BOLETÍN DE BROTES

EDITORIAL

Vol. 1 / Nº 3 • Boletín de BrotesISSN: 0719-8302Jefe Departamento Epidemiología (s)EU. Viviana Sotomayor ProschleEditora: • Doris Gallegos UlloaComité Editorial: Departamento Epidemiología MINSAL• Sylvina Alvarado Fick• Karen Cáceres Burton• Fernando Fuenzalida Pezzi• Doris Gallegos Ulloa• Rocío Martínez Gutiérrez• María Fernanda Olivares Barraza• Carolina Poulain Zapata• Iván Ríos Orellana• Patricia Salvadó Verches• Viviana Sotomayor Proschle• Natalia Vergara MallegasInvitados Externos: • Pedro Bodor Nagy. Of. Provincial San Antonio, SEREMI

Salud Valparaíso. • Alda Fernández Ricci, Sección Bacteriología, ISP. • María Verónica Solari Gallegos, SEREMI Salud

Metropolitana, SOCHINF• Marcelo Ulloa Bello. Departamento de Nutrición y

Alimentos, DIPOL, MINSALRevisor de Estilo y traducción al inglés• Nayker Evies MataEditado en marzo de 2018Disponible en Internet: http://epi.minsal.cl

Vol. 1 / Nº 3

Departamento de EpidemiologíaDivisión de Planificación SanitariaSubsecretaría de Salud PúblicaMinisterio de Salud de Chile

BOLETÍN DE BROTES 3

ÍNDICE> Brote Nacional: ETA / Pág. 2 > Enfermedad Reemergente: E. meningocócica W / Pág .22> Evento Internacional: Sarampión / Pág. 29> Preparación de los Equipos: Programa Emergentes / Pág 32> Resumen Eventos Internacionales / Pág. 48> Tabla Resumen ENO / Pág 50> Ficha coleccionable 3 / Pág. 51La contaminación de los alimentos

constituye una amenaza permanen-te para la población general, auto-

ridades de salud, industria alimentaria y productores de materias primas, ya que como consecuencia pueden generar una importante carga de enfermedad en todo el mundo. Es por ello que para mantener la alerta frente a nuevos riesgos por cambios en los escenarios epidemiológicos y con-siderando la aparición de enfermedades infecciosas de rápida propagación, en este ejemplar se presentan brotes de enferme-dades de transmisión alimentaria (ETA) de importancia en salud pública.

Este boletín tiene como objetivo mantener la preparación de los equipos de epide-miología en la alerta y respuesta frente a eventos de salud pública, es así que en su artículo principal se describen seis brotes de ETA que han afectado a las regiones del norte, centro y sur del país. En la sección de enfermedad reemergente nacional, el 2012 en el contexto del aumento de casos de Neisseria meningitidis por serogrupo W,

se analiza cómo esta enfermedad de baja incidencia pudo constituir un brote. Como evento internacional, en el escenario de los desafíos mundiales para avanzar hacia la erradicación del sarampión se muestran los brotes de esta enfermedad en Vene-zuela y Europa. Además, en este ejemplar se incluye una nueva sección que resume los eventos de importancia internacional, que son difundidos por el Centro Nacional de Enlace del Departamento de Epidemio-logía para dar cumplimiento al Reglamen-to Sanitario Internacional. En la sección de preparación de los equipos se incluye la experiencia en la elaboración de uno de los proyectos que permitieron asegurar y am-pliar recursos para enfrentar emergencias de salud pública acorde a los nuevos desa-fíos. Las tablas resúmenes de la situación de eventos internacionales (nueva sección) y de las Enfermedades de Notificación Obligatoria (D.S. Nº 158/04) se presentan hasta el primer semestre de 2017.

¡Bienvenidos a recorrer las páginas de este tercer ejemplar!

Departamento de Epidemiología / División de Planificación Sanitaria / Ministerio de Salud de Chile2

Introduction: Foodborne Outbreaks represent an important burden of disease for health systems both in Chile and in the world. The target of this article is to show the methodology for investigation and control, used in some Foodborne Outbreaks that occurred in Chile from 2013 to 2017. Methods: Foodborne outbreaks reports made by the regional teams were reviewed and those classified as of “public health relevance” for having a high number of cases, their gravity and media impact. The applied methodology in the investigation contains the following steps: notification, epidemiological and environmental investigation, laboratory studies, implementing control measures, risks communication and communicating findings. Results: The main results of these outbreaks were: 1) Salmonellosis caused sickness to 19 people who lived in a rural area of Tirúa (Salmonella typhimurium was detected); a cake turned to be a major risk. 2) Phytohemagglutinin poisoning affected 23 workers from a mine site in Arica located in geographical height. 3) Scombroid fish poisoning affecting 16 children in a kindergarten in Antofagasta. 4) Salmonellosis affected 41 people attending an event in a tourist center in the south of the country, probable cross-contamination. 5) A foodborne outbreak in schoolchildren in Aysén, likely caused by consumption of malic acid, discarding an infectious origin due to the absence of fever. 6) Norovirus (laboratory confirmed) affected 71 scouts in Región Metropolitana, associated with ingesting contaminated water. Discussion: In Chile a coordinated work exists among the technical areas which allows investigating and controlling these outbreaks. Limitations are late notification, lack of human resources, insufficient clinical and environmental samples, limited laboratory skills, among others, damaging the quality of the surveillance and prompt response. Therefore, challenges are aimed to reduce that and to strengthen risk communication as a preventive measure.

RESUMEN

Introducción: Los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos (ETA) constituyen una carga de enfermedad importante para los sistemas de salud tanto en Chile como en el mundo. El objetivo de este artículo es dar a conocer la metodología de investigación y control utilizada en al-gunos brotes de ETA ocurridos en Chile entre el 2013 y 2017. Metodología: Se realizó una revisión de los informes de brotes de ETA reportados por los equipos regionales y se seleccionaron aquellos que fueron clasificados como de “importancia en salud pública”, por presentar un alto número de casos, gravedad o impacto mediático. La metodología empleada en la investigación contempla los pasos de notificación, investigación epidemio-lógica, investigación ambiental, estudio de laboratorio, implementación de medidas de control, comunicación de riesgos y difusión de los hallazgos. Resultados: Los principales resultados de estos brotes fueron: 1) Salmonelosis que afectó a 19 personas residentes de un sector rural en la comuna de Tirúa con detección de Salmonella typhimurium; la torta fue el alimento identificado de mayor riesgo. 2) Intoxicación por fitohemaglutinina que afectó a 23 trabajadores en una faena minera en Arica ubicada en altura geográfica. 3) Brote por envenenamiento escombroideo por pescado que afectó a 16 niños en un jardín infantil de Antofagasta. 4) Salmonelosis que afectó a 41 personas asistentes a un evento en centro turístico en el sur del país, con probable contaminación cruzada de alimentos. 5) Brote de ETA en escolares en Aysén, causado probablemente por el consumo de ácido málico, descartándose un origen infeccioso por la ausencia de fiebre. 6) Brote de Norovirus confirmado por laboratorio que afectó a 71 personas de un grupo scout en la Región Metropolitana, asociado al consumo de agua contaminada. Discusión: En Chile existe un trabajo coordinado entre las áreas técnicas, lo que permite investigar y controlar estos brotes. Las limitaciones son notificación tardía, falta de recursos humanos, escasa toma de muestras clínicas y ambientales, capacidades de laboratorio limitadas, entre otros, afectando la calidad de la vigilancia y la respuesta oportuna. Por tanto, los desafíos se orientan a disminuir estas brechas y reforzar la comunicación de riesgos como medida preventiva.

BROTE NACIONAL

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS EN CHILE, AÑOS 2013 - 2017Autores: Iván Ríos (a,f). ETA Biobío (2013): Jaime Carrasco (b), Jacqueline Cáceres (c). ETA Arica y Parinacota (2013): Eda Siches (d), Raúl Ríos (e). ETA Antofagasta (2014): Lorena Matus (g), Mónica Gómez (g), Susana Herrera (g). ETA Biobío (2015): Claudia Dospital (h), Patricia Vallejos (h), Marcelo Fernández (h), Paula Godoy (i), Gloria Ortega (i). ETA Aysén (2016): Marco Acuña (j), Claudio Coñecar (k), ETA RM (2017): Verónica Solari (l), Mauricio Yáñez (l). Apoyo Nivel Central: Carolina Poulain (a), Marcelo Ulloa (n), Alda Fernández (o), Doris Gallegos (a), Hugo Schenone (n).

(a) Depto. Epidemiología, DIPLAS, MINSAL; (b) Depto. Vigilancia y Control Enfermedades. Delegación Arauco, SEREMI de Salud Biobío; (c) U. Alimentos, Depto. Acción Sanitaria. Delegación Arauco, SEREMI de Salud Biobío; (d) U. Epidemiología, SEREMI de Salud Arica y Parinacota; (e) U. Alimentos, SEREMI de Salud Arica y Parinacota; (f) U. Epidemiología, SEREMI de Salud Antofagasta; (g) U. Alimentos, SEREMI de Salud Antofagasta; (h) U. Epidemiología, Delegación Ñuble, SEREMI de Salud Biobío; (i) U. Seguridad Alimentaria, Delegación Ñuble, SEREMI de Salud Biobío; (j) U. Epidemiología, SEREMI de Salud Aysén; (k) U. Alimentos, SEREMI de Salud Aysén; (l) Subdepto. Epidemiología, SEREMI de Salud Metropolitana; (m) U. Alimentos, SEREMI de Salud Metropolitana; (n) Depto. Nutrición y Alimentos, DIPOL, MINSAL; (o) Sección Bacteriología, ISP.

ABSTRACT

Boletín de Brotes

3Los componentes del sistema de vigilancia epidemiológica y control ambiental de los brotes de ETA incluyen tres niveles: central, intermedio y local (figura 1). En el nivel central participa la Subsecretaría de Salud Pública del Ministerio de Salud (MINSAL) por medio de las Divisiones de Planificación Sanitaria (DIPLAS) y de Políticas Públicas y Promoción (DI-POL) y el Instituto de Salud Pública (ISP), específicamente el Departa-mento Laboratorio Biomédico y Departamento de Salud Ambiental. En el Nivel intermedio participan las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (SEREMI) en las áreas de Epidemiología y Acción Sanitaria, inclu-yendo además los Servicios de Salud. En el nivel local participan todos los establecimientos de salud tanto públicos como privados.

La investigación de los brotes de ETA tiene dos grandes objetivos: in-terrumpir la cadena de transmisión y evitar la ocurrencia de nuevos eventos. De estos se desprenden objetivos específicos como identi-ficar los casos y su descripción clínica y epidemiológica, optimizar el manejo clínico de los casos, identificar el agente etiológico o confirmar el diagnóstico, conocer los factores de exposición, conocer la fuente de transmisión, aplicar las medidas de control y evaluar la efectividad de las medidas adoptadas.

La situación epidemiológica de los brotes de ETA en Chile durante el 2016 fue la siguiente:

• Se confirmaron 1.054 brotes de ETA, número similar a la mediana 2011-2015 (n=1036).

• Los casos asociados a brotes de ETA aumentaron en 16% respecto de 2015 (de 5.439 a 6.351).

• Los casos hospitalizados disminuyeron en 37% respecto de 2015, de 120 a 76.

• No se registraron fallecidos por brotes de ETA en el 2016.• Las regiones de la macrozona norte (desde Arica y Parinacota hasta

Coquimbo) en general presentan las mayores tasas de casos asocia-dos a brotes de ETA.

• Respecto de la clasificación diagnóstica, el 25% (n=266) de los de brotes de ETA notificados fueron clasificados con algún diagnóstico específico, basados en criterios clínicos, epidemiológicos o de labo-ratorio. El resto presentó un diagnóstico poco específico que no fue posible relacionarlo con una determinada etiología. De los brotes en los que se logró un diagnóstico específico, el principal correspondió a Salmonella spp. con 36%, seguido de envenenamiento escombroi-deo por pescado con 27%. En menor medida se registran brotes ETA asociados a Staphylococcus aureus, Vibrioparahaemolyticus y Es-cherichia coli, entre otros.

En este artículo se incluyen seis brotes representativos ocurridos en-tre el 2013 y 2017 en las regiones de Arica y Parinacota, Antofagasta, Metropolitana, Biobío y Aisén, describiendo la metodología empleada en la investigación, los resultados obtenidos, las medidas de control adoptadas y las brechas existentes. El criterio de selección utilizado para estos eventos distintos entre sí y que estuvieran documentados, es que fueron catalogados como de importancia en salud pública por presentar gran magnitud, gravedad e impacto mediático.

INTRODUCCIÓN

Los brotes de enfermedad transmitida por alimentos (ETA) constituyen una importante carga de enfermedad para los sistemas de salud en todo el mundo, presentando alta morbilidad y mortalidad, especial-mente en grupos vulnerables como los niños menores de 5 años, adul-tos mayores y personas inmunocomprometidas. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año se originan 600 millones de casos de diarrea y 420 mil muertes relacionadas con ETA, donde los principales agentes involucrados corresponden a Norovirus, Salmonella entérica No Typhi, Escherichia coli y Campylobacter spp (1).

En Chile, los brotes de ETA tienen importancia epidemiológica porque se ven influenciados por factores como la globalización, envejecimiento poblacional, migraciones, emergencia y reemergencia de microorganis-mos, cambios en las conductas y en los hábitos de alimentación, entre otros. Contribuyen a este problema la diversificación del mercado de ali-mentos, la extensa oferta de materias primas y de productos terminados, el desarrollo económico y el aumento de la demanda por parte de la población de productos cada vez más variados y exóticos (2).

Abarcan un amplio espectro de enfermedades, siendo la manifestación clínica más común la patología gastrointestinal, aunque también se pue-den presentar con síntomas neurológicos, inmunológicos, insuficiencia multiorgánica e incluso cáncer, por lo que estos eventos representan una carga considerable de discapacidad y mortalidad a nivel mundial (3).

El reglamento acerca de Notificación de Enfermedades Transmisibles de Declaración Obligatoria (Decreto Supremo Nº 158/04) establece la notificación obligatoria de la “ocurrencia de toda agrupación de casos relacionados en el tiempo y en el espacio, donde se sospeche una cau-sa transmisible, incluidos los brotes de ETA”, con el fin de vigilar estos eventos para generar información respecto de la magnitud, tendencia, gravedad y distribución de ellos para orientar las medidas de preven-ción y control.

FIGURA 1COMPONENTES SISTEMA DE VIGILANCIA BROTES ETA

Nivel Intermedio

SEREMI de Salud • Epidemiología• Acción Sanitaria• Laboratorios de Salud Pública

Servicios de

Salud

Nivel Local

Hospitales y clínicas• Servicios de Urgencia• Laboratorios

Atención Primaria• SAPU• Laboratorio

Mutualidades

Nivel Central

Subsecretaría de Salud Pública MINSAL• DIPLAS• DIPOL

Instituto de Salud Pública • Departamento Laboratorio Biomédico• Departamento Salud Ambiental

Fuente: Departamento de Epidemiología, DIPLAS - MINSAL.


METODOLOGÍA

La vigilancia de brotes ETA a nivel nacional se encuentra normada mediante la Circular B51/N° 12 del 26 de octubre de 2016. Este do-cumento está basado en la Guía para el establecimiento de siste-mas de vigilancia epidemiológica de enfermedades transmitidas por alimentos (Guía VETA) elaborada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y en la metodología de investigación de brotes de Michael Gregg (4).

Un brote de ETA se define como un evento en el que dos o más personas presentan una enfermedad similar posterior al consumo de un alimento de un mismo origen o en un mismo lugar, y donde la evidencia epide-miológica señala al alimento como el origen de la enfermedad (5).

Los brotes requieren establecer definiciones operativas para la captura de los casos sospechosos, basada en la descripción de los signos y sín-tomas más frecuentes. Además, se definen los criterios de confirma-ción y los expuestos, lo que permitirá calcular tasas de ataque.

Un ejemplo de cómo se construye una definición de caso en un brote de ETA es el siguiente:

Caso sospechoso: persona de cualquier edad que presente diarrea y uno o más de los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, calambres ab-dominales o fiebre y que haya estado en el lugar de riesgo identificado, en los tiempos establecidos (depende del periodo de incubación de los agentes sospechosos).

Recordar que algunas ETA se manifiestan con otro tipo de sintomatolo-gía, dependiendo de la etiología, como por ejemplo, con urticaria, eritema, náuseas, hipotensión, cefalea u otro (ejemplo: en envenenamiento escom-broideo por pescado).

Caso confirmado: caso sospechoso confirmado por laboratorio o por nexo epidemiológico.

Expuesto: Toda persona que haya consumido alimentos en el lugar y periodo establecido por la investigación.

El enfrentamiento de brotes de ETA de importancia en salud pública, definidos como aquellos de gran magnitud (masivos) que presenten casos hospitalizados o fallecidos o de interés mediático, requieren la conformación de un equipo multidisciplinario de epidemiología y del área de alimentos de la SEREMI de Salud, que se trasladan al lugar de ocurrencia del brote para desarrollar la investigación epidemiológica y ambiental en forma conjunta.

El equipamiento utilizado por el equipo en terreno incluye todo lo ne-cesario para la toma de muestras de alimentos y elementos de pro-tección personal, instrumentos de medición y registro, linterna, cáma-ra fotográfica, GPS, además de cuestionarios de recolección de datos, calendario, entre otros.

Las principales líneas de acción para la investigación de brotes de ETA son las siguientes:

1. Investigación epidemiológica

La investigación comienza cuando en un establecimiento asistencial existe la sospecha de un brote de ETA, que puede deberse a un aumento súbito de consultas por un determinado diagnóstico: Síndrome Diarreico Agudo (SDA) y Gastroenterocolitis Aguda (GECA), por nexo epidemiológi-co (familiares, compañeros de trabajo), o por anamnesis a los pacientes quienes indican un posible origen alimentario. El personal que atiende los primeros casos es el responsable de la recolección de antecedentes preliminares del brote, registrando la información en la “Encuesta para Investigación epidemiológica de brotes ETA” (figura 2). El epidemiólo-go de la SEREMI de salud profundizará la investigación entrevistando al caso índice, al resto de los afectados u otros informantes claves.

FIGURA 2ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA BROTES DE ETA


El establecimiento de salud debe notificar inmediatamente la sospe-cha de brote de ETA a la Autoridad Sanitaria Regional u Oficina Pro-vincial en que ocurrió el brote, según lo establecido en el DS 158/04. Esta notificación se debe realizar mediante la vía de comunicación más expedita, adjuntando la encuesta con los datos de los enfermos.

En algunas ocasiones se ha conocido el brote por los medios de comu-nicación o de algún rumor proveniente desde la comunidad. Sin em-bargo, esto no es habitual y, cuando ocurre, indica una falla del sistema de vigilancia.

Una vez recibida la notificación del brote y con la mayor información disponible, el epidemiólogo de la Autoridad Sanitaria Regional reali-za un análisis descriptivo de los datos recolectados, el que incluye la caracterización clínica de los casos, periodo de incubación, probable fuente infección y mecanismo de transmisión. El resultado de este pro-ceso es la generación de una hipótesis acerca de la probable etiología y fuente de infección del brote, la que guiará las actividades posterio-res de investigación epidemiológica, ambiental y de laboratorio que determinará las medidas de control que deben ser implementadas (figura 3).

Boletín de Brotes

5FIGURA 3

PROCESO GENERAL DE INVESTIGACIÓN DE BROTES DE ETA

Notificación sospecha de brote ETA

Clasificación Final (CIE-10)

Hallazgo de laboratorio

Confirma/Descarta hipótesis

Identifica factores

contribuyentes

Hipótesis Investigaciónambiental

Investigación epidemiológica:Descripción en tiempo, lugar y persona

Laboratorio

Fuente: Circular B51 Nº 12 del 26/10/2016 “Investigación epidemiológica y control ambien-tal de brotes de ETA”

Un indicador de la magnitud del brote, además del número de casos, se utiliza la tasa de ataque. Para su cálculo se debe dividir el número de casos en relación con el número de expuestos, amplificado por 100. Por otro lado la gravedad del brote estaría indicado por los fallecidos, hospitalizados o por aquellos pacientes que podrían tener alguna se-cuela posterior.

En brotes de gran magnitud se requerirá implementar otras técnicas e instrumentos de recolección de información como búsqueda activa institucional, intensificación de la vigilancia y visitas a terreno para en-trevistas a casos e informantes claves.

En estos brotes se recomienda realizar estudios analíticos. Se utiliza generalmente el modelo de cohorte retrospectiva para determinar cuáles son los alimentos consumidos de mayor riesgo por medio de las tasas de ataque de los distintos alimentos sospechosos y del cálculo de la medida de asociación de riesgo relativo (RR). Por otra parte, el es-tudio de caso y control se utiliza cuando se desconoce la totalidad de expuestos o solamente se conoce una proporción de personas enfer-mas y sanas a quienes se puede realizar la entrevista epidemiológica. En este caso la medida de asociación a utilizar corresponde a Odds Ratio (OR).

2. Investigación ambiental

Se inicia tan pronto como se conozca el probable lugar de exposición de los casos o donde los alimentos fueron elaborados, distribuidos o almacenados. Una vez conocido el resultado del análisis descriptivo del brote y según la hipótesis causal, la inspección considera los si-guientes puntos:

• Evaluar el funcionamiento y la infraestructura de la instalación con énfasis en las áreas de almacenamiento de materias primas, prepa-ración y manipulación de alimentos, acopio y conservación de pro-ductos terminados, verificando las condiciones de funcionamiento en ese momento, incluyendo la revisión del historial del local y eva-

luaciones anteriores de buenas prácticas de manufactura (BPM) rea-lizadas por la SEREMI de salud.

• Identificar o reconstruir las condiciones de higiene y funcionamiento del local al momento de ocurrir el brote, buscando identificar los factores contribuyentes o condiciones que favorecieron la pérdida de inocuidad del alimento, comparado con registros anteriores de BPM. Incluye la higiene del proceso, de las materias primas, del al-macenamiento y transporte, la salud e higiene de manipuladores y cualquier otra situación o evento que se presuma haber contribuido al brote de ETA.

3. Estudio de laboratorio

Se deben tomar muestras clínicas y de alimentos:

Muestras clínicas: De manera rutinaria el procesamiento de estas muestras se realiza en los laboratorios clínicos del nivel local, median-te el análisis de coprocultivos. Incluye la detección de agentes virales, bacterianos o parasitarios, según disponibilidad de técnicas. De reque-rir analizar otro tipo de muestras clínicas, se deberá coordinar con el ISP o eventualmente otro laboratorio.

Para un correcto estudio de laboratorio, se deben tomar entre 5 a 10 muestras clínicas, dependiendo de la magnitud del brote para asegurar una buena representatividad del agente causal.

En el caso de detectarse algún enteropatógeno de vigilancia de labo-ratorio contemplado en el DS 158/04, debe enviarse la cepa aislada al ISP para confirmación y caracterización.

En el caso de los brotes de gran magnitud, que presenten gravedad o importancia mediática, las muestras fecales son tomadas en medios de transporte líquidos y enviadas a ISP en donde son analizadas por técnicas moleculares que pueden detectar hasta 22 agentes diarrogé-nicos a partir de una sola muestra (figura 4).

FIGURA 4AGENTES MICROBIOLÓGICOS CAUSANTES DE ETA,

ANALIZADOS POR BIOLOGÍA MOLECULAR

Bacterias Virus Parásito

• Campylobacter (jejuni, coli y upsaliensis)

• Clostridium difficile (Toxina A/B)

• Salmonella spp.• Yersinia enterocolitica• Vibrio (parahaemolyticus,

vulnificus y cholerae)• E. coli/shigella spp.• E. coli enteroagregativa (ECEA)• E. coli enteropatógena (ECEP)• E. coli enterotoxigénica (ECET)• E. coli productora de toxina

Shigalike (STEC) stx1/stx2• E. coli O157• E. coli/Shiguella/Enteroinvasiva

(EIEC)

• Adenovirus F40/41

• Astrovirus• Norovirus GI/GII• Rotavirus A• Sapovirus (I, II,

III y V)

• Cryptosporidium spp.

• Cyclospora cayetanensis

• Entamoeba histolytica

• Giardia duodenalis

Departamento de Epidemiología / División de Planificación Sanitaria / Ministerio de Salud de Chile6Muestras de alimentos: este muestreo es un importante aporte de información, pudiendo llegar a confirmar el brote si se detecta el mis-mo agente obtenido desde las muestras clínicas. La selección de los alimentos se realizará de acuerdo con la hipótesis causal y en concor-dancia con lo establecido en el Reglamento Sanitario de los Alimentos (artículo 173, letra b).

En general, la posibilidad de contar con muestras de alimentos es baja. De ser posible se tomarán muestras relacionadas con el proba-ble agente causal, según la hipótesis, identificando la naturaleza del alimento, tipo, estado y cantidad. Las muestras de alimentos o agua son trasladadas al Laboratorio de Salud Pública Ambiental y Laboral de la SEREMI de Salud, en donde se practican los análisis, cuyos resulta-dos deben ser informados en el menor plazo posible. Cuando no exista capacidad analítica en los laboratorios antes señalados, la Unidad de Alimentos coordinará el envío de las muestras al ISP para su análisis.

A diferencia del estudio en muestras clínicas, las posibilidades de aná-lisis en alimentos son variadas e incluyen tanto agentes biológicos como químicos. Dentro de los agentes biológicos bacterianos existe capacidad diagnóstica para enteropatógenos clásicos como Salmo-nella spp, Shigella spp, Campylobacter spp, Listeria spp, entre otros. En cuanto a agentes parasitarios (recuadro 1) existe posibilidad de su detección en vegetales, moluscos, aguas y alimentos y en carne (Tri-chinella spiralis). En cuanto a agentes virales se encuentran disponibles su detección en muestras de agua y alimentos para Norovirus y virus Hepatitis A. Respecto a agentes químicos, existe la capacidad diagnós-tica para la identificación de biotoxinas marinas, histamina, plaguicidas, metales, entre otros.

Excepcionalmente, dependiendo de la necesidad de información am-biental para el análisis del brote y de la capacidad analítica del labo-ratorio ambiental, se incluye el muestreo ambiental de superficies de contacto con los alimentos. Estas muestras serán seleccionadas rigu-rosamente y debido a que están fuera de la referencia regulatoria, no tienen carácter sancionatorio.

4. Aplicación de medidas de control y prevención

Las deficiencias sanitarias detectadas, así como el riesgo inminente identificado, son registrados en un acta de inspección, dando inicio a un sumario sanitario. La aplicación de una medida sanitaria deberá ser acorde al nivel de riesgo identificado. Las medidas de control a aplicar vinculados al artículo 178 del Código Sanitario son los siguientes: re-tención o decomiso de producto, paralización parcial de actividades y prohibición total del funcionamiento del establecimiento.

Terminado el proceso, se integra la información epidemiológica con los hallazgos de la investigación ambiental para su análisis conjunto y se evalúa. La información es analizada y se evalúa el efecto de la aplica-ción de las medidas con la evolución del brote.

Dentro de las medidas de control y prevención de nuevos eventos en el futuro, se incluye la comunicación de riesgos a las personas afectadas y a su entorno, reforzando las medidas de prevención de las ETA. Estas medidas incluyen la difusión de “Las 5 claves para mantener los ali-

mentos seguros y prevenir enfermedades transmitidas por alimentos” (figura 5), que enfatiza los siguientes puntos:

• Mantener la limpieza (manos, superficie, control plagas).• Utilizar agua y alimentos seguros.• Separar carnes, pollos y pescado crudos del resto de los alimentos.• Cocinar los alimentos completamente.• Mantener los alimentos a temperaturas seguras.

FIGURA 5MATERIAL DE DIFUSIÓN PARA PREVENIR BROTES DE ETA

Fuente: MINSAL / OPS.

Aspectos éticos en las investigaciones de brote de ETA

Durante la investigación de estos brotes, los profesionales a cargo deben velar por la protección de la salud de la comunidad, adop-tando medidas que en algunos casos pueden afectar la actividad económica de empresas de alimentación o pequeños empresa-rios, producto de un cierre del establecimiento o prohibición de funcionamiento por ejemplo. Es fundamental proteger la salud de las personas por sobre otros intereses de productores, fabricantes o empresarios.

