UNIDAD DE APRENDIZAJE IPERIODONCIA IDEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

MATERIAL DE LECTURA N 08

Espacio biolgico

Se denomina espacio biolgico a la unin dentogingival, que est constituida por el epitelio de unin y el tejido conectivo de insercin de la enca. Cuando se habla de espacio biolgico no slo se debe pensar en la longitud de la insercin gingival, sino que se debe relacionar con el grosor de la enca, el biotipo periodontal y la profundidad del surco gingival, puesto que todos estos parmetros se integran, y deben ser tenidos en cuenta para comprender de manera exacta la morfologa del tejido gingival supracrestal. La variabilidad de dimensiones de los componentes epitelial y conectivo que existe entre individuos, e incluso dentro del mismo individuo, es otro factor que debe ser considerado. Una vez que se ha invadido la unin dentogingival, el tipo de manifestacin clnica que se produce va a ser distinta segn los casos, ya que no hay que olvidar que la respuesta est relacionada con la susceptibilidad del paciente frente a la enfermedad periodontal, adems de otros factores que se enumerarn. y cuando se ha invadido el espacio biolgico con sintomatologa, qu se puede hacer? Laparte final esbozar las opciones teraputicas disponibles frente a estas situaciones.

Introduccin

Ha sido descrita como una unidad funcional, compuesta por el tejido conectivo de insercin de la enca y el epitelio de unin.La importancia de esta estructura radica en las consecuencias que se pueden derivar de su invasin, que como se ver ms adelante puede

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inducir retraccin gingival, prdida sea, hiperplasia gingival, etc., todo ello con unas graves consecuencias desde el punto de vista de la salud periodontal como de la esttica gingival.

Fig. 1: Esquema del tejido gjngjval supracrestal

RECUERDO HISTOLGICO

El tejido conectivo supracrestal est formado por fibroblastos (5%); clulas de los vasos sanguneos, linfticos, terminaciones nerviosas y matriz (35%) y fibras colgenas tipo 1 (60%), que se organizan en haces: grupo gingivodental (FDG), periostiodental (FDP), circular (Fe), alveologingival y transeptal (FT), que para algunos forman ya parte del periodonto

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Haces de colgeno del tejido conectivo.

El epitelio de unin se organiza como un epitelio no queratinizado, escamoso y estratificado. Est formado por queratinocitos (capa basal y estrato espinoso) y otras clulas (no queratinocitos o clulas claras) como son melanocitos, clulas Merckel, linfocitos T y B, macrfagos y Pmns. Las clulas de Langerhans, a diferencia del epitelio bucal y del sulcular, tal vez no estn presentes.Es ms grueso en su zona ms coronal (15-20 capas celulares), que en su basal, donde se producen las mitosis. Desde ah las clulas migran hacia el surco gingival (el suelo de la hendidura est constituido por los elementos superiores del epitelio de unin).

La adherencia epitelial real al diente es efectuada por los hemidesmosomas y la lmina basal interna, que se adhieren a la superficie del diente (esmalte, cemento) e incluso a la superficie de los implantes de titanio. La adhesin con el tejido conectivo gingival se realiza por medio de la lmina basal externa

Esquema del epitelio de unin.

La riqueza de desmosomas es menor que en el epitelio bucal y que en el sulcular, lo cual le hace ms permeable al paso de molculas y otras clulas transentes.Por ello la adhesin del epitelio de unin al diente se puede interrumpir con relativa facilidad. Cuando ocurre, la cohesin entre las clulas epiteliales y

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las otras capas de tejido de la unidad dentogingival se debilita, y se propiciar un cambio inflamatorio, disponiendo el escenario para la destruccin periodontal El epitelio de unin tiene su origen embriolgico en el epitelio reducido del esmalte; en el momento en que se produce la erupcin dentaria, se va sustituyendo progresivamente el epitelio reducido por el de unin, avanzando dicho cambio apicalmente hasta que el diente alcanza su posicin definitiva en la arcada.

Segn el concepto de la erupcin ininterrumpida o continua (Gottlieb), la erupcin no cesa cuando los dientes encuentran sus antagonistas funcionales sino que persiste toda la vida. Basndose en esto se habla de erupcin activa y erupcin pasiva:

La erupcin activa es la que se produce como compensacin a la atriccin que tiene lugar a lo largo de la vida, lo cual evita idealmente la disminucin de la dimensin vertical. Se acompaa de aposicin de cemento a nivel de los pices y las furcas. La erupcin pasiva consiste en la migracin apical de la enca, con la consiguiente exposicin dentaria. Esto hoy da se considera patolgico. Se establecen fases en funcin de la localizacin de la enca.

* Fase 1: La distancia desde enca marginal hasta cresta sea es de 3,23mm. (De los que 2,43mm. son de espacio biolgico), estando la enca marginal y el epitelio de unin en la superficie del esmalte.

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* Fase 2: La distancia es de 3,06mm. (2,45mm. de espacio biolgico); la enca marginal est sobre el esmalte y el epitelio de unin est parcialmente sobre el esmalte y el cemento. La base del surco gingival an permanece sobre el esmalte.

* Fase 3: La distancia es de 2,41mm. (el espacio biolgico es de 1,80mm.) y la enca marginal est en la unin amelocementaria; el epitelio de unin est totalmente sobre el cemento. La base del surco se localiza en la UAC.

