Biopsia Renal
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Biopsia renal
Biopsia renal percutánea Técnica quirúrgica abierta
Transvenosa por vía yugular Vía laparoscópica
Se introdujo en la clínica a principios de los años cincuenta.
Clasificación anatomo-clínica.
Profundización de mecanismos etiopatogénicos.
Información diagnóstica, pronóstica y eficacia del tratamiento.
Balance cuidadoso riesgo/beneficio en cada paciente.
INTRODUCCIÓN
INDICACIONES
• Excepto: 1) niños con SN puro y 2) paciente diabético.Síndrome
nefrótico (SN)
• LES, artritis reumatoide, mieloma múltiple.• En presencia de signos de enfermedad renal.
Enfermedades sistémicas
• Rápidamente progresiva.IR de causa no
clara
• Diferenciación de 1) rechazo agudo, 2) necrosis tubular aguda y 3) nefrotoxicidad.
• Distinción entre 1) rechazo crónico, 2) nefrotoxicidad crónica y 3) nefropatía primaria.
Pacientes con trasplante renal
Puede estar indicada la biopsia, aunque de forma individualizada:
Pacientes con proteinuria moderada (no nefrótica).
Pacientes con hematuria más proteinuria ligera.
Pacientes con hematuria aislada.
Pacientes con insuficiencia renal crónica.
INDICACIONES
Absoluta: Trastorno de la coagulación.
Relativas: Hipertensión arterial. Riñón único. Riñón anatómicamente anormal. Sospecha de infección, poliquistosis o hidronefrosis.
CONTRAINDICACIONES
1. Hematuria macroscópica prolongada (5-10%).
2. Hematoma perrirenal.
3. Fístula arteriovenosa intrarrenal.
COMPLICACIONES
1 de 10 hematuria macroscópica.
1 de 100 necesitara 1 o más transfusiones.
1 de 1000 precisara cirugía o terapéutica embolizante.
Mortalidad técnica: 1 x 1,000 casos.
Comprobar que la coagulación es normal.
Determinar el grupo sanguíneo.
Controlar la presión arterial.
Premedicación (atropina + diazepam).
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Decúbito prono, almohada a altura de epigastrio, desinfección y anestesia.
Se prefiere el riñón izquierdo.
Control ecográfico: Situación del polo renal. Profundidad.
Tomar la muestra del polo inferior.
LOCALIZACIÓN DEL RIÑÓN
Pistolas especiales de biopsia
Calibre de la aguja: 18G – 14G. Correlación grosor-eficacia.
Agujas tienen marcas de longitud y composición ecogénica.
TIPOS DE AGUJA
INTERVENCIÓNLocalización del polo inferior
Incisión de 3-4 mm e introducir aguja perpendicular.
Vencimiento de resistencia.
Disparo y se retira la aguja.
Se extraen 2-3 cilindros de 1 cm de largo y unos milímetros de ancho. En una muestra adecuada se podrán estudiar 10-15 glomérulos. Observar con lupa.
CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA
Preservadas para:
Microscopia óptica (MO)
Fijación en formol 4% (< 24h)
Inmunoflorecencia (IF)
Congelación (isopentano)
Microscopia electrónica (ME)
Glutaraldehído 2.5-3% (2-4 h)
En sospecha de deposito de glucógeno y cristales de urato u oxalato, fijar un fragmento en etanol 96%
Incluir en parafina Incluir en epoxirresinas
2 Cilindros: 2 fragmentos de 0.5 mm de longitud de
los extremos para ME. El resto se congela para IF. 2º cilindro para MO.
1 Cilindro: Muestreo con lupa binocular. Extremo cortical más distal ME. Siguiente porción IF. Material restante MO.
MUESTREO DE LA BIOPSIA RENAL
En caso de que el material sea escaso: dividir por igual para IF y ME.
CORTE Y COLORACIÓN DE LA BIOPSIA RENAL
Material congelado
de IF
Seccionar en criostato
Usar soluciones
adherentes
Material en parafina
Cortes de 3-4µm
Evitar sobreestimar celularidad
Valoración inicial con H-
E
Objetivos Establecer el diagnóstico o excluir
posibilidades diagnósticas. Evaluar la intensidad y actividad de
la lesión (grado). Evaluar la cantidad de esclerosis
irreversible (estadio).
CORTE Y COLORACIÓN DE LA BIOPSIA RENAL
Descripción debe incluir:• Número de glomérulos, tamaño y
celularidad.• Carácter difuso o focal.• Afectación global o segmentaria.• Tipo de lesión predominante y valoración
semicuantitativa.• % de glomérulos esclerosados o con
lesiones fibrosantes.• La existencia de lesiones tubulares y grado
de atrofia.• Edema, inflamación y fibrosis
intersticiales.• Descripción de lesiones vasculares.• Valoración del aparato yuxtaglomerular.
