www.agenciatributaria.es

*1096085412969*Nº de Remesa: 00001002300

1096085412969Nº Comunicación:

La autenticidad de este documento puede ser comprobada mediante el Código Seguro Verificación (BAAEAB7C2DAECA99) en www.agenciatributaria.es

Delegación de CACERES

Delegación de CACERES

Oficina de Gestión Tributaria

CL SANCHEZ HERRERO, 6

10004 CACERES (CACERES)

Tel. 927621800

Fax. 927621861 LORENZO GAGO DOMINGOCALLE ISLA DE SICILIA 1 PLANTA 2,PUERTA A10001 CACERES CACERES

BORRADOR DE DECLARACIÓN PENDIENTE DE CONFIRMAR - A DEVOLVER

Referencia: 200910405752408T01E Nº de justificante: 1031942459633Concepto tributario: Borrador de declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas (IRPF)Ejercicio: 2009

AVISO IMPORTANTE: Conserve este documento, pues el nº de referencia y el nº de justificante le seránnecesarios para realizar gestiones correspondientes a su borrador (consulta, modificación y confirmación).

Contestando a su solicitud le enviamos el borrador de declaración del IRPF, Impuesto cedido parcialmentea las Comunidades Autónomas, correspondiente al ejercicio 2009, en cuya elaboración se ha tenido encuenta la información que obra en poder de la Agencia Tributaria a 16 de marzo de 2010, según eldetalle de los datos fiscales que se adjuntan como anexo, y cuyo cálculo se ha realizado de acuerdo conla opción de tributación individual.

El resultado de su borrador es 4.467,40 euros a devolver.

Se le informa que, si ha percibido rendimientos de capital mobiliario de un contrato de seguro de vida oinvalidez en forma de capital diferido o rendimientos por la cesión a terceros de capitales propiosprocedentes de instrumentos financieros, contratados ambos con anterioridad a 20 de enero de 2006, podráincluir una compensación fiscal en su borrador, siempre que la legislación anterior le resulte más favorableque la vigente.

Si desea más información puede obtenerla en www.agenciatributaria.es o en el 901-33-55-33.

El plazo para modificar y para confirmar el borrador de la declaración comienza el 5 de abril y terminael 30 de junio.

MODIFICACIÓN DEL BORRADOR

Es necesario que revise el borrador. En concreto, deberá revisar, entre otras, las siguientes cuestiones, enrelación a las cuales, la Agencia Tributaria pudiera no disponer de información o no estar actualizada:

- La información de los inmuebles y sus referencias catastrales.

- Si tiene aportaciones de cuotas sindicales, debe incluirlo en la casilla (011).- Si ha tenido algún hijo en el ejercicio o han cambiado sus circunstancias personales y familiares, debe

consignarlo en el apartado de "Datos personales y familiares". Asimismo, si tiene derecho a ladeducción por maternidad y a la deducción por nacimiento o adopción, debe verificar que éstasaparecen correctamente en el borrador en las casillas (756) y (758).

- Si cumple los requisitos para tener derecho a alguna deducción autonómica, debe consignarla si noaparece en el borrador.

- Si tiene aportaciones a Planes de Pensiones, debe revisar que la reducción por los mismos apareceen el borrador.

- Si tiene derecho a la deducción por inversión en vivienda habitual, verifique que la informacióncorrespondiente a préstamos hipotecarios que aparece en sus datos fiscales es cierta y que estáconsignada correctamente en el borrador. Así como también que aparece la compensación poradquisición de vivienda habitual (casilla 738), si adquirió su vivienda antes del 20 de enero de 2006 ycumple los requisitos para tener derecho a dicha compensación.

- Si tiene derecho a la deducción por alquiler de la vivienda habitual, consígnela en la casilla (716).- Si tiene una cuenta vivienda debe consignar el importe aportado en 2009 en las casillas (784) y (785).

