Biomecánica

de la

Marcha

Adrián Álvarez Castaño

Julia Maast

Laura Kreitmann

1º Fisioterapia C

2

ÍNDICE

1. Estructuras que intervienen en la marcha 3

1.1. El tobillo 3

1.2. La rodilla 5

1.3. La cadera 9

1.4. El tronco 11

2. Fases de la marcha 16

2.1. Conceptos generales 16

2.2. Subdivisión ciclo de la marcha 17

3. Las articulaciones en la marcha 22

3.1. La articulación del tobillo 22

3.2. El pie 24

3.3. La articulación de la rodilla 25

3.4. La pelvis 28

3.5. La cadera 28

3.6. El hombro 29

3.7. El codo 30

4. Patologías de la marcha 31

4.1. Alteraciones en la cadera 31

4.2. Rotura del ligamento cruzado anterior 34

4.3. Influencia del tacón 36

4.4. Genu Varum y Genu Valgum 38

5. Conclusión 39

6. Bibliografía 40

3

1. Estructuras que intervienen en la marcha

1.1. El tobillo

Una de las principales características del Tobillo es la transferencia de las fuerzas vertical de soporte del cuerpo a un apoyo horizontal.

La articulación talocrural:

El encaje del pie, que por la superficie del astrágalo se articula con la extremidad distal de la pierna, en la pinza tibioperonea, como si fuera una espiga, es una de las condiciones más favorables para la solidez de la articulación talocrural.

Se clasifica como una articulación enartrosis (diartrosis) de 3 ejes de movimiento

Hace Movimientos de Dorsiflexión (flexión) y flexión plantar (extensión).

Los Huesos en contacto son la horquilla maleolar la tibia y peroné, compuesto por los maléolos mediales (tibial) y lateral (peroné) con el astrágalo en su cara superior.

Tipo: Sinovial, ginglimoide.

Superficies articulares: faceta tibial, maléolos lateral y medial; tróclea del talo y sus caras laterales. Cápsula: Es un manguito fibroso, inserto en el contorno de las superficies articulares, sólido lateralmente, más delgado adelante y atrás donde queda a 7 u 8 mm de la superficie astragalina. Está reforzada por ligamentos colaterales que se origina cada uno de los maléolos correspondiente y termina en las caras de algunos huesos del tarso.

Ligamento lateral fibular: posee tres fascículos.

Fibulotalar anterior: aplanado, cuadrilátero y delgado, se inserta en el borde anterior del maléolo lateral y cara lateral del talo.

Fibulo calcáneo o fascículo medio: se inserta en el maléolo lateral, en la cara lateral calcáneo.

Fibulotalar posterior: fuerte, se inserta en una depresión del maléolo lateral, terminando en la cara posterior del astrágalo.

Ligamento lateral tibial: triangular o deltoideo formado por los siguientes 4 fascículos.

4

Tibiotalar anterior y posterior se insertan desde el borde inferior del maléolo tibial hasta abajo y atrás del tubérculo que se encuentra en la cara medial del astrágalo y cuello del talo.

Tibioescafoideo desde el borde inferior del maléolo tibial hasta cara superior del escafoides

Tibiocalcáneo desde el borde inferior del maléolo tibial hasta la cara medial del calcáneo Estas porciones refuerzan la articulación y mantienen unido el calcáneo y el escafoides con el talo. Además contribuyen a mantener la cara medial del pie y arco longitudinal medial. La articulación es monoaxial y realiza movimientos de flexión y extensión

La articulación subtalar o subastragal

El estudio de la articulación talocrural es indisociable del de la articulación subastragalina, que es una doble trocoide invertida.

La cara inferior del astrágalo se articula con el calcáneo por dos superficies articulares calcáneas, anterior y posterior, separadas por un surco oblicuo hacia delante. El calcáneo, situado debajo del astrágalo, es el más voluminoso de los huesos del tarso y forma la prominencia del talón. Su cara superior se divide en dos segmentos. El segmento anterior está cubierto por el astrágalo. El segmento posterior rebasa el astrágalo por detrás: es convexo transversalmente y cóncavo de delante hacia atrás.

Como trocoide 1 eje de movimiento pero como doble trocoide tiene un movimiento reducido.

Los huesos en contacto son el astrágalo y el calcáneo, cámara posterior.

Articulaciones Intertarsianas

En el pie existen articulaciones intertarsianas que ocurre entre los huesos de la misma fila, que son sinoviales tipo plana y las articulaciones entre las filas o mediotarsiana que es entre talo y escafoides (sinovial tipo esferoide) y calcáneo y cuboides (sinovial tipo encaje recíproco), estas articulaciones amplían los movimientos del pie, como para realizar inversión y eversión.

Articulaciones de los Dedos

Son las tarsometatarsianas, intermetatarsianas que son sinoviales tipo plana y las metatarsofalángicas; sinovial tipo condílea y interfalángicas; sinovial tipo ginglimoide.

5

1.2. La rodilla

La rodilla transmite cargas, participa en el movimiento, ayuda en la conservación del momento, y proporciona un par de fuerza para las actividades en las que interviene la pierna. La rodilla es la articulación más amplia y más compleja del cuerpo humano.

Sinovial tipo condílea.

Superficies articulares:

• Tróclea y cóndilos lateral y medial del fémur, estos últimos no son idénticos, sino que el medial está desviado hacia adentro y su superficie articular es más larga.

• Platillos tibiales (cavidades glenoideas o caras tibiales superiores) que son poco excavadas dirigidas hacia adelante, donde la medial es más larga y la lateral más cóncava y cara dorsal de la rótula.

La no concordancia perfecta entre las superficies articulares, se corrige por la presencia de los meniscos. Son dos fibrocartílagos insertos en la tibia y en la cápsula articular, abiertos hacia adentro. Presentan una cara externa en la que se inserta la cápsula, cara superior cóncava que se adapta al cóndilo, cara inferior plana que reposa en las cavidades glenoideas y un borde interno, fino y cortante confina la parte central de la cavidad.

Menisco lateral: tiene forma de semiluna casi cerrada en forma de O. La cara externa se adhiere a la cápsula, excepto en su cara posterior donde es libre y se relaciona el tendón del M. poplíteo. Las astas anterior y posterior se insertan en las superficies pre y retroespinales, respectivamente. Del asta posterior se destaca el ligamento meniscofemoral, que se inserta en la cara externa del cóndilo medial del fémur.

Menisco medial: más abierto con forma de C. Su cara externa se adhiere en totalidad a la cápsula. Las astas anterior y posterior poseen igual inserción que el lateral. Los dos meniscos están unidos delante por una cinta fibrosa denominada ligamento transverso, en relación con el cuerpo adiposo subpatelar. Los meniscos son formaciones muy poco vascularizadas. Cuando los meniscos se han desgarrados o desinsertados no se cicatrizan.

Cápsula articular: Rodea las superficies articulares y presenta engrosamientos capsulares.

6

Ligamento patelar: banda gruesa que se continúa con el tendón del músculo cuádriceps femoral. La parte superior de la cara profunda se halla separada de la membrana sinovial de la rodilla por el cuerpo adiposo infrarotuliano. El ligamento está separado de la cara anterior de la epífisis tibial por la bolsa infrarotuliana.

Ligamento colateral fibular: cordón redondeado de 5 cm de longitud. Se inserta desde el epicóndilo lateral (tubérculo supracondíleo lateral) hasta la cabeza peronea. El tendón del músculo poplíteo pasa dentro de este ligamento, separándolo del menisco lateral.

Ligamento colateral tibial: banda plana y robusta de 8 a 9 cm de longitud. Se inserta desde el epicóndilo medial (tubérculo supracondíleo medial) hasta el cóndilo y parte superior de la cara medial de la tibia. Se inserta inferiormente en el menisco medial.