* Fase 4: la distancia es de 2,53mm. (l,77mm. de espacio biolgico); la enca marginal y el epitelio de unin estn sobre el cemento (recesin). La base del surco se localiza sobre el cemento.

* El espacio biolgico oscil entre 0,75 y 4,33 por lo tanto no se puede hablar de dimensin ideal en trminos generales, ya que la variacin entre individuos y entre dientes es muy variable.

* El espacio biolgico (la dimensin del TCI y del EU) de los dientes posteriores era significativamente mayor que la de los dientes anteriores.

Comparando molares y premolares, slo la dimensin del TCI fue significativamente mayor

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INVASIN DEL ESPACIO BIOLGICO:

Las situaciones en las que se puede provocar una invasin del espacio biolgico son las siguientes

* Durante el tallado.* Durante la retraccin gingival.* Durante la toma de impresiones.* Cementado de restauraciones.* Restauraciones sobreextendidas.* Uso de instrumental rotatorio para curetear el surco.* Electrociruga

Una vez que dicha invasin se ha producido, la respuesta de los tejidos va a estar influenciada por: l. N, densidad y direccin de las fibras del tejido conectivo.2. La densidad del trabeculado seo.3. Localizacin de los vasos sanguneos y su emergencia desde la cresta sea.4. La interaccin inmunolgica entre las bacterias y el husped.

Las alteraciones patolgicas que se pueden dar:

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l. Prdida de cresta sea, desarrollndose una bolsa localizada infrasea.

2. Recesin gingival y prdida sea localizada.

Rubber demostr que existe una mayor susceptibilidad en los casos de crestas finas. La cresta sea est formada por hueso cortical y una pequea cantidad de hueso medular. De la medular provienen las clulas pluripotenciales, las cuales pueden diferenciarse en osteoblastos. Al ser tan escasa, la capacidad de osteognesis est disminuida, sino eliminada en la cresta sea, y tras una reabsorcin posquirrgica es difcil la recuperacin.

3. Hiperplasia gingival localizada, con mnima prdida sea. Es probablemente el cuadro patolgico con mejor pronstico de cara a la longevidad del diente.

Se da en reas de periodonto grueso (interproximal).La esttica se ve claramente afectada. Esto se ve a menudo en los casos de erupcin pasiva alterada cuando los mrgenes de la restauracin son realizados subgingivalmente. La resistencia del husped puede jugar un papel crucial en la respuesta. 4. Combinaciones de las distintas respuestas. No hay que olvidar que la respuesta est relacionada con la susceptibilidad del paciente frente a la enfermedad periodontal, por lo tanto no siempre que se invade espacio biolgico se producen estos efectos, ya que existen otros factores de iniciacin y progresin de la enfermedad periodontal como son la virulencia de la placa y la susceptibilidad del husped. En estos casos el trauma es reversible para el epitelio y el conectivo, siempre que las condiciones medioambientales sean favorables, producindose un nuevo epitelio en 7 - 14 das. Anteriormente se pensaba que la invasin de la anchura biolgica requera su restauracin.

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Sin embargo, segn Ramfjord si una restauracin est bien adaptada, la anchura biolgica se restablece normalmente sin necesidad de ciruga.

Qu se puede hacer frente a la invasin del espacio biolgico?:

Si la invasin ha causado alteraciones patolgicas, las distintas opciones teraputicas de que se dispone van encaminadas a alargar la corona dentaria, para procurar al TGS el espacio suficiente para una correcta insercin.Estas opciones son:

* Gingivectoma.* Colgajo de reposicin apical.* Extrusin ortodncica.

La indicacin de una u otra tcnica va a depender de distintos factores, como se va a ver a continuacin.

La gingivectoma est indicada cuando:

* La cresta sea est a un nivel adecuado.* La distancia cresta sea - enca marginal es mayor de 3 mm.* Hay suficiente enca insertada.* El biotipo es fino.* Se ha mostrado muy til en caso de sonrisa gingival, si esta se debe a erupcin pasiva alterada.* CONTRAINDICADA cuando existe riesgo de exposicin radicular.El colgajo de reposicin apical (CRA) est indicado cuando:* Se pretende exponer superficie radicular (como mnimo en 3 dientes).* Biotipo fino o ancho. Este ltimo va a poder ser modificado a un biotipo fino y festoneado.* Indicado cuando se pretende el alargamiento de mltiples coronas dentarias en un sector.* CONTRAINDICADO si no existe suficiente insercin periodontal.

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* Tambin CONTRAINDICADO cuando slo se pretende alargar un diente, especialmente en el grupo anterior.

BIBLIOGRAFA:1. Carranza, Newman. Periodontologa clnica. Editorial Mc-Graw Hill Interamericana. 8 Edicin. 1998. Captulo La enca: 14 - 32.2. Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J Periodontol196l; 32: 261 - 267.3. David L. Cochran, Joachin S. Hermann, Robert K.Schenk, Frank L. Higginbottom and Daniel Buser. Biologic width around titanium implants. A histometric analysis of the implanto-gingival junction around anloaded and loaded nonsubmerged implants in the canine mandible. J Periodontol. February 1997; Vol. 68; W 2: 186 - 197.

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