Si considera que debe corregir o añadir algún dato, puede modificar el borrador por cualquiera de lassiguientes vías:

- Por Internet, aportando su NIF y el número de referencia que figura al inicio de esta carta.- En el 901-200-345 (de lunes a viernes de 9:00 a 21:00 horas) con su NIF y el número de referencia que

figura al inicio de esta carta.- En oficinas de la Agencia Tributaria, previa cita concertada por Internet, en el 901-12-12-24 (24 horas),

desde el 5 de abril hasta el 29 de junio, o en el 901-22-33-44 desde el 15 de abril hasta el 29 de junio.

Si modifica el borrador, la Agencia Tributaria elaborará un nuevo borrador, que podrá ser confirmado.

PRESENTACION DE LA DECLARACION

La confirmación del borrador de declaración, supone la presentación de la declaración del IRPF 2009.Si está conforme con los datos del borrador puede confirmarlo por las siguientes vías: - Internet, con su NIF y el número de referencia que figura al inicio de esta carta.- Por SMS al 7743, indicando: RENTA espacio en blanco nº de justificante (que figura en el documento

de ingreso o devolución) espacio en blanco su N.I.F.. Después recibirá un mensaje de confirmación conel código electrónico, que debe conservar como justificante de su presentación.

- Por banca electrónica o telefónica de las entidades colaboradoras que ofrezcan este servicio con suNIF y el número de justificante del Documento de ingreso o devolución. Y en cajeros automáticosaportando además el importe de la devolución.

- En Bancos, Cajas de Ahorro o Cooperativas de Crédito que actúen como colaboradoras en la gestiónrecaudatoria, presentando firmado el Documento de ingreso o devolución.

- En el 901-12-12-24 (24 horas) o en el 901-200-345 (de lunes a viernes de 9:00 a 21:00 horas) con suNIF y el número de justificante del Documento de ingreso o devolución y el número de referencia quefigura al inicio de esta carta.

www.agenciatributaria.es Delegación de CACERES

Página: 3 Referencia: 200910405752408T01E

- En Oficinas habilitadas por las Comunidades Autónomas y la Agencia Tributaria, presentando suscritoel Documento de ingreso o devolución.

No obstante, si desea renunciar a la devolución sólo podrá confirmar el borrador en Internet, en el901-200-345 o en oficinas.

En CACERES a 9 de abril de 2010

AGENCIA ESTATAL DE ADMINISTRACIÓN TRIBUTARIA

*1096085412969*Nº de Remesa: 00001002300

Nº Comunicación: 1096085412969

LORENZO GAGO DOMINGO Delegación de CACERES

Contribuyente:

Opción de tributación: INDIVIDUAL

I.R.P.F. EJERCICIO 2009 PERÍODO 01-01/31-12BORRADOR DE DECLARACIÓN

Rendimientos del trabajo

Retribuciones dinerarias 01 44.402,70.........................................................................................................................................Total ingresos integros computables [(01)+(05)+(06)+(07)-(08)] 09 44.402,70.........................................................................

Cotizac. Seguridad Social, Mutualidad Funcionarios, detracciones derechos pasivos y Coleg.Huérfanos 10 2.130,52.................Total gastos deducibles 14 2.130,52.........................................................................................................................................Rendimiento neto [(09)-(14)] 15 42.272,18.................................................................................................................................

Reducción general de rendimientos del trabajo 17 2.652,00.........................................................................................................Rendimiento neto reducido [(15)-(16)-(17)-(18)-(19)-(20) 21 39.620,18.................................................................................

Rendimientos del capital mobiliario

RENDIMIENTOS DEL CAPITAL MOBILIARIO A INTEGRAR EN LA BASE IMPONIBLE DEL AHORRO

Intereses de cuentas, depósitos y de activos financieros en general 22 169,76.................................................................Dividendos y demás rendimientos por la participación en fondos propios de entidades 24 758,34.........................................

Total de ingresos íntegros [(22)+(23)+(24)+(25)+(26)+(27)+(28)] 29 928,10.........................................................................Rendimiento neto [(29)-(30)] 31 928,10.................................................................................................................................Rendimiento neto reducido [(31)-(32)] 35 928,10.................................................................................................................