7

Ligamento poplíteo oblicuo: banda ancha. Refuerzo posterior se origina posterior al cóndilo medial de la tibia y sigue un curso superolateral, insertándose en la porción central de la cara posterior de la cápsula fibrosa. Corresponde al tendón recurrente del semimembranoso, cruza en diagonal hacia arriba y afuera de la cara posterior de la rodilla y se pierde irradiado en abanico sobre el casquete del cóndilo lateral.

Ligamento poplíteo arqueado: banda en forma de Y es un refuerzo posterior. Se origina en cabeza peroné insertándose en el área intercondílea de la tibia y cara posterior del epicóndilo lateral del fémur.

Ligamentos cruzados: robustos, dentro de la cápsula, pero fuera de la cavidad sinovial separados por la membrana sinovial. La cápsula sinovial reviste la cápsula fibrosa, excepto en la cara posterior, en donde cambia de dirección rodeando los ligamentos cruzados.

Anterior: Débil. Se origina en la parte anterior del área intercondílea de la tibia, inmediatamente detrás de la inserción del menisco medial. Se extiende craneal,

8

posterior y lateralmente hasta insertarse en la parte posterior de la cara medial del cóndilo lateral del fémur. Impide el desplazamiento posterior del fémur sobre la tibia.

Posterior: potente. Se origina en la cara dorsal del área intercondílea de la tibia y se dirige hacia arriba y hacia delante sobre la cara medial del ligamento cruzado anterior para insertarse en la cara lateral del cóndilo medial del fémur. Impide el flexionamiento anterior del fémur sobre la tibia y la hiperflexión de la rodilla. Estabiliza el fémur cuando la rodilla está flexionada.

Membrana sinovial

Reviste la cara interna de la cápsula fibrosa y se extiende sobre los huesos de la articulación hasta los bordes de los cartílagos articulares. Se inserta además en la periferia de la rótula y se halla separada del ligamento rotuliano por el cuerpo adiposo infrarotuliano. La sinovial presenta divertículos y se encuentra levantada por franjas y masas adiposas. La rodilla es una de las articulaciones más robustas del cuerpo. La estabilidad de la articulación de la rodilla depende principalmente de los músculos que la rodean y secundariamente los ligamentos. El músculo más importante en la estabilización de rodilla es el cuádriceps femoral.

9

1.3. La cadera

Tipo: Sinovial tipo esferoide (tres ejes de movilidad).

Superficies articulares: Cabeza femoral y faceta lunata del acetábulo, recubiertos con cartílago articular. A pesar de que el acetábulo es cóncavo y encaja adecuadamente con la cabeza femoral existe un labro acetabular que se inserta en el reborde, para permitir un mayor encaje y estabilidad de la articulación.

Capsula Fibrosa: La cápsula fibrosa es muy robusta y aumenta mucho la estabilidad. La articulación de la cadera posee la misma clasificación que la articulación del hombro (esferoide), pero por la función de soportar el peso corporal que posee, necesita elementos que favorecen la estabilidad (encaje, labro y ligamentos), aunque con ellos pierda movilidad.

La cápsula fibrosa es robusta y densa y se inserta en la región proximal al borde del acetábulo (distal al rodete y ligamento transverso). Distalmente se inserta en el cuello femoral proximal a la línea y cresta intertrocantérea.

Posee fibras espirales y orbiculares alrededor del cuello femoral. Algunas fibras forman retináculos profundos unidas con el periostio (conductos fibrosos que contienen vasos sanguíneos para irrigar cabeza y cuello femoral). Existen cuatro engrosamientos longitudinales.

Ligamento iliofemoral: banda fuerte, anterior y con forma de Y. Se inserta proximalmente a la espina iliaca anteroinferior y borde acetabular.

Poseen fascículos; superior, corto fuerte y resistente, sigue el borde superior de la cápsula y termina en el borde anterior del trocánter mayor, debajo del tendón del glúteo menor; inferior, más delgado desciende casi vertical sobre la parte anteromedial de la cápsula y se fija algo por delante del trocánter menor

10

Ligamento pubofemoral: se inserta la porción púbica del borde acetabular y eminencia iliopúbica, cuerpo y rama del pubis y se une con la parte medial del ligamento iliofemoral (fascículo inferior).

Refuerza inferior y anterior la cápsula. Es débil, pero contribuye a evitar la separación excesiva del muslo.

Ligamento isquiofemoral: refuerza posteriormente. Se inserta en porción isquiática del borde acetabular y sigue un trayecto superolateral espiral dirigiéndose al cuello del fémur, medial a la base del trocánter mayor. Impide la hiperextensión.

Ligamento cabeza femoral (redondo): intracapsular, 3.5 cm de longitud, su tamaño y fuerza es variable, además de transportar la arteria hasta la cabeza femoral no conoce su función (incluso puede estar ausente).Se inserta en bordes escotadura y ligamento transverso y la fosa femoral. Se sitúa dentro de la cápsula fibrosa y está rodeado por membrana sinovial (fuera de la cavidad sinovial).

La membrana sinovial reviste la cara interna de la cápsula fibrosa y sobresale de ella por el cuello femoral. Tapiza la fosa acetabular, recubre el cuerpo adiposo de la escotadura del acetábulo (éste se sitúa en la fosa acetabular) y el ligamento transverso. La articulación es multiaxial y realiza movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción, rotación lateral, rotación medial y circunducción.

11

1.4. El tronco

Columna Vertebral

La columna vertebral está compuesta por 33 vértebras sus respectivos discos fibrocartilaginosos, además de ligamentos y masas musculotendinosas que conectan y sostienen éstas estructuras. Se extiende desde la base del cráneo hasta el cóccix y su longitud es variable según el grado de sus curvaturas y la talla de la persona (70 cm. en hombres y 60 cm. en mujeres, aproximadamente). La estabilidad de la columna vertebral es proporcionada por la forma y fortaleza de las vértebras individuales y por los discos intervertebrales.

Las vértebras se reparten en 7 vértebras cervicales; 12 vértebras torácicas; 5 vértebras lumbares; 5 vértebras sacras; 3 a 5 vértebras coccígeas. Las vértebras sacras y coccígeas están fusionadas y forman respectivamente el sacro y el cóccix.

Las vértebras de cada región presentan una morfología especial, sin embargo pueden apreciarse componentes básicos en ellas: (Fig1)

· Cuerpo Vertebral

· Arco Vertebral

· Procesos Vertebrales

· Canal Vertebral

12

Cuerpo Vertebral

Forma una masa ósea cilíndrica de ubicación anterior. Los cuerpos de vértebras adyacentes están unidos por discos intervertebrales. Su función es soportar el peso.

El tamaño creciente de los cuerpos vertebrales de arriba hacia abajo se relaciona con la fuerza y peso que sostiene cada segmento.

Arco Vertebral

El arco vertebral emerge de la región posterolateral del cuerpo y consta de dos pedículos y dos láminas. Junto al cuerpo vertebral, forma el agujero vertebral, y la sucesión de estos últimos forma el canal vertebral, éste protege a la médula espinal de traumatismos.

Los pedículos son procesos gruesos y cortos que se proyectan posteriormente desde su origen en la región posterolateral superior del cuerpo vertebral.

Las láminas son dos placas planas y anchas que se proyectan posteromedialmente desde su unión con el correspondiente pedículo. Se unen en el plano medio y originan el proceso espinoso.

En ambas uniones pedículo-lámina surge un proceso transverso de orientación posterolateral y dos procesos articulares de orientación superior e inferior.

Procesos Vertebrales

Proceso Espinoso (uno por vértebra): se proyectan posteroinferiormente en el plano medio de forma variable según la zona. Se forma en la unión de ambas láminas. Proporciona inserción para varios músculos y para los ligamentos supraespinoso e infraespinoso.

Proceso Transverso (dos por vértebra: derecho e izquierdo): Se dirigen posterolateralmente desde su sitio de origen en la unión pedículo-lámina. Son un sitio de inserción de varios músculos y del ligamento intertransverso. Sirven de articulación a las costillas y controlan su movimiento.

