Papel de enfermería en el control de las bacterias RAM

Dr. Rafael Jesús López Suárez, Vicesecretario

General Consejo General de Enfermería de España;

Graduado en Enfermería, Universidad de León; Master

Universitario Oficial en Prevención de Riesgos Laborales.

Universidad San Pablo CEU, Madrid; Enfermero de

Empresa. Escuela Nacional de Medicina del Trabajo

(Ministerio de Sanidad); Experto profesional en Enfermería

Legal y Forense por la UNED; Doctor por la Universidad

Complutense de Madrid.

Bloque 1 de exposición (Consideraciones generales)

Papel de la enfermera

La resistencia a los antimicrobianos (RAM) es un proceso por el cual los

microorganismos (virus, bacterias hongos y parásitos), sufren cambios ante la

exposición a los antimicrobianos (antibióticos, antifúngicos, antivíricos,

antihelmínticos), que se traduce en un fortalecimiento del agente infeccioso, ineficacia

del antimicrobiano, persistencia de la infección, y propagación de la misma.

Justificación de la contención

Están apareciendo nuevos mecanismos de resistencia que se propagan en el

mundo.

La capacidad de reacción es menor que la aparición de estos nuevos

mecanismos.

El aumento de la resistencia provoca paralelamente un aumento de

discapacidad, muertes, y prolongación de la enfermedad.

Sin antimicrobianos eficaces para prevenir y tratar infecciones, intervenciones

sanitarias como trasplantes, quimioterapia, tratamiento de la diabetes o la cirugía

mayor, serían procedimientos de alto riesgo.

La prolongación de la enfermedad o la utilización de fármacos más caros, es

decir alto coste de atención sanitaria a enfermos con infecciones resistentes

(problema económico)

Eventos Adversos (EA) en hospitalización

Papel de la enfermera (entorno enfermero)

La contención de la resistencia a los antimicrobianos tiene un “Enfoque

multidisciplinar”

El papel de la enfermería es esencial mediante prácticas seguras de

administración de antibióticos.

La implementación de protocolos de gestión segura en su administración

constituye una estrategia preventiva por parte de la enfermera/o.

Hay varios factores en el entorno laboral que influyen en la resistencia

bacteriana como hacinamiento en áreas cerradas con pacientes plurienfermos,uso de dispositivos y procedimientos invasores, falta de personal, y otros.

En el control de la resistencia juega un papel importante el lavado de manos, la

higiene hospitalaria, la inmunización del personal y la vigilancia de las infecciones.

Del Cristo A, Chávez M. Contención de la resistencia bacteriana. Un enfoque desde la enfermería. Av Enfer 2012; 30: 93-101.

Papel de la enfermera (estrategias)

Las enfermeras deben participar activamente dentro del equipo interdisciplinar, en estrategias de ayuda a la reducción del problema de RAM, como son:

Impedir la infección: vacunación del personal y de los enfermos (gripe,

neumopatías)

Impedir automedicación: adquisición con recetas, dosis inadecuadas sin

consultar con personal sanitario e interrupción voluntaria del tratamiento.

Adquirir los antimicrobianos (AB) de fuentes legítimas: evitar falsificación

y/o mala calidad de fármacos que causan fracaso del tratamiento y facilitan la resistencia.

Enfocar el agente patógeno: toma de muestras, cultivo microbiológico y

antibiograma.

Consultar con expertos: casos de infecciones

complicadas.

Usar datos locales: la incidencia de la RAM varía

según el centro. Es esencial obtener resultadosmicrobiológicos previos de cara a la transferencia delpaciente a otro lugar.

Reducir el uso de la vancomicina: la disminución en

su uso es una estrategia clave para limitar la aparición,selección y propagación de bacterias resistentes a losglucopéptidos.

Tratar la infección y no la colonización o la contaminación: una causa

importante del exceso de uso de AB es que erróneamente se trata la contaminación.

Promover el cumplimiento terapéutico: muchas veces la resistencia

bacteriana obedece a la falta de adhesión al tratamiento.

Detener el tratamiento con AB: si el cultivo es negativo, detener el

tratamiento empírico reduce el uso de AB.

