Biomecánica de Hombro y Ejercicios Codman

8/10/2019 Biomecnica de Hombro y Ejercicios Codman

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SUREZ-SANABRIA, NATHALIA; OSORIO-PATIO, ANA MILENABiomecnica del hombro y bases fisiolgicas de los ejercicios de Codman

CES Medicina, vol. 27, nm. 2, julio-diciembre, 2013, pp. 205-217

Universidad CES

Medelln, Colombia

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205Revista CESMEDICINA Volumen 27 No. 2 Julio - Diciembre / 2013

Revisin de tema

1 Magster en Epidemiologa. Docente Facultad de Fisioterapia, Universidad CES, [email protected]. Grupo de investigacin Movimiento ysalud

2 Fisioterapeuta, Universidad CES, [email protected]

Recibido: junio 21 de 2012.Revisado: abril 1 de 2013. Aceptado:abril 18 de 2013

Biomecnica del hombro ybases fisiolgicas de los ejercicios

de CodmanShoulders biomechanics and physiological basis for the Codman exercise

NATHALIA SUREZ-SANABRIA1, ANA MILENA OSORIO-PATIO2

Forma de citar: Surez Sanabria N, Osorio Patio AM. Biomecnica del hombro y bases fisiolgicasde los ejercicios de Codman. Rev CES Med. 2013; 27(2):205-217

E

RESUMEN

l hombro se considera la articulacin ms mvil del cuerpo humano, pero tambin la

ms inestable. Ante la presencia de enfermedades en dicha articulacin se han empleado

tcnicas de intervencin fisioteraputicas, entre ellas los ejercicios de Codman, con la finalidad de

restablecer la integridad del hombro, sustentndose en sus efectos fisiolgicos. El objetivo de esta

revisin de tema es describir la biomecnica del hombro como base fundamental de los ejercicios de

Codman y sus efectos fisiolgicos.

PALABRAS CLAVES

Articulacin del hombro

Dolor de hombro


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Biomecnica del hombro y bases fisiolgicas de los ejercicios de Codman

Sndrome de pinzamiento del hombro

Modalidades de terapia fsica

Manipulacin musculoesqueltica

ABSTRACT

Shoulder is considered the most mobile joint inthe human body, but also the most unstable. Inthe presence of diseases in this joint has beenused physiotherapy rehabilitation techniques,including Codman exercises with the aim of res-tore the integrity of the shoulder, sustained intheir physiological effects. The objective of thisreview is to explain the biomechanics of theshoulder as the foundation of Codman exercisesand their physiological effects.

KEY WORDS

Shoulder joint

Shoulder pain

Shoulder impingement syndrome

Physical therapy modalities

Musculoskeletal manipulations

INTRODUCCIN

Las alteraciones del aparato locomotor son unasde las condiciones de mayor consulta mdicaen los diferentes niveles de atencin en salud,

y dentro de estas, el dolor de hombro ocupa unlugar importante(1), provocando adems disca-pacidad funcional considerable para realizar lasactividades de la vida diaria.

La prevalencia de hombro doloroso en la po-blacin colombiana, en general, se ha estimadoentre el 3 % y el 7 %. Dicha prevalencia aumentacon la edad (2) y sus causas pueden ser mlti-

ples, aunque se plantea que la mayora de loscasos de hombro doloroso se deben a lesionesdegenerativas de alguna estructura periarticular,debindose slo en el 5 % a una afeccin delhombro de otra naturaleza, como artritis reuma-

toide, enfermedad gotosa, entre otros (2,3).

En el 70 % de los pacientes el hombro dolorosoes debido a la lesin del manguito rotador, lo queprovoca gran impacto a nivel social, incapacida-des laborales, prdidas econmicas para la fa-milia y baja productividad laboral, adems de loscostos generados para los sistemas de salud (4).

Comnmente, el dolor del hombro por lesindel manguito rotador, se presenta en mujeres

entre los 40 y 49 aos y en los hombres entrelos 50 y 59 aos de edad. Se ha descrito que enColombia ms de un milln de personas acudenal mdico cada ao por este problema (4).

Por otro lado, se asocian la prctica deportivay el proceso de envejecimiento de la poblacincomo factores de riesgo, lo cual hace que cadavez sean ms frecuentes las condiciones dege-nerativas del hombro, que son provocadas en

un alto porcentaje por el roce de estructuras delmanguito rotador contra el margen anterolateraldel acromion o ligamento coraco-acromial, ade-ms de otros factores intrnsecos importantescomo la hipovascularizacin o degeneracin delpropio tendn (2).