Proceso Articular (cuatro por vértebra: dos superiores y dos inferiores): Surgen en la unión del pedículo y la lámina. Cada proceso articular tiene una faceta o carilla que se articula con la faceta de la vértebra adyacente formando así la articulación facetaria.

13

Canal Vertebral

La superficie posterior del cuerpo vertebral y el arco vertebral conforman el agujero vertebral. La sucesión de estos últimos y el ligamento amarillo forman el canal vertebral a lo largo de toda la columna vertebral. En él se alojan la médula espinal, raíces de los nervios espinales, meninges, arterias, venas y tejido conjuntivo.

Curvaturas de la Columna Vertebral

Las 2 convexidades posteriores, torácica y sacra, conforman las curvaturas primarias. Ya están presentes en el neonato y su movilidad es conservada debido su relación anatómica con las costillas y la pelvis.

Las dos convexidades anteriores, cervical y lumbar, conforman las curvaturas secundarias. Alcanzan su desarrollo después del nacimiento, y al no relacionarse con otras estructuras óseas su movilidad es mayor. La curvatura cervical se acentúa cuando el niño logra mantener la cabeza erecta, alrededor del tercer mes. La curvatura lumbar se acentúa cuando el niño logra sostenerse de pie y caminar, alrededor del noveno mes.

Las curvaturas secundarias son compensatorias a las primarias para permitir una postura erecta y su alternancia permite la absorción de sacudidas verticales.

Uniones intervertebrales

Cada vértebra está unida a la siguiente por medio de tres articulaciones, sostenidas por ligamentos:

a) Un disco intervertebral, ubicado entre los cuerpos vertebrales de todas las vértebras de la columna (articulación global)

b) Dos articulaciones interapofisarias (entre las apófisis articulares superiores de una vértebra y las inferiores de la otra). Debido a que cada región presenta géneros de diartrosis diferentes, las cuales permiten movimientos distintos, se considerarán entre las articulaciones regionales.

c) Un grupo de ligamentos que mantiene a las vértebras unidas y permite mantener la integridad de la columna como un todo. Se describirán entre los elementos que forman las articulaciones globales.

14

Disco intervertebral

El disco intervertebral es un medio de unión que se encuentra entre los cuerpos de todas las vértebras.

Tiene por funciones unir una vértebra a otra y soportar las grandes presiones a que son sometidas las vértebras en particular y la columna en su conjunto.

Está constituido por una parte periférica, el ANILLO FIBROSO, formado por láminas concéntricas de fibrocartílago dispuestas como en una rodaja de cebolla.

La porción central del disco la constituye el NÚCLEO PULPOSO, que es una estructura esférica formada por un líquido gelatinoso.

Ligamentos

Existen 6 ligamentos que mantienen la integridad de la columna como un todo funcional.

Los tres primeros que se describirán son cintas continuas de tejido conjuntivo fibroso que se extienden desde el hueso occipital al sacro, en tanto que los tres últimos son discontinuos y van de una vértebra a la siguiente, pero se encuentran a lo largo de toda la columna.

a) Ligamento vertebral común anterior (LVCA)

Está adherido a la cara anterior de los cuerpos de todas las vértebras. Como va por delante de la columna, actúa como freno a la extensión de la misma.

b) Ligamento vertebral común posterior (LVCP)

Está adherido a la cara posterior de los cuerpos vertebrales de todas las vértebras, por lo tanto cubre la pared anterior del conducto raquídeo. Este ligamento, al encontrarse detrás del cuerpo, limita la flexión de la columna.

c) Ligamento supraespinoso (LSE)

También se extiende a lo largo de toda la columna, uniendo los vértices de las apófisis espinosas. Limita la flexión de la columna.

15

d) Ligamento amarillo (LA)

Es un ligamento discontinuo que se extiende desde las láminas de una vértebra a las láminas de otra vértebra vecina. Se lo encuentra a lo largo de toda la columna vertebral.

e) Ligamento interespinoso (LIE)

Es también un ligamento discontinuo que se lo encuentra a lo largo de toda la columna vertebral.

Se extiende desde el borde inferior de la apófisis espinosa de una vértebra al borde superior de la apófisis espinosa de la vértebra subyacente.

Limita los movimientos de flexión.

f) Ligamento intertransverso (LIT)

Es otro de los ligamentos discontinuos presente a lo largo la columna vertebral.

Se extiende desde el borde inferior de las apófisis transversas de una vértebra al borde superior de las apófisis transversas de la vértebra subyacente.

Su función es limitar las inclinaciones laterales de la columna.

16

2. Fases de la marcha

La marcha es el conjunto de movimientos tanto de las extremidades como del tronco que nos permiten desplazarnos, facilitándonos pues muchas actividades, como por ejemplo la nutrición. Esta se incoa cuando uno de los pies entra en contacto con el suelo y termina cuando ese mismo pie vuelve a entrar en contacto de nuevo con el suelo a través del talón.

2.1. Conceptos generales

Para comprender bien la marcha hemos de explicar una serie de conceptos que se van repitiendo a lo largo de la misma y son los siguientes:

• La fase de apoyo monopodal corresponde al periodo en el que un solo miembro se encuentra sobre el suelo mientras que el miembro contralateral está en su fase de oscilación.

• El tiempo de apoyo monopodal izquierdo coincide con el tiempo de oscilación derecho y viceversa.

• El tiempo de apoyo de un pie equivale a la suma de su tiempo de apoyo monopodal mas el tiempo de apoyo bipodal.

• La distancia entre dos apoyos consecutivos del mismo pie se denomina longitud de zancada.

• La distancia entre dos apoyos consecutivos del mismo pie se denomina longitud de la zancada.

• La separación lateral entre los apoyos de ambos pies (entre los puntos medios de los talones) se denomina base de sustentación, sobre la que ha de recaer la línea de gravedad, que provendrá de la vertebra L-2 en apoyo bipodal y posición anatómica estándar.

• La cadencia es el numero de pasos ejecutados en un intervalo de tiempo determinado, tomando como referencia un minuto ( unidad más común):

Cadencia (pasos/min)= 120/duración zancada

• La velocidad de la marcha es la distancia recorrida por el cuerpo en una unidad de tiempo. La velocidad media puede calcularse como el producto de la cadencia por la longitud de la zancada:

Velocidad (m/s)= longitud zancada (m) · cadencia (pasos/min) /120

17

2.2. Subdivisión ciclo de la marcha

Durante la marcha podremos decir que en condiciones normales el pie pasa por las siguientes fases: -Contacto del talón con el suelo

-Apoyo completo de la planta del pie

-Despegue del talón

-Despegue de los dedos

-Oscilación del miembro

-Siguiente contacto del talón

Si existe alguna patología, tanto en la marcha como en las estructuras que intervienen en ella, las fases anteriores se verán modificadas, siendo un punto fácil de identificación para aplicar el tratamiento fisioterápico conveniente.

Para realizar una subdivisión de la marcha eficiente marcaremos los límites entre las subfases estableciendo las siguientes:

- Fase de Contacto Inicial (CI) 0-2%

- Fase Inicial de Apoyo (IA) 0-10%

Fase de apoyo Fase Media de Apoyo (MA) 10-30%

(40%)

- Fase Final del Apoyo (FA) 30-50%

- Fase Previa a Oscilación (PO) 50-60%

18

-Fase Inicial de Oscilación (IO) 60-73%

Fase de Oscilación (1*) -Fase Media de Oscilación (MO) 73-87%

(40%)

-Fase Final de Oscilación (FO) 87-100%

Doble Apoyo

(20%)

Una vez establecido el porcentaje que abarca cada subparte del tiempo total de la marcha, determinaremos que es lo que pasa en cada una de ellas

Fase de contacto inicial

El objetivo de esta fase es posicionar correctamente el pie al entrar en contacto el talón con el suelo para que el cuerpo no pierda el equilibrio debido a las fuerzas de reacción.