Por otra parte, toda investigación de brote de ETA debe cumplir con la Ley Nº 20.584 que “Regula los derechos y deberes que tie-nen las personas en relación con acciones vinculadas a su aten-ción en salud”, ya que el MINSAL obtiene toda la información dan-do cumplimiento a su rol según las siguientes leyes previas: DFL Nº 1/2005 del MINSAL y Ley Nº 19.628 sobre datos sensibles.

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cesados que se encuentran contaminados con las formas infectan-tes de estos parásitos presentes en el ambiente, animales u otros individuos infectados.

Una vez aplicados los criterios acordados se pudo obtener una lista de los 10 parásitos principales, siete de estos se han registrado en nuestro país por esa vía de transmisión.

En cuanto a la presentación de brotes, algunos de los parásitos mencionados y otros incluidos en la lista de la FDA pueden ser res-ponsables de la presentación de casos relacionados, destacándose en nuestro país: Trichinella sp., Diphyllobothrium sp. y Anisakidos. Una mención especial debe considerar la probabilidad de que la enfermedad de Chagas prevalente en Chile se transmita por vía oral causando brotes. Sin embargo, no se ha documentado ningún caso autóctono por este mecanismo, pero sí en países como Brasil y Ve-nezuela, donde el aumento de reportes de brotes en los últimos años ha significado destacar esta vía de transmisión en segundo lugar de importancia, con una alta mortalidad registrada.

En relación con la detección de estas parasitosis dentro del listado de enfermedades sujetas a vigilancia (según DS Nº 158/04), este solo incluye tres parasitosis de la lista de las 10 principales desta-cadas por el reporte de FDA (Echinococcosis quística o hidatidosis, enfermedad de chagas y triquinosis), por lo que no se cuenta con una estimación de la real carga atribuible a las enfermedades para-sitarias que utilizan la vía oral para su transmisión. Datos proporcio-nados por la Sección Parasitología del Instituto de Salud Pública in-dican que para el periodo 2012-2016 frente a la sospecha de estas enfermedades (gráfico), Toxoplasmosis es la que registra el mayor número de muestras positivas (n=1.743), seguido de Echinococcosis quística o Hidatidosis (n=301), Triquinosis (152 brotes reportados), Cisticercosis (n=68) y Fasciolasis (n=49).

NÚMERO DE MUESTRAS POSITIVAS SEGÚN TIPO DE PARASITOSIS. CHILE, AÑOS 2012-2016.

2.000

1.800

1.600

1.400

1.200

1.000

800

600

400

200

0Triquinosis

Triquinosis Fasciolasis Cisticercosis Toxoplasmosis Echinococcosis Quística

Total del período 152 49 68 1.743 301

Promedio 30 10 14 349 60

Fasciolasis Cisticercosis Toxoplasma Echinococcosis Quísica

Fuente: ISP

María Isabel Jercic Lara, Jefe Sección Parasitología, Departamento Laboratorio Biomédico,

Instituto de Salud Pública de Chile. Presentación realizada en Reunión Nacional de ETA, 2017.

RECUADRO 1

EL ROL DE LOS PARÁSITOS EN LAS ETA EN CHILE

Las enfermedades parasitarias que afectan al hombre se definen como aquellas causadas por protozoos, helmintos o artrópodos que en una de sus etapas o en el total de su ciclo de vida requiere con-tacto temporal o permanente con él, pudiendo acceder mediante diferentes mecanismos y vías, siendo la principal la transmisión vía oral. Sin embargo, se tiene baja percepción de riesgo de que estos agentes infecciosos sean responsables de causar enfermedades utilizando esta forma de contagio. Lo anterior porque la etapa agu-da de las parasitosis es generalmente asintomática o con síntomas autolimitados, pocas formas graves de la enfermedad, con disper-sión de los casos y largos periodos de incubación, tendiendo a la cronicidad y una baja mortalidad.

Dentro de los parásitos hay especies de protozoos y helmintos que pueden ser trasmitidos al hombre por alimentos y el agua (Hui et al., 1994). Algunas de estas enfermedades corresponden a zoonosis en las que el hombre puede ser el hospedero final, intermedio o paraténico (de refugio temporal o como vehículo para el reservorio final), siendo algunas de ellas incluidas dentro del grupo de enfer-medades desatendidas definido por la OMS.

En los últimos años, producto de la globalización de la industria de la comida y cambios de hábitos alimenticios, la posibilidad de ad-quirir estas enfermedades ha ido en aumento (Slifko et al., 2000). Las principales fuentes de contagios conocidas son el consumo de agua o hielo contaminado, carne cruda o poco cocinada (mamíferos, aves, reptiles, anfibios), pescado crudo o parcialmente cocido, vegetales crudos o mal lavados, lácteos no pasteurizados y huevos crudos.

La complejidad de los ciclos biológicos de cada parásito juega un rol central en la identificación, prevención y control de los riesgos asociados, y la vigilancia se hace compleja principalmente por los largos periodos de incubación de estas enfermedades.

Parásito Alimento involucrado• Taenia solium • carne de cerdo• Echinococcus granulosus • productos frescos y agua contaminada• Toxoplasma gondii • carne de pequeños rumiantes (carne roja y

órganos de vacuno, cerdo y animales de caza).

• Cryptosporidium spp. • productos frescos, jugo de fruta, leche y agua contaminada

• Entamoeba histolytica • productos frescos y agua contaminada• Trichinella spiralis • carne de cerdo o jabalí• Ascaris spp. • productos frescos y agua contaminada

El 2011 la Agencia para el Administración de Alimentos y Medica-mentos (FDA) identificó 93 parásitos con importancia en salud pú-blica que pueden ser transmitidos por alimentos (FAO/WHO, 2014) Esta lista fue construida a partir de nueve criterios relacionados con la severidad de la enfermedad (n=5), con su distribución global (n=2) y con su potencial para afectar la economía (n=2). Estos agentes pueden ser transmitidos por la ingesta de alimentos frescos o pro-


GRÁFICO 1CURVA EPIDÉMICA BROTE DE SALMONELOSIS. COMUNA DE TIRÚA,

REGIÓN DE BIOBÍO. AGOSTO – SEPTIEMBRE 2013.

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Fuente: U. Epidemiología, Delegación Provincial Arauco, SEREMI Salud Biobío.

Resultados del estudio analítico. El estudio de cohorte retrospectiva incluyó a 32 personas que cumplieron con la definición de expuestos, de estos 19 enfermaron. Se realizó el análisis de riesgo de los alimentos consumidos, siendo la ingesta de un producto de repostería (torta) el que presentó un riesgo relativo de 4,5 (IC 1,3-15,9) (tabla 2), sin embar-go, la cuantificación de pocos casos se debe evaluar.

TABLA 2RIESGOS RELATIVOS DE LOS DISTINTOS ALIMENTOS CONSUMIDOS.

BROTE DE SALMONELOSIS, COMUNA DE TIRÚA.REGIÓN DE BIOBÍO, AGOSTO - SEPTIEMBRE 2013.

Alimento sospechoso Riesgo Relativo IC p value

Torta 4,5 1,3 - 15,9 <0,005

Pebre 1,97 0,6 - 6,3 0,15

Carne de cerdo 1,2 0,3 - 5,0 0,78

Papas 0,98 0,4 - 2,1 0,79

Ensalada Surtida 1,24 0,5 - 2,9 0,60


Comentarios

El brote de salmonelosis ocurrido en un sector rural de la zona sur habría sido causado por el consumo de una torta en una fiesta, en-fermándose el 59% de las personas que la consumieron (RR: 4,5). Se aisló Salmonella typhimurium en todas las muestras clínicas analizadas. La ocurrencia de los casos se produjo en un periodo de ocho días, ya que algunos familiares se llevaron trozos que fueron consumidos en distintos días. Se estima que el agente causal se encontraba en bajas dosis infectantes, por lo que necesitó mayor tiempo para desarrollarse. El estudio en pacientes y el análisis de triquinoscopia de carne de cerdo permitió descartar triquinosis como diagnóstico diferencial.

RESULTADOSI. BROTE DE SALMONELOSIS, COMUNA DE TIRÚA. REGIÓN

DE BIOBÍO, AGOSTO - SEPTIEMBRE 2013.

Antecedentes

El 2 de septiembre de 2013 desde un Centro de Salud Familiar (CES-FAM) de la comuna de Tirúa, se notificó una sospecha de brote de ETA en personas que asistieron a una fiesta familiar (cumpleaños).

Los casos residían en un sector rural de la comuna de Tirúa, provincia de Arauco, Región de Biobío, distante a 212 km de Concepción. La pobla-ción de residentes se estimó en 32 personas, quienes no contaban con suministro de agua potable.

Descripción del brote

El brote afectó a 19 casos. Todos los residentes del sector (n=32) con-sumieron alimentos en la fiesta de cumpleaños. La tasa de ataque fue de 59%. Los casos se presentaron entre 2 y 59 años y 53% (n=10) fue-ron hombres (tabla 1). Los signos y síntomas presentados fueron prin-cipalmente diarrea en 95% (n=18), náuseas o vómitos en 79% (n=15); calambres abdominales en 74% (n=14) y fiebre en 68% (n=13).

Se tomaron 8 coprocultivos, todos ellos positivos a Salmonella serovar Typhimurium. Por sospecha de triquinosis, se tomaron cinco hemogra-mas, los que no resultaron compatibles con una infección parasitaria. Por otro lado, la muestra de carne de cerdo analizada para triquinosco-pia, resultó negativa a Trichinella spiralis.

TABLA 1DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN GRUPO ETARIO Y SEXO. BROTE DE

SALMONELOSIS, COMUNA DE TIRÚA. REGIÓN DE BIOBÍO,AGOSTO - SEPTIEMBRE 2013.

Grupo de edad Hombres Mujeres Total

< 1 año 0 0 0

1 - 4 años 1 2 3

5 - 9 años 0 1 1

10 - 14 años 1 1 2

15 - 19 años 1 0 1

20 - 44 años 3 4 7

45 y más años 4 1 5

Total 10 9 19


La curva epidémica mostró un tipo de transmisión de fuente común propagada. El caso primario presentó sus primeros síntomas el 26 de agosto de 2013 y los últimos casos el 2 de septiembre, con un máximo de seis casos el 1 de septiembre de 2013.

El antecedente de consumo de cerdo fue considerado para incluir a Triquinosis dentro de los diagnósticos diferenciales.

Boletín de Brotes

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GRÁFICO 2CURVA EPIDÉMICA. BROTE POR INTOXICACIÓN POR

FITOHEMAGLUTININAS, COMUNA DE ARICA, REGIÓN DE ARICA Y PARINACOTA, MAYO DE 2013

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Fuente: Unidad de Epidemiología, SEREMI de Salud Arica y Parinacota.

Resultados estudio analítico

Estudio de cohorte retrospectiva, cuyo cálculo del riesgo relativo (RR) por alimento consumido mostró que el consumo de los porotos en en-salada presentó 1,4 veces más riesgo de enfermar que no consumirlos, y que los que comieron porotos guisados presentaron 1,2 veces más riesgo de enfermar que quienes no los consumieron, sin embargo, es-tos resultados no fueron estadísticamente significativos (tabla 4).

TABLA 4ALIMENTOS CONSUMIDOS EN BROTE POR INTOXICACIÓN

POR FITOHEMAGLUTININAS, COMUNA DE ARICA, REGIÓN DE ARICA Y PARINACOTA, MAYO DE 2013.

Alimento sospechoso Riesgo Relativo IC p value

Porotos en ensalada 1,4 0,9 - 2,1 0,12

Porotos guisados 1,2 0,8 - 1,9 0,34

Chorizo 0,8 0,6 - 1,4 0,60

Asado de cerdo 0,7 0,5 - 1,1 0,26


Resultados investigación ambiental

El almuerzo consumido el 19 de mayo consistió en porotos con prie-tas y gelatina con chocolate. El principal resultado de la investigación ambiental indica que la elaboración de los alimentos, en especial los porotos, se realizó en el mismo casino de la empresa, no consideran-do el riesgo de elaborar legumbres en altura donde el agua hierve a menor temperatura. Todos los alimentos fueron manipulados por el mismo personal.

No se encontraron restos de alimentos involucrados en la intoxicación alimentaria. En consecuencia, no se detectaron fallas en la manipulación

II. BROTE POR INTOXICACIÓN POR FITOHEMAGLUTININAS, REGIÓN DE ARICA Y PARINACOTA, MAYO DE 2013

Antecedentes

El 20 de mayo de 2013 (23:00 horas) se notifica desde el servicio de urgencias de una clínica de la ciudad de Arica, la ocurrencia de un brote de ETA que afectó a 6 trabajadores de una empresa que realiza faenas mineras ubicada en las afueras de la ciudad de Arica. Posteriormente a las 03:00 horas del día siguiente, el mismo establecimiento informa que hay 19 trabajadores de esa misma faena minera consultando por un cuadro de gastroenteritis.

El sector afectado se encuentra en la zona rural de Arica, distante a 80 kilómetros de esta ciudad, a una altitud 2.089 metros sobre el nivel del mar.


El brote afectó a 23 personas de 32 que consumieron alimentos sospe-chosos; con una tasa de ataque de 72%.

Los casos corresponden a trabajadores que consumieron el almuer-zo ese mismo día. Los primeros síntomas presentados fueron vómitos, diarreas, calambres abdominales y dolor abdominal, a partir de las 2 horas posteriores al consumo (tabla 3).

Todos los casos fueron de sexo masculino, con una mediana de edad de 37 años (rango 22 a 63 años), trabajadores de una empresa con-tratista del rubro minero. Todos los trabajadores fueron evaluados por el equipo médico de la mutualidad correspondiente. No se reportaron hospitalizaciones y a todos los trabadores evaluados se les tomó co-procultivo.

TABLA 3DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN GRUPO SIGNOS Y SÍNTOMAS.

BROTE POR INTOXICACIÓN POR FITOHEMAGLUTININAS,COMUNA DE ARICA, REGIÓN DE ARICA Y PARINACOTA, MAYO DE 2013.

Síntomas y Signos N° %

Dolores abdominales 20 87

Diarrea 18 79

Calambres abdominales 16 70


Los alimentos fueron preparados por una empresa de alimentación concesionada y consumidos en el mismo lugar el 19 y 20 de mayo de 2013.

Según la curva epidémica, se trató de un brote de transmisión por fuente común puntual entre el 19 y 20 de mayo de 2013, presentándo-se los primeros síntomas entre las 2 y 12 horas posterior al consumo, con un máximo de casos entre las 3 a 6 horas postconsumo de alimen-tos (gráfico 2).

Departamento de Epidemiología / División de Planificación Sanitaria / Ministerio de Salud de Chile10Resultados investigación ambiental

Los casos enfermaron tras consumir almuerzo que consistió en sopa de atún con zapallo italiano y ensalada de tomates. Un niño asistente ese día no consumió el alimento sospechoso y no enfermó.

En la fiscalización de la cocina de la sala cuna se evidenció la falta de lavamanos en la zona de preparación de alimentos. Se identificaron 15 kilos de carne envasada cuyo rótulo señalaba que debía conservarse entre 2 ºC y 8 ºC y que se encontraban a temperatura ambiente, por lo que se procedió a decomisar el producto. Respecto del alimento sos-pechoso, se detectan 10 kilos de atún envasado, el que se procedió a retirar para realizar la detección en el laboratorio (ISP) de histamina. Sin embargo, el lote del alimento retirado para análisis no era del mis-mo que fue consumido por los afectados.

Se realizó una fiscalización a la fábrica envasadora del atún consumido por los casos. Esta se ubicaba en una comuna rural de la región Metro-politana por lo que se coordinó con el equipo de Acción Sanitaria de la SEREMI de Salud para realizar la actividad. Se constató que el atún era de procedencia asiática (Tailandia). Se revisaron los registros de plani-llas de control, guías de despacho, facturas, certificado de análisis en país de origen, certificados de libre venta, y control de análisis micro-biológico y químico, los que se encontraban debidamente ordenados. Se identificaron otro tipo de deficiencias como desorden en bodega y derrame de productos en algunos sectores por difícil acceso para realizar el aseo, presencia de productos vencidos en pasillos sin estar debidamente rotulados y falta de señaléticas para el tránsito de per-sonal, las que fueron constatadas en acta de fiscalización, dando inicio a sumario sanitario.

El análisis de laboratorio ambiental se basó en el estudio de 5 unidades de 950 gramos cada uno de atún envasado retiradas del jardín infantil. Fueron procesados por el laboratorio del Subdepartamento de Alimen-tos y Nutrición de ISP. Los resultados de estos análisis fueron: histamina no detectable.

Comentarios

El brote de ETA ocurrido en un jardín infantil de la zona norte del país habría sido ocasionado por un envenenamiento escombroi-deo por pescado. En atención a las características clínico-epide-miológicas del brote, signos y síntomas, periodo de incubación y alimento involucrado, permitió plantearse la hipótesis diagnóstica de este brote, el que no pudo ser confirmado por laboratorio. Lo anterior debido a la inexistencia de técnicas en muestras clínicas para histamina y a que el alimento analizado no correspondió al mismo lote involucrado en el brote.

que generen un riesgo a la inocuidad alimentaria. Sin embargo, la em-presa al momento de la inspección no contaba con Resolución Sanitaria para su funcionamiento, lo que compromete las condiciones higiénicas básicas para poder funcionar constituyendo una infracción al Reglamen-to Sanitario de los Alimentos (D.S. 977/96), iniciándose un sumario sani-tario.

Comentarios

La hipótesis de intoxicación por fitohemaglutinina en este brote en un campamento minero en altura en la región del norte es la hipótesis más probable, a causa de las características clínico–epidemiológicas de los casos. Aun cuando no se constató sig-nificancia estadística en que los porotos tuvieran más riesgo de enfermar en quienes los consumieron, existe plausibilidad bioló-gica respecto de la capacidad de este alimento de generar este tipo de intoxicaciones cuando no tiene una cocción adecuada. La altura geográfica podría haber dificultado su cocción, sin lograr destruir la proteína (fitohemaglutinina) y causar el brote con un cuadro gastrointestinal.

III. BROTE POR ENVENENAMIENTO ESCOMBROIDE EN JARDÍN INFANTIL, ANTOFAGASTA. AGOSTO, 2014.

Antecedentes

El 11 de agosto de 2014 desde un CESFAM de la comuna de Antofa-gasta se notifica la sospecha de brote de ETA posterior al consumo de pescado. Afectó a niños en un jardín infantil quienes presentaron un rash cutáneo localizado en rostro y cuello, posterior al almuerzo que fue elaborado y entregado por personal del mismo establecimiento educacional.


Se registraron 16 casos con una tasa de ataque de 100%. Los casos correspondieron a 7 hombres y 9 mujeres de entre 1 y 2 años (mediana 2 años).

El 100% de los casos presentaron rush cutáneo en cara y cuello, ma-nifestándose entre los 15 y 30 minutos tras consumir el alimento. Nin-guno requirió hospitalización y evolucionaron favorablemente con tra-tamiento administrado en el CESFAM, siendo dados de alta a las pocas horas.

De acuerdo con la curva epidémica, se trató de un brote de fuente co-mún puntual. No fue posible elaborar el gráfico de curva epidémica debido al corto periodo de incubación del cuadro clínico, que generó un sesgo en el registro del momento de inicio de síntomas.

Boletín de Brotes

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IV. BROTE DE SALMONELOSIS EN CENTRO TURÍSTICO. COMUNA DE PINTO, REGIÓN DEL BIOBÍO, JUNIO DE 2015.

Antecedentes

El 23 de junio de 2015 se recibe notificación mediante correo electró-nico de la SEREMI de salud Metropolitana informando de tres casos de ETA. Estos consultaron en distintos centros asistenciales de la Región Metropolitana, con sintomatología gastrointestinal. Refieren haber par-ticipado en un congreso internacional entre el 18 y 20 de junio de 2015 en un centro invernal localizado en la comuna de Pinto, provincia de Ñu-ble, Región de Biobío. Los asistentes a este evento fueron 220 personas.


Se registraron 41 casos de 220 personas asistentes, con una tasa de ataque de 19%. El 60% de los casos fueron mujeres (n=25). Las edades fluctuaron entre 26 y 78 años, siendo el grupo más afectado el de 30 a 39 años (n=19).

Los síntomas principales fueron náuseas, vómitos, calambre y dolor ab-dominal, diarrea, cefalea y meteorismo (tabla 5).

Del total de enfermos, 20 personas acudieron a algún centro asistencial para atención médica y 2 mujeres requirieron hospitalización: una ges-tante de 31 años y otra mujer de 26 años.

Se tomaron 8 muestras clínicas para detección de agentes virales y bacterianos. En uno de ellos Norovirus y Campylobacter, y en otro Sal-monella spp. El resto resultó negativo.

TABLA 5DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN GRUPO SIGNOS Y SÍNTOMAS. BROTE DE SALMONELOSIS, COMUNA DE PINTO. REGIÓN DE BIOBÍO, JUNIO DE 2015.


Náuseas/Vómitos 41 98Calambre y dolor abdominal 38 90Diarrea 35 83Cefalea 33 78Meteorismo 28 66

Fuente: U. Epidemiología, Delegación Provincial Ñuble, SEREMI Salud Biobío.

GRÁFICO 3CURVA EPIDÉMICA. BROTE DE SALMONELOSIS, COMUNA DE PINTO.

REGIÓN DE BIOBÍO, JUNIO DE 2015.

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Fuente: U. Epidemiología, Delegación Provincial Ñuble, SEREMI Salud Biobío.

La curva epidémica refleja un brote por fuente común puntual (gráfico 3). Los primeros casos iniciaron síntomas el 18 de junio y el 80% se con-centró entre 21 y 22 de junio, con un aumento de 18 casos el 21 de junio. La mediana del periodo de incubación fue de 71 horas (rango 7 -102 horas).


Se sirvieron una gran variedad de alimentos en el bufet: ensaladas (to-mate-palta, mixta, lechuga-betarraga, palmito-choclo), jamón-sala-me, trucha-salmón, reineta, pollo, carne, variedad de quesos, budín de verduras, frutas (piña, kiwi, plátano y frutilla), leche asada, mousse de chocolate, torta de mil hojas, y tres leches, papas a la crema, ceviche, mayonesa, postre, arroz chaufa y salsa agridulce.

El 24 de junio se realizó fiscalización aplicando lista de chequeo para verificación de cumplimiento de buenas prácticas de manufactura en el restaurante que preparó los alimentos. En la inspección se pudo constatar que: (a) existían deficiencias en el manejo de productos cárnicos y del mar y presencia de alimentos vencidos; (b) equipos de refrigeración en mal estado y con temperatura sobre límites ope-racionales establecidos (sobre 5 ºC); (c) carencia de procedimientos estandarizados y registros como: control de materias primas, control de temperatura de equipos de frío; (d) registros de limpieza y saniti-zación incompletos; (e) falta de capacitación de personal en materia de manipulación de alimentos, presencia de personal nuevo sin que exista previa inducción; (f) presencia de materias primas sin rotular y sin justificar procedencia (carne de jibia) almacenada en cámara de refrigeración; (g) no existe procedimiento de control, como por ejem-plo plan de muestreo de análisis microbiológico de manipuladores y producto.

Comentarios

La descripción del brote y las características clínicas de los afec-tados, fueron compatibles con una infección por Salmonella spp. El estudio de laboratorio no fue concluyente, ya que las dos mues-tras positivas dieron distintos agentes en una misma muestra (No-rovirus y Campylobacter spp.) y Salmonella spp. detectada en otra muestra.

Los factores contribuyentes de este brote se relacionan con de-ficiencias en el almacenamiento, preparación y manipulación de los alimentos otorgados durante el almuerzo y cena del evento realizado en este centro turístico. Se postula una contaminación cruzada de los alimentos por la probable mezcla de cucharas usa-das durante el almuerzo tipo bufet.


V. BROTE DE ETA EN COLEGIO COMUNA DE COYHAIQUE, REGIÓN DE AYSÉN, SEPTIEMBRE DE 2016.

Antecedentes

El 1 de septiembre de 2016 el hospital de Coyhaique notifica la ocu-rrencia de casos de gastroenteritis aguda en escolares con una matrí-cula de 38 casos en el curso. Enfermaron posterior al consumo de un chicle (con forma de moneda) ofrecido por un grupo de alumnos en una actividad académica.


El brote afectó a 13 niños de 3º básico de un colegio particular. Las edades varían entre 8 y 9 años (93%) y el 86% de los casos fueron mujeres, entre estas, una de 21 años.

Los casos presentaron náuseas, dolor abdominal, cefalea y vómitos. Ningún caso requirió hospitalización y a todos se les indicó reposo por 48 horas, régimen liviano, antiespasmódicos orales en gotas, hidrata-ción abundante y sales de rehidratación oral en quienes presentaron vómitos. La evolución de los pacientes fue favorable.

No se graficó la curva epidémica, ya que todos los afectados inicia-ron síntomas de manera simultánea y porque el período de incubación promedio fue breve, estimado en 45 minutos.

El chicle se deshizo en la boca una vez masticado, produciendo una sensación de gránulos en sus lenguas y sabor a plástico, tragando el producto. Al realizar encuesta epidemiológica, destaca que 25 niños y 2 profesoras que no presentaron sintomatología, masticaron, pero no tragaron el chicle.


La identificación del consumo de chicle (con forma de moneda) ante-rior a la aparición de los síntomas, dejó en evidencia que correspondía al alimento sospechoso.

Las acciones fueron orientadas hacia la identificación y retención del alimento sospechoso para evitar que más personas lo consumieran, lo-grando retener una caja de 100 unidades en una distribuidora local (con fecha de expiración del chicle mayo de 2017) y se enviaron 2 muestras del producto para análisis en ISP. Los resultados de estas muestras des-cartaron la presencia de agentes químicos de importancia. Se entregó la información de la empresa que importa los productos de origen chino para considerar la evaluación en la Región Metropolitana.

Comentarios

Este brote que afectó a escolares, probablemente causado por el consumo de golosinas (chicle) de origen chino, y que el factor de riesgo más importante fue haber tragado el producto al desha-cerse en la boca.

Dentro de los ingredientes para la fabricación de este producto se encuentra evidencia que el ácido málico puede causar síntomas gastrointestinales leves, especialmente cólico, síntoma que pre-sentaron todos los casos; descartándose un origen infeccioso del brote por la ausencia de fiebre en los niños afectados.

VI. BROTE DE ETA EN GRUPO SCOUT, COMUNA DE PEÑALOLÉN, REGIÓN METROPOLITANA, OCTUBRE 2017.

Antecedentes

El 16 de octubre de 2017 la Autoridad Sanitaria de la Región Metropo-litana recibe notificación informal acerca de la ocurrencia de un brote de gastroenteritis en alumnos de un colegio privado de la comuna de Peñalolén. Participaron en actividades de scout durante el fin de se-mana pasado en un centro recreacional de la comuna de Calera de Tango. Algunos casos habrían consultado en clínicas y hospital del sec-tor oriente, sin ser notificados por la red asistencial de salud en forma inmediata.


Se registraron 71 casos en total de 190 expuestos totales. Las tasas de ataque calculadas según grupo fueron las siguientes:

• Tasa de ataque global y del grupo scout: 37%; tasa de ataque en monitores adultos: 40%.

• Tasa de ataque de los asistentes del día viernes y sábado: 48% (per-noctan) y tasa de ataque en participantes solo día sábado: 18% (no pernoctan).

El rango de edad de los afectados es entre 9 y 28 años de edad y sin di-ferencias entre sexo. El cuadro clínico tuvo una mediana de duración de 48 horas y con evolución favorable. El periodo de incubación se estimó en 20 horas según la mediana en un rango de 4 a 30 horas. Un paciente requirió hospitalización.

