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Manual de procedimientos enAnestesiología durante COVID-19
AutoresTomás Segura Fernández Médico Anestesiólogo en Cirugia de Tórax
Enrique Álvarez CruzMédico Anestesiólogo en Cirugia de Tórax
Manual de procedimientos enAnestesiología durante COVID-19
INDICE
EDITORES
TOMAS SEGURA FERNANDEZ MEDICO ANESTESIOLOGO CON ALTA ESPACIALIDAD EN CIRUGIA DE TÓRAX INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIA CIUDAD DE MEXICO EMAIL: [email protected]
ENRIQUE ALVAREZ CRUZ MEDICO ANESTESIOLOGO CON ALTA ESPACIALIDAD EN CIRUGIA DE TÓRAX INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIA CIUDAD DE MEXICO
COLABORADORES
JOANA E. HERNANDEZ HERNANDEZ MEDICO ANESTESIOLOGO ADSCRITO AL SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CIUDAD DE MEXICO.
YADIRA EDILIA PANIAGUA COAHUILA MEDICO ANESTESIOLOGO CON ALTA ESPECIALIDAD EN CIRUGIA DE TÓRAX MEDICO ADSCRITO DEL CENTRO MEDICO ISSEMyM TOLUCA EDOMEX
JONATHAN MARTÍNEZ SÁNCHEZ MEDICO ANESTESIOLOGO CON ALTA ESPACIALIDAD EN CIRUGIA DE TÓRAX UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD # 25 IMSS, MERIDA, YUCATAN.
LUZ ELENA CARPIO DOMINGUEZ MEDICO ANESTESIOLOGO CON ALTA ESPACIALIDAD EN CIRUGIA DE TÓRAX INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIA CIUDAD DE MEXICO
LESLIE ILSE LOPEZ PEREZ MEDICO ANESTESIÓLOGO CON ALTA ESPACIALIDAD EN CIRUGIA DE TÓRAX Y ANESTESIA CARDIOVASCULAR CAJA NACIONAL DE SALUD HOSPITAL OBRERO NUMERO 1 LA PAZ BOLIVIA
FRANCISCO ALTAMIRANO JIMENEZ MEDICO ANESTESIOLOGO CON ALTA ESPACIALIDAD EN CIRUGIA DE TÓRAX HOSPITAL METROPOLITANO QUITO, ECUADOR
GERARDO ALBERTO SÓLIS PÉREZ MEDICO ANESTESIOLOGO CON ALTA ESPACIALIDAD EN CIRUGIA DE TÓRAX UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD NUMERO 14 ADOLFO LOPEZ MATEOS
MONICA PADILLA ZAVALA MEDICO ANESTESIOLOGO CON CURSO DE POSGRADO EN ANESTESIA TORACICA. HOSPITALL SAN ANGEL INN GRUPO ANGELES
PRYSILA TRONCOSO HUITRON TÉCNICO SUPERIOR UNIVERSITARIO EN INHALOTERAPIA: TSUI INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIA CIUDAD DE MEXICO
GIANINA VELAZQUEZ DUARTE INGENIERO BIOMEDICO INTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATPRIAS CIUDAD DE MEXICO
ROSA ELENA SANCHEZ JIMENEZ ENFERMERA ESPECIALISTA, TUM INTERMEDIO, DIPLOMADO EN DOCENCIA Y ADSMINISTRACIÓN ADSCRITA A LA UCIR INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CIUDAD DE MEXICO
JUAN CARLOS VAZQUEZ MINERO CIRUJANO CARDIOVAZCULAR Y MASETRO EN DOCENCIA UNIVERSITARIA. INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIA CIUDAD DE MEXICO
COLABORADORES
CINTIA ISABEL NÚÑEZ GÓMEZ LICENCIADA EN DERECHO POR LA UNAM ESPECIALISTA EN DERECHO PENAL FUNCIONARIO PUBLICO CIUDAD DE MEXICO
BLANCA L. HERNÁNDEZ HERNANDEZ LICENCIADA EN DERECHO POR LA UNAM FUNCIONARIO PUBLICO CIUDAD DE MEXICO
DIANA J. TRIVIÑO OCAMPO PSICOLOGA ESIRE: ESPACIO INCLUYENTE DE RESIGNIFICACIÓN EMOCIONAL Email: [email protected] [email protected]
UN AGRADECIMIENTO ESPECIAL A “InsuRed Acompañamiento y escucha feminista” QUE JUNTO CON DIANA TRIVIÑO REALIAZARON DE MANERA ESPECTACULAR EL
TEMA DEL IMPACTO PSICOLOGICO DURANTE ESTA PANDEMIA
BEATRIZ ADRIANA CHAVEZ LAZARO PSICOLOGA ACOMPAÑAMIENTO Y ESCUCHA FEMINISTA [email protected]
NELLY ITZEL JÚAREZ PILLADO PSICOLOGA ACOMPAÑAMIENTO Y ESCUCHA FEMINISTA [email protected]
MARIA ANTON ORDORIKA PSICOLOGA ACOMPAÑAMIENTO Y ESCUCHA FEMINISTA [email protected]
SANDRA MONTALVO SOLIS PSICOLOGA ACOMPAÑAMIENTO Y ESCUCHA FEMINISTA [email protected]
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INTRODUCCIÓN
UNA NUEVA PANDEMIA MUNDIAL
La necesidad de realizar estas guías nace por la falta de información relacionada con el actuar del anestesiólogo en las
guías convencionales que encontramos documentadas desde el inicio de esta enfermedad en Diciembre del 2019 en
Whuan China.
El nuevo coronavirus que emergió por primera vez en la provincia de Hubei, ya se ha expandido a todos los continentes
excepto en la Antártida.
El 13 de Enero se inicia el primer caso registrado fuera de China. ( En Tailandia).
El 30 de Enero de 2020, la OMS declaro su informe situacional en donde declara emergencia de salud publica.
El 11 de Marzo del 2020, la OMS determina en su evaluación que la COVID-19 puede caracterizarse como una
pandemia.
El COVID-19, es una enfermedad causado por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2.
En este momento el total de casos confirmados siendo 1,778,486 casos, el número total de muertes 112,899 casos.
Actualmente los países con mas casos se encuentran EE.UU. con 531,247 casos, España 166, 019 casos. Italia 156,363
casos.
En México presenta el primer caso el 27 de febrero del 2020 en la ciudad de México, siendo un caso exportado
proveniente de Italia.
El primer fallecimiento en México se presento el 28 de febrero del 2020.
El Gobierno inicio la Jornada Nacional de Sana Distancia y el Plan DN-III-E.
El 24 de Marzo se decreta la fase 2, que comprende primordialmente la suspensión de ciertas actividades económicas,
la restricción de congregaciones masivas y la recomendación de resguardo domiciliario a la población general.
En México en este momento tenemos 5399 casos positivos, 406 muertes.
Se trata de una infección respiratoria con manifestaciones como fiebre, tos seca, disnea, mialgia, fatiga, hipolinfemia
y evidencia radiográfica de neumonía y que puede complicarse (SIRA, arritmias, shock, lesión cardiaca aguda y lesión
renal aguda) y un porcentaje de muerte ( cerca de 46%) cuando el paciente presenta un cuadro grave.
Los documentos científicos en esta pandemia salen de manera expedita, pero muchos de ellos aún con evidencia
metodológica baja dada la premura de obtener información de primera mano en esta pandemia que no da tregua.
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Para la realización de este manual, intentaremos enfocarnos en las áreas en donde el anestesiólogo tiene presencia, si
algún tema queda excluido de antemano les pedimos una disculpa. No haremos una revisión por especialidades y
situaciones anestésicas puntuales ya que esto nos llevaría más tiempo y revisión bibliográfica que actualmente es
inexistente, ya que aun en México son pocos los pacientes con presencia de patología COVI-19 positiva que ingresarán
a quirófano por una patología quirúrgica.
Aun así debemos estar preparados, debemos documentarnos y continuar leyendo mientras nuevos protocolos se van
creando, cuando estas guías vean la luz, estaremos ante nuevos puntos, nuevos esquemas, así que le solicitamos,
modifiqué los puntos que considere necesario durante su actuar médico.
El anestesiólogo comenzará a formar parte de áreas criticas, estaremos ingresando a quirófano con las urgencias que
vayan apareciendo en este tiempo de pandemia en donde el número de casos sospechosos se incrementarán.
Se irán formando comités encargados de realizar lineamientos en los hospitales COVID Y NO COVID, en donde el
personal más experimentado que se encargará de la vía aérea será el anestesiólogo. Hemos de hacer un paréntesis, por
que si bien, las guías nombran este punto, debemos esclarecer que jamás se menciona al anestesiólogo como único
personal encargado de la intubación, si no al personal más experimentado del área exclusiva.
La reconversión de los hospitales nos lleva a incluso cambiar la función de mucho del personal que labora en dicho
hospital.
Actualmente nos encontramos en la fase 2: en donde los pacientes que deberían ingresar a terapia intensiva, l
comienzan a concentrarse en otros servicios, como terapias intermedias, recuperación quirúrgica, corta estancia,
hospitalización (camas con tolerancia de ventiladores mecánicos, mejorando las tomas de oxígeno y aire, cuidando la
presión).
Entraremos pronto a una fase tres la cual consta en la llamada “Expansión” si no logramos disminuir el número de
contagios: al persistir la demanda y las áreas de fase 2 se vean rebasadas, se pueden habilitar espacios públicos no
hospitalarios. Aquí ya tendremos un gran reto y un gran descontrol de manejos que no se podrán llevar a cabo de
manera puntual.
Se tiene que llevar acabo la preparación del personal medico, enfermería, vigilancia epidemiológica, control de
infecciones, limpieza (hay que detenernos en este rubro, ya que muchos hospitales no ponen atención en el personal
de limpieza, sin protección adecuada y sin preparación para estos casos de pandemia, termina siendo un hospedero del
virus), camilleros, administrativos. La preparación del personal debe considerar ampliamente la capacitación y el
reclutamiento con la finalidad de disminuir la falta de personal y brindar suficiencia durante el horario laboral.
La colocación y el retito del EPP, son procesos secuenciales que requieren un adecuado entrenamiento. Debemos
formar parte del problema y crear soluciones, algunos hospitales tienen horarios para la preparación del personal. Pero
existen unidades hospitalarias en donde no se llevan acabo, es cuando debemos tomar la batuta y junto con nuestros
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compañeros hacer simulacros, hacer capacitación con otros colegas y expandir nuestros horizontes, pues nos
enfrentamos a un fenómeno del que no estábamos preparados, pero tenemos que hacer un frente bien calculado.
Habrá hospitales que tendrán que modificar parte de su estructura como parte de la atención de estos pacientes, con
materiales no perdurables mientras se encuentre la reconversión hospitalaria.
El ingreso de los hospitales deben estar monitoreado por personal, que tomará un pequeño cuestionario y tomará la
temperatura de los trabajadores. Así como la presencia de gel alcohol (70%) para el lavado de manos a la entrada y
salida del mismo.
Los objetivos de este reto es no contagiarse, pero no contagiar, llámese a colegas, pacientes, familia. Incluso médicos
han dejado de ver a sus familias, para evitar riesgo de infección.
El miedo nos paraliza y nos lleva incluso a cometer errores, la preparación, las experiencias, nos harán participes de
un cambio en nuestro pensar, nuestro actuar y las correctas acciones sobre el actuar del médico anestesiólogo.
Disminuyendo así el riesgo de contagio de persona a persona.
Los médicos anestesiólogos tendremos que cambiar algunas ideas que tenemos arraigadas, desde que ya no podremos
correr con nuestra caja de medicamentos a las áreas solicitadas, la soledad laboral a la que muchos están acostumbrados
durante su desempeño laboral se convertirá en una participación en grupo muy necesaria. Y aunque parezca risorio
nos enfrentaremos y conoceremos lugares de nuestro hospital que jamás pensamos podríamos acudir a ellas. Y seremos
conocidos…
En estas guías esperamos poder aclarar muchas dudas, y mejor aun, crean nuevas interrogantes, para que muchos de
ustedes puedan sumarse a esta búsqueda incansable de información con el único fin de dar batalla a esta pandemia que
nos golpea como anestesiólogos mexicanos.
Al final de la batalla, tendremos que estar preparados para los estragos de esta lucha, no sabemos lo que las sustancias
sanitizantes produzcan en la salud del personal de salud. Empezaremos a conocer cuales son los trastornos en la salud
mental de los trabajadores del sector salud. Las consecuencias laborales y familiares. Nuevos rumbos en la bioética y
se tendrán que crear nuevas normas laborales para no tener que pasar de nuevo por estos cambios repentinos que han
y seguirán extrayendo de nosotros, lo mejor y lo peor de nosotros mismos.
Acumularemos nuevo aprendizaje, nuevas ideas y ciertas normas que terminaran en el olvido. Se tendrán que limar
asperezas con los compañeros, jefes y alto mandos de los diferentes hospitales.
Espero que en estas guías encuentren respuestas a preguntas que se han planteado y pueda aportar a ustedes un poco
de la inquietud necesaria en estos momentos. La evidencia científica del tema que ira cambiando día con día, es una
prioridad en estos días.
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Tenemos que tomar estas guías solo como un referendo, una revisión de las guías internacionales y adecuaciones
nacionales que se han venido agregando a nuestro quehacer diario. Debemos individualizar el actuar con cada paciente
y la prevalencia del juicio clínico y personal de cada médico anestesiólogo, tenemos que individualizar con los médicos
que estamos laborando, de los cuales también esperaremos empatía.
Tendrán que crearse nuevas normas éticas, normarse situaciones legales ante los hechos actuales, resolver
circunstancias de índole laboral y personal, pero por ahora tenemos que continuar con esta lucha que apenas empieza.
Tomás Segura Fernández
Abril 2020.
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERES
NO POSEO NINGUN CONFLICTO DE INTERES, POR LA REALIZACIÓN DE ESTAS GUIAS.
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OBJETIVO GENERAL:
Enrique Alvarez Cruz
Brindar una guía, para la atención del paciente con infección por el virus SARS COV2, con fundamentos en la
evidencia internacional y nacional para disminuir el riesgo de contaminación del anestesiólogo.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Identificar factores de riesgo de contaminación durante el manejo anestésico.
2. Explicar las medidas de higiene personal durante la pandemia.
3. Describir las características de seguridad del equipo de protección personal.
4. Demostrar la técnica para el uso del equipo de protección personal.
5. Explicar las medidas de seguridad para disminuir el riesgo de contagio por el virus SARS COV-2 en diferentes
escenarios anestésicos.
6. Explicar como sanitizar los diferentes instrumentos y equipo que utiliza el anestesiólogo.
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JUSTIFICACIÓN
ENRIQUE ALVAREZ CRUZ
En diciembre del 2019, en Wuhan China, aparece una enfermedad respiratoria causas por un virus clasificado como
SARS COV-2. Este virus se ha propagado rápidamente en todos lo países del mundo con devastadoras consecuencias
en la salud. El 27 de febrero de 2020, México reporta el primer caso de infección por el virus. A partir de esta fecha
ha ido en aumento la propagación del virus en todo el país.
En los hospitales asignados para la atención de pacientes con infección del virus SARS COV-2 han suspendido los
procedimientos quirúrgicos electivos de la población general; sin embargo, el anestesiólogo continúa realizando
actividades para resolver los problemas de la epidemia como son abordaje de la vía aérea definitiva y manejo anestésico
en procedimiento de urgencia. En el resto de los hospitales del país, de acuerdo con la severidad de la epidemia,
incrementara la posibilidad de atender pacientes quirúrgicos con sospecha o incluso con diagnostico de infección por
el virus SARS COV-2. Por todo lo anterior el anestesiólogo juega un papel importante en la atención del paciente
tanto en el quirófano, como procedimientos fuera del quirófano y abordaje definitivo de la vía aérea.
Los anestesiólogos, son unos de los especialistas, mas vulnerables de ser contagiado por la actividad que realizan.
Miedo sobre todo a contagiar y propagar la infección a su propia familia y personas cercanas en su entorno social.
Los anestesiólogos mexicanos, al igual que en todo mundo, se organizan de forma inmediata para enfrentar el problema
de salud que afecta el país; buscando las mejores estrategias para mejorar la atención medica y disminuir el riesgo de
contagio, así como la propagación de la enfermedad.
Es así como surge esta guía para brindar información al gremio de anestesiólogos como atender el paciente con
infección por el virus SARS COV-2, con fundamentos en la evidencia internacional y nacional.
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FACTORES DE RIESGO PARA EL PERSONAL DE SALUD EN ANESTESIA
LUZ ELENA CARPIO DOMINGUEZ
Los centros hospitalarios designados para la atención de pacientes con COVID-19, representan un riesgo potencial de
contagio, ya que el personal se encuentra en estrecha interacción con los pacientes, sus familiares (posibles portadores),
personal asintomático con una continua trasmisión bidireccional. Es bien sabido los brotes en distintas unidades
hospitalarias, muchas de las cuales son por errores en el diagnóstico inicial del paciente y por falta protocolos para la
atención.
En la mayoría de estos centros, el anestesiólogo (considerado el experto de la vía aérea) es quien aborda de manera
inicial uno de los momentos catalogados como de mayor riesgo de contagio: LA INTUBACIÓN.
Para entender el riesgo potencial de contaminación ante la intubación de un paciente portador de SARS-Cov-2,
debemos entender 2 cosas:
1.- La virulencia del patógeno
2.- La dispersión del patógeno.
Definiremos virulencia como la capacidad del microorganismo para producir una enfermedad, y ya hemos descrito la
forma de contagio y las características propias de virus.
En cuento a la dispersión de patógenos recordemos que el virus se propaga tanto en aerosoles como por contacto de
superficies contaminadas, los aerosoles son producto de la ventilación propia del paciente y se acentúa en la presencia
de tos (1). La tos es un mecanismo de defensa del organismo, cuyo propósito es despejar la vía aérea para continuar
con el adecuado intercambio de O2, inicia como un estímulo en centro tusígeno y culmina en una salida brusca de aire.
Parte importante para frenar la contaminación bidireccional (paciente-personal de salud), incluye medidas estándar y
medidas basadas en la transmisión, incluyen el lavado de manos, uso de equipo de protección personal y el control
del entorno.
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En un estudio sobre el papel de la ventilación en la transmisión de agentes infecciosos en el medio ambiente, Li y
colaboradores evidenciaron la asociación entre ventilación, el control de la dirección del flujo del aire en edificios y la
transmisión de infecciones como sarampión tuberculosis, varicela, ántrax, influenza, viruela y SARS, por lo que es
posible reducir el riesgo de infecciones por aerosoles al alterar los parámetros de ventilación en un cuarto.(2)
Aun en un entorno controlado, la dispersión de los aerosoles puede verse modificada por cuestiones ajenas al personal
de salud, como la turbulencia generada en los cuartos aislados al solo abrir y cerrar una puerta, por lo que es importante
conocer las características aerodinámicas de los aerosoles.
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T
A
M
A
Ñ
O
Tiempo estimado en que una partícula viaja 3 metros
1-3 µm
10 µm
20 µm
100 µm
10 seg 4min 17min Indefinido
Tiempo
Nota: El tiempo puede ser afectado por la turbulencia del aire.
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Control del entorno
Idealmente el lugar en donde se encuentra ubicado un paciente infectocontagioso debe tener mecanismos para contener
en la medida de lo posible la dispersión de un agente infeccioso estas medidas se deben instalar lo antes posible y son:
MEDIDAS DE CONTENCIÓN EN UN AMBIENTE CONTROLADO
MEDIDA EFECTO
Ubicar un paciente por habitación (aislamiento) Se restringe el libre flujo de personas y limita la
interacción. Disminuyendo el control de infecciones
aerotrasportadas
Presión negativa monitorizada (se recomienda un
diferencial mínimo de presión de 2.5Pa en relación a los
pasillos )
Contención de la dispersión en un espacio de alta
concentración de virus en aerosol (dentro de la
habitación) vs zonas de baja concentración de aerosoles
(pasillo)
6 a 12 cambios de aire por hora ( todos los cuartos de
aislamiento construidos después de 2001 requieren 12
cambios por hora )
Ayuda a diluir el contamínate siguiendo las guías de
ventilación por área
Salidas de aire al exterior y en caso de que recircule
deberá de pasar por un filtro de alta eficiencia y ser
monitorizado
Al desinfectarse el aire que pasa a través de estos filtros
se reduce significativamente la cantidad de patógenos
(disminución del inoculo). Se utilizan los filtros HEPA
(99.97% de eficiencia mínima de partículas de
0.3micrones) (2)
Control de temperatura y humedad
La humedad evita la desecación del virus, aumentando
su permanecía en las superficies
Lámparas ultravioletas para aire acondicionado Destruye DNA y RNA de virus y bacterias evitando su
propagación
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Idealmente se debe mejorar la calidad del aire en toda la unidad hospitalaria ya que el 90% del tiempo el personal
permanece en interiores, estas medidas pueden disminuir dramáticamente el ausentismo por contagio.
En dado caso que no se cuente con presión negativa al interior de los hospitales se pueden utilizar unidades extractoras
portátiles para convertir una habitación normal en una de aislamiento. Existen en el mercado filtros para habitaciones
de 40 mts cuadrados, que podrian utilizarse en habitaciones del personal de salud.
ESCENARIOS DE RIESGO
La producción de microaerosoles para uso médico (farmacológico) puede aumentar exponencialmente la cantidad de
virus en el ambiente, ya que la finalidad de esta es producir un aerosol (medio de trasporte de virus). Un aerosol se
define como una suspensión de partículas en una corriente de gas de alta velocidad, cuyo tamaño se mide en
micrómetros y es visible semejando una neblina. (3) Es este gas a alta velocidad lo que ayuda a dispersar el virus
emitido en el Flügge del paciente portador de SARS-Cov-2 en toda la habitación.
Producción de aerosoles: El personal de anestesia realiza actividades que producen una gran cantidad de aerosoles en
el ambiente, estas son: intubación, nebulización, aspiración de secreciones, traslado de pacientes con desconexión
programada de circuitos ventilatorios, desconexión accidental de circuitos ventilatorios y RCP entre otras. El uso
adecuado del EPP y las medidas estándar deben ser respetadas para evitar contagios innecesarios, además debe evitarse
el uso de algunos dispositivos de aporte de O2 con alta producción de aerosoles:
- PUNTAS NASALES DE ALTO FLUJO
- CPAP
- BiLEVEL
- MASCARILLAS FACIALES CON SISTEMA VENTURI PARA NEBULIZACIÓN DE FÁRMACOS
- NEBULIZADORES ULTRASONICOS
- NEBULIZADORES TIPO JET
En caso de los pacientes con ventilación espontanea, se debe mantener en aislamiento protector inverso con mascarilla
quirúrgica (4), ya que recordemos que se utilizan fármacos inmunomoduladores y hacen vulnerable al paciente de otras
infecciones respiratorias y de contacto.
De igual manera debe evitarse realizar en la medida de lo posible procedimientos considerados de alto riesgo como
son:
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-TRAQUEOTOMIA QUIRÚRGICA
-TRAQUEOSTOMIA PERCUTÁNEA
-BRONCOSCOPIA
-PANENDOSCOPIA
Riesgo en la salud mental del personal de anestesiologia
Durante una emergencia sanitaria los equipos médicos y otros miembros del sistema de salud se ven expuestos a una
mayor demanda física y emocional, debido al incremento de las horas laborales, el trabajo continuo con pacientes en
situación crítica, eventos potencialmente traumáticos, la ansiedad vinculada con adquirir la enfermedad, entre otras.
Debido a que los profesionistas de la salud son un componente esencial para lograr una adecuada gestión de la crisis,
una de las prioridades debe ser el cuidado integral de su salud, por lo que resultará fundamental contar con servicios
que permitan promover el bienestar físico y mental de esta población.