Base imponible general y base imponible del ahorro

BASE IMPONIBLE GENERAL

Saldo neto de rendimientos a integrar en la base imponible general y de las imputaciones de renta 452 39.620,18.................Base imponible general [(450)-(451)+(452)-(453)-(454)] 455 39.620,18.........................................................................................

BASE IMPONIBLE DEL AHORRO

Saldo positivo de rendimientos del capital mobiliario a integrar en la base imponible del ahorro 460 928,10.................Base imponible del ahorro [(457)-(458)+(460)-(461)] 465 928,10.........................................................................................

Reducciones de la base imponible

REDUCCIONES POR APORTACIONES Y CONTRIBUCIONES A SISTEMAS DE PREVISIÓN SOCIAL

Régimen generalAportaciones y contribuciones del ejercicio 2009 482 12.500,00.................................................................................................

Importe de aportaciones y contribuciones con derecho a reducción 483 12.500,00.........................................................................Total con derecho a reducción 500 12.500,00.................................................................................................................................

Base liquidable general y base liquidable del ahorro

DETERMINACIÓN DE LA BASE LIQUIDABLE GENERAL

Reducción por aportaciones a sistemas de previsión social (régimen general). Importe que se aplica 611 12.500,00.................Base liquidable general [(455)-(610)-(611)-(612)-(613)-(614)-(615)-(616)-(617)] 618 27.120,18.................................................Base liquidable general sometida a gravamen [(618)-(619)] 620 27.120,18.................................................................................

DETERMINACIÓN DE LA BASE LIQUIDABLE DEL AHORRO

Base liquidable del ahorro [(465)-(621)-(622)-(623)] 630 928,10.........................................................................................

Adecuación del impuesto a las circunstancias personales y familiares

Mínimo contribuyente. Importe 675 5.151,00.................................................................................................................................Mínimo por descendientes. Importe 676 1.938,00.........................................................................................................................

Mínimo personal y familiar [(675)+(676)+(677)+(678)] 679 7.089,00.........................................................................................Mínimo personal y familiar que forma parte de la base imponible general 680 7.089,00.........................................................Mínimo personal y familiar que forma parte de la base imponible del ahorro 681 0,00.........................................................

Cálculos del impuesto y resultado de la declaración

Cuota estatal correspondiente a la base liquidable general sometida a gravamen 689 4.492,70.................................................Cuota autonómica correspondiente a la base liquidable general sometida a gravamen 690 2.392,66.........................................Cuota estatal correspondiente al mínimo personal y familiar de B.L. general 691 1.110,14.........................................................Cuota autonómica correspondiente al mínimo personal y familiar de la B.L. general 692 591,22.........................................Cuota estatal correspondiente a la base liquidable general 693 3.382,56.................................................................................Cuota autonómica correspondiente a la base liquidable general 694 1.801,44.........................................................................Tipo medio estatal TME 12,47.................................................................................................................................................Tipo medio autonómico TMA 6,64.........................................................................................................................................Base liquidable del ahorro sometida a gravamen 695 928,10.................................................................................................Cuota estatal correspondiente a la base liquidable del ahorro 696 103,02.........................................................................Cuota autonómica correspondiente a la base liquidable del ahorro 697 64,04.........................................................................Cuota íntegra estatal [(693)+(696)] 698 3.485,58.........................................................................................................................Cuota íntegra autonómica [(694)+(697)] 699 1.865,48.................................................................................................................

Deducciones autonómicas de la cuota. Comunidad Autónoma de Extremadura

Por donaciones de bienes integrantes del Patrimonio Histórico y Cultural Extremeño. 886 60,00.........................................Suma de deducciones autonómicas 717 60,00.........................................................................................................................