Se entrevistó a 25 de los 71 casos (35%) para caracterizar los signos y síntomas presentados (tabla 6). Se logró tomar una muestra fecal para estudio molecular en un caso, utilizando PCR múltiple. Se detectó la presencia de Norovirus, E. coli enteroagregativa, E. coli enteropatógena, E. coli enterotoxigénica y Giardia lamblia.

TABLA 6DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN SIGNOS Y SÍNTOMAS. BROTE DE NOROVIRUS,

COMUNA DE PEÑALOLÉN. R. METROPOLITANA, OCTUBRE DE 2017.


Diarrea 11 44

Cólico abdominal 9 36

Vómitos y diarrea 9 36

Fiebre 4 16

Deshidratación severa 1 4

Fuente: Subdepartamento de Epidemiología, SEREMI de Salud Región Metropolitana.

Boletín de Brotes

13Caracterización de los factores de riesgo

Al realizar la inspección del lugar donde se prepararon y consumieron alimentos, se constató que el agua para consumo que se extrae de una llave ubicada en el sector del quincho, proviene de camión aljibe muni-cipal y se dispone en un estanque de almacenamiento.

El examen visual del agua consumida resultó de aspecto turbio y se le practicaron exámenes microbiológicos. Se realizó medición de cloro li-bre residual en camión aljibe, obteniendo como resultado 0,00 mg/lt, te-niendo ausencia total de cloro activo, lo que no se ajusta a la normativa vigente. Además se procedió a tomar muestras de agua para estudio de norovirus y muestras microbiológicas y físico-químicas. La muestra analizada para norovirus en agua resultó positivo.

Resultados estudio analítico

Se realizó un estudio de casos y controles. Al comparar la tasa de ata-que, utilizada para identificar los alimentos sospechosos del brote; los que consumieron agua del estanque tienen 12,8 más riesgo de enfer-mar en relación con los que consumieron otros alimentos (tabla 7).

TABLA 7ODDS RATIO DE ALIMENTOS SOSPECHOSOS CONSUMIDOS.

BROTE DE NOROVIRUS, COMUNA DE PEÑALOLÉN.REGIÓN METROPOLITANA, OCTUBRE DE 2017.

Alimento sospechoso Odds Ratio IC p value

Agua estanque 12,8 1,7 - 97,2 0,008

Tallarines 4,29 0,9 - 21,8 0,07

Alimentos propios 0,09 0,01 - 0,9 0,02

Comentarios

Este brote de ETA que involucró a un grupo scout, con más casos en los mayores de 11 años, quienes llegaron al predio el día vier-nes. El estudio descriptivo permitió establecer que el grupo que pernoctó la noche del viernes presentó más riesgo que los que asistieron solo el sábado y que se abastecieron de alimentos pro-pios. No obstante, los que pernoctaron también habían llevado be-bidas envasadas que fueron consumidas el viernes y solo requirie-ron tomar agua del quincho el sábado, lo que coincide con un día de alta temperatura ambiental (28 ºC). El periodo de incubación y los síntomas predominantes en los pacientes, con ausencia de fiebre en la mayoría de los casos, permitió sospechar en Norovirus como agente causal. Esta sospecha se corroboró con el análisis de deposición de la paciente hospitalizada y el resultado del aná-lisis de la muestra de agua del quincho (Norovirus en ambas). La errónea información recibida por los monitores de que el agua de la llave era potable, fue la principal dificultad en la investigación.

MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIÓN

La determinación de las medidas de control que se deben aplicar co-rresponde a una etapa crucial dentro de la investigación y control del brote. La selección de estas se debe fundamentar en la hipótesis causal planteada, en la identificación de los factores contribuyentes o en el riesgo de exposición existente, y pueden estar orientadas a controlar:

• El agente o la fuente de infección: Ej. cloración de agua,• El mecanismo de transmisión: Ej. decomiso de alimentos, prohibición

de funcionamiento) o• Proteger al hospedero: Ej. aplicación de quimioprofilaxis en triqui-

nosis.

Se debe considerar además que eventualmente un brote de ETA podría derivar en un brote por transmisión de persona a persona, como se ha visto en algunos brotes por Norovirus, en donde se deben aplicar medidas de control adicionales enfatizando la comunicación de riesgo a la comunidad.

Una vez aplicadas, estas medidas deben ser evaluadas para establecer su impacto en la interrupción de la cadena de transmisión.

En los brotes seleccionados, las medidas de control implementadas fueron similares destacando la fiscalización al lugar de expendio de alimentos identificados, iniciando sumarios sanitarios con retención y decomiso de alimentos sospechosos para análisis de laboratorio como en el caso de Antofagasta y Coyhaique o alimentos en mal estado para destrucción como en el caso de Pinto.

Adicionalmente, en los brotes relacionados con instalaciones de ali-mentos, la Autoridad Sanitaria puede aplicar las siguientes medidas de control, según la naturaleza del agente causal o de las condiciones estructurales y funcionales encontradas en el recinto:

• Sumario sanitario.• Decomisos.• Prohibición de funcionamiento.• Separación de manipuladores de alimentos.• Desnaturalización de alimentos.

En todos los brotes es importante realizar la comunicación de riesgos para la prevención o repetición de estos eventos, que se basa en las cinco claves para mantener los alimentos seguros: mantener la lim-pieza, utilizar agua y alimentos seguros, separar por tipo de alimentos, cocinar los alimentos y manterlos a temperaturas seguras (figura 5).


RECUADRO 2

ALERTAS POR INOCUIDAD ALIMENTARIA EN CHILE

El manual de procedimientos para el intercambio de información en situaciones relacionadas con la inocuidad de los alimentos, instruido mediante el ORD. B34 / Nº 2791 del 10/11/2014, tiene como objetivo no solo contribuir al diagnóstico de la situación sanitaria de los ali-mentos en Chile, sino que establecer un sistema de intercambio de in-formación rápida, generada por la autoridad competente, para impedir la producción, importación, elaboración, envasado, almacenamiento, distribución y venta de alimentos para uso humano, en situaciones re-lacionadas con fallas en la inocuidad de los alimentos, mediante pro-cedimientos establecidos para ello, de modo de minimizar los riesgos para los consumidores.

Este manual se aplica a las situaciones de:

• Alertas relativas a la inocuidad de los alimentos, vinculadas a pro-ductos destinados al consumo nacional (producción interna o impor-tación) o para la exportación.

• Fallas de la inocuidad de los alimentos que no tienen el carácter de emergencia señalado anteriormente.

La concepción general del sistema de alertas se muestra en el siguien-te algoritmo:

Registro del proceso

Registro del proceso

Comunicación de acciones yresultados según sea el caso

Comunicación de la información y rechazo en fronteras a las SEREMI

de Salud

Identificación de una faltaa la reglamentación

Notificaciónde alerta

Notificacióninformación

Notificación derechazo en

frontera

Evaluación de la situación

Notificación deacciones de control

Comunicación de la alertaa las SEREMI de salud

Comunicación a la RIAL

Establecimiento de la categoría de la situación a nivel

regional

Ratificación o rectificación de la categoría a nivel nacional

Notificación de cierrede la alerta

Una alerta relativa a la inocuidad de los alimentos es una situación, ya sea accidental o intencional, en la que una autoridad competente indica un riesgo aún no controlado de graves efectos perjudiciales para la salud pública asociados con el consumo de alimentos y que requiere medidas inmediatas.

RESPONSABILIDADES REFERENTES TÉCNICOS DEPTO. NUTRICIÓN Y ALIMENTOS:

En MINSAL• Mantener actualizada la lista de referentes técnicos encargados del

tema en las SEREMI de Salud, de acuerdo con la información entre-gada por estas.

• Recibir las notificaciones y comunicaciones enviadas por las SERE-MIs de Salud.

• Evaluar el mérito de la información para definir la situación relativa a la inocuidad de los alimentos y ratificar o rectificar la categoría de la información recibida (notificación de alerta o notificación de información), en este contexto se debe evaluar la gravedad de la o las enfermedades que se pueden producir, la o las poblaciones vul-nerables y la distribución espacial de las poblaciones expuestas de acuerdo con la distribución del producto.

• Compartir las notificaciones de acciones de control de las emergen-cias con el resto del Departamento para la evaluación de la situación.

• Notificar al resto de las SEREMI de Salud, mediante los referentes técnicos regionales, la situación relativa a la inocuidad de los ali-mentos.

• Informar al punto de contacto para la Red de Información y Alertas Alimentarias (RIAL) para la comunicación de la situación de acuerdo con la categoría correspondiente según el procedimiento estable-cido por la Agencia Chilena para la Inocuidad Alimentaria (ACHIPIA), dependiente del Ministerio Secretaría Regional de la Presidencia.

• Enviar la notificación completa a las SEREMI de Salud correspon-diente.

• Identificar, en la medida de lo posible, las brechas de notificación de emergencias relativas a la inocuidad de los alimentos. Identificar las causas y proponer medidas correctivas al procedimiento.

• Elaborar un consolidado anual de las notificaciones de emergencias relativas a la inocuidad de los alimentos y de las acciones de inter-vención en salud pública para el control de las mismas.

• Difundir el consolidado a las SEREMI de Salud y al Departamento de Nutrición y Alimentos.

En SEREMI de Salud• Recibir y elaborar la información, y enviar la notificación al Departa-

mento de Nutrición y Alimentos del MINSAL.• Evaluar el mérito de la información para definir la categoría de la no-

tificación, en este contexto se debe establecer la gravedad de la o las enfermedades que se puedan producir y las poblaciones vulnerables.

• Proponer a los encargados la comunicación a las demás institucio-nes regionales con competencias en el control de la situación que genera la notificación.

• Identificar, en la medida de lo posible, las brechas a nivel local de no-tificación de emergencias relativas a la inocuidad de los alimentos.

• En caso que se identifiquen dichas brechas, definir las causas y proponer al encargado de las funciones de Acción Sanitaria de la

Boletín de Brotes

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DISCUSIÓN

Esta publicación da cuenta de algunos ejemplos de brotes de ETA in-vestigados de manera regular en Chile. Si bien la mayoría de ellos com-parten características en cuanto a su presentación aguda con síntomas gastrointestinales, también pueden manifestarse con otro cuadro clí-nico como se mostró en el brote de envenenamiento escombroide por pescado en Antofagasta, donde los casos solamente presentaron rush cutáneo de cara y cuello. Este tipo de brotes corresponde a la principal causa no infecciosa de enfermedad transmitida por alimentos (6), y en nuestro país el porcentaje de brotes relacionados con este diagnóstico ha ido en aumento, desde 14% en el 2015 a 31% en el 2017 (7,8). Los resultados de los análisis de alimentos realizados en el ISP resultaron negativos a histamina, lo que no permitió confirmar la hipótesis por criterio de laboratorio. Se debe considerar que el alimento muestreado fue de un lote distinto al que consumieron los afectados; sin embargo, las características clínicas, periodo de incubación y alimento sospe-choso, son compatibles con este tipo de brotes. Se produce por la des-composición bacteriana que ocurre cuando este alimento se mantiene en condiciones inapropiadas de conservación posterior a su captura, generando como producto final histamina, que provoca a los pocos mi-nutos de consumirlo: urticaria, enrojecimiento facial, diarrea, vómitos, dolor abdominal e hipotensión (9).

En Chile, de los brotes que registran diagnóstico específico, el princi-pal corresponde a Salmonelosis con 37% en 2015 y 2016 (7). Esto se observa también en la vigilancia de enteropatógenos del Instituto de Salud Pública, que indica que en el 2013 a nivel nacional se confirma-ron 2.362 cepas de Salmonella spp. de estas 408 correspondieron a Salmonella typhimurim (10). El brote de salmonelosis que afectó a 19 personas tras consumo de una torta en una fiesta familiar ocurrido en la comuna de Tirúa, refleja el permanente riesgo que este patógeno presenta para la población. Esta serovariedad ha sido relacionada con el consumo de productos cárnicos, como lo señala un estudio realiza-do en México, que detectó la presencia de Salmonella typhimurium en muestras de carne cruda de cerdo, vacuno y pollo, siendo el cerdo el que presentó mayor porcentaje de positivad (10,2%) (11). Otra publi-cación reporta un brote por este agente asociado al consumo de un chorizo de elaboración casera comprado en un mercado ambulante en un pueblo de España (12). Los resultados del estudio analítico realiza-do en Tirúa señaló la torta como el alimento de mayor riesgo, presu-miblemente por la presencia de derivados del huevo, sin embargo, no se establece claramente la composición de esta torta ni el origen de los huevos utilizados en su preparación, considerando que Salmonella enteritidis es la serovariedad más prevalente en Chile y la que más se relaciona con alimentos derivados del huevo (10, 11). Conocer estos antecedentes, hubiera contribuido a orientar de mejor modo la educa-ción sanitaria o contar con información de calidad para la elaboración de campañas preventivas en el futuro.

Dentro de los factores contribuyentes, la contaminación cruzada re-presenta un riesgo especial que puede dar origen a brotes de gran magnitud, como lo observado en el brote ETA del centro turístico de

SEREMI de Salud y al referente técnico del Departamento de Nutrición y Alimentos, las medidas correctivas al procedimiento.

• Elaborar un consolidado de las notificaciones a nivel regional, relati-vas a la inocuidad de los alimentos y de las acciones de intervención en salud pública para el control de las mismas.

• Difundir el consolidado a la SEREMI de Salud y al Departamento de Nutrición y Alimentos.

La notificación de alerta relativa a la inocuidad de los alimentos inclu-ye las siguientes variables:

1. Identificación del producto.2. Dato del establecimiento de alimentos.3. Naturaleza del peligro involucrado.4. Volumen y distribución del alimento involucrado.5. Antecedentes de enfermedad.6. Riesgo para la población general o población vulnerable.

Las alertas alimentarias ocurridas en 2016 y 2017 se señalan en el cuadro adjunto.

ALERTAS ALIMENTARIAS EN CHILE - AÑOS 2016 Y 2017

Fecha Alimento involucrado Agente contaminante

01/03/2016 Suplemento alimentario Presencia de insectos13/07/2016 Nuez moscada molida Aflatoxina1

07/11/2016 Carne vacuno importada Reacciones inflamatorias 01/2/2017 y 14/02/2017

Merkén Ocratoxina A1

10/02/2017 Salmón ahumado Listeria monocytogenes17/02/2017 Arrollado y pernil cerdo Listeria monocytogenes07/03/2017 Camarón cocido congelado Salmonella

02/06/2017 Leche en polvo Cronobacter (enterobacteria)19/07/2017 Café en grano Ocratoxina A1

(1) Son micotoxinas producidas en pequeñas concentraciones por hongos del género Aspergillus y Penicillium.

Fuente: DIPOL, MINSAL.

Por medio de la red internacional de Autoridades en materia de ino-cuidad de los Alimentos (INFOSAN), la Organización Mundial de la Salud (OMS) ayuda a los Estados Miembros a gestionar los riesgos relacio-nados con la inocuidad de los alimentos, garantizando el intercambio rápido de información en las situaciones de emergencia, con el fin de impedir que los alimentos contaminados se dispersen por distintos países. INFOSAN también facilita el intercambio de experiencias y de soluciones de eficacia comprobada entre los distintos países y dentro de ellos para optimizar las intervenciones futuras destinadas a prote-ger la salud de los consumidores.

La OMS lidera la red INFOSAN, disponible en: http://www.who.int/foods-afety/areas_work/infosan/es/

Hugo Schenone, Departamento de Nutrición y Alimentos

División de Políticas Públicas (DIPOL), MINSAL.Presentación realizada en Reunión Nacional de Brotes de ETA, 2017.

Departamento de Epidemiología / División de Planificación Sanitaria / Ministerio de Salud de Chile16la comuna de Pinto en donde enfermaron 42 personas tras consumir distintos alimentos servidos en un bufet. En este brote, de 8 muestras tomadas, 2 resultaron positivas a 3 agentes distintos: Norovirus, Cam-pylobacter spp. y Salmonella spp., lo que dificultó la interpretación de los resultados; a pesar de esto, pudo ser relacionado con Salmonella spp., según criterio clínico-epidemiológico. Para una mejor interpreta-ción de resultados, hubiera contribuido una oportuna toma de muestra de alimentos.

Durante el 2016 en nuestro país el 23% de los de brotes de ETA notifi-cados (n=256 brotes) fueron clasificados con algún diagnóstico especí-fico, lo que evidencia una brecha importante dentro del conocimiento de la etiología de estos eventos. Influye en esto la poca oportunidad de toma de muestras clínicas y especialmente de alimentos. Los brotes presentados en esta revisión cuentan con un diagnóstico específico, aunque no solo basados en el criterio de laboratorio. En el caso de la intoxicación por fitohemaglutinina ocurrido en Arica, el diagnóstico se realizó sobre la base de los signos y síntomas, periodo de incubación y tipo de alimento consumido compatibles con este diagnóstico. Del mismo modo, en Coyhaique se pudo relacionar el brote que afectó a un grupo de escolares al consumo de un chicle, que dentro de sus ingre-dientes contenía ácido málico, compuesto que puede causar síntomas gastrointestinales.

Contar con la capacidad de laboratorio suficiente para analizar tanto muestras clínicas como ambientales es fundamental para la investi-gación de brotes de ETA. Esto se demostró en el brote de Peñalolén, en donde a pesar de tomar solo una muestra de deposición, fue posible detectar Norovirus por técnica de PCR múltiple realizada en una clínica privada y también aislar este agente en el ISP en una muestra de agua del estanque identificado como el principal vehículo en el brote.

Para mejorar el diagnóstico de estos brotes, el Departamento de Epi-demiología del MINSAL, junto con el ISP, en el 2015 implementaron la técnica de PCR múltiple para el estudio de laboratorio de brotes de ETA. Esta metodología puede ser de mucha ayuda en la identificación de su etiología, especialmente para la detección de agentes virales, en donde la capacidad diagnóstica a nivel local aún no se ha desarrolla-do masivamente, sin embargo, puede detectar material genético de agentes que no necesariamente sean los causantes de un brote. Por esta razón, se requiere una cuidadosa interpretación de los resultados basados en los antecedentes clínicos y epidemiológicos para estable-cer a qué agente se le adjudica un rol en el evento estudiado.

Como no existe la posibilidad de utilizar PCR múltiple de manera ma-siva en el país, los coprocultivos continúan siendo el examen de rutina que se debe realizar en el nivel local para todos los brotes de ETA.

La investigación ambiental, además de verificar adecuadas condicio-nes de funcionamiento, también pretende reconstruir las condiciones en las que el brote se produjo, identificando factores contribuyentes relacionados con el almacenamiento, manipulación y conservación de los alimentos. En general, en los brotes de ETA revisados se identifi-caron problemas estructurales y reglamentarios que determinaron el inicio de un sumario sanitario a la instalación responsable de la elabora-

ción o expendio de alimentos, aunque no siempre es posible dar res-puesta a las preguntas acerca de en qué punto del proceso se produjo la pérdida de inocuidad del alimento, identificar el agente causal en el o los alimentos consumidos, o conocer cómo se contaminó el alimento. El retraso en la investigación ambiental, producto de una notificación tardía o incluso por problemas logísticos, podrían ser algunas razones de este problema.

Los estudios analíticos constituyen una metodología valiosa en el es-tudio de brotes de ETA. En dos de ellos se utilizaron estudios de cohorte retrospectiva (Arica y Tirúa) y de casos y controles (San Joaquín). Estos estudios requieren de un mayor nivel de análisis, tiempo y recursos, porque se necesita información de personas sanas, la que generalmen-te no está disponible. En general el estudio de cohorte retrospectiva se utiliza cuando se conoce la totalidad de expuestos así como ocurrió en Arica y en Tirúa, mientras que cuando se desconoce se utilizan estudios de casos y controles para el cálculo del riesgo, permitiendo orientar de mejor manera las medidas de control.

Dentro de las fortalezas observadas se destaca el trabajo coordinado entre las unidades de epidemiología y de alimentos que ha permitido investigar y controlar los diversos brotes en el país. Esta coordinación debe mantenerse y lograr un análisis conjunto del brote, considerando todos sus hallazgos.

Las principales limitaciones en la investigación de estos eventos se relacionan con factores como:

• Notificación tardía por parte de los centros de salud o por vías infor-males, lo que retrasa todas las etapas de la investigación de brotes, en especial la toma de muestras.

• Consultas aisladas en distintos centros asistenciales de enfermos pertenecientes a un mismo brote.

• La oportunidad en la investigación puede verse afectada por otras contingencias, problemas logísticos o falta de recursos humanos.

• La ocurrencia de brotes en lugares de difícil acceso geográfico que dificultan la investigación, ya que requieren de una logística especial.

• La imposibilidad de contar con técnicas diagnósticas para detectar sustancias químicas, agentes virales o parasitarios en el nivel local.

• Instrumentos de recolección de datos poco amigables u obsoletos.

Entre los desafíos importantes en la vigilancia de los brotes de ETA se señalan:

• Debido a que el 50% de estos brotes ocurren en un ambiente domi-ciliario, se deben considerar dentro de los planes de comunicación de riesgo para su prevención.

• Mejorar la coordinación del trabajo conjunto entre los equipos de SEREMI de salud.

• Mejorar la calidad de los registros, con énfasis en la identificación de alimentos sospechosos, gravedad de los casos y clasificación final.

• Mejorar los instrumentos existentes para la recolección de datos. En este aspecto, la implementación del sistema de información en vigilancia en salud pública, un proyecto desarrollado entre el De-

Boletín de Brotes

17partamento de Epidemiología y el Departamento de Tecnologías en Información y Comunicación (TIC – MINSAL), constituye una gran oportunidad para mejorar el proceso de notificación de enfermeda-des de notificación obligatoria y brotes, que considera la notificación on line directamente desde el establecimiento de salud en donde se detecta un brote, evitando utilizar registros en papel. Se espera que este sistema esté disponible durante el 2018 (actualmente en fase piloto)..

• Utilizar la información de brotes de ETA para generar estudios se-cundarios o cruzar con otras fuentes de información.

• Sensibilizar a la red asistencial en la importancia de la toma de muestras en todos los brotes de ETA para el diagnóstico etiológico, especialmente en establecimientos de Atención Primaria, donde no está implementado el estudio de coprocultivo.

• Mantener un stock permanente de insumos de tomas de muestras tanto para coprocultivo tradicional como para estudios moleculares.

• En cuanto al estudio etiológico en alimentos, fortalecer la toma de muestras de alimentos y la capacidad analítica de los laboratorios de salud pública.

• Implementar estudios de agentes virales y parasitarios a nivel local. • Reforzar la comunicación de riesgos para difundir las medidas pre-

ventivas a la población. Para ello es relevante generar alianzas con otros actores claves al interior de la Autoridad Sanitaria: Promoción de la salud, Comunicaciones, Salud Responde, así como con actores externos como Educación, Agricultura, entre otros.

REFERENCIAS

1. WHO. Estimates of the global burden of foodborne disea-ses. Foodborne disease burden epidemiology reference group 2007 – 2015. Disponible en http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/199350/1/9789241565165_eng.pdf

2. MINSAL. Departamento de Epidemiología. Circular B51/N° 12 del 26 de octubre de 2016. Investigación epidemiológica y con-trol ambiental de brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos. Ministerio de Salud. Disponible en http://epi.minsal.cl/wp-content/uploads/2016/11/CIRCULAR-B51-N%C2%-BA12-BROTE-ETA.pdf

3. WHO. Temas de salud: Enfermedades Transmitidas por Alimen-tos Accedido el 16/11/2017. Disponible en: http://www.who.int/topics/foodborne_diseases/es/

4. Gregg. Michael B. Editores asociados. Richard C. Dicker Richard A. Goodman. New York Oxford University Press Segunda Ed., 2002. Epidemiología de Campo, Capítulos 4 al 10.

5. OPS. Temas de salud: Enfermedades transmitidas por alimen-tos (ETA) Accedido el 06-11-2017. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&i-d=10836%3A2015-enfermedades-transmitidas-por-alimen-tos-eta&catid=7678%3Ahaccp&Itemid=41432&lang=es

6. Prado J. Valeria, Solari G. Verónica, Álvarez A. Isabel M., Arellano C. Carolina, Vidal A. Roberto, Carreño C. Mónica et al. Situación epidemiológica de las enfermedades transmitidas por alimentos en Santiago de Chile: Período 1999-2000. Rev. méd. Chile [re-vista en la Internet]. 2002 Mayo [citado 2014 Ago 12]; 130 (5): 495-501. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?scrip-t=sci_arttext&pid=S0034-98872002000500003&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000500003

7. Ministerio de Salud, Departamento de Estadísticas e información en Salud, Brotes de ETA 2015 – 2016, disponible en; http://www.deis.cl/wp-content/2017/gobCL-sitios-1.0/assets/BroteETA.html

8. Ministerio de Salud, Departamento de Epidemiología. Boletín Epidemiológico Trimestral, Vol 113 N°3, pag 4. Disponible en: http://epi.minsal.cl/wp-content/uploads/2017/11/BET_ETA_OCTUBRE-2017.pdf

9. Gozzi, Marta S, Piacente, María L, Cruces, Virginia, & Díaz, Edi-th G. (2011). Influence of Storage Temperature on Histami-ne Formation in Mackerel ( Scomber japonicus). Información tecnológica, 22(6), 53-62. https://dx.doi.org/10.4067/S0718-07642011000600006

10. Instituto de Salud Púbica. Boletín Vigilancia de Laboratorio. Sal-monella 2012 - 2016 http://www.ispch.cl/sites/default/files/Bo-letinSalmonella-23012017A.pdf

11. Rincón Acero, Diana Paola, Ramírez Rueda, Román Yesid, Vargas Medina, Johana Carolina, Transmisión de Salmonella entérica a través de huevos de gallina y su importancia en salud pública. Revista de la Universidad Industrial de Santander. Salud [en linea] 2011, 43 (Mayo-Agosto): [Fecha de consulta: 30 de noviembre de 2017] Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?i-d=343835702008ISSN 0121-0807

12. Esther Hernández Arricibita, Rosaura Santamaría Zuazua, Gem-ma Ramos López, Silvia Herrera-León, José Antonio Kárkamo Zuñeda, Nerea Muniozguren Aguirre, Brote de infecciones por Salmonella entérica serovar Typhimurium asociado al consumo de chorizo en Bizkaia, In Enfermedades Infecciosas y Microbio-logía Clínica, Volume 34, Issue 9, 2016, Pages 577-578, ISSN 0213-005X, (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213005X15002633)


RECUADRO 3

METODOLOGÍA INVESTIGACIÓN AMBIENTAL EN BROTES DE ETA

En un brote de ETA, la investigación ambiental o del alimento es una etapa importante, ya que se obtiene información relevante para confirmar el agente causal, identificar su origen y la forma en que ocurrió la contaminación. Así, junto con la investigación epidemio-lógica y el estudio de laboratorio, se podrá determinar la causa e implementar medidas correctivas para evitar su repetición en el futuro. Por tanto, cada alimento sospechoso que pudiera ser impli-cado en el brote debe ser rigurosamente investigado.

Los objetivos generales son: a) conocer las condiciones del lugar donde fueron elaborados los alimentos implicados en el origen del brote; b) verificar el cumplimento de la normativa que regula el fun-cionamiento del lugar donde se elaboraron los alimentos; c) resol-ver si el lugar está en condiciones de continuar funcionando sin que se produzcan nuevos casos.

Los objetivos específicos son: a) Identificar la fuente, el modo y la extensión de la contaminación de los alimentos; b) evaluar la po-sibilidad que los patógenos sobrevivieron al proceso destinado a eliminarlos o reducir su número; c) evaluar el potencial riesgo para el crecimiento de los patógenos durante el procesamiento de los alimentos, su manipulación o almacenamiento; d) Identificar e im-plementar las medidas correctivas necesarias para evitar la apari-ción de nuevos brotes.

El personal a cargo de la investigación debe conocer y aclarar las condiciones en la que los alimentos son preparados regularmente y no solo limitarse a observar las condiciones de operación y elabo-ración existentes después del brote.