ANATOMA YBIOMECNICA DELHOMBRO

El hombro se considera la articulacin ms m-vil del cuerpo humano, pero tambin la msinestable. Posee tres grados de libertad, permi-tiendo orientar el miembro superior con relacina los tres planos del espacio, en disposicin alos tres ejes (5).


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Surez Sanabria N, Osorio Patio AM.

El eje transversal incluye el plano frontal, locual permite al hombro movimientos de flexo-extensin realizados en el plano sagital; en el ejeanteroposterior, que incluye el plano sagital, sepermiten los movimientos de abduccin y aduc-

cin los cuales se realizan en el plano frontal;finalmente, en el eje vertical, determinado por lainterseccin del plano sagital y del plano fron-tal, se producen los movimientos de flexin yextensin realizados en el plano horizontal, conel brazo en abduccin de 90 (1,5).

El eje longitudinal del hmero permite la rota-cin externa e interna del brazo en dos formasdiferentes: la rotacin voluntaria y la automti-ca. La voluntaria utiliza el tercer grado de liber-

tad y la rotacin automtica, que se realiza sinninguna accin voluntaria en las articulacionesde dos o tres ejes, se explica por la paradoja deCodman (1,5).

El miembro superior pende en forma vertical alo largo del cuerpo, de tal forma que el eje lon-gitudinal del humero coincide con el eje vertical.En la posicin de abduccin a 90, el eje longi-tudinal coincide con el eje transversal, y en la

posicin de flexin de 90 coincide con el ejeanteroposterior; por lo anterior se concluye,que el hombro es una articulacin que constade tres ejes principales y tres grados de libertadpermitiendo movimientos de rotacin interna yexterna (1,6).

Al hablar de estabilidad es adecuado tener encuenta que la articulacin glenohumeral es unaarticulacin incongruente, ya que sus superfi-cies articulares son asimtricas, existiendo un

contacto limitado entre ellas. La gran superficieconvexa de la cabeza humeral tiene un contactoreducido con la pequea y poco profunda ca-vidad glenoidea, presentando poca estabilidadintrnseca. La capsula articular y sus refuerzos,en particular el complejo ligamentoso glenohu-meral inferior, junto con el rodete glenoideo, sonlos mecanismos estabilizadores primarios o es-tticos.

Los estabilizadores secundarios o dinmicosson los msculos del manguito rotador: supraes-pinoso, infraespinoso, redondo menor y subes-capular (1,6). La contraccin de sus fibras mus-culares crea fuerzas compresivas que estabilizan

la cabeza glenohumeral en la cavidad glenoidea.La cpsula articular tiene mltiples terminacio-nes nerviosas propioceptivas que captan posi-ciones extremas de la articulacin, y a travs deun mecanismo reflejo, provoca una contraccindel manguito de los rotadores, estabilizando laarticulacin glenohumeral (1,6).

La rotacin escapular, al producirse la elevacindel brazo gracias al par de fuerzas generadaspor la accin combinada del serrato anterior y

el trapecio, permite orientar la glenoide hacia lacabeza humeral, ampliando el rea de contac-to entre ambas superficies articulares, y de estaforma mejorando la estabilidad articular. Un fac-tor importante que le aade firmeza a la articula-cin del hombro es el mecanismo amortiguadoro de retroceso de la articulacin escapulotor-cica. El deslizamiento de la escapula por toda lapared torcica absorbe los impactos directos eindirectos sobre el hombro (1,6).

Movimientos del hombroSe conoce que los dos movimientos principa-les de la cintura escapular son la elevacin enel plano escapular, que es el consiguiente a laelevacin mxima y el de mayor utilidad paraefectuar las actividades de la vida diaria, y losmovimientos rotatorios (1,6,7).

El ritmo escapulo-humeral consiste en el movi-miento coordinado y simultaneo de la escpula

con relacin al hmero, permitiendo la eleva-cin hasta los 180. Por otra parte, la elevacindel brazo en pronacin pone al tubrculo mayory al tendn del supraespinoso bajo el arco acro-mial, provocando de esta forma un pinzamientoacromial. A la inversa, la elevacin del brazo ensupinacin aleja al tubrculo mayor y al supra-espinoso del arco acromial, disminuyendo as elfenmeno de pinzamiento subacromial (1,6,7).