Tinciones complementarias Tricrómico de Masson-Goldner
Tejido conjuntivo y fibrina. Esclerosis glomerular e intersticial. Necrosis fibrinoide y depósitos glomerulares fuscinófilos (inmunocomplejos).
CORTE Y COLORACIÓN DE LA BIOPSIA RENAL
Entidad anatomoclínica Localización de inmunocomplejosGlomerulonefritis aguda
postestreptocócicaDepósitos masivos subepiteliales
formando “humps” o jorobas.
Glomerulonefritis membranosaDepósitos masivos subepiteliales o
intramembranosos de pequeño tamaño.
Glomerulonefritis mesangiocapilar de tipo I
Depósitos subendoteliales de gran tamaño.
CORTE Y COLORACIÓN DE LA BIOPSIA RENAL
GN postinfecciosa hay depósitos grandes subepiteliales fuschinofílicos (rojos) por la fuschina de la tinción (jorobas o "humps“) (flechas). (Tricrómico de Masson, X1000).
CORTE Y COLORACIÓN DE LA BIOPSIA RENAL
GN mesangiocapilar en fase avanzada. Glomérulo con proliferación extracapilar, oclusión de luces capilares y depósitos fucsinófilos masivos de localización mesangial. Tricrómico de Masson-Goldner. 200x.
Tinciones complementarias Tricrómico de Masson-Goldner
También sirve para definir zonas de glomeruloesclerosis, deposito de colageno periglomerular y la esclerosis intersticial con mayor resalte de la atrofia tubular concomitante.
CORTE Y COLORACIÓN DE LA BIOPSIA RENAL
GN membranoproliferativa con intensa proliferación celular y un segmento flocular esclerosado (tricrómico de Masson. 200x).
CORTE Y COLORACIÓN DE LA BIOPSIA RENAL
Glomérulo con esclerosis periglomerular de color verde brillante y una semiluna epitelial incipiente en un caso de GN proliferativa endocapilar. (Tricrómico de Masson-Goldner. 400x)
Tinciones complementarias Coloración rojo sirio-ácido pícrico
Tiñe las fibras colágenas de tonalidad roja.
CORTE Y COLORACIÓN DE LA BIOPSIA RENAL
Identificación del tejido conectivo intersticial, membranas basales tubulares y glomerulares (coloración de rojo sirio).
Tinciones complementarias Coloración del ácido peryódico de Schiff (PAS)
Tiñe membranas basales glomerulares, tubulares y de la cápsula de Bowman.
Resalta la presencia de semilunas epiteliales y fibrosas. Detecta engrosamientos, reduplicaciones y espinas “spikes” de la
membrana basal. Tiñe sustancia mesangial y gotitas hialinas- nefropatía diabética. Hialina arterial y arteriolar. Depositos inmunes ricos en IgA, AgM y fracciones del complemento.
CORTE Y COLORACIÓN DE LA BIOPSIA RENAL
Tinciones complementarias Coloración del ácido peryódico de Schiff (PAS)
CORTE Y COLORACIÓN DE LA BIOPSIA RENAL
Glomérulo de una GN mesangiocapilar. Se observa una semiluna epitelial junto al gran engrosamiento de membranas basales. PAS. 200x.
Tinciones complementarias Coloración del ácido peryódico de Schiff (PAS)
CORTE Y COLORACIÓN DE LA BIOPSIA RENAL
Glomeruloesclerosis terminal. Glomérulo con una semiluna fibrosa que engloba a la arteriola aferente y deja un resto flocular que contiene mesangio reforzado levemente PAS positivo. PAS. 100x.
Tinciones complementarias Plata metenamina
Tiñe membranas basales del riñón. Observar reduplicación a nivel de membranas basales capilares en:
glomerulonefritis mesangiocapilar de tipo I. Depósitos intramembranosos en la membrana basal en: GN
membranosa.
CORTE Y COLORACIÓN DE LA BIOPSIA RENAL
Normal Doble contorno, con células mesangiales o depósitos inmunes interpuestos.
Permite definir la naturaleza de los inmunocomplejos depositados, su distribución, intensidad y localización dentro de los glomérulos, vasos y las restantes estructuras.
METODO DE INMUNOFLUORESCENCIA
IgG, IgM, IgA, IgD, IgE, cadenas ligeras κ y λ
de las Ig, C1q, C3, C4, properdina, fibrinogeno,
albumina, β2-microglobulina y ceruloplasmina.
Anticuerpos policlonales
Inmunofluorescencia directa
Patrones generales de inmunofluorescencia
METODO DE INMUNOFLUORESCENCIA
Depósitos de localización
intraglomerular
CapilaresMembrana de filtración
o asas capilares de flóculos.
