Boletin 4 apemef

Boletin informativo de la Asociacion Peruana de Medicina Fetal (APEMEF)


I. EDITORIAL II. Resumen de Jornadas Científicas

Medicina Fetal: Novedades del Concebido

Edición Nº 4

Av. Petit Thouars Nº 4295 Miraflores, Tel.: 221-2739, Fax: 381-1229

La enfermedad vascular tiene varias denominaciones en el embarazo

Hace cerca de 2000 años Aurelio Celso describió la eclampsia como complicación del embarazo. La palabra eclampsia significa "relámpago," lo cual señala la naturaleza súbita de las convulsiones. La manifestación clínica de esta enfermedad hizo pensar que la eclampsia era una enfermedad principalmente convulsiva hasta mediados del siglo XIX. Por entonces, los clínicos reconocieron que el edema y la proteinuria se asociaban y, en muchos casos, antecedían a las convulsiones de las mujeres eclámpticas. A principio del siglo XX, el esfigmomanómetro permitió identificar la elevación de la presión arterial antes del episodio convulsivo de las mujeres eclámpticas. La presencia frecuente de “edema, proteinuria, y elevación de la presión arterial “ en un gran número de mujeres que posteriormente presentaban las convulsiones eclámpticas, hizo pensar a los clínicos que existía un estadio clínico previo a la eclampsia. Este estadio clínico se denominó “preeclampsia”. Fue así, como “el edema, la proteinuria, y elevación de la presión arterial “llegó a ser aceptada como triada clínica clásica de la “preeclampsia”. Posteriormente, la preeclampsia ha sido reconocida como una complicación propia del embarazo, asociado a incrementada morbilidad y mortalidad materna y perinatal independiente de la presencia de convulsiones en todo el mundo. Los estudios epidemiológicos, clínicos, experimentales, histológicos y celulares han demostrado que la preeclampsia- eclampsia es una de las manifestaciones de la enfermedad vascular del embarazo. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad vascular del embarazo dependen del órgano blanco donde principalmente actúa la enfermedad (placenta, hígado, riñón, sistema hematológico, sistema nervioso central) produciendo cuadros clínicos hasta hace poco considerados de diferente etiología, como son los síndromes obstétricos más frecuentes: la restricción del crecimiento fetal, el parto pretérmino, la muerte fetal, el desprendimiento placentario, el higado graso del embarazo,la insuficien- cia renal aguda post-parto, el sindrome urémico hemolítico, el sindrome HELLP, la purpura trombocitopénica trombótica, la eclampsia y el coma.

Otro aspecto a considerar es que la enfermedad vascular se trasmite de generación en generación y , por lo tanto, es una enfermedad hereditaria. Así, en Lima, Ytala Buzzio y col (1) han encontrado que las mujeres nulíparas con familiares directos de hipertensos cróni- cos y/o diabéticos presentan mayor número de internamiento antenatales, mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales comparado con las gestantes nulíparas sin historia de enfermedad vascular (diabetes o hipertensión arterial). Sixto Sánchez y col (2) han encontrado también que las mujeres peruanas que presentaban historia familiar de diabetes se asociaban a un riesgo aumentado de 3,4 veces de desarrollar preeclampsia comparado con las mujeres que no referían un familiar diabético. Las mujeres cuyos padres presentaban enfermedad vascular (diabetes y/o hipertensión arterial) presentaban un riesgo aumentado de 5,4 veces de desarrollar preeclampsia. Además, Lilia Huiza y col (3) han encontrado que los embarazos con alto riesgo de prematuridad y enfermedad perinatal se asocian con una frecuencia 2 veces mayor de historia familiar de enfermedad vascular comparado con embarazos a término sin morbilidad perinatal. Estos hallazgos clínicos coinciden con estudios histológicos del lecho placentario que demuestran por técnicas de inmunohistoquímica que la falla en la transformación fisiológica de las arterias espirales ocurren no sólo en los cuadros clínicos de preesclampsia-eclampsia, sino también en los partos pretérminos, la restricción del crecimiento fetal, el desprendimiento placentario y muerte fetal. (4) Aún más, la mujer que presenta hipertensión arterial en el embarazo tiene dos veces mayor riesgo de presentar enfermedad vascular en la postmenopausia.(5,6) Toda esta información clínica, epidemiológica e histológica, nos señala que factores heredita- rios (medio-ambientales y/o genéticos) favorecen el desarrollo de la morbilidad y mortalidad del ser humano en la vida intrauterina y postnatal. La traducción histológica de estos procesos se manifestarían por lesiones vasculares y/o inflamatorias. La verdad es generalmente esquiva y parece ser, con la información que poseemos, ser tan clara como el agua: La enfermedad vascular en el embarazo tiene muchas manifestaciones clínicas y por tal motivo ha recibido varias denominaciones.“Toxemia del Embarazo” y “En- fermedad de las teorías” le acuñaron nuestros antecesores a la preeclampsia-eclampsia y la comprensión ha estado siempre en los tejidos humanos y sus circunstancias. El concepto de considerar a los síndromes obstétricos como enfermedad vascular del embarazo debe obligar al clínico a: 1) determinar los diversos factores materno-fetales que lo condicionan (anatómico/genético-hereditario, nutricional/vascular, social/emocional, infeccioso/contami- nante); 2) que la hipertensión arterial no siempre se presenta en el embarazo, pero puede manifestarse posteriormente al parto, en la progenie y en la postmenopausia ; 3) que la grave- dad del cuadro clínico lo determina el resultado materno-perinatal ; y 4) que la única forma de demostrar la existencia de la enfermedad vascular es estudiando el tejido fetal y materno, particularmente la placenta y la decidua. La mejor lección que hemos aprendido es esta: La realidad esta siempre delante de nuestras narices por lo que debemos observarla con la mayor atención e interés para comprenderla y poder actuar profesionalmente con benevolencia. A nombre de la Junta Directiva de APEMEF agradecemos la valiosa participación de los profesores Dres. Sixto Sanchez, Raúl Alegría y José Pacheco en la revisión actualizada que realizaron sobre la Preeclampsia-Eclampsia. Los resúmenes de sus presentaciones que aparecen en este boletín serán de mucha utilidad para quienes están interesados en resolver este problema de salud pública nacional. Dr. Percy Pacora Portella Asociación Peruana de Medicina Fetal [email protected]