Dentro de las acciones a realizar en un centro de atención COVID, es la creación de Comités, y una de sus funciones
principales es designar un área y personal específico para el tamizaje de profesionales que permita evaluar el estado
de salud física, mental y emocional de los profesionales de la salud y demás trabajadores involucrados en la atención,
gestión y apoyo de pacientes. El tamizaje deberá incluir evaluación de temperatura y aspectos relacionados con
agotamiento (Burnout), trauma vicario o desgaste por compasión, uso y abuso de sustancias nocivas para la salud,
depresión mayor y trastornos de ansiedad, riesgo suicida(5)
1.-Li, et al. Multi-zone modeling of probable SARS virus transmission by airflow between flats in Block E, Amoy
Gardens. Indoor Air 2005 ;15:96-111
2.-Yan J,Grantham M, et al. mInfectios virus in exhaled breath of symptomatic seasonal influenza case from a college
community. Proc Natl Acad Sci USA 2018 Jan 30; 115(5) 1081-1086 doi: 10.107/pnas.1716561115
3.- Martinez-Martinez BE, Salgado-Aguilar g. Aerosolterapia. Neumol Cir Torax 2003;(62(1):24-28
4.-Silva-Garcia J. Guía de actuación frente a SARS-Cov-2.Grupo de trabajo de seguridad en Anestesiología, Hospital
Universitario 12 de octubre,Marzo 2020 5.-coronavirus.gob.mx.
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MEDIDAS DE HIGIENE PERSONAL EN LA PANDEMIA
LUZ ELENA CARPIO DOMINGUEZ
De forma diaria el personal de salud ingresa a áreas altamente contaminadas para la atención de los pacientes, lo que
los convierte en entes susceptibles de infección y de ser portadores de enfermedades las cuales no se confinan a los
centros hospitalarios, si no que llegan a sus hogares y familia.
Estas enfermedades en el personal de salud son evitables y prevenibles, para ello existen lineamientos específicos,
claros y contundentes; estos lineamientos son establecidos por un grupo multi disciplinario al interior de las unidades
hospitalarias para reducir el riesgo de infecciones bidireccionales, estos organismo institucionales generalmente
incluyen una unidad de vigilancia epidemiológica ( mayormente enfocada en los pacientes) y una unidad de medicina
ocupacional (para la atención del personal de salud).
La disminución de riesgo de contagio y medidas de mitigación y contención de la infección por SARS-Cov-2 para el
personal de salud puede englobarse en 4 medidas básicas:
Medidas básicas para la disminución de riesgo de contagio por SARS-Cov-2 para el personal de salud
SANEAMIENTO INTENSO AL INTERIOR DE
HOSPITAL
Uso de desinfectantes (sanitización)
HIGIENE PERSONAL Uso de jabones y detergentes, baño diario, cambio de
ropa, corte de uñas, medidas higiénicas en la
convivencia con mascotas
PREVENCIÓN inmunizaciones, lavado de manos, distanciamiento
social, higiene respiratoria
CAPACITACIÓN protocolos de traslado, lavado de manos hospitalario y
equipo de protección personal
En este capítulo solo se incluirá para la discusión los puntos de higiene personal y la prevención.
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HIGIENE PERSONAL
Además de ser parte importante de la creación del aspecto personal, social y ayudar a construir la autoestima, es clave
en la disminución de contagios bidireccional, la higiene personal incluye: el baño diario, el cambio de ropa, el corte de
uñas, y la interacción con las mascotas.
Para entender muchas de las medidas de limpieza y desinfección en el ámbito personal, familiar y hospitalario es
importante conocer las características de algunas sustancias utilizadas en estas medidas, por lo que explicaremos
brevemente la importancia de estos.
USO DE JABONES Y DETERGENTES EN LA LIMPEZA Y DESINFECCIÓN
Por la naturaleza del virus (ARN con capa lipídica externa), se recomienda además de realizar limpieza (eliminación
por acción mecánica con o sin uso de detergentes), realizar una desinfección (destrucción de microorganismos en
objetos inanimados) mediante desinfectantes (agente químico utilizado en el proceso de desinfección)
Los jabones y detergentes han sido utilizado frecuentemente para la limpieza y desinfección del SARS-Cov-2 en la
higiene personal y sobre los objetos inanimados, ya que son parte de los llamados agentes tensioactivos, también
conocidos como agentes de superficie; constituyen un amplio grupo de compuestos químicos con un gran número de
aplicaciones debido a sus propiedades de solubilidad, detergencia, resistencia a la dureza del agua, así como por poseer
propiedades emulsionantes, dispersantes y humectantes. Estos compuestos, de naturaleza anfifílitica, constan de dos
partes estructurales o grupos : un hidrofílico y una cadena hidrocarbonada (hidrofóbica), esta peculiar estructura le
confiere propiedades como la de disminuir la tensión superficial del agua, la formación de monocapas de esparcimiento
o de absorción de la interfase agua/aire, la formación de emulsiones y microemulsiones y la formación de micelas.(6)
Estructura básica de un tensioactivo
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La importancia de los jabones y detergentes, es que interactúan con los lípidos de la membrana del virus posicionándose
(compitiendo) en esta membrana y manteniéndola “abierta” (permeable) lo que permite la desnaturalización del ARN
interno del virus, además disminuye la adhesión del mismo virus a la piel por lo que al realizar el lavado con jabón y
posteriormente agua, hay un arrastre mecánico del virus ya inactivado.
Los mejores productos para limpieza y desinfección son los que contengan tensioactivos de tipo aniónicos y catiónicos:
TENSIOACTIVOS CON MAYOR EFECTO DE DEGRADACIÓN DE MEMBRANAS LIPÍDICAS
TIPO NOMBRE COMÚN ACRÓNIMO
TENSIOACTIVOS
ANIÓNICOS
Lineal alquibenceno sulfonatos
Alcanos sulfonados secundarios
Alchol éter sulfatos (alquil etoxisulfatos)
Alcohol sulfatos (alquil sulfatos)
LAS
SAS
AES
AS
TENSIOATICVOS
CATÓNICO
Sales de amonio cuaternario
Haluros de alquil trimetil amonio
Haluros de alquil dimetil amonio
Haluros de alquil bencil dimetil amonio
Haluros de dialquil dimetil amonio
Cloruros de bi(alquil grasa hidrogenada) dimetil amonio
Cloruro de dietil éster dimetil amonio
QAC
TMAC
DMAC
BDMAC
DADMAC
DTDMAC
DEEDMAC
BAÑO DIARIO
De forma normal la piel es reservorio de microorganismos, sin embargo en el ámbito hospitalario esta es colonizada
por agentes patógenos como S. aureus, Proteus mirabilis, Klebsiella spp y Acinetobacter spp (se ha detectado desde
100 a 106 UFC/cm2 en piel intacta). Las zonas con mayor colonización en todas las personas son las áreas perineales
o inguinales y les siguen las axilas y extremidades superiores. Las personas con dermatitis crónicas son más propensas
a colonizarse. Se ha detectado también contaminación del ambiente inanimado, incluso en las estaciones de lavado de
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manos sobre todo aquellas con manijas o llaves. La trasmisión cruzada de patógenos depende del tipo de organismo,
la superficie de origen, nivel de humedad y tamaño del inoculo. (4)
El baño diario antes de salir de los hospitales o en el hogar inmediatamente al llegar disminuiría la propagación de
patógenos dentro de los hogares del personal de salud
CAMBIO DE ROPA
Los uniformes y ropa no cubierta en los hospitales se ha analizado a través de la historia y se ha clasificado como
fómites (en especial las cofias del personal de enfermería y las batas del personal médico), se ha descrito que se
encuentran contaminados por patógenos tal como Accinetopbacter, staphylococcus aureus, Enterobateriaceae y
Pseudomonas. También se ha descrito que en método de descontaminación de estas prendas no hay diferencia entre el
lavado industrial y el domestico siempre y cuando este sea a una temperatura de al menos 60 °C por 10min. (2)
Uso de ropa del personal de salud de acuerdo a actividades
Ropa de calle Para entrar y salir de la unidad hospitalaria y en zonas
comunes antes de la atención de pacientes o después de
la atención de los mismos siempre y cuando haya
tomado una ducha.
Uniforme quirúrgico de tela Dentro de las instalaciones hospitalarias en zonas
alejadas del área de atención de pacientes como
descansos y vestidores. En caso de utilizarlas en la
atención de pacientes se recomienda utilizar uniforme
desechable impermeable arriba de el de tela y tener
cuidado especial en no dejar zonas descubiertas del
mismo.
Bata Para el traslado en zonas abiertas y para cubrir una
posible contaminación del uniforme quirúrgico de tela.
En este caso debe retirase ambos (uniforme y bata) y
seguir el protocolo para su limpieza.
TRASLADO DE ROPA DE USO HOSPITALARIO: El uniforme quirúrgico y bata personal debe trasladarse para
su desinfección doméstica en bolsas plásticas desechables idealmente con sello hermético, evitando la movilización
excesiva al introducirla y al sacarla para evitar la formación de aerosolización de partículas. Se recomienda tener
una ruta de traslado en casa para su disposición final.
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CORTE DE UÑAS
Entendiendo la transmisión cruzada a través del circulo enfermo-superficies -mano, podemos disminuir el riesgo de
trasmisión a través del correcto lavado de manos. Algunos estudios han demostrado que algunos patógenos pueden
trasmitirse de fuentes extrahospitalarios, por ejemplo, un brote de infecciones de heridas por S. marcescens en el
posoperatorio se rastreó hasta un frasco contaminado de crema exfoliante en el hogar de una enfermera, una
investigación sugirió que el organismo se trasmitió a los pacientes a través de las manos de la enfermera que usaba
uñas artificiales. (4). Aun no se conoce cuanto tiempo puede vivir el SARS-Cov-2 en piel y uñas, pero ciertamente se
mantiene lo suficiente para propagar la infección.
RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DE LAS UÑAS
RECOMENDACIÓN MOTIVO
Corte idealmente a ras del dedo o no más largas de .5cm Uñas más largas albergan mayor inoculo de virus
Mantenerlas libres de esmalte o de productos estéticos (acrílico, pedrería,
gelish)
Los objetos inanimados son transportadores de virus y
dificultan la limpieza en toda su superficie.
Limpieza bajo las uñas con cepillo y jabón Incrementa la superficie de contacto y facilita el arrastre
mecánico.
Evitar morderse o masticar las uñas Ya que puede presentarse una contaminación inadvertida de
las mismas
No retirar la cutícula Ya que actúa como barrera de protección.
CONVIVENCIA CON MASCOTAS
Aunque los huéspedes habituales en donde se ha detectado coronavirus SARS-Cov2 son los murciélagos y pangolines,
recientemente se encontró una alta susceptibilidad a la infección en gatos domésticos, baja susceptibilidad en perros y
una nula susceptibilidad en cerdos, aves de corral (pollos y patos). Se ha documentado la transmisión entre gatos, en
Wuhan se ha informado que estos son seropositivos. La vigilancia de SARS-Cov-2 en gatos debe considerarse como
complemento de la eliminación del COVID-19 en humanos (3).
LIMPEZA Y DESINFECCIÓN DE SUPERFICIES EN EL HOGAR
Por la naturaleza del virus (ARN con capa lipídica externa), se recomienda además de realizar limpieza (eliminación
por acción mecánica con o sin uso de detergentes), realizar una desinfección (destrucción de microorganismos en
objetos inanimados) mediante desinfectantes (agente químico utilizado en el proceso de desinfección).
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Alcoholes
Además de los jabones y detergentes se ha utilizado para la desinfección a los alcoholes etílico e isopropílico entre 70
y 100%, ya que los alcoholes actúan destruyendo la membrana celular por reducción de la tensión superficial y
desnaturalización de las proteínas de membrana. Su acción es rápida, incluso desde los 15 segundos. Poseen una acción
de amplio espectro sobre bacterias, micobacterias, hongos y virus, pero no son esporicidas. En general el alcohol
isopropílico es considerado más efectivo como bactericida y el etílico como viricida. Los alcoholes se inactivan en
presencia de materia orgánica por lo que no se recomienda usarlo sobre heridas pues produce fuerte irritación, precipita
las proteínas y forma coágulos que favorecen el crecimiento bacteriano.
Cloro
Pertenece a la familia de los compuestos halogenados (incluyen el cloro y el yodo), los compuestos de cloro son los
desinfectantes más utilizados a nivel industrial, el principio activo se presenta en forma gaseosa (tóxico) , soluciones
de hipoclorito y cloramina T.
COMPUESTOS CLORADOS
compuesto uso concentración Reacciones adversas
Soluciones de hipoclorito de sodio Desinfección de superficies duras
(blanqueadores domésticos),
viricida.No deja residuos toxicos
2.5 a 8% Irritación ocular u
orofaringea, esofágica y
quemaduras gástricas. Al
mezclarlo con otros
agentes libera gas clorado
tóxico y disminuye su
estabilidad
Cloramina T Desinfección de agua de bebida. Se
inactiva en presencia de materia
orgánica.
25% de cloro disponible
Dióxido de cloro Protegido en soluciones acuosas,
necesita adición de ácido para acción
desinfectante
Dicloroisocianurato de sodio
(NaDCC)
Desinfectante de uso hospitalario,
presentación en pastillas o gránulos.
2.5g y 5g gránulos (99-100%. Al
disolverse en agua libera ácido
hipocloroso al 65%
Es corrosivo en metales,
algunos plásticos y
caucho.
Es importante considera que las soluciones cloradas deben ser preparadas diariamente, las superficies contaminadas
con sangres y otros fluidos o visiblemente sucias deben ser limpiadas antes ya que se inactiva ante materia orgánica.
Los envases deben ser opacos, ya que se inactivan con la luz y deben mantenerse cerrados. No mezclar con detergentes
ya que pierden su efectividad.
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Peróxido de hidrogeno
El peróxido de hidrogeno (H2O2), conocido también como agra oxigenada, es un líquido incoloro a temperatura
ambiente, inestable y se descompone rápidamente a oxígeno y agua con liberación de calor, aunque no es inflamable,
es un agente oxidante potente que puede causar combustión espontanea cuando entra en contacto con materia orgánica.
Se usa principalmente en forma líquida para desinfección de alto nivel y en forma gaseosa para la desinfección de
superficies de los centros hospitalarios. La luz afecta su estabilidad por lo que debe almacenarse en contenedores
opacos. A concentraciones de 3% es bacteriostático y a 6% es bactericida (por producción de iones hidroxilo y radicales
libes que oxidan lípidos, proteínas y ADN), entre 10 y 30% se utiliza como esporicida (por liberación de catalasas
tisulares impidiendo la germinación de esporas) a esta concentración puede causar quemadura en la piel y daña el
caucho, plástico y metales. Es efectivo frente a algunos virus (con una acción lenta), la forma gaseosa ha mostrado
efectividad frente a bacterias, virus e incluso priones. Sin embargo, no tiene efecto residual. Al contacto con los ojos
causa irritación corneal y en la boca causa hipertrofia de las papilas gustativas. Existen formulaciones de peróxido de
hidrogeno 7.5% y ácido fosfórico 0.85% para la desinfección de aparatos de endoscopia. Se utiliza como esterilizante
de material a baja temperatura (vapor y plasma de peróxido de hidrogeno)
PREVENCION DE INFECCIONES EN EL PERSONAL DE SALUD
La parte más importante de la prevención es la que se lleva a cabo mediante la VACUNACIÓN en el personal de
salud. Las vacunas se definen según la OMS como cualquier preparación destinada a generar inmunidad contra una
enfermedad estimulando la producción de anticuerpos (1). En el mundo se aplican sistemáticamente las vacunas
disponibles para enfermedades transmitidas por aerosoles como es el caso de Influenza y obligatoriamente (excepto si
existe contraindicación) se debe aplicar a personal de salud, pacientes y residentes de centros de cuidados a largo plazo
(5). Hasta el momento no se cuenta con vacuna contra el SARS-Cov-2
DISTANCIAMIENTO SOCIAL
Las gotas de flügge (gotitas respiratorias de saliva o moco procedentes de la boca o la nariz) se han descrito desde
1980, llamadas así por Carl Georg Friedrich Wilhelm Flügge, quien demostró que incluso en un discurso tranquilo en
se rocían estas gotitas en el aire en minutos, este descubrimiento llevo a la creación de las mascarillas de gasa en 1987.
Las gotitas de flügge son partículas diminutas expelidas al hablar, toser, estornudar o respirar que pueden trasportar
organismos infecciosos de un individuo a otro (8)
El SARS-Cov-2 al igual que otros virus respiratorios se propagan entre los humanos a través del contacto directo o
indirecto, las gotas respiratorias o flügge. El desplazamiento y esparcimiento de estas se ha utilizado para la
recomendación de la distancia minina en la interacción humana, siendo esta de 1.5 metros. En pacientes intubados que
no se encuentran aislados, se recomienda una distancia de 1metro entre las camas.
20
CARACTERÍSTICAS DE LAS GOTAS RESPIRATORIAS (FLÜGGE)
TIPO TAMAÑO TIEMPO EN EL AIRE DISTANCIA
INFECTANTE
MEDIO DE
PROPAGACIÓN
Gotas grandes mayores de 5micras Deposito en superficies
inmediato.
Para que se genere
contagio debe estar
a un metro de
distancia de la
persona infectada
Contacto con la
mano o con
fluido infecto
Aerosoles Partículas menores a
5micras
indefinido.
La transmisión aérea ocurre
por la diseminación del
“ núcleo de la gota “
posterior al proceso de
evaporación del aerosol
Grandes distancias
al ser
aerotransportado
Inhalación
Además de minimizar las reuniones sociales y familiares, se deben implementar en el hogar estrategias de monitoreo
de la salud al interior de la familia, aunque se encuentren aislados, recordemos que el personal de salud se considera
potencialmente portador y debe en la medida de lo posible realizar este distanciamiento social aun en su hogar.
HIGIENE RESPIRATORIA
Se refiere a el protocolo o normas ante un síntoma respiratoria (toser o estornudar) que implican una mayor formación
de Flügge. Estas medidas son: al toser o estornudar cubrirse la boca y la nariz con la parte interna del codo (flexionado),
usar pañuelos desechables y depositarlos de ser posible en bolsas plásticas o de papel , esta medida también aplica para
la disposición final de los cubrebocas desechables,. Evitar tocar los ojos, nariz y boca y mantener la distancia social
cuando se tienen síntomas respiratorios son otras medidas.
TAMIZAJE AL PERSONAL DE SALUD
Puede incluir un triage a la entrada de los centros hospitalarios con control de temperatura a cada trabajador que ingresa
o sale del área, además se recomienda isopados aleatorios en el personal, ya que existen muchos casos asintomáticos.
21
Referencias bibliográficas
1.- Who.int
2.-Wiener-Well Y, Galuty M, Rudensky B, Schlesinger Y, Attias D, Yinnon AM, Nursing and physician attire as
possible souse of nosocomial infection. Am J Infect Control. 2011; 39 (7):555-9
3.-Jianzhong Shi,Zhiyuan Wen, Gongxun Zhong, Susceptibility of ferrests, cats, dogs and other domesticated animals
to SARS-Cov-2. Science 08 Apr 2020 DOI 10.1126/science.abb7015
4.-WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: Fist Global Patient Safety Challenge Clean Care Is Safer Care.
Geneva: World Health Organization;2009. 7 Trasnsmission of Pathogens by hans.
5.- cdc.gov
6.- Rios F (2014) Comportamiento Ambiental de tensioactivos comerciales : biodegradabilidad, toxicidad y
ozonización. Tesis doctoral del programa de Doctorado en Quimica, Universidad de Granada.
7.-Alexis et al. Antisépticos y desinfectantes : apuntando al uso racional. Recomendaciones del Comité Consultivo de
Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud, Sociedad Chilena de Infectología. Rev. Chil. Infectol. Santiago. Abril
2017.
8.- Murillo-Godinez G. Las gotitas de flügge. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009, 47(3)2
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BIOSEGURIDAD
(EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL)
JOANA ELIZETH HERNANDEZ HERNANDEZ
Es definida por Organización Mundial de la Salud como el conjunto de normas y medidas para proteger la salud del
personal, frente a riesgos biológicos, químicos y físicos a los que está expuesto en el desempeño de sus funciones,
incluyendo a los pacientes y al medio ambiente.
DE ACUERDO A LA CDC LOS NIVELES DE BIOSEGURIDAD ABARCA 4 NIVELES.
Nivel I nivel bajo de contagiosidad: se trabaja con agentes que presentan un peligro mínimo para el
personal y el ambiente; no pueden causar enfermedad en un adulto saludable, pero si en
inmunocomprometido.
* Medidas utilizadas: protección en manos convencional y protección facial , lavado de manos , lavar
superficies con soluciones desinfectantes
* En la atención de pacientes, medidas que se practican de manera estándar para el aislamiento de
sustancias corporales
Nivel II nivel moderado de contagiosidad: se trabaja con patógenos asociados con enfermedades humanas
. Los principales riesgos son punción accidental con aguja, exposición a ojos y nariz sin protección o
ingestión de material infectado
* Medidas utilizadas :precaución extrema en instrumentos punzocortantes , uso de bata, guantes ,
protección en cara y uso de ropa protectora
Nivel III nivel alto de contagiosidad: se trabaja en pacientes infectados por patógenos que pueden ser
potencialmente mortales . Microorganismos que pueden ser transmitidos por vía respiratoria (aerosoles)
*Medidas utilizadas: protección facial completa , manos, mucosas, mascarilla con purificador personal,
intalaciones especiales o adaptadas . Acceso estricticamente controlado
Nivel IV nivel máximo de contagiosidad: Se trabaja con microrganismos altamente agresivos y pueden
infectar a través del aire.
*Medidas utilizadas : traje que cubre en la totalidad el cuerpo además de poseer presión positiva integrado
al traje , instalaciones especiales para mantenimiento , evacuación y contención
EQUIPO DE PROTECCIÒN PERSONAL
La vestimenta de protección personal para el médico anestesiólogo está diseñado para disminuir los riesgos que
puedan amenazar su salud, así como cualquier complemento destinado al mismo fin.
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El uso de equipos de protección personal (EPP) por los trabajadores de salud requiere de la evaluación del riesgo
relacionada a las actividades de salud.
PRINCIPIOS GENERALES
La higiene de manos debe realizarse siempre a pesar del uso del EPP
Retire y remplace si es necesario cualquier pieza rota del EPP tan pronto como se de cuenta de que no están en pleno
funcionamiento
Retire todos el EPP tan pronto como sea posible después de completar el cuidado y evite contaminar fuera de la sala
de aslamieno
Deseche todos los artículos de EPP cuidadosamente y realice la higiene de las manos inmediatamente
Tipos de equipos
Se presenta el uso de equipos de protección personal (EPP) según nivel de atención. Los siguientes niveles de atención
que deben de ser considerados son:
* Triaje
* Toma de muestras para diagnóstico
* Caso sospechoso o confirmado de 2019-nCoV que requiere admisión al establecimiento de salud y SIN
Procedimientos Generadores de Aerosoles (PGA)
*Caso sospechoso o confirmado de 2019-nCoV que requiere admisión al establecimiento de salud y Procedimientos
Generadores de Aerosoles.
Tabla1: Uso de equipo de protección personal (EPI) según nivel de atención. Fuente: OMS.
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Tomar el tiempo necesario para la preparación del equipo de salud
El equipo de protección personal , con base a la evidencia en este nivel de bioseguridad incluye :
Traje completo que cubra cabeza, tórax, brazos, abdomen, piernas
Impermeabilidad o resistencia a líquidos
Guantes
Gafas de protección
Mascarillas, mascara o cubre bocas tipo HEPA
Caretas transparentes
Se debe garantizar la disponibilidad de los EPPs en todas las áreas de actuación del servicio, tanto dentro como fuera
de quirófano. Una vez utilizado , se notificará su uso para su inmediata reposición.
MODIFICACIONES ACEPTABLES DEL EQUIPO DE PROTECCIÓN BÁSICO
El equipo de protección personal debe estar a disposición de todos los proveedores. Considere hacer simulacros de
intubación y extubación con EPP en un entorno real.
*
Las mascarilla N95 cumple con los criterios de eficiencia de filtrado del National Institute
for Occupational Safety and Health(NIOSH) y están aprobadas para la protección contra
la transmisión de gotitas y partículas en el aire del 95% de las partículas de mas de 0.3
micrometros de tamaño . Un respirador con purificador de aire motorizado (PAPR)
suministra protección y se puede garantizar su uso para procedimientos de vías aéreas en
pacientes con casos sospechosos o confirmados de infección por COVID-19
Algunos dispositivos innovadores que han aparecido recientemente en el mercado.Las
mascarillas tipo buceo con diversas adaptaciones para implementar filtros hidrófobos en
el extremo superior y con ello mejorar la ergonomía dentro de áreas expuestas a COVID.