La fuerza de reacción que se produce, pasará posterior al tobillo, por la rodilla y anterior a la cadera. Se producirá pues, un momento de flexión plantar en el tobillo, es decir, el mismo tiendo a girar en dirección al talón, un momento de flexión en la cadera y un momento de nula extensión en la rodilla.

Mientras, en cada articulación, para contrarrestar los momentos producidos, se dará un momento interno.

19

Fase de apoyo inicial o de respuesta a la carga

Esta fase abarcaría el 50% del Doble Apoyo, es decir, la mitad del mismo, y finaliza con el despegue del otro pie.

El objetivo de esta fase es la aceptación del peso para asegurar la estabilidad y además permitir movimiento.

La desaceleración del cuerpo se controla a partir de dos estrategias: el control de la flexión de la rodilla y la flexión plantar del tobillo que llegaran a alcanzar 15º y 10º respectivamente. Además, la fuerza de reacción ahora pasará anterior al tobillo, a la rodilla y a la cadera produciendo los siguientes efectos:

A nivel del pie provocara una rotación interna, causando a su vez una rotación interna de la tibia y peroné transmitiéndose así al fémur, esto se verá favorecido por los isquiotibiales, los aductores, y el glúteo mediano lo aprovecharan para desplazar la cadera hacia delante. Además la acción del primer rodillo llega a su fin, dejando paso a la acción del tríceps sural el tibial posterior y el peroneo lateral largo.

En la cadera nos encontramos que la fuerza de reacción empieza a ser extensora, por lo que cesara la actividad de los extensores de la cadera, puesto que la fuerza de reacción ya hará su papel.

Fase media de apoyo

Esta fase tiene su inicio en el despegue del suelo de los dedos del pie contrario, por lo que el pie contrario empezará su fase de balanceo y el cuerpo se encontrará en apoyo monopodal.

El objetivo es el movimiento de un cuerpo sobre un pie que estará fijo.

El tobillo que antes se encontraba en 10º de flexión plantar, debido a la tendencia del cuerpo a desplazarse hacia delante, empezará a flexionarse en dirección al dorso del pie (dorsiflexión). La tibia se desplazará hacia delante, provocando un avance de la línea de gravedad, que pasará anterior al tobillo y a la rodilla y posterior en la cadera.

En la rodilla, se alcanzaran los 18º de flexión y empezará a extenderse ( ya que se había producido un momento de extensión) gracias a la actividad del musculo soleo, para poder desplazar el fémur.

La cadera comienza a extenderse para estabilizar y mantener recto el tronco. Las demandas que habían en el miembro contrario que ahora está en su fase de balanceo desaparecen por lo que se dará una aducción de la cadera de 4º en el miembro de apoyo.

20

Fase final de apoyo

Durante esta fase se activarán los mecanismos necesarios para propulsar el cuerpo con la suficiente fuerza y asegurar una longitud de zancada suficiente.

Se inicia en el momento que la línea de gravedad adelanta al centro de presiones, es decir, cuando el talón se levante, por lo que el cuerpo tendrá una tendencia a caerse hacia delante y en el lado que no haya apoyo. Esto junto a la acción del tríceps sural permitirán el impulso necesario que requieren nuestros miembros.

El tobillo en esta fase alcanzara su máxima flexión dorsal, 10º, para inmediatamente después volver a 5º de flexión plantar.

La fuerza de reacción durante esta fase permanece anterior a la rodilla y posterior a la cadera por lo que ambas articulación se estabilizaran. Por una parte la rodilla se extenderá totalmente y por otra parte, la cadera se extenderá 10ª pasivamente y en el plano transversal se desplazara en el sentido del miembro de oscilación para facilitar la zancada.

Fase previa a la oscilación

La fase previa a la oscilación se inicia cuando el pie opuesto toma contacto con el suelo, es decir, entra en la fase de contacto inicial, al igual que el comienzo de la fase de doble apoyo y su objetivo es la preparación del miembro para la oscilación.

El peso que se transfiere al otro miembro y el avance de la tibia harán que la rodilla se desestabilice. Esto junto a la fuerza de reacción que se sitúa posterior a la rodilla provocarán un momento de flexión de 40º que disminuirá progresivamente ya que la misma se transferirá al otro miembro. La cadera, por otra parte tiende a la flexión recuperando su posición neutra.

Fase inicial de la oscilación

Los objetivos de esta fase son obtener una separación pie-suelo suficiente y alcanzar la cadencia deseada y eso se realizara mediante una flexión suficiente de la rodilla y la cadera.

Esta fase se inicia en el momento que el pie deja de tener contacto con el suelo, encontrándose en el aire, por lo que ya no estará sujeto a fuerzas de reacción, sino que únicamente actuaran sobre él la gravedad las fuerzas de inercia y el peso.

Estas fuerzas provocaran que el tobillo tienda a una flexión plantar que se verá controlada por la acción del tibial anterior. La posición del pie provocara una flexión de la rodilla de 60º para separarlo así lo suficiente del suelo y la cadera se flexionara unos 20º.

21

Fase media de oscilación

El principal objetivo de esta fase será mantener la separación del suelo y el pie.

En esta fase la rodilla se extenderá a 30º, provocando así un avance más rápido del miembro, la cadera se flexionara hasta su máximo (35º) y el pie se encontrara en una posición neutra.

Al final de esta fase la pierna se encuentra casi vertical al tronco.

Fase final de oscilación

En la última fase de la marcha, los objetivos serán desacelerar la pierna y posicionar correctamente el pie para iniciar la fase de contacto inicial.

Para ello es necesaria una extensión máxima de la rodilla y una posición neutra del pie respecto a la pierna para que la primera parte que entre en contacto del mismo con el suelo sea el talón.

Los isquiotibiales ayudaran a desacelerar el miembro y controlar una hiperextensión de la rodilla demasiado violenta. Los extensores de la cadera, cuádriceps y tibial anterior se preparan para la fuerza de reacción.

22

3. Las articulaciones en la marcha

Una vez estudiado las diferentes fases de la marcha humana pasamos a un estudio más detallado a nivel anatómico de cada articulación, las cuales son por su gran movilidad esenciales para el desarrollo de nuestra locomoción. Las articulaciones fundamentales en los miembros inferiores son el tobillo, el pie, la rodilla y la cadera; y en los miembros superiores encontramos las articulaciones de la cabeza, del tórax y de la pelvis, las cuales igualmente desarrollan un papel durante la marcha.

3.1. La articulación del tobillo

Cinemática y Cinética:

Aunque la movilidad de la articulación del tobillo no es muy grande igualmente ejerce un papel esencial en la progresión y absorción del impacto en la fase de apoyo, y facilita el avance del miembro durante la oscilación.

En un ciclo de marcha completo, el tobillo presenta 2 trayectorias de flexión plantar y 2 de flexión dorsal, alternativamente. El rango de movimiento articular oscila, aproximadamente, entre 20° y 40°.

Durante el apoyo, la demanda funcional sobre el tobillo proviene de la fuerza de reacción y del peso del cuerpo; en la oscilación, los factores determinantes son las fuerzas de inercia actuantes sobre el pie.

A lo largo del tiempo, el centro de presiones avanza sobre la base del pie a partir del talón hasta las articulaciones metatarsofalángicas. En consecuencia, la fuerza de reacción pasa de ser posterior al tobillo a una situación anterior a él.

Interpretación funcional:

FASE DE CONTACTO INICIAL (CI)

Movimiento: El tobillo se encuentra a 0° de flexión para poder iniciar el rodillo del talón con el cual se realiza el apoyo inicial. El antepié está inclinado y la estabilización de esta postura se mantiene bajo de la musculatura pretibial.

23

FASE INICIAL DEL APOYO O DE RESPUESTA A LA CARGA (A I)

Movimiento: Primera trayectoria de flexión plantar.