Referencias: 1. Buzzio Y y col. Anales de la Facultad de Medicina UNMSM 2002;63 (Suppl):46 2. Sánchez S et al. Society for Epidemiology Research. California, USA 2002 3. Huiza L y col. Anales de la Facultad de Medicina UNMSM 2003;64;3: 167-179 4. Kim Y et al. Am J Obstet Gynecol. 2002 ;187(5):1137-42. 5. Wilson B et al. BMJ 2003;326:845 6. Funai E et al. Am J Obstet Gynecol 2003;2;187:6:Abst.2

EL SINDROME MATERNO DE LA PREECLAMPSIA

Dr. Sixto E. Sánchez Calderón Profesor de Epidemiología UNFV [email protected]

La preeclampsia es la complicación médica mas frecuente del embarazo representando una incidencia del 6 hasta el 12% de todos los embarazos y está asociada a resultados adversos como restricción del crecimiento fetal, parto pretérmino, bajo peso al nacer y síndrome HELLP. Preeclampsia es una importante causa de mortalidad materna y de morbi-mortalidad perinatal.

Se han identificado factores de riesgo de preeclampsia como la nuliparidad, primigravidez, cambio de paternidad, previa preeclampsia, historia familiar de preclampsia, raza negra, edad materna joven (< 20 años), avanzada edad (>35 años), índice de masa corporal aumentado, exposición a antígeno seminal, enfermedad renal crónica, embarazo molar, embarazo múltiple, prediabetes-diabetes mellitus (diabetes familiar o personal), hiperhomocisteinemia, y resistencia a la insulina, entre otros.

La hipertensión durante el embarazo se clasifica como: Preeclampsia/ eclampsia, hipertensión gestacional, hipertensión crónica y preeclampsia sobre agregada a hipertensión crónica. Estas categorías tienen diferentes patrones epidemiológicos, fisiopatológicos y riesgos para la madre y el bebé.

El síndrome materno es caracterizado por un aumento de la presión arterial sistólica de ≥140 o de presión diastólica ≥ 90 mmHg acompaña- da de proteinuria: ≥ 300 mg de proteína en 24 horas (en etapas mas tardías) después de las 20 semanas de gestación,. El aumento de pre- sión sistólica ≥ 30 mm Hg y/o diastólica ≥ 15 han sido ya eliminadas de la definición de preeclampsia, por ser poco específico y no haberse encontrado un exceso de morbilidad en estas mujeres.

La preeclampsia severa esta caracterizada por una presión sistólica >160 mmHg o > 110 mmHg en la diastolica, proteinuria > 2gr de en 24 horas o 3 + en una muestra de orina, Oliguria (<400 mL en 24 h) o incremento en los niveles séricos de creatinina, trombocitopenia < 100,000/uL, anemia hemolítica o incremento en la deshidrogenasa láctica y en los niveles de bilirrubina directa, cefalea, disturbios visuales u otros signos cerebrales, epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho, descompensación cardiaca, edema pulmonar o cianosis.

Después de las 20 semanas de gestación, pueden encontrarse cambios patológicos a nivel de órganos esenciales, tales como el hígado (hemorragia y necrosis), adrenales (hemorragia y necrosis), corazón (necrosis subendotelial) y los riñones (endoteliosis glomerular).

A pesar que en los últimos 50 años se ha logrado entender mejor la fisiopatología de la preeclampsia, su tratamiento no ha cambiado significativamente.