Agencia de los Estados Unidos para el desarrollo internacional (USAID). Hoja de datos de resistencia bacteriana para enfermeras [monografía en internet]. Washington D.C: The United States Pharmacopeia Convention; 2005. http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/HOJARESISTENCIAmicENFERMERAS.pdf

Entorno laboral. Influencia de la saturación de salas y falta de personal

Un ejemplo de la importancia negativa de la saturación de las salas es el riesgo de

adquirir infecciones, como el caso de neumonía por Stenotrophomonas maltophilia,

gramnegativo ambiental emergente multirresistente causante de infecciones

(neumonía) relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) en hospitales y en la

comunidad social, sobre todo en enfermos inmunodeprimidos y plurienfermos. El

hábitat de esta bacteria, agua, grifos, sumideros, jabones, soluciones de limpieza de

lentes de contacto, equipos de administración de oxígeno, nebulizadores, mascarillas,

catéteres de orina, etc., .tiene mucho que ver con la facilidad de propagarse e infectar.

Dotación de personal

Un estudio europeo publicado en la revista “Journal of Hospital Infection”

revela que la dotación de personal sanitario influye de forma sustancial sobre el

control de las infecciones hospitalarias.

En la Unión Europea existe gran variación en la dotación de personal sanitario,

debido a la variabilidad de la política sanitaria.

Sólo el 66% de los centros hospitalarios estudiados había definido políticas y

objetivos para el control de infecciones, referidas a la administración de AB.

La falta de recursos humanos impacta negativamente en la eficacia del control

de infecciones.

Hansen S, et al. Organization of infection control in European hospitals. Journal of Hospital Infection. 2015; 91: 338-345.

Por cada enfermo añadido a la carga de trabajo de una enfermera: se estima un

incremento del 14% de riesgo de fallecimiento/ 30 días/enfermo, y un aumento

paralelo del 7% del riesgo de fallecimiento de los enfermos con complicaciones.

Si el cociente enfermo/enfermera disminuye de 8:1 a 4:1: se salvan 5 vidas por cada

mil sujetos sometidos a cirugía.

Aiken LH, et al. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA 2002; 288: 1987-1993.

La disminución de la carga de trabajo en un enfermo por enfermera disminuye la

mortalidad en un 9% en los hospitales con los mejores entornos de trabajo, un 4% en

entornos de trabajo mixtos, y no tiene efecto en hospitales con entornos de trabajo

pobres.

Aiken LH, er al. Patient safety, satisfaction and quality of hospital care: cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in Europe and the United States. BMJ 2012; 344:e1717. doi: 10.1136/bmj.e1717.

California es el primer estado en el mundo con

regulación legal sobre este tema para mejorar la

calidad asistencial, variando la proporción según el

tipo de unidad: en el entorno de “Cuidados Generales”

se sitúa en 1 enfermera por cada 5 enfermos.

López RJ, et al. Impacto de la ratio enfermera/paciente sobre la seguridad y salud en el trabajo de las enfermeras. Tesela [Rev Tesela] 2016; 20. <http://www.index-f.com/tesela/ts20/ts11185.php>

Guías prácticas para la prevención de infecciones

Diversos organismos y autoridades sanitarias tienen guías sobre algunos aspectos relacionados con la prevención de infecciones y RAM bacteriana, dando una serie de recomendaciones.

Profilaxis antimicrobiana prequirúrgica

El grado de contaminación de la cirugía es el principal factor de riesgo de

infección de localización quirúrgica (ILQ).

La microbiota del propio enfermo es el origen más habitual de los agentes

patógenos causantes.

La profilaxis antimicrobiana prequirúrgica (PAP) en sujetos sin infección pero

con elevado riesgo de ella (tipo de intervención, uso de implantes, etc.), está justificada.

El uso adecuado ha demostrado una disminución significativa de ILQ.

La PAP está Indicada en cirugía de tipo “limpia-contaminada o “contaminada”.

La PAP es útil en los mayores de 65 años, inmunocomprometidos, implantes y

receptores de órganos.

En cirugía sucia usar terapia empírica.

Elección del antimicrobiano en función de la etiología más frecuente

esperable según los datos epidemiológicos.