Función: Progresión sobre el rodillo del taló.

Controlado por el músculo tibial anterior y los extensores de los dedos se consigue una rápida flexión plantar del pie hacia el suelo. Mediante el mecanismo del rodillo del talón, como por el arrastre de la tibia hacia delante con la caída del pie se consigue la progresión. La amortiguación de la energía del impacto corre también a cargo de la musculatura pretibial y con su rodadura sobre el talón consigue que el impacto del antepié sobre el suelo se suavice. Al final de la fase, el pie adopta una postura estacionaria, su movimiento se traslada a la tibia y al mismo tiempo la articulación del tobillo invierte su trayectoria hacia la dorsiflexión.

FASE MEDIA DEL APOYO (AM)

Movimiento: Primera trayectoria de flexión dorsal.

Función: Progresión sobre el rodillo del tobillo.

La fuerza de reacción avanza por la base del pie en respuesta al adelantamiento progresivo de las masas del cuerpo y del miembro oscilante, induciendo un momento externo dorsiflexor creciente. La progresión se mantiene a través del rodillo del tobillo y está controlada por el sóleo.

FASE FINAL DEL APOYO (AF)

Movimiento: Despegue del talón y mantenimiento de la dorsiflexión.

Función: Progresión sobre el rodillo del antepié.

Despegue del talón y avance mediante el rodillo del antepié. La fuerza de reacción, situada bajo las cabezas de los metatarsianos, dispone de un elevado brazo de palanca, requiriendo una enérgica contracción del sóleo y de los gemelos. La reducción de la caída del centro de gravedad del cuerpo y la mejora de la progresión, al utilizar el antepié, en lugar del tobillo, como punto de apoyo, en esta fase son fundamentales y de gran importancia.

FASE PREVIA A LA OSCILACIÓN (OP)

Movimiento: Segunda trayectoria de flexión plantar.

Función: Inicio de la flexión de rodilla para facilitar la oscilación.

24

El tríceps sural induce una flexión plantar del tobillo con la entrada en carga del miembro contralateral. Debido a la acción de los gemelos y al rodillo del antepié, la rodilla comienza a flexionar. Al final de la fase se activan el tibial anterior y los extensores de los dedos, provocado por la caída del pie, como preparación a la oscilación.

FASE INICIAL DE LA OSCILACIÓN (OI)

Movimiento: Inicio de la segunda trayectoria de dorsiflexión.

Función: Asegurar una separación pie-suelo suficientemente para el avance del miembro.

La fase comienza con el despegue del antepié. La acción del tibial anterior produce la dorsiflexión necesaria para el avance del pie.

FASE MEDIA DE LA OSCILACIÓN (OM)

Movimiento: Continuación de la trayectoria de dorsiflexión.

Función: Mantener una distancia pie-suelo suficiente.

Se induce un momento de flexión plantar superior, en el cual el tibial soporta el peso del pie.

FASE FINAL DE LA OSCILACIÓN (OF)

Movimiento: Mantenimiento del tobillo en posición neutra.

Función: Preparación para el contacto inicial.

El tibial anterior se prepara para el inminente contacto y contrarresta la acción de la gravedad sobre el pie. Así se asegura una postura neutra del tobillo.

3.2. El pie

El pie constituye el elemento de contacto del cuerpo con el suelo por su situación distal en el miembro. Sus funciones primordiales son el apoyo y la canalización de las cargas. Las articulaciones del pie de mayor importancia durante la marcha humana son: subastragalina, mediotarsiana y metatarsofalángica.

Cinemática:

Tras el contacto del talón el pie comienza un movimiento de eversión, la cual se produce en los primeros instantes de la fase media de apoyo. Por lo consiguiente el movimiento cambia de

25

dirección hasta la inversión máxima en la fase de oscilación. A partir del momento en que se produce el despegue del pie los dedos recuperan, progresivamente, su alineación con los metatarsianos, para a continuación flexionar dorsalmente, como preparación para el siguiente contacto.

Interpretación funcional:

Respecto al contacto con el suelo el período del apoyo de la marcha humana normal presenta 3 formas básicas de contacto entre pie y suelo:

Apoyo sobre el talón

Apoyo sobre el pie completo

Apoyo sobre el antepié.

La función del pie, la movilidad de la articulación subastragalina realiza una doble función de absorción del impacto durante el apoyo inicial y de mantenimiento de la estabilidad durante la fase final de apoyo. Simultáneamente, proporciona movilidad tridimensional al tobillo y controla la flexibilidad del mediopié. La mencionada movilidad del mediopié contribuye, a su vez, a la amortiguación del choque para, posteriormente, rigidizarse en aras de una transferencia de carga estable al antepié. Finalmente, el control del movimiento de las articulaciones metatarsofalángicas permite incrementar la longitud de la zancada mediante la prolongación de la base de soporte, sin perjudicar el efecto de pivotamiento sobre el antepié.

3.3 La articulación de la rodilla

Cinemática/ Cinética:

La rodilla es una articulación muy compleja caracterizada por un gran rango de movimiento en el plano sagital y pequeños arcos de movilidad frontal y transversal. El movimiento de flexo- extensión en el plano sagital se utiliza para la progresión en la fase de apoyo y para el avance del miembro en la de oscilación.

Durante el apoyo la alineación de la fuerza de reacción con la rodilla crea 4 pautas alternativas de momento (extensor, flexor, extensor y flexor), que suceden a lo largo de las fases de sustentación.

Interpretación funcional:

La rodilla tiene 3 requerimientos funcionales durante la marcha. Dos de ellos van asociados al apoyo: absorción del impacto de carga del miembro y estabilidad en la extensión para asegurar el mantenimiento del peso del cuerpo.

26

FASE FINAL DE LA OSCILACIÓN (OF)

Movimiento: Extensión de la rodilla.

Función: Longitud de paso adecuada. Preparación para el apoyo.

La acción del cuádriceps, a través de los vastos y el crural, levanta la pierna y el pie mientras el muslo se mantiene adelantado unos 30º. Así la rodilla pasa de la flexión necesaria para la oscilación a una postura de extensión y el miembro se prepara para el apoyo.

FASE DE CONTACTO INICIAL (CI)

Movimiento: Postura en extensión de la rodilla.

Función: Estabilidad en el apoyo

Cuando el pie toca el suelo la posición de la rodilla es de una extensión, estabilizada a cargo del cuádriceps y los isquibiotibiales.

FASE INICIAL DEL APOYO O DE RESPUESTA A LA CARGA (A I)

Movimiento: Flexión de la rodilla (15°)

Función: absorción del impacto.

En esta fase la estabilidad de la rodilla se pone a prueba. El movimiento comienza por la acción del rodillo del talón. La tibia rueda hacia delante y el cuádriceps amortigua el descenso del cuerpo mediante el control de la flexión de la rodilla.

FASE MEDIA DEL APOYO (AM)

Movimiento: Extensión de la rodilla.

Función: Estabilidad en el apoyo.

Mientras la rodilla se extiende y el tobillo flexiona dorsalmente, la masa corporal se mueve hacia delante, acercándose la fuerza de reacción al centro de la rodilla. Una vez la fuerza de

27

reacción pasa a ser anterior a la rodilla, dicha acción cesa. Al principio de la fase la acción del cuádriceps es necesaria, después la musculatura de la cadera constituye una fuente de estabilidad lateral a través del tracto iliotibial.

FASE FINAL DEL APOYO (AF)

Movimiento: Se completa la extensión de rodilla.

Función: Estabilidad en el apoyo. Avance del paso.

En la fase final del apoyo tres mecanismos contribuyen a la extensión de la rodilla. La tibia, sobre la cual el fémur continúa su avance, se establece gracias a una potente flexión plantar. El avance del miembro en oscilación continúa, sobrepasando el centro del cuerpo. La acción de rodadura sobre el rodillo del antepié desplaza hacia delante el vector fuerza de reacción. Al final de la fase la rodilla empieza a flexionar.