En la patogénesis de la preeclampsia la placenta es el componente clave. Debido a la acción de citoquinas, peróxidos lipídicos y factores de crecimiento existe una infiltración trofoblástica anormal de las arteriolas espirilares del endometrio lo cual lleva a una falta de distensión de las arterias espirilares las cuales permanecen muy pequeñas para las necesidades de la creciente placenta. Esta perfusión uteroplacentaria disminuida (isquemia/hipoxia placentaria) parece ser el denominador común en la producción del meca- nismo fisiopatológico de la preeclampsia


las arterias espirales. Las células Th descubiertas en 1986 son de dos tipos distintos. Th1 secreta: IL-2, T FN-2, T FN-8 y linfotoxina. Th2 secreta: IL-4, IL- 5, IL-6, IL-10. Las citoquinas producidas por Th1 son consideradas dañinas durante el embarazo y la Th2 inhibiría la producción de citoquinas Th1. Un embarazo exitoso, por lo tanto, dependería de la actividad adecuada de las citoquinas producidas por Th2. Otras sustancias como la PGE2 y la IL-10 son factores inhibidores de citoquinas e inductoras de ACTH. Por otro lado las citoquinas placentarias y fetales son reguladas por IGF y por las proteínas ligadas a IGF (IGF BP-I y PP12). IGFBP-1 esta elevada tempranamente durante el embarazo de mujeres PE (16-24 semanas) lo que podría estar relacionado a una respuesta decidual exagerada por mala placentación. Debemos tener en cuen- ta que E2, TGF-B, GM-CSF y IL-10 tienen un importante rol en la red inmuno- endocrina para mantener el embarazo en forma óptima. Se propone que la preeclampsia tiene un origen fetal debido a que cuando se han analizado los niveles cuantitativos de ADN fetal libre de células y el ADN materno se encontró que estas concentraciones es- tuvieran elevadas de manera manifiesta en PE y se relacionaron con la severidad de la enfermedad. Otros estudios mostraron que el ADN fetal libre en la circulación materna estuvo elevado antes del inicio de los síntomas de PE. En casos de RCIU se encontró lo mismo que en PE. En la amenaza de parto pretérmino solo hubo un incremento signifi- cativo de ADN fetal libre de células pero no del número de eritroblastos fetales. Estos datos han sugerido que la fuente del ADN fetal libre de células tiene otro origen, distinto al de los eritroblastos; y que las célu- las afectadas, fuente del ADN fetal encontrado, están afectadas por condiciones placentarias patológicas, las cuales no están asociadas a un incremento de eritroblastos fetales circulantes. Últimamente, dando énfasis a todo lo mencionado anteriormente, se in- vestiga la relación entre los niveles de expresión de los genes relacionados a los receptores de citoquinas en la placenta. Miden y comparan el contenido de RNA en los genes relacionados a citoquinas (Cyr). La idea es bus- car una mutación en estos genes que pueda dar una pista del por qué se produce una reacción inflamatoria exagerada o desequilibrada cuando existe una mala adaptación inmunológica durante la placentación humana. La lesión endotelial, sólo seria la consecuencia de esta suma de efectos. Finalmente, como conclusión podemos opinar que, al parecer el origen de la PE tendría un origen genético, que desencadenaría una serie de eventos inflamatorios y de origen inmunológico, los cuales a su vez origi- narían daño endotelial. Por otro lado, la mala placentación observada en los casos de PE también seria consecuencia de una inadecuada informa- ción genética, entre las células del citotrofoblasto y las células endoteliales de las arterias espirales, lo que adicionalmente provocaría lesión endotelial e incremento de la reacción inflamatoria mediada por citoquinas.

¿Es posible prevenir la preeclampsia-eclampsia?

Dr. José Pacheco Romero Profesor Principal de Ginecología y Obstetricia UNMSM e-mail:[email protected]

Conociendo que en la fisiopatología de la preeclampsia, el factor de inicio parece ser la reducción de la perfusión uteroplacentaria, como resultado de invasión anormal de las arteriolas espirales por el citotrofoblasto durante la placentación, no habría aparentemente una forma de evitar este episodio inadecuado de la placentación, ni sus consecuencias en la madre, el feto y el neonato. Cuando se revisa la literatura sobre medidas de prevención en la preeclampsia-eclampsia, se encuentra que muchas de las medidas dieté- ticas no tendrían mayor consecuencia en la complicación. Así, la restric- ción de energía/proteína reduce la ganancia de peso materno semanal y el peso al nacer, pero no tiene efecto claro sobre la preeclampsia y aún puede ser dañino para el feto en desarrollo. Tampoco la suplementación proteica en el embarazo parece tener beneficio en el crecimiento fetal. Ni el suplemento de hierro y folato , de magnesio , de zinc durante el embarazo ni la reducción de peso en gestantes obesas serían benefi- ciosas. Tampoco parecen ayudar el suplemento de vitamina D , vitamina B6 , aceite de pescado , dieta baja de sodio , reposo en cama . Los antiplaquetarios reducen un 15% el riesgo de preeclampsia. La suplementación de calcio oral desde antes de las 24 semanas de ges-

La perfusión uteroplacentaria disminuida produciría factores placentarios aún no bien comprendidos lo cual produce activación y disfunción (por injuria) vascular endotelial materna asociada a hipercoagulación y respuesta sistémica inflamatoria con formación de endotelina, troboxano y superóxido. La perfusión uteroplacentaria disminuida interactúa con factores maternos (probablemente genéticos, ambientales o de conducta) que resultan el síndrome materno. La resultante hipoxia de la interfase materna resulta en la generación de radicales libres lo cual continua el proceso fisiopatológico.