La investigación ambiental se debe realizar lo antes posible, ya que la evidencia física puede disminuir o desaparecer rápidamente. Esto se facilita en brotes puntuales, asociados a un lugar de expendio de alimentos. Sin embargo, en brotes más complejos puede haber de-mora en relacionar los casos a un alimento en particular y su lugar de fabricación o a un local específico de compra o consumo.

Los esfuerzos de quienes realizan la investigación ambiental, deben enfocarse en:

Si un alimento ha sido incriminado

epidemiológicamente

Determinar cómo ese alimento se contaminó

Si se identificó un patógeno en el

alimento o persona

Conocer la relación y condiciones en las que se sabe que los alimentos se contaminan con ese patógeno

Con la información obtenida en cada una de las etapas se debe evaluar su relación con los factores de contaminación asocia-dos con el patógeno sospechoso, identificando los “factores contribuyentes” que probablemente jugaron un rol en la gene-ración del brote.

Estos son clasificados en factores relacionados con la conta-minación, proliferación o amplificación y supervivencia. de un patógeno en el alimento involucrado en el brote.

Una de las metas de una investigación ambiental es la identifi-cación de estos factores.

Etapas de la Investigación

1. Inspección del local donde se elaboraron y manipularon los alimentos sospechosos• Revisar los planos de planta del local para identificar áreas

de trabajo.• Revisión general de las operaciones y procesos de

funcionamiento• Revisión general de la higiene del recinto.• Evaluación específica de los procedimientos aplicados en el

alimento sospechoso.• Muestreo de los alimentos y del ambiente donde son

elaborados.• Evaluación del sistema de provisión de agua y la fuente

desde la que se obtiene.• Medición de las temperaturas, pH y actividad de agua con el

equipo adecuado.• Revisión de la condición de salud e higiene de los

manipuladores (incluye toma de muestras).

2. Revisión de registros

Esta etapa es importante para obtener los antece-dentes que permitirán identificar el funcionamiento del local previo a la ocurrencia del brote; detectar los cambios realizados en la elaboración de los alimentos involucrados, que expliquen por qué se produjo y orientar respecto de las medidas correctivas que se deben implementar para prevenir nuevos brotes.

Los registros requeridos son los siguientes:• Menús o recetas de los productos para detectar cambios en

ingredientes o en sus fórmulas.• De producción o procesamiento, para identificar cumplimiento

de requisitos de temperatura o tiempos de cocción. • De compras, despacho o de inventario de los alimentos

implicados, permite detectar uso de materias primas frescas o no vencidas y permite realizar la trazabilidad de los alimentos que adquiere el local involucrado.

• Diagramas de flujo en el proceso de elaboración de los alimentos.

• Planes y registros de sistemas de análisis de riesgos y puntos críticos de control (HACCP).

Boletín de Brotes

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• Resultados de análisis de laboratorios de autocontrol de producción

• De acciones correctivas aplicadas • Reclamos de clientes o usuarios • Inspecciones anteriores al local• Del personal (incluyendo personal en el turno y anteriores,

ausentismo), para determinar quiénes participan normalmente del proceso de elaboración del alimento involucrado y si hubo cambios en los manipuladores directos, así como para determinar si alguno de ellos estuvo ausente por enfermedad durante el periodo previo al brote.

3. Entrevistar a informantes claves

Se debe entrevistar a todas las personas que tienen rela-ción con el producto incriminado:

• Propietarios o administradores del local, para conocer el proceso de funcionamiento de este, y el grado de control que ellos tienen en el proceso de elaboración del alimento sospechoso, ya que en ocasiones desconocen los detalles de la operación del lugar o no tiene supervisión directa.

• Todo personal de aseo y otros que no tengan participación directa en la manipulación del alimento sospechoso.

• Todo empleado que tenga un rol o función en el proceso de elabo-ración del alimento sospechoso.

Cuando se entrevista al personal que manipula directamente los alimentos sospechosos (procesar, preparar, envasar, transportar) se debe orientar la entrevista para obtener información referida a:a) enfermedades recientes (antes, durante o después, de la fecha de exposición al brote); periodos de ausencias del trabajo de los mani-puladores. Se debe obtener muestras para análisis de todo manipu-lador que haya estado o esté enfermo. b) alimento sospechoso: flujo de proceso de producción; condición en la que lo recibió; forma en que fue preparado o manipulado; cualquier circunstancia o práctica a la que fue sometido en algún periodo de elaboración.

Los empleados o manipuladores deben entrevistarse buscando sus observaciones y recuerdos respecto de algunos eventos relaciona-dos con el brote. Algunos ejemplos de las preguntas que se deben hacer son:

• ¿Cuáles eran las tareas o deberes específicos de cada empleado en ese día?

• ¿Hubo alguna condición inusual de trabajo ese día?

• ¿Llegaron los pedidos a tiempo ese día?• ¿Estuvo el equipo (frío, calor, cloración)

trabajando sin problemas ese día?• ¿Se prepararon cantidades inusuales de

alimentos ese día?• ¿Estuvo algún trabajador enfermo?• ¿Hubo ese día falta de personal, o se

contrató personal temporal?

4. Investigación de un alimento sospechoso

Durante la investigación del alimento como vehículo del agente causal de un brote, se debe conocer la his-toria del procesamiento y preparación del alimento, incluyendo sus orígenes, ingredientes, personas que los manipularon, el procedimiento de elaboración y los equipos usados, las potenciales fuentes de contaminación, las condiciones de tiempo y temperatura a las que los alimentos estuvieron expuestos.

Para una completa confirmación del grado de participación del ali-mento sospechoso en el origen del brote se debe:

4.1. Describir el alimento o producto

• Todas las materias primas crudas e ingredientes usados en su ela-boración (menús, recetas, fórmulas) y su origen.

• Características físicas y químicas, incluyendo pH y actividad de agua (aW).

• Uso o destino de los alimentos, productos retornados, reprocesa-dos, rechazados o devueltos durante el procesamiento.

• Uso previsto como consumo inmediato, entrega a domicilio (con-sumo casero), para grupos vulnerables.

4.2. Confeccionar diagrama de flujo de procesos de elaboración

Toda la información y las mediciones obtenidas deben ser ingresa-das en un diagrama de flujo, para facilitar la evaluación de los fac-tores que pueden haber contribuido al brote. Debe basarse en los procedimientos y prácticas aplicadas en el período en que se originó el brote y debe mostrar:

• Flujo exacto de las operaciones del o los alimentos sospechosos• Nombres de las personas que realizaron las operaciones • Equipos utilizados• Resultados de las mediciones realizadas• Cualquier otra información relevante

En caso que los flujos de procesos en el período del brote no puedan reconstruirse, puede ser útil un diagrama de flujo de los actuales procesos de producción.

La evaluación estructural del lugar se debe realizar mediante la apli-cación de listas de verificación o chequeo, destinadas específicamen-te para casos de brotes o empleando la que se usa rutinariamente para evaluar las condiciones sanitarias de los locales. Esto último per-mite comparar la situación del recinto al momento del brote con las condiciones sanitarias antes de que este ocurriera.

4.3. Observación de los procedimientos de elaboración

Debe considerar todas las etapas del proceso de elaboración al que es sometido el alimento, tanto en pequeños productores o negocios caseros como en procesos industriales, enfocándose en:

• Horarios de trabajo• Procedimientos de trabajo y de elaboración empleados • La historia de las temperaturas (tº) a los que el alimento fue ex-

puesto (tº y tiempo)


• Incluyendo aquellos en los que fue transportado, preparado, coci-nado, calentado, enfriado y recalentado.

• Incluyendo métodos de limpieza e higiene personal de los mani-puladores.

4.4. Analizar los riesgos del brote

El análisis debe responder interrogantes en cada etapa del proceso de elaboración o fabricación de los alimentos implicados en el brote.

Acerca del patógeno

• ¿Cuáles son los reservorios conocidos o las fuentes comunes?

• ¿En qué tipo de medio ambiente sobrevive?• ¿Cuáles son las condiciones ambientales que

permiten el crecimiento y su diseminación? • ¿Pudieron haber sido introducidos en alguna

de las etapas del proceso de elaboración?• Pudieron haber sobrevivido a los procesos

destinados a su eliminación durante el pro-ceso de elaboración?

Respecto del alimento

• ¿Dónde y cómo pudo haberse contaminado el alimento involucrado?

• ¿Cuáles son las oportunidades para la con-taminación cruzada, sobrevivencia o creci-miento del patógeno en estas condiciones ambientales o en este establecimiento de alimentos?

En este análisis también se debe considerar factores como:• Estimar las condiciones de elaboración o procesamiento de los ali-

mentos en el momento en que ellos fueron producidos o preparados.• Condiciones de tiempo y temperatura a las que el alimento sos-

pechoso fue expuesto durante su procesamiento.• Se debe considerar las temperaturas en las que los alimentos o

productos sospechosos fueron sometidas durante su procesa-miento y almacenamiento:

• Temperaturas y tiempos de cocción a las que fue sometido el alimento.

• Temperatura de refrigeración y conservación a las que fue expuesto después de elaborado.

• Contenido de humedad, actividad de agua (aW) y pH de los alimentos sospechosos.

• Tamaño de los recipientes usados en la cocción, altura de los ali-mentos en el interior de los contenedores usados en el proceso de elaboración, etc. Acá es importante determinar las condicio-nes en que los alimentos sospechosos fueron preparados y si las temperaturas de cocción aplicadas alcanzaron a todo el alimento procesado.

• Áreas separadas de alimentos crudos y listos para el consumo.• Condiciones de aseo y limpieza de las instalaciones del local, equi-

pos empleados para la conservación de materias primas y alimen-tos procesados terminados; utensilios y equipos usados para el pro-cesamiento y envasado de los alimentos involucrados en el brote.

• Ubicación y disponibilidad de lavamanos para un adecuado lavado de manos.

5. Toma de muestras de laboratorioAlimentos. El muestreo y los análisis de los alimentos deben orientarse conforme con los hallazgos epide-miológicos y ambientales de la investigación. Si no hay o no se ha detectado un alimento sospechoso para el momento del muestreo después del estudio epidemiológico, se debe tomar muestras de los alimentos elaborados en el local en investigación y almacenarlas para análisis posteriores, según lo que la información adicional vaya aportando para detectar el alimento o agente causal.Si no es posible obtener muestras del alimento que fue consumido por las personas que enfermaron durante un brote de ETA, se puede tomar muestras de los mismos alimentos sospechosos elaborados en condiciones similares. La obtención de muestras de los alimentos en un local involucrado en un brote de ETA permite estimar las con-diciones de higiene en las que el alimento involucrado fue procesado y el contenido microbiológico con que fue entregado al consumidor.Las muestras de alimentos que serían apropiadas para analizar:• Ingredientes usados en la preparación del alimento implicado.• Restos de los alimentos sospechosos o consumidos en el brote.• Alimentos incluidos en el menú que la evidencia epidemiológica

considerados sospechosos.• Alimentos que se sabe están asociados con el patógeno del que

se sospecha.• Alimentos encontrados en condiciones ambientales que permiten

el crecimiento o supervivencia de microorganismos.

Si se sospecha que es un alimento envasado el involucrado en el brote, se debe tomar muestras de envases sin abrir, en lo posible del mismo lote de la producción, para determinar si fue contaminado antes del lugar de preparación.Si no hay restos de los alimentos sospechosos, se debe tomar mues-tras después del brote de alimentos preparados en la misma forma que los involucrados, pero el resultado de los análisis debe interpre-tarse con precaución.Cualquier ingrediente y producto crudo que aún se encuentre en el lugar debe ser muestreado.Deben revisarse las bodegas en busca de productos que pueden ha-berse usado en la preparación de los alimentos involucrados. Incluso alimentos recuperados desde receptáculos de basura pueden entre-gar información útil en una investigación.Se deben registrar las circunstancias en que las muestras fueron to-madas, el nombre de los proveedores y distribuidores, los códigos en los envases del producto deben anotarse en caso de requerirse determinar los canales de distribución de los productos.

Boletín de Brotes

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Ambiental. El propósito de tomar muestras ambientales es identi-ficar las fuentes de contaminación y evaluar la extensión de ella y cómo se pudo haber originado el brote. Se debe tomar muestras de:• Superficies de trabajo.• Superficies en contacto con alimentos de los equipos.• Contenedores de alimentos y otras superficies como las de refri-

geradores, manillas de puertas, etcétera.Las carnes crudas de reses de abasto y aves a menudo están con-taminadas con Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia entero-colítica, Clostridium perfringens, Stafilococus aureus, E. coli O157 y otros patógenos cuando llegan a las cocinas. Por esto, si se sospecha de alguno de estos agentes causales, se pueden muestrear las su-perficies que estuvieron en contacto con ellos o los líquidos acumu-lados en el interior de refrigeradores o cuchillos y tablas de cortar, moledoras de carne, cortadoras de fiambres. Recordar que por ser productos crudos su detección no implica au-tomáticamente que sean la causa del brote.Manipuladores de alimentos: Los manipuladores pueden ser la fuente de la contaminación de los alimentos, por eso se requiere tomar muestras. Se debe verificar el tipo de muestra requerido y laboratorio de envío. Si se encuentran manipuladores positivos, enfermos o portadores se debe determinar de inmediato si ellos deben ser excluidos hasta que se resuelvan sus síntomas o hasta que se completen investigaciones adicionales.• Muestra de deposiciones o hisopados rectales para identificar po-

tenciales portadores o fuentes de contaminación. • Muestras de hisopado nasofaríngeo o de heridas cutáneas, espini-

llas o quemaduras o de superficies no cubiertas del cuerpo, detec-tan cepas productoras de toxina estafilocócica de Stafilococcus aureus.

• Muestras de sangre para detección de anticuerpos IgM indicado-res de Hepatitis A si se sospecha infección aguda.

6. Investigación de rastreo de alimentosSi durante la investigación de los alimentos no se obtiene la fuente de la contaminación del alimento en el lugar de preparación (con-taminación cruzada, manipulador infectado) se debe dirigir la aten-ción a la posibilidad que la contaminación haya ocurrido antes que el alimento llegase al local.Generalmente se asume como normal que los productos crudos es-tán contaminados (contaminación primaria). La presentación simul-tánea de múltiples brotes causados por el mismo patógeno en dife-rentes sitios es a menudo evidencia de este tipo de contaminación. La contaminación primaria puede ser muy común (Salmonella en aves) o poco frecuente (Bacillus cereus en granos) o emergente o ree-mergente que causa una enfermedad severa (E. coli O157), por lo que las medidas de seguridad y protección de los alimentos aptos para el consumo descansan en procedimientos como la cocción. Algunos factores son que se puede esperar que los alimentos serán consumidos crudos o poco calentados (ejemplo: mariscos, vegetales

frescos, huevos); se conoce poco del patógeno y es necesario avan-zar en el conocimiento de su ecología; involucra la venta de alimen-tos ilegales o no autorizados; se sospecha que los alimentos fueron adulterados o la fuente de la contaminación es inusual o está invo-lucrado un nuevo vehículo de transmisión.En estos casos la investigación del lugar de contaminación prima-ria dependerá de los recursos disponibles, prioridades y la situación epidemiológica del brote. En otras situaciones, la investigación de rastreo de alimentos crudos puede ser tan importante que debe ser considerada. En estos casos es costumbre hacer el rastreo o seguimiento del ali-mento implicado retrospectivamente mediante su cadena de distri-bución y producción hasta su lugar de origen. Los objetivos de estos rastreos incluyen: (a) Identificar el origen o fuente y los canales de distribución de los alimentos con objeto de alertar al público y retirar el alimento contaminado del mercado; (b) Comparar la distribución de la enfermedad y la distribución del producto con objeto de fortalecer la asociación epidemiológica; (c) Determinar la potencial fuente y ruta de contaminación mediante la evaluación de sitios de distribución, procesamiento y producción comunes. Cuando se realiza una investigación de rastreo, los inspectores de-ben recolectar importante información que incluya al menos:• Etiquetas y envases del producto.• Marca comercial, nombre del producto.• Códigos del producto, números de lote.• Fechas de expiración (consumir antes de o usar antes de). • Tamaño del producto y peso.• Fechas de compra.• Nombre del fabricante y dirección.• Nombre del distribuidor y dirección (información de facturas o guías

de despacho).• Todos los almacenes donde el producto fue comprado.• Si el producto era importado o no.

Las investigaciones de rastreo pueden resultar en daños irre-parables a empresas de alimentos, por esto se requiere que la investigación epidemiológica, ambiental y de laboratorio sean acuciosas, completas y precisas.

REFERENCIAS1) Food and Drug Administration. Bad Bug Book, Foodborne Pathogenic Mi-

croorganisms and Natural Toxins. Second Edition.

2) Council to Improve Foodborne Outbreak Response (CIFOR). Guidelines for Foodborne Disease Outbreak Response. Atlanta: Council of State and Territorial Epidemiologists, 2009.

3) Kansas Department of Health and Environment. Foodborne Illness and Outbreak Investigation Manual. September 2004.

4) OPS. Guía VETA: Investigación de Brotes de Enfermedades de tipo Enté-ricas.

Pedro Bodor NagyJefe de Oficina Provincial San Antonio- SEREMI Salud Valparaíso

Presentación realizada en Reunión Nacional de Brotes ETA, año 2014.


ENFERMEDAD REEMERGENTE EN CHILE

ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA W (2012):UNA MIRADA EN RETROSPECTIVA

Autores: Doris Gallegos (a), Viviana Sotomayor (a), José Emilio Villarroel (a), Natalia Vergara (a), Sergio Loayza (a).(a) Departamento de Epidemiología, División de Planificación Sanitaria, Ministerio de Salud de Chile.

ANTECEDENTES

La Enfermedad Meningocócica (EM) en Chile tiene una presentación de baja endemia y la importancia en salud pública radica en su gravedad, potencial epidémico y cambios en la clínica y epidemiología de la en-fermedad, producto del resurgimiento de nuevos serogrupos (1).

El agente causal es Neisseria meningitidis, diplococo aerobio gram ne-gativo que presenta cápsula polisacárida que lo divide en trece sero-grupos: A, B, C, D, X, Y, Z, 29E, W, H, I, K y L. La mayoría de las infecciones invasivas son causadas por los serogrupos A, B, C, X, W o Y y, por otro lado, los grupos A, B y C causan el 90% de los casos, aunque los otros serogrupos van en aumento en varias regiones del mundo. Este agente tiene el potencial de causar brotes, pero su prevalencia según serogru-po varía considerablemente con el tiempo y ubicación geográfica (1).

A pesar de la baja magnitud observada en la actualidad, situación que se inicia el 2002 en Chile, con un franco descenso de la incidencia de la enfermedad sin causa conocida; en algunos periodos ocurrieron cambios en la prevalencia de los serogrupos: en los años 70 en Chile predominó el serogrupo A y C, siendo posteriormente reemplazado por el serogrupo B, el que aumenta a partir de 1982 (2). Entre 1999 y 2002 reemerge el serogrupo C constituyendo una emergencia epidemioló-gica nacional1 (3), situación que logró controlarse con una campaña de vacunación selectiva y, posteriormente, este serogrupo regresó a su presentación esporádica y continuó prevaleciendo la EM por serogrupo B hasta el 2011 (4).

El aumento súbito del serogrupo W, inicialmente denominado W135 y que posteriormente cambió su nomenclatura (5), fue a partir del 2011; sin embargo la tasa de incidencia anual para la enfermedad fue de 0,4 por cien mil hab., representando uno de los años con la tasa histórica más baja en el país. Si bien se informó ese año del aumento por este serogrupo a 34% del total de casos confirmados, no constituyó una alerta epidemiológica porque la enfermedad se mantuvo dentro de lo esperado. Por su parte, la tasa de letalidad ya había aumentado de 10 a 15%, en un escenario de un número de casos inferior a lo esperado para la enfermedad durante ese año.

A fines de junio 2012, en la semana epidemiológica (SE) 24 frente al aumento estacional de casos de EM, se inició un análisis enfocado a determinar la existencia del brote. Estos criterios se establecieron en el año 2000 con el aumento de casos por serogrupo C, utilizando como referencia al Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Esta-

1 Afectó a comunas de dos regiones del sur del país (Biobío y Aisén); realizándose campa-ñas de vacunación en esta población objetivo con la vacuna polisacárida A-C-W-Y.

dos Unidos. Operativamente se incluyeron desde la normativa anterior de EM (2010), pero se enfocaban principalmente al aumento de casos por serogrupo C en el ámbito institucional y comunitario. A partir de esto entonces, también se incluyó el criterio del porcentaje de aisla-miento de un nuevo serogrupo (2/3 del total).

Frente a este nuevo escenario epidemiológico, a fines de septiembre de 2012 se implementó el análisis del patrón de ocurrencia de la EM específicamente por serogrupo W. Lo anterior debido a la persistencia de este aumento y al inicio de las solicitudes de parte de las socieda-des científicas que proponían evaluar la utilización de la vacuna con-jugada A-C-W-Y, basado en el cambio del serogrupo predominante y la existencia de una vacuna efectiva para su control. Así, desde fines de 2012 se inició la campaña de vacunación en el país en niños entre 9 meses y 5 años a cargo del Programa Nacional de Inmunizaciones, en el contexto del Plan de Acción W-135 del MINSAL; estrategia que en el 2014 se incluyó en forma programática al año de edad en el calendario de vacunación infantil.

En esta publicación se revisan brevemente los análisis epidemiológicos y geográficos realizados desde mediados de 2012 para cuantificar la ocurrencia del brote en una enfermedad de baja endemia. En ese con-texto y en forma retrospectiva, también se presentan los principales indicadores del periodo 2010 y 2017, donde se confirma este aumento de casos que resultara difícil de detectar en ese entonces, y especial-mente lograr dimensionar su gravedad, impacto y consecuencias.

METODOLOGÍA

Para evaluar el patrón de ocurrencia de la EM W en el país, en el año del aumento de casos (2012), se utilizó la definición actual de brote de EM (basado en el CDC), criterio utilizado también como elemento de decisión para la aplicación de vacunación en el ámbito comunitario. Se definió brote como la “aparición de 3 o más casos probables o con-firmados de un mismo serogrupo de EM en un periodo menor o igual a 3 meses, ocurrido entre las personas residentes en una misma zona que no están en contacto cercano entre ellos y que no comparten una afiliación común, con una tasa de ataque primaria mayor a 10 por cien mil hab.2 (6).

Sin embargo, esta definición no permitió establecer brote en una en-fermedad de baja endemia, requiriéndose otro tipo de análisis, como el de conglomerados espaciales y monitoreo por unidad geográfica.

2 Esta definición del CDC fue revisada y adaptada por la Comisión Nacional del Programa Ampliado de Inmunizaciones en 1999 en el contexto del brote de EM por serogrupo C.

Boletín de Brotes

23Estos análisis se iniciaron a partir de la SE 24 de 2012 con el alza estacional de la enfermedad y en semanas posteriores, algunos ba-sados en criterios del CDC. El foco del análisis se centró en el área metropolitana, región que el 2012 concentraba el mayor porcentaje de casos por serogrupo W.

a. Monitoreo semanal de casos por unidad geográfica (comuna)

Para este monitoreo también se consideraron solo los casos confirma-dos por EM W en un período de 15 semanas (SE 31-46 de 2012); inclu-yendo un margen de seguridad. Esto se realizó mediante un sistema de alerta (semáforo) que permita visualizar cuatro categorías asociado a la definición de brote.

Un caso aislado

Dos casos con más de tres meses entre ellos o fuera del plazo o más de 2 casos en un periodo mayor a 3 meses entre ellos.

Dos casos dentro de un periodo de 3 meses

Tres o más casos en tres meses

Se define priorizar el monitoreo a nivel comunal, sin perder la visión regional mediante el análisis de tipo espacial, considerando los límites geográficos poco aplicables en el riesgo epidemiológico o a base del desplazamiento de los casos por más de una comuna en forma perma-nente y la utilización de medios de transporte colectiva. Esta situación quedó claramente reflejada en 1999 cuando se analizó el aumento del serogrupo C, frente a la imposibilidad de centrar el análisis en forma aislada a nivel comunal. Es posible señalar que la Región Metropolita-na, capital del país, está compuesta por 52 comunas, divididas por lími-tes político-administrativos más que geográficos, dos o más comunas pueden compartir riesgos potencialmente comunes.

b. Monitoreo por tasas de ataque

Este indicador corresponde al número de casos confirmados primarios o probables durante un período de 3 meses por el número de población en riesgo x 100.000 hab. (se excluyen casos secundarios y coprimarios).

Para el cálculo de la tasa de ataque a nivel nacional se consideraron solo los casos confirmados por EM W, y un segundo cálculo para la Región Metropolitana, que incluye los casos W más los confirmados/no seroagrupados y los casos confirmados por criterios clínicos. El su-puesto utilizado es que debido a que el porcentaje de casos por W en la Región Metropolitana es más de 80%, por tanto, los casos sin seroa-grupar tienen una alta probabilidad de corresponder a este serogrupo.

Como denominador (población en riesgo de enfermar), se consideró toda la población regional sin excluir ningún grupo por edad, ya que los casos se han presentado en todas las edades, mostrando la suscepti-bilidad de toda la población. El período de análisis corresponde a 15 semanas epidemiológicas (SE 31-46 de 2012). Además, se analizó la tasa de ataque considerando el período desde que se inicia el aumento estacional y un período posterior (SE 24-52 y SE 38-52 de 2012).

c. Análisis espacial de conglomerados

Para la Región Metropolitana se elaboraron mapas por comunas (polí-gonos) y por dirección (puntos). Se consideraron todos los casos confir-mados por serogrupo W (datos hasta la SE 43 de 2012). Se calcularon tasas de incidencia, usando la proyección INE, 2012.

Para la elaboración de los mapas de puntos se georreferenciaron 33 de los 34 casos de W. Se elaboraron 5 tipos de mapas: (a) nivel comunal con el total de casos; (b) tasas de incidencia; (c y d) por direcciones (domicilio del caso) para la identificación de conglomerados; utilizando la distancia media entre domicilios y aplicando un modelo de densidad de Kernel: • (3.1) distancia media de 3,8 kms. entre cada caso y

• (3.2) distancia media de 3 kms. entre cada caso;

• Se incluye mapa con el total de casos fallecidos.

d. Análisis porcentual de serogrupos

Al utilizar el indicador de porcentaje de aislamiento del serogrupo W para considerar brote cuando este alcanza 2/3 del total de serogrupos identificados por laboratorios, también se revisó la situación nacional sobre la base de este criterio.

Para la fase de análisis retrospectivo 2010-2017 se utilizaron los siguientes indicadores:

• Canal endémico agrupado en forma trimestral, periodo que refleja de mejor forma el alza estacional de estos años (7).

• Distribución porcentual por serogrupo W en las distintas regiones del país.

RESULTADOS

Los resultados se presentan según el periodo del año de análisis del aumento de casos (2012) y un análisis comparativo retrospectivo (2010-2017).

1. ANÁLISIS DEL PERÍODO DE AUMENTO DE CASOS (2012)

a. Monitoreo de casos y tasas de ataque por unidad geográfica

a.1. A nivel regional

La tabla 1 muestra el resumen del análisis de tasa de ataque conside-rando primero el período desde que se inicia el aumento estacional (SE 24-52) y dos períodos (SE 31-46 y SE 38-52 de 2012) para aplicar la definición de brote de CDC.

• Entre las SE 24 y 52 se confirman 52 de los 60 casos de EM W ocu-rridos en el 2012. La Región Metropolitana presenta una tasa de ata-que de 0,6 por cien mil hab.

• Entre las SE 31 y 46 de 2012, período de análisis según definición de CDC, se confirmaron 33 casos, 27 de ellos en la Región Metropo-litana. Esto representa una tasa de ataque primario de 0,4 por cien mil hab. Al agregar los casos no seroagrupados de la RM (5 casos), asumiendo que pueden corresponder a serogrupo W, continúa man-teniendo una tasa de ataque similar a la que representa el W por sí sola (0,4 por cien mil hab).

Departamento de Epidemiología / División de Planificación Sanitaria / Ministerio de Salud de Chile24Si bien la Región de Arica y Parinacota presenta una tasa de ata-que de 0,6 por cien mil habitantes, esta corresponde a un caso aislado.