FASE PREVIA A LA OSCILACIÓN (OP)

Movimientos: Flexión de la rodilla.

Función: Preparación para la oscilación.

Esa fase, en la cual se alcanza una flexión de rodilla adecuada, es de duración corta. Mientras que el centro de presiones avanza sobre los dedos, la tibia continúa su rodadura hacia adelante. La tensión residual del sóleo acelera el despegue del talón y el avance de la tibia. Por último tienen lugar las acciones directas de flexión de la rodilla, correspondientes a los gemelos y poplíteos.

FASE INICIAL DE LA OSCILACIÓN (OI)

Movimientos: Flexión de rodilla

Función: Separación pie-suelo suficiente para el avance del miembro.

Para permitir su avance la flexión de la rodilla es el mecanismo esencial de acortamiento efectivo del miembro. Se provoca por una flexión rápida de la cadera y está favorecida por la acción de la porción corta del bíceps crural.

28

FASE MEDIA DE LA OSCILACIÓN (OM)

Movimiento: Extensión pasiva de la rodilla.

Función: Avance del miembro.

En esta fase la gravedad se comporta como un péndulo, unida a la transferencia de energía desde la cadera. Gracias a su acción sobre la tibia, se produce la extensión de la rodilla.

3.4. La pelvis Descenso horizontal de la pelvis En la marcha normal la pelvis desciende alternativamente, primero alrededor de una articulación de la cadera y luego de la otra. El desplazamiento desde la horizontal es muy ligero y, generalmente, no pasa de los 5 grados. En la marcha es una característica normal que sirve para reducir la elevación del centro de gravedad. Rotación de la pelvis Además del descenso horizontal, la pelvis rota hacia adelante en el plano horizontal, aproximadamente 8 grados en el lado de la fase de balanceo (4 grados a cada lado de la línea central). Esta característica de la marcha normal permite un paso ligeramente más largo, sin bajar el centro de gravedad y reduciendo, por tanto, el desplazamiento vertical total.

3.5. La cadera

1. Análisis cinemática : En el apoyo medio, desde una posición de 0 grados en el apoyo medio, la cadera continúa moviéndose hacia la extensión. Cuando el talón deja el suelo, la cadera está en una actitud de 10 a 15 grados de hiperextensión. Inmediatamente después del despegue del talón, la cadera alcanza un máximo de hiperextensión de unos 20 grados. Cuando los dedos despegan del suelo, la cadera está cerca de una posición neutral y se mueve en dirección de flexión.

2. Análisis cinético: a) Fuerzas externas En el apoyo medio, la resultante de las fuerzas de reacción del suelo pasa por detrás de la articulación de la cadera, produciendo un momento de extensión. La magnitud de este momento de extensión continúa aumentando hasta que se llega a la fase de doble apoyo y el peso del cuerpo es trasladado, al menos parcialmente, a la extremidad opuesta. Inmediatamente antes del doble apoyo, la magnitud del momento de extensión actuando sobre la cadera de la extremidad que soporta el cuerpo alcanza su máximo, y entonces disminuye rápidamente, una vez que empieza la fase de doble apoyo.

29

b) Fuerzas internas El psoas iliaco y el aductor largo generan un momento de fuerza de flexión en la cadera durante el intervalo de despegue. Esta acción resiste la tendencia del movimiento hacia delante del cuerpo para hiperextender la cadera y produce flexión de la misma. El movimiento hacia delante del fémur inicia la flexión de la rodilla, mientras que la rodilla es llevada hacia adelante y el pie está todavía en contacto con el suelo.

El miembro superior

El movimiento de los miembros superiores es un doble balanceo que interesa al hombro y el codo y se realiza en asociación con la actividad de las extremidades inferiores.

3.6. El hombro

En esta articulación se dan dos movimientos diferentes de forma alterna los cuales mencionare a continuación:

Flexión: El rango normal del movimiento es de 90º es realizado por las fibras anteriores del deltoides y por el coracobraquial en contracción muscular de tipo concéntrica, la estabilización es dada por la contracción del trapecio y del serrato mayor, los músculos accesorios son las fibras medias del deltoides, el bíceps braquial y pectoral mayor en su porción clavicular; los músculos antagonistas son el dorsal ancho, el redondo mayor y las fibras posteriores del deltoides.

Extensión: La amplitud normal de este movimiento es de 45º, los músculos motores para este movimiento son el dorsal ancho, el redondo mayor y las fibras posteriores del deltoides estos se contraen concéntricamente, los músculos antagonistas son las fibras anteriores del deltoides y el coracobraquial, la estabilización es dada por la contracción del trapecio y del romboides acompañado del peso del tronco, los músculos accesorios son el redondo menor y tríceps en su porción larga.

Abducción: Las fibras posteriores del deltoides se contraen concéntricamente para realizar este movimiento, los músculos antagonistas son las fibras anteriores del deltoides y el pectoral mayor, la estabilización es dada por la contracción del trapecio y del romboides mayor y menor, los músculos accesorios son el redondo menor e infraespinoso. Este movimiento es realizado en la horizontal debido a que el futbolista no realiza movimiento rectos.

Aducción: El músculo motor para este movimiento es el pectoral mayor este se contraen concéntricamente, los músculos antagonistas son las fibras posteriores del deltoides, la estabilización es dada por la contracción del oblicuo mayor del mismo lado, los músculos accesorios son las fibras anteriores del deltoides.

30

3.7. El codo

En esta articulación se dan dos movimientos diferentes de forma alterna los cuales mencionare a continuación:

Extensión: La amplitud normal de este movimiento es de 160º a 0º, el músculo agonista de este movimiento es el tríceps y el ancóneo, estos músculos se contraen de manera concéntrica para originar el movimiento conjuntamente con la musculatura extensora del antebrazo originada en el epicóndilo humeral como los accesorios; la fijación la realizan los fijadores del omoplato (serrato mayor, trapecio, angular del omóplato y romboides mayor y menor), los músculos antagonistas son el bíceps braquial y el braquial anterior.

Flexión: El rango normal de este movimiento es de 160º, efectuado por el bíceps braquial y el braquial anterior que se contraen de manera concéntrica, los músculos secundarios son el supinador largo y los flexores del antebrazo originados en la epitróclea, la estabilización la brindan igualmente los estabilizadores del omoplato (serrato mayor, trapecio, angular del omóplato y romboides mayor y menor), los músculos antagonistas son el tríceps y el ancóneo conjuntamente con la musculatura extensora del antebrazo originada en el epicóndilo humeral.

Estos cuatro movimientos descritos anteriormente se efectúan en un mínimo rango de movimiento muy por debajo de lo normal, ya que los mismos son realizados con ligeros balanceos o movimientos en péndulo; pero es importante tomarlos en cuenta porque en el momento en el cual se realiza la marcha brindan equilibrio y estabilidad.

31

4. Patologías de la marcha

Las patología de la marcha son todas aquellas que afectan a la estructuras que intervienen en ella dificultando alguna de las fases del ciclo o directamente suprimiéndola y nosotros nos centraremos en las alteraciones en la cadera, en la rotura del ligamento cruzado anterior y en la influencia del calzado en la marcha.