Evidencias epidemiológicas y clínicas ponen al embarazo como un de- safío para las mujeres genéticamente susceptibles a presentar una alte- ración en la homeostasis lipídica debido a una leve hiperlipemia durante el embarazo lo cual predispone a preeclampsia.

Existe una susceptibilidad vascular incrementada a la angiotensin II y otros agentes presores, disminución de la formación de vasodilatadores como el óxido nítrico y la prostaciclina, aumento de la permeabilidad vascular por peroxidacón lipídica y interleukina 8, vasoespasmo, formación de microtrombos, y reducción del plasma sanguíneo por pérdida del comportamiento vascular todo lo cual disminuye la perfusión sanguínea a otros órganos como hígado, co- razón y riñón donde ocurren hemorragia y necrosis. La vaso- cons- tricción es atribuida mas que todo a la mayor sensibilidad a todos los agentes presores. La función renal entonces se altera y la resistencia periférica aumenta llevando a hipertensión arterial.

ORIGEN FETAL DE LA PREECLAMPSIA

Dr. Raúl Alegría Guerrero Profesor de Ginecología y Obstetricia UNMSM e-mail: [email protected]

Se considera en el momento actual que la etiología y patogénesis de la Preeclampsia (PE) se basa en lo siguiente: 1. Isquemia Placentaria 2. Activi- dad de VLDL 3.Mala adaptación inmune 4. Impresión genómica. Para que el feto se desarrolle normalmente, este debe recibir suficientes nutrientes, incluyendo oxígeno. Esto es suministrado por las arterias espirales maternas en el útero. Durante el embarazo normal, el citotrofoblasto se convierte fenotipo epitelial a un fenotipo endotelial (proceso denominado pseudo-vasculogenesis) e invade las arterias maternas espirales. Esta remodelación vascular (transformación fisiológica de las arterias espirales miometriales) aumenta el flujo sanguíneo y el suministro de nutrientes al feto al final del primer trimestre. Factores vasculares tales como el VEGF y la PlGF, angioproteinas, y efrinas partici- pan en este proceso. En la preeclampsia, existe una pseudo- vasculogenesis defectuosa y la isquemia placentaria resultante se ha pro- puesto que dispara la liberación de factores derivados de la placenta, muchos de ellos desconocidos, como puede ser el caso del receptor soluble tirosina quinasa-1 similar al fms (sFlt1) recientemente descubier- to (Maynard SM et al . Clin. Invest. 2003 111:649-658). De la transformación fisiológica de las arterias espirales miometriales depende el adecuado establecimiento de la circulación útero-placentaria a las 12 semanas de embarazo, momento en el cual la sangre arterial materna forma parte del contenido de los lagos placentarios estableci- dos en el lecho placentario. En la PE y en el RCIU los cambios vasculares están confinados a la porción decidual de las arteriolas y cerca del 30 a 50% de las arteriolas escapan a la invasión trofoblástica. Adicionalmente, el estudio anatomopatológico indica que las arterias espirales en PE y RCIU presentan el fenómeno de aterosis (macrófagos cargados de lípidos, infiltración de células mononuclerares perivasculares, depósi- tos de lipoproteínas A y trombosis). Por otro lado, existe evidencia clínica que sugiere que mecanismos inmunológicos deberían estar involucrados en la etiología de la PE. La PE genuina es una enfermedad primariamente del primer embarazo, un embarazo previo y aún un aborto previo tiene un efecto protector. Así mismo, el efecto protector de la multiparidad se pierde con el cambio de pareja; en la inseminación artificial cuando la paternidad esta alterada (donación de espermatozoides) la incidencia de PE esta aumenta- da. Un factor protector es la cohabitación antes de la concepción. En Los casos de PE existe a nivel decidual disminución de células T - Helper (Th), los anticuerpos contra células endoteliales disminuyen entre 15 a 50% y existe un incremento de los depósitos de Ig M, C3 y de fibrina en las paredes de