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La movilidad gleno-humeral se produce por laaccin sinrgica de dos grupos musculares, eldeltoides y el manguito de los rotadores. El del-toides genera la palanca del movimiento, ele-vando la cabeza del humero hacia arriba, lo que

ocasiona un pinzamiento de los tendones rota-dores en el espacio subacromial. El manguitorotador deprime y estabiliza la cabeza humeral,comprimindola hacia la glenoides, mejorandoas la accin del deltoides(1,6,7) (figura 1).

Un manguito rotador potente permite, a travsde su accin estabilizadora y depresora de lacabeza humeral, mejorar el funcionamiento bio-mecnico de la articulacin glenohumeral, dan-do una mayor congruencia mecnica a la misma

y disminuyendo de forma secundaria, el posiblepinzamiento subacromial resultante (1,6,7).

El componente escapulo torcico de la eleva-cin, se efecta por la accin sinrgica de varios

grupos musculares que provocan un giro de laescapula hacia arriba. El principal par de fuerzasque provocan este movimiento est constituidopor el trapecio y el serrato mayor. La rotacinescapular a travs de los ligamentos coraco-cla-

viculares provocan una rotacin de la clavcula alo largo de su eje, a modo de manivela, de unos40, permitido por las articulaciones acromio-clavicular y esternocostoclavicular (1,6,7).

El espacio subacromial posibilita el deslizamien-to del tubrculo mayor y el manguito rotadorbajo el arco acromial, pero en la elevacin seproduce algn tipo de pinzamiento de las es-tructuras. La rotacin escapular aleja al acro-mion del manguito de los rotadores, disminu-

yendo por lo tanto el pinzamiento subacromial,de lo que se deduce que un bloqueo o debilidadde los msculos periescapulares puede contri-buir al desarrollo de un sndrome subacromial(1,6,7).

Figura 1.Articulacin del hombro** Todas las figuras son propiedad del autor



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Los movimientos de rotacin son fundamenta-les para poder efectuar actividades por debajode la horizontal y ejecutar de forma coordina-da con la mano movimientos para ubicarse encualquier punto del espacio. La rotacin externa

se produce gracias a la accin de los msculosrotadores externos, infraespinoso, redondo me-nor y redondo mayor. La rotacin interna mspotente, se efecta a travs de los msculossubescapular, pectoral mayor y dorsal ancho(1,6,7).

La combinacin simultanea de los movimientoselementales realizados alrededor de cada unode los tres ejes, da lugar al llamado movimientode circunduccin del hombro, que se represen-

ta en el hombro por un cono, cuyo vrtice estocupado por el centro de la articulacin escapu-lo-humeral y que es llamado cono de circunduc-cin (1,6,7).

Cuando se realiza la circunduccin, la articu-lacin glenohumeral transiciona de maneraprogresiva por cada uno de los movimientosa una mxima amplitud de: flexin, extensin,aduccin, abduccin, rotacin interna y exter-na. Lo cual se describe como base del cono de

circunduccin, que se expresa en una curvaturaalabeada y sinuosa que recorre cada uno de lossegmentos en los cuales se divide el espacio porla interseccin de los tres planos y los tres ejesde movimiento (8).

Causas del hombro doloroso

La principal causa de dolor de hombro es la en-fermedad degenerativa del manguito rotador,que puede ser responsable de hasta un 65 % de

los casos de hombro doloroso del adulto (2).

El dolor de hombro por tendinosis del mangui-to rotador tiene una prevalencia del 20 %. Sedescriben como factores de riesgo para el de-sarrollo de la lesin de estas estructuras, as-pectos como la sobre carga de trabajo (9), elhaber trabajado durante 13 aos consecutivosdesempeando actividades como la conduccin

automovilstica, realizar labores con elevacinde los brazos frecuentemente, ejecutar trabajosque impliquen la aplicacin de fuerza desde losmiembros superiores o el manejo de elementosvibratorios (10).

Aunque se considera que la causa principal dela degeneracin del manguito es el roce con elespacio coraco-acromial a nivel anterosuperior,como lo plantea Neer (11), se han descrito tam-bin otras causas como: el roce postero-supe-rior que afecta a deportistas, el roce con la ap-fisis coracoides que repercute sobre el tendnsubescapular, o la compresin del nervio su-praescapular a nivel de la fosa espino-glenoideaque conduce a inflamacin y atrofia del msculo

infraespinoso (1,10).