• Entre la SE 38 - 52 de 2012 para el análisis según definición de CDC, se confirman 28 casos, 21 de ellos en la Región Metropolitana

TABLA 1CASOS Y TASAS DE ATAQUE ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA SEROGRUPO W POR PERÍODOS Y REGIÓN. CHILE 2012

Región

Nº de casos SE 1-52 año 2012 Tasa de ataque por periodo año 2012

W B C Y Sin serogrupo Total

EM por W (24-52) EM por W (31-46) EM por W (38-52)

Nº casos Tasa ataque

Nº casos

Tasa ataque

Nº casos

Tasa ataque primario

Arica y Parinacota 1 0 0 0 0 1 1 0,6 1 0,6 1 0,6Tarapacá 1 0 0 0 0 1 1 0,3 0 0,0 1 0,3Antofagasta 1 2 0 0 0 3 1 0,2 1 0,2 0 0,0Coquimbo 0 0 0 0 0 0 0 0,0 0 0,0 0 0,0Valparaíso 4 15 1 0 5 25 3 0,2 2 0,1 2 0,1Metropolitana 48 11 2 0 16 77 42 0,6 27 0,4 21 0,3O’Higgins 1 2 0 0 2 5 1 0,1 0 0,0 1 0,1Maule 0 0 0 1 1 0 0 0,0 0 0,0 0 0,0Biobío 0 7 0 1 2 10 0 0,0 0 0,0 0 0,0

La Araucanía 2 1 0 0 0 3 1 0,1 1 0,1 1 0,1Los Ríos 0 0 0 1 1 2 0 0,0 0 0,0 0 0,0Los Lagos 2 1 0 0 0 3 2 0,2 1 0,1 1 0,1Aysén 0 0 0 0 0 0 0 0,0 0 0,0 0 0,0Magallanes 0 0 0 0 1 1 0 0,0 0 0,0 0 0,0Total País 60 39 3 2 29 133 52 0,3 33 0,2 28 0,2

* Número de casos confirmados en periodo de <=3 meses/población en riesgo *100.000.

Fuente: Departamento Epidemiología, DIPLAS-MINSAL.

que representa una tasa de ataque primario de 0,3 por cien mil hab. (tabla 1).

Es posible destacar que los cálculos de tasas a nivel regional, consi-derando distintas semanas epidemiológicas, son inferiores a la tasa establecida como criterio de brote por el CDC (10 por cien mil hab.)

a.2. A nivel comunal en Región Metropolitana

Al realizar un análisis por tasa de incidencia acumulada SE 1-43 de 2012, información que también fue utilizada en el análisis espacial (mapas); las 5 comunas con mayores tasas por cien mil hab., en orden decreciente, son: Pedro Aguirre Cerda (2,2*); Estación Central (1,8*), ambas son vecinas (fronterizas); le siguen La Granja (1,6*), Peñalolén (1,6*), Renca (1,5*), Cerro Navia (1,5*); Lampa (1,5*); La Cisterna (1,4*); San Miguel (1,4*) y Quilicura (1,4*) (tabla 2). De estas nuevas comunas al relacionarlas por vecindad, Renca y Cerro Navia comparten límites geográficos y, por otro lado, La Cisterna y San Miguel, son vecinas. To-das las comunas colindantes, presentan incidencias similares.

Al analizar la distribución de casos de EM por serogrupo W según co-muna de residencia y SE, se observa que en la Región Metropolitana las comunas de Peñalolén presentan 5 casos y Puente Alto y San Bernardo, 4 casos. De estos 4 y 3 casos, respectivamente, se presentan en un período de 3 meses. Por otra parte, las comunas de Pedro Aguirre Cerda y Cerro Navia acumulan a la fecha 2 casos en un período de 3 meses y se agrega en la SE 52 de 2012 la comuna de Lampa con 2 casos en tres meses. (tabla 3).

(*) Tasas por cien mil habitantes.

TABLA 2CASOS Y TASAS DE ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA W Y SIN SEROGRUPO A NIVEL COMUNAL DE LA REGIÓN METROPOLITANA. SE 1-43, AÑO 2012.

Comuna Casos Tasa*Pedro Aguirre Cerda 2 2,2Estación Central 2 1,8La Granja 2 1,6Peñalolén 4 1,6Renca 2 1,5Cerro Navia 2 1,5Lampa 2 1,5La Cisterna 1 1,4San Miguel 1 1,4Quilicura 3 1,4San Joaquín 1 1,3La Pintana 2 1,0Conchalí 1 1,0Lo Barnechea 1 0,9Recoleta 1 0,8Ñuñoa 1 0,7San Bernardo 2 0,6El Bosque 1 0,6Pudahuel 1 0,4Las Condes 1 0,3Puente Alto 1 0,1Maipú 1 0,1(*) por 100.000 34


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TABLA 3CASOS DE ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA POR SEROGRUPO W, SEGÚN COMUNA DE RESIDENCIA Y SEMANA EPIDEMIOLÓGICA.

CHILE, SE 1 - 52, 2012

Región S. Salud Comuna Acumulado SE-1-40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Total SE

1-5215 1 Arica 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 2 Iquique 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 12 3 Antofagasta 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

5

6 San Antonio 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 Valparaíso 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 Viña del Mar 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 Concón 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 19 Conchalí 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 Lampa 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 39 Quilicura 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 39 Huechuraba 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 19 Recoleta 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

10 Cerro Navia 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 310 Pudahuel 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 110 Melipilla 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 110 Renca 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 211 Est. Central 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 211 Maipú 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 P. Aguirre Cerda 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 212 Las Condes 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 112 Lo Barnechea 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 112 Ñuñoa 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 112 Peñalolén 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 513 El Bosque 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 113 La Cisterna 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 113 San Bernardo 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 413 San Joaquín 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 113 San Miguel 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 114 La Granja 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 214 San Ramón 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 014 La Pintana 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 214 Padre Hurtado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 114 La Florida 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 114 Puente Alto 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 4

6 16 Pichilemu 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1

9 21 Nueva Imperial 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 121 Temuco 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

10 22 Osorno 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 124 Puerto Montt 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Total 37 2 3 1 0 3 2 1 1 4 2 1 3 60

Un caso aislado Dos casos con más de tres meses entre ellos o fuera del plazo o más de 2 casos en un periodo mayor a 3 meses entre ellos. Dos casos dentro de un periodo de 3 meses Tres o más casos en tres meses

b. Análisis espacial de conglomerado (realizado a la SE 43)

b.1. Mapas por comuna.

MAPA 1


MAPA 2


Departamento de Epidemiología / División de Planificación Sanitaria / Ministerio de Salud de Chile26En el periodo analizado (SE 1-43 de 2012), se observa que la comu-na de Peñalolén (suroriente RM) presenta 4 casos en el año. Destaca que las comunas vecinas (La Reina, Macul y La Florida) no presentaban casos a la fecha. Hacia el sector centro sur de la región se aprecia una continuidad de comunas con 1 ó 2 casos. Sin embargo, la comuna de San Ramón, rodeada por comunas con casos, no había presentado ningún caso a la fecha. El sector norponiente tiene casos en comunas limítrofes: Quilicura, Renca y Cerro Navia.

b.2. Mapas por conglomerados

Estos mapas están elaborados a base del domicilio de residencia de los casos, por tanto consideran parte de la comuna y no todo el polígono, como los mapas 1 y 2; focalizando mejor la situación analizada.

MAPA 3


(*) Distancia media 3.8 km.

Se aprecian cinco conglomerados con alta densidad (color rojo), los que comprometen a las siguientes comunas:

• Suroriente: Peñalolén (4 casos, tasa incidencia 1,6 por cien mil hbtes.)• Sur: La Granja-San Ramón. Conforman un conglomerado donde des-

taca que San Ramón no presenta casos; sin embargo está rodeado de comunas con 1 o 2 casos.

• Centro: Cerrillos-Pedro Aguirre Cerda-San Miguel. En este conglo-merado ocurre una situación similar a la del sector sur, donde Ce-rrillos no presenta casos, pero está influenciada por Pedro Aguirre Cerda, San Miguel y Estación Central, con 2, 1 y 2 casos, respectiva-mente, con tasas de 2,2; 1,4 y 1,8 por cien mil hab.

• Norponiente: Cerro Navia-Renca y Quilicura. En este conglomerado, todas las comunas presentan tasas de incidencia de 1,5; 1,5 y 1,3 por cien mil hab., respectivamente.

MAPA 4


(*) Distancia media 3.0 km)

Las diferencias de los sectores en relación con el Mapa 3, están dadas por:

• Norponiente: se agrega la comuna de Conchalí (1 caso; 0,9 por cien mil hab.).

• Sur: se observa un nuevo conglomerado dentro de la comuna de San Bernardo (2 casos y 0,6 por cien mil hab.).

El mapa 5 se elaboró basado en los casos y fallecidos por comuna. A la SE 43 de 2012 los casos fallecidos se presentaron en Conchalí, Peña-lolén y San Bernardo.

MAPA 5


Boletín de Brotes

27c. Porcentaje del serogrupo

De acuerdo con el criterio de porcentaje alcanzado por serogrupo es-pecífico, a nivel nacional el serogrupo W corresponde al 57% del total de casos seroagrupados (60/104 casos). Por otra parte, en la RM este serogrupo representa el 80% del total (48 de 60 casos). En contra-punto, en la región de Valparaíso el serogrupo W correspondía solo al 20% de los casos seroagrupados (4/20 casos). En la zona norte, en An-tofagasta corresponde a 1/3 casos (33%), y Arica e Iquique presentan un solo caso por este serogrupo. Por su parte, en la zona sur en La Arau-canía a 2/3 casos (66%)

2. ANÁLISIS COMPARATIVO Y RETROSPECTIVO (2012-2017)

a. Canal endémico trimestral

Al utilizar definición clásica de brotes no se ajusta al aumento de casos. Sin embargo, en retrospectiva, al realizar el análisis según canal endé-mico (con el exceso de casos), se observa claramente el aumento por sobre lo esperado.

El análisis habitual se realiza por mes calendario, dado el bajo número de casos no permite analizarlos en forma semanal como el canal en-démico clásico.

Se presenta el canal endémico en forma trimestral (gráfico 1). En este se observa claramente el exceso de casos ocurridos a partir de la mi-tad del 2012, con una baja en el primer trimestre del 2013 y un nuevo peak entre marzo y septiembre de 2013. Posteriormente, el curso de la enfermedad se encuentra en zona de seguridad.

GRÁFICO 1CANAL ENDÉMICO TRIMESTRAL DE ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA.

CHILE, AÑOS 2010-2017

60

50

40

30

20

10

0

Caso

s

2010

12

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

ene-

mar

ene-

mar

ene-

mar

ene-

mar

ene-

mar

ene-

mar

ene-

mar

ene-

mar

jul-

sep

jul-

sep

jul-

sep

jul-

sep

jul-

sep

jul-

sep

jul-

sep

jul-

sep

abril

-jun

abril

-jun

abril

-jun

abril

-jun

abril

-jun

abril

-jun

abril

-jun

abril

-jun

oct-

dic

oct-

dic

oct-

dic

oct-

dic

oct-

dic

oct-

dic

oct-

dic

oct-

dic

19

2322

1317

21

24

20

25

33

42

49

5558

29

24

36

30

2629

43

22

17

39

35

1615

31

2122

Alerta Seguridad Éxito EM 2010-2017 EM W 2010-2017

18


b. Análisis de grupos seroprevalentes

Otra definición utilizada es el aumento de un serogrupo sobre lo espe-rado 2/3 del total. Al aplicar esta definición, se observa claramente el desplazamiento del grupo B el 2012, donde este serogrupo represen-taba el 80% de los casos de la región Metropolitana y la situación era disímil en las distintas regiones del país.

GRÁFICO 2DISTRIBUCIÓN DE SEROGRUPOS DE ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA.

CHILE, AÑOS 2010-2017.

100%-

90%-

80%-

70%-

60%-

50%-

40%-

30%-

20%-

10%-

0%-2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

10%34% 58%

38% 34%

65%75%

23%35%

62% 67%

30%

62%

34%

48%

67%

NM E NM C NM Y NM W NM B

Fuente: Instituto de Salud Pública y Departamento de Epidemiología, DIPLAS - MINSAL.

TABLA 4PORCENTAJE DE ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA SEROGRUPO W EN

REGIONES SELECCIONADAS. CHILE, AÑOS 2012-2017.

Regiones 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Antofagasta 33,3% 16,7% 57,1% 100,0% 66,7% 0,0%

Valparaíso 16,0% 50,0% 78,9% 54,5% 64,7% 73%

Metropolitana 62,3% 72,8% 69,3% 60,3% 70,0% 53%

Biobío 0,0% 41,7% 42,9% 50,0% 55,6% 50%

Fuente: Departamento de Epidemiología, DIPLAS - MINSAL e Instituto de Salud Pública.

El gráfico 2 muestra la relevancia del serogrupo W sobre el B, con una relación de 2:1 que se mantiene en el tiempo. A modo de ejemplo, se presentan cuatro regiones con representatividad del norte, centro y sur del país, siendo referencial la Región Metropolitana donde se inicia el brote (2012). Antofagasta y Valparaíso superan el 50% de casos por se-rogrupo W recién a partir del 2014, es decir, dos años más tarde que la Región Metropolitana; por su parte Biobío recién el 2015. Según datos 2017, todas las regiones excepto Antofagasta, se mantienen sobre el 50% de casos por serogrupo W en la actualidad.


DISCUSIÓN

La Enfermedad Meningocócica es considerada una “urgencia médica” por su gravedad, pero presenta un bajo número de casos, siendo ca-talogada desde el 2002 en Chile como de baja endemia (tasa de inci-dencia < 2 por cien mil hab.). Desde el 2006 a la fecha, la incidencia ha oscilado entre 0,4 y 0,8 por cien mil habitantes.

La vigilancia fue capaz de detectar el aumento del serogrupo W que históricamente se había presentado con casos esporádicos y que el 2011 aumentó su importancia relativa en el año (34%), sin cumplir con el criterio de 2/3 del total de casos confirmados por laboratorio. Por otra parte, el aumento de la letalidad fue un indicador del cambio de la gravedad de la enfermedad, pasando de 10 a 25%, con una marcada diferencia en la letalidad por grupos de edad y serogrupos en el 2012:

• Del total de defunciones ocurridas, el 71% fue por serogrupo W.

• Letalidad general 27% para W v/s 13% para B.

• Mayor letalidad en el grupo de 20 y 59 años por serogrupo W (43%) respecto de B (12%).

Sin embargo, diferenciar los brotes en una enfermedad de baja magni-tud y con presentación de casos aislados y que esporádicamente puede presentar nexo entre dos casos (casos coprimarios o secundarios con fuente de infección común), reviste una mayor complejidad, ya que por el escenario epidemiológico de la enfermedad en nuestro país es difícil cumplir con los criterios establecidos por el CDC u OPS/OMS como:

• Desplazamiento de un serogrupo sobre otro, lo que puede ocurrir con una latencia superior al año.

• No se espera que ocurra un aumento de 3 a 4 veces el número de casos por la baja tasa de reproducción de la enfermedad y disponer de una vacuna efec-tiva en niños contra los serogrupos conocidos más virulentos (C, W), a pesar que la portación faríngea de Neisseria meningitidis en la población puede ser alta (10-20%)

• No se alcanza a cumplir con tasa de ataque de 10 por cien mil hab., por ser una enfermedad de endemia baja.

• El canal endémico como indicador del exceso de casos sobre lo esperado, también requiere su análisis con datos acumulados, ya que el aumento esta-cional esperado de las enfermedades invernales no se logra diferenciar en las zonas del canal endémico mensual si los desplazamientos de la enfermedad se debe a un adelanto o retraso (época invernal), como ha ocurrido en años previos.

Respecto de los riesgos regionales, la tasa más alta del 2012 a nivel nacional fue Valparaíso, con un aumento de 4 veces sobre lo esperado; sin embargo el principal serogrupo fue B, para el que no existe vacuna efectiva para su control. Por su parte, la Región Metropolitana concen-tró 80% de casos W y presentó una incidencia superior a la del país, pero inferior a Valparaíso. Esta situación refleja la diversidad del es-cenario epidemiológico presentado a nivel nacional, donde el aumen-to del serogrupo W no se vio reflejado en todas las regiones, como el ejemplo de Valparaíso (tabla 4).

En el análisis temporal y espacial de la presentación de casos de EM W se identificaron algunos conglomerados de casos que cumplieron con el criterio de aparición de tres o más casos en un período de tres me-ses. Esta situación tiene la complejidad de que debió ser analizada en la Región Metropolitana a nivel global y no comunal, porque los límites políticos administrativos no representan una variabilidad geográfica real y constituye una continuidad espacial, dificultad que ya se había enfrentado en 1999 y 2002 con el resurgimiento del serogrupo C. Lo anterior requiere mantener un monitoreo constante a nivel comunal, regional y nacional, para la detección de casos sobre lo esperado, me-diante una vigilancia activa y la notificación inmediata de casos sospe-chosos a las SEREMI de Salud y mantener la confirmación de los casos en el Instituto de Salud Pública, ya que el monitoreo debe ser por los distintos serogrupos identificados.

Chile seguirá presentando el resurgimiento de nuevos serogrupos de EM como lo ocurrido en las últimas décadas (C y W). Entre otros, podría aparecer un nuevo serogrupo como el “X“ descrito en África (2006-2010) que, a diferencia del A, C y W, tiene la capacidad de producir brotes localizados. Sin embargo, la experiencia previa no asegura que los criterios establecidos para estos serogrupos puedan ser comple-tamente aplicables, hasta no conocer las características clínicas y epidemiológicas que pudiera presentar este nuevo serogrupo en com-paración con los anteriores. Es por ello que frente a la sospecha de casos de Enfermedad Meningocócica de cualquier serogrupo y con el fin de asegurar la oportunidad de las acciones, se aplica precozmente la quimioprofilaxis a los contactos identificados, evitando la aparición de otros casos relacionados en el contexto inmediato.

Agradecimientos a Mónica Chiu Álvarez, profesional del Departamento de Epi-demiología, DIPLAS-MINSAL, hasta 2015, actual asesora de la OPS.

REFERENCIAS

1. Circular B51Nº 8 del 17/08/2017: Vigilancia Epidemiológica de casos sospechoso de Enfermedad Meningocócica (CIE-10 A39) y medidas de control.

2. Ministerio de Salud: Guía de Actualización Control de la Enfer-medad Meningocócica (1995). Pg. 11-19.

3. Boletín El Vigía: Segundo Bloqueo Epidemiológico Enfermedad Menigocócica Serogrupo C en el Servicio de Salud Concepción, 2002. Vol. 6, Nº 17

4. Boletín El Vigía: Situación Epidemiológica y cumplimiento de in-dicadores de la vigilancia de la Enfermedad Meningocócica: El Vigía; 13(27): 59-63, 2012.

5. Emerging Infectious Disease Journal (2013), Vol. 19, Nº 4.

6. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). May 27, 2005 / 54(RR07);1-21

7. Bortman M. Elaboración de corredores endémicos mediante planillas de cálculo. Rev. Panamericana de Salud Pública. /Pan/AmJ Public Health 5(1), 1999.

Boletín de Brotes

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EVENTO DE IMPORTANCIA INTERNACIONAL

LA AMENAZA PERMANENTE DE IMPORTACIONES DESARAMPIÓN A AMÉRICA

Autora: Doris Gallegos Ulloa, Departamento de Epidemiología, DIPLAS - Ministerio de Salud de Chile.

ANTECEDENTES

La Región de las Américas fue la primera en ser declarada por un Co-mité Internacional de Expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), como libre de sarampión en 2016 1. La principal medida para evitar la introducción y diseminación del virus del sarampión es la va-cunación de la población susceptible, junto con un sistema de vigilan-cia de alta calidad y suficientemente sensible para detectar oportuna-mente todo caso sospechoso de sarampión (1).

Luego del éxito de la interrupción en América, en 2001 surge la Inicia-tiva mundial de sarampión y rubéola (ISR) encabezada por la Cruz Roja de Estados Unidos, la Fundación por Naciones Unidas, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y la OMS. En 2012 la ISR presentó un nuevo Plan Estratégico Mundial contra el sa-rampión y rubéola para el periodo 2012-2020 en la que define estra-tegias claras para que se logren los objetivos de control y eliminación de ambas enfermedades. Para fines de 2015 fueron: reducir las muer-tes mundiales por sarampión en 95% o más, en comparación con las cifras de 2000 y lograr los objetivos regionales de eliminación del sa-rampión y del Síndrome de Rubéola Congénita. Por su parte, el objetivo para fines de 2020 fue ratificado: lograr la eliminación del sarampión y la rubéola como mínimo en cinco regiones de la OMS (1).

Tras analizar las tendencias actuales de la cobertura de vacunación contra el sarampión y de la incidencia de la enfermedad, y sobre la base del examen intermedio de la estrategia, el Grupo de Expertos de la OMS en Asesoría Estratégica en materia de inmunización (SAGE), concluyó que los objetivos mundiales y las metas de eliminación de la enfermedad para 2015 no se han alcanzado debido a que persisten las deficiencias de cobertura. El SAGE recomienda centrarse priori-tariamente en mejorar los sistemas de inmunización y vigilancia en general para mantener los progresos realizados hasta la fecha en la lucha contra el sarampión. Es por ello que la OMS continuará refor-zando la red mundial de laboratorios para garantizar el diagnóstico rápido del sarampión y hacer un seguimiento de la propagación in-ternacional de los virus que lo causan, con el fin de coordinar mejor las actividades de vacunación y reducir la mortalidad por esta enfer-medad inmunoprevenible (1).

1 La certificación de la interrupción del virus de la rubéola fue el 2015

El sarampión es una enfermedad vírica muy contagiosa que se transmite por vía respiratoria (nariz, boca o faringe de las perso-nas infectadas). Los síntomas iniciales aparecen entre 8 y 12 días después de la infección y consisten en fiebre alta, rinorrea, inyec-ción conjuntival y pequeñas manchas blancas en la cara interna de la mejilla. Varios días después aparece un exantema que comienza en la cara y cuello, y se va extendiendo gradualmente al resto del cuerpo. No hay tratamiento específico y la mayoría de los pacientes se recuperan en 2 o 3 semanas. Sin embargo, el sarampión puede causar complicaciones graves, como ceguera, encefalitis, diarrea intensa, infecciones del oído y neumonía, sobre todo en niños mal-nutridos y pacientes inmunodeprimidos. El sarampión es una enfer-medad prevenible mediante vacunación (1).

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

A nivel mundial

La situación de sarampión a nivel mundial se muestra en el gráfico 1, el que refleja una disminución en el último año de casos reportados por el resto de los continentes.

GRÁFICO 1DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE SARAMPIÓN POR MES Y

POR REGIÓN DE LA OMS (2013-2017)

40.000

35.000

30.000

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

0

Caso

s de

sara

mpi

ón (L

ab+P

AI+C

linic

al)

2013

-01

2013

-02

2013

-03

2013

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2013

-05

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-09

2013

-10

2013

-11

2013

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2014

-01

2014

-02

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2014

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2014

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2014

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2014

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2014

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2014

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2015

-01

2015

-02

2015

-03

2015

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2015

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2016

-01

2016

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-01

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2017

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2017

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2017

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2017

-10

WPRSEAREUREMRAMRAFR

Datos de vigilancia reportados a la OMS.Datos para noviembre del 2017 son parciales.Nota: India empezó a reportar información de sarampión mensualmente desde el 2014

Entre 2016 y 2017 países de otros continentes como China, Etiopía, India, Indonesia, Laos, Mongolia, Filipinas, Nigeria, Sri Lanka, Sudán, Vietnam, Tailandia, entre otros, aparte de la región Europea y America-na, también notificaron brotes de sarampión (2).

En la figura 1 se muestran los genotipos del virus sarampión que han sido identificados en otras partes del mundo; esta información es rele-vante para poder identificar la procedencia de las importaciones a los países americanos, entre otros (3).

Departamento de Epidemiología / División de Planificación Sanitaria / Ministerio de Salud de Chile30Dada la situación de brotes de sarampión en Europa, en mayo de 2017 la OPS emitió una alerta para la región de las Américas, actualizando la situación en octubre y diciembre de 2017 (4).

FIGURA 1DISTRIBUCIÓN GLOBAL DE GENOTIPOS DE SARAMPIÓN,

JULIO 2016 A JUNIO 2017

Fuente: base de datos MeaNS (genotipos) y base de datos de Inmunizaciones de la OMS (incidencia) a partir del 2017-08-09 y cubriendo el periodo 2016-07-01 a 2017-06-30. Gráficos proporcionales al número de virus secuenciados.

Brotes en Europa

En el análisis de la situación de sarampión en países de la Región Eu-ropea, en el periodo comprendido entre octubre 2016 y septiembre 2017 se confirmaron 15.941 casos (86% de los casos fue notificado el 2017) (gráfico 2). La mayor incidencia se registró en Rumania (252,4 casos por 1 millón de hab.), seguido de Italia (82,4 casos por 1 millón de hab.) y Tayikistán (77,3 casos por 1 millón de hab.). En 2017 ocurrieron 20 defunciones por sarampión, 10 de ellas en Rumania.

GRÁFICO 2NÚMERO DE CASOS DE SARAMPIÓN EN LOS 10 PAÍSES EN LA REGIÓN

EUROPEA CON LA MAYOR CANTIDAD DE NOTIFICACIONES.1 DE ENERO AL 30 DE SEPTIEMBRE DE 2017

Italia (n=4.675

Rumania (n=3.310)

Ucrania (n=1.861)

Alemania (n=896)

Tayikistán (n=649)

Francia (n=425)

Bélgica (n=363

Federación rusa (n=254)

Grecia (n=208)

Bulgaria (n=167)

0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 4.000 4.500 5.000

Fuente: Oficina regional OMS para la región de Europa. Programa enfermedades prevenibles por vacunación.

En 2017, el 56% (n=7.725) de los casos fueron confirmados por resul-tados de laboratorio (serología, detección de virus o aislamiento) y los restantes por nexo epidemiológico o por clínica. Los genotipos identi-ficados fueron D8 (n=405), B3 (n=547), H1 (n=22) y D9 (n=1).

De todos los casos en los que la información sobre la edad estaba dis-ponible (en informe previo), el 42% eran adultos mayores de 20 años,

mientras que 22% tenían entre 1 y 4 años. Respecto de los casos con historia de vacunación conocida 84% no estaban vacunados, mientras que el 17% reportaron tener una dosis de la vacuna contra el saram-pión (3). La baja cobertura de vacunación en muchos de estos países ha favorecido la diseminación del sarampión.

Importaciones a América

Entre la semana epidemiológica (SE) 1 y la SE 46 de 2017, se notifi-caron 600 casos de sarampión confirmados por laboratorio en cuatro países de la Región de las Américas: Argentina (n=3), Canadá (n=46), Estados Unidos de América (n=120) y la República Bolivariana de Ve-nezuela (n=431). El 36% de los casos que se notificaron en Argentina, Canadá y Estados Unidos de América son niños entre 1 y 4 años de edad y el 60% de los casos no tenía antecedente de vacunación contra el sarampión (2).

Todos los casos confirmados en la Región de las Américas fueron im-portados de otros continentes, relacionados a importación o con fuen-te de infección desconocida. Los genotipos identificados fueron B3 y D8 en Canadá y Estados Unidos, y D8 en Argentina y Venezuela (2).

Brote en Argentina. La provincia de Tucumán en Argentina reportó un brote de sarampión importado con tres casos confirmados, donde se identificó el genotipo D8. El primer caso presenta exantema el 12 de abril de 2017. Los casos son hombres con edades 25, 31 y 35 años. Se-gún el periodo de exposición, el caso índice se contagió en Australia y regresó a Argentina durante su periodo de transmisibilidad. Este brote generó el seguimiento de más de 500 contactos en 10 provincias en Argentina y 41 contactos en 9 países de las Américas (figura 2).