25
*Las gafas se deben considerar con buen sellado contra la piel de la cara, marco de PVC flexible
hermético en los ojos y las áreas circundantes. Ajustable para los usuarios con anteojos graduados debe
contar con bandas ajustables para asegurar firmemente y que no se desajusten durante la actividad deben
contar con ventilación indirecta para evitar el empañamiento . Pueden ser reutilizables o desechables.
(hemos intentado usar diferentes técnicas para evitar el empañamiento logrando solo cerca de una hora
sin empañar con soluciones antiempañantes para natación).
Escafandras o caperuzas se considera equipo complementario , en caso de contar con este se
sugiere que cumpla con ciertas características , como la impermeabilidad del material, la
facilidad de su colocación y su retiro .
Protector facial hecho de plástico transparente , que proporcione una buena visibilidad para el
usuario , banda ajustable para sujetar firmemente alrededor de la cabeza y ajustarse
cómodamente contra la frente , que cubra completamente los lados y la longitud de la cara ,
puede ser reutilizable o desechable
* La elección de la bata debe hacerse en función del nivel de riesgo de contaminación. Ciertas
áreas de batas quirúrgicas y de aislamiento se definen como "zonas críticas" donde es más
probable que ocurra el contacto directo con sangre fluidos corporales y / u otros materiales
potencialmente infecciosos
* Si existe un riesgo de contaminación medio a alto y se necesita una zona crítica grande, batas de
aislamiento que reclaman una protección de barrera de moderada a alta
*Para actividades de atención médica con riesgo de contaminación bajo, medio o alto, batas
quirúrgicas . Estas batas están destinadas a ser usadas por el personal de atención médica durante los
procedimientos quirúrgicos.
26
Las batas son más fáciles de ponerse y, en particular, de quitarse. Generalmente son más familiares para los
trabajadores de la salud y, por lo tanto, es más probable que se usen y eliminen correctamente. Estos factores
también facilitan la capacitación en su uso correcto.
Los overoles generalmente brindan una protección de 360 grados porque están diseñados para cubrir todo el cuerpo,
incluidas la parte posterior y la parte inferior de las piernas, y a veces también la cabeza y los pies. Pero el material
con el que contamos en México no cuenta con la calidad de otros países, por lo cual se le deberá adicionar una bata
(es decir el tivek será nuestro quirúrgico desechable)
También se espera que el nivel de estrés por calor generado debido a la capa adicional de ropa sea menor para las
batas en comparación con los overoles debido a varios factores, como las aberturas en el diseño de las batas y el área
total cubierta por la tela.
En la actualidad se han diseñado diversos tipos de overoles incluyendo de materiales no desechables, los cuales no se
consideran como una opción ante la posibilidad de riesgo para su adecuado saneamiento
*En cuanto a los guantes la Sociedad Americana para Pruebas y Materiales (ASTM) ha desarrollado estándares para
guantes de examen de pacientes. Las especificaciones estándar para guantes de nitrilo, guantes de goma natural y
guantes de policloropreno indican requisitos mínimos de resistencia a la tracción y alargamiento más altos en
comparación con los guantes de vinilo
La ASTM ha desarrollado estándares para guantes de examen de pacientes. Los requisitos de longitud para los guantes
de examen del paciente deben ser de un mínimo de 220 mm a 230 mm, según el tamaño del guante y el tipo de material.
*Finalmente el calzado juega un papel importante en el equipo de protección personal , se considera de manera ideal
contar con ciertas características como son: fabricados material de fácil aseo, sin agujetas , de preferencia liso,
materiales antiderrapante.
En áreas confinadas para manejo de paciente Covid, se sugiere el empleo de protectores o cubrezapatos que evitarán
la contaminación del calzado médico.
Recomendaciones estándar de la Association of Surgical Technologist (AST) en cuanto a prácticas para cubrir los
zapatos
Norma de práctica I: Los profesionales de la salud deben usar cubiertas descartables para zapatos para protegerse a sí
mismos del contacto con la sangre y otros fluidos corporales.
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Bibliografía
*WHO. Disease commodity package - Novel Coronavirus (nCoV). Operational Support & Logistics Disease
Commodity Packages. https://www.who.int/publications-detail/disease-commodity-package—-novel-coronavirus-
(ncov).
* https://esaludate.com/importancia del calzado para sanitarios
*https://www.henryschein.com/uses/medical/default.aspx?did=medicalhttps://www.henryschen.com/us-
es/medical/resource-center/personal-protective-equipment/head-shoe-covers.aspx
*Guía sobre la Preparación de los Lugares de Trabajo para el virus COVID-19, Departamento del Trabajo de los EE.
UU. Administración de Seguridad y Salud Ocupacional https://www.osha.gov/Publications/OSHA3992.pdf
* Requerimientos para uso de equipos de protección personal (EPP) para el nuevo coronavirus (2019-nCoV) en
establecimientos de salud (recomendaciones interinas, 2/6/2020).
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/51905/requirements-%20PPE-coronavirus-
spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y
* Guías de Seguridad Intraoperatoria Atención Pacientes con Enfermedad COVID-19 Versión 27.3.2020
https://www.comunidadacademicascare.com/356-gu%C3%ADas-de-seguridad-intraoperatoria-atenci%C3%B3n-
pacientes-con-enfermedad-covid-19.html
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EPP PROTECCIÓN OCULAR.
FRANCISCO ALTAMIRANO JIMENEZ
No hay ensayos publicados sobre equipos de protección ocular relacionados con el coronavirus del síndrome
respiratorio agudo severo SARS-CoV-2, (el virus que causa COVID-19). Por lo tanto, la orientación actual se basa en
evidencia indirecta, en particular, simulaciones que utilizan datos de brotes de SARS y MERS, así como la opinión de
expertos, la costumbre y la práctica.
La mayoría de las investigaciones que evalúan la efectividad de los equipos de protección ocular para los riesgos
biológicos se han realizado en el contextode la gripe u otras afecciones respiratorias relativamente benignas y en
hospitales (evidencia indirecta que suguiere que las conjuntivas de los trabajadores de la salud, podrían estar expuestas
a gotitasinfecciosas y aerosoles de pacientes durante el contacto cercano). Es importante evaluar el riesgo de contagio
de cada encuentro y tomar las precauciones adecuadas,
La orientación política de varios organismos (por ejemplo, Public Health England, Organización Mundial de la Salud
(OMS)) enfatiza la necesidad de evaluar el riesgo de contagio en un encuentro y usar la combinación recomendada de
equipo para esa situación, evidencia que indica que con el contacto cercano, las membranas mucosas pueden
contaminarse con gotitas incluso en ausencia de procedimientos de generación de aerosoles clasificadas formalmente.
Por otra parte, mientras que los ojos de los pacientes rara vez son sintomáticos en COVID-19 y las secreciones
conjuntivales rara vez dan positivo para el virus, las membranas mucosas del trabajador de la salud (incluidos los ojos)
pueden estar expuestas a las gotas respiratorias del paciente. La protección ocular es más efectiva cuando se usa en
Se ha informado que la prevalencia de conjuntivitis con COVID-19 es del 0,8-4,8%, aunque existen
incertidumbres en los métodos de vista utilizados para confirmar casos positivos. La congestión
conjuntival se informó en un 4.0-5.5%, y la secreción conjuntival en 9.0-10.5% de los pacientes en la
presentación en aquellos con COVID-19. Sin embargo, los ojos de los proveedores de atención médica
están expuestos a gotas respiratorias y aerosoles de pacientes infectados.
Partículas con un diámetro de 20 μm o menos son aerosoles, diámetro mayor a 20 μm son gotas. El
virus COVID-19 tiene un diámetro de 60 a 140 nm. El virus del síndrome respiratorio agudo severo
(SARS) tiene más del 85% de homología con COVID-19 y la investigación previa ha demostrado que
el ácido nucleico viral del SARS era detectable en el aire de las habitaciones con pacientes con SARS.
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combinación con otras medidas de EPP en esta situación y para la protección contra cualquier salpicadura de sangre u
otros líquidos corporales que puedan ocurrir con los procedimientos.
Una revisión sistemática de 40 estudios sobre el riesgo de infección por el virus sincitial respiratorio nosocomial (VSR)
sugirió que la protección ocular era más efectiva que las batas y máscaras, sin embargo, no fue posible evaluar la
efectividad de los componentes individuales de las medidas de control. Sin embargo, la mayoría de los estudios
utilizaron EPP (que incluía batas, guantes, máscaras quirúrgicas o de respiración, gafas) y se realizaron en entornos
neonatales y pediátricos. En la revisión sistemática, dos estudios en los que se usó protección ocular para el personal
(gafas para los ojos y la nariz o gafas y máscaras) encontraron que esto era efectivo para prevenir la transmisión de
infecciones al personal.
SARS-CoV-2 se propagan en humanos principalmente a través de gotitas respiratorias expulsadas por los individuos
infectados y contacto directo con fomites contaminados con virus.
La conjuntiva del ojo se expone fácilmente a enfermedades infecciosas, a las gotitas respiratorias y fómites durante el
contacto cercano con pacientes infectados o manos contaminadas. Por lo tanto, se postula que la conjuntiva es un
importante portal de entrada del coronavirus, mientras que las secreciones lagrimales y oculares pueden contener virus
y propagar la infección por el virus.
La conjuntiva se postula como un importante portal de entrada para vías respiratorias y entéricas.
Aunque la Organización Mundial de la Salud informó en 2003 que las lágrimas son uno de los fluidos corporales que
pueden contener SARS-CoV, la infectividad e importancia clínica aún no se entiende. Investigaciones recientes han
revelado que rara vez son detectados por RT-PCR, y nunca han sido aislados por cultivo de virus, en lágrimas y
secreciones conjuntivales en pacientes con SARS y COVID-19; por lo tanto, es difícil evaluar el grado de riesgo de
infección de las lágrimas y las secreciones conjuntivales y su papel en la propagación del virus.
Se postula que el ojo puede jugar tres papeles en la infección por coronavirus humanos.
En primer lugar es el órgano diana para los coronavirus humanos.
En segundo lugar, la conjuntiva puede ser un portal de entrada o estación de transferencia del coronavirus para infectar
las vías respiratorias (mucosa de la superficie ocular y el tracto respiratorio superior están conectados por el conducto
naso-lagrimal y comparten los mismos receptores para algunos virus respiratorios).
En tercer lugar, las lágrimas y las secreciones o descargas conjuntivales pueden ser un medio de propagación del
coronavirus humanos
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La protección ocular esta diseñada para proporcionar una barrera a los materiales infecciosos (aerosoles,
salpicaduras, gotas respiratorias y neblinas en los presentes protocolos) que ingresan al ojo y se usa como parte del
Equipo de Protección Personal.
Debe ser cómodo, permitir una visión periférica suficiente, proporcionar ajuste seguro.
Muchos estilos de gafas se ajustan adecuadamente sobre anteojos medicados con espacios mínimos.
Los protectores faciales por si solos pueden no proporcionar suficiente protección a los ojos de los aerosoles en el aire,
por lo que la CDC/NIOSH recomienda que se usen con lentes sobre todo en ambientes a alta exposición de estos.
Según la CDC/NIOSH no se debe confiar únicamente en los protectores faciales desechable para el personal médico
hechos de películas livianas unidas a una mascarilla quirúrgica relativamente plana o que solo ajustan holgadamente
alrededor de la cara como protección óptima.
Gafas /Googles: se deben ajustar cómodamente desde los extremos del ojo y sobre la frente (no
necesariamente se sellan alrededor de los ojos del usuario), tener ventilación indirecta (o sin ventilación)
y apropiadamente ajustadas con recubrimiento y antiempañante de fabrica. Estas no brindan protección
contra salpicaduras a otras partes de la cara.
Caretas Faciales/Face Shade: Ayudan a reducir la exposición a aerosoles, gotas respiratorias,
salpicaduras y neblinas tanto a los ojos como a otras áreas faciales. Estos ya sean desechables o
reutilizables, deben cubrir la frente hasta la barbilla y envolverse alrededor de la cara hasta las orejas.
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Una capucha o cubierta para la cabeza para PAPR no proporciona protección contra impactos, estos podrían ser los
mas adecuados para usuarios con lentes medicados. La selección de este dispositivo se basa en la evaluación del riesgo
respiratorio (gran cantidad de aerosoles por ejemplo) como beneficio adicional a una protección ocular optima.
Las lentes de contacto, por sí mismas, no ofrecen protección para el control de infecciones. Sin embargo, las lentes de
contacto se pueden usar con cualquiera de los dispositivos de protección ocular recomendados, incluidos los
respiradores de rostro completo. Los usuarios de lentes de contacto deben cumplir rigurosamente las pautas de lavado
de manos al insertar, ajustar o quitar lentes de contacto, para evitar la auto inoculación del virus.
¿Qué combinación de protección ocular y otros EPP se deben usar?
- La protección ocular debe seleccionarse en el contexto de otros requisitos de uso de EPP para una situación
especifica de control de infección por ejemplo los protectores faciales pueden no ajustarse correctamente sobre algunos
respiradores.
- EPP seleccionado se debe probar previamente para asegurar un ajuste y protección adecuado cuando se usa
como un conjunto. En situaciones donde todas las combinaciones de PPE pueden no estar fácilmente disponibles para
los trabajadores, la selección juiciosa de EPP complementario es importante para permitir la protección adecuada.
Respiradores de rostro completo: Provee protección respiratoria mas protección para los ojos
(altamente efectiva), se selecciona un respirador de máscara completa o un respirador purificador
de aire (PAPR) en lugar de gafas y respiradores de media cara. Estos se usan como protección
ocular primaria para salpicaduras, aerosoles, gotas respiratorias y neblinas.
32
- Si se usa un protector facial, aún se requiere un medio principal de protección para los ojos, como gafas.
Asegúrese de que las gafas protectoras no impidan que la careta baje completamente hasta el tope, hay opciones de
bajo perfil disponibles si es necesario.
¿Cómo se debe eliminar la protección ocular potencialmente contaminada?
La protección ocular debe eliminarse manipulando solo la parte de este equipo que asegura el dispositivo a la cabeza
(es decir, varillas de plástico, banda elástica, ataduras), ya que esto se considera relativamente "limpio". La parte
frontal y los lados del dispositivo (es decir, gafas protectoras, careta) no deben tocarse, ya que estas son las
superficies más propensas a contaminarse con aerosoles, salpicaduras o gotas durante el cuidado del paciente. La
protección ocular no desechable debe colocarse en un recipiente designado para su posterior limpieza y desinfección.
¿Cómo se debe desinfectar la protección ocular?
Deben seguirse los procedimientos específicos del entorno sanitario para limpiar y desinfectar el equipo usado de
atención al paciente para reprocesar los dispositivos de protección ocular reutilizables. Los fabricantes pueden ser
consultados por su orientación y experiencia en la desinfección de sus respectivos productos. Los dispositivos de
protección ocular contaminados deben reprocesarse en un área donde se manipulan otros equipos sucios.
Pasos estándar de limpieza y desinfección de gafas
1. Se recomienda limpiar después de cada uso (primero el interior, seguido del exterior del protector facial o las gafas
protectoras). Se deben usar guantes de nitrilo o vinilo durante la limpieza, así como otros equipos de protección
personal (EPP) como sea necesario.
2. Limpie las gafas sumergiéndolas en una solución de limpieza tibia, la temperatura del agua no debe exceder los 120
° F (49 ° C) y frote con un paño suave hasta que estén limpias. Agregue detergente neutro si es necesario. No use
limpiadores que contengan lanolina u otros aceites.
3. Desinfecte remojando las gafas de acuerdo con las instrucciones del usuario para el desinfectante seleccionado (o
designado por el Hospital), incluida la compatibilidad y uso, la aplicación y el tiempo de contacto.
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4. Si se indica en las instrucciones de uso del desinfectante, enjuague bien con agua fresca y tibia.
5. Secar al ambiente en un área no contaminada.
Consulte la información más reciente sobre selección, uso, mantenimiento y limpieza de equipos de protección
personal para el control de infecciones de fuentes como la Organización Mundial de la Salud (WHO), los Centros para
el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. (US CDC) y los Centros Europeos para la Prevención y el
Control de Enfermedades (ECDC).
La selección de la protección para los ojos y la cara más adecuada debe tener en cuenta los siguientes elementos:
Capacidad de protección contra riesgos laborales específicos.
Debe ajustarse adecuadamente y ser razonablemente cómodo de llevar
Debe proporcionar visión y movimiento sin restricciones.
Debe ser duradero y lavable.
Debe permitir el funcionamiento sin restricciones de cualquier otro EPP requerido.
ADVERTENCIA: Los recubrimientos y componentes de las gafas pueden dañarse con el tiempo con el uso
prolongado de productos desinfectantes. Los usuarios deben inspeccionar las gafas después de cada ciclo de
desinfección y antes de volver a usarlas. Si descubre signos de daños, retire las gafas del servicio y deséchelas
adecuadamente.
ESTRATEGIAS DURANTE LA CRISIS DE AHORRO DE LOS EPP (PROTECCION OCULAR)
• Cambie los suministros de protección ocular de dispositivos desechables a reutilizables (es decir,
gafas y protectores faciales reutilizables).
• Implemente el uso extendido de protección para los ojos: el uso extendido de la protección ocular
es la práctica de usar la misma protección ocular para encuentros repetidos de contacto cercano con
varios pacientes diferentes, sin quitar la protección ocular entre encuentros con pacientes.
• El uso extendido de protección ocular se puede aplicar a dispositivos desechables y reutilizables.
• La protección para los ojos debe retirarse y reprocesarse si se ensucia visiblemente o es difícil de
ver. (por ejemplo, al abandonar el área de aislamiento)
34
- La protección para los ojos debe descartarse si está dañada (por ejemplo, el protector facial ya no puede
abrocharse de manera segura al proveedor, si la visibilidad se oscurece y el reprocesamiento no restablece la
visibilidad).
- El Personal de salud debe tener cuidado de no tocar su protección ocular. Si tocan o ajustan su protección para los
ojos, deben realizar inmediatamente la higiene de las manos. El Personal de Salud debe abandonar el área de atención
al paciente si necesita quitarse la protección ocular.
- Cancelar todos los procedimientos electivos y no urgentes para los cuales el EPP usa típicamente protección ocular.
Use dispositivos de protección ocular más allá de la vida útil designada por el fabricante durante las actividades de
cuidado del paciente.
Si no hay una fecha disponible en la etiqueta o embalaje del dispositivo de protección ocular, las instalaciones deben
contactar al fabricante. El usuario debe inspeccionar visualmente el producto antes de usarlo y, si existen dudas
(como materiales degradados), desechar el producto.
- Priorizar la protección ocular para actividades seleccionadas como: durante las actividades de cuidado donde se
anticipan salpicaduras y aerosoles, que generalmente incluyen procedimientos de generación de aerosoles.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
1. US Centers for Disease Control and Prevention/National Institute for Occupational Safety and Health
(NIOSH). Eye Safety - Infection Control – Archived Document, page last reviewed by NIOSH July 29, 2013.
Viewed January 2020https://www.cdc.gov/niosh/topics/eye/eye-infectious.html
2. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008; updated 2009. United States
Centers for Dis- ease Control.William A. Rutala, Ph.D., M.P.H., David J. Weber, M.D., M.P.H. and the
Healthcare Infection Control Prac- tices Advisory Committee(HICPAC). 2008.
3. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/disinfection-guidelines-H.pdf
4. Sun, C.; Wang, Y.; Liu, G.; Liu, Z. Role of the Eye in Transmitting Human Coronavirus: What We Know
and What We Do Not Know. Preprints 2020, 2020030271 (doi:10.20944/preprints202003.0271.v1).
5. Kamlesh Khunti. What is the efficacy of eye protection equipment compared to no eye protection equipment
in preventing transmission of COVID-19-type respiratory illnesses in primary and community care?.
University of Leicester. Abril 2020.
6. Yu et al, Chinese Journal of Ophthalmology, 2020; DOI: 10.3760 / cma.j.cn112142-20200313-00181.
7. https://ehs.princeton.edu/workplace-construction/workplace-safety/physical-safety/personal-protective-
equipment-ppe/eye-and-face-protectio.
35
MASCARILLAS Y DISPOSITIVOS FACIALES
LESLIE ILSE LOPEZ PEREZ
Acorde a la pandemia que atravesamos, es necesario el mayor cuidado personal. Las mascarillas deben usadas siempre.
Usar una máscara adecuadamente puede bloquear eficazmente las gotitas respiratorias y, por lo tanto, evitar que el
virus ingrese directamente al cuerpo. El propósito de usar la máscara es bloquear el 'portador' por el cual se transmite
el virus1.
Sea o no personal de salud, se puede estar en contacto con una persona infectada, por lo que será necesario usar una
máscara para evitar que inhale gotitas portadoras de virus directamente1. Se deberá considerar las características del
nuevo coronavirus que tiene un diámetro de 60 a 140 nm1. Esos datos no orientaran para saber que mascarilla usar, o
que dispositivo facial será necesario1,2.
1. TIPOS DE MASCARILLAS Y SU UTILIDAD CARACTERÍSTICA.
1.1 MASCARILLAS SIMPLES (TRIPLE CAPA) (No certificados como N95).
Una máscara quirúrgica es un dispositivo desechable y
holgado que crea una barrera física entre la boca y la
nariz del usuario y los posibles contaminantes en el
entorno inmediato 2,5. Alta resistencia a los fluidos, buena
transpirabilidad, caras internas y externas claramente
identificadas, diseño estructurado que no se colapse
contra la boca2.
Las mascarillas quirúrgicas desechables tienen 3 capas:
Ø La capa externa es una capa no tejida hidrófoba que evita que las gotas entren en la máscara.
Ø La capa intermedia tiene un filtro para bloquear el 90% de las partículas con un diámetro superior a 5 μm.
Ø La capa interna en contacto con la nariz y la boca absorbe la humedad1.
No deben compartirse. Pueden venir con o sin careta. A menudo se les conoce como máscaras faciales 1,5.
USO: Contacto cercano directo con pacientes sin presencia de aerosoles:
Ø Especial para uso hospitalario2,5.
Ø Traslado de pacientes sin ventilación mecánica entre servicios dentro de la unidad médica2,5.
Ø Pacientes sospechosos o confirmados con síntomas respiratorios ambulatorios u hospitalizados2.
Ø Para procedimientos quirúrgicos estériles, de aislamiento, dentales o de procedimientos médicos2.
UTILIDAD: Si se usa adecuadamente, una máscara quirúrgica está destinada a ayudar a bloquear las gotas de partículas
grandes, salpicaduras, aerosoles o salpicaduras que pueden contener gérmenes (virus y bacterias), evitando que lleguen
36
a la boca y la nariz5. Sin embargo, no filtra ni bloquea partículas muy pequeñas en el aire que pueden transmitirse por
tos, estornudos o ciertos procedimientos médicos. Las máscaras quirúrgicas tampoco brindan protección completa
contra gérmenes y otros contaminantes debido al ajuste flojo entre la superficie de la mascarilla y su cara5.
2.2 MASCARILLA N95/KN95:
Los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC), el Instituto Nacional de Seguridad
y Salud Ocupacional (NIOSH) y la Administración de
Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) también regulan
los respiradores N955. Son dispositivos de clase II
regulados por la FDA, bajo 21 CFR 878.4040, y CDC
NIOSH bajo 42 CFR Parte 845. Sus características:
Resistencia a los fluidos, capacidad para resistir la
penetración de flujos de líquido a alta presión2.
KN95 es una de las clasificaciones especificadas en el estándar chino (GB 2626-2006), mientras que N95 es una de
las clasificaciones especificadas en el estándar estadounidense (42 CFR 84). Básicamente iguales en efectividad de
95%1.
El sistema americano clasifica las mascarillas de acuerdo con el porcentaje de partículas con un diámetro > 0.3 μm que
pueden ser filtradas por las propias máscaras, mientras que el sistema europeo los distingue según la clasificación FFP
1/2/3. La máscara N95/KN95 según el sistema de clasificación estadounidense puede eliminar el 95% de todas las
partículas con un diámetro > 0.3 μm y es comparable a una máscara FFP 2 según el sistema de clasificación europeo3
EFICIENCIA DE FILTRACIÓN DE LAS MASCARILLAS ACORDE A LA CLASIFICACION
AMERICANA Y EUROPEA3
TIPO DE MASCARA EFICIENCIA DE FILTRACION %
CLASIFICACIÓN DE SISTEMA AMERICANO
N95 ⩾95
N99 ⩾99
CLASIFICACIÓN DE SISTEMA EUROPEO
FFP 1 ⩾80
FFP 2 ⩾94
FFP 3 ⩾99
37
La evidencia indica que FFP 2/3 mantiene su protección incluso cuando se usan por mucho tiempo. Sin embargo, usar
una mascarilla durante más de 4 h puede causar molestias y debe ser evitado3.