Valorar el entorno hospitalario propio, tipo de microorganismos y

resistencias microbianas locales.

Administrar el antimicrobiano vía IV (30 min. antes de la incisión Q.)

Regla general, se administra una dosis única (salvo algunas situaciones)

No utilizar “vancomicina” de forma habitual, salvo situaciones de alergia

AB.

Consejería de Sanidad Comunidad de Madrid. Prevención y control de la infección nosocomial:promoción de la calidad. Guía de buenas prácticas. 2009.

http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=CM_Publicaciones_FA&cid=1354559945961&language=es&pagename=ComunidadMadrid%2FEstructura&site=ComunidadMadrid

Evaluación riesgo de transmisión

Condicionantes de las personas:

Grado de autonomía personal: movilidad, continencia, dependencia.

Necesidad de cuidados: nº contactos / día con el personal.

Deterioro cognitivo: comprensión de las medidas de higiene indicadas.

Estado piel-mucosas: úlcera, heridas, lesiones crónicas.

Presencia de comorbilidades: diabetes, EPOC, inmunosupresores.

Dispositivos invasores: sondas urinarias, accesos vasculares, catéteres.

Estado de colonización o infección activa.

Necesidad de ayudas técnicas: grúas, andador, silla de ruedas.

Condicionantes del centro/unidad:

Ningún centro social debe negar un ingreso basándose en el estado de

colonización por un microrganismo multirresistente (MMR).

Debe gestionar de manera adecuada los cuidados para minimizar el riesgo de

transmisión.

En residencias sociales (salvo

casos concretos) es suficiente con la

correcta aplicación de las

precauciones estándar, adecuada

higiene de manos, manejo higiénico de

excretas y residuos, y limpieza habitual eficaz.

De esta forma se evita transmisión cruzada de MMR entre residentes, el

personal, y las visitas o familiares.

Consejería de salud Junta de Andalucía. Recomendaciones para la prevención de la transmisión de microorganismos multirresistentes durante la atención a residentes colonizados/infectados en centros residenciales. Sevilla: Junta de Andalucía; 2017. http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_4_p_1_vigilancia_de_la_salud/GuiaResidenciasMar2017v6corregido.pdf

Dispositivos y procedimientos invasores

Sonda vesical

La incidencia de infección urinaria asociada a sonda urinaria de corta duración,

no está asociada a material específico.

El riesgo de infección está más relacionado con la inserción, cuidado y

mantenimiento, duración del catéter y sensibilidad del enfermo.

La duración de la permanencia de

la sonda vesical es riesgo más importante debacteriuria. La indicación debe ser estricta y la retirada precoz.

El riesgo de infección se reduce

hasta un 97% al utilizar un sistema de drenaje cerrado.

Esencial la formación del personal sanitario, para reducir al mínimo el trauma,

el malestar y el potencial riesgo de infección.

Inserción catéteres intravasculares

Técnica aséptica durante inserción del catéter periférico y central.

Utilizar guantes limpios o estériles (recomendaciones OSHA patógenos

sanguíneos).

Es aceptable usar guante limpio no estéril en catéter periférico, si no se toca la

zona de punción después de aplicar antiséptico.

Desinfección de la piel antes de insertar el

catéter y en la retirada de apósitos.

Cambiar los catéteres venosos periféricos

cada 72-96 horas en adultos.

Dejar el catéter en su sitio en los niños,

hasta finalizar terapia IV (salvocomplicaciones)

No cambiar rutinariamente los catéteres en enfermos con bacteriemia.

Retirar rápidamente el catéter cuando no sea indispensable.

Consejería de Sanidad Comunidad de Madrid. Prevención y control de la infección nosocomial: promoción de la calidad. Guía de buenas prácticas. 2009.

http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=CM_Publicaciones_FA&cid=1354559945961&language=es&pagename=ComunidadMadrid%2FEstructura&site=ComunidadMadrid

Dispositivos de bioseguridad

El tipo de dispositivos de bioseguridad utilizado por la enfermera en la

aplicación de técnicas invasoras, influye en la generación o propagación de bacterias resistentes.

Es ¡MUY IMPORTANTE! fomentar el uso de dispositivos de seguridad, tanto

pasivos como activos, para evitar complicaciones.

Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del SNS. proyecto Séneca. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2008. http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/SENECA.pdf

Educación para la salud del personal sanitario

Catéteres intravasculares

Educar a las enfermeras/os sobre las indicaciones de uso de catéteres

intravasculares, procedimiento de inserción, y mantenimiento del catéter.

Medidas de control de la infección para prevenir infecciones relacionadas con

los catéteres.

Evaluar el conocimiento y cumplimiento de procedimientos de gestión de los

catéteres.

Dotación adecuada de personal de enfermería adscrito a cuidados críticos y

urgencias, para reducir la incidencia de bacteriemia asociada con los catéteres.

Sonda vesical

Es elevada la frecuencia de sondeos urinarios en los hospitales y con alto

riesgo de infección nosocomial.

Los enfermos, familiares y personal sanitario, deben ser educados y

entrenados para la prevención de la infección.

Es fundamental formar a los profesionales en la inserción del catéter y en su

mantenimiento.

Educar al enfermo y su familia sobre las medidas a seguir, para que el

mantenimiento de la sonda sea adecuado, informando de los signos y síntomaspor los que debería consultar a su enfermera.

Consejería de Sanidad Comunidad de Madrid. Prevención y control de la infección nosocomial:promoción de la calidad. Guía de buenas prácticas. 2009.

http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=CM_Publicaciones_FA&cid=1354559945961&language=es&pagename=ComunidadMadrid%2FEstructura&site=ComunidadMadrid

Formación reglada postgraduada (Un ejemplo)

Master en control de la infección: infecciones relacionadas con la atención sanitaria. Universidad de Barcelona

Es un máster pionero en respuesta a las políticas sanitarias de prevención,

vigilancia y control de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.

Imparte formación de expertos en vigilancia epidemiológica para liderar

programas para la seguridad del enfermo y del profesional, en el ámbito de la infección nosocomial.

Incluye un programa de prácticas clínicas en hospitales de referencia y en

laboratorio de microbiología.

El aprovechamiento del curso permitirá ahorrar elevados costes al SNS.

Proporciona 60 créditos ECTS ((Sistema Europeo de Transferencia y

Acumulación de Créditos) e incluye a las enfermeras entre el personal al cual va dirigido.

Máster en control de la infección: Infecciones Relacionadas con la Atención Sanitaria. Barcelona: Universidad de Barcelona; c2017.

http://www.il3.ub.edu/es/master/master-gestion-prevencion-vigilancia-control-infecciones-nosocomiales.html

Bloque 2 de exposición (Control de la RAM)

Lavado higiénico de manos

Con agua y jabón

Elimina la suciedad, materia orgánica y microbiota transitoria de las manos.

Indicada en los siguientes casos:

- Manos visiblemente sucias o contaminadas con material proteico, sangre

u otro fluido corporal.

- Después de utilizar el baño.

- Antes de comer o de acudir a un área de descanso

Con soluciones alcoholicas

Reduce la microbiota transitoria y parte de la residente.

Permite lograr una actividad residual sobre la microbiota residente.

Indicada cuando las manos no están visiblemente sucias, en las siguientes

situaciones:

- Antes y después de atender a un enfermo.

- Al pasar de una zona corporal a otra en el mismo enfermo

- Tras quitarse los guantes

- Tras manipular dispositivos cercanos al enfermo

- Tras contacto con fluidos corporales

- Antes de insertar sonda urinaria o cualquier otra técnica invasora (no

procedimiento quirúrgico).

Lavado prequirúrgico

Elimina la microbiota transitoria y al máximo la residente de las manos.

Está indicado:

- Antes de una intervención quirúrgica.

- Antes de cualquier maniobra invasora que requiera alto grado de asepsia

(canalización de vía central, canalización de catéter arterial, etc.)

Consejería de Sanidad Comunidad de Madrid. Prevención y control de la infección nosocomial:promoción de la calidad. Guía de buenas prácticas. 2009.

http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=CM_Publicaciones_FA&cid=1354559945961&language=es&pagename=ComunidadMadrid%2FEstructura&site=ComunidadMadrid

Cinco momentos para la higiene de las manos;

Una atención limpia es una atención más segura [homepage en internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud (OMS); c2010. http://www.who.int/gpsc/5may/tools/es/

Comité de Infecciones

Es la instancia normativa y de ejecución de la política de educación, prevención

y control de las infecciones asociadas al cuidado de salud de los enfermos

hospitalizados (MÁXIMA AUTORIDAD en la materia).