Determinación de cuotas líquidas y resultados

CUOTAS LÍQUIDAS

Cuota líquida estatal 720 3.485,58.........................................................................................................................................Cuota líquida autonómica 721 1.805,48.........................................................................................................................................Cuota líquida estatal incrementada 730 3.485,58.........................................................................................................................Cuota líquida autonómica incrementada 731 1.805,48.................................................................................................................

CUOTA RESULTANTE DE LA AUTOLIQUIDACIÓN

Cuota líquida incrementada total 732 5.291,06.........................................................................................................................Deducción por obtención de rendimientos del trabajo o de actividades económicas 735 400,00.................................................Cuota resultante de la autoliquidación [(732)-(733)-(734)-(735)-(736)-(737)-(738)-(739)-(740)] 741 4.891,06.........................

RETENCIONES Y DEMÁS PAGOS A CUENTA

Por rendimientos del trabajo 742 8.921,39.................................................................................................................................Por rendimientos del capital mobiliario 743 437,07.................................................................................................................Total pagos a cuenta [suma de (742) a (752)] 754 9.358,46.........................................................................................................

RESULTADO DE LA DECLARACIÓN

Cuota diferencial [(741)-(754)] 755 -4.467,40.........................................................................................................................

Resultado de la declaración [(755)-(756)+(757)-(758)+(759)] 760 -4.467,40..........................................................................

Importe del IRPF que corresponde a la Comunidad Autónoma de residencia del contribuyente

Parte de las cuotas íntegras del ejercicio que corresponden a la Comunidad Autónoma 771 2.675,53.........................................Suma de deducciones autónomicas 774 60,00.........................................................................................................................Importe del IRPF que corresponde a la Comunidad Autónoma de residencia del contribuyente 779 2.615,53.................................

LORENZO GAGO DOMINGO Delegación de CACERES

Contribuyente:

Opción de tributación: INDIVIDUAL ASIGNACIÓN TRIBUTARIA:SIN ASIGNACIÓN A LA IGLESIA CATÓLICA A FINES SOCIALESX

COMUNIDAD O CIUDAD AUTÓNOMA DE RESIDENCIA EN 2009: Comunidad Autónoma de Extremadura

SOLICITA/N EL ENVÍO INDIVIDUALIZADO DEL BORRADOR Y/O DE LOS DATOS FISCALES DEL EJERCICIO 2010:

SOLICITA/N QUE LA AGENCIA TRIBUTARIA PONGA A SU DISPOSICIÓN EL BORRADOR O LOS DATOS FISCALES DEL EJERCICIO 2010A TRAVÉS DE SU PÁGINA EN INTERNET:

(En este caso, la Agencia Tributaria no enviará dichos documentos por correo ordinario y el/los contribuyente/s podrá/n acceder a los mismosen la Sede Electrónica de la Agencia Tributaria: www.agenciatributaria.gob.es , para lo cual el/los contribuyentes deberá/n disponer de firmaelectrónica, bien la incorporada al DNI electrónico, bien la basada en cualquier certificado electrónico admitido por la AEAT).

DATOS PERSONALES DEL PRIMER DECLARANTE TENIDOS EN CUENTA PARA EL CÁLCULO:ESTADO CIVIL (el 31-12-2009): FECHA DE NACIMIENTO: MINUSVALÍA(1):casado/a 24-07-1955 HIJOS O DESCENDIENTES SOLTEROS MENORES DE 25 AÑOS O DISCAPACITADOS QUE CONVIVEN CON EL CONTRIBUYENTE: APELLIDOS Y NOMBRE F.NACIMIENTO F.ADOPCIÓN MINUSVALÍA(1) VINCULACIÓN(2) LORENZO MATA CLARA 06-08-2002LORENZO MATA MANUEL 07-05-2005 VIVIENDA HABITUAL Y GARAJES ANEXOS A LA MISMA:TITULARIDAD % DECLARANTE % CÓNYUGE REFERENCIA CATASTRAL SITUACIÓNPROPIEDAD 50,00 50,00 4629203QD2742H0003LK Territorio español excepto País Vasco y Navarra