Las mascarillas N95/KN95 pueden filtrar el 95% de las partículas con un diámetro aerodinámico mayor o igual a 0.3
μm, y bloquear virus. Es un dispositivo de protección respiratoria diseñado para lograr un ajuste facial muy cercano y
una filtración muy eficiente de partículas en el aire 1,5. Sin embargo, incluso una mascarilla N95 ajustada
adecuadamente no elimina completamente el riesgo de enfermedad o muerte5.
"N" indica "usos no basados en aceite" y una máscara N95 puede usarse para proteger contra partículas suspendidas
no basadas en aceite; "95" significa que la eficiencia de filtración no es inferior al 95%, lo que indica que este
respirador, como lo demuestran las pruebas cuidadosas, puede bloquear al menos el 95% de las partículas muy
pequeñas (0.3 μm de tamaño) probadas1.
TIPOS: Los respiradores N95 vienen en dos tipos, con o sin válvulas de respiración. Si bien los respiradores N95
pueden dificultar la respiración para las personas con enfermedades respiratorias crónicas, enfermedades cardíacas y
otras enfermedades con dificultad respiratoria, los respiradores N95 con válvulas de espiración pueden facilitar la
respiración y ayudar a reducir la acumulación de calor1; tienen la misma capacidad de protección para el usuario.
Sin embargo, los respiradores N95 con válvulas de respiración no pueden proteger a las personas cercanas a un usuario
infectado. Por lo tanto, los portadores del virus deben usar respiradores N95 sin válvulas de respiración para evitar la
propagación del virus, porque el usuario puede exhalar bacterias o virus1.
USO Y UTILIDAD:
Ø Siempre que se ingrese a la habitación para la atención de un paciente con enfermedades como influenza,
COVID-19 (triaje respiratorio hospitalario, toma de muestras, salas de aislamiento, urgencias, terapia
intensiva).
Ø Cuándo se realicen procedimientos que generan aerosoles asociados con un aumento del riesgo de transmisión
de patógenos respiratorios, tales como intubación, reanimación cardiopulmonar y procedimientos
relacionados, incluyendo ventilación manual y aspiración, ventilación mecánica no invasiva; broncoscopía, o
cirugía que involucren el uso de dispositivos de alta velocidad.
Ø Siempre que se ingrese a la habitación de un paciente con sospecha de estar infectado con un microorganismo
nuevo o se desconozcan las vías de transmisión2.
Los respiradores N95 no están diseñados para niños o personas con vello facial. Debido a que no se puede lograr un
ajuste adecuado en niños y personas con vello facial, el respirador N95 puede no proporcionar protección
38
completa5.TIEMPO DE VIDA UTIL: Las investigaciones sobre
la capacidad protectora y el tiempo de uso de los respiradores
N95 muestran que la capacidad de filtración se mantiene al 95%
o más después de 2 días de uso, mientras que la impedancia
respiratoria no ha cambiado mucho; la capacidad de filtración
se reduce al 94.7% después de 3 días de uso1.
Al practicar el uso prolongado de respiradores N95, el período
de uso extendido máximo recomendado es de 8 a 12 horas. Los
respiradores no deben usarse para múltiples turnos de trabajo y
no deben reutilizarse después de un uso prolongado6.
Colocación y retiro de mascarilla N95:
Ø Paso 1: Sostenga el respirador en la palma de la mano con la parte que cubre la nariz en la punta de sus dedos
permitiendo que las bandas para la cabeza cuelguen libremente debajo de su mano 1,2.
Ø Paso 2: Coloque el respirador debajo de su mentón con la pieza nasal hacia arriba2.
Ø Paso 3.: Estire la banda superior sobre su cabeza dejándola alta en la parte posterior de su cabeza. Estire la
banda inferior sobre su cabeza y colóquela alrededor del cuello por debajo de las orejas2.
Ø Paso 4: Coloque los dedos y ambas manos en la parte superior de la pieza nasal metálica. Moldee esta parte
(usando dos dedos de cada mano) a la forma de su nariz. Presionar el área para la nariz usando solo una mano
puede dar como resultado un rendimiento menos efectivo del respirador 1,2.
Ø Paso 5: Cubra el frente del respirador con ambas manos cuidando de no modificar la posición del respirador2.
Ø Paso 5a: Control de sellado positivo. Exhala abruptamente. Presión positiva dentro del respirador sin
filtración. Si hay filtración, ajuste la posición y/o bandas tensoras. Vuelva a evaluar el sello2.
Ø Paso 5b: Control de sellado negativo. Inhale profundamente. Si no hay filtración, la presión negativa hará que
el respirador se adhiera a su rostro. La filtración ocasionará pérdida de presión negativa en el respirador por
cada causa del ingreso de aire a través de aberturas en el sello 1,2.
Ø Lávese bien las manos antes de quitarse la máscara. Empuje el lado frontal de la máscara con una mano
mientras sostiene los ganchos para la oreja y retírelos de cada oreja con la otra. Doble la máscara con la parte
posterior hacia adentro. Si la parte posterior no está contaminada, se permite una reutilización limitada1.
39
2. CUIDADOS DE LIMPIEZA Y USO DE MASCARILLAS
Todas las máscaras tienen un efecto protector limitado y deben reemplazarse regularmente en los siguientes casos:
Ø Cuando es difícil respirar a través de la máscara1,6,7.
Ø Cuando la máscara está dañada1,6,7.
Ø Cuando la máscara no puede ajustarse perfectamente al contorno de la cara1,6,7.
Ø Cuando la máscara está contaminada con sangre o gotitas respiratorias, etc1.
Ø Después del contacto o salida de una sala de aislamiento de cualquier paciente infectado con una enfermedad
infecciosa que requiera precauciones de contacto (la máscara ha sido contaminada)1,6.
Mascarillas con filtros/cartuchos intercambiables
Ø Al finalizar el día separa los filtros/cartuchos en un área libre de polvo y humedad. Nunca los dejes dentro
del área contaminada1,7.
Ø Guarda tus filtros/cartuchos en bolsas herméticamente selladas1,7.
Ø Nunca los guardes en áreas con humedad, ya que se pueden saturar en cuestión de horas.
Ø No ensucies ni deteriores la parte interna del respirador7.
Ø En el caso de que los filtros/cartuchos estén saturados cámbialos por otros: Si utilizas cartuchos y detectas el
contaminante (por medio del olor, sabor, irritación, etc.) es momento de cambiarlos. Los filtros/cartuchos
contra polvos cámbialos cuando te cueste trabajo respirar y/o presenten exceso de humedad7.
Procedimiento de limpieza:
Ø Quita los cartuchos, filtros, arneses y válvulas7.
Ø Limpia la pieza facial sumergiéndola en agua que no exceda los 49°C y frota con un cepillo suave, NO USAR
limpiadores que contengan solventes, lanolina, y otros aceites7.
Ø Posteriormente prepara una solución que contenga 30ml de hipoclorito de sodio en 7.5 litros de agua y
sumerge el respirador por 2 minutos7.
Ø Enjuaga con agua tibia y limpia, dejando secar al aire en una atmosfera limpia. Los componentes del
respirador deben de ser revisados antes de cada uso. Un respirador con componentes dañados o deteriorados
deber ser reparado o desechado7.
3. DISPOSITIVOS FACIALES
GAFAS: Una de las vías de contagio es a través de la mucosa conjuntival por lo cual es necesario proteger toda el área
periorbitaria y las estructuras que la acompañan. Las gafas son la protección ideal, para una cobertura completa, y que
sean antiempañantes.
40
Para evitar que los lentes se empañen mientras usa una máscara, lávese las manos antes de tocar la máscara, asegúrese
de que la máscara se use en la orientación correcta, asegúrese de que se ajuste perfectamente a su cara para formar un
ambiente cerrado que permita que el aire pase a través de la máscara en lugar de los huecos a su alrededor1.
CARETA/MÁSCARA COMPLETA:
Use alternativas aprobadas por NIOSH a los respiradores N95, donde sea factible. Estos incluyen otras clases de
respiradores de careta filtrante, respiradores purificadores de aire de media máscara elastomérica y careta completa,
respiradores purificadores de aire motorizados (PAPR). Todas estas alternativas proporcionarán protección equivalente
o mayor que los respiradores N95 cuando se usen adecuadamente6.
Todos los demás respiradores con máscara filtrante aprobados por NIOSH son al menos tan protectores como el N95.
Estos incluyen N99, N100, P95, P99, P100, R95, R99 y R100. Muchos respiradores con máscara filtrante tienen
válvulas de exhalación y no deben usarse en entornos quirúrgicos ya que la respiración exhalada sin filtrar
comprometería el campo estéril. El 2 de marzo de 2020, la FDA emitió un icono externo de Autorización de uso de
emergencia (EUA) autorizando el uso de ciertos modelos de respiradores aprobados por NIOSH en entornos de
atención médica6.
Los respiradores elastoméricos son respiradores ajustados de media careta, hechos de material sintético o de goma que
les permite desinfectarse, limpiarse y reutilizarse repetidamente. Están equipados con cartuchos de filtro
reemplazables. Los respiradores elastoméricos no deben usarse en entornos quirúrgicos debido a la preocupación de
que el aire que sale de la válvula de exhalación pueda contaminar el campo estéril6.
Los PAPR son respiradores reutilizables que suelen ser capuchas o cascos holgados. Estos respiradores funcionan con
baterías con un soplador que extrae el aire a través de filtros o cartuchos conectados. El filtro es típicamente un filtro
de aire de partículas de alta eficiencia (HEPA). Los PAPR de ajuste holgado no requieren pruebas de ajuste y pueden
ser usados por personas con vello facial. Sin embargo, los PAPR no deben usarse en entornos quirúrgicos debido a la
preocupación de que el escape del soplador y el aire exhalado puedan contaminar el campo estéril6.
El 28 de marzo de 2020, la FDA emitió una actualización para abordar los respiradores purificadores de aire aprobados
por NIOSH para su uso en entornos de atención médica durante la respuesta al icono externo de Emergencia de salud
pública COVID-19. Las instalaciones que utilizan respiradores elastoméricos y PAPR deben tener procedimientos de
limpieza/desinfección actualizados, que son una parte esencial del uso para la protección contra agentes infecciosos6.
4. MASCARILLAS PARA PERSONAL QUE NO PERTENECE AL ÁREA DE LA SALUD:
Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan que los miembros del público usen
cubiertas faciales de tela simples cuando se encuentren en un entorno público para reducir la propagación del virus, ya
que esto ayudará a las personas que puedan tener el virus y no lo sepan a través de la transmisión a otros5.
Ø Los cubrebocas de TNT (Tela No Tejida), impermeables y caseros, son útiles durante la pandemia2,4.
41
Ø El uso CORRECTO, estricto y poblacional del cubrebocas reduce el contagio y mitiga la duración de la
pandemia2,4.
Ø El uso INCORRECTO de un cubrebocas es más perjudicial, que el no usarlo, al convertirlo en un objeto
transmisor y dispersor del virus4.
Ø NO COMPRAR cubrebocas fabricados durante la pandemia, estos tienen mayor utilidad para enfermos y
personal de salud4.
Ø Se recomienda de forma adicional agregar el uso de lentes que recubren el ojo de forma completa, ya que la
mucosa de los ojos también es una vía de transmisión factible para el COVID-192,4.
Ø Los cubrebocas de tela se deberán CAMBIAR cada 2 a 3 horas, o antes, si se humedece o se rompe. Al toser
cúbrete de todas formas con el pliegue del codo4.
Ø Si sales a trabajar, lleva contigo suficientes cubrebocas o por lo menos TRES: usa uno durante el trayecto al
trabajo, otro durante el trabajo y el tercero cuando regreses a casa.
Ø Una vez puesto, el cubrebocas no debe de ser manipulado por las manos hasta el momento de quitarlo. En
caso de llegar a tocarlo se deberá de lavar las manos o usar gel con alcohol4.
Ø Cuando se retire el cubrebocas se debe: Evita tocar tu cara. No sacudirlo y tirar el cubrebocas a la basura si
presenta daños4.
Ø No recomiendan que el público en general use respiradores N95 para protegerse de las enfermedades
respiratorias, incluido el coronavirus (COVID-19). Esos son suministros críticos que deben continuar
reservados para los trabajadores de la salud y otros servicios de primeros auxilios médicos5.
5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Wang Zhou. Precautions personals of SARS-COV2. The coronavirus prevention Handbook. Skyhorse
Publishing Editorial. 2020: 41-46
2. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Gobierno de México. Instructivo sobre el uso de
mascarillas. Abril 2020: 1-10
3. Ferioli M, Cisternino C, Leo V, Pisani L, Palange P, Nava S. Protecting healthcare workers from SARS-
CoV-2 infection: practical indications. Eur Respir Rev 2020; 29: 4-6
4. Sociedad Mexicana de Cardiología. Guía para el uso apropiado de cubrebocas para la población en
general, no profesional de la salud. Abril 2020: 1-3
5. U.S. Food & Drug. N95 Respiradores y mascarillas quirúrgicas (mascarillas). Disponible en:
https://www.fda.gov/medical-devices/personal-protective-equipment-infection-control/n95-respirators-
and-surgical-masks-face-masks
6. CDC: Centers for Disease Control and Prevention. Estrategias para optimizar el suministro de
respiradores N95. Actualizado 2 abril 2020. Disponible en: https://www.cdc.gov/
7. 3M Ciencia Aplicada a la vida. Safety Managers Club. México. 2020. Disponible en:
https://clubseguridad.3m.com.mx/safetytip/uso-cuidado-y-mantenimiento-de-respiradores-
reutilizables/)
42
LAVADO DE MANOS
MONICA PADILLA ZAVALA
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que se puede usar la técnica de lavado de manos de 11 pasos
(40 a 60 segundos), ó la Fricción de las manos con un preparado a base alcohólica de 8 pasos (20 a 30 segundos).
Lavado de manos de 11 pasos:
0. Mojar las manos con agua. Cerrar el grifo con una toalla desechable.
1. Depositar en la palma de la mano una cantidad de jabón suficientepara cubrir todas las superficies de las
manos.
2. Frotar las palmas de las manos entre sí.
3. Frotar la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa.
4. Frotar las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados.
5. Frotar el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrandose los dedos.
6. Frotar con movimiento de rotación el pulgar izquierdo, atrapándolo con la palma de la mano derecha y
viceversa.
7. Frotar la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento
de rotación y viceversa.
8. Se agregó por el COVID-19 el lavado de ambas muñecas atrapandolas con la palma de la mano opuesta
haciendo un movimiento circular.
9. Enjuagar las manos con agua.
10. Secar manos y muñecas con toalla desechable y cerrar el grifo con dicha toalla.
11. Las manos son seguras.
Recomendaciones de la OMS:
1. Mantener las uñas cortas (puntas menor a 0.5 cm de largo).
2. No usar anillos ni relojes ni pulseras.
3. No usar uñas artificiales.
4. No usar esmalte aún que sea transparente.
Cuidado de la piel:
Es necesario recalcar que frecuentes lavados de manos esta asociado con un alto riesgo de daño crónico de la piel,
padecer de dermatitis de contacto y eczemas. La piel dañada es un medio adecuado para el aumento de patógenos y
descama mayor cantidad de microorganismos. Por lo tanto para asegurar un buen lavado de manos sin lesionarla es
importante mantener ciertos requisitos:
43
1. El lavado de manos debe realizarse solo si es necesario.
2. Frecuentes lavados hasta con jabones no medicamentosos irritan la piel.
3. Tener disponible una buena crema de manos y usarla frecuentemente.
4. Que las soluciones alcohólicas para asepsia de las manos tengan un buen emoliente.
5. Las cremas no deben ser usadas con las manos sucias o contaminadas.
6. La promoción para el cumplimiento del lavado de manos debe ser a base de productos que no lesionen la piel
y sean cómodos en su uso.
Los 5 momentos del lavado de manos
1. Antes de tocar al paciente
2. Antes de realizar una tarea limpia / aséptica
3. Después del riesgo de exposición a líquidos corporales
4. Después de Tocar al paciente
5. Después del contacto con el entorno del paciente.
Estos momentos los marca la OMS para protección del paciente así como del personal de salud y el entorno del paciente
para evitar la propagación de gérmenes.
Soluciones Antisépticas:
De acuerdo con las especificaciones de la FDA las sustancias que se utilizan como agentes antimicrobianos son:
Sustancia Efecto Usos Ventajas Espectro de acción Limitaciones Almacenamiento
ALCOHOL
ETÍLICO 70 %
Actúan reduciendo la
tensión superficial de la
membrana celular y
desnaturalizando sus
proteínas, provocando la
destrucción de la
membrana celular
Lavado de manos.
Preparación preoperatoria.
Preparación de piel para
procedimientos invasivos.
Es el antiséptico más seguro.
Rápida reducción de la flora
microbiana
Excelente actividad bactericida:
bacterias vegetativas Gram(+) y
Gram (-).
Buena actividad contra el
mycobacterium tuberculosis.
Actúa también en algunos hongos
y virus;Ej.: virus sincitial
respiratorio, hepatitis B y VIH.
Es volátil. Inflamable.No tiene
efecto residual.
Se inactiva por materia orgánica.
Produce sequedad de la piel.
Se debe dejar actuar minimo por
2 minutos sin secarse tras la
aplicación para lograr su efecto.
Debe almacenarse a
temperaturas no mayor de
21 grados C.
Uso de envases con tapa.
Alcohol Yodado 70%
+ Yodo o.5 al 1%
Lavado de manos.
Preparación Preoperatoria.
Preparación de piel para
procedimientos invasivos.
Acción Rápida. Amplio espectro Evaporación.
Sequedad de la piel.
Irritación.
Alergia
Yodoforos (0,5 al
10%).
Yodopovidona
Son agentes oxidantes
que provocan la
precipitación de las
proteínas y los ácidos
nucleicos bacterianos,
alteran las membranas
Lavado de manos
antiséptico.
Lavado de manos
quirúrgico.
Amplio espectro de acción . Excelente actividad bactericida
contra bacterias gram(+) y Gram
(-).
No puede diluirse.
Se absorbe por piel y mucosas
Irrita la piel.
44
celulares y actúan
disminuyendo los
requerimientos de
oxígeno de los
microorganismos
aerobios interfiriendo en
la cadena respiratoria
por bloqueo del
transporte de electrones
a través de reacciones
electrolíticas con
enzimas.
Preparación Preoperatoria. Buena actividad contra el
mycobacterium tuberculosis,
hongos y virus.
Se inactiva rápidamente en
presencia de sangre o esputo.
Puede producir hipotiroidismo en
neonatos.
GLUCONATO DE
CLORHEXIDINA 2
% y 4%
Causa disrupción de la
membrana de la célula
microbiana.
Lavado de manos clínico
Lavado de manos
quirúrgico.
Se recomienda mojar
manos y antebrazos, aplicar
5 ml de esta solución, lavar
enjuagar y secar.
Preparación preoperatoria.
Uso en herida abierta.
Baja toxicidad Buen efecto
residual prolongado (entre 6
y 48 hrs)
Bien tolerada incluso en piel
de neonatos.
Excelente actividad bactericida:
bacterias vegetativas gram(+) y
gram(-).
La acción contra el
mycobacterium tuberculosis es
mínima.
No es funguicida y estudios in
Vitro tiene acción contra algunos
virus como citomegalovirus, VIH,
herpes, e influenza
Efecto lento acumulativo.
No usar en superficie
periorbitaria o cornea. No debe
emplearse para técnicas como
punción lumbar por riesgo de
irritación meníngea.
Incompatible con derivados
aniónicos (jabón) ya que es un
catión y precipita a pH superior a
8 en presencia de aniones.
Debe almacenarse a
temperatura ambiente.
La vida media en envases
adecuados es de un año.
TRICLOSAN (0,5 al
1 %)
Penetra en las células
bacterianas alterando la
membrana celular y la
síntesis del ARN, de los
ácidos grasos y de las
protínas
Lavado de manos con
formulaciones unidas a
jabones, con una
concentración entre el 0,2 y
el 0,5%.
Lavado de heridas en
curaciones
Rápido inicio de acción y
gran afinidad por la piel con
efecto residual hasta 4 hrs.
Buena aceptación por el
usuario.
Efecto bacteriostático a bajas
concentraciones y batericida
a mayores concentraciones.
Eficaz frente a bacterias gram(+)
(incluyendo a Staphylococcus
aureus [S. aureus] resistente a
meticilina) y menos frente a
bacterias gramnegativas (no
activo frente a Pseudomonas
aeruginosa [P. aeruginosa]).
Activo también frente a
micobacterias y levaduras; sin
embargo, apenas es eficaz frente a
hongos filamentosos. La actividad
frente a gramnegativos y
levaduras aumenta al combinarse
con ácido
etilendiaminotetraacético.
Se absorbe por piel intacta
aunque no es alergenico ni
mutagénico.
Actualmente se recomienda
evitar los jabones de triclosán
debido al riesgo de emergencia
de resistencias y dudas acerca de
su impacto ambiental.
Aniónicos o Jabones Sustancia a base de
ésteres de grasa que
disuelve materia
orgánica
Lavado de manos Fácil acceso.
Bajo costo
Hipoalergénico (neutro)
La eliminación de los
microorganismos se produce
básicamente por remoción física
No tiene ninguna actividad
bactericida.
El jabón antimicrobiano contiene
un efecto químico con actividad
contra la flora superficial de la
piel.
45
Bibliografía:
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Junio 2012.
2. Organización Mundial de la Salud: Guide to Implementation. A Guide to the Implementation of the WHO
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http://files.sld.cu/anestesiologia/files/2011/11/guia-de-lavado-de-manos.pdf
46
5.
COLOCACION DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
JONATHAN MARTÍNEZ SÁNCHEZ
Debemos iniciar puntualizando que la seguridad del personal que atenderá a estos pacientes es primordial, siendo esta
una de las máximas prioridades.
Nuestro principal objetivo como personal médico es, y será siempre, la atención al paciente, sin embargo, debemos
recordar que ante este panorama en el que paciente se encuentra infectado por un agente biológico altamente
contagioso, debemos minimizar la exposición para no convertirnos en un paciente más, derivado de la premura de
otorgar atención1
Es de suma importancia la correcta colocación del EPP para evitar posibles vías de entrada del agente biológico; de
igual importancia es la retirada del mismo para evitar el contacto con zonas contaminadas y/o dispersión del agente
infeccioso.2
Antes de iniciar espere a recibir las instrucciones, debe entenderlas antes de realizarlas para disminuir el riesgo de
errores y de exposición; ante el surgimiento de dudas en alguno de los pasos, no dude en preguntar.
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COLOCACION DE EPP X
Contar con un área destinada para vestimenta de EPP.
Contar con auxiliar observador presente para apoyar proceso.
Retirarse joyas u otros objetos personales y vaciar los bolsillos.(relojes, aretes, pulseras, celulares, estetoscopio, etc.).
Presentarse con cabello recogido y sin vello facial
En caso de presentar heridas, deberán estar completamente cubiertas.
Utilizar uñas recortadas (menos de 5 mm) sin esmalte.
Verificar que se cuenta con equipo completo, en adecuadas condiciones y talla correcta.
• 2 pares de guantes.
• Mascarilla N95.
• Googles.
• Gorro quirúrgico de resorte desechable
• Overol o traje quirúrgico desechable y bata desechable y resistente al agua.
• 2 o 1 par de botas desechables o cubre zapatos
• Careta si se cuenta con ella
• Gel alcohol
* En caso de no contar con overol, se debe contar con dos batas desechables impermeables y dos gorros quirúrgico de
resorte desechables.
Vestir pijama quirúrgica institucional.
Realice higiene de manos con agua y jabón, o gel alcohol al 70% con técnica propuesta por la OMS
Colocar quirúrgico desechable encima del quirúrgico institucional o de tela personal. (si no se cuenta con el overol)
Colóquese los guantes internos de látex o nitrilo, verifique que los puños de los guantes queden bien extendidos.