En definitiva, se puede concluir que dicha de-generacin es de origen multifactorial ya que seha demostrado que los desgarros tendinosos noson ms frecuentes en el lado bursal del man-guito, como sera lgico pensar, en caso que elrozamiento extrnseco fuese la causa principal(1,12).

Diagnstico del hombro doloroso

Para corroborar el diagnstico del sndrome delmanguito rotador, existen pruebas y maniobrasespecficas, tales como la maniobra de Jobe, enla que el examinador se coloca atrs o miran-do al paciente, quien coloca sus brazos en 90de abduccin y 30 de aduccin horizontal en elplano de la escapula, con los pulgares mirandohacia abajo, con el propsito de provocar unarotacin medial de los hombros. El exploradorempuja los brazos del paciente hacia abajo

mientras le pide que trate de resistir la presin.Tambin se puede realizar la exploracin para unsolo miembro. Esta maniobra se realiza para mi-rar la integridad del musculo supraespinoso (11).Otras pruebas semiolgicas son la maniobra dePatte, en la que el explorador sostiene el cododel paciente a 90 de flexin, con 90 de protrac-cin, mientras el paciente gira el brazo externa-mente con el objetivo de comprobar la fuerza de



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esas rotaciones. Esta maniobra evala la inte-gridad de los msculos infraespinoso y redondomenor (11).

La maniobra de Gerber consiste en solicitarle al

paciente que coloque el dorso de la mano de laextremidad afectada en la regin glteo-lumbarcon el codo a 90 de flexin y se le pide que lasepare de dicha zona hacia atrs. El exploradorpuede valorar la competencia muscular opo-niendo contra resistencia, con su mano. Estamaniobra mira la integridad de los msculos in-fraespinoso y redondo menor (11).

En las maniobras de Jobe, Putte y Gerber pue-den producirse tres tipos de respuesta. La pri-mera es que no produzca dolor, considerandoque el tendn est normal; la segunda es que elpaciente tenga la capacidad de resistir, a pesardel dolor, indicativa de tendinitis; y la tercera esque sea incapaz de resistir el movimiento, lo quesugiere ruptura tendinosa, lesin compresiva olesin nerviosa, que afecta tanto la fuerza comola capacidad de rotacin (11,13).

Por otra parte, existe el test de Neer, utilizadopara evaluar el pinzamiento. Un resultado positi-vo indicara la existencia de alteracin del man-

guito rotador. Se realiza con el paciente sentadoy el evaluador de pie a un costado de este. Elevaluador lleva el brazo del paciente hacia unaflexin anterior forzada con el codo extendido yel antebrazo en pronacin, mientras que con laotra mano fija la escpula del paciente. Esta ma-niobra causa dolor a los pacientes con sndromede pinzamiento del manguito rotador (11).

El test de Hawkins es un test alternativo descri-to por Neer para el sndrome de pinzamiento,

sin embargo es ms especfico para la porcinposterior del manguito rotador. La posicin delpaciente es sentado y el evaluador debe llevarpasivamente el brazo a flexin anterior de 90 yluego realizar una rotacin interna forzada. Estamaniobra permite que la tuberosidad mayor seubique bajo el ligamento coraco-acromial, re-produciendo la sintomatologa dolorosa de pin-zamiento (11,13).

Finalmente, el test de Speed corresponde a untest de provocacin, que tiene como objetivoproducir dolor en el tendn bicipital, lo que indi-cara tendinitis del bceps braquial. Esta pruebase realiza con el paciente sentado y la extremi-

dad superior a evaluar en posicin anatmica. Elpaciente debe realizar una elevacin anterior dehombro con codo extendido y mano en supina-cin, mientras el evaluador resiste el movimien-to: el test es positivo si existe dolor a nivel deltendn bicipital (11,13).

Otras ayudas diagnsticos son: la radiologaconvencional que permite ver los cambios hi-pertrficos acromio-claviculares, las erosiones yesclerosis en el troquiter o las calcificaciones de

partes blandas; la ecografa de alta frecuenciaadmite detectar lesiones tendinosas y de la bur-sa subacromiodeltoidea, facilitando el diagns-tico diferencial (14); por otra parte la artrografasimple y el artroTAC son tcnicas invasivas quepermiten detectar desgarros y roturas tendino-sas, y cuentan con una alta sensibilidad y espe-cificidad. Finalmente, la resonancia magnticapermite hacer la valoracin articular ms espec-fica en diferentes proyecciones (13,15).