NORMAS APLICABLES

Ley del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas (Ley 35/2006)Orden EHA/799/2010, de 23 de marzo, por la que se aprueba el modelo de declaración y se establece el procedimiento de remisión del borrador de declaración de IRPF del ejercicio 2009

(2) VINCULACIÓN DE DESCENDIENTES: - Hijo u otro descendiente común1 - Hijo u otro descendiente del primer declarante, siempre que el descendiente no conviva con el otro progenitor 2 - Hijo u otro descendiente del cónyuge, siempre que el descendiente no conviva con el otro progenitor 3 - Hijo u otro descendiente del primer declarante, cuando el descendiente también conviva con el otro progenitor4 - Hijo u otro descendiente del cónyuge, cuando el descendiente también conviva con el otro progenitor

IMPUESTO SOBRE LA RENTA DE LAS PERSONAS FÍSICAS -

CONTRIBUYENTE :

2009

LORENZO GAGO DOMINGO Nº. de hoja: 01

RENDIMIENTOS DE TRABAJORETRIBUCIONES

CÓDIGO PAGADOR CLAVE DINERARIAS EN ESPECIE RETENCIONES ING. A CTA. GASTOS DED. REDUCCIONES

RTA001 S0611001I-JUNTA DE EXTREMADURA A -EMPLEADO 44.273,34 8.897,37 2.130,52

RTA002 S0611001I-JUNTA DE EXTREMADURA A -EMPLEADO 120,00 22,24

RTA003 S1000048G-INST. E. SEC. AGORA A -EMPLEADO 9,36 1,78

TOTAL001 005 742 742 010 008CASILLAS DECLARACIÓN RENTA

44.402,70 8.921,39 2.130,52

APORTACIONES Y CONTRIBUCIONES A SISTEMAS DE PREVISIÓN SOCIAL

CÓDIGO GESTORA / PROMOTOR CLAVE IMPORTE IMPORTE

PP0001 A58333261-VIDA CAIXA SA DE SEGUROS Y REASEGUROS A -APORTACIONES PERSONALES 12.500,00

TOTAL482/505/513/514/592 006CASILLAS DECLARACIÓN RENTA

12.500,00

RENDIMIENTOS DE CUENTAS BANCARIASRENDIMIENTOS

CÓDIGO PAGADOR CUENTA TIPO TIT. DINERARIOS EN ESPECIE RETENCIONES ING. A CTA.