FIGURA 2LÍNEAS DE TIEMPO BROTE DE SARAMPIÓN IMPORTADO EN ARGENTINA, 2017

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 6 7 8 9 10Marzo Abril Mayo

Periodo probable de exposición Periodo de transmisibilidadPeriodo de aparición

de casos secundarios.Seguimiento de contactos

Viaje por Australia (20 días previos al regreso), Tailandia e Indonesia

FiebreTrabajo Hospitalización

Retorno Australia-Buenos Aires,con escala en Auckland.

Reunión familiar Vacunación de bloqueo en contactosExanterma

Fuente: OPS/OMS. Boletín Semanal de Sarampión/Rubéola. Vigilancia del sarampión y de la rubeola en las Américas. Vol. 23, Nº 18 (al 6 de mayo de 2017).

Brote en Venezuela (4): Entre la SE 36 y SE 47 de 2017 se identificaron 773 casos sospechosos de sarampión, de estos, 431 fueron confirmados por laboratorio o por nexo epidemiológico, 188 fueron descartados y 154 permanecen en investigación; no se registraron defunciones (figura 3). La mayoría de los casos proceden del estado Bolívar. En el estado Anzoá-tegui se identificaron dos casos confirmados (con nexo epidemiológico con los otros casos). No se han identificado nuevos casos sospechosos en otras entidades federales relacionados con el brote. Entre los casos confirmados, los grupos de edad más afectados corresponden a los me-nores de 1 año (415 casos por 100.000 hab.), seguidos por los de 1 año de edad (248 casos por 100.00 hab.). El genotipo identificado fue el D8, con un linaje diferente al identificado en Brasil en años anteriores.

Boletín de Brotes

31Se mantiene la búsqueda de casos y como medida de control, se rea-lizan actividades de vacunación institucional en centros educativos, casa a casa y en puestos fijos, con inmunización indiscriminada con la vacuna SPR (sarampión, parotiditis y rubéola) desde los 6 meses a los 5 años; con vacuna Sarampión - Rubéola (SR) al grupo etario de 6 a 10 años y vacunación selectiva con vacuna SR a los contactos de 11 a 39 años de edad. Un resumen de las actividades de apoyo de la OPS/OMS al Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) en la implementa-ción del plan de respuesta para la interrupción del brote de sarampión y el control de la difteria en Venezuela, se encuentra disponible en el siguiente enlace: https://sway.com/QMZ5v7quo1AianxU?ref=Link

FIGURA 3BROTE DE SARAMPIÓN DE VENEZUELA EN MEDIOS DE COMUNICACIÓN, 2017.

Últimos brotes en Chile. Se reportaron durante 2011 y 2015 en la Región Metropolitana, fueron focalizados e inferior a 10 casos. Se lo-graron controlar en un plazo inferior de dos meses, basados en una vacunación dirigida a todos los contactos identificados. Todos los ca-sos fueron confirmados por laboratorio, se detectaron los genotipos circulantes y se asoció el país de la importación con la evidencia epi-demiológica. Revisar la situación chilena en Boletín de Brotes, dispo-nible en: http://epi.minsal.cl (5)

Durante la 29ª Conferencia Sanitaria Panamericana (sep-tiembre de 2017), los Ministros de Salud de los países de la Región de las Américas aprobaron un plan de acción para mantener la eliminación del sarampión, la rubéola y el SRC para el período 2018-2023. Este plan presenta cuatro líneas de acción estratégicas relacionadas con garantizar el acceso a la vacunación universal contra el sarampión y la rubéola; fortalecer la capacidad de los sistemas de vigilancia epide-miológica; desarrollar capacidades nacionales operativas para mantener la eliminación; y establecer mecanismos es-tándares para dar una respuesta rápida a casos importados.

RECOMENDACIONES GENERALESAlgunas de las orientaciones OPS/OMS para las autoridades nacionales (3) son:

• Todo viajero mayor de 6 meses de edad debe recibir vacuna contra el sarampión y la rubéola (que no pueda mostrar prueba de vacu-nación o inmunidad), preferiblemente la vacuna triple viral (SPR), al menos dos semanas antes de viajar a áreas donde se ha documen-tado la transmisión de sarampión.

• Recomendar a las personas que trabajan en turismo y transporte (hotelería, aeropuerto, taxis, y otros), que estén inmunizados contra el sarampión y la rubéola, y que se realicen los arreglos normativos y operacionales necesarios para promover la vacunación.

• Si los medios de transporte internacionales (por ejemplo aviones, cruceros, trenes) están involucrados como posible escenario en la exposición a un caso, las autoridades nacionales de sanidad debe-rán activar los mecanismos existentes para obtener la información pertinente de las empresas (por ejemplo las aerolíneas) con el fin de localizar los viajeros, o establecer dichos mecanismos en caso de estar ausentes.

• Cuando un caso es identificado por las autoridades nacionales de otro Estado Parte y se solicita a las autoridades nacionales localizar el/los contactos cuyo lugar de residencia más probable es su país. Se insta a las autoridades nacionales para que utilicen todos los me-canismos de coordinación disponibles con el fin de localizar a estas personas. La información disponible para esta acción podría ser li-mitada y los esfuerzos deben ser racionales y sobre la base de los recursos existentes. Se deberá alertar a los servicios de salud ante la posibilidad de existencia de dichos contactos, con el fin de que estén atentos y puedan detectar casos sospechosos.

• Resto de recomendaciones disponibles en el documento de Alerta de Octubre de 2017: http://www.paho.org/hq/index.php?option=-com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=42738&lang=es

Mientras exista circulación del virus de sarampión en el mundo, como los actuales brotes en Europa; Chile y otros países del conti-nente mantendrán el riesgo de importación de sarampión y brotes relacionados, comprometiendo los logros alcanzados en vigilancia y campañas de vacunación, estrategias que permitieron certificar la interrupción de la transmisión en América el 2016.

REFERENCIAS

(1) OPS/OMS – Sarampión: http://www.paho.org/hq/index.php?option= com_topics&view=article&id=255&Itemid=40899&lang=es

(2) OPS/OMS: Boletín semanal de sarampión/rubéola. Vigilancia del sarampión y de la rubéola en las Américas. 2017.

(3) OMS-OPS. Alerta Epidemiológica: Brotes de sarampión en países de Europa: implicaciones para las Américas. Octubre 2017. Diponi-ble en Internet: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=42738&lang=es

(4) Actualización alerta sarampión 1/12/2017, disponible en Inter-net: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&-task=doc_view&gid=43079&Itemid=270&lang=es

(5) Ministerio de Salud. Departamento de Epidemiología. Boletín de Brotes (1) N°1, Diciembre 2016.


PREPARACIÓN EQUIPOS DE EPIDEMIOLOGÍA PARA EL ENFRENTAMIENTO DE EVENTOS EN SALUD

ADECUACIÓN DEL PROGRAMA EMERGENTES, PROCESO OTRAS ENFERMEDADES EMERGENTES FRENTE A LAS NUEVAS AMENAZAS

Autores: Viviana Sotomayor (a); Doris Gallegos (a), Patricia Rojo (b), Iván Ríos (a), Sergio Loayza (a), Fernando Fuenzalida (a), Nayker Evies (a). (a) Equipo de Fuerza de Tarea Programa Enfermedades Emergentes del Departamento de Epidemiología, División Planificación Sanitaria (DIPLAS), Subsecretaría de Salud Pública, MINSAL; (b) DIPLAS, MINSAL.

ANTECEDENTES

El Programa Enfermedades Emergentes surge en el 2002 desde el Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud (MINSAL), en coordinación con otras áreas técnicas, con el propósito de asegurar la continuidad de los recursos para la preparación, respuesta y control de brotes epidémicos de enfermedades emergentes y reemergentes.

Actualmente este programa con más de una década de cobertura a nivel nacional y, como un bien de salud pública, ha sido destinado a res-guardar la salud de toda la población que reside y transita en Chile sin distinción de raza, género, edad, condición socioeconómica o sistema de salud al que pertenece (público o privado). Además, con la imple-mentación del Reglamento Sanitario Internacional-2005, se amplió el Programa para reforzar la preparación de los equipos, para mejorar las capacidades de alerta y respuesta frente a los eventos de salud pública de importancia nacional e internacional.

En el periodo 2012-2017, el Programa Emergentes ha apoyado el enfren-tamiento de las siguientes enfermedades emergentes o reemergentes: • 2012: reemergencia del serogrupo W de enfermedad meningocócica; epide-

mia de coqueluche (Biobío); brote de listeriosis (RM).• 2013: brote de influenza (Iquique); brote de enfermedades diarreicas (norovi-

rus, Ovalle); epidemia de coqueluche (Biobío); brote de listeriosis (RM).• 2015: brote de sarampión (RM); brote enfermedades diarreicas (Shigella, Ta-

rapacá)• 2016: brote influenza en aves (H7); brote enfermedades diarreicas (norovirus,

Torres del Paine).• 2017: brote hepatitis A (cambios en los grupos de riesgo); epidemia de han-

tavirus, asociado al aumento de roedores; aumento de casos de Síndrome Hemolítico Urémico (Valparaíso y RM). Brote de fiebre Q (regiones Los Lagos y Los Ríos).

• A lo anterior se suma la ocurrencia de casos aislados importados de cólera y difteria, con riesgo de aparición de casos secundarios. Nue-vas enfermedades zoonóticas, como tifus de los matorrales y lesh-maniasis entre otras. La existencia a nivel global de nuevos riesgos o reemergencia de enfermedades no presentes en el país, como ébola; Síndrome Respiratorio del Oriente Medio (Mers-CoV) ambos con alta letalidad y algunas enfermedades inmunoprevenibles como saram-pión y difteria; entre otros ejemplos. Además del cofinanciamiento de las campañas anuales ministeriales de prevención de hantavirus, consumo de mariscos y hepatitis A.

El 2015 este programa fue sujeto a una auditoría interna, que se enfocó en una evaluación comprensiva del gasto por el Ministerio de Hacien-

da. En respuesta a estas recomendaciones, en julio de 2016 se inició un trabajo participativo entre los diversos actores claves que componen el Programa, incluyendo a la Unidad de Zoonosis y Alimentos de la División de Políticas Públicas (DIPOL), coordinación administrativa y del Depar-tamento de Presupuesto y Administración del MINSAL. El objetivo fue actualizar mediante metodología de marco lógico, los objetivos, bienes y servicios que otorga el Programa, considerando la situación actual mundial y las nuevas amenazas. Paralelamente se inició el proceso de reordenamiento del programa con las regiones, formalizando los recur-sos entregados por SEREMI de Salud en los últimos años, proceso que se había descontinuado durante los cambios de administración.

Como producto del trabajo de un equipo de fuerza de tarea del Depar-tamento de Epidemiología integrado a otros equipos y el apoyo de una consultoría externa, el propósito y objetivo del programa fue redefinido, reestableciendo sus principales componentes, incluyendo el de la pla-nificación operativa con las regiones. En esta nueva revisión se esta-blecieron los criterios presupuestarios para la distribución de recursos.

En el contexto de la aparición de nuevas enfermedades (emergentes) y reaparición de otras que ya se creían controladas (reemergentes), se hizo necesaria la ampliación de las estrategias y solicitar nuevos re-cursos. Es por ello que a mediados de 2017 se postuló a una expansión del Programa, proceso Otras Enfermedades Emergentes, con el fin de incorporar nuevas áreas al Programa: (1) aumento del recurso humano a nivel central y regional (Ref. Boletín de Brotes 1) para asegurar la de-tección y enfrentamiento de brotes, para cortar la cadena de transmi-sión y fortalecer las capacidades de alerta y vigilancia epidemiológica. (2) Apoyar la implementación de la investigación etiológica rápida en terreno con nuevas técnicas de laboratorio. (3) Ampliar las medidas de control de brotes y contar con mayores recursos para aplicarlas en las personas. (4) Fortalecer la investigación ambiental y medidas de pre-vención y control de reservorios. (5) Apoyar la comunicación de riesgo en regiones para el enfrentamiento de nuevas amenazas y difundir las medidas de prevención requeridas.

A continuación se presenta como un mecanismo de difusión a la red de epidemiología, el manual de procedimientos que permite entender mejor los aspectos operativos del proceso Otras Enfermedades Emer-gentes del Programa Enfermedades Emergentes que nace hace más de una década. Fue revisado con metodología de marco lógico, logrando optar a nuevos recursos para enfrentar los actuales desafíos. Lo an-terior también conllevó a ser aceptado como un programa social, lo que resguarda su continuidad y que los recursos lleguen a la población objetivo.

Boletín de Brotes

33

MANUAL OPERATIVO

1. OBJETIVOS

1.1. Fin

Contribuir al bienestar y mejorar el estado de salud de la población en Chile.

1.2. Propósito

Disminuir el riesgo de aparición o aumento de enfermedades que pue-dan producir en la población un alto número de casos en un corto pe-ríodo, discapacidad, alta letalidad o muerte.

1.3. Objetivos específicos

• Realizar vigilancia, alerta y detección de casos (agentes) de enfer-medades emergentes y reemergentes en forma integrada e inter-sectorial.

• Realizar control y respuesta ante eventos (casos o brotes) de en-fermedades emergentes y reemergentes con pertinencia territorial.

• Monitorear, vigilar y controlar los riesgos asociados al ambiente, in-cluyendo el monitoreo y detección oportuna de reservorios anima-les, vectores y alimentos (vehículo).

• Diseñar y difundir medidas preventivas de salud pública a equipos de salud y población de riesgo con pertinencia cultural y territorial.

2. ALCANCEEl presente documento está dirigido a los equipos de salud de las Unida-des de Epidemiología, Zoonosis y Alimentos, y las áreas de Administra-ción y Finanzas, a nivel nacional (Ministerio de Salud), regional (SEREMI de Salud) y provincial (Oficinas Provinciales de las SEREMI de Salud) para cumplir con los objetivos del Programa de Enfermedades Emergentes.

En este documento se describe el proceso de Otras Enfermedades Emergentes.

No incluye el enfrentamiento de emergencias provocadas por desastres naturales.

3. DEFINICIONES OPERACIONALES

El programa Enfermedades Emergentes resguarda la salud de la pobla-ción, específicamente, frente a enfermedades emergentes o reemer-gentes que son definidas como:

• Enfermedad emergente: aquellas enfermedades infecciosas de aparición reciente en una población. Por ejemplo, Síndrome Res-piratorio Agudo Severo (SARS) o Síndrome Respiratorio del Oriente Medio (Mers-CoV)- (OMS, 2015). Actualmente zika y chikungunya (trasmitidas por mosquitos vectores) o fiebre Q (zoonosis).

• Enfermedad reemergente: aquellas enfermedades infecciosas que son conocidas y fueron controladas, pero que han presentado un aumento rápido en su incidencia global o en un área determinada. Por ejemplo, enfermedad meningocócica con nuevos serogrupos o casos de sarampión en América.

El Programa también considera aquellas enfermedades que no están presentes en el país, pero tiene el potencial de generar brotes epidé-micos secundarios a casos importados (Ejemplo ébola).

De acuerdo con el escenario epidemiológico actual, las enfermedades priorizadas son:

Enfermedades Entéricas

Brotes de enfermedades transmitidas por alimentos

Cólera

Diarreas

Gastroenteritis por Vibrio parahaemolyticus

Hepatitis A

Inmunoprevenibles

Enfermedad Meningocócica

Poliomielitis, Sarampión y Rubéola (enfermedades en eliminación/erradicación).

Varicela

Respiratorias

Coqueluche o Tos ferina

Influenza

Infecciones respiratorias agudas graves causadas por Coronavirus (SARS, MERS CoV)

Transmitidas por sangre Hepatitis B

Zoonóticas y Vectoriales

Dengue

Fiebre amarilla

Fiebre Q

Fiebre del Nilo occidental

Malaria

Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus

Otras enfermedades vectoriales trasmitidas por mosquitos: Zika, Chikungunya

Otros

Ébola y otras fiebres Hemorrágicas

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

Otros eventos de importancia en salud pública

NOTA: En el escenario actual, caracterizado por cambios epidemiológicos en los agentes, huéspedes y reservorios, las enfermedades priorizadas deben ir actualizándose considerando dichos cambios.

MARCO NORMATIVO

• Decreto con Fuerza de Ley N° 725/1968: Código Sanitario, esta-blece la obligatoriedad de los médicos de notificar enfermeda-des transmisibles.

• Resolución Exenta N° 2323/2000 del MINSAL, aprueba la Norma Técnica Nº 55/2000 de vigilancia de Enfermedades Transmisibles. Describe el modelo de vigilancia del país y las enfermedades que se notifican.

• Decreto Nº 158/2004 del MINSAL, aprueba Reglamento sobre Notificación de Enfermedades Transmisibles de Declaración Obli-gatoria y sus modificaciones.

• Decreto Nº 136/2004 Publicado Diario Oficial 21/04/2005 (y su modificación Decreto Nº 67/2008 del MINSAL), aprueba Regla-mento que establece funciones Autoridad Sanitaria.

• Decreto con Fuerza de Ley Nº 1/2005: Ley de Autoridad Sanitaria, establece la estructura del sistema de salud en Chile y sus fun-ciones, entre ellas la vigilancia en salud pública.


• Resolución Exenta Nº 730/2007 del MINSAL (modifica Resolución Exenta Nº 1.109/2004), crea Comisión Nacional de Alerta y Res-puesta a Brotes y Emergencias Sanitarias.

• Decreto Supremo Nº 230/2008 del MINSAL: Reglamento Sanita-rio Internacional, amplía la definición de los problemas de interés internacional, incorporando los eventos de salud pública de im-portancia internacional (ESPII).

• Resolución Exenta Nº 394/2008 del MINSAL, aprueba Guía de Procedimientos por infracción al Decreto Supremo Nº 158/04.

• Circular B51/Nº 22 del 04/08/2009 del MINSAL, imparte instruc-ciones sobre formalización y funciones del Delegado de Epide-miología en establecimientos de salud públicos.

• Resolución Exenta Nº 113/2012 del MINSAL, aprueba Norma Téc-nica sobre Manejo del arsenal de Medicamentos destinados al control de brotes epidémicos de enfermedades transmisibles.

• Circulares y Guías específicas para cada enfermedad a vigilar del MINSAL. Disponible en internet en: http://epi.minsal.cl.

• Orientaciones para la Planificación y Programación en Red Aten-ción Primaria en Salud (APS): vigilancia en salud pública.

4. DESARROLLO / DESCRIPCIÓN DEL PROCESO OTRAS ENFERMEDADES EMERGENTES

El Programa de Enfermedades Emergentes se inició el 2002 y fue for-talecido en el 2008, con la promulgación del Reglamento Sanitario In-ternacional (RSI) como ley de la República (DS Nº230/2008), que fue aprobado por los Estados miembros de la OMS en 2005. En este se insta a los Estados a mejorar sus capacidades de alerta y respuesta frente a enfermedades con potencial epidémico y riesgo para la salud de la población. Posteriormente se incorporan nuevos procesos que se sumaron al Programa de Enfermedades Emergentes, con la consi-guiente transferencia de recursos: i) Enfermedad de Chagas, ii) Rabia y iii) Marea Roja.

En la actualidad el Programa cuenta con dos componentes: uno rela-cionado a la salud de las personas y vigilancia epidemiológica y otro, relacionado a la salud ambiental.

En lo que respecta específicamente al proceso Otras Enfermedades Emergentes, hasta el 2015, su objetivo general era: “Contribuir a la morbimortalidad por enfermedades infecciosas transmisibles emer-gentes y reemergentes e incluía cuatro componentes: vigilancia e investigación de casos, confirmación de laboratorio, investigación y control ambiental y comunicaciones. En tanto, los objetivos específi-cos eran: i) Mejorar el sistema de vigilancia y las acciones de alerta y respuesta frente a enfermedades emergentes; ii) Evitar la ocurren-cia de brotes o epidemias de las enfermedades priorizadas mediante acciones de detección oportuna, investigación epidemiológica y ac-ciones de bloqueo (quimioprofilaxis); iii) Preparar la respuesta del país frente a un riesgo de pandemia de influenza; iv) Apoyar las capaci-

dades de laboratorio tanto para la vigilancia de agentes etiológicos, estudio de reservorios y vectores, y la confirmación de casos clínicos; v) Difundir información a la población de las medidas de salud pública de las enfermedades priorizadas; vi) Contribuir a campañas sanitarias para la prevención y control de hantavirus, enfermedades entéricas e intoxicaciones alimentarias; vii) Capacitar a los niveles locales, regio-nales y centrales para la detección y respuesta oportuna, en relación con la investigación de brotes epidémicos y preparación de equipos de respuesta rápida; viii) Preparar la respuesta a situaciones de brotes epidémicos mediante acciones de simulación y simulacro. Estos dos últimos objetivos específicos fueron incorporados para la preparación frente a nuevas amenazas, a partir del 2014.

Con el propósito de contribuir al bienestar y mejorar el estado de salud de la población en Chile, considerando la situación actual mundial y las nuevas amenazas, en julio de 2016 se realizó un trabajo participativo entre los diversos actores claves que componen el Programa de Enfer-medades Emergentes. Se actualizaron los objetivos y bienes y servicios que otorga el programa, mediante metodología de marco lógico.

El objetivo general y los objetivos específicos que se detallan en la página 33 y corresponden a uno de los productos elaborados en las discusiones sostenidas durante dicho proceso participativo.

ESTRUCTURA Y PROCESOS DEL PROGRAMA

El Programa Enfermedades Emergentes en su conjunto, se visualiza en el siguiente esquema:

ESQUEMA 1OTRAS ENFERMEDADES EMERGENTES Y SUBPROCESOS

Prog

ram

a de

enf

erm

edad

es

emer

gent

es

Enfermedad de Chagas Detección y alerta

Preparación y capacitación

para la respuesta

Respuesta y control

Difusión y comunicación

de riesgos

Planificación operativa y evaluación

Marea Roja

Rabia

Otras enfermedades emergentes


Se presenta la matriz de marco lógico para la actualización del Progra-ma de Enfermedades Emergentes, los objetivos, bienes y servicios para contribuir al bienestar y mejorar el estado de salud de la población en Chile (propósito del programa).

Boletín de Brotes

35

MATRIZ DE MARCO LÓGICO DEL PROGRAMA ENFERMEDADES EMERGENTES

DIAGNÓSTICO. ÁRBOL DE PROBLEMAS PROGRAMA ENFERMEDADES EMERGENTES MINSAL

Reducción de la calidad de vida Deterioro de la imagen país

Disminución de oferta de

productos alimenticios,

farmacéuticos y otros

Aumento de la carga de la

red asistencial (pública y privada)

Disminución de la credibilidad y confianza en el sistema de

salud

Disminución del turismo

Disminución de los ingresos familiares

Ausentismo de los ingresos familiares

Enfermedades, discapacidades y muerte

Cambio tecnológico

en la producción

de alimnetos y

animales

Comercio mundial y tráfico ilegal de productos

Viajes Migración poblacional

Estilos de vida y

conductas no

saludables

Descoordinación intra e

intersectorial

Limitaciones legislativas específicas

Variabilidad y condiciones climáticas

Descordinación intra e

intersectorial

Aparición y cambios de agentes

patógenos y enfermedades

Falta de comunicación

de riesgo

Desarticulación de Programas Promoción y

educación para la salud

Falta de recursos

Comunicación errónea del

mensaje

Colapso de la red asistencial(pública y privada)

Aumento de la carga de la red asistencial (pública y

privada)

Despriorización de otros programas de salud y desvío

de recuersos

Brotes y epidemias Alarma pública

Disminución de la productividad

Cambios en el transporte de personas y comercio

Cambios en el formación demográfica y el comportamiento

Falta de percepción de riesgos por parte de la

poblaciónInsuficientes capacidades

de detecciónInsuficientes capacidades

de control

Falta de capacidad

diagnóstica de laboratorio

Alto riesgo de aumento de enfermedades, padecer una discapacidad o morir por problemas de salud que tengan capacidad de producir un alto número de casos en un corto periodo o alta letalidad

Programas de salud

desarticulados

Sistemas de vigilancia de enf.

emergentes y reemergentes

desactualizados

Programas de salud

desarticulado

Departamento de Epidemiología / División de Planificación Sanitaria / Ministerio de Salud de Chile36DIAGNÓSTICO. ÁRBOL DE OBJETIVOS PROGRAMA ENFERMEDADES EMERGENTES MINSAL

Mejoramiento de calidad de vida Mejora de la imagen país

Aumento de oferta de productos

alimenticios, farmacéuticos

y otros

Disminución de la carga

de la red asistencial (pública y privada)

Aumento de la credibilidad y confianza en el sistema de

salud

Mantención de los ingresos familiares

Disminución del ausentismo escolar y

laboral

Disminución de enfermedades,

discapacidades y muerte

Medidas de mitigación para abordar riesgos de los cambios en el transporte de personas y comercio

Cambio tecnológico en la producción

de alimentos y animales

Comercio mundial y

tráfico ilegal de productos

Viajes Migración poblacional

Estilos de vida y

conductas no saludables

Coordinación intra e

intersectorial

Mejoras legislativas específicas

Programas de salud articulados

Variabilidad y condiciones climáticas

Coordinación intra e

intersectorial

Contención de la aparición

y cambios de agentes patógenos

y enfermedades

Sistemas de vigilancia de enf.

emergentes y reemergentes actualizados

Mejora de capacidad

diagnóstica de laboratorio

Programas de salud

desarticulado

Comunicación efectiva de

riesgo

Articulación de programas y

educación para la salud

Aumento de recursos

Comunicación errónea del

mensaje

Planes preventivos frente a los cambios en la

formación demográfica y el comportamiento

Mejoras de percepción de riesgos por parte de la

poblaciónSuficientes o mejoradas

capacidades de detecciónSuficientes o mejoradas capacidades de control

Descongestión de la red asistencial (pública y privada)

Disminución de la carga de la red asistencial (pública y

privada)

Priorización de otros programas de salud y

eficiente uso de recursos

Disminuir el riesgo de aumento de enfermedades, padecer una discapacidad o morir por problemas de salud que tengan capacidad de producir un alto número de casos en un corto período de tiempo o alta letalidad

Reducción de brotes y epidemias Disminución de alarma pública

Aumento de la productividad

Aumento del turismo

5. PROCESO OTRAS ENFERMEDADES EMERGENTES

El proceso de Otras Enfermedades Emergentes se compone de los si-guientes subprocesos:

1) Detección y alerta.

2) Preparación y capacitación para la respuesta.

3) Respuesta y control.

4) Difusión y comunicación de riesgos.

5) Planificación operativa y evaluación.

ESQUEMA 1PROCESO DE OTRAS ENFERMEDADES EMERGENTES

Com

unid

ad y

am

bien

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Pobl

ació

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enos

exp

uest

a

Toda

per

sona

que

hab

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ansi

te p

or C

hile

Difusión y comunicaciónde riesgos

Detección y alerta

Respuesta y control

Preparación y capacitación para la respuesta

Planificación operativa y evaluación

ENTRADA SUBPROCESOS PRODUCTO


Boletín de Brotes

375.1. Detección y alerta

Este subproceso se inicia cuando se sospecha que una persona en Chile presente una enfermedad emergente o reemergente, o bien se detecta la presencia o riesgo de presencia de reservorios o vectores de interés sanitario o un evento de riesgo epidemiológico. Para que se inicie la aler-ta y control es necesaria la notificación o confirmación del evento por el Instituto de Salud Pública, Centro Nacional de Referencia de Labora-torios. A esto se debe que todas las enfermedades señaladas deben ser notificadas en forma obligatoria (D. S. Nº 158/04).

En Chile el modelo de Vigilancia en Salud Pública para enfermedades transmisibles1 incluye tres subsistemas de vigilancia (ver esquema).

MODELO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE SALUD PÚBLICA PARA CHILE

• Vigilancia universal caso a caso• Vigilancia basada en centinela• Vigilancia de brotes de enfermedades

transmitidas por alimentos

• Vigilancia de agentes etiológicos• Vigilancia de resistencia

antimicrobiana

• Control de animales• Control de vectores• Monitoreo ambientas (aire, agua,

suelo, vivienda)• Control de alimentos

Vigilancia de morbilidad

Vigilancia ambiental

Vigilancia de laboratorio

Vigi

lanc

ia d

e en

ferm

edad

es

tran

smis

ible

s

Fuente: Norma N° 55/2000, MINSAL.