TRATAMIENTOFISIOTERAPUTICO

El abordaje fisioteraputico incluye varias estra-tegias, las cuales se pueden combinar dentro delplan de tratamiento (10,16-18).

Reposo articular temporal: slo indicado en

caso de hombro hiperlgico agudo, dondelos ejercicios teraputicos estn contraindi-cados a corto plazo, dado que la afeccinorigina un dolor intenso que impide cualquiermovimiento (19).

Crioterapia: consiste en la aplicacin de fro

de 7 a 10 minutos en los msculos periar-ticulares del hombro doloroso. El fro es unmedio muy utilizado para el tratamiento del



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dolor en afecciones musculo-esquelticas,tanto en lesiones traumticas recientes comoen inflamacin y contractura muscular (19).

Termoterapia: consiste en la aplicacin de

calor hmedo en la regin dolorosa durante

20 minutos, siempre y cuando no presenteinflamacin o edema. Se trata de un aportede energa externa a los tejidos corporalescon el fin de aumentar la cintica propia, elmovimiento molcular y, por tanto, su tem-peratura (19).

Masaje: definido como el conjunto de mo-

vimientos manuales rtmicos que se practi-can sobre la superficie y los tejidos blandosdel cuerpo, o como la manipulacin de los

tejidos blandos del cuerpo con finalidad te-raputica, higinica o deportiva, mediantecompresiones rtmicas y estiramientos. Seutiliza para generar analgesia en la regin pe-riarticular (19,20).

Cinesiterapia: entendida como el conjunto

de modalidades utilizadas para la prevenciny tratamiento de diversas enfermedades, queutiliza como elemento fundamental el movi-miento (21). Comprende las distintas tcni-

cas encaminadas a mejorar la movilidad arti-cular por estiramiento capsulo-ligamentoso ymuscular (22,23).

Modalidades alternativas: aplicacin de

T.E.N.S. y la laserterapia (24).

EJERCICIOS PENDULARES

DE CODMANDentro del tratamiento cinesiteraputico se en-cuentran los muy conocidos y utilizados ejer-cicios de Codman, los cuales fueron descritospor Ernest Amory Codman, quien es reconoci-do como el hombre precursor del tringulo delosteosarcoma y los ejercicios pendulares delhombro.

Estos ejercicios consisten en realizar movimien-tos pendulares de los miembros superiores, loscuales estn pendiendo libremente, sin generar-se ninguna accin muscular en el hombro dadoque el desplazamiento de la extremidad es el re-

sultado del balanceo suave y rtmico del tronco,estos ejercicios son utilizados como estrategiaprincipal en pacientes que presentan hombrodoloroso y que cursan por una etapa aguda(25,26).

Al realizar la bsqueda bibliogrfica, es pocoel estudio y profundidad que se le ha dado ala efectividad de estos ejercicios. Cabe resaltarque algunos estudios como el realizado por Bra-vo et al., en 2005, demuestra los efectos de los

ejercicios de Codman cuando son utilizados encombinacin con otras tcnicas, pero no pro-fundiza en los resultados obtenidos despus dela intervencin (26).

Dentro de los principios de esta tcnica se en-cuentra el posicionamiento del paciente, la po-sicin del fisioterapeuta, la confianza por partedel usuario, el respeto por el dolor y los criteriosde progresin (22).

Con respecto al dolor, debe considerarse quetodo acto teraputico que sistemticamenteproduzca un fenmeno doloroso debe interrum-pirse inmediatamente; de ningn modo puedeperseverarse en la aplicacin de tcnicas queexacerben dicha sensacin, dado que el dolorprovoca fenmenos reflejos de defensa queperturban la eficacia del tratamiento, pues elpaciente ya no estar confiado ni disponible; aesto se agregan reacciones de rechazo que con-llevan a tensiones musculares que a su vez dan

origen a fuertes compensaciones que se oponenal objetivo buscado (22).

El fisioterapeuta debe controlar los parmetrosde las maniobras que ejecuta, la intensidad, lafuerza, la frecuencia de las sesiones y la adapta-cin permanente del tratamiento a cada usuarioen cada sesin, segn las necesidades identifi-cadas. Una precipitacin excesiva lleva a descui-



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dar ciertos puntos y puede causar inconvenien-tes para ambos (22).