CB0001 W0032177H-ING DIRECT,N.V. SUCURSAL EN ESPAñA 2021596884 CUENTA CORRIENT 2 69,82 12,59

CB0002 W0032177H-ING DIRECT,N.V. SUCURSAL EN ESPAñA 1704108093 CUENTA CORRIENT 1 51,21 9,22

CB0003 W0032177H-ING DIRECT,N.V. SUCURSAL EN ESPAñA 3102768079 IMPOS. A PLAZO 2 48,73 8,77

TOTAL

CASILLAS DECLARACIÓN RENTA 022 022 743 743 169,76 30,58

VENTAS DE ACTIVOS FINANCIEROS Y OTROS VALORES MOBILIARIOS

CÓDIGO ENTIDAD EMISORA DECLARANTE FECHA VALOR TIT. IMP. VENTA RENDIMIENTO

TV0001 A39000013-BANCO SANTANDER SA A78076452-RENTA 4 SA S.V. 30/10/2009 DER.SUSCRIP. 1 0,85

RENDIMIENTOS EXPLÍCITOS DE CAPITAL MOBILIARIO, BASE IMPONIBLE DEL AHORRO

GASTOSArt. 26.1.aCÓDIGO ENTIDAD EMISORA DECLARANTE CLAVE TIPO RENDTO. RETENCIÓN

REA001 A28015865-TELEFONICA SA A78076452-RENTA 4 SA S.V. A2-DIVIDENDO DINERAR. 680,00 122,40

REA002 A39000013-BANCO SANTANDER SA A78076452-RENTA 4 SA S.V. A2-DIVIDENDO DINERAR. 567,10 102,08

REA003 A79075438-GESTEVISION TELECINCO SA A78076452-RENTA 4 SA S.V. A2-DIVIDENDO DINERAR. 315,73 56,84

REA004 A48265169-BANCO BILBAO VIZCAYA ARGENTARI A78076452-RENTA 4 SA S.V. A2-DIVIDENDO DINERAR. 251,08 45,18

REA005 A78374725-REPSOL YPF SA A78076452-RENTA 4 SA S.V. A2-DIVIDENDO DINERAR. 237,50 42,74

REA006 A48010615-IBERDROLA SA A78076452-RENTA 4 SA S.V. A2-DIVIDENDO DINERAR. 85,80 15,44

REA007 A78839271-ANTENA 3 DE TELEVISION SA A78076452-RENTA 4 SA S.V. A2-DIVIDENDO DINERAR. 80,00 14,40

REA008 A83028035-IBERDROLA RENOVABLES SA A78076452-RENTA 4 SA S.V. A2-DIVIDENDO DINERAR. 41,13 7,41

TOTAL

CASILLAS DECLARACIÓN RENTA 022/023/024/028 743 030 2.258,34 406,49

INFORMACIÓN CATASTRAL DE INMUEBLES

%PAR.

N.DIASCÓDIGO REF. CATASTRAL SITUACIÓN MUNICIPIO TIPO VALOR CATASTRAL DERECHO USO

UR0001 4629203QD2742H0003LK CL ISLA DE SICILIA 1 E 02 A 10037-CACERES RESIDENCIA 71.391,58 PROPIETARIO 50,00 365 VIV.HABITR

UNA "R" A CONTINUACIÓN DEL VALOR CATASTRAL INDICA QUE EL VALOR CATASTRAL HA SUFRIDO UNA REVISIÓN POSTERIOR AL 1 DE ENERO DE 1994

LOS DATOS FISCALES QUE LE ENVIAMOS PROCEDEN DE INFORMACIÓN FACILITADA POR TERCEROS (SUS PAGADORES, ENTIDADES, ETC.). CON ELLOS PUEDE ACLARAR LAS DIFERENCIAS

QUE OBSERVE ENTRE LOS DATOS FISCALES Y SUS DATOS REALES

ModeloImpuesto sobre la Renta de las Personas Físicas. Ejercicio Agencia Tributaria

Confirmación del borrador de la declaraciónTeléfono: www.agenciatributaria.es MINISTERIO

DE ECONOMIA Y HACIENDA

100Documento de ingreso o devolución

Importante: no producirán efectos ante la Administración tributaria las tachaduras, alteraciones o correcciones manuales de los datos que figuran impresos en estedocumento, salvo los que, en su caso, se refieran al código cuenta cliente (CCC) de la cuenta bancaria.

0 AEjercicio: Período:Primer declarante:

(a cumplimentar por el contribuyente) ............................. Número de justificante : N.I.F. Apellidos y nombre:Domicilio:

LORENZO GAGO DOMINGO

CL ISLA DE SICILIA, 1-2-A

10001 CACERES (CACERES)

901 33 55 33

£�z!!& 'pY[«LLORZY¤�������������������������LOR Z ADMON 10600

2009

2009

1031942459633

INDIVIDUAL

Resumen de la declaración correspondiente al borrador remitido por la Agencia Tributaria.Opción de tributación:

Base liquidable generalsometida a gravamen Base liquidable del ahorro Cuota íntegra (parte estatal) Cuota íntegra (parte autonómica) Cuota líquida estatal

Resultado de la declaraciónCuota líquida autonómica

Importe del IRPF que corresponde a la Comunidad Autónoma de residencia del contribuyente:

Resultado a devolver (casilla 760 o casilla 770 de la declaración) .........................................................................

Devolución: Si el importe que figura en la casilla es una cantidad negativa, marque con una "X" la casilla que corresponda.