Colóquese el primer par de botas, asegurándose cubrir el pantalón.(si no se cuenta mas que un par, se colocara después de colocar la
pijama desechable o antes de colocar el TIVEK (overol)
Colóquese overol (el overol se usa en lugar del traje quirúrgico desechable, dependerá de que se cuenta en la institución, antes del
overol se coloca el primer par de guantes), sin la capucha, cuide que los guantes permanezcan en todo momento dentro del overol
Colóquese gorro quirúrgico de resorte desechable; asegúrese de cubrir la totalidad del cabello y las orejas.
Colóquese la mascarilla N95 de forma que tanto la nariz y la boca queden cubiertas, las cinta superior, a nivel de la coronilla y la cinta
inferior a nivel de la nuca, las cuales no deberán cruzarse, ajuste el puente de la nariz
Realice prueba de sellado de la mascarilla N95: inspirar y espirar fuerte sin tocar la mascarilla, si sale aire hacia la zona infraocular o
hacia las orejas se debe reajustar la mascarilla en ambas zonas; vuelva a comprobar el sellado de la mascarilla hasta que quede bien
ajustada.
Colóquese los googles, de adelante hacia atrás, con cuidado de no tocar el cristal en su zona central para no dejar huellas que impidan
una buena visibilidad.
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COLOCACION EPP CON
TYVEK
COLOCACIÒN EPP CON BATA
1.Colocar ropa còmoda/zapatos
cerrados y lavables
AUXILIAR OBSERVADOR
PRESENTE
Sin articulos personales
Hombres sin barba
Mujeres cabello recogido
1.Colocar ropa còmoda/zapatos
cerrados y lavables
AUXILIAR OBSERVADOR
PRESENTE
Sin articulos personales
Hombres sin barba
Mujeres cabello recogido
2.Verificaciòn del material
2. Verificaciòn del material
Colóquese la capucha del overol y cierre el mismo; en caso de no contar con overol, colóquese el segundo gorro quirúrgico de resorte
desechable.
Colóquese la careta de adelante hacia atrás, con cuidado de no tocar el cristal en su zona central para no dejar huellas que impidan una
buena visibilidad.
Colóquese bata desechable e impermeable, con la abertura hacia atrás, introduciendo sus brazos y pasándola sobre sus hombros. Cuide
que los guantes internos permanezcan en su lugar
Colóquese los guantes externos procurando que la manga quede a la altura de su palma y los guantes queden por fuera de la manga
Realice amarre de la bata iniciando por el velcro y por las cintas más largas procurando que el nudo quede del lado izquierdo de su
cadera.
Colóquese el segundo par de botas, asegurándose de cubrir el overol.( en caso de portarlo).
Verifique la integridad de todo su EPP.
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3.Realice higiene de manos (10
pasos)
3.Realice higiene de manos (10 pasos)
4.Colocaciòn guantes internos
(se sugiere usar guantes de
nitrilo)
4. Colocaciòn de pijama quirùrgica
5.Colocaciòn de overol
(Se sugiere enrollar la parte
superior ,para evitar que las
mangas toquen el piso)
5. Colocaciòn de guantes internos (se
sugiere guantes de nitrilo)
6.Cierre la cremallera del overol
sin colocarse el gorro
6. Colocaciòn de cubrezapatos
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7.Colocaciòn de cubrezapatos
7. Colocaciòn de bata , se debe
corroborar el adecuado cierre posterior
8. Colocación de gorro
8. Colocaciòn de 1er gorro
9. Colocación de mascarilla N-95
REALIZAR PRUEBA DE
SELLADO ADECUADO
9. colocaciòn de mascarilla N-95
REALIZAR PRUEBA DE SELLADO
ADECUADO
10.Colocaciòn de goggles
10. Colocasciòn de goggles
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11.Colocación de gorro de tyvek
(overol)
11. Colocaciòn de 2do gorro
CUBRIENDO CITAS DE GOOGLES ,
FRENTE Y OREJAS
12.Colocaciòn de bata
(se sugiere mantener protegidoel
guante hasta la mitad de la
palma).
Corroborar el adecuado cierre
posterior de la bata
12. Coloaciòn de 2do par de guantes
13.Colocaciòn de 2do par de
guantes
13.Coloaciòn de careta
14.Colocaciòn de careta
En caso de no tener cubre zapatos o dos pares de botas desechables,
podran usar botas plasticas, lavables no desechables que podra
limpiar con solución de cloro o de amonio cuaternario.
Si va a ingresar a intubar, ya sea que se coloque careta y tercer par de
gauntes, si tiene material suficiente podria colocarse doble bata.
Si no cuenta con material suficiente, el uso de caretas y cajas de
acrilico podrian ser utilizada para disminuir la exposición a aerosoles.
ELABORADO POR JOANA HERNANDEZ Y TOMAS SEGURA. BASADO EN
LINEAMIENTOS NACIONALES E INTERNACIONALES
52
REFERENCIA BIBLIOGRÀFICA
1. Balibrea JM, et al. Manejo quirúrgico de pacientes con infección por COVID-19. Recomendaciones de la
Asociación Española de Cirujanos. Cir Esp. 2020.
2. Dr Adrián Vàzquez Lesso, Dr. José Antonia Cortés Lares, Dr. Oscar David León Fernàndez, Dr. Oscar Alonso
Flores Flores, Dra. Cecilia Alessandra López Paz. Bioseguridad y manejo de la vía aérea en el paciente critico,
puntos clave. SCI EMIVA. 2020, 11.
3. Chen X, Shang Y, Yao S, Liu R, Liu H. Perioperative Care Provider`s Considerations in Managing patients
with the COVID-19 Infections. Trns Perioper&Pain Med 2020;7(2):216-224.
4. Public Health England. COVID-19: infection prevention andcontrol guidance. 2020.
https://www.gov.uk/government/publications/wuhan-novel-coronavirus-infection-prevention-and-
control/wuhan-novel-coronavirus-wn-cov-infection-prevention-and-control-guidance#mobile-healthcare-
equipmen.
5. World Health Organization.Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019
(COVID-19)Interim guidance . http://app.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331215/WHO-2019-nCov-
IPCPPE_use-2020.1eng.pdf
53
RETIRO DEL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP)
YADIRA EDILIA PANIAGUA COAHUILA
• Para el retiro del EPP es importante contar con un auxiliar observador capacitado que este monitorizando el
correcto retiro de cada uno de los elementos de protección para así evitar mayor contaminación, si no se
cuenta con personal suficiente podemos hacer uso de un espejo de cuerpo completo para poder observar través
del espejo si estamos siguiendo los pasos correctamente.
• Asegúrese de contar con un recipiente para desechos infecciosos a fin de que el EPP pueda desecharse de
manera segura, así como un recipiente para colocar el material reutilizable.
PASOS PARA RETIRAR EL EPP
(Debemos ser muy cautelosos y sin prisas)
1. Realice higiene de manos con gel alcohol con técnica propuesta por la OMS aún con los guantes externos
puestos.
2. Retire la bata poniendo la parte interna hacia fuera y enrollándola hacia abajo sin tocar la parte delantera.
3. Realice higiene de manos con gel alcohol con técnica propuesta por la OMS aún con los guantes externos
puestos.
4. Retire el gorro quirúrgico o la parte superior del overol con cuidado para no contaminarse la cara, jalando la
parte trasera inferior de la capucha.
5. Realice higiene de manos con gel alcohol con técnica propuesta por la OMS aún con los guantes externos
puestos.
6. Retire guantes externos y overol.
a. Idealmente frente a un espejo, incline la cabeza hacia atrás para alcanzar la cremallera, abra la
cremallera por completo sin tocar la piel ni el traje séptico, y comience a sacarse el overol desde
arriba hacia abajo.
b. Después de sacarse el overol de los hombros, quítese los guantes externos al mismo tiempo que saca
los brazos de las mangas.
c. Con los guantes internos puestos, enrolle el overol, desde la cintura hacia abajo y desde adentro hacia
afuera, hasta la parte superior de las botas. Use una bota para sacar el overol de la otra bota y
viceversa; después apártese del overol y deséchelo de una manera segura.
7. Retire el equipo de protección ocular tirando de la cuerda detrás de la cabeza y deséchelo de una manera
segura, si está utilizando goggles puede colocarlos en el recipiente de material reutilizable para después darles
el proceso de desinfección adecuado.
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8. Realice higiene de manos con gel alcohol con técnica propuesta por la OMS aún con los guantes internos
puestos.
9. Retire el cubre zapatos.
10. Realice higiene de manos con gel alcohol con técnica propuesta por la OMS aún con los guantes internos
puestos.
11. Retire la mascarilla, en la parte de atrás de la cabeza primero desate la cuerda de abajo y déjela colgando
delante. Después desate la cuerda de arriba, también en la parte de atrás de la cabeza, y deseche la mascarilla
de una manera segura. Si la mascarilla tiene elásticos, estírelos hacia delante sin tocar la parte externa de la
mascarilla.
12. Realice higiene de manos con gel alcohol con técnica propuesta por la OMS aún con los guantes internos
puestos.
13. Retire los guantes internos o de nitrilo cuidadosamente con la técnica apropiada y deséchelos de una manera
segura
14. Por último realiza lavado de manos con agua y jabón con la técnica propuesta por la OMS.
RETIRO DE EPP BATA Y QUIRURGICO DESECHABLE
1. RETIRO DEL EQUIPO DE
PROTECCIÓN PERSONAL
- TENER UN BOTE CON
BOLSA ROJA.
- TARJA PARA DEPOSITAR
LOS UTENSILIOS A
DESINFECTAR.
2. LAVADO DE LOS GUANTES
EXTRENOS.
* En china se retiraban los guantes
externos y se colocaban unos limpios
después de quitarse la bata. Para
evitar en lo posible
3. RETIRO DE LOS PRIMEROS
GUANTES
No haga aerosoles
4. LAVADO DE GUANTES
INTERNOS
A PARTIR DE ESTE MOMENTO
ENTRE CADA PASO SE DEBERÁ
HACER LAVADO DE GUANTES
INTERNOS
5 RETIRO DE LA BATA y CUBRE
ZAPATOS (SEGÚN PROTOCOLO)
Evitar en todo momento tocar el rostro con la
parte anterior de la bata.
Algunos hospitales dentro de su misma área
de actuación previo a la salida dejan la bata y
6. RETIRE CARETA Y SUMERSA
EN SOLUSION SANITIZANTE.
Sumerja despacio el material retirado
para evitar contaminar zonas
aledañas.
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cubre zapatos, y pasan a una segunda area a
retirar el resto del EPP.
7. RETIRO DEL SEGUNDO GORRO.
Evitar tocar la cara, así como contaminación
facial con el gorro y depositarlo en el bote de
basura especial para el vestido.
8. RETIRO DE PROTECCIÓN
OCULAR
Hacer el cuerpo ligeramente hacia
delante y colocar los gogles o lentes
a la tarja de limpieza por 3 minutos.
9. RETIRO DEL N95
En este paso debemos ser cuidadosos, tomar
la cinta posterior, llevarla hacia delante y
retirar el N95 flexionándonos ligeramente
hacia delante evitando que el cubrebocas
contamine la bata. Los cubrebocas de concha
en algunos hospitales, toman con un mano y
un ayudante corta las dos ligas, así se tira
directo a la basura.
10. Retiro de segundo par de botas o
retiro del cubre zapatos (según
protocolo).
11. RETIRO DE PRIMER GORRO
COLOCADO
Desechelo
12. RETIRO DE PRIMER PAR DE
GUANTES COLOCADOS
Lento sin prisas, evitar la formación
de aerosoles.
13. RETIRO DEL QUIRÚRGICO
DESECHABLE.
Se puede romper con ayuda de otra persona o
se puede cortar con tijeras. Para evitar formar
aerosoles y evitar el riesgo de contagio.
14. LAVADO DE MANOS
Nos retiramos del área, de
preferencia directo a regaderas.
Basado en capacitación del INER 2020 ELABORADO POR TOMAS SEGURA Y
JOANA HERNANDEZ
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RETIRO EPP CON TYVEK (overol)
SiN PRISA , CON TODA CALMA
1.Higiene de guantes con soluciones hidroalcoholadas (8 pasos)
2. Retiro de guantes con tècnica de pinzamiento
EVITAR GENERACION DE AEROSOLES
3. Higiene de guantes
4. Retiro de careta
SE DEPOSITA EN DILUCIÒN DE HIPOCLORITO
5.Higiene de guantes
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6. Retiro de bata
7. Higiene de guantes
8. Retiro de tyvek (varios pasos, que debe tomar en cuenta)
A. Tomamos el overol a nivel del ombligo, con la mano no dominante, jalar hacaia adelante y con la
mano dominante bajar la cremallera.
B. Tome el gorro del overol y lo va a comenzar a enrollar para atrás con cuidado. Hasta que quede a la
altura de los hombros.
C.Tome por la parte posterior de ambos brazos y comience a jalar el overol hacia la parte posterior.
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D. Continue hasta safar de las manos, manteniendo enrollado siempre evitando tocar la parte externa del
overol.
E. CONTINUAR enrollando hasta llegar a los tobillos, se puede retirar el overol pisandolo, y se pueden
liberar las botas al mismo tiempo. O retirar el overol y posteriormente se retirarian las botas despues de
una higiene de guantes.
9. Higiene de guantes
10. Retiro de cubrezapatos
En este puento se pueden liberar las botas junto con el overol, o se puede retirar el
overol y posteriormente las botas o cubre zapatos.
Algunos hopsitales con escases de material, se puede usar botas plasticas y lavables
que al final se pueden limpiar con solución clorarada.
11. Higiene de guantes
12. Retiro de goggles
Retirar evitando tocar la cara, usando la cita del gogle para retirarlo, no usar la parte
anteriro del goggle.
Colocar en una solución sanitizante
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13. Higiene de guantes
14. Retiro de mascarilla N-95
Tomamos la cinta posterior y la colocamos hacia delante, posteriormente nos hacemos
un poco hacia delante y retiramos el N95. t
15. Higiene de guantes
16. Retiro de gorro
Retiro de atrás hacia adelante
17. Higiene de guantes
18. Retiro de 1er par de guantes
Sin producir aerosoles al retirar los guantes
60
19. Lavado de manos con agua y jabón
O en su caso soluciones con alcohol por arriba de 70 %
ELABORADO: TOMAS SEGURA Y JOANA HERNANDEZ BASADO EN LINEAMIENTOS
INTERNACIONALES Y NACIONALES.
61
CAJA DE AEROSOLES Y SUCEDÁNEOS. ¿UNA ALTERNATIVA?
YADIRA EDILIA PANIAGUA COAHUILA
Los principales desafíos en el manejo de pacientes con nueva enfermedad por coronavirus (COVID-19) son neumonía
y síndrome de dificultad respiratoria aguda, por lo tanto, muchos de estos pacientes presentarán un estado crítico y
necesitarán intubación.(1)
La transmisión de humano a humano ha sido bastante documentada y los Informes de trabajadores de la salud
infectados e incluso muriendo durante esta pandemia son inquietantes y trágicos.
El riesgo que representa el personal de salud durante los procedimientos que generan aerosoles, como la intubación,
es significativo, especialmente cuando en nuestro país la disponibilidad de Equipo de Protección Personal (PPE)
adecuado es poca. Es por ello que se ha buscado la manera de buscar una protección extra para garantizar la seguridad
de los trabajadores de la salud, mientras brindan atención al paciente, es aquí cuando la innovación representa un papel
importante.
Una de esas innovaciones de alto perfil es la caja de aerosol diseñada por el DR Lai, Hsien Yung, Departamento de
Anestesiología del Mennonite Christian Hospital, en Taiwan 2020. (2)Se puede hacer con una lámina de policarbonato
acrílico o transparente con las dimensiones que se muestran a continuación.
Figura 1. Dr. Hsien Yung Lai’s Aersol Box website.
source: https://sites.google.com/view/aerosolbox/design?authuser=0
62
Este dispositivo ha tenido una gran difusión, sobre todo a través de las redes sociales, debido al interés que ha causado
en el gremio médico el mecanismo por el cuál brinda protección al realizar la laringoscopia. Sin embargo es necesario
saber los pros y contras del uso de este artilugio.
El uso de la simulación para probar las innovaciones médicas ha sido bien estudiado (Madani et al., 2017) además de
que actualmente contamos con experiencia descrita principalmente por compañeros anestesiólogos que han tenido que
manipular la vía aérea en pacientes con sospecha/confirmación de COVID-19. El análisis de estas pruebas de
simulación in situ aunada a la experiencia de profesionales de la salud, nos hace llegar a los siguientes puntos:
Pros:
1. Es excelente protector contra las salpicaduras directas del paciente a la cara del especialista durante la
laringoscopia.
2. Puede funcionar para intubaciones electivas, al primer intento y sin complicaciones
3. Si la vía aérea no cuenta con predictores de intubación difícil y el paciente está bajo bloqueo neuromuscular
profundo, con un plan de equipo claro y una coordinación bien entrenada, la utilidad de la caja puede ser
aceptable.
Contras:
1. A pesar del nombre de "Aerosol Box", de hecho no protege contra los aerosoles y puede ser un poco
inapropiado. Un aerosol es una suspensión de partículas pequeñas (0.001 a 100uM), que puede transportar virus
vivos por hasta 3 horas; se genera potencialmente durante el proceso de intubación traqueal y tiene potencial para
largo alcance y transmisión al personal de asistencia. Actualmente no hay evidencia de que la caja evite la
dispersión de aerosoles.(3)
2. Está limitado para ciertos tipo de cuerpos, no se adapta a los obesos. Si tiene que elevar al paciente (paciente con
insuficiencia respiratoria u obesos), no podrá tener espacio para manipular el laringoscopio o el bulto dentro de la
caja, y colocar un tubo endotraqueal en la vía aérea se volverá difícil.
3. Ergonómicamente, el especialista hará palanca con el laringoscopio, ya que sus manos están muy por encima de
los codos y pueden provocar lesiones dentales e intubación difícil. Es muy difícil insertar una hoja hiperangulada
para una intubación difícil con la caja en su lugar.
63
4. En el caso de que se produzcan aerosoles, estos se adhieren a las paredes del acrílico y al video laringoscopio,
además de escapar invariablemente hacia la porción caudal del paciente, por lo tanto la exposición del personal
medico a los aerosoles es mayor.
5. Es posible que tampoco funcione para pacientes con cuello corto, ya que aumenta la distancia desde el
procedimiento hasta la vía aérea, y será ergonómicamente difícil manipular el equipo de la vía aérea.
6. La caja también es bastante pesada y rígida, si se maneja de manera inapropiada, especialmente en una situación
caótica, puede caerse de la cama y potencialmente dañar al paciente o al personal.
7. Para una vía aérea difícil o una intubación fallida, es una barrera física para el manejo posterior (por ejemplo,
transición a la oxigenación de rescate con un dispositivo de vía aérea supraglótica o una vía aérea quirúrgica de
emergencia), aumentará la carga cognitiva del personal ; y el riesgo de contaminación posterior puede ser incluso
mayor de lo normal, ya que la superficie interior de la caja estará muy contaminada no solo por la salpicadura,
sino también por la inserción y extracción del equipo de la vía aérea dentro de un espacio confinado. Si el personal
no toma precauciones al retirarlo, se producirá contaminación cruzada; esto podría suceder en una crisis de las
vías respiratorias o en una situación de emergencia cuando el personal tenga que retirar la caja con urgencia.
8. Existen diversos estudios en los cuales se ha calculado la distancia y dirección de la dispersión del aire exhalado
a través de la mascarilla facial durante la ventilación con presión positiva y durante un acceso de tos, obteniendo
como resultado que la exposición sustancial de partículas ocurre dentro de una región de 200-220 mm, y en cuanto
al uso de la caja de aerosoles podemos suponer que al tener aperturas para introducir los brazos en la dirección de
mayor grado de dispersión y concentración de partículas existirá fuga, siendo más importante al momento de
retirar los antebrazos.
Chan MTV, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during bag-mask ventilation and sputum suctioning - Implications for infection control. Sci Rep. 2018;8(1):1-27
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Chan MTV, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during bag-mask ventilation and sputum suctioning - Implications for infection control. Sci Rep. 2018;8(1):1-27
La necesidad de obtener una barrera extra de protección ante el virus SARS Cov 2 ha llevado a crear nuevos modelos
de “aerosol box” con algunas modificaciones a la caja original, diseñadas incluso por Médicos Anestesiólogos
adaptándola a las necesidades requeridas dentro de un quirófano, sin embargo no existe evidencia en este momento,
que sea útil o práctica, en situaciones reales en pacientes con diagnóstico de vía aérea difícil.
Proceso.com.mx[internet].Ciudad de México:Proceso;2020;[actualizado 12 abr 2020; citado 10 abr 2020]. Disponible en: https://www.proceso.com.mx/625398/artista-plastico-y-
dos-medicos-redisenan-barrera-contra-el-covid-19
https://www.youtube.com/watch?v=8tgfqOgK7ns (VIDEO)
65
En esta imagen se puede observar la dificultad que esta experimentando el anestesiólogo ante un paciente con vía aérea
difícil usando la caja de acrílico.
Recomendaciones:
1. La “caja de aerosol” no es adecuada para la intubación de pacientes críticos. Se requieren pruebas adicionales de la seguridad y efectividad del dispositivo. Aunque si las hemos usado, pero se presentan dificultades técnicas en pacientes con obesidad importante. Faltas estudios sobre estos pacientes que tal vez se sumarán a la literatura en unas semanas.
2. Los médicos deben concentrarse en el uso de las precauciones apropiadas para evitar el contacto con los aerosoles de acuerdo a las políticas institucionales locales y utilizar estrategias recomendadas de gestión de la vía aérea.
3. Existe un desabasto a nivel mundial de los elementos básicos del EPP y estas condiciones nos han obligado a buscar una barrera extra para asegurar la máxima protección al intubar pacientes que tienen COVID-19; por ello si no cuenta con el EPP adecuado y esta ante un caso con un nivel de
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Utilización de bolsa plástica.
Los eventos que generan aerosoles son aquellos que inevitablemente involucran flujo de gas, especialmente un flujo
de alta velocidad, entre mas formación de gotas se generen, se producirán más aerosoles.
Al contrario, los procedimientos que son meramente vulnerables a la generación de aerosoles no implican
obligatoriamente un flujo de gas. La generación de aerosoles a partir de estos últimos procedimientos requiere la
aparición de un evento generador de aerosol.
La laringoscopia y la intubación traqueal solo causarán aerosolización si se precipita la tos.
Por lo tanto, muchos de estos eventos precipitantes pueden prevenirse mediante un bloqueo neuromuscular adecuado
y evitando procedimientos concurrentes de generación de aerosol, de modo que, si se realizan correctamente y sin
complicaciones, pueden no ser generadores de aerosol.
Es por lo anteriormente comentado que el uso de la bolsa plástica sería útil en casos controlados. Evitando en lo mas
posible la generación de aerosoles, ya que si esto se produce las posibles inconveniencias serian las siguientes:
1. Al retirar dicha bolsa, invariablemente se producirán turbulencias, haciendo que el virus se transmita
nuevamente por el aire. • Al intentar desecharla puede contaminarse el personal sanitario por una mala
manipulación
2. Se debe poseer un control, conocimiento y habilidad aumentado sobre el videolaringoscopio.
3. • Nuevamente, en caso de complicación, se entorpecerá y aumentará los riesgos al equipo de atención médica.
.
67
BIBLIOGRAFIA.
1. Canelli, R., Connor, C. W., Gonzalez, M., Nozari, A., and Ortega, R. (2020). Barrier Enclosure during
Endotracheal Intubation. NJEM.2020;138(1):1.
2. Lee HF, Emerson L. CORONAVIRUS/Taiwanese doctor creates cheap protective device amid virus crisis.
Focustaiwan.net [internet]2020; actualizado 12 abr 2020; citado 22 mar 2020]. Disponible en:
https://focustaiwan.tw/society/202003220009.
3. Morawska L. Cao J. Airborne transmission of SARS-CoV-2: The world should face the
reality.NJEM.2020;139(1): 1-3
4. Chan MTV, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during bag-mask ventilation and sputum suctioning
- Implications for infection control. Sci Rep. 2018;8(1):1-27.