ASOCIACIÓN PERUANA DE MEDICINA FETAL SESIONES CIENTÍFICAS 2004

III. Programa de Actividades Científicas

tación hasta el término parece disminuir el riesgo de preeclampsia, aunque sería a mujeres con ingesta deficiente de calcio. Con respecto a la predicción diagnóstica de la preeclampsia, se em- plea la prueba del rodamiento, la fibronectina celular elevada, homocisteinemia, alteración de activina A e inhibina A, excreción de calcio urinario, Doppler de vasos uterinos, entre otros. Desafortuna- damente, a estas pruebas les falta sensibilidad y especificidad, por lo que tienen valor limitado. Se considera que el óxido nítrico tuviera valor en el tratamiento y prevención de la preeclampsia-eclampsia. También se conoce ahora que tanto hombres como mujeres que fueron productos de un embarazo complicado por preeclampsia tienen más probabilidad que los controles de tener un bebé resultado de un embarazo complicado por preeclampsia. También, una presión arterial sistólica igual o mayor a 130 mmHg aumenta cuatro veces la posibilidad en una mujer de desarrollar preeclampsia. La nuliparidad es factor de riesgo de preeclampsia, así como el índice de masa corporal mayor de 25, la raza negra, el intervalo intergenésico mayor de 10 años y, posiblemente, un embarazo con una nueva pareja, la diabetes mellitus, el embarazo múltiple. Por otro lado, las mujeres con historia de preeclampsia, 17 años des- pués del primer embarazo, se caracterizan por insulina en ayunas elevada, repuesta exagerada a la insulina en la prueba de tolerancia a la glucosa, presión sistólica y diastólica elevadas; es decir, el síndro- me plurimetabólico, lo que nos obliga hacer la respectiva orientación a la mujer que cursa con preeclampsia-eclampsia. Como conclusiones, existe predisposición genética a la preeclampsia, transmitida tanto por la madre o por el padre. No se ha podido identificar marcadores para la preeclampsia en las mujeres no gestantes ni en el hombre. No hay medios confiables para identificar la mujer en riesgo de preeclampsia. El educar a toda gestante a reconocer las señales de peligro podría ayudar, aunque la preeclampsia clínicamente peligrosa se puede desarrollar muy rápidamente. Considero que la prevención de la preeclampsia-eclampsia está en hacer una buena historia clínica en toda gestante, buscando antece- dentes personales y familiares de hipertensión arterial, preeclampsia- eclampsia, síndrome plurimetabólico. En el examen clínico, determinar obesidad, el índice de masa corporal, desnutrición, anemia, pre- sión arterial. Entre los métodos auxiliares, la ecografía Doppler pudiera predecir el riesgo. Y en el manejo, se debe insistir en una dieta adecuada, que incluya buena ingesta de proteínas, antioxidantes y calcio, así como utilizar ácido acetilsalicílico en dosis baja en mujeres con riesgo. Y no olvidar orientar a la mujer que desarrolla preeclampsia-eclampsia que puede desarrollar el síndrome plurimetabólico en un futuro.

I. 19 de Marzo: Medicina Basada en Evidencia en el Cuidado Prenatal Moderador : Dr. Miguel Oliveros Temas Expositores: Control Prenatal Dr. Erasmo Huertas Empleo de la Ultrasonografía Dr. Pedro Saona Anti-oxidantes y Vitaminas Dr. José Pacheco

II. 16 de Abril: Detección temprana de Anomalías Congénitas Moderador: Dr. Carlos Zavala Temas Expositores : Translucencia nucal y otros Hallazgos Dra. Nora Oyarce Biopsia de Vellosidad Corial y Amniocentesis Dr. Carlos Zavala Seguimiento clínico y neonatal Dr. Hugo Delgado

IV. Noticias de los Asociados

En ceremonia realizada el 19 de Setiembre del 2003 en el auditorio del Instituto Especializado Materno Perinatal de Lima, con la colaboración del profesor Dr. Victor Bazul Nicho, fueron incorporados como miembros honorarios de nuestra institución, los distinguidos profesores: Dr. Patrick Wagner Grau, profesor de Medicina Humana de la Univer- sidad Nacional Mayor de San Marcos, y profesor de Filosofía en la Universidad Pontificia Católica del Perú. Dr. Miguel Oliveros Donohue, profesor de Pedriatría de la Universi- dad Mayor de San Marcos. Dr. Sixto Sánchez Calderón, profesor de Epidemiología de la Univer- sidad Nacional Federico Villarreal. Fueron también incorporados como miembros adherentes: El Dr. Ygor Perez Solf, profesor de Ginecología y Obstetricia UPCH y el Dr. Raúl Alegría Guerrero, profesor de Ginecología y Obstetricia UNMSM.

Cursos y Congresos de Actualización

Los miembros de APEMEF deberan presentar su recibo de pago al día para obtener descuento en el curso.

1. “Diagnóstico Prenatal de Anomalías Congénitas: Curso de Postgrado” Lima, 5- 20 de Junio 2004. Organiza Educación, Desarrollo y Salud S.A.C. Inscripción: Av. Arequipa 242, Lima, Tel.330-0177, Cel. 98908064. [email protected]”.

"Ceremonia de Incorporación de Nuevos Miembros de APEMEF. Sentados de izquierda a derecha aparecen: Sixto Sánchez, Miguel Oliveros,

Malena Wagner, Victor Bazul, Juan Mere, Antonio Laura y Jaime Ingar."

III. 14 de Mayo: Preeclampsia temprana: “Manejo Expectante versus No expectante” Moderador : Dr. José Pacheco Temas Expositor: Genética de la preeclampsia Dr. Carlos Zavala Manejo expectante Dr. Antonio Laura Manejo agresivo Dr. Abelardo Donayre

IV. 16 de Junio: Riesgo Prenatal en el Embarazo Múltiple Moderador : Dr. Juan Mere Temas Expositor: Corionicidad Dr. Guillermo Diez Anomalías congénitas Dr. Hugo Contreras Parto Pretérmino y Transfusión feto-fetal Dr. Alvaro Santivañez

V. 24 de Junio: Conferencias Magistrales del Profesor Dr. Roberto Romero Temas “El Niño es el Padre del Hombre” “Empleo de la Ultrasonografía 3D y 4D en el diagnóstico de las anomalías anatómicas complejas”.