RENUNCIA a la devolucióna favor del Tesoro Público 44 55 DDSOLICITA la devolución por transferencia Importe:

Importante: si solicita la devolución, consigne en el apartado "Cuenta bancaria" los datos completos de la cuenta en la que desee recibir la transferenciabancaria.

Si el importe que figura en la casilla 770 es una cantidad negativa ysolicita la devolución, consigne los datos completos de la cuenta bancariade la que sea titular en la que desee que le sea abonado mediantetransferencia el importe correspondiente.

Cuentabancaria. Código cuenta cliente (CCC)

Sucursal DC Número de cuentaEntidad

Firma.Firma del primer declarante: Firma del cónyuge: (obligatoria en caso

de matrimonios en tributación conjunta)de de,a

Declaro/declaramos que son ciertos los datos personales consignados en este documento y mediantela presentación del mismo confirmo/confirmamos el borrador de la declaración remitido por la AgenciaTributaria cuyos datos coinciden con los que figuran en el Resumen de la declaración de estedocumento, por considerar que dicho borrador refleja mi/nuestra situación fiscal a efectos del lmpuestosobre la Renta de las Personas Físicas en el ejercicio de referencia.

Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada

770

Manifiesto/manifestamos que son ciertos los

620 27.120,18 630 928,10 698 3.485,58 699 1.865,48 720 3.485,58

721 1.805,48 760 -4.467,40 779 2.615,53

770 -4.467,40

Ejemplar para el contribuyente__________________________

4.467,40

1 4 6 5 0 1 0 0 9 7 1 7 0 4 1 0 8 0 9 3

£�zU!#3JM§A LcH* zn%k«9L0ALORZd¤������

ModeloImpuesto sobre la Renta de las Personas Físicas. Ejercicio Agencia Tributaria

Confirmación del borrador de la declaraciónTeléfono: www.agenciatributaria.es MINISTERIO

DE ECONOMIA Y HACIENDA

100Documento de ingreso o devolución

Importante: no producirán efectos ante la Administración tributaria las tachaduras, alteraciones o correcciones manuales de los datos que figuran impresos en estedocumento, salvo los que, en su caso, se refieran al código cuenta cliente (CCC) de la cuenta bancaria.

0 AEjercicio: Período:Primer declarante:

(a cumplimentar por el contribuyente) ............................. Número de justificante : N.I.F. Apellidos y nombre:Domicilio:

LORENZO GAGO DOMINGO

CL ISLA DE SICILIA, 1-2-A

10001 CACERES (CACERES)

901 33 55 33

£�z!!& 'pY[«LLORZY¤�������������������������LOR Z ADMON 10600

2009

2009

1031942459633

4.467,40

1 4 6 5 0 1 0 0 9 7 1 7 0 4 1 0 8 0 9 3

£�zU!#3JM§A LcH* zn%k«9L0ALORZd¤������Resumen de la declaración correspondiente al borrador remitido por la Agencia Tributaria.

Devolución:

RENUNCIA a la devolucióna favor del Tesoro Público 44 55 DDSOLICITA la devolución por transferencia Importe:

Cuentabancaria. Código cuenta cliente (CCC)

Sucursal DC Número de cuentaEntidad

Firma.Firma del primer declarante: Firma del cónyuge: (obligatoria en caso

de matrimonios en tributación conjunta)de de,a

Declaro/declaramos que son ciertos los datos personales consignados en este documento y mediantela presentación del mismo confirmo/confirmamos el borrador de la declaración remitido por la AgenciaTributaria cuyos datos coinciden con los que figuran en el Resumen de la declaración de estedocumento, por considerar que dicho borrador refleja mi/nuestra situación fiscal a efectos del lmpuestosobre la Renta de las Personas Físicas en el ejercicio de referencia.

Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada

Resultado a devolver (casilla 760 o casilla 770 de la declaración) ......................................................................... 770 -4.467,40

Manifiesto/manifestamos que son ciertos los

Ejemplar para la Entidad colaboradora - A.E.A.T.__________________________________________