5. Vázquez A, Cortés JA, León OD, Flores OA, López CA. Bioseguridad y Manejo de la Vía Aérea en el
Paciente Critico -Puntos Clave. SCI-EMIVA.2020;(1):1-11
68
ESCENARIOS DE IMPORTANCIA EN ANESTESIA DURANTE LA PANDEMIA COVID-19
Esta parte de la guía enfocará un esfuerzo en encontrar algunos lineamientos útiles en el actuar diario frente a esta
pandemia, desde las recomendaciones del paso del paciente a quirófano, hasta eventos quirúrgicos de relevancia,
enfocados no al manejo anestésico, mas bien a las medidas de protección para poder brindar una adecuada atención a
nuestro paciente, sin perder de vista nuestra propia protección.
PROTOCOLO INGRESO DEL PACIENTE CON COVID-19 A QUIRÓFANO
(La protección del personal es prioritaria)
TOMAS SEGURA FERNANDEZ
No es posible definir la urgencia médico-quirúrgica de un caso, únicamente en función de si un caso está en un
programa de cirugía electiva. Si bien algunos casos pueden aplazarse indefinidamente, la gran mayoría de los casos
realizados están asociados a enfermedades progresivas (cáncer, enfermedades vasculares, Insuficiencia de órganos)
que seguirán progresando a ritmos variables y específicos de la enfermedad.
Debemos tener en cuenta que el paciente portador de COVID-19, no solo será ingresado a las áreas de aislamiento,
son pacientes que en algún momento serán ingresados a cirugías abdominales, procedimientos de cirugía de tórax,
realización de traqueotomía y en algunos casos a realización de broncoscopias.
Dadas las predicciones que se avecinan y teniendo en cuenta lo que sucede en otros países, el número de pacientes
positivos y sospechosos se verá incrementado, enfrentándonos a pacientes positivos y sospechoso a cirugías de
urgencias, lo que nos obliga a tomar medidas de protección y aislamiento para el adecuado manejo de estos pacientes.
1. Los pacientes llegarán a quirófano de todos los servicios en los que estén designados, como terapia intensiva,
pabellones especiales para COVID-19, Urgencias, Toco cirugía (en caso de que la reconversión hospitalaria
decida tener una sala para cirugía de obstetricia en quirófanos centrales).
2. El punto anterior nos obliga a tener una ruta establecida de traslado de pacientes (analizada y trazada por los
equipos correspondientes), analizar rutas de entrada y salida.
3. Debemos contar con capsulas de traslado para evitar la aerolización de otras áreas.
4. Para su traslado por el hospital se debe contar con códigos, con los cuales se avisara al personal del hospital
que será trasladado de un área a otra. Para evitar salir durante el traslado de estos pacientes. (algunos hospitales
cuentan con voceos y códigos como “código aislamiento” o “código COVID”), para evitar que personal
hospitalario o ajeno a él, se encuentren en las área de traslado.
5. El traslado del paciente debe ser a través de una capsula de traslado.
6. Se debe contar con un ascensor exclusivo para paciente COVID-19, el cual debe contar con señalización
visible al publico.
7. El paciente intubado debe pasar directamente con su ventilador mecánico si fuera posible (evitando
desconexiones múltiples y la consiguiente formación de aerosoles), mantener un filtro antibacterial entre el
69
tubo y el ventilador mecánico, evitar en todo momento la desconexión de un circuito cerrado, evitando así la
formación de aerosoles en el área y se exponga al personal de salud.
8. Si no se cuenta con ventilador de traslado, una estrategia es, una vez que se vaya a trasladar, se detiene el
ciclado del ventilador, previamentese coloca un filtro antibacterial único o doble a la bolsa autoinflable
(ambu), se pinza el tubo orotraqueal con una pinza de anillos, se desconecta el circuito ventilatorio y se
conecta el ambu con filtro, para el traslado, evitando ventilaciones de alta presión y frecuencia altas.
9. Si el paciente COVID-19 positivo o sospechoso es trasladado a quirófano con ventilación espontanea, deberá
contar con cánulas nasales para su traslado, llevará en todo momento respirador facial (quirúrgica o N95), sin
posibilidad de retirarse durante su traslado.
10. Los profesionales de la salud que transportan al paciente no deben usar rutinariamente batas y guantes, ya que
solo son acompañantes y no estarán en contacto; a menos que se anticipe el contacto directo con el paciente
o el equipo contaminado durante el transporte. (esto evitará el consumo innecesario de los materiales)
11. El grupo de personas que transporta al paciente (camilleros, médicos y enfermería) COVID-19 positivo o
sospechoso debe contar con equipo de protección básica. Para la colocación del paciente a camilla, traslado
y el ingreso a la sala de quirófano, el personal no debe en ningún momento tocar o retirar el EPP.
12. En este caso, una persona debe usar el EPP apropiado de acuerdo con la guía COVID-19 e idealmente, debe
estar acompañado por un miembro adicional del equipo de transporte que no use bata ni guantes. La persona
sin guantes y bata puede interactuar con el medio ambiente. Antes del transporte, la persona vestida con EPP
debe realizar la higiene de las manos y ponerse una bata y guantes nuevos para reducir la posible
contaminación de las superficies ambientales.
13. El quirófano debe tener una sala exclusiva para pacientes positivos o sospechosos de COVID-19 (lejos de los
pacientes oncológicos o riesgo de inmunosupresión). Un área adaptada para la colocación del EPP y una
adaptación para el retiro del EPP (no puede ser dentro de la misma sala en donde se llevo acabo el
procedimiento quirúrgico, ya que esta se encuentra con carga viral alta). Se podrán quitar en sala, en la entrada
si es que su hospital no permite alguna adaptación, los guantes (segundo par) y la bata. Y en un área especifica
(fuera de la sala contaminada) todo el resto del equipo de protección.
14. Los insumos en países con carencias de equipos de protección personal como México, no podríamos tener
suficientes EPP como para acudir a las áreas exclusivas COVID-19 a realizar la valoración pre anestésica
previa del paciente que acudirá a cirugía.
15. La visita preanestésica clásica no puede ser realizada en casos positivos o sospechosos de COVID-19, dadas
las premisas del punto anterior, podríamos solicitar información del expediente clínico vía telefónica, vía
radio o a través de un expediente electrónico. Para conocer el estado actual del paciente.
16. Esto nos lleva a considerar a los pacientes COVID-19, como escenarios de vía aérea difícil, riesgo de falla
ventilatoria y a estar preparados con fármacos en sala para posibles complicaciones cardiovasculares.
17. El paciente NO COVID, pero que ingresará a sala de quirófano por alguna urgencia, debemos tener en cuenta
que en tiempos de pandemia todos somos sospechosos. Podríamos acudir a valorar dichos pacientes a su área
NO COVID, con equipo de protección nivel dos, manteniendo una distancia prudente entre el entrevistador y
el paciente (2 metros). Así mismo el paciente deberá contar con una mascarilla tipo quirúrgica (tricapa)
70
mientras realizamos el interrogatorio; tomaremos los datos necesarios del expediente y omitiremos en lo mas
posible la exploración física, debemos solicitar a estos pacientes NO COVID una radiografía de tórax,
ecografía pulmonar de tres cuadrantes o TAC de tórax, y la realización de un cuestionario para descartar
paciente asintomático.
18. El expediente clínico que esté en el área de hospitalización COVID-19, no debe salir del área confinada para
este fin. Lo ideal seria contar con un expediente clínico electrónico con posibilidad de poder ser visualizado
en todas las área incluido el área de quirófano. Otra opción es contar con doble expediente uno de quirófano
y uno en el área COVID. Así evitamos el riesgo de contagio a través de fómites.
19. El consentimiento informado, juega un papel importante en el actuar del médico anestesiólogo. Se podrá
espera a firmar cuando el paciente llegue a sala de quirófano una vez que haya sido firmado por el familiar
(con una pluma de un solo uso, la cual será desechada). Otra opción es un consentimiento informado grabado
en audio con presencia de testigos. Una tercera opción es tener un consentimiento informado en el área del
medico tratante, para que se de afirmar al familiar y en su caso al paciente por parte del médico tratante.
20. Con respecto a la valoración de ASA debemos tomar en cuenta que todo paciente COVID-19 positivo, pueden
cursar según su estado clínico con hipercoagulabilidad, liberación de citosinas, alteraciones pulmonares que
pueden avanzar de una dificultad para ventilar a una falla respiratoria, además de falla renal aguda. Por lo
cual la mayoría de los pacientes entraran con un ASA III a IV. Y riesgo alte de complicaciones
cardiovasculares.
21. La maquina de anestesia debe ser protegida, para evitar la contaminación externa, se han usado plásticos para
cubiertas lavables o desechables. Debemos hacer un chequeo de la maquina de anestesia para corroborar que
no haya fugas o falta de gases frescos.
22. Preparar los medicamentos anestésicos y no anestésicos que se tenga planeado, basándonos en el estado físico
del paciente, y estudios de laboratorio. Recordemos que los medicamentos que ingresan a la sala de quirófano
se desecharán una vez salga el paciente de sala.
23. Reducir al máximo el equipo medico que ingresará a sala de quirófano es una prioridad. Pero sin limitar el
personal necesario para los eventos. (un ejemplo sería: en una cirugía con anestesia general, uno a dos
anestesiólogos según el caso, cirujano y ayudante, una circulante interna y una externa. Un segundo caso,
traqueotomía: un anestesiólogo, dos cirujanos y un circulante).
24. Una vez que el equipo médico este listo y con EPP (hacer un plan de pasos específicos, ver capitulo EPP), el
paciente ingresa al quirófano sin escalas, es decir no debe ser presentado en el transfer, pasará a sala de
quirófano directamente.
25. La ASA recomienda colocar señalamientos afuera del quirófano una vez que ingreso el paciente. (“PELIGRO
PACIENTE COVID-19”)
26. Con paciente en sala, debemos asegurar que no se haya movido la mascarilla quirúrgica o N95 en caso de
paciente no intubado.
27. Recordemos que la intubación debe ser un procedimiento programado, jamás debe ser un procedimiento de
urgencia.
71
28. En caso de paciente intubado, conectar el ventilador a la corriente eléctrica y conectar a la fuente de oxígeno
fija. Para mantener parámetros ventilatorios establecidos.
29. Una vez minimizados los riesgos de aerolización, se procederá a la monitorización del paciente.
30. En caso de anestesia general, los médicos anestesiólogos deberán realizar la intubación y una vez asegurada
la vía aérea ingresara el equipo quirúrgico.
31. El punto anterior puede cambiar cuando nos enfrentamos a una VAD, teniendo al personal capacitado para
un abordaje quirúrgico.
32. Las guías sugeridas para la intubación se verán en los capítulos correspondientes.
33. Ningún paciente debe pasar a la unidad de cuidados pos anestésicos, ya que se corre el riesgo de contaminarse
para los demás pacientes.
34. Flujo grama de ingreso a quirófano:
72
Referencias
bibliográficas
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Hospital 18 Marzo 2020.
CRITERIOS(DE(VALORACIÓN(CLINICA(
Llamar(vía(telefónica,(radio(o(por(expediente(clínico(
electrónico(
PACIENTE(COVID(
Evaluar(el(estado(Dsico((ASA)(G(Interrogar(por(órganos(y(sistemas(y(ver(fallas(de(los(
mismos((
Tomar(como(pauta(el(ASA((para(preparar(sala(
quirúrgica((
Evaluar(el(estado(respiratorio(del(paciente(para(decidir(extubación(en(
sala(
Llamar(al(servicio(tratante(para(ver(si(no(hay(cambios(clínicos(desde(su(ingreso(
PACIENTE(NO(COVID(
¿Buen(Estado(General?(Frecuencia(cardiaca(<(125(lpm(
Saturación(>(95%(No(taquipnea(((
Medidas(de(protección(EPP(II(
NO(
Medidas(de(protección(EPP(III(
SI(
Signos(clínicos(y(pulsioximetría(! SO2(<(92%(
! Disnea,(cianosis,(músculos(accesorios(! FR(>(30(RPM(
! (Frecuencia(cardiaca(>(125(lpm(! Hipotensión(PAS(<90(PAD(<(60(mmHg(
! Dolor(costal(pleurí_co(! Signos(de(confusión(aguda,(letargia(o(
desorientación.(! Vomito(incoercible,(diarrea(
importante(10D)(
1. Muchos hospitales no cuentan con capsulas de traslado, así que están implementando el traslado con cubre bocas y sabanas; así como el uso de plásticos para el traslado. (lo único es que no se tiene suficiente evidencia de su uso, el retito del mismo, así cómo si pudiera comportarse mas como un fómite).
2. La mayoría de los hospitales no cuentan con presión negativa, así que tendremos que manejar de manera correcta el EPP y evitar errores.
3. No debe entrar a las salas material como hojas, plumas, teléfonos, etc. ya que deben ser desechados una vez concluido el evento quirúrgico.
73
ANESTESIA GENERAL PACIENTE COVID-19
PACIENTE NO INTUBADO.
TOMAS SEGURA FERNANDEZ
La presencia de patologías quirúrgicas con los pacientes COVID-19, serán una necesidad mientras van pasando las
semanas una vez iniciando los casos en México el 28 de febrero del 2020. Se va a tener que intervenir a pacientes
COVID-19 positivos en muchos hospitales en donde la cirugía programada ha parado por la necesidad de camas
censales para esta nueva pandemia mundial, en donde México esta luchando por disminuir el numero de nuevos casos.
Un objetivo general es que el personal de salud no se transforme en nuevos casos. Ya que la capacidad de nuestros
sistemas de salud para proporcionar la atención necesaria colapsará a medida que más y más médicos enfermen o se
vean obligados a ponerse en cuarentena.
La anestesia debe ser planeada teniendo en mente los siguientes objetivos:
a) La seguridad del paciente
b) Prevención de infecciones (reducción de generación de aerosoles)
a. Las técnicas de intubación con paciente despierto deben evitarse.
b. El paciente debe llevar en todo momento una mascara facial.
Redactaremos algunos puntos importantes para disminuir los errores, cada uno deberá mejorar, acuñar o cambiar a
nuevos puntos que sean aplicables a sus hospitales.
1. Una vez que se realizó la valoración preanestésica del paciente (ver capitulo de ingreso del paciente a
quirófano), Paciente ingresa a quirófano y se monitoriza.
2. El EPP, para el anestesiólogo que va a intubar, se puede reforzar con una tercera bata y unos terceros guantes.
Así mismo se podría colocar una careta. Aunque recordemos que mientras mas equipo tenemos podemos
perder visibilidad y destreza.
3. Una vez que decidimos que el manejo anestésico será la anestesia general (actualmente se prefiere la anestesia
regional), bajo control avanzado de la vía área. Tomaremos una ruta lo más segura que podamos.
4. Conectaremos las cánulas de oxígeno, las cánulas de alto flujo o la mascarilla de presión positiva no invasiva.
Las cuales estarán debajo de la mascarilla facial con la cual ingresó el paciente.
5. Se medicará al paciente usando con técnica de secuencia rápida, de preferencia usando BNM como el
rocuronio (0.9 mg/kg) y la succinilcolina (1mg/kg). Se recomienda el monitoreo del tren de 4, para realizar
una intubación segura.
6. Retirando de manera cuidadosa la mascarilla facial del paciente, una vez que el paciente se encuentra sin
ventilación procederemos a la realización del abordaje de la vía aérea.
74
7. Si contamos con poco material para la protección con el EPP, una alternativa es el uso de caretas fabricadas
o de materiales lavables. Así como las cajas de aerosoles (ver capitulo caja de aerosoles)
8. Si el paciente no ingresa con algún dispositivo de oxigenación (punto 4) o el nivel de oxigenación no permite
alcanzar una SO2 > 90. Una vez que tenemos al paciente, el cual tiene un cubrebocas, tomaremos y
cortaremos el cubrebocas sin quitarlo de la nariz y boca del paciente.
9. Con mucho cuidado y en el momento en que el paciente no presenta tos retiramos el cubre bocas y
colocaremos la mascarilla facial de anestesia, la cual deberá contar con un filtro anti bacterial.
10. Se han recomendado la colocación de gasas húmedas que cubran la boca al momento de retirar el cubrebocas
en lo que colocamos la mascarilla facial.
11. Una vez asegurada la mascarilla facial de anestesia, depositaremos a una bolsa doble exclusiva para anestesia,
el cubrebocas del paciente.
12. En anestesia tenemos un objetivo, que durante esta pandemia nos produce un reto, la ventilación que es normal
y nos caracteriza al anestesiólogo para la realización de la intubación orotraquea; se hace mucho hincapié en
no ventilar a los pacientes ya que seremos productores de aerosoles. Pero ¿qué hacer en caso de no poder
intubar al primer intento?
13. La preoxigenación debe realizarse mediante una buena adaptación de la mascara facial y reducir la necesidad
de ventilación.
14. La manera ideal de llevar acabo la medicación anestésica del paciente es con secuencia rápida. Pero si tenemos
problemas al oxigenar al paciente o no logramos intubar al primer intento. Tendremos que ventilar al paciente.
15. Ventilación: e recomienda ventilación a dos manos (anestesiólogo que ventila e intubara, y anestesiólogo o
enfermera circúlate que ayuda). La técnica en C y E. Será modificada a “V y E”, (ventilación a dos manos)
esto con el fin de evitar la salida de aerosoles. De igual manera es importante la colocación de un filtro
antibacterial. Mientras el ayudante ventila.
16. La ventilación se debe realiza con volúmenes pequeños y a presiones bajas.
17. Una vez logrado la parálisis muscular, esperaremos a la espiración completa antes de movilizar la cara del
paciente.
18. Se recomienda el uso de video-laringoscopio para evitar el acercamiento de la cara del intubador.
19. En caso de no contar con video laringoscopio, la cubierta de laringoscopios o el uso de hojas desechables se
hace prioritario.
20. El uso del broncoscopio en una vía aérea difícil esta indicado siempre y cuando se tome en cuanta el manejo
adecuado y la aspiración mínima o nula. Así como tomar en cuanta que la limpieza del broncoscopio es una
pieza vital para el control de las infecciones.
21. Tenemos que minimizar el numero de los eventos que ameriten ventilación como de conexión y desconexión
del circuito anestésico.
22. Si vamos a extubar al paciente en el área de quirófano debemos administrar antieméticos para reducir las
arcadas postoperatorias. Se ha documentado a la dexmedetomidina en perfusión transanestésica para
disminuir la tos al momento de la extubación.
75
23. Se debe usar una sonda para succión gruesa para disminuir la posibilidad de contaminar el área de trabajo.
24. La cinta que cubren los ojos debe tomarse como contaminadas, así que su retiro debe ser suave y lento.
25. El paciente de ser evaluado, inducido y recuperado dentro del quirófano exclusivo para pacientes COVID-19,
así una vez concluida la cirugía el paciente deberá salir a su área exclusiva.
26. La extubación se recomienda realizarla con la caja de aerosoles, siempre y cuando tengamos hecho un plan
de retiro y desinfección segura de estos materiales.
27. El anestesiólogo cuidara del paciente hasta que se encuentre en condiciones de salir de la sala de quirófano.
28. El paciente es acompañado por el segundo anestesiólogo o el médico tratante de preferencia con los equipos
básicos de EPP nivel 2 o 3 según sea el caso.
29. El circuito anestésico, en conjunto con los filtros que se colocaron previamente, serán desechados por el
anestesiólogo que se quedara en la sala (anestesiólogo que intubo), al igual la cal sodada serán eliminadas en
bolsas bien marcadas como peligro biológico (clase III).
30. Todos los instrumentos que se hayan utilizado durante la anestesia se enviaran para descontaminación y
reprocesamiento estéril.
31. Las superficies de todos los dispositivos médicos se limpian con el cloruro de amonio cuaternario.
INTUBACIÓN DEL PACIENTE COVID
(NECESIDAD DE CREAR UN EQUIPO PARA INTUBACIÓN)
TOMAS SEGURA FERNANDEZ
1. En un hospital destinado para la atención del paciente con COVID-19, Se debe crear un equipo para
intubación de pacientes.
2. Dependiendo de los anestesiólogos disponibles, el tamaño del equipo de manejo de la vía aérea era de 4 a 18
personas. Esto implica el no tener cirugía programada, para tener abasto de personal.
3. Los miembros del equipo de gestión de la vía aérea trabajaron en rotación, con solo 1-2 anestesiólogos en la
sala de aislamiento a la vez.
4. El tamaño mínimo de personal ayuda a evitar la innecesaria exposición viral.
5. Se sugiere un carro de intubación que contenga paquetes modulares de medicamentos y material. Así
disminuir el transito de personas durante el evento.
6. La videolaringoscopía sería el método idóneo, durante la pandemia en china se usó ampliamente para evitar
colocar la cara del anestesiólogo cerca del paciente. La varita de luz, máscara laríngea (LMA), broncoscopio
flexible y el kit de punción cricotiroidea deberían de estar disponibles, en caso de VAD.
7. Las vías aéreas difíciles no anticipadas podrían ser abordadas con mascarillas laríngeas para intubación.
8. Cualquier paciente sospechoso o positivo de COVID-19, debe considerarse de alto riesgo.
9. La intubación traqueal de estos pacientes es un procedimiento generador de aerosol de alto riesgo, que
requiere equipo de protección personal (EPP) estándar de grado 3, incluida una máscara N95, gafas
76
protectoras, careta, doble bata, guantes dobles, cubre botas protectoras y un respirador eléctrico (respiradores
purificadores de aire eléctricos, parte que en México definitivamente no tendremos, pero podríamos agregar
el uso de una careta).
10. Los generadores de aerosoles son, ventilación con mascarilla y presión positiva, la tos del paciente durante la
laringoscopia o la intubación, sedación inadecuada que puede poner al paciente en agitación.
11. Se debe pedir al paciente genere ventilaciones profundas para evitar llegar a ventilar al paciente.
12. Se puede utilizar la oxigenación con CPAP y oxígeno al 100% durante 5 minutos, previo a la intubación.
13. No se recomienda las cánulas nasales de alto flujo pues puede aumentar la propagación viral a través de la
generación de aerosoles. Si se cuenta con este modo de ventilación se puede colocar una gasa saturada de
NaCl 0.9 % sobre la cara durante la oxigenación.
14. La ventilación manual requiere una manipulación humana hábil para mantener un ajuste apretado y la
sincronización respiratoria, y sugiere que un filtro de respiración en tándem entre la máscara y el respirador
improvisado puede reducir significativamente la fuga de gotitas o aerosoles espiratorios en los pacientes
cuando se opera adecuadamente.
15. Es totalmente recomendable una intubación de secuencia rápida, para disminuir de manera importante los
aerosoles, usando midazolam, propofol o etomidato, según el estado actual del paciente.
16. Después de la sedación administrar 0.9 mg/kg de Rocuronio o 1mg/kg de succinilcolina.
17. El fibrobroncoscopio estará disponible en caso de VAD, teniendo el inconveniente de la limpieza posterior.
(ver capitulo limpieza del FBC).
18. La intubación con broncoscopio en paciente despierto debe evitarse por la producción de aerosoles.
19. En la VAD no prevista, se debe realizar colocación de Mascarilla laríngea y realización de vía aérea
quirúrgica.
20. La succión con un dispositivo cerrado antes del retorno de la conciencia debe considerarse.
21. La dexmedetomidina y la lidocaína por diversas vías se han utilizado en casos de COVID-19, para reducir la
tos de emergencia moderada a severa.
22. Debemos tomar en cuenta que los pacientes COVID-19, cuentan con un aumento en la característica pegajosa
del moco en las vías aéreas pequeñas.
23. Durante el brote de COVID-19, la consideración más importante para la anestesia clínica es el control de
infecciones. Quiero recordar que no hay urgencia durante esta pandemia.
24. Los tubos pueden estar cubierto con la parte plástica del embolo de la jeringa de 20, y dentro la guía.
25. Pinzar el tubo, insuflar el globo, conectar al circuito de anestesia con filtro antibacterial y finalmente despinzar
el tubo e iniciar la ventilación mecánica.
26. El globo del TOT, debe mantenerse entre 25-30 cmH2O. utilizando un manómetro de globo para asegurar
una ventilación eficaz y reducir el daño de la mucosa por balones sobre inflados.
27. Iniciar anestesia general endovenosa o general con halogenado
77
Paciente en sala Preparar protocolo para la preoxigenación
¿Es adecuado su EPP?No: caja de aerosoles
Medicación secuencia rápida
No ventilar con presión positiva
Intubación con videolaringoscopio
Ventilación mascarilla a dos manos
Ayudante ventila
Bajo volumen y presión
Pinzamiento del tuboConección de circuito
con filtro
falla
se insufla globo del TOT
Se recupera oxigenación
Intento de intubación
Exitoso
Se despinza el tubo Inicia VMC
si
VIA AEREA
EPP
PRUEBA DE MAQUINADE ANESTESIA Y
PROTECCIÓ DE LA MISMA.