Todo tratamiento fisioteraputico debe estardefinido por el tiempo de trabajo que en cadamaniobra de movilizacin pasiva se utiliza, com-prende la iniciacin, el mantenimiento de la po-sicin y el retorno a la situacin inicial, la velo-cidad de ejercicio o el tiempo de las diferentesfases y el tiempo de reposo o de relajamiento,entre dos maniobras sucesivas (22).

Fisiolgicamente se conoce que los ejerciciosde Codman constituyen una tcnica que utilizala fuerza de gravedad para distraer el hmerode la fosa glenoidea y ayuda, a su vez, a dismi-nuir el dolor por medio de una traccin suavey movimientos oscilantes (23), proporcionandoel movimiento de las estructuras articulares y elliquido sinovial. Es importante saber que no seutiliza peso en la intervencin de primera fase,con el fin de evitar una exacerbacin del dolor omayores daos periarticulares (25,27).

Dentro de los efectos de esta modalidad tera-putica se encuentran los resultados sobre el te-jido muscular, que provocan modificaciones delongitud, permitiendo mantener a la vez las ca-

ractersticas mecnicas y la funcin neuromus-cular. La movilizacin pasiva de una articulacinpone en estado de acortamiento los msculosagonistas e impone un estiramiento de los ms-culos antagonistas (22).

Esta movilizacin alternada de acortamiento-alargamiento impuesta al aparato muscular per-mite mantener los diferentes planos de desliza-miento que ponen en contacto los huesos, losmsculos, las aponeurosis, los tabiques inter-

musculares y las bolsas serosas, junto con laspropiedades pasivas musculares como la elasti-cidad y extensibilidad (22).

A nivel articular, la movilizacin articular activalos receptores, a travs de la informacin queproviene de la articulacin, ayudando a man-tener las propiedades mecnicas de la capsulaarticular y los ligamentos. Adems, estas estruc-

turas se comportan entre ellas y respecto de losotros elementos como planos de deslizamientoque son indispensables mantener gracias al jue-go articular (22).

A nivel del sistema nervioso, la sensibilidad pro-pioceptiva informa sobre las posiciones y losmovimientos de los mltiples eslabones corpo-rales, unos respecto de los otros. Este conjuntode informaciones diferenciadas contribuye a laelaboracin del esquema corporal y del esque-ma espacial. Las movilizaciones pasivas articu-lares permiten mantener y a veces hasta afinarestas propiedades por la inclusin de las diver-sas estructuras como la piel, los msculos y loselementos osteoarticulares (22).

En el sistema integumentario se produce accindirecta en la piel del paciente. La movilizacinpasiva articular, para efectuarse en toda la ampli-tud, no puede estar limitada por un tejido cut-neo sin unas optimas propiedades elsticas, asque estos movimientos pueden contribuir, de for-ma profilctica, a mantener las flexibilidad y mo-vilidad de la piel de la zona comprometida (22).

En el aspecto psicolgico permite estableceruna interaccin directa entre el terapeuta y elpaciente. Esta relacin, basada en la confianzamutua, determina la aceptacin de las recomen-daciones para mejorar la realizacin de las activi-dades de la vida diaria y prevenir futuras disfuncio-nes, lo cual puede impactar en la calidad de vidarelacionada con la salud del individuo, teniendo encuenta las necesidades particulares (22).

Finalmente, la movilizacin pasiva se ejecuta confines preventivos, para mantener las superficiesarticulares, el juego de los diferentes elementoscapsulo-ligamentosos, la secrecin de lquidosinovial y la participacin en el conocimiento delesquema corporal; o con fines teraputicos paratratar enfermedades osteoarticulares, reumato-lgicas o por trauma (22).

Durante la realizacin de los ejercicios de Cod-man, se produce un deslizamiento y rodamientode las superficies articulares. Se exponen enton-



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ces los movimientos articulares ntimos ligadosa la forma de las superficies articulares. La im-portancia de estas nociones esenciales para lafisiologa articular no ha sido aun plenamentereconocida; sin embargo, este mecanismo est

siempre presente cuando las superficies articu-lares de forma ovoide son mviles una respectode la otra (22).