El modelo también establece una red de vigilancia, compuesta por acto-res de todos los niveles de atención en salud con diversas responsabilida-des en detectar la ocurrencia de casos, confirmar el diagnóstico y realizar las medidas de control cuando estas sean necesarias. En el nivel local se incluyen los establecimientos de salud públicos y privados, incluidos los laboratorios; en el nivel regional: las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (SEREMI); y en el nivel central, el Ministerio de Salud (MINSAL).

Se establecen Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO) y, de-pendiendo del tipo de enfermedad que se trate, la notificación debe ser inmediata, diaria o semanal en establecimientos centinela, según D.S. Nº158/04 (revisar la estructura y funciones de la red de Vigilancia Epidemiológica). También se incluye la notificación en forma inmediata de los brotes, entendido como la ocurrencia de toda agrupación de ca-sos relacionados en el tiempo y en el espacio donde se sospeche una causa infecciosa, incluyendo la enfermedad transmitida por alimentos. Se suma la ocurrencia de fallecimientos de causa no explicada, en per-sonas previamente sanas y que se sospeche la presencia de un agente infeccioso transmisible.

Los casos detectados deben ser confirmados por laboratorio y, en al-gunas situaciones, se podrán identificar nuevos agentes microbiológi-

1 Modelo de Vigilancia en Salud Pública para Chile fue elaborado en 1998.

cos, reservorios y vectores o cambios en ellos y se puede considerar su confirmación en laboratorios de referencia internacional.

En el contexto del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) se debe informar en cuanto ocurra cualquier situación anormal que pueda es-tar asociada a una causa trasmisible y de otras causas no explicadas, siendo de notificación inmediata a la Autoridad Sanitaria (SEREMI de Salud). Mediante el Centro Nacional de Enlace del Departamento de Epidemiología, se incluyen las acciones de detectar, evaluar, verificar, analizar, notificar y difundir información respecto de eventos de im-portancia en salud pública. Esto incorpora la vigilancia y verificación de rumores obtenida de fuentes formales e informales.

Para el análisis de las situaciones con riesgo de brote o nuevas amena-zas se convoca a la Comisión Nacional de Alerta y Respuesta a Brotes y Emergencias Sanitarias del MINSAL del país. Muchas de estas situacio-nes ameritan una alerta epidemiológica o alerta sanitaria.

ESTRUCTURA Y FUNCIONES DE LA RED DE VIGILANCIA2

La red nacional de vigilancia es un sistema de información acerca de en-fermedades transmisibles de cobertura nacional, organizado en tres ni-veles de acción, siguiendo la estructura del sistema sanitario chileno: el nivel local o asistencial, el nivel intermedio o de SEREMI de Salud (a partir de 2005) y el nivel central. A esta red se deben integrar todos los estable-cimientos asistenciales y los laboratorios clínicos públicos y privados, los Servicios de Salud, las SEREMI de Salud, el ISP y el MINSAL.

La organización en niveles posibilita que se lleve a cabo un proceso de integración de información y de respuesta progresiva y diferenciada, que asegure la oportunidad en la implementación de las medidas de control. De esta forma, a cada nivel le corresponde cumplir funciones críticas en la vigilancia:

NIVEL DE ACCIÓN FUNCIONES CRÍTICAS

Local o Asistencial Detección-Notificación-Respuesta individualIntermedio o de SEREMI de Salud

Integración-Análisis-Respuesta colectiva

CentralIntegración-Análisis-Respuesta NacionalElaboración normativa

El Departamento de Epidemiología del MINSAL es el encargado de coordinar las funciones de vigilancia, por medio de una Unidad de Vigi-lancia de Enfermedades transmisibles creada para estos fines. Para el cumplimiento de sus funciones esta unidad debe vincularse con todas las SEREMIS de Salud del país, con los otros participantes de la red del nivel central (ISP, DIPOL, DEIS, DIPRECE, PNI, DIGERA, DIVAP) y con los asesores nacionales e internacionales para materias específicas (clíni-ca, infectología, estadística, vigilancia epidemiológica, y otras).

La función principal de la Unidad de Vigilancia de Enfermedades Trans-misibles del nivel del MINSAL es integrar la información proveniente de las SEREMIS de Salud para dar una visión nacional respecto de la situa-ción epidemiológica de las distintas enfermedades sujetas a vigilancia

2 Normas técnicas de vigilancia de Enf. transmisibles, Nº 55 año 2000, MINSAL, págs 20-24.

Departamento de Epidemiología / División de Planificación Sanitaria / Ministerio de Salud de Chile38y problemas emergentes y reemergentes, así como participar en las redes internacionales de vigilancia.

También tiene un rol fundamental en los procesos de elaboración y actualización de las normas relativas a la vigilancia, colabora en los procesos de control de los fenómenos y es responsable de la difusión de la información en el ámbito nacional. Esta difusión se lleva a cabo mediante la publicación de informes técnicos y de boletines periódi-cos, en forma de material escrito y por la página web de Epidemiología, dando cuenta de la situación de las enfermedades sujetas a vigilancia en salud pública en el país (http://epi.minsal.cl).

Ante la identificación de un caso sospechoso o un evento de interés epidemiológico de cualquiera de las enfermedades antes descritas, se inicia un procedimiento especial de alerta dentro del sistema de vigi-lancia. Son los médicos quienes tienen el rol -en el ejercicio de la pro-fesión– de notificar cuando se sospecha o confirma un caso de una ENO.

La notificación de las ENO debe ser realizada a la Autoridad Sanitaria Regional, es decir, la SEREMI de Salud o su Oficina Provincial correspon-diente a su localización, de acuerdo con lo establecido.

En el nivel local se debe formalizar la designación de un profesional como delegado de epidemiología, tanto en los establecimientos pú-blicos como privados. El delegado debe ser un miembro del equipo de

FLUJORAMA DE PROGRAMA OTRAS ENFERMEDADES EMERGENTES

SUBPROCESO DETECCIÓN Y ALERTA

Entradas Actividades Resultados/NotasVigilancia habitualVigilancia rumoresAlertas OMS/OPSAlertas extrasectorAlertas ISPLaboratorios

Inicio

Inicio

Nivel Central informa evento a

la autoridad

Nivel Central emite alerta

epidemiológica

Va a subp. respuesta y control

SEREMI o Nivel Central realiza

acciones de control y registro según normativa

o descarte del caso e

informa a depto. epidemiología si

corresponde.

SÍ NO

¿Es evento de riesgo

epidemiológico?

Análisis de riesgo apidemiológico es informado a MINSAL

SEREMI coordina acciones en terreno de acuerdo al evento, que incluyen verificación, recomendaciones e

investigación.

Frente a un evento sospechoso, el establecimiento (nivel local) informa a la SEREMI, según el tipo de enfermedad

SEREMI o Nivel Central genera alerta epidemiológica

Evento de riesgo epidemiológico: Caso sospechoso o con-firmado, brote o situación de riesgo de algún factor ambiental, reservorio o vector que signifique riesgo de enfermedad emer-gente.

Vigilancia rumoresAlertas OMS/OPSAlertas extrasectorAlertas ISP

La detección del evento puede efectuarse en cualquiera de los 4 niveles de la red de vigilancia:

Nivel Local:establecimientos públicos y privados de la redNivel regional: SEREMI de SaludNivel central: MINSAL, ISP y Comité de BrotesNivel Internacional: OPS, OMS y otras redes

Alerta epidemiológica

Alerta epidemiológica, es un documento formal emitido por el Nivel Central a toda la Red de Vigilancia mediante la SEREMI. De acuerdo con el tipo de evento la alerta puede ser a nuvel nacio-nal o solo regional.

Medidas contros están definidas en circulares respectivas.

En los casos descartados se definirá el informe y tipo de informe, de acuerdo con el tipo de notificación que corresponde al evento detectado.

salud del establecimiento, cuya función principal será asegurar el en-lace entre el establecimiento y la Unidad de Vigilancia de la SEREMI de Salud. Debe estar respaldado por resolución idealmente con asigna-ción de horas.

Funciones del Delegado de Epidemiología• Responsable del envío de las notificaciones a la Unidad de Epi-

demiología de la SEREMI de Salud, con la oportunidad requerida para cada evento.

• Integrar y validar la información proveniente de su estableci-miento. Supervisar la calidad de la información proveniente del personal asistencial y del laboratorio de su nivel.

• Informar de situaciones anormales en los establecimientos.• Participar en la aplicación de las medidas de control en el nivel

local, en coordinación con el encargado de vigilancia de la SE-REMI de Salud.

• Monitoreo y seguimiento de los casos/contactos y expuestos.• Difundir información al establecimiento de salud.

A continuación, se detalla el flujograma del subproceso Detección y Alerta.

Boletín de Brotes

39

5.2. Preparación y capacitación para la respuesta

Corresponde a una actividad programada y permanente, destinada al equipo de salud con el fin de adquirir conocimiento, perfeccionar o entrenar habilidades para enfrentar eventos de importancia en salud pública.

Este subproceso tiene como objetivo mantener preparada a la red de vigilancia para movilizar sus recursos y capacidades en el momento de la detección y alerta, y para otorgar una respuesta oportuna y de calidad ante la sospecha de un evento de salud pública. Se relaciona principalmente con los subprocesos de Detección y Alerta y de Res-puesta y Control.

Las acciones corresponden fundamentalmente a:

• Elaborar planes de enfrentamiento o protocolos de algunos even-tos o enfermedades emergentes con alto potencial epidémico, con acciones específicas frente a diferentes escenarios y su posterior difusión. Esto incluye definir un grupo técnico y expertos según el tema, elaboración del documento incorporando todos los compo-nentes y un plan de acción con los requerimientos necesarios para su implementación.

• Comprar medicamentos para bloqueo epidemiológico, equipamien-to, insumos, equipo de protección personal y vestuarios de terreno. Se realiza mediante Central de Abastecimientos (CENABAST), SEREMIS de Salud u otros, según los procedimientos administrativos vigentes (recuadro 1). El nivel central y SEREMI de Salud deberán mantener un stock básico para su utilización inmediata en las emergencias epide-miológicas en una bodega habilitada para tal efecto.

• Definir y ejecutar el plan de capacitación/entrenamiento anual para la preparación de los referentes de la red y profesionales de las SEREMIS de Salud en la respuesta de eventos de importancia en salud pública (incluyendo Equipos de Respuesta Rápida - ERR). Contempla el diagnóstico de necesidades de capacitación, plani-ficación, elaboración de programa, material técnico, definición de metodologías de capacitación o entrenamiento (E-learning, Out-door, otros), ejecución, registro y evaluación.

• Realizar simulaciones o simulacros para la prueba de planes y pro-tocolos asociada a la planificación o preparación frente a nuevos es-cenarios epidemiológicos.

A continuación se detalla el flujograma del subproceso Preparación y Capacitación para la Respuesta.

FLUJORAMA DE PROGRAMA OTRAS ENFERMEDADES EMERGENTES

SUBPROCESO DETECCIÓN Y ALERTA

Entradas Actividades Resultados/Notas

Nivel Central informa evento a

la autoridad

Centro Nacional de Enlace

comunica a RSI

Va a subp. respuesta y control

Fin

SÍ NO

NO

¿Detecta riesgos

epidemiológicos en el análisis agregado?

SEREMI y depto. epidemiología consolida y analiza la información del sistema de vigilancia

SEREMI o Nivel Central realiza descarte del caso e informa a depto. epidemiología si corresponde

SEREMI o Nivel Central genera alerta epidemiológica

Nivel Central emite alerta

epidemiológica

Nivel central emite Informe

epidemiológico descriptivo

El resultado del proceso de análisis epidemiológico in-cluye:

• Resultado de laboratorio

• Revisión de aspectos clínicos

• Investigación epidemiológica


Informe epidemiológico

descriptivo


FLUJORAMA DE PROCESO OTRAS ENFERMEDADES EMERGENTES

SUBPROCESO PREPARACIÓN Y CAPACITACIÓN PARA LA RESPUESTA


Planificación y Presupuesto arpobado

Nivel Central planifica los suministros necesarios para

la respuesta de eventos

Nivel Central define compra de suministros a CENABAST,

PNI o directamente por medio de la SEREMI

CENABAST, PNI o SEREMI según corresponda licitan,

compran y distribuyen suministros

Nivel Central y SEREMI recibe, registra y mantiene

stock de suministros y medicamentos

Inicio

Fin

Nivel Central o SEREMI diseña Programa de Capcitación Anual

Nivel Central capacitan a referentes de las SEREMI

Nivel Central o SEREMI, capacitan en el Nivel Local

Autoridad asigna presupuesto y preparación

para la respuesta

Nivel Central alebora protocolos para el enfrentamiento de

eventos

Equipo DIPLAS difunde los portocolos a toda la Red

de Vigilancia(por nivel)

Nivel central o SEREMI, según corresponda, realiza

prueba de protocolos, a través de simulaciones y

simulacros

SEREMI comunica a nivel central el stock de

suministros que mantienen en el nivel regional

NO SÍ

¿Simulacro presenta brechas?

Nivel Central o SEREMI desarolla plan de mejora en protocolos, recursos o

procesos

A partir del diagnóstico por enferme-dad realizado por Nivel Central, se di-seña el programa que contempla me-todologías genéricas y componentes específicos

Programa anual de capacitación

Suministros de Preparación para la res-puesta incluye:

• Medicamentos e insumos• Equipo de Protección Personal (EPP)• Equipos y vestuario de terreno

Norma Técnica de Arsenal de medi-camentos de control de brotes, regu-la cómo debe funcionar la SEREMI de salud en la compra de medicamentos e insumos.

Licitación o Compra

Stock de suministro

Protocolos Planes

ajustados y aprobados

Boletín de Brotes

41

RECUADRO 1:PLAN DE PROGRAMACIÓN DE COMPRAS PARA EL CONTROL DE BROTES

Desde sus orígenes el Programa de Enfermedades Emergentes incluye como función la compra centralizada de los medicamentos, vacunas e insumos para el control de bro-tes. Estas se programan anualmente y para dar respuesta a las emergencias sanitarias. El procedimiento es de acuerdo con la norma técnica acerca del manejo del arsenal de medicamentos destinados al control de brotes epidémicos de enfermedades transmi-sibles (Resolución Exenta Nº 113/2012). El objetivo es mantener un stock de insumos, medicamentos y vacunas para hacer frente a brotes de enfermedades trasmisibles, incorporadas en el Reglamento acer-ca de notificación de ENO y otros eventos de importancia nacional e internacional. Es importante destacar que se pueden incluir la compra programada de Elementos de Protección Personal (EPP), vestuario o elementos de seguridad, insumos para el trabajo de terreno y reactivos de laboratorio. No están incorporados en este programa, las adquisiciones de medicamentos, vacunas e insumos que son solicitados en periodos de Alerta Sanitaria o emergencias de Salud Pública.

Proceso de compra: 1º. El MINSAL es responsable de elaborar el programa anual de compras y la estima-

ción de la distribución regional de estos medicamentos e insumos. 2º. La Subsecretaría de Salud Pública, mandata a la CENABAST, para que realice el

proceso de compra y la contratación de los servicios de distribución de los mis-mos. Sin perjuicio de ello en caso que se requiera las SEREMIs de Salud podrán a realizar compras de medicamentos de stock de brotes.

3º. El pago de las compras es centralizado (Subsecretaría de Salud Pública) y en forma directa a los proveedores cuyas licitaciones fueron adjudicadas por CENABAST.

4º. La distribución de los medicamentos e insumos la realizará CENABAST con el respaldo técnico de los referentes regionales. Las vacunas y algunos biológicos o reactivos de laboratorio deben entregarse en cadena de frio, lo que debe procu-rarse (apoyo Programa Nacional de Inmunizaciones).

5º. El control de medicamentos se realizará a través de un sistema de inventario de stock de brote que se pondrá a disposición de las SEREMIS de Salud en el media-no plazo.

5.3. Respuesta y control

Comienza con el refuerzo del sistema de vigilancia en los estableci-mientos de salud y de las capacidades de los laboratorios clínicos y ambientales, la implementación de acciones inmediatas para el con-trol de brote por parte del nivel regional.

Este subproceso conecta con los de Detección y Alerta y Preparación y Capacitación para la Respuesta.

Todas estas acciones son realizadas en paralelo y se detallan a conti-nuación:

• Refuerzo, intensificación o sensibilización de la vigilancia epidemio-lógica con los niveles involucrados en el evento, incluye la búsqueda activa de casos que no fueron notificados por el sistema regular.

• Refuerzo de la confirmación etiológica, compra de insumos y equi-pos, traslado de muestras, entre otros, en coordinación con Redes Asistenciales.

• Investigación epidemiológica y ambiental con el fin de identificar los posibles factores causales e implementar las medidas sanitarias necesarias para su prevención y control. Para ello se requiere realizar diversas acciones, dirigidas a un control epidemiológico o ambien-tal del evento. Dentro de aquellas actividades relacionadas con las personas está la entrevista epidemiológica y aplicación de encuesta para obtener información del caso índice/primario, contactos/ex-puestos, respecto de los antecedentes epidemiológicos, fuentes de contagio o exposición, factores de riesgo frente a un evento deter-minado o problema de salud.

• Toma o recolección de muestras biológicas o ambientales para de-terminar la presencia de un agente biológico, físico o químico en las personas o su entorno.

• Aplicación de medidas de control en las personas, principalmente quimioprofilaxis: administración y seguimiento de tratamientos pre-ventivos o terapéuticos, de medidas preventivas u otros, aplicadas a las personas expuestas o a la población en general.

• Aplicación de medidas de control ambiental que sean materias de competencia del MINSAL y según lo requiera la naturaleza del evento.

• Elaboración de informes técnicos de la situación y medidas adopta-das por el nivel correspondiente.

Dependiendo del tipo de evento y las capacidades, se evaluará la necesidad de convocar el Equipo de Respuesta Rápida (ERR) nacio-nal para apoyar la investigación y la respuesta a nivel local/regio-nal (fotografía). Este equipo nace como parte de las estrategias de implementación del RSI y actualmente son considerados equipos de apoyo especializados de salud pública del MINSAL al nivel regional, que se movilizan hacia la o las zonas afectadas, para desempeñar diversas tareas propias de la investigación y respuesta en situaciones de epidemias, emergencias, desastres con la preparación, equipa-miento, autonomía y los resguardos administrativos adecuados para cumplir su labor en condiciones difíciles (revisar Boletín de Brotes 2; pág. 28-45).

EPIDEMIÓLOGOS DEL ERR NACIONAL.

Entrenamiento Loncura, región de Valparaíso, 2017.

Según la relevancia del evento ocurrido se recomienda evaluar la apli-cación de las medidas de control para la mejora permanente y la ade-cuación de normativas, planes y procesos.

Revisar el flujograma del subproceso Control y Respuesta.



SUBPROCESO CONTROL Y RESPUESTA



¿El evento es manejable en NIvel Local o

regional?

Nivel local implementa acciones iniciales de

control de brote

SEREMI realiza investigación epidemiológica y medidas

control de brote

Equipo de Respuesta Rápida y/o el Equipo Local implementa acciones y medidas de control

Viene de subp. Detección y Alerta

Fin

SÍ NO

Vuelve al inicio

Nivel Central y SEREMI refuerza el sistema de vigilancia en los

establecimientos de salud

Nivel Central refuerza las capacidades de los laboratorios clínicos y

ambientales ante mayor y nuevas cargas

SEREMI activa equipo local de control de brote

Nivel Central y SEREMI registra y realiza cierre epidemiológico del

evento en el Sistema Informático de Registro y Vigilancia

Nivel Central activa el Equipo de Respuesta

Rápida control de brotes

Equipo de respuesta Rápida o el Equipo Local,

según corresponda refuerza la Vigilancia

SEREMI elabora y envía Informe de evento

epidemiológico

Nivel Central realiza evaluación de las

medidas integradas

NO SÍ¿Investigación o

Búsqueda Activa arroja nuevos casos?

El refuerzo de laboratorios incluye la compra de insumos y equipos, traslado de muestras, EPP y capacitación a los equipos.

Previos a las acciones de control se realiza el inicio de la investigación y confirmación etiológica planificación/adecuación de pro-tocolos, retroalimentación a la autoridad, identificación de contactos susceptibles.

Acciones de control.

Aplicación de quimiopofilaxis (bloqueo) a los contactos/expuestos y seguimiento.

Medidas de control ambiental, según la nor-mativa vigente y evento.

El equipo de Respuesta Rápida (ERR) de con-trol de brote está compuesto por profesio-nales expertos, altamente capacitados y entrenados para la investigación y el trabajo en terreno. El ERR incorpora al nivel local cuando es activado.

Informe de Evento Epidemiológico

5.4. Difusión y comunicación de riesgos

Históricamente y en forma anual, se efectúan campañas comunicacio-nales programáticas centralizadas para el enfrentamiento de las en-fermedades priorizadas por el impacto de estas medidas a hantavirus, trasmisión entérica y relacionada con el consumo de mariscos.

Este subproceso fue parte desde un inicio de las acciones que se lle-van a cabo anualmente en el marco del proceso Otras Enfermedades Emergentes; se relaciona con el de Respuesta y Control.

Frente a riesgos epidemiológicos regionales se planifican campañas locales, orientadas a la realidad local, para contribuir al control de la situación, mediante estrategias de educación comunitaria y comuni-cación de riesgo. Habitualmente se actualiza el material audiovisual de campañas anteriores, elaborados a nivel nacional o regional.

Este subproceso se inicia con la definición de los contenidos y pobla-ción objetivo de las campañas, por parte de los equipos técnicos del ni-vel central o regional, según corresponda, en conjunto con los equipos de Comunicaciones y Relaciones Públicas. Una vez aprobada la cam-paña se difunde por los medios programados (radios folletería, etc.). Frente a brotes o riesgos relevantes de importancia en salud pública se realizan acciones a nivel nacional o regional también para la comuni-cación los riesgos a la población y la medida frente a estas situaciones. Esto se realiza mediante comunicados, vocerías u otras estrategias de difusión.

Para la planificación anual de las campañas preventivas es recomenda-ble incluir la evaluación de la percepción de la población objetivo, para realizar los ajustes al material en las próximas temporadas.

Boletín de Brotes

43A continuación, se presenta el flujograma del subproceso difusión y control de riesgos.


SUBPROCESO DIFUSIÓN Y COMUNICACIÓN DE RIESGOS


Presupuesto aprobado.Campañas anteriores.Información epidemiológica.

Inicio

Fin

¿Aprueba campaña?

Depto. de comunicaciones MINSAL convoca equipo para diseño de campañas anuales

SEREMI recibe presupuesto Programa Emergentes y prioriza para enfrentamiento de riesgos

epidemiológicos regionales

Equipo Técnico SEREMI prioriza y elabora los

contenidos y mensajes de la campaña

Encargado y comunicaciones de la

SEREMI diseña campaña

Comunicaciones de la SEREMI solicita

aprobación a Depto. Comunicaciones Nivel

Central

SEREMI gestiona diseño y distribuye material

Depto. Comunicaciones MINSAL gestiona el diseño de

la campaña

Equipo técnico MINSAL revisa el borrador y prototipo

de la campaña, entrega observaciones y aprueba

Depto. Comunicaciones MINSAL envía a

producción y pone en marcha la campaña

Autoridad asigna presupuesto para campañas anuales y medidas preventivas

Equipo técnico MINSAL define lineamientos técnicos de la campaña de acuerdo a

situación

SÍNO

El equipo para el diseño de campañas programáticas (anuales), que incluyen hanta, mariscos y entéricas, está comúnmente compuesto por DIPOL, DIPLAS y Depto. Comunicaciones del Gabinete Ministerial.

Los lineamientos técnicos incluyen los objetivos, mensajes y público o pobla-ción objetivo de la campaña.

Bosquejo de campaña

Campaña preventiva

5.5. Planificación operativa y evaluación

Este subproceso permite articular las acciones del Programa de En-fermedades Emergentes para el uso eficiente de los recursos en el nivel nacional y regional. Para ello, las SEREMIs y el nivel central for-mulan en sus respectivos niveles una planificación operativa anual y la coordinación técnica del proceso Otras Enfermedades Emergentes, corresponde al Jefe de Departamento de Epidemiología del MINSAL, en coordinación con los equipos técnicos del componente ambiental del proceso, la que debe formalizarse en la resolución de sus funciones.

A nivel nacional y regional, las funciones del proceso Otras Enferme-dades Emergentes debe contemplar la planificación sobre la base de lineamientos estratégicos, coordinación, ejecución y evaluación. La coordinación del Programa se encuentra en Epidemiología o a nivel de la SEREMI de Salud, quien designe el jefe de Salud Pública. A nivel de

SEREMI de Salud, la responsabilidad recae en el encargado del progra-ma correspondiente.Los responsables de la definición de lineamientos estratégicos en el MINSAL son:• Jefe de Departamento de Epidemiología, DIPLAS (Vigilancia, prepa-

ración y respuesta). • Jefe de la Oficina de Zoonosis y Vectores de la División de Políticas

Saludables (DIPOL) (para las Zoonosis y vectoriales).• Encargado de Alimentos del Departamento de Alimentos y Nutrición

(para las Enfermedades Transmitidas por Alimentos), DIPOL.• Jefe de la División de Finanzas y Administración (DIFAI), para la defi-

nición de lineamientos presupuestarios y administrativos.• Coordinación Administrativa de la División de Planificación Sanitaria

(DIPLAS).

Departamento de Epidemiología / División de Planificación Sanitaria / Ministerio de Salud de Chile44A nivel de la SEREMI de Salud, la planificación, ejecución y evaluación debe estar a cargo de Epidemiología en coordinación con los encar-gados de los programas correspondiente en ámbito de Zoonosis y Ali-mentos.

Anualmente, una vez recibidos los lineamientos desde el MINSAL, los equipos técnicos regionales deberán realizar una planificación inte-grada entre los distintos componentes del programa, de acuerdo con sus prioridades regionales.

Esta planificación será actualizada por el nivel central para verificar la congruencia con los lineamientos técnicos, administrativos y pre-supuestarios entregados. Existirán recursos asignados por cada com-ponente: relacionado a la salud de las personas y vigilancia epidemio-lógica de Salud Pública (Epidemiología); y otro, relacionado con el área de Acción Sanitaria (zoonosis y vectores), MINSAL utilizará los criterios establecidos para la distribución del Programa de Enfermedades Emer-gentes (recuadro 2). Una vez decretados los recursos de Programa de Enfermedades Emergentes se comunicará oficialmente la distribución por subtítulo y por Departamento, desde el MINSAL a las regiones, en coordinación con la DIFAI. La planificación operativa central y regional debe ingresarse al sistema de información disponible (SIMPO y SIGFE).

RECUADRO 2:

CRITERIOS DISTRIBUCIÓN DE RECURSOS EN REGIONES

Los criterios presupuestarios para la distribución de recursos son el gasto histórico, el nivel de ejecución del año anterior y la planificación realizada para el año correspondiente.

Para el proceso de asignación presupuestaria anual y reguardar el cumpli-miento de los objetivos del proceso Otras Enfermedades Emergentes del Programa Enfermedades Emergentes, se plantean los siguientes criterios técnicos o epidemiológicos para la distribución de recursos:

• Magnitud: corresponde a la carga de las enfermedades emergentes en términos de morbilidad, mortalidad y su distribución en la población ge-neral. Se utilizará la notificación de las ENO.

En lo referido a vigilancia ambiental, como magnitud se considerará presen-cia o riesgo de presencia de reservorios y vectores de importancia sanitaria que requieren acciones de la Autoridad Sanitaria.

• Transmisibilidad: es la capacidad de producir brotes epidémicos de las enfermedades emergentes presentes en el país o con riesgo potencial. Se utilizará el número de brotes de ENO de los tres años previos y los eventos potenciales de salud pública.