Instrumento que reglamenta todas las acciones que realiza el hospital en

materia de control de infecciones.

Sus decisiones están fundamentadas en las mejores pruebas científica

disponibles.

Enfermera de vigilancia epidemiológica

Recolecta y registra la información sobre la infección nosocomial.

Analiza y divulga información de infecciones nosocomiales (con apoyo del

Coordinador).

Prepara informes regulares del Comité.

Participa en la investigación epidemiológica y adopta medidas de control de

acontecimientos.

Implementa y ejecuta medidas de control de infecciones

Vigila el cumplimiento de las normas de control de infecciones en el hospital.

Desarrolla actividades educativas sobre el programa de control de infecciones.

Supervisa y orienta métodos de procesamiento de información, validando su

calidad.

Vigila diariamente el comportamiento

de las infecciones en UCI, y lospatógenos nosocomiales en el Serviciode Microbiología.

Vigila el comportamiento de las

infecciones dos veces por semana enlas áreas clínicas.

Comentarios:

La guía de buenas prácticas en prevención y control de la infección nosocomial

(Comunidad de Madrid) NO define el papel de enfermería en vigilancia epidemiológica.

En “Norma y recomendaciones para prevenir las infecciones asociadas a

diversos procesos hospitalarios”, debería especificar las funciones de la enfermera/o.

Sería conveniente un apartado dedicado al Comité de infecciones con normas

específicas de organización, funcionamiento y asignaciones.

Consejería de Sanidad Comunidad de Madrid. Prevención y control de la infección nosocomial:promoción de la calidad. Guía de buenas prácticas. 2009.

http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=CM_Publicaciones_FA&cid=1354559945961&language=es&pagename=ComunidadMadrid%2FEstructura&site=ComunidadMadrid

Regulación de competencia profesional

Según las normas deontológicas y las resoluciones que ordenen, en el ámbito de su competencia, la actividad profesional de los colegiados, las cuales tendrán carácter obligatorio, como forma de tratar de garantizar el derecho a la salud mediante la calidad y la competencia profesional”.

Se ordenan determinados aspectos del ejercicio profesional de los enfermeros/as en el ámbito de la prevención y control de infecciones.

El Art. 2º: “Ámbito de la práctica o campo de acción” recoge que la práctica de los enfermeros/as responsables se desarrolla en las áreas:

Promoción de la salud.

Prevención de enfermedades y riesgos en todos los ámbitos sociales y

culturales.

Participación en los equipos interdisciplinares y colaboración en el tratamiento

de los procesos de enfermedades diagnosticadas.

Competencias en el ámbito de asistencia:

Conocer protocolos de vacunación en enfermos inmunodeprimidos y de riesgo.

Recoger información individualizada de nuevos casos de infección en las

áreas.

Detección de brotes epidemiológicos (solos o dentro del equipo

interdisciplinar).

Participar en el análisis de datos de programas de vigilancia epidemiológica.

Estimar riesgos de

adquisición/transmisión demicroorganismos de IRAS, segúnvulnerabilidad del enfermo o el riesgode la asistencia sanitaria.

Detectar personas portadores de

microorganismos multirresistentes.

Planificar actividades formativas en

higiene de manos, higiene ambiental yprevención y control de las IRAS.

Elaborar protocolos de prevención

junto a otros profesionales.

Fomentar prácticas seguras de

prevención y control (vacunación,auditorías de observación)

Elaborar con otros profesionales, las normas de higiene hospitalaria del centro.

Búsqueda activa y detección de enfermos colonizados microorganismos

multirresistentes.

Real Decreto 1231/2001, de 8 de noviembre, por el que se aprueban los Estatutos generales de la Organización Colegial de Enfermería de España, del Consejo General y de Ordenación de la actividad profesional de enfermería. Boletín Oficial del Estado. N.º 269 (Nov. 09, 2001).