MesangialesA lo largo de la
sustancia mesangial, patrón inverso.
CapsularesSuperficie de cápsula
de Bowman, semilunas epiteliales.
Membranas basalesGN por anticuerpos
antimembrana basal o LES.
Vasculares Arteriales, arteriolares o vénulo-capilares.
Patrones generales de inmunofluorescencia
METODO DE INMUNOFLUORESCENCIA
Acúmulos capilares de IgG en un caso de enfermedad por anticuerpos antimembrana basal. IF directa. 400x
Depósito mesangial de IgA en patrón inverso. IF directa. 200x.
Patrones generales de inmunofluorescencia
METODO DE INMUNOFLUORESCENCIA
Acumulación de fibrinógeno en el límite interno de la cápsula de Bowmann en GN extracapilar. IF directa. 200x.
Delimitación de los túbulos renales y cápsula de Bowmann por depósitos de C3 sobre las membranas basales en un caso de LES. IF directa. 100x.
Patrones generales de inmunofluorescencia
METODO DE INMUNOFLUORESCENCIA
Depósitos su tamaño y forma
Arcos o comas glomerulares
Acúmulos IF segmentarios sobre asa
capilar completa.
GranularesMicrogranulares,
macrogranulares y agregados.
LinealesTrayecto de MB glomerulares y
tubulares.
Difusa
Deposito masivo intersticial o glomerular
de fibrinógeno, nefropatías graves.
Patrones generales de inmunofluorescencia
METODO DE INMUNOFLUORESCENCIA
Depósitos difusos, globales, capilares y microgranulares de IgG y C’3. Glomeronefritis membranosa.
Depósitos focales, globales o segmentarios y granulares de IgA. Nefropatía IgA
Valor diagnóstico en conjunción con los hallazgos de MO y EF.
Deposito de textura microgranular dispuesto en agregados electrodensos acúmulos de inmunocomplejos.
5 patrones de distribución:1. Subepitelial: acumulación bajo
los pedicelos de los podocitos y justamente por encima de la membrana basal .
MICROSCOPIA ELECTRONICA EN NEFROPATÍAS
Glomerulonefritis membranosa. Fusión masiva de pedicelos, así como la presencia de depósitos subepiteliales que comienzan a ser incluidos en la membrana basal glomerular. Microscopía electrónica. 8.000x
Normal
Patrones de microscopia electrónica:2. Subendotelial: presencia de los depósitos electrodensos entre la célula endotelial del capilar y la membrana basal suprayacente.
MICROSCOPIA ELECTRONICA EN NEFROPATÍAS
Glomerunefritis mesangiocapilar. Depósitos subendotelial que coexiste con cuerpos degenerativos en el citoplasma de la célula endotelial así como fusión de pedicelos. 8.000x
Patrones de microscopia electrónica:3. Intramembranosa: acumulación en el interior de la membrana basal que los engloba totalmente o tiende a hacerlo, en este último caso a partir de depósitos subepiteliales suprayacentes
MICROSCOPIA ELECTRONICA EN NEFROPATÍAS
Glomerulitis membranosa. Función masiva de pedicelos, así como la presencia de depósitos subepiteliales que comienzan a ser incluidos en la membrana basal glomerular. Microscopía electrónica. 8.000x
Patrones de microscopia electrónica:4. Mesangial: localización de los depósitos que, por lo general, presentan tamaños más heterogéneos, en el espesor de la sustancia mesangial y/o rodeando a las células incluidas en ella.
MICROSCOPIA ELECTRONICA EN NEFROPATÍAS
Depósitos electrodensos masivos en la matriz mesangial en un caso de glomerulenfritis mesangiocapilar. Microscopía electrónica. 10.000x.
Contribuye al diagnóstico de: Síndrome de Alport. Glomerulonefritis mesangiocapilar tipo II. Enfermedad por depósitos densos intramembranosos. Enfermedades por cadenas ligeras. Amiloidosis. Glomerulopatía del trasplante.
MICROSCOPIA ELECTRONICA EN NEFROPATÍAS
Ruiz-San Millán JC, Arias-Rodriguez M (2009) Capitulo 3.4.1 Técnicas e indicaciones de la biopsia renal. En Hernández-Avendaño L, et. al. Nefrología Clínica. (pp. 172-175). Madrid, España: Editorial Médica Panamericana.
García R, O´Valle F. (2009) Capitulo 3.4.2 Procesamiento histológico e interpretación. En Hernández-Avendaño L, et. al. Nefrología Clínica. (pp. 176-187). Madrid, España: Editorial Médica Panamerica.
BIBLIOGRAFÍA