En lo referido a vigilancia ambiental, como transmisibilidad se considerará presencia de reservorios y vectores de importancia sanitaria para la trans-misión de enfermedades.

• Otros determinantes relacionados con salud: como el aislamiento geográfico o ruralidad, población potencialmente expuesta a estas en-fermedades y el número de establecimiento de la red de vigilancia.

Para el procedimiento de asignación anual de recursos del proceso Otras Enfermedades Emergentes, se realizará de acuerdo con los criterios defini-dos y en la proporción que sigue:

1. El 60% de los recursos se asignará de acuerdo con criterios de ejecu-ción presupuestaria del año anterior y la planificación del año actual.

2. El 40% de los recursos serán asignados según criterio epidemiológicos, ponderados de la siguiente manera:• Magnitud, 25%• Transmisibilidad, 35%• Otros 40%

Para evaluar el cumplimiento de la planificación, los informes de acti-vidades y ejecución presupuestaria deberán ser enviados semestral-mente al MINSAL.

En el nivel central (DIPLAS) se planificará la compra centralizada de medicamentos, vacunas, biológicos e insumos de laboratorio y EPP, para dar cumplimiento al componente 4 de realizar acciones de blo-queo y otras acciones de salud pública. En el caso de vacunas, se ges-tionará la compra en coordinación con el Programa Nacional de Inmu-nizaciones (PNI). Asimismo, las SEREMIs de Salud están facultadas para realizar cada una de estas acciones en caso que se requiera y espe-cialmente frente a situaciones de emergencias epidemiológicas. En el plan de programación de compras de Control de Brotes se detalla este procedimiento (recuadro 1).

El cumplimiento técnico de la planificación se monitorea mediante in-dicadores de gestión y sus metas asociados a las distintas herramien-tas de control de gestión vinculadas al Programa. La evaluación de indi-cadores a nivel nacional y regional se realiza en los primeros meses del año siguiente a su ejecución, lo anterior para analizar el cumplimiento de acuerdo con los objetivos propuestos, determinar brechas frente a nuevos escenarios epidemiológicos y realizar los ajustes necesarios.

Boletín de Brotes

45A continuación, se presenta el flujograma del subproceso Planificación Operativa y Evaluación.


SUBPROCESO DE PLANIFICACIÓN OPERATIVA Y EVALUACIÓN


Presupuesto aprobado.Orientaciones y lineamientos Nivel Central

Inicio

DIPLAS junto a DIPOL generan orientaciones y lineamientos de las prioridades a nivel nacional y regional

Nivel Central envía prioridades a SEREMI y solicita planificación y prioridades regionales del Programa

SEREMI define y envía planificación anual del programa a Nivel Central

Nivel Central revisa la concordancia con los lineamientos estratégicos de la planificación Anual de las SEREMI y asigna

los recursos de acuerdo a criterios establecidos

SEREMI en coordinación con la DAF regional carga la planificación operativa al POA

Nivel Central solicita trismestralmente a DIFAI informe SIGFE con ejecución presupuestaria del Programa

Nivel Central revisa y compara informe SIGFE de ejecución presupuestaria y planificación regional agregado

Nivel Central revisa y compara informe SIGFE de ejecución

presupuestaria y Planificación regional agregado

La DIFAI envía informe de ejecución de los recursos

Semestralmente el responsable DIPLAS revisa el set de indicaciones definidos

para el programa y emite informe

Fin

¿SEREMI cumple con

ejecución presupuestaria planificada?

NOSÍ

Referentes del nivel central se coordinan con los encargados de

Epidemiología, para apoyar en la resolución de problemas de

gestión de los recursos

Encargado Técnico de la SEREMI revisa el cumplimiento de la planificación según

peridiocidad que cada SEREMI establece

Orientaciones y lineamientos para la planificación

Formarto para la planificación Operativa Anual, MINSAL

Propuesta planificación operativa anual de las SEREMI

Referentes de DIPLAS, analizan y asignan los recursos a las SEREMIs.

POA

Formalización de la distribución de recursos a las SEREMI

El informe solicitado contempla la ejecu-ción presupuestaria global (agregado). No se realiza revisión a nivel de actividad, si no de nivel de ejecución.

Informe para identificación de brechas (Proyectos de Expansión, regionales, otros)

SIGFE Y POA

Cada SEREMI debe establecer la perio-dicidad con la que el Encargado Técnico debe verificar el cumplimiento de las actividades comprometidas en la Planifi-cación. Se recomienda Trimestral.

Los indicadores serán definidos por el equipo y corresponden a aquellos com-prometidos en las distintas herramientas del sector, además de aquellos que resul-tan relevantes para la evaluación de los resultados del Programa.

Departamento de Epidemiología / División de Planificación Sanitaria / Ministerio de Salud de Chile466. INDICADORES DE GESTIÓN DEL PROGRAMA

Para el monitoreo del programa y como principales herramientas de gestión se deben establecer algunos indicadores, los que pueden variar de acuerdo con las necesidades y exigencias de información y control para la toma de decisiones. Varios de estos indicadores están comprometidos con otras metas ministeriales.

El desarrollo de indicadores propuestos a continuación, divididos por fin, propósito y componentes del proceso Otras enfermedades Emer-gentes, fue consensuado por equipo consultor y de trabajo en la revi-sión de la matriz de marco lógico.

Los indicadores deben ser monitoreados semestralmente a nivel re-gional y nacional, aplicando las medidas de mejora según correspon-da. Por su parte, se estableció también un monitoreo para la ejecución presupuestaria.

A continuación se presenta un ejemplo para evaluar los indicadores según los distintos componentes que comprende el proceso Otras En-fermedades Emergentes. Para su evaluación anual se deben seleccio-nar las enfermedades priorizadas y representativas de cada uno de los componentes.

I. Indicadores del Fin y Propósito del proceso Otras Enfermedades Emergentes 3

INDICADORES

Fin: Contribuir a mejorar la calidad de vida y aumentar la equidad producto de los riesgos de aumento de brotes y epidemias.

(*) 3

Porcentaje de Brotes tratados, sobre el total de brotes detectados.

Fórmula de cálculo:(N° brotes tratados en el año t/Total de brotes detectados en el año t) *100

Nombre: (Eficiencia/Resultado)Número de casos autóctonos de arbovirosis (seleccionadas) en Chile continental

Fórmula de cálculo:Número de casos autóctonos de arbovirosis (seleccionadas) en Chile continental.

Informes de brote

Propósito: Disminuir el riesgo de aparición o aumento de enfermedades que puedan producir en la población un alto número de casos en corto período, discapacidad, alta letalidad o muerte.

MEDIOS DE VERIFICACIÓN Informes de brotes

SUPUESTOS (1 y 2)

II. Indicadores por componentes del proceso Otras Enfermedades Emergentes4

INDICADORES

Componentes 1Sistema de Vigilancia epidemiológica fortalecido e integrado con capacidad de alerta, detección de casos y análisis de laboratorio en la Autoridad Sanitaria.

Actividades:1.1.- Detección y notificación de casos o eventos (notificación, registro y digitalización de formularios, búsqueda de casos, aplicaciones Web de notificación)1.2.- Estudio de Laboratorio (Recolección de toma de muestras, compra de los servicios para el análisis de las muestras, traslados, compra de equipamiento, insumos, reactivos y procesamiento.1.3.- Investigación Epidemiológica (entrevistas, aplicación de encuestas epidemiológicas, traslado de funcionarios, educación, registros)1.4.- Aplicación de Medidas de Control (adquisición y distribución de vacunas, medicamentos, y otros)1.5.- Difusión de la información (elaboración de Boletines, Alertas epidemiológicas y otros medios)

Nombre: (eficacia/proceso)

Porcentaje de Plan de enfrentamientos actualizados e integrados de enfermedades emergentes priorizadas.

Fórmula de cálculo:

(N° de actividades Plan de fortalecimiento e integración intersectorial del sistema de Vigilancia ejecutados/N° de actividades Programadas) *100

Nombre: (Eficiencia/Resultado)

Porcentaje de casos confirmados de enfermedad seleccionada con visita epidemiológica realizada en el año t.

Fórmula de cálculo:

(Nº de visitas realizadas de los casos confirmados de enfermedad seleccionada en el año t /Número total de casos confirmados de enfermedad seleccionada en el año t)*100

MEDIOS DE VERIFICACIÓN Informe de monitoreo, vigilancia y control de los riesgos asociados al ambiente

SUPUESTOS (1 y 2)

3 Es difícil consensuar un indicador que de cuenta del fin del proyecto, ya que son muchas enfermedades que la comprenden.

Boletín de Brotes

47

INDICADORES

Componente 2Sistema de Monitoreo, vigilancia y control de los riesgos asociados al ambiente, incluyendo reservorios animales, vectores y alimentos. Actividades:2.1.- Estudios Ambientales (inspección, aplicación de encuestas ambientales, educación, registros)2.2.- Estudio de Laboratorio (Recolección de toma de muestras reservorios, vectores y alimentos, traslados, compra de insumos y procesamiento)2.3.- Aplicación de Medidas de Control (desratización, desinsectación, desinfección y otras medidas de control, adquisición y distribución de EPP, educación).

Nombre: (eficacia/proceso)Porcentaje de ejecución de actividades del Sistema de Monitoreo, vigilancia y control de los riesgos asociados al ambiente, incluyendo reservorios animales, vectores y alimentos.

Fórmula de cálculo:(N° de actividades ejecutadas del Sistema de Monitoreo, vigilancia y control de los riesgos asociados al ambiente, incluyendo reservorios animales, vectores y alimento/ Total de actividades del Sistema de Monitoreo, vigilancia y control de los riesgos asociados al ambiente, incluyendo reservorios animales, vectores y alimentos planificadas)*100

MEDIOS DE VERIFICACIÓN Informe de monitoreo, vigilancia y control de los riesgos asociados al ambiente

SUPUESTOS (1 y 2)Componente 3Capacidad instalada en la Autoridad Sanitaria para controlar, preparar la respuesta y responder a riesgos de aumento de enfermedades emergentes.Actividades:3.1.- Apoyo y asesoría para la elaboración de planes para el enfrentamiento3.2.- Entrenamiento de ERR (e-learnig, outdoor) 3.3.- Simulaciones y simulacros 3.3.- Adquisición de insumos y equipamiento para la respuesta

Nombre: (Eficiencia/Producto)Porcentaje de casos de enfermedad seleccionada cuyos contactos reciben medidas de bloqueoFórmula de Cálculo:(Nº de casos importados de enfermedad seleccionada cuyos contactos reciben medidas de bloqueo en año t/ Nº de casos importados de enfermedad seleccionada en año t)*100Nombre: (Eficacia/Proceso)Porcentaje de capacitaciones realizadas.Fórmula de Cálculo:(Nº de capacitaciones realizadas en el año t/Nº de capacitaciones programadas en año t)*100

Componente 4Medidas preventivas de Salud Pública difundidas a equipos de salud y la población de riesgo con pertinencia cultural, territorial y de género.Actividades:4.1.- Apoyo y asesoría para la preparación de planes de preparación 4.2.- Elaboración de material gráfico y audiovisual4.3.- Difusión y distribución de material comunicacionalNombre: (eficacia/proceso)Porcentaje de ejecución de medidas preventivas de Salud Pública difundidas a equipos de salud y la población de riesgo con pertinencia cultural, territorial y de género.

Fórmula de Cálculo:(N° de Medidas preventivas de salud pública difundidas a equipos de salud y la población de riesgo en el año t / Nº de medidas preventivas de Salud pública difundidas a equipos de salud y la población de riesgo según planificación en el año t)*100

MEDIOS DE VERIFICACIÓN Por definir

SUPUESTOS (1)

(1): Que se mantengan condiciones sanitarias estables sin situaciones de desastres naturales que afecten el normal funcionamiento de la Red.(2): Que el mercado provea los insumos necesarios para cumplir con el funcionamiento del programa

III. Indicador de ejecución presupuestaria

INDICADORESEjecución presupuestaria Nombre: (eficacia/proceso)

Porcentaje de ejecución presupuestaria. Fórmula de cálculo:(% de recursos de ejecutados/total de recursos asignados) *100(Nº de informes de ejecución enviados a Nivel Central/ Nº de informes programados)*100

MEDIOS DE VERIFICACIÓN Sistemas de Registro presupuestarioSUPUESTOS (2)

Nota: Agradecemos la participación de este trabajo colaborativo a los profesionales participantes de las áreas de Zoonosis y Vectores y Ali-mentos de la DIPOL, MINSAL, como también de la DIFAI, MINSAL. Se extienden los agradecimientos a los equipos de las SEREMIs de Salud por el trabajo cotidiano, permanente y coordinado, lo que permite cumplir con los objetivos del programa y transformarlo en un programa social.

Departamento de Epidemiología / División de Planificación Sanitaria / Ministerio de Salud de Chile48RE

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pobl

ació

n So

mal

í*) y

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entin

a br

ote

con

3 ca

sos d

e Tu

cum

án. V

enez

uela

repo

rta e

l bro

te

el se

gund

o se

mes

tre, c

on 4

31 ca

sos c

onfir

mad

os (S

E 47

- 20

17).

Paro

tiditi

s Re

porte

s de

brot

e en

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adá

(43

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s), Es

tado

s Uni

dos y

Chi

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po

Influ

enza

(ETI

)En

mes

es d

e in

viern

o co

n aum

ento

est

acio

nal (

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4), a

umen

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os ca

sos d

e ET

I e In

fecc

ione

s Res

pira

toria

s Agu

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rave

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G) so

bre

el um

bral

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ta e

n Chi

le, P

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uay,

Arge

ntin

a y

Urug

uay.

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un p

redo

min

io d

e AH

3N2.

Perú

repo

rtó 9

7 ni

ños <

5 añ

os fa

lleci

dos p

or N

eum

onia

*. M

uerte

en i

ndíg

enas

en C

olom

bia (

Sier

ra N

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a Mar

ta). 7

21 ni

ños f

alle

cido

s en

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tem

ala

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uadr

o de

Neu

mon

ia y

Diar

rea*

. Bro

te d

e ET

I en

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r de

anci

anos

Influ

enza

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en

Chile

, 3 fa

lleci

dos.

Hepa

titis

ABr

otes

en

múl

tiple

s est

ados

ent

re p

erso

nas e

n sit

uaci

ón d

e ca

lle (h

omel

ess)

y usu

ario

s de

drog

as. h

ttps

://ww

w.cd

c.gov

/hep

atiti

s/ou

tbre

aks/

2017

Mar

ch-H

epat

itisA

.htm

.Au

men

to d

e ca

sos e

n US

A en

San

Die

go*.

Cóle

ra

Haití

4.8

71 ca

sos,

69 d

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cion

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epúb

lica

Dom

inic

ana

62 so

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hoso

s y 2

def

unci

ones

; Méx

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(Qui

ntan

a Ro

o) c

on 1

74 c

asos

*.

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lism

o 10

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lizad

os p

or co

nsum

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de

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o en

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dos U

nido

s (Ca

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; un

falle

cido

.

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untiv

itis

5 pa

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an n

otifi

cado

bro

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, Bra

sil, G

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, Mar

tinic

a y R

epúb

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Dom

inic

ana.

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licar

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os e

sper

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par

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en

Chile

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entif

icar

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rote

s loc

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dos (

84 d

e 53

cas

os e

sper

ados

en

el p

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sem

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201

7).

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porte

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sos e

n Bo

livia

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os U

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s (2)

y Br

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1 p

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mue

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s 40*

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ciél

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itivo

s en

varia

s reg

ione

s del

paí

s.

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e Av

iar

Sacr

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e po

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en

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e Ja

lisco

.

Fiebr

e Af

tosa

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mbi

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tect

a el

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de 2

009*

.

Enf. L

yme

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emia

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s en

Esta

dos U

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s*.

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ata

Port

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Chile

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Chilo

é.

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pa

Sara

mpi

ón

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s eur

opeo

s, co

n 78

47 ca

sos e

n to

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ro 2

016

y 25

falle

cido

s. La

OM

S al

erta

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tuac

ión

Euro

pea

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13).

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ació

n ac

tual

se d

etal

la e

n es

te b

olet

ín e

n pá

gina

s 30

- 32.

Polio

virus

Derra

me

en p

lant

a de

pro

ducc

ión

de va

cuna

en

los p

aíse

s baj

os (a

bril)

; 2 e

xpue

stos

, con

aisl

amie

nto

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irus e

n he

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e 1

caso

.

Legi

onel

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67 c

asos

en

13 p

aíse

s eu

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os, t

odos

con

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eced

ente

s de

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nido

, Sue

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, Paí

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, Fra

ncia

, Aus

tria

, Bél

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ña y

Suec

ia.

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rcul

osis

mul

tirre

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s en

pers

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asil

adas

pro

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de

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alia

, Erit

rea,

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y Sud

án c

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ión

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mic

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mpl

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WGS

(not

ifica

do e

n di

ciem

bre

2016

).

Boletín de Brotes

49He

patit

is A

En 1

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n co

nfirm

ado

1.50

0 ca

sos,

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n ho

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con

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(HSH

) ( 1

/06/

2016

al 2

6/06

/201

7). E

n pa

íses c

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Alem

ania

, Aus

tria

, Bél

gica

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arca

, Sue

cia,

Fran

cia,

Finla

ndia

, Irla

nda,

Italia

, Paí

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, Nor

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, Por

tuga

l, Eslo

veni

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paña

y Re

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Unid

o). E

j. Por

tuga

l 327

caso

s y 9

1% ho

mbr

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e ha

n de

tect

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3 ce

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s di

stin

tas (

subg

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IA).

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onel

la e

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s En

tre e

l 1/0

5/20

16 a

l 26/

06/2

017

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aíse

s eur

opeo

s con

firm

aron

280

cas

os y

257

prob

able

s. Es

un

fago

tipo

8.

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e Av

iar

23.0

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atos

sacr

ifica

dos e

n Es

paña

y 6

00.0

0 en

Fran

cia.

Cuar

ente

na e

n av

es d

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n Cr

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Aust

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elíc

anos

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). Fra

ncia

con

firm

a 1

caso

en

front

era

con

Bélg

ica

(Grip

e Av

iar H

5N8)

. Lla

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y ce

rdos

susc

eptib

les a

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s (es

tudi

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land

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F. He

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rági

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rimea

Co

ngo

Se d

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arra

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con

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rus e

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paña

.

Hepa

titis

C79

.000

pac

ient

es tr

atad

os e

n Es

paña

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Polio

virus

salv

aje

tipo

1 y

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ado

de la

vacu

na.

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ndém

icos

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polio

virus

salv

aje:

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tán

y Afg

anist

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caso

s a e

sa fe

cha)

. Se

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geria

sin

caso

s (úl

timo

repo

rtado

el 2

1/08

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6). P

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par

te, R

ep. D

emoc

rátic

a po

pula

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e la

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ses i

nfec

tado

s. En

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ifica

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brot

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dos d

e la

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tipo

2 (c

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n 2

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s: R.D

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s) y S

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con

22 c

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a

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cha.

Sara

mpi

ónBr

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en S

iria

en zo

nas a

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ñas a

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asco

.

Influ

enza

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9Ch

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conf

irma

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dedo

r de

200

caso

s y 1

62 m

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s des

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icie

mbr

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201

6. B

rote

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a de

con

trol.

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porta

n ca

sos e

n Ar

abia

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, Qat

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rabe

s con

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cido

s en

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ia S

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3 pr

ovin

cias

en

Yem

en p

rese

nta

el p

eor b

rote

ocu

rrido

con

240.

989

caso

s sos

pech

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y 1.

500

falle

cido

s. So

lo e

ntre

la S

E de

l 22

y 27

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nio

se re

porta

ron

39.6

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sos y

18

3 fa

lleci

dos.

El 4

6% e

n ni

ños <

15

años

y > 6

0 añ

os c

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3% d

e m

uerte

s.

Ence

falit

is Ja

pone

sa62

caso

s en

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nam

Grip

e Av

iar

Viet

nam

repo

rta b

rote

s en

dos p

rovin

cias

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n re

porta

bro

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el S

ur 3

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asos

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es in

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adas

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.000

ave

s sac

rific

adas

) en

Japó

n. Ch

ina

repo

rta a

ves a

fect

adas

y se

sacr

ifica

ave

s en

zool

ógic

o en

Rus

ia.

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a

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viros

isBu

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lara

epi

dem

ia d

e M

alar

ia. M

ás d

e 11

.000

cas

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e De

ngue

en

Indi

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7.00

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kung

unya

.

Cóle

ra

Sudá

n de

l Sur

dev

asta

do b

rote

con

400

nuev

os ca

sos y

62

falle

cido

s. So

mal

ia m

ás d

e 25

.000

mue

rtos y

am

enaz

a 3

mill

ones

de

vidas

. Ang

ola

repo

rta 1

4 fa

lleci

dos.

Moz

ambi

que

nuev

o br

ote

y Ken

ia co

n 30

caso

s, 2

falle

cido

s y 5

hos

pita

lizad

os.

Hepa

titis

EEp

idem

ia co

n 28

2 ca

sos s

ospe

chos

os y

33 fa

lleci

dos e

n em

bara

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s (ex

cept

o 1

caso

) en

Nige

r.

Fiebr

e Tif

oide

a Br

ote

Zim

baue

.

Enf. M

enin

gocó

cica

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caso

s y 3

falle

cido

s (14

conf

irmad

os co

mo

W p

or P

CR (h

asta

el 1

2 de

febr

ero)

. Nig

eria

men

ingi

tis C

con

1.40

7 ca

sos s

ospe

chos

os y

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0 m

uerte

s (di

c.201

6 y S

E 16

de

2017

).

Sara

mpi

ón

Guin

ea e

n ep

idem

ia, 3

400

caso

s y 1

4 m

uerto

s*.

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e de

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1 so

spec

hoso

s (17

5 co

nfirm

ados

por

labo

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rio) y

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falle

cido

s des

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icie

mbr

e 20

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rote

s en

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n, To

go y

Bur

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Faso

.

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sde

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se h

an co

nfirm

ado

5 ca

sos y

4 fa

lleci

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n Re

públ

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Dem

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tica

del C

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s-Ue

le). D

esde

11/

05/2

017

no se

conf

irmar

on n

uevo

s cas

os. O

MS

decl

ara

el fi

n de

l más

reci

ente

bro

te e

l 02/

07/2

017.

Pest

e bu

bóni

caSe

ale

rtó e

l 6 d

icie

mbr

e de

201

6 en

el s

ures

te d

e M

adag

asca

r. No

se h

abía

n re

porta

do c

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en

esta

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a de

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1950

.

Grip

e Av

iar

Mile

s de

aves

mue

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n Ni

geria

. Zim

baue

sacr

ifica

140

.000

ave

s y S

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rica

260.

000*

.

Info

rmac

ión

publ

icad

a se

man

alm

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iona

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ento

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tes n

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icia

les,

gene

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ente

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ios d

e co

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ión.

Departamento de Epidemiología / División de Planificación Sanitaria / Ministerio de Salud de Chile50RE

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EN D

EL N

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S 2

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- 20

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EMIO

LÓGI

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2012

2013

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iana

2012

-201

620

17 (*

)

CIE-

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osTa

sa

Inci

denc

iaN°

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osTa

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denc

iaN°

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-Dic

.x 1

00.0

00

hbte

s.En

e.-D

ic.

x 100

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hb

tes.

Ene.

-Dic

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x 100

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hb

tes.

Ene.

-Dic

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00.0

00

hbte

s.SE

1-2

6

Enfe

rmed

ades

Inm

unop

reve

nibl

esTo

s Fer

ina

A3

757

6333

,019

8011

,211

286,

373

84,

175

14,

146

725

6Pa

rotid

itis

B26

876

5,0

829

4,7

851

4,8

1247

6,9

1265

7,0

458(

***)

944

Téta

nos (

rest

o)

A35

60,

0310

0,1

70,

048

0,04

110,

18

3He

patit

is B

B16

1059

6,1

1437

8,2

1206

6,8

1030

5,7

1115

6,1

584

562

Enfe

rmed

ad M

enin

gocó

cica

(2)

A39

133

0,8

142

0,8

148

0,8

120

0,7

108

0,6

5733

Enf.

Inm

unop

reve

nibl

es su

jeta

s a e

limin

ació

n/er

radi

caci

ónPo

liom

ielit

isA8

00

0,0

00,

00

0,0

00,

00

0,0

00

Difte

riaA3

60

0,0

00,

00

0,0

00,

01(

**)

0,01

00

Rubé

ola

(cas

os im

porta

dos)

B06

00,

00

0,0

00,

00

0,0

00,

00

0Sa

ram

pión

(cas

os im

porta

dos)

B05

00,

00

0,0

00,

09

0,05

00,

00

0En

ferm

edad

es E

ntér

icas

Cóle

ra (c

asos

impo

rtado

s)A0

00

0,0

20,

011

0,01

00,

00

0,0

00

F. Tif

oide

a y p

arat

ifoid

ea

A01

141

0,8

115

0,7

790,

410

10,

684

0,5

101

53He

patit

is A

y vira

l sin

esp

ecifi

car

B15.

0, B

15.9,

B19

.0 y

B19.

9B1

5 - B

1985

94,

965

33,

713

657,

721

1911

,811

126,

140

515

84

Botu

lism

o A0

5.1

10,

011

0,01

20,

014

0,02

30,

022

0Br

ucel

osis

A23

50,

033

0,02

20,

011

0,01

10,

02

3En

f. Zo

onót

icas

y tr

ansm

itid

as p

or V

ecto

res

Sínd

rom

e Pu

lmon

ar H

anta

virus

(3)

B33

550,

352

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ASPECTOS METODOLÓGICOS PARA LA INVESTIGACIÓN DE BROTES(FICHA COLECCIONABLE 3)

EVALUACIÓN DE RIESGOS FRENTE A EVENTOS EN SALUD

Una vez identificado el brote, lo más relevante es evaluar el riesgo de transmisión de la enfermedad, y para ello se deben identificar los siguientes factores:

RIESGOProbabilidad que tiene una comunidad de presentar daños económicos, sociales o ambientales como consecuencia de la acción

de un evento adverso durante un tiempo de exposición determinado y en un lugar específico.

EVALUACIÓN DE RIESGOCuantificación de la probabilidad de daño (brote-epidemia-nuevos casos)

a base de lo conocido de la amenaza y la vulnerabilidad de una determinada poblaciónEstimación de las características y consecuencias de dicho daño

¿CUÁNDO SE HACEN LAS EVALUACIONES DE RIESGO?•

Frente a situaciones que determinen un cambio en las condiciones ambientales habituales: desastres naturales.

•Frente a la ocurrencia de casos de enfermedad infecciosa grave que sean inesperados

e inusitados sin diagnóstico etiológico.•

Frente a un riesgo externo (brote de enfermedad trasmisible en otras regiones o países).•

Cambio de comportamiento de una enfermedad conocida.•

Emergencia o reemergencias de nuevas enfermedades.

VULNERABILIDADES

Ej.• Agente infeccioso

Ej. • Enfermedad emergente

o reemergente• Brote• Epidemia

• Acerca del agente • Respecto del mecanismo

de transmisión • Pertinente al huésped

ACCIONES DE

CONTROLRIESGOAMENAZA

EVALUACIÓN DE RIESGOS FRENTE A EVENTOS EN SALUD

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICAEpidemias previas

Nivel de inmunidadNivel de salud

Población de riesgo Resistencia

SITUACIÓN AMBIENTAL Condiciones del agua para beber Disposición sanitaria de excretas

Manejo de basurasSeguridad alimentariaExposición a vectores

Condiciones climáticas Aire y ventilación

Condiciones de hacinamiento

RED ASISTENCIALCapacidad de Diagnóstico

Acceso Resolutividad

InfraestructuraUso de Elementos de Protección Personal

(EPP)

ASPECTOS CULTURALES Y SOCIALES Cuidados domiciliarios

FuneralesPersonalidad cultural*

GuerrasMigraciones

TurismoConducta sexual

* Creencias, valores, normas, actitudes, conductas, conocimientos, habilidades.

http://epi.minsal.cl

BOLETÍN DE BROTES

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