4.1 Alteraciones en la cadera

Esta articulación por ser una enartrosis es sensible a alteraciones en los tres planos del espacio. Los errores más frecuentes se producen en el plano sagital siendo los que más afectan a la marcha, una inadecuada extensión o una exagerada flexión. Las desviaciones en otros planos son exageradas aducciones, abducciones o rotaciones. 1. Extensión inadecuada Fase de la marcha afectada: Esta alteración aparece fundamentalmente en las fases media y final de apoyo. Descripción: Una alteración en la extensión de cadera ocasiona problemas de estabilidad del sujeto al apoyar su peso corporal. Los errores más habituales son: el fracaso para retrasar el muslo hacia una posición vertical, durante la fase media del apoyo, o para alcanzar la hiperextensión en la fase final del apoyo, presentando una inclinación anterior de la pelvis que se asocia a lordosis lumbar. Esta carencia de extensión de cadera ocasiona una reducción del paso de la otra pierna. En la fase media del apoyo, una extensión limitada de cadera puede modificar las alineaciones de la pelvis y/o del muslo, con tres posibles alteraciones posturales: a) si no existe compensación, aparece una inclinación anterior de la pelvis y del tronco. b) la lordosis lumbar puede hacer recuperar la posición erecta del tronco. c) una flexión de rodilla puede enderezar la pelvis y el tronco al inclinar el muslo posteriormente. Esta sustitución es poco eficaz ya que requiere un aumento considerable de la actividad del cuádriceps para estabilizar la rodilla. Una inclinación anterior de la pelvis indica una extensión inadecuada de cadera cuando el miembro en apoyo retrocede hacia la vertical, colocando la fuerza de reacción anterior a la articulación de la cadera, lo que incrementa los requerimientos de los músculos extensores de cadera. La lordosis lumbar es la forma más fácil de reducir el brazo de palanca de la fuerza de reacción respecto al tronco. Es capaz de compensar una flexión de cadera de 15º, pero cuando la pérdida de extensión es mayor comienza a comprometer la movilidad del raquis. En general los niños desarrollan más lordosis que los adultos, ya que su raquis es más flexible.

32

2. Flexión Exagerada Fase de la marcha afectada: Esta alteración aparece fundamentalmente en la fase de oscilación. Descripción: En la fase media de la oscilación una flexión de cadera aumentada para conseguir una mayor elevación del muslo representa una sustitución habitual para evitar el arrastre de los dedos en un pie equino. Causas de extensión inadecuada y flexión exagerada de cadera: Las patologías que limitan la movilidad de los tejidos situados anteriormente a la articulación de la cadera pueden originar ambas alteraciones. Estas causas son: 1. Contractura en la flexión de cadera, producida por tejidos fibrosos anteriores, retracción de la cápsula y ligamentos o de los músculos flexores. 2. Contractura del tracto iliotibial, con mayor limitación de la extensión durante la marcha que en decúbito supino. Puede simular una contractura rígida de cadera. 3. Espasticidad de los flexores de cadera, la magnitud y ritmo de las alteraciones varía según el número de músculos afectados. 4. Dolor articular. La artritis y otro tipo de patologías que producen derrames articulares provocan una postura de flexión, con el fin de minimizar el dolor. Las presiones intraarticulares son mínimas cuando la cadera está flexionada 30º-40º. 5. Artrodesis de cadera, generalmente se fija la articulación entre 20º y 45º. El momento y la intensidad de afectación de la marcha dependen de la posición en que se fija, si se artrodesa a 20º, provoca una extensión inadecuada, sin embargo a 45º presenta una flexión exagerada también en la oscilación. 6. Latigazo de cadera, mecanismo voluntario de flexión brusca de cadera seguida de rápida extensión, al final de la fase de oscilación para extender la rodilla en personas con cuádriceps paralizado y coordinación motora conservada como en la poliomielitis. 3. Alteraciones en el plano frontal La alineación habitual del muslo es en posición aducida respecto a la vertical. La desviación más frecuente en el plano frontal que produce afectación de la marcha es la desviación en aducción exagerada de cadera. Durante el apoyo existen dos situaciones que la provocan: El muslo puede presentar una inclinación medial exagerada - Coxa vara (inclinación medial exagerada del muslo en el período del apoyo) - Caída contralateral de la pelvis hacia el lado que oscila. Una debilidad de los abductores de cadera es la causa principal que origina la caída contralateral de la pelvis al elevar el miembro sano durante la fase de oscilación. El glúteo medio con una

33

potencia grado 3 o menor es incapaz de evitar la caída contralateral de la pelvis. Como el centro de gravedad se aleja de la base de sustentación para mantener el equilibrio y llevarlo de nuevo al miembro apoyado se realiza una compensación inclinando el tronco hacia el lado que apoya, es la marcha en Trendelemburg, este tipo de marcha es frecuente en patologías congénitas, quirúrgicas o neurológicas como en la hemiplejia, la potenciación de abductores de cadera, cuyo déficit la ocasiona, con técnicas como equilibrios monopodales alternativos pueden mejorarla de forma evidente. También existe la abducción exagerada provocada por alteraciones en la cadera homolateral y contralateral, así como las debidas a escoliosis y oblicuidad pélvica. La contractura en abducción está provocada por un acortamiento de la musculatura abductora o por una retracción capsular, que desplazan al fémur lateralmente. 4. Alteraciones en el plano transverso También en el plano horizontal o transverso podemos encontrar diversas patologías que alteren la marcha destacando algunas como: -Anteversión del cuello femoral, para mantener la cabeza dentro del cótilo obliga a caminar con una rotación interna que se manifiesta con una marcha en la que la punta del pie mira hacia dentro. - Falta de rotación de las cinturas escapular y pelviana, que de forma fisiológica giran en sentido opuesto pero en determinadas circunstancias que impidan esta rotación se produce una marcha con mayor consumo energético, disminución de la velocidad y alteración de la coordinación.

34

4.2 Rotura del ligamento cruzado anterior

El ligamento cruzado anterior es un ligamento que está en el interior de la articulación de la rodilla, es uno de los ligamentos encargados de darle estabilidad a la rodilla. Su función principal es evitar que la pierna tienda a trasladarse hacia adelante con respecto al muslo. Este ligamento se ancla por una parte al fémur y por otra a la tibia. Es el freno principal (90%) al desplazamiento anterior de la tibia, limita la rotación tibial y la angulación externa e interna de la rodilla cuando está completamente estirada.

De los cuatro ligamentos más importantes de la rodilla, el ligamento cruzado anterior es el que se lesiona con mayor frecuencia. La rotura de este ligamento puede ser parcial o completa; dependiendo del grado de rotura, de la existencia de roturas de otros ligamentos de la rodilla y de la potencia muscular del paciente podrá dar síntomas de mayor o menor intensidad.

Una rotura o una deficiencia crónica del LCA permite una traslación y una rotación anormal de la tibia. Al caminar o al correr se pueden lesionar uno o ambos meniscos y el cartílago (artrosis). Sin el cartílago, los huesos (fémur, tibia) friccionan sin protección, la artrosis evoluciona y en consecuencia hay dolor, incapacidad para caminar o mantenerse de pie de forma prolongada, subir y bajar escaleras, etc.

35

En la mayoría de los casos se debe a una lesión deportiva, son especialmente frecuentes en deportes de impacto en los que se sobrecargan las rodillas con cambios bruscos de dirección o saltos: fútbol, esquí, baloncesto, etc.

En el momento de la rotura se produce dolor intenso en la rodilla acompañado de inflamación debida a la acumulación de sangre en el interior de la rodilla, debido al dolor y a la inflamación resulta difícil movilizar la rodilla. Tras la recuperación de la lesión aguda el paciente puede notar inestabilidad (es la sensación de que la rodilla se dobla y cede bruscamente de manera involuntaria, como si la rodilla “se va”). En ocasiones las personas con este ligamento roto pueden presenta crisis de dolor e inflamación de la rodilla tras realizar una actividad deportiva.

En el momento de la rotura cuando existe una inflamación importante de la rodilla se suele evacuar la sangre del interior de la rodilla usando una jeringa (artrocentesis), con esto se conseguirá aliviar el dolor. La inmovilización, que no debe exceder de 3 semanas, junto al uso de antiinflamatorios aliviará los síntomas. Tras la inmovilización, tanto si se decide por la cirugía como si no, es recomendable realizar ejercicios de rehabilitación controlada para recuperar el movimiento y fortalecer los músculos del muslo y pierna. La decisión de reconstruir el ligamento mediante cirugía se tomará dependiendo de múltiples factores: grado de lesión, síntomas que derivan de la lesión, actividad deportiva, etc.… La cirugía consiste en extirpar los restos del ligamento dañado y poner un nuevo ligamento que se construye a partir de tendones extraídos generalmente de otros puntos de la rodilla lesionada; existe también la posibilidad de usar tendones extraídos de cadáver.

