FMovimientos oculares continuos en ausencia de movimientos

corporales y sin aceleraciones de la FCF.

ESTADO 4F

Movimientos corporales vigorosos con movimientos oculares

continuos y aceleraciones de la FCF. (Corresponde a la vigilia o

despertar de los lactantes)

Óbito o muerte fetal:

Ausencia de signos de

vida al nacer o

después.

Aplicación clínica

Año 1973, Sadovsky y Yaffe

Actividad fetal reducida antecedió al óbito del feto.

Distintos métodos para cuantificar

Tocodinamómetro

Visualización por ecografía

Percepciones subjetivas de la madre

•Rayburn (1980): 80 % de los movimientos en ecografía eran percibidos por la

madre.

•Johnson (1992): Después de las 36 SDG las embarazadas perciben 16 % de los

movimientos fetales registrados con dispositivo

10 movimientos

evidentes en un

periodo de hasta 2

h. se considera

tranquilizador.

RESPIRACIÓN FETAL

Dawes (1972):

Demostró la entrada y salida de una pequeña cantidad de

líquido traqueal.

Movimiento paradójico de la pared del tórax

Movimientos respiratorios

Dawes identificó dos tipos de movimientos:

Jadeos o suspiros: Frecuencia de 1-4 por minuto

Descargas irregulares de respiraciones: Frecuencias de 240 ciclos por minuto.

La frecuencia respiratoria disminuye con el incremento del volumen respiratorio a las 33 y 36 semanas.

Se encontró una variación diurna, la respiración disminuye considerablemente durante la noche.

La actividad respiratoria aumenta después de las comidas maternas.

En algunos fetos sanos se observó ausencia total de

respiración hasta por 122 minutos.

La respiración del feto se ha convertido en un

componente del perfil biofísico.

PRUEBAS DE ESTRÉS DE

CONTRACCIÓN

Se basa en lo siguiente:

Presión del líquido amniótico se incrementa con las contracciones uterinas.

Presión del miometrio rebasa la presión del colapso de los vasos que viajan por la capa muscular del útero

Se reduce la circulación sanguínea al espacio intervelloso

Se originan periodos leves en el que disminuye el intercambio de oxígeno

SI EXISTE ALGUNA ANOMALÍA UTEROPLACENTARIA APARECEN DESACELERACIONES TARDÍAS EN LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL.

La FCF y las contracciones uterinas se registran de

manera simultánea con un monitor externo.

Si cuando menos tres contracciones espontáneas de 40 s

o más aparecen en 10 min, no es necesario estimular.

Dos pruebas:

Inducción con oxitocina o estimulación del pezón

Sólo cuando aparecen menos de 3 contracciones en 10

minutos.

Prueba de oxitocina

Se administra por goteo

intravenoso en solución

diluida.

0.5 mU/min

La dosis se duplica cada 20

min hasta establecer un

perfil satisfactorio de

contracciones

Estimulación del pezón

La ACOG recomienda:

La mujer se frota el pezón

a través de la ropa durante

2 min o hasta que comienza

una contracción.

Si el 1er estimulo no induce

3 contracciones, se repite a

los 5 minutos.

APARECEN DESACELERACIONES TARDÍAS EN LA FRECUENCIA

CARDIACA FETAL.

Criterios para interpretar las

pruebas de estrés de contracción

Negativa: no hay desaceleraciones tardías ni variables notables

Positiva: las desaceleraciones tardías aparecen después de 50 % o mas de las contracciones, incluso cuando la frecuencia de estas es menor de 3 por minuto

Equívocas-sospechosas: desaceleraciones tardías intermitentes o significativas variables

Equívocas-hiperestimulantes: desaceleraciones de la FCF que aparecen durante las contracciones cuya frecuencia es mayor de cada 2 min o que dura mas de 90 segundos

Insatisfactoria: menos de tres contracciones en 10 min o un trazo no interpretable

PRUEBAS SIN ESTRÉS

Es una prueba para valorar el estado del feto al

contrario de la prueba con estrés que corrobora la

función uteroplacentaria.

Es el método primario más usado para valorar el

bienestar fetal.