Inmunización de los trabajadores sanitarios

Vacunas recomendadas en el ámbito laboral de enfermería por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud: Sarampión, rubéola y parotiditis, tétanos y difteria, hepatitis B, varicela y gripe.

Algunas vacunas, como las de la gripe, tienen singularidades:

La vacunación frente a la gripe, es la estrategia preventiva más efectiva para

reducir la morbimortalidad en grupos de riesgo.

Es una medida de autoprotección ya que el profesional sanitario tiene más

oportunidad de ser infectado.

Su uso entra en los principios deontológicos: no hacer daño ni poner en riesgo

la salud de los enfermos.

Es un acto de profesionalidad, ejemplo y servicio comunitario.

Limia A, et al. Vacunación en trabajadores sanitarios. Madrid: Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud; 2017. http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/Vacunacion_sanitarios.pdf

Uso racional de antibióticos

Factores asociados al uso inadecuado de antibióticos

Escaso tiempo de consulta.

Insuficiente información a los enfermos sobre el tratamiento

farmacológico.

Dificultad de lectura y comprensión de los prospectos.

Olvido de la dosis y pauta de administración.

Falta de concienciación de los usuarios sobre las consecuencias del uso

incorrecto de AB.

Programa de intervención de enfermeras

Objetivo central:

Mejorar el uso de los antibióticos en pacientes del centro de salud, en el transcurso de sus tratamientos respectivos, mediante la entrega de material educativo y otros materiales complementarios.

Objetivos específicos (tras la intervención):

Adquirir conocimientos básicos respecto a la indicación de los AB.

Tomar conciencia de la necesidad de su consumo prudente.

Llevar el tratamiento según lo indicado (evitar olvidos, horas inadecuadas,

finalización temprana, etc.).

Desechar dosis sobrantes de AB con su respectivo envase (puntos SIGRE)

Echeverría A. Propuesta de mejora: una intervención para favorecer el uso prudente de antibióticos en atención primaria [Trabajo fin de grado].Universidad Pública de Navarra. Facultad de Enfermería, Pamplona. 2016.

La prescripción de medicamentos por las enfermeras, puede contribuir al

control de las RAM. Sobre este tema, el 24.10.2017, en el Foro de Profesiones

Sanitarias, se llegó a un acuerdo sobre la modificación del Real Decreto 954/2017

sobre prescripción por parte de las enfermeras que:

Ha permitido consensuar un nuevo texto a propósito del art. 3.2 de la

norma vigente.

Habilitará a los enfermeros/as para retomar el desarrollo prescriptor en

ambiente de consenso y de respeto profesional para la atención sanitaria sin

dilaciones innecesarias.

Da seguridad jurídica en el ámbito de los medicamentos sujetos a

prescripción médica.

Se fijan los productos sanitarios y medicamentos sin receta médica; de

prescripción médica que no requieren diagnóstico médico; y medicamentos que

requieren diagnóstico y prescripción médica.

Foro de las Profesiones Sanitarias. Modificación del RD 954/2015, de 23 de Octubre, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros/as. Madrid 2017.

https://www.redaccionmedica.com/contenido/images/Modificaci%C3%B3n%20RD%20Prescripci%C3%B3n%20Enfermera.pdf

Riesgos por antibióticos de uso veterinario

Naturaleza del riesgo

Uso preventivo de AB en transporte animal, “destete de lechones”, I. Q.

Utilización indiscriminada de AB por parte de los ganaderos.

ß-Lactámicos, sulfamidas, diaminopiridinas, antihelmínticos, los más usados.

Prohibido en UE desde 1975 uso de ß-Lactámicos para promover crecimiento.

Riesgo para la salud humana derivado del tratamiento crónico de los animales

Cambios en flora intestinal humana.

Reacciones de hipersensibilidad.

Desarrollo de cepas bacterianas resistentes a AB.

El proceso culinario no inactiva los residuos de los AB.

EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN EQUIPO INTERDISCIPLINAR

Cano Abad MF. Fármacos de uso veterinario. En: Facultad de Medicina Universidad Autónoma de

Madrid. Madrid; Departamento de Medicina UAM; 2017.p. 5-11.