LLEGADA DEL PACIENTE
ASEGURAR LA VIA AEREA CON
MASCARILLA FACIAL Y ARNES MONITOREO DEL
PACIENTEColocación de la
tercer bata y tercer guante.
PREPARACIÓN MINIMA DE
MEDICAMENTOS
Medicación del paciente
Oxigenación SINpresión positiva
1 min (8 ventilaciones profundas)
Uso de videolaringoscopio
L. Desechable l.Protegido
Instrumentación cánula con guía.
¿2 intentos?
Conexión circuito
Retiro de caja, colocación material y retiro de tercer G y B
78
Bibliografía
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response measures in tertiary hospital in Singapore. Can J Anesth. 4 Marzo 2020.
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6. Martina Ferioli, Cecilia Cisternino, Valentina Leo. Et al. Protecting healthcare workers from SARS-CoV-2
infection: practical indications.
Extubación
Emersión
Ventilación espontanea
Retiro de tubo orotraqueal
Y colocación de mascarilla facial
Colocación de cánulas nasales
Y mascarilla quirúrgica o N95
Sale paciente recuperado a
piso
Segundo anestesiólogo o
medico responsable acompaña al
paciente
Desvestido del anestesiólogo
que intuba
Colocación de material para desinfectar
Se demostró en una revisiónsistemática que la ventilación conmascarilla facial y aspiración traquealaumentaron el riesgo relativo de latransmisión de SARS al personal desalud, de 2.8 a 6.2 respectivamente
Pinzamiento del tubo
79
PROTOCOLO ANESTESIA GENERAL
PACIENTE INTUBADO
GERARDO ALBERTO SOLIS PEREZ
• La anestesia general es un estado farmacológicamente inducido que proporciona inconsciencia, amnesia,
analgesia, inmovilidad y protección neurovegetativa, así como el mantenimiento de la homeostasis mediante
la administración de fármacos intravenosos e inhalados.
• Cada técnica y fármaco empleado tiene un sitio efecto específico.
Preparación
• La protección personal es prioritaria. Extremar las precauciones de aislamiento para vía aérea y por contacto
antes de iniciar la inducción.
• Son necesarias dos personas para la intubación. Limitar el número de asistentes.
• Proporcionar al personal médico involucrado en quirófano (enfermería, anestesiología y cirugía) el tiempo
suficiente para la colocación del EPP adecuado. Por consenso internacional el tiempo mínimo requerido es
de 5 minutos.
• Se recomienda usar la técnica de doble guante para minimizar el contacto.
Manejo del equipo médico
• Todo el equipo usado de la vía aérea debe colocarse en bolsas de plástico con doble cremallera y retirarse
para su eliminación o desinfección.
• En caso de reintubar al paciente. Los laringoscopios usados deben sellarse en bolsas de plástico con doble
cremallera tan pronto como se complete la intubación endotraqueal, para evitar una mayor contaminación de
los alrededores.
• Al termino de la anestesia: se deben reemplazar las líneas y trampas de muestreo de dióxido de carbono.
• Lávese las manos después de quitarse el EPP.
• Evite el contacto corporal, incluso tocarse el pelo o la cara, hasta lavarse las manos.
80
Propuesta de Protocolo Anestésico para brindar Anestesia General en el paciente intubado
PREPARACIÓN PARA SU INGRESO A QUIROFANO
Valoración pre anestésica a distancia Uso de segundo expediente, radios o
llamada telefónica
Firma de consentimiento informado
en sala COVID por familiar
responsable
Equipo quirúrgico mínimo y
preparados antes del traslado del
paciente.
Uso de protección nivel III. No
existe urgencia que rebase la
protección.
Uso completo del EPP.
Estar preparados antes del ingreso
del paciente a quirófano.
Traslado del paciente Personal con protocolo adecuado
tipo 2 si solo es acompañante. Tipo
3 como inhaloterapia. De
preferencia con ventilador de
traslado. Si se usa bolsa tipo Ambú,
usar filtros antibacteriales.
Capsula de traslado (ideal), poco
personal del traslado.
Ventilador mecánico.
Desconectar lo mínimo
indispensable el circuito
ventilatorio.
Ingreso del paciente a sala Paciente ingresa directo a sala de
quirófano, no hace escalas de
entrega.
Camillero y servicio de inhalo
terapia ingresa a la entrega del
paciente.
Mantenimiento de la ventilación
mecánica
Paciente con ventilador: usar
ventilador y manejar TIVA.
Paciente sin ventilador: pinzar tubo
orotraqueal con pinza fuerte, dejar
de ventilar, desconectar y conectar a
circuito de anestesia. Despinzar,
corroborar adecuado insuflación del
globo e iniciar la Ventilación
mecánica.
Conectar ventiladores a oxigeno de
sala de quirófano y a la luz eléctrica.
Si no es posible la TIVA conectar a
circuito de anestesia.
81
1. Monitoreo:
• Hemodinámico.
• Intercambio gaseoso: gasometría arterial, dependiendo de la gravedad.
• Mecánica ventilatoria: espirometría transoperatoria.
• Profundidad anestésica: BIS o entropía.
• Monitoreo de la relajación neuromuscular: TOF (Trian of Four)
2. Corroborar posición y funcionalidad del tubo endotraqueal:
• Método objetivo: Ideal
• Manómetro: 25 a 30 cmH2O
• Métodos subjetivos: En ausencia de manómetro
• Volumen mínimo oclusivo.
• Fuga mínima.
• Volumen predeterminado.
• Digito-presión
3. Mantenimiento:
• Sevoflurano a una Concentración Alveolar Mínima (CAM) de 0.8.
• Perfusión de fentanilo 0.039mcg/Kg/min.
• Perfusión de dexmedetomidina 0.3 mck/Kg/h
4. Ventilación mecánica: (complementar con capitulo de ventilación mecánica)
• Modo controlado por volumen, con excepción de alguna contraindicación.
• Volumen corriente (Vt) de acuerdo a lo siguiente:
• Si se cuenta con espirometría previa:
82
𝑉𝑡 = !"#"$%&"&(%)"*+,-."&"/
-
• Si no se cuenta con espirometría:
𝑉𝑡 = 𝑃𝑒𝑠𝑜𝑝𝑟𝑒𝑑𝑖𝑐ℎ𝑜𝑥6.6𝑚𝐿/𝐾𝑔1
Peso predicho sin SDRA: Mujer = 𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎(𝑚0)𝑥21.5
Hombre = 𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎(𝑚0)𝑥23
Peso predicho con SDRA: Mujer = [𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎(𝑐𝑚) − 152.4𝑥0.91] + 45
Hombre = [𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎(𝑐𝑚) − 152.4𝑥0.91] + 50
• Relación I:E 1:2
• FiO2 0.8
• Frecuencia ventilatoria para mantener ETCO2 de 30±3 mm Hg
• PEEP: de acuerdo a lo establecido en el protocolo LOV-ED
• IMC menor de 30: 5 cmH2O PEEP.
• IMC mayor de 30: 8 cmH2O PEEP
• IMC mayor de 40: 10 cmH2O PEEP
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84
EL ANESTESÓLOGO FUERA DE QUIRÓFANO
(ÁREAS CRÍTICAS)
LUZ ELENA CARPIO DOMINGUEZ
Las unidades médicas modifican su funcionamiento regular a través de generar cambios en la prestación habitual de
los servicios, es decir, la unidad médica adecúa servicios, para disponer de un mayor número de recursos humanos y
materiales derivado de la atención de pacientes con sospecha o diagnóstico de COVID 19(1) , por lo que de acuerdo a
las fases de conversión hospitalaria, los pacientes incluso los intubados se ubican en áreas denominadas como áreas
críticas no necesariamente dentro de las habituales terapias intensivas
FASES EN LA RECOVERSION HOSPITALARIA EN CENTROS COVID
Fase 1: Capacidad Instalada Basal y
Ampliada
Fase 2: Reconversión Hospitalaria Fase 3: Expansión
Se deberán utilizar la totalidad de camas de la
UCI con la totalidad de la capacidad de los
ventiladores útiles, sistema eléctrico y de
gases medicinales. Aprovechar la capacidad
máxima de apoyo de sistemas, suspendiendo
la consulta externa, clínicas ambulatorias y
cirugía programada. El personal de salud de
estas áreas se deberá redistribuir como apoyo
a la reconversión hospitalaria
Al agotar la capacidad instalada de la fase 1,
se deberán ubicar a los pacientes críticos en
otros servicios como la Terapia Intermedia,
recuperación quirúrgica, otras terapias, corta
estancia, otras áreas de hospitalización; las
camas deberán contar con la capacidad de
soportar ventilador incluyendo tomas de
oxígeno y aire, así como presión
De persistir la demanda de atención y ocupar
las áreas de la fase 2, se ocupará la totalidad
de camas respetando unidades de
reanimación. Se pueden habilitar espacios
públicos no hospitalarios
Lineamientos de conversión hospitalaria (1).
Las áreas críticas o convertidas críticas, pueden requerir del apoyo del personal de anestesiología en varios escenarios
de actuación poco habituales como sería en de capacitador y asesor técnico en el uso de máquinas de anestesia para
ventilación mecánica y como consultor en la sedación paliativa. Sin embargo, las tareas asignadas a los anestesiólogos
comprenden mayormente a procesos con alta producción de aereosoles , como son: Intubación, recambio de sondas
endotraqueales, realización de broncoscopias con fines terapéuticos, asistencia en traqueostomías quirúrgicas o
percutáneas.
ESCENARIO: EL ANESTESIOLOGO COMO CAPACITADOR
En la fase 2 y 3 se han utilizado incluso máquinas de anestesia para ventilación mecánica de pacientes intubados,
siendo el personal de anestesiología quien funge primero como capacitador en el uso de las mismas y posteriormente
como asesor técnico. Es importante crear una red de apoyo al personal no familiarizado con el funcionamiento de
85
máquinas de anestesia con comunicación continua que puede ser de forma remota a través de videollamadas de ser
posible, ya que generalmente las alarmas de las máquinas de anestesia son visibles en pantalla y presentan códigos de
colores.
ESCENARIO: INTUBACIÓN TRAQUEAL EN ÁREAS CRÍTICAS
El riesgo de insuficiencia respiratoria que requiere apoyo de cuidados críticos de pacientes infectados es significativo,
por lo que los equipos de cuidados críticos deben estar preparados. Los paceintes infectados de SARS-Cov-2 deben
ser monitoreados para detectar signos tempranos de deterioro respiratorio e intubarse de manera electiva y no como
una emergencia. Si es posible los pacientes aislados deben ser monitorizados por el personal con parámetros
fisiológicos continuos, dado que el aislamiento reduce la frecuencia de la evaluación de enfermería y médico de piso
(2)
La intubación traqueal es un procedimiento potencialmente de alto riesgo para el experto de la vía área, particularmente
porque se arriesga a una carga viral alta y si la trasmisión es directa, se asocia a una enfermedad más grave. (3)
RECOMENDACIONES EN LA INTUBACIÓN TRAQUEAL EN ÁREAS CRÍTICAS O CONVERTIDAS
Creación de equipos de respuesta rápida Se recomienda crear un rol por pareja de anestesiólogos para su
asistencia mutua en las áreas designadas como críticas con cambios de
área por semana. Es importante que en cada evento de intubación uno
de los anestesiólogos funja como líder para evitar ordenes duplicadas.
Familiarizarse con el personal Se sugiere contar con un sistema de comunicación con el personal del
área adscrito al área crítica y permanecer cerca del área pero no dentro
de ella ya que es un riesgo innecesario de contagio.
Solo en caso en donde el medico anestesiólogo es designado al cuidado
directo del paciente por necesidad de personal, este permanecerá en el
área por periodos no mayores a 6 horas con el EPP colocado.
Evitar en lo posible la emergencia respiratoria La evolución clínica de los pacientes permite anticipar el momento
ideal para la intubación traqueal. Los pases de visita y la entrega de
guardia son el momento ideal para conocer la necesidad de intubación
y otras maniobras que el anestesiólogo realizara con adecuada
planificación y minimización del contagio.
Material Los anestesiólogos deben contar con EPP y medicamentos idealmente
transportados en bolsas plásticas trasparentes, ya preparados antes de
su ingreso al área crítica
86
Limitar la cantidad de personal durante la intubación De ser posible entraran los dos anestesiólogos, un personal de
enfermería y el inhaloterapeuta. Debe evitarse el ingreso de residentes,
pasantes, etc.
Desinfección del área tras la intubación Una vez realizada la intubación y confirmada la adecuada colocación
de la sonda endotraqueal , si los parámetros hemodinámicos lo
permiten, debe realizarse una desinfección del cuarto aislado y esperar
al menos 30 min antes del ingreso del personal.
Nota: Evitar el uso de aditamentos nuevos o en los que no se cuente con la experiencia suficiente, la curva de aprendizaje debe realizarse en
pacientes no sospechosos hasta contar con la expertis.
Algunos aditamentos han sido utilizados para disminuir la dispersión de SARS-Cov-2 en flügge del paciente durante
la preoxigenación, estas opciones incluyen: compresas húmedas sobre la mascarilla facial, bolsa plástica sobre la cara
y uso de aerosol box, sin embargo la movilización brusca de las mismas generarían turbulencia y mayor dispersión del
virus en el ambiente, por lo que su uso debe sopesar el riesgo-beneficio.
ESCENARIO: SEDACIÓN PALIATIVA
Los pacientes con presentación de la enfermedad grave pero no intubados presentan cuadros de ansiedad condicionados
por la evolución de la enfermedad y el entorno en el que se encuentra, generalmente en asilamiento, sin embargo,
perciben los eventos a su alrededor como es el caso de la atención a códigos de reanimación o de protocolos de traslado
de cadáveres. En casos severos ansiedad en estos pacientes es cuando se solicita la intervención del anestesiólogo.
Los cuidados paliativos mejoran la calidad de vida de los pacientes y las familias que se enfrentan con enfermedades
amenazantes para la vida, mitigando el dolor y otros síntomas, y proporcionando apoyo espiritual y psicológico desde
el momento del diagnóstico hasta el final de la vida y durante el duelo(4)
Los anestesiólogos en cuidados paliativos y algología en coordinación con los servicios de trabajo social y psicología
son el personal más calificado para este fin.
ESCENARIO: COMO PARTE DEL EQUIPO DE REANIMACIÓN
Durante el brote de COVID, se sugiere utilizar el concepto de “código Azul Protegido 2 para distinguir la reanimación
en aquellos pacientes portadores de SARS-Cov-2, para que el personal de respuesta del código tome las precauciones
pertinentes. En hospitales reconvertidos, se sugiere que el personal de piso ya cuente con el EPP para que en caso de
activación del código cuente con el equipo de protección básica y pueda acudir rapidamante.
87
El equipo debe constar del menos personal posible para evitar exposición innecesaria, adicionalmente al personal de
anestesiología (pareja de trabajo), una enfermera, el médico tratante (5) quien fungirá como líder y un inhaloterapeuta
fuera del área en caso de requerir una reconexión a los sistemas de ventilación.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Resuscitation April 10 2020. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2020.04.005
88
VENTILACIÓN MECÁNICA EN EL PACIENTE CON COVID-19
ENRIQUE ALVAREZ CRUZ
Puntos fisiopatológicos: La evidencia actual muestra que el virus SARS COV-2 no causa neumonía viral grave ni
síndrome de diestres respiratorio agudo (SDRA). El virus causa un efecto único, se une a la hemoglobina y libera el
ion hierro a la circulación. La hemoglobina pierde su capacidad de unirse al oxigeno por lo tanto el oxigeno no llega a
las células de los órganos principales. Por otra parte, la misma hemoglobina es insuficiente para trasportar el dióxido
de carbono. Las células del pulmón presentan severa reacción inflamatoria, que el intercambio gaseoso es difícil. El
infiltrado en la radiografía y tomografía de tórax es causado por el estrés oxidativo de la acumulación del ion de hierro
extraído por el virus en los alveolos que causan neumonitis química. Clínicamente observamos hipoxia refractaria a la
administración de oxigeno y falla orgánica múltiple rápidamente.
a) Ventilacion mecanica en pacientes que requiere anestesia general.
Puntos importantes
Poner 3 filtros hidrófobos bacteriológicos: rama inspiratoria, espiratoria y entre mascarilla facial o TET y
circuito.
Verificar fugas en todo el sistema. El bucle volumen/presion son los mas sesibles para detectar fugas.
Conectar línea de capnografía al filtro hidrófobo.
Evitar desconexiones. Si son necesarias, utilizar tecnica de pinzado del tubo endotraqueal.
Contar con un sistema de aspiración cerrada para las secreciones.
El paciente no tolera los periodos de apnea.
Las respuestas a los cambios de los parámetros ventilatorios son lentas.
Una vez intubado el paciente, las estrategias clásicas de ventilación con protección pulmonar tienden ser usadas en
todos lo casos. En etapas iniciales de la infección las respuestas de las estrategias ventilatoria son buenas; a medida
que la severidad incrementa las respuestas son muy variables de un paciente a otro. En los casos severos la ventilación
mecánica se vuelve un verdadero reto por un lado hay que mantener un adecuado intercambio y favorecer el transporte
gaseoso mientras que por otro lado hay que evitar exacerbar la lesión pulmonar preexistente.
89
Ventilación mecánica en pacientes para anestesia general
Modo ventilatorio Controlado por volumen o por presión Aplica uno (Preferente utiliza controlado por volumen tendrás
mejor control de los volúmenes y presiones)
Volumen Corriente (Vt) 6.6 mL/kg de peso predicho
CVF/8 (Paciente conocido con
espirometría forzada)
Formula de peso predicho:
Hombre [Talla (cm) – 152.4) x 0.91] + 50
Mujer [Talla (cm) – 152.4) x 0.91] + 45
Estarura menor de 152.4 cm Usar la formula de peso ideal
(OMS)
Mujeres Talla (m)2 x 21.5
Hombres Talla (m)2 x 23
Relación inspiración:
espiración
1:2 Evitar atrapamiento aéreo.
Tiempo espiratorio corto incrementa la retención de CO2.
Frecuencia ventilatoria
(FV)
Para mantener una PaCO2< 60 mmHg. 12 a 20 por minuto.
FV= FV actual x PaCO2 / PaCO2 objetivo
FiO2 < 1.0 con disminución escalonada lo
mas pronto posible.
La necesaria para mantener una saturación de oxigeno > 88 %.
Si no tienes un analizador de gases para ver la FiO2
administrada la puedes calcular: Flujo de gas fresco x FiO2
objetivo = litros de O2 y la diferencia entre el flujo de gas
fresco y O2 será el aire en litros.
Flujo de gas fresco 4.4 x kg de peso predicho x frecuencia
ventilatoria.
El flujo de gas fresco es igual al volumen minuto alveolar
PEEP inicial IMC < 30 = 5 cm H2O
IMC 31- 40 = 8 cm H2O
IMC > 40 = 10 cm H2O
El PEEP inicial puede ser programado de acuerdo con el
índice de masa corporal.
Reclutamiento alveolar Protocolo Express: Colocar PEEP en
20 cmH2O por 2 minutos y descender
2 cmH2O cada 2 minutos hasta
identificar la PEEP que de una presión
meseta de < 30 cmH2O.
Requisitos antes del reclutamiento alveolar
1.- Plano anestésico adecuado (BIS, Entropia, Sedline < 60%)
2.- Presión arterial media > de 65 mmHg.
3.- Relajación neuromuscular adecuada (TOF < 40%)
Objetivos: • Presión meseta < 30 cm H2O.
• Ppk < 35 cm H2O.
• PaO2 > 55 mmHg.
• pH >7.25
• Poder mecánico (Mechanical power) < 17 Jouls/minuto.
• Presión de distensión pulmonar (Driving pressure) < 14 cm H2O.
• PaO2/FiO2 > 150 mmHg o su equivalencia en SaO2/FiO2 >190.
Presión de distensión
pulmonar (driving
pressure) >14 cm H2O
Disminuir el volumen corriente.
Optimizar el PEEP.
Reajustar frecuencia ventilatoria.
*Si aumentas el PEEP y disminuye driving pressure el paciente responde a las maniobras de PEEP. De
lo contrario no programe un PEEP alto.
Poder mecanico
(Mechanical power) > 17
jouls/minuto.
90
Una vez que el paciente presenta automatismo ventilatorio se puede continuar con un modo ventilatorio asistido hasta
el momento de la extubación.
Presión soporte: es un modo de ventilación asistida, en la que el paciente activa el ventilador en cada ciclo espontaneo.
Se mantiene con un flujo desacelerado que es una gran ventaja ya que produce menor lesión alveolar y una distribución
mas homogénea del gas alveolar. En la practica tiene la gran ventaja de ser un buen parámetro para decidir en que
momento extubar al paciente; es decir a menor presión soporte necesario para mantener un Vt calculado mejor
condición para la extubación.
Presión soporte es el Gold-estándar para el retiro de la ventilación mecánica en el quirófano
• Detecta el esfuerzo y lo acompaña hasta el nivel de PS durante toda la inspiración.
• Paciente controla (frecuencia, duración de la inspiración, Vt).
• Mejora el flujo ventilatorio (distribución mejor del gas fresco en el pulmón).
• Sí el nivel de presión es adecuado la frecuencia espontánea tiende a disminuir.
• Minimiza la aparición de auto PEEP.
• Disminuye la hiperinflación dinámica.
• Disminuye el trabajo ventilatorio.
• Mejora la CRF.
Programación de los parámetros para presión soporte
FiO2 No modificar. Administrar la misma que ha mantenido una saturación >
88%
Flujo de gas fresco No modificar. administrar misma que utilizo en el modo controlado por
volumen.
Presión soporte La necesaria para un Vt 6.6 mL/kg de peso predicho. Utilice maximo 15
cmH2O de presion soporte.
*Mantener un monitoreo constante del Vt.
PEEP Mantener el mismo aplicado durante la ventilación mecánica controlada.
Objetivos Presión de distensión pulmonar (driving pressure) < 13 cm H2O
Extubación en el quirófano (Protocolo anestesia general paciente no intubado).
91
Antes de extubar considere lo siguiente:
b) Ventilación mecánica en pacientes intubados que ingresan a quirófano.
Algunos pacientes serán trasladados al quirófano para cirugía de urgencia. Todo el personal deberá organizarse por
áreas y especialidad. Mantener en todo momento comunicación, esto garantizará una atención medica segura con el
mínimo riesgo para el personal medico y paramédico.
Puntos importantes
Ventilador de traslado Trasladar el paciente a quirófano usando Ventilación con sistema Bain o bolsa
reexpandible general riesgo alto de contagio por aerosoles.
Alternativa: ante la carencia de ventilador de traslado: bolsa reexpandible con un
filtro hidrófobos bacteriológicos entre el tubo y la bolsa reexpandible.
Técnica de pinzamiento del tubo endotraqueal en
los momentos que se requiere cambiar sistema de
ventilación.
Desconectar el tubo endotraqueal de cualquier ventilador (ventilador de la cama
del paciente, ventilador de traslado, ventilador de la maquina de anestesia) existe
riego de contaminación por aerosoles.
Relajante neuromuscular Permite alcanzar los objetivos de la ventilación mecánica.
Reclutamiento alveolar y PEEP Siempre hay que considerar un reclutamiento alveolar después de conectar al
sistema de ventilación de la maquina de anestesia.
Por cuestión de tiempo quirúrgico utilizar el protocolo express: Colocar PEEP en
20 cmH2O por 2 minutos y descender 2 cmH2O cada 2 minutos hasta llegar a la
PEEP que tenia en el ventilador de su cama.
Corroborar: que la presión meseta sea < 30 cmH2O.
Saturación de oxigeno > 88% y/o PaO2/FiO2 > 150 mmHg o su equivalencia en
SaO2/FiO2 > 190.
FiO2, Vt, Relación I:E, frecuencia ventilatoria Programar los mismos valores que el ventilador de su cama.
Objetivos: • Presión meseta < 30 cm H2O.
• Ppk < 35 cm H2O.
• PaO2 > 55 mmHg.
• pH >7.25
• Poder mecánico (Mechanical power) < 17 Jouls/minuto.
• Presión de distensión pulmonar (Driving pressure) < 14 cm H2O.