Se incorporó en el sistema de prueba de perfil biofísico.

Aceleración de la frecuencia

cardiaca

La FCF normalmente aumenta o disminuye por influencia del sistema autónomo a través de impulsos simpáticos o parasimpáticos del tallo cerebral.

La prueba se basa en:

La FC de un feto sin acidosis causada por hipoxia o depresión neurológica se acelerará en forma transitoria en respuesta al movimiento fetal.

Los movimientos del nonato durante la prueba se identifican a través de la percepción materna y se anotan.

Pillai y James (1990): % de movimientos corporales acompañados de aceleración y la amplitud de éstas aumentaron con la edad gestacional

Aceleración normal

National Institute of

Child Health and Human

Development

Con base en la edad

gestacional.

Fetos >32 semanas=

Máxima de 15 lpm por

arriba de la basal y duran

15 seg o más.

Fetos < 32 semanas=

Máxima de 10 lpm arriba de

la basal con duración de 10

seg o más

American Academy of Pediatrics

Dos o más aceleraciones

que lleguen a 15 lpm por

encima de la frecuencia

basal, con duración de 15 s

o más

Todos en los 20 min

siguientes al inicio de la

prueba.

Pruebas sin estrés ANORMAL

Patrón oscilatorio silencioso:

FCF basal que oscila menos de 5 lpm

Visser (1980): Cardiotocograma terminal

Oscilación inicial menor de 5 lpm

Ausencia de aceleraciones

Desaceleraciones tardías con contracciones uterinas espontáneas

Causas:

Restricción del crecimiento fetal (75%)

Oligohidramnios (80%)

Acidosis fetal (40%)

Meconio en líquido amniótico (30%)

PERFIL BIOFÍSICO

Consiste en una evaluación de cinco variables del

bienestar fetal

Cada una recibe una puntuación del 0 (anormal) al 2 (normal)

La calificación máxima posible para un feto sano es de 10

puntos

Componente Puntuación 2 Puntuación 0

Prueba sin estrés ≥ 2 aceleraciones de ≥ 15

lpm durante ≥ 15 seg en 20-

40 minutos

0-1 aceleración en 20-40

minutos

Respiración fetal Un episodio o más de

respiración rítmica que

dura 30 s o más en un

lapso de 30 min.

< 30 seg de respiración en

30 minutos

Movimiento fetal Tres, o más, movimientos

definidos del cuerpo o las

extremidades en un lapso

de 30 min

< 3 movimientos

definidos

Tono corporal fetal Un episodio, o más de

extensión de

extremidades y regreso

ulterior a la flexión

0 fenómenos de

extensión/flexión

Volúmen de líquido

amniótico

Un saco de líquido

amniótico que mide al

menos 2 cm en dos planos

perpendiculares entre sí

El saco vertical mas

grande es de 2 cm o

menos

Perfil biofísico modificado

Una prueba sin estrés más cálculo del índice de líquido

amniótico

Anormal: Indice menor de 5 cm

Disminución del liquido amniótico:

Implica menor espacio para el cordón umbilical, que puede

estar comprimido, lo que disminuye el flujo sanguíneo.

ECOGRAFIA DOPPLER DE LA

ARTERIA UMBILICAL

Determinar la resistencia al flujo sanguíneo en la

placenta.

Índice sistólico /diastólico anormal si:

Está por arriba del percentil 95

No hay flujo diastólico

Si el flujo está invertido.

Significa que hay una mala vascularización de las

vellosidades placentarias

Se observa en casos extremos de restricción del

crecimiento fetal.

Pruebas

Ya que el aparato respiratorio es el último en madurar funcionalmente, las pruebas se basan en él.

Tensioactivo:

Fosfolípidos que entran en el líquido amniótico del cual se pueden extraer mediante amniocentésis.

Fosfatidilglicerol

Marcador de madurez presente después de la 35 SDG

Cociente Lecitina/ esfingomielina

Determina la madurez pulmonar fetal

Cociente tensioactivo/albúmina

Indice de estabilidad de la espuma

Polarizacion de la fluorescencia

Densidad óptica a 650 nm

Recuentos de cuerpos laminares

Fosfatidilcolinasaturada