36

4.3 Influencia del tacón

El calzado es la prenda de vestir cuya principal función es proteger el pie de agresiones externas. Esto lo consigue gracias a la capacidad de amortiguación que posee, impidiendo que estructuras presentes en el suelo que puedan dañar nuestra planta del pie lo hagan. Para que pueda realizar esta función correctamente, el calzado debe adaptarse al tamaño de nuestro pie y dejar suficiente espacio a los dedos como para que estos se puedan doblar.

Desgraciadamente el calzado femenino por excelencia, el tacón, responde a una serie de patrones estéticos y sociales, por lo que se imponen ante lo correcto alterando el ciclo de la marcha modificando sus fases o conllevando una serie de consecuencias negativas en las estructuras que intervienen en ella.

En primer lugar tenemos que clasificar el tacón según su tamaño en:

-Tacón bajo que vendría a ser unos 2cm aproximadamente.

-Tacón medio que abarca longitudes entre 3 y 5cm.

-Tacón alto, el que presenta más contraindicaciones y el que nosotros desarrollaremos que serán todos los superiores a 6cm.

El tacón alto o stiletto altera la postura bipodal estándar a la que nuestro cuerpo se ha adaptado a lo largo de nuestro desarrollo y evolución, ya que el reparto de las cargas se presenta más efectivo aportando una mayor estabilidad.

Algunas de las muchas repercusiones que conlleva el uso de tacón es un aumento de la flexión plantar del pie, llegando hasta 124º en algunos casos. Esto provocará una mayor flexión en la rodilla que se verá traducido en un desplazamiento del centro de gravedad hacia delante y además se elevará de la vertebra S2 a L5.

Aparecerá pues una sensación de caída, que se verá contrarrestada por dos estrategias que dependerán de la anatomía de la mujer entre otros factores y cada una conllevara una serie de repercusiones y son:

-Aumento de la flexión de la cadera, de la rodilla y del tobillo

-Aumento de la lordosis lumbar.

Respecto a la cinemática el tacón disminuye la longitud del paso y la velocidad.

37

Se puede observar un aumento en la fase de apoyo ya que se busca una mayor estabilidad que ha sido modificada con la incorporación del tacón. También se ha constatado que el tiempo que transcurre entre que el antepié abandona el suelo y el talón hace contacto de nuevo es menor ya que se busca recuperar la estabilidad con rapidez.

En lo que concierne al reparto de cargas, debemos romper baza a favor del tacón bajo, ya que representa un mayor reparto de cargas, repartiendo entre el antepié y el talón el 50% de las mismas. Por tanto a medida que se aumenta el tamaño del tacón se irán desnivelando el reparto de las cargas, aumentando progresivamente en el antepié.

Los tacones también influencias la trayectoria que recorre la fuerza de reacción, la distribución de las cargas, la marcha, la posición, y el movimiento del pie, al igual que la disminución del área de soporte y el área de contacto del pie con el suelo origina cambios en la distribución plantas de las cargas del pie.

Una de las articulación que se ve más afectada disminuyendo su rango de movilidad es la metatarsofalángica ya que la línea de masas se sitúa cercano a él aumentando la presión que el cuerpo ejerce en ella, al igual que aumenta la presión en los metatarsianos.

Estudios afirman que una puntera más estrecha, que suele ser la más común en el calzado femenino, reparte mejor las cargas en el antepié, aunque conlleva aspectos negativos como la deformación de los dedos y su solapamiento.

Las alteraciones que conlleva el uso de tacón alto son entre otras muchas dedos montados o en garra, callosidades plantares, etc.

Además los pies se vuelves cavos y acorta el tríceps sural. El tendón de Aquiles se acorta debido a la constante flexión plantar del tobillo, que además causara una disminución en el rango de movimiento dorsal.

Para finalizar diremos que los cambios en las estructuras que intervienen en la marcha aumenta la posibilidad de padecer esguines fracturas y luxaciones.

38

4.4. Genu Varum y Genu Valgum

Rodilla vara o genu varum

Es la forma arqueada de las piernas al estar de pie (piernas en arco o paréntesis), es una posición de las piernas donde los tobillos se tocan y las rodillas están separadas.

Más importante que la deformidad es la alteración que origina durante la fase de apoyo al cruzar el miembro afecto la línea de progresión.

Rodilla valga o genu valgum

Reciben este nombre la forma en "X" de las piernas cuando está de pie; una posición de las piernas donde las rodillas se tocan y los tobillos están separados. El valgo fisiológico es de 10°.

En la fase de apoyo y de oscilación la rotación interna de cadera y flexión de rodilla pueden dar una falsa impresión de abducción de rodilla.

Este tipo de anomalías las rodillas valgas y varas se detectan cuando el niño empieza a caminar. De los 12 meses a los 3 años el niño puede presentar rodillas varas que se corregirán solas. A partir de los 3 años muchos niños tienen una forma progresiva de desarrollar unas rodillas valgas que se corrigen progresivamente a los 7 años de edad.

La mayoría de veces estas pequeñas malformaciones se resuelven solas. Deben ser motivo de preocupación cuando estas no desaparecen, aumentan o bien solo están presentes en una de las piernas.

39

Causas de estas alteraciones

Existen causas dinámicas o causas estáticas al desarrollo de esta alteración. Una causa estática frecuente es una alteración congénita. Por lo del dinámico existe

• La osteoartritis que provoca una alineación medial persistente de la fuerza de reacción durante la fase de apoyo. Ella origina una carga mayor en el platillo tibial medial. La rodilla artrosica reacciona a este reparto desigual de cargas mediante cambios degenerativos y una deformidad aumentada. La desalienación progresiva conduce a un aumento del varo de rodilla. Los pacientes pueden descargar parcialmente la zona medial de la rodilla mediante oscilaciones lateral del tronco.

• La artritis reumatoide tiende a provocar un valgo. El mecanismo causal puede ser la inclinación lateral del tronco con ánimo de descargar una cadera dolorosa contra lateral o una deformidad en valgo del pie que provoca una inclinación homolateral del cuerpo.

• Una marcha paralitica puede también inducir alteraciones en el plano frontal. La anormalidad más frecuente es el valgo de rodilla. El mecanismo productor consiste en una inclinación lateral del tronco para estabilizar la cadera en presencia de unos músculos abductores débiles (cojera del glúteo mediano). La deformidad en varo es poco frecuente y puede responder a una caída contralateral de la pelvis.

5. Conclusión

La marcha es una actividad humana que desarrollamos con total naturalidad, no obstante, en ella intervienen, como hemos visto a lo largo de este trabajo, más fuerzas y estructuras de las que podemos pensar. Puesto que la mayoría de ellas son músculos, ligamentos, tendones y huesos nos compete como fisioterapeutas conocer en cada uno de los momentos que hechos están sucediendo para aplicar las técnicas y terapias necesarias para corregir patologías en la marcha.

40

6. Bibliografía

http://www.valentiniweb.com/Piermo/bio7.htm

http://www.dmi.unict.it/~gallo/materiale/fitav/Walking%20Cycle%20-%20Teoria.pdf

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-doc/analisis_marcha.pdf

http://upcommons.upc.edu/revistes/bitstream/2099/6843/1/Article13.pdf

http://catarina.udlap.mx/u_dl_a/tales/documentos/lmt/de_l_lm/capitulo3.pdf

“Biomecánica de la marcha humana normal y patológica” IBV.

‘’ La marcha humana la carrera y el salto’’ Ed. Masson, Eric Viel