Complejo de hierro (III) polimaltosado

ESTE MATERIAL IMPRESO ESTA DESTINADO A PROFESIONALES MEDICOS Y NO AL PUBLICO CONSUMIDOR

Para mayor información consultar el prospecto del producto incluído en el empaque de venta y/o llamar al Dpto. Marketing Alfa Química Suiza S.A. Telf.: 211-4000 Anexos 4034-1560

FERANIN‚ COMPOSICION: Complejo de hierro polimaltosado. FERANIN‚ Inyectable: Cada ampolla por 2mL contiene 100mg de hierro activo. FERANIN‚ FOL: Cada gragea contiene 100mg de hierro activo y ácido fólico 350mg. FERANIN‚ GOTAS: Cada mL contiene 25mg de hierro activo. FERANIN‚ FORTE 50mg: Cada mL contiene 50mg de hierro activo. FERANIN‚ NF JARABE: Cada 5mL contienen 50mg de hierro activo. FERANIN‚ AMPOLLAS BEBIBLES: Cada ampolla bebible de 5 mL contiene 100mg de hierro activo. ACCION FARMACOLOGICA: El hierro que contiene no es iónico, es bien tolerado, tiene muy buen sabor (presentaciones orales), no ocasiona los efectos indeseables que surgen con las sales ferrosas y/o férricas (hierro iónico), irritación gastrointestinal, estreñimiento, manchas en los dientes, sabor metálico, etc. Lo pueden tomar pacientes sensibles de toda edad. Se puede administrar con alimentos sin disminuir su absorción, pues se absorbe por difusión activa. FERANIN‚ Inyectable: Hematopoyético con hierro no iónico, para terapia vía intramuscular. FERANIN‚ FOL: El contenido de ácido fólico corresponde a las recomendaciones de la OMS. Es ideal para anemia por carencia de hierro y como suplemento nutricional en pacientes no anémicos. FERANIN‚ GOTAS: Por su concentración es ideal como suplemento nutricional en pacientes no anémicos, y como terapia para anemia ferropénica leve. FERANIN‚ FORTE: Por su concentración permite administrar fácilmente las dosis de hierro que recomienda la OMS para el tratamiento de la anemia ferropénica. FERANIN‚ NF JARABE: Por su concentración, es un producto ideal como suplemento nutricional en pacientes no anémicos, y como terapia para casos de anemia ferropénica leve. FERANIN‚ AMPOLLAS BEBIBLES: Debido a su absorción rápida, su alta prorrata de hierro utilizado, el aumento marcado de Hb que produce, y la tolerancia extraordinaria, es ideal para la anemia ferropénica. Paladea excelentemente. 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Mujeres: Deficiencia de hierro, debido a la menstruación, durante y después de la gestación y lactancia, hipermenorreas. General: Anemias hipocrómicas, debilidad general, convalescencia, pérdida de sangre, anemias debidas a infecciones y las ocasionadas por parasitosis intestinal. FERANIN‚ AMPOLLAS BEBIBLES: General: Anemia hipocrómica. Deficiencia de hierro larvada. Debilidad general. Convalescencia. Pérdida de sangre debidas a intervenciones quirúrgicas o accidentes. Antes y después de donaciones de sangre. Anemia microcítica tropical. Anemia debida a infecciones como tuberculosis, enfermedades venéreas, fiebre reumática, artritis reumatoide, malaria. Anemia debida a perturbaciones gastrointestinales, infestaciones de parásitos, amebiasis. Coadyuvante en el tratamiento de pacientes crónicamente enfermos o mal alimentados. Suplemento nutricional en diarrea y enfermedad celíaca. Hemorragia gastrointestinal ocasionada por úlceras, carcinoma, hemorroides, etc. Mujeres: Deficiencia de hierro debida a la menstruación. Como terapia o profilaxis durante y después de la gestación y lactancia. Menorragia. Niños: Anemia hipocrómica y deficiencia de hierro larvada. Anorexia, crecimiento retardado, debilidad. Nutrición insana. Para rellenar reservas agotadas de hierro. Diarrea. INTERACCIONES: FERANIN‚ Inyectable, FERANIN‚ FOL, FERANIN‚ GOTAS, FERANIN‚ FORTE, FERANIN‚ NF JARABE, FERANIN‚ AMPOLLAS BEBIBLES: Ninguna conocida. CONTRAINDICACIONES: FERANIN‚ Inyectable, FERANIN‚ GOTAS, FERANIN‚ FORTE, FERANIN‚ NF JARABE: Sobrecarga de hierro: hemocromatosis, hemosiderosis, anemia hemolítica crónica, post transfusiones múltiples. Contraindicaciones relativas: Infección aguda o