Estos movimientos, asociados normalmente enla movilizacin activa articular, deben ser repro-ducidos en las tcnicas de movilizacin pasivaanaltica especfica, evitando el deterioro articu-lar. Cuando una articulacin presenta una super-ficie convexa y una superficie cncava, el des-plazamiento angular no se hace respecto de un

eje fijo sino a una sucesin de ejes que formanla voluta o hlice de los centros. Este fenmenocontribuye tambin a la existencia de los movi-mientos de deslizamiento y de rodamiento (22).

Las superficies cncavas y convexas pueden sermviles simultneamente. Esta situacin corres-ponde a la realidad funcional de los movimien-tos articulares para los cuales nunca hay, estric-tamente hablando, un segmento corporal fijo yotro mvil. Cuando una articulacin que enfren-

ta piezas ovoides se moviliza respectivamentepor sus dos polos, la pieza cncava realiza unmovimiento lineal de deslizamiento que le per-mite seguir en contacto. El inters del desliza-miento es reducir el desplazamiento fisiolgicoarticular y disminuir las presiones impuestas alcartlago (22).

La paradoja de Codman plantea que se debeiniciar desde la posicin anatmica, el miembrosuperior vertical a lo largo del cuerpo, la palma

de la mano hacia dentro, el pulgar dirigindosehacia delante, y se le pide al paciente que reali-ce con su miembro superior un movimiento deabduccin de ms de 180 en el plano frontal,seguido de un movimiento de extensin relativade menos de 180 en el plano sagital, el miem-bro se ubica nuevamente en forma vertical a lolargo del cuerpo pero con la palma de la manohacia fuera y el pulgar dirigido hacia atrs (6).

Es fcil constatar que la palma de la mano hacambiado de orientacin y que se ha producidoun movimiento de rotacin longitudinal de 180.Este doble movimiento de abduccin, seguidode una extensin, produce automticamenteuna rotacin interna de 180 y un movimientosucesivo en torno a dos de los ejes, el hombrodirige mecnicamente y sin voluntad alguna, unmovimiento alrededor del eje longitudinal delmiembro superior. McConaill lo denomin unarotacin conjunta que aparece en un movimien-to diadocal, es decir, desarrollado sucesivamen-te en torno a los dos ejes de una articulacin,con dos grados de libertad, razn por la que seutiliza como una articulacin de dos ejes (6).

Si se utiliza el tercer eje para efectuar, volunta-

ria y simultneamente, una rotacin inversa de180, esta vez la mano vuelve a la posicin departida, el pulgar hacia delante, habiendo des-crito un ciclo ergonmico; tales ciclos se em-plean con frecuencia en los gestos profesionaleso deportivos repetitivos, como por ejemplo lanatacin. Esta rotacin longitudinal voluntariaque McConaill denomina rotacin adjunta soloes factible en una articulacin con tres gradosde libertad (6).

Otros autores mencionan que los ejercicios deCodman se incorpora en tres patrones de movi-miento los cuales son rotacin, avance, retroce-so y movimientos a lado y lado (6,27).

Luego de revisar el funcionamiento, los efectosbiomecnicos y fisiolgicos que generan los ejer-cicios de Codman en la articulacin del hombro,es importante describir la forma correcta comose realizan.

Para la ejecucin de estos ejercicios el usuariodebe estar en posicin bpeda, con el troncoflexionado a 90, el miembro superior afectadopende hacia abajo en una posicin entre los 60y 90 grados de flexin. El movimiento pendu-lar o balanceo del brazo se inicia haciendo queel paciente mueva el tronco ligeramente haciaatrs y hacia delante, y consecutivamente hacialos lados (6,27) (figuras 2 y 3).



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Se pueden hacer movimientos de flexin, exten-sin, abduccin horizontal, aduccin y circun-duccin para as aumentar el arco de movilidada tolerancia (6,27) (figura 4).

Es importante saber que la ejecucin de estatcnica no debe causar exacerbacin del dolory si lo causa se debe suspender su ejecucin, yaque es un indicativo de mala prctica (6,27).

Cuando el paciente no es capaz de mantenerel equilibrio inclinado hacia adelante, se puede

aferrar a un objeto slido o acostarse boca aba-jo. Si el paciente experimenta dolor de espaldala mejor opcin es ubicarlo en decbito prono.

Figura 2. Representacin grfica de losmovimientos pendulares de Codman.