crónica. FERANIN‚ FOL, FERANIN‚ AMPOLLAS BEBIBLES: Sobrecarga de hierro: hemocromatosis, hemosiderosis, anemia hemolítica crónica, post transfusiones múltiples. Anemia megaloblástica por déficit de B12. Contraindicaciones relativas: Infección aguda o crónica. PRECAUCIONES: FERANIN‚ Inyectable, FERANIN‚ FOL, FERANIN‚ GOTAS, FERANIN‚ FORTE, FERANIN‚ NF JARABE, FERANIN‚ AMPOLLAS BEBIBLES: Ninguna conocida. INCOMPATIBILIDADES: FERANIN‚ Inyectable, FERANIN‚ FOL, FERANIN‚ GOTAS, FERANIN‚ FORTE, FERANIN‚ NF JARABE, FERANIN‚ AMPOLLAS BEBIBLES: Ninguna conocida. REACCIONES ADVERSAS: FERANIN‚ Inyectable: Dolor en el sitio de inyección, raramente rash. FERANIN‚ FOL, FERANIN‚ GOTAS, FERANIN‚ FORTE, FERANIN‚ NF JARABE, FERANIN‚ AMPOLLAS BEBIBLES: Molestias gastrointestinales, ardor epigástrico, náuseas, o estreñimiento, que no obligan a suspender el tratamiento. ADVERTENCIA: FERANIN‚ Inyectable: La técnica más adecuada para aplicarla, es la Técnica en “Z” (desplazar la piel donde se va a inyectar, mantener el desplazamiento durante la aplicación. Al terminar, retirar la aguja y soltar la piel). Si no se practica, el material inyectado puede ocasionar hiperpigmentación. FERANIN‚ FOL, FERANIN‚ GOTAS, FERANIN‚ FORTE, FERANIN‚ NF JARABE, FERANIN‚ AMPOLLAS BEBIBLES: El color oscuro de las heces se presenta con todas las preparaciones orales de hierro, no tiene importancia. No deje al alcance de los niños. DOSIS Y ADMINISTRACION: FERANIN‚ Inyectable: Intramuscular profunda. Cálculo de cantidad de ampollas: ([Déficit de Hb(g/dL)_peso del paciente(Kg)_2.4]+500)/100. Administrar 1 ampolla en días alternos, ó 2 ampollas en intervalos más prolongados. Dosis diaria máxima: Adultos: 4mL (2 ampollas). Niños de 5kg a 10kg: 1mL (_ ampolla). Niños hasta 5kg: 0.5mL (_ ampolla). FERANIN‚ FOL: Oral. Prevención: 1 gragea/día, Tratamiento: 1 gragea 2 veces/día, antes, durante o después de las comidas. Continuar el tratamiento durante un mes post normalización de la Hb. En anemia severa con Hb menor de 9g/dL, el tratamiento debería ser con Feranin‚ Inyectable. FERANIN‚ GOTAS: Niños pequeños: Iniciar con 5 gotas/día, elevar la dosis hasta 20 gotas/día. Niños: 20 gotas 1 vez ó 2 veces/día. Adultos: 20 gotas 2 ó 3 veces/ día. Administrar en dosis fraccionadas y con comidas. Puede mezclarse con jugos de frutas, legumbres u otros líquidos. Continuar durante 1 ó 2 meses después de alcanzar la Hb esperada. FERANIN‚ FORTE: Oral. Gotas: Niños pequeños: Iniciar con 5 gotas/día, elevando la dosis hasta 15 gotas/día. Administrar en dosis fraccionadas y con las comidas. Niños: 15 gotas 1 ó 2 veces/día con las comidas. Adultos: 15 gotas 2 ó 3 veces/día con las comidas. Se recomienda continuar la terapia durante 1 ó 2 meses después de haber alcanzado la cifra de Hb esperada. FERANIN‚ NF JARABE: Niños: 5mL (1 cucharadita) 1 ó 2 veces/día, con alimentos. Adultos: 5mL (1 cucharadita) 2 ó 3 veces/día, con alimentos. Puede mezclarse con jugos de frutas, legumbres u otros líquidos. Continuar durante 1 ó 2 meses, después de alcanzar la Hb esperada. FERANIN‚ AMPOLLAS BEBIBLES: Sólo para administración oral. Adultos: 1-2 ampollas/día después de comer. Niños: Dosis de acuerdo a la edad y peso del paciente. La dosis recomendada de hierro es 3 a 5 mg/ Kg de peso corporal (_ ampolla por cada 10Kg de peso), hasta un máximo de 2 ampollas/día. Puede mezclarse con zumo de frutas o legumbres o con otros líquidos. Continuar la terapia al menos durante 1 ó 2 meses. SOBREDOSIS: FERANIN‚ Inyectable: Información no disponible. FERANIN‚ FOL, FERANIN‚ GOTAS, FERANIN‚ FORTE, FERANIN‚ NF JARABE, FERANIN‚ AMPOLLAS BEBIBLES: El riesgo de envenenamiento por sobredosis es casi nulo. En tal caso acuda inmediatamente al médico. PRESENTACION: FERANIN‚ Inyectable: Caja x 1 ampolla. FERANIN‚ FOL: Caja x 30 y 150 grageas. FERANIN‚ GOTAS: Frasco gotero x 20mL. FERANIN‚ FORTE: Frasco gotero x 20mL. FERANIN‚ NF JARABE: Frasco x 100mL. FERANIN‚ AMPOLLAS BEBIBLES: Caja x 10 ampollas de 5mL.