Flexin y extensin


Abduccin y aduccin

A medida que avanza la fase de intervencin sepuede adicionar un peso a la mano, de formaque se provoque mayor fuerza de traccin de laarticulacin gleno-humeral (6,27) (figura 5).

Solo se debe utilizar carga cuando las maniobrasconjuntas de estiramiento se indican al final dela fase aguda y crnica, y solo si la escpula esfijada por el fisioterapeuta o un cinturn colo-cado alrededor del trax y la escpula(28,29).Cuando se decide agregar peso se debe teneren cuenta no sobrepasar un peso mayor a cinco

libras con el fin de generar una traccin que nocause dao, lesin en el hombro o exacerbacindel dolor (6,27).


Circunduccin


Con peso



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Investigaciones realizadas

Dentro del tratamiento convencional para lalesin del manguito rotador se reconoce el tra-tamiento fisioteraputico como componenteesencial en la recuperacin de esta lesin, lo cual

se evidencia en diferentes estudios que mues-tran su efectividad. Dentro de ellos se encuentrael estudioEfectividad de la crioterapia y ejercicios deCodman en la bursitis aguda de hombro realizado porBravo et al.,en el que se concluye que la crio-terapia y los ejercicios de Codman constituyenun tratamiento efectivo en la bursitis aguda dehombro (26).

En otro estudio experimental titulado Posibi-lidades de tratamiento con fisioterapia para la

calcificacin en la bursitis del supraespinosorealizado en ao 2006, se mencionan los ejerci-cios de Codman como parte de la intervencinkinesiolgica, sin hacer gran nfasis en ellos,pero demuestra como su utilizacin, en conjun-to con diferentes tipos de intervencin, mejoranla capacidad funcional de los pacientes (9).

El artculo titulado Rehabilitacin de la movili-dad por medio del ejercicio en lesiones msculoesquelticas de hombro en el adulto de Zui-

ga et al.,en 2010, demuestra que al efectuar undiagnstico temprano y oportuno de las lesio-nes de hombro, se puede realizar un tratamien-to que busque rehabilitar la parte funcional delhombro permitiendo la realizacin de las acti-vidades de la vida diaria y utilizando mltiplestcnicas de ejercicios de hombro para mejorar eldesempeo e independencia de la persona (30).

Siguiendo la misma perspectiva, en el mismoao se publica el articulo Consejos para los pa-

cientes despus de la ciruga del manguito ro-tador: activacin de la musculatura del hombrodurante los ejercicios de pndulo y ligeras acti-vidades quienes pretendan buscar la causa porla cual los ejercicios no siempre eran efectivosdespus de la ciruga de hombro y conocer si larazn era la inadecuada prescripcin. Por mediode un software pudieron mostrar la adecuadarealizacin de los ejercicios de Codman (31).

Un estudio llamado La terapia de manipulacinpara el dolor de espalda y otros trastornos: ex-pansin de una revisin sistemtica realizadopor Brantinghamet al.,en 2011, demuestra quehay un nivel razonable de evidencia, en que la

terapia manual manipulativa mejora el dolor delhombro, la disfuncin y los diferentes trastor-nos que este puede ocasionar (32).

Finalmente, en el artculo Abordaje fisiotera-putico del sndrome subacromial, se demos-tr que los ejercicios teraputicos son de granbeneficio para el tratamiento conservador y re-habilitador del sndrome subacromial. Algunosde los medios o tcnicas a aplicar fueron la ci-nesiterapia pasiva y activa, ejercicios resistidos y

tcnicas de ejercicio teraputico especifico (33).

CONCLUSINEl hombro doloroso es una de las causas comu-nes de consulta en los servicios de fisioterapia,para lo cual se aplica una amplia variedad deestrategias teraputicas, entre ellas la cinesite-rapia, que contempla la utilizacin de los ejer-cicios de Codman, los cuales tienen una slida

fundamentacin biomecnica y unos efectos fi-siolgicos sistmicos que deben ser conocidos yestudiados, con el fin de comprender su accinen las enfermedades del hombro y motivar a losprofesionales para que realicen una correctaaplicacin de la tcnica. Por otra parte, se bus-ca promover la generacin de evidencia acercade la efectividad de los mismos, en poblacionesespecficas, a travs de la ejecucin de estudiosexperimentales, que as lo demuestren.

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Biomecánica de Hombro y Ejercicios Codman

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