El estrés Postraumático esta ligado a las complicaciones del embarazo

Las gestantes con desordenes de estrés postraumático (DEP) pueden presentar mayor riesgo de desarrollar determinadas complicaciones del embarazo en comparación con las gestantes que no presentan estrés. Seng y col ( Obstetrics & Gynecology 2001; 97(1):17-22) seleccionaron 2,219 mujeres en edad reproductive quienes participaban en el programa Medicaid en Michigan y habían sido diagnosticadas de DEP. Estos investigadores seleccionaron al azar un número igual de mujeres que no habían sido diagnosticadas de ningún trastorno siquiátrico (control) y se comparó con el grupo de DEP. La mujeres con DEP presentaron mayor riesgo de desarrollar complicaciones del embarazo, tales como el embarazo ectópico, aborto espontáneo, hiperemesis gravídica, contracciones prematuras y crecimiento fetal acelerado debido a ganancia ponderal excesiva. Los autores señala algunas limitaciones de su estudio: 1) los resultados no pueden generalizarse a las mujeres aseguradas porque las participantes fueron recipientes del Medicaid; 2) mujeres con DEP no diagnósticado pudieron haber sido incluidos en el grupo control , y esto puedo haber resultado en un subregistro del DEP y su asociación con complicaciones del embarazo; 3) el servicio de información empleado no brindó información acerca del antecedente del trauma que pudo haber tenido un efecto en los hallazgos del estudio; y 4) la mujeres con DEP muy probablemente habían recibido tratamiento por el desorden antes que el estudio se iniciara, y este hecho pudiera haber disminuido el efec- to del desorden sobre el embarazo. Los autores concluyen que "el tratamiento temprano de este desorden antes de la concepción podría evitar los comportamientos de riesgo durante el embarazo y la morbilidad perinatal "

El receptor soluble tirosinaquinasa-1 similar al fms (sFlt1) como un factor patogénico de la preeclampsia

Se postula que la isquemia placentaria inicia la liberación de factores derivados de la placenta desconocidos. Estos factores inducirían el daño (disfunción) endotelial sistémico y , de esta forma, contribuye al alteración de la función renal, cardiovascular y neurológico de la preeclampsia . Reali-

zando el estudio de perfil genético, Maynard y col ( Clin. Invest. 2003 111:649- 658) reportan que la placenta de mujeres gestantes con preeclampsia producen concentraciones elevadas del receptor soluble similar al Flt1. El Flt1, que se une al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y a su homólogo factor de crecimiento placentario (PlGF), existe en dos formas: 1) el receptor tirosino quinasa unida a la membrana, el cual trasmite las señales angiogénicas (Flt1), y 2) el ectodomain soluble, el cual sólo captura VEGF y PlGF (sFlt1). A medida que el sFlt1 carece de domain citosólico , su función esta restringido a la reducción de las concentraciones libres de VEGF y PlGF disponible para iniciar la señal mediante el Flt1 y la quinasa hepática fetal-1 intacta. El sFlt1 es hasta el momento uno de los pocos inhibidores conocido de VEGF y se desconocía que podía contribuir a alguna clase de enfermedad humana. ¿Cómo las concentraciones elevadas circulantes de sFlt1 contribuyen a la preeclampsia? Mientras que la elevación de la concentración de VEGF fa- vorece la angiogénesis en el embrión y el adulto durante la enfermedad, concentraciones bajas continua de VEGF son requeridas por las células endoteliales para sobrevivir durante periodos prolongados y funcionar adecuadamente. Así, cuando las concentraciones plasmáticas de sFlt1 se elevan, estos pueden reducir las concentraciones circulantes de VEGF y PlGF debajo de un umbral crítico requerido para el mantenimiento de la vasculatura establecida en el adulto. La disfunción endotelial resultante puede romper la barrera sangre-cerebro y causar hipertensión intracranial, produciendo edema del hígado, y afectando la función glomerular. Eremina y col. (J. Clin. Invest. 2003; 111:707-716. 22) han demostrado que la función capilar glomerular esta bajo un estricto control dependiente de la concen- tración del gen del VEGF. Esto es , cuando la concentración de VEGF en los podocitos renales cae 50%, se produce edema de las células endoteliales glomerulares, colapsa las asas de los capilares y se desarrolla la proteinuria, tal como ocurre en la preeclampsia. Previamente Matot y col (J. Am. Soc. Nephrol. 2002; 13:1548-1560) han demostrado que la ausencia de VEGF164 e isoformas de VEGF188 dañan la filtración glomerular La disfunción endotelial puede también romper la homeostasis e iniciar la trombocitopenia. Induciendo vasodilatación, la VEGF también induce hipotensión. Así, la disminución de la concentración de VEGF circulante cuasará la elevación de la presión arterial, otra característica clínica de la preeclampsia. De manera que la hipótesis del sFlt1 nos permite concebir un modelo unificador que explica varias de los síntomas de la preeclampsia. La hipoxia determina el aumento de la expression de Flt1 , dado que la placenta con preeclampsia es hipóxica.

V. Novedades Científicas

Boletin 4 apemef

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