• PaO2/FiO2 > 150 mmHg o su equivalencia en SaO2/FiO2 >190.
c) Ventilación mecánica no invasiva en procedimiento anestésicos.
El riesgo de dispersión del virus al personal de salud es mayor con el uso de VMN. No seria una opcion
recomendable.
92
Las puntas nasales Alto flujo puede ser mejor opccion que la ventilacion mecanica no invasiva, debido a que se ha
reportado menor área de aerosolización.
Siempre considerar que el retraso de la intubación empeora el pronóstico de los pacientes.
Antes&de&intubar&&
Saturación*<*88*%*al*medio*ambiente*Disnea*
Frecuencia*ven8latoria*mayor*de*30*por*minuto*Inestabilidad*hemodinámica**
PaO2/FiO2*>*200***
En*el*tras*operatorio*
Saturación*<*88*con*FiO2*1.0*PaO2/FiO2*<*200**
Retención*de*CO2*con*pH*<*de*7.25*Hemodinamicamente*inestable*que*requirió*
aminas*Driving*pressure*>*14*cmH2O*independiente*de*disminución*de*Vt*y*op8mización*del*PEEP*
El*paciente*8ene*baja*reserva*ven8latoria.*La*posición*semifowler*aumenta*la*Capacidad*Residual*funcional*y*mejora*la*mecánica*ven8latoria.**La*recuperación*de*los*parámetros*ven8latorio*basal*es*lenta.*
A*la*extubación**
Si*No*
No* Si*
Mantener&la&&ven0lación&mecánica&&
Extubación&&en&quirófano&&&
93
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Porphyrin to Inhibit Human Heme Metabolism. ChemRxiv. Preprint [internet]. 2020 [Citado 13-
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19__Attacks_the_1Beta_Chain_of_Hemoglobin_and_Captures_the_Porphyrin_to_Inhibit_Human
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final word on ventilator-induced lung injury?-we are not sure. Ann Transl Med. 2018;6(19):395.
94
MANEJO ANESTESICO EN TOCOCIRUGÌA PARA PACIENTE COVID
JOANA ELIZETH HERNANDEZ HERNANDEZ
Se sabe que las mujeres embarazadas experimentan cambios inmunológicos y fisiológicos que pueden hacerlas más
susceptibles a las infecciones respiratorias virales, incluido COVID-19.
Varios estudios revelaron que las mujeres embarazadas con diferentes enfermedades respiratorias virales tenían un alto
riesgo de desarrollar complicaciones obstétricas y resultados adversos perinatales en comparación con las mujeres no
grávidas, debido a los cambios en las respuestas inmunes. También sabemos que las mujeres embarazadas pueden estar
en riesgo de enfermedad grave, morbilidad o mortalidad en comparación con la población general, tal y como se
observa en los casos de otras infecciones por coronavirus
En el manejo de la paciente obstétrica con sospecha o confirmación de infección por Covid-19 , se considera el empleo
de las medidas de aislamiento , siguiendo las mismas recomendaciones que en pacientes infectados no gestantes.
Las medidas empleadas durante el periodo de dilatación y/o parto, así como periodos postpartos, deben mantener
estrictamente las condiciones de aislamiento.
La paciente debe tener en todo momento mascarilla, si es posible el empleo de arnés, si se va a realizar técnica
neuroaxial, para evitar diseminación aérea del virus (tos de la paciente, oxigeno por cánula nasales).
Todo el proceso de trabajo de parto y parto, en mujeres SARS-CoV-2 positivas, se realizará en una sala en aislamiento,
con la mínima cantidad de personal de salud y todos los que intervenga deben utilizar equipo de protección personal.
La determinaciòn debe basarse en la indicaciòn obstètrica , se sugieren 2 recomendaciones :
- Las indicaciones para cesárea en paciente obstétrica COVID positivas, debe ser muy cuidadosa y seleccionar
evaluando el riesgo materno.
- Evitar retrasar del paso de la paciente a quirófano una vez evaluado la necesidad de tratamiento quirúrgico,
optimizando el tiempo y no catalogando emergencias innecesarias, que pueden poner en riesgo al personal
médico.
INGRESO SEGURO A AREA DE TOCOCIRUGÌA
v Sala de aislamiento exclusiva para paciente covid +(sospechosa)
v Todo los equipos y material innecesarios deben ser retirados de la sala
v Desde un punto de vista logístico debe mantenerse equipo en área contigua (carro rojo)
95
v El número de médicos y otro personal de asistencia debe ser reducido al mínimo ( anestesiólogo/ cirujano-
ayudante / instrumentista/ circulante - circulante en neonatología/neonatologo)
v Se debe respetar el equipo de protección personal , durante toda la atenciòn en sala . Esto implica ropa
protectora( pijama quirúrgica desechable u overol ), bata, cubre zapatos , mascarilla N95, goggles protectores
, careta, 2 pares de guantes y si se realizan procedimientos intervencionistas un 3er par
ORDEN DE INGRESO SEGURO A SALA CON COLOCACION DE EPP
Considerando la posibilidad de tener 2 mèdicos anestesiòlogos a cargo de servicio de tococirugìa
ESCENARIO 1 ANESTESIA REGIONAL
v 1er anestesiólogo realizar colocación de equipo de protección personal vigilado por parte de circulante
v 2do anestesiólogo realiza tarea de protección de material en, sala ,corrobora máquina de anestesia ,
preparación de fármacos y dispositivos necesarios , se retira a sala contigua (encargado de expediente )y debe
contar con material cercano en caso de ser necesario (EPP)
v Posteriormente colocación de EPP por parte de circulante , vigilado por personal instrumentista
v Colocación de EPP de instrumentista vigilado por quirúrgico
v Colocación de EPP de quirúrgico vigilado por ayudante quirúrgico
v Colocación de EPP de ayudante quirúrgico vigilado por neonatología.
v Colocaciòn de epp de neonatologo vigilado por circulante neonatologo
v Finalmente EPP de circulante neonatòlogo vigilado por 2do anestesiòlogo
v Ingreso seguro de todo el personal
*si solo se contara con 1 médico anestesòlogo, se realiza la colocacion de epp y posteriormente las tareas de preparaciòn
de sala.
ESCENARIO 2 ANESTESIA GENERAL
v 1er anestesiólogo y 2do anestesiólogo realizar colocación de equipo de protección personal en binomio
v Se sugiere mismo orden para colocación de EPP con modalidad en espejo
v Posteriormente ingreso seguro a sala
v Se recomienda en área de toco cirugía la colocación de check list de EPP de maneja visible , así como el
apoyo de espejos de cuerpo completo para corroborar la adecuada colocación del EPP
96
VALORACIÒN PREANESTÈSICA
La valoración pre anestésica en paciente obstétrica así como en ginecología que ameriten manejo quirúrgico , por la
condición se sugiere realizarla dentro de un escenario ya protegido que cuente con las medidas de aislamiento
necesarias , motivo por el cual se recomienda solicitar información a través de expediente electrónico, vía radio o
telefónica , para la identificación de factores de riesgo , así como la orientación de un posible plan anestésico .
Se sugiere la realización de historia clínica y exploración física , si existe indicación clínica la toma de radiografía de
tórax utilizando las medidas de protección fetal(delantal abdominal ), laboratorios clínicos , monitorización fetal .
Se recomienda una vez que ingrese una paciente para manejo quirúrgico , cuente con formatos para consentimiento
informado , los cuales deben ser firmados en la entrevista inicial del médico tratante
97
TECNICAS DE ANESTESIA REGIONAL
ANALGESIA OBSTÉTRICA
Se sugiere el mínimo personal hasta que el bloqueo sea efectivo , en ese momento se realiza el ingreso seguro.
La analgesia neuroaxial (epidural o combinada), se suele considerar si existe el mínimo riesgo de cesárea.
No se recomienda el uso de técnicas de analgesia inhalatoria por el elevado riesgo de diseminación aérea del virus.
Las técnicas analgésicas intravenosas, requieren una vigilancia estrecha y directa por el anestesiólogo y pueden
incrementar el riesgo de transmisión al personal, además de aumentar el riesgo de hipoxia en una paciente con
neumonía.
ANESTESIA EN CESAREA
La anestesia general es un procedimiento de alto riesgo y por lo tanto no se recomienda para la cesárea.
Se considera la anestesia neuroaxial como la técnica recomendada para la cesárea.
En caso de anestesia general, se deben considerara las pautas en términos de abordaje de vìa aérea
(preoxigenación, inducción de secuencia rápida , intubación con videolaringoscopio)
No está recomendado la utilización de mascarillas laríngeas salvo en casos imprescindibles
La extubación se sugiere con el minimo personal necesario , anestesiólogo y quirúrgico , si las condiciones lo permiten
, aspiración mediante sistema cerrado, posterior retiro de TOT , se ocluye la boca del paciente con campos quirúrgicos
, para posteriormente colocar la mascarilla facial , con correcto sellado , para facilitar la ventilación , utilizando el
minimo flujo de oxigeno imprescindible
En pacientes graves, no se recomienda el uso de ventilación no invasiva ni cánulas de alto flujo, debido al elevado
riesgo de transmisión del virus.
Los procedimientos quirúrgicos en pacientes obstétricas deben coordinarse en un equipo multidisciplinario y de manera
anticipada.
La comunicación con el equipo pediátrico es esencial para planificar el cuidado del neonato desde el nacimiento.
El personal que atiende debe utilizar en todo momento el EPP, su protección personal es una prioridad.
CONSIDERACIÒNES POSTOPERATORIAS
La paciente debe ser trasladada a un área de aislamiento en unidad de cuidados postanestesicos con las mismas medidas
Limpieza exhaustiva con descontaminación de todas las superficies, pantallas, cables ,monitores, máquina de anestesia
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Toda la medicación y dispositivos de las bandejas de medicación e intubación no utilizados se desecharán
Vaporización con peróxido de hidrógeno para descontaminar el quirófano
MANEJO DE CEFALEA POR PUNCION DURAL
Se recomienda posponer el parche hemático en mujeres que presenten infección activa , se debe compartir la toma de
decisiones antes de proceder
Dado que el bloqueo del ganglio esfenopalatino nasal es un generador de aerosoles debido a la inyección e inserción
directamente procedentes de la cavidad nasal , se debe evitar
La estrecha comunicación por parte de las diversas áreas involucradas mejoraràn la atención a las pacientes
ginecobstetras covid + ,considerando estrategias para prevenir la exposición de los trabajadores de la salud
PREPARACIÓN DEL QUIRÓFANO PARA CESAREA CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO
ANTES DE QUE EL PACIENTE LLEGUE A QUIRÓFANO
*Preparación de todo el material necesario , mesa con material de vía áerea
*Carro con material almacenado que no este previsto utilizar mantener fuera de quirófano
*En el interior de qurófano habrá un bote de solución hidroalcóholica el cual se empleará si exitiera alguna ruptura de guantes del EPP
*La puerta del quirófano permanecerá cerrada salvo para pedir/pasar material . hecho que se reducirá al minimo imprescindible. Habrá
una mesa “vestida” en la entrada de quirófano , que se considerá sucia
PACIENTE EN QUIRÓFANO
*Consentimiento informado ya firmado preferentemente desde entrevista inicial
*Tipo de anestesia dependerá de las condiciones respiratorias y del tipo de intervención quirúrgica
* Anestesia regional empleando dispositivos tipo arnés
*Anestesia general se sugiere inducción de secuencia rápida
*Durante la intervención las puertas de quirófano permanecerán herméticamente cerradas , solo permanecerán en su interior el mínimo
personal requerido , el cual llevará EPP completo
*Extubación únicamente con el mínimo necesario (anestesiólogos-quirúrgicos) , si las condiciones lo permiten , tras el retiro de TOT ,
colocar en la boca campos quirúrgicos y posteriormente colocar mascarilla facial con correcto sellado , para facilitar la ventilación
99
EGRESO DE PACIENTE Y SANITIZACIÓN DEL ÁREA QUIRÚRGICA
*Paciente trasladar a área de aislamiento posquirúrgico
*Si se considera necesidad de traslado a unidad de cuidados intensivos cumplir con aislamiento mediante dispositivos tipo cápsula
* Limpieza exhaustiva con descontaminación de todas las superficies, pantallas, cables ,monitores, máquina de anestesia
*Toda la medicación y dispositivos de las bandejas de medicación e intubación no utilizados y que se mantuvieron en sala ,se desecharán
*Vaporización con peróxido de hidrógeno .5% para descontaminar el quirófano
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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(nCoV) infection is suspected:Interim guidance [Internet]. 2020. Available from:https://www.who.int/publications-
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*Royal College of Obstetricians &Gynaecologists .Coronavirus (COVID-19) Infección en el Embarazo, Saturday 21
March 2020 http://www.fasgo.org.ar/images/2020-03-21-covid19-pregnancy-guidance-2118.en.esespanol.pdf
100
ANESTESIA REGIONAL EN PACIENTO CON COVID-19.
MONICA PADILLA ZAVALA
Como la transmisión de persona a persona de COVID-19 ocurre en hospitales, los procedimientos quirúrgicos en los
que generalmente se consideran las técnicas regionales (AR) proporcionan una anestesia óptima pero pueden colocar
a los médicos en un riesgo particularmente alto cuando atienden a pacientes infectados.
La seguridad de realizar AR tanto para pacientes como para anestesiólogos por igual. en presencia de infección activa
con la nueva enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) no está clara, sin embargo hay estudios que concluyen
que la anestesia regional no esta contraindicada en pacientes con COVID-19, uno de ellos es el del Hospital Zhongnan,
Wuhan, China donde se registraron las características clínicas y los resultados perioperatorios para los anestesiólogos
expuestos a pacientes con COVID-19 mediante anestesia espinal, se revisó el nivel de equipo de protección personal
(EPP) utilizado, los resultados clínicos (tomografías computarizadas pulmonares) y las tasas de transmisión
confirmadas de COVID-19 [PCR].
Realizaron Anestesia espinal en decúbito lateral izquierdo a nivel de L3-L4 después de la infiltración local de la piel
con lidocaína al 2% (2 ml), se inyectó ropivacaína isobárica al 0,75% (2,2 ml) por vía intratecal con agujas de calibre
25. La anestesia espinal no se asoció con compromiso cardiorrespiratorio intraoperatorio y no pareció empeorar el
resultado de los pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 .
Concluyeron que el EPP de nivel 3 (ver capitulo de EPP) es el indicado ya que reduce el riesgo de transmisión a los
anestesiólogos que están expuestos a pacientes quirúrgicos levemente sintomáticos.
La baja tasa de transmisión en este estudio puede ser atribuible a factores adicionales. Primero, la mayoría de los
quirófanos estaban bajo presión positiva con hasta 20 intercambios de aire en la habitación por hora, lo que reduce la
exposición viral rápidamente. Segundo, todos los pacientes quirúrgicos en este estudio tenían síntomas leves. Tercero,
varios anestesiólogos estaban completamente protegidos y tomaron drogas profilácticas como el umifenovir, un
compuesto antiviral de amplio espectro que bloquea la fusión de la membrana entre el virus y las células huésped
diana.
Como anestesiólogos nos exponemos a las probabilidades de transmisión de infección respiratoria aguda durante la
intubación traqueal que es 6.6 veces mayor en comparación con aquellos que no están expuestos a esta. Esto debería
implicar minimizar los procedimientos de generación de aerosoles que realizamos durante la anestesia general (GA),
como la ventilación con máscara de bolsa, la succión de las vías respiratorias abiertas y la intubación orotraqueal.
Por lo que debemos planear, identificar y prepararnos para el riesgo al que nos estamos enfrentando:
101
La principal ventaja de la AR en pacientes con enfermedades virales respiratorias infecciosas sería evitar la
instrumentación de las vías respiratorias y la tos del paciente durante la intubación y la extubación, lo que reduce el
riesgo de infectar al personal a través de la generación de aerosol y la dispersión de partículas virales asociadas.
Preparación: Adecuada comunicación con
equipo quirúrgicoPlaneación:Preferir la anestesia regional
siempre que sea posible.
Pandemia COVID -19 Paciente COVID-19 (+)
PUI(Paciente bajo investigación)
EPP Nivel 3, Uso de mascarilla quirúrgica por
parte del paciente.
Fase 3: (Propagación comunitaria significativa):
Todo paciente es (+)
EPP Nivel 3, Uso de mascarilla quirúrgica por
parte del paciente
Fase 2: Paciente COVID-19 (-), sin sospecha ni en
investigación
Pautas institucionales habituales de Bloqueo
Regional
Equipo de Protección personal Nivel 3Desventajas :
1. Visión periférica reducida y agudeza auditiva2. Disminución de la movilidad, visión restringida y estrés por calor lo que puede afectar la concentración y el rendimiento de las técnicas de AR.3. La ejecución del bloqueo nervioso también puede verse afectada por la falta de familiaridad del procedimiento con el uso de EPP el tiempo para realizar el bloqueo puede ser prolongado.
Preparacion de quirófano:1. Contar con toda la medicación e insumos necesarios para la AR y AG previo a la entrada del Paciente. 2. Se colocarán filtros hidrofóbicos de alta eficiencia en la rama inspiratoria y espiratoria del respirador. 3. Durante la intervención las puertas de quirófano permanecerán herméticamente cerradas.4. Permanecerá en su interior el mínimo personal requerido.
Oxigenoterapia:1. Evitar: máscara venturi, ventilación de presión positiva no invasiva y cánula nasal de alto flujo.2. Las distancias de dispersión del aire exhalado aumentan con el aumento de las tasas de flujo de oxígeno por lo que debe mantenerse tan bajo como sea necesario para mantener una oximetria >94%. 3. Utilizar una mascarilla quirúrgica por encima de las cánulas nasales de administración de oxígeno.
Fase Postoperatoria:1. TrasladoalpacientealaURPAsiladisponibilidaddepersonallopermite.Sino,URPAenquirófano.2.Elpersonaldequirófanoseretiravestimentadeaislamientodecontactoenelquirófano.3.Laeliminacióndelosconsumiblesutilizadosdebehacerseconcuidadoparaevitarcualquierriesgodetransmisión.4.Cambiodepijamaentrepacientes.5.Depositarteléfonosmóviles(guardia)enbolsasdentrodequirófano.
Anestesia Regional en paciente COVID-19 Positivo:
NO esta contraindicada. Debe de ser realizada por el experto.
102
Manejo Específico para la técnica de Anestesia Regional:
• Bloqueo del plexo braquial
Las posibles complicaciones específicas de los bloqueos del plexo braquial incluyen neumotórax y afectación
del nervio frénico que causan parálisis diafragmática que puede causar un mayor compromiso respiratorio en
el paciente con COVID-19. El bloqueo del plexo braquial axilar o infraclavicular se debe elegir sobre el
bloqueo del plexo braquial supraclavicular, y se prefiere el bloqueo del tronco superior u otras alternativas
sobre el bloqueo interescalénico.
• El bloqueo del ganglio esfenopalatino nasal es probablemente un procedimiento generador de aerosol, Por lo
tanto, debe evitarse en pacientes con COVID-19 positivo.
• Los bloqueos analgésicos de los nervios periféricos y los bloqueos del plano fascial también debe evaluarse
caso por caso. Si el bloqueo se realiza bajo AG y requiere reposicionamiento del paciente, existe el riesgo de
desconexión o desplazamiento del tubo traqueal. Por lo tanto, puede ser aconsejable elegir un bloque que no
requiera el reposicionamiento del paciente
Bloque fallido ¿Qué hacer?
Se debe de usar el EPP nivel 3 incluso cuando se realiza el bloqueo para poder responder a emergencias intraoperatorias
de manera oportuna pero segura. Si surge la necesidad de convertirse a GA se debe de utilizar una técnica de inducción
que reduzca la generación de aerosoles al mínimo
Cefalea postpunción: Actualmente no hay orientación disponible para el tratamiento del dolor de cabeza por punción
postural (PDPH) en un paciente con COVID-19. Las medidas conservadoras deben probarse primero.
Existe una preocupación obvia sobre la inyección de sangre virémica en el espacio epidural si se necesita un parche de
sangre epidural, especialmente durante una enfermedad activa. Puede ser preferible posponer el parche de sangre hasta
la recuperación de la infección. Sin embargo, si el dolor de cabeza es severo y debilitante, se podría realizar el parche
de sangre epidural, equilibrando el riesgo de complicaciones neurológicas asociadas con un dolor de cabeza severo no
tratado con el riesgo teórico de inyectar sangre virémica en el espacio epidural.
Consideraciones:
103
.
Conclusiones:
Nos estamos enfrentando en nuestra practica diaria a un fenómeno nunca antes visto en el cual los sistemas de salud a
nivel mundial están siendo rebasados y el personal sanitario parece el más expuesto, esto nos debe de incentivar a ser
más enfáticos en el cuidado de nuestra protección para cuidar los detalles y evitar errores ya que sólo de esta forma
garantizaremos nuestro bienestar y el de nuestro equipo de salud… Recuerda: en una pandemia ¡NO HAY
EMERGENCIA!.
Se ha aislado el virus del líquido cefalorraquídeo (LCR) en pacientes que sufrieron encefalitis por COVID-19, se debe intentar reducir la contaminación al no permitir que el LCR gotee libremente después de la punción lumbar.No se recomienda ajustar la dosis de la anestesia espinal o los opioides adyuvantes.
Elbeneficiodelosadyuvantesperineuralesdebeequilibrarseconlosriesgosdeunaposibleinmunosupresión(dexametasona),sedaciónexcesiva,bradicardiaehipotensión(clonidinaydexmedetomidina),erroresdedrogasycontaminacióndedrogas.
Elusodecatéteresperineuralesparapacienteshospitalizadosdebeevaluarseenfuncióndelasnecesidadesdelpacienteylosrecursosdisponibles.Loscatéteresperineuralesambulatoriosaúnpuedenutilizarseconinstruccionesclarasparaelpaciente.
Engeneral,sedebeevitarcualquierprocedimientoadicionaldebloqueoanalgésicosisepuedelograrunaanalgesiaadecuadautilizandoregímenesalternativoscomolaanalgesiasistémica.
104
PROTOCOLO DE SONDA DE DOBLE LUZ EN PACIENTE COVID-19
JONATHAN MARTÍNEZ SÁNCHEZ
La presente pandemia causada por el virus SARS-COV-2, ha presentado un gran desafío para el personal de salud, en
especial para los que tienen que realizar procedimientos de
alto riesgo, entre los que se encuentra la intubación
endotraqueal; un desafío mayor conlleva el realizar
procedimientos más especializados como es la colocación de
la sonda de doble luz (sdl), así como la ventilación
unipulmonar, en donde se requiere de otros conocimientos y
habilidades más especializados.
El objetivo del aislamiento pulmonar es la interrupción
selectiva de la ventilación en un pulmón o segmento
pulmonar , logrando un colapso pulmonar total o parcial.1
INDICACIONES
Las indicaciones han sido tradicionalmente agrupadas en
absolutas y relativas, una indicación relativa puede
convertirse súbitamente en una indicación absoluta. El
aislamiento pulmonar es utilizado en un amplio espectro de
situaciones. En el INER la indicación va en pos de 4 puntos.
(aislamiento, protección, exposición quirúrgica y ventilación
diferencial (Tabla 1).1,2
CONTRAINDICACIONES: No existe una contraindicación
absoluta, sin embargo se presentan limitaciones a una técnica
específica para el aislamiento pulmonar en ciertas
situaciones clínicas.1,2
EL ABC DEL AISLAMIENTO PULMONAR: Sin importar
el método de aislamiento elegido, existen principios
generales que deben ser seguidos, para mejorar la seguridad
y confiabilidad del procedimiento2:
A. Conocer la Anatomía.
B. Usar siempre Fibrobroncoscopio (FBC).
C. Examinar preoperatoriamente la Radiografía de Tórax y la Tomografía Computarizada de Tórax.
TABLA 1
Indicaciones para aislamiento pulmonar selectivo
ABSOLUTAS
1.- Aislamiento de un pulmón, para evitar derramamiento o
contaminación:
a) Infección.
b) Hemorragia masiva.
2.- Control de la distribución de la ventilación:
a) Fistula broncopleural.
b) Fistula cutánea broncopleural.
c) Quiste o bula pulmonar unilateral gigante.
d) Disrupción de árbol traqueobronquial.
e) Hipoxemia que amenace la vida.
3.-Llavado broncopulmonar unilateral:
a) Proteoinosis alveolar pulmonar
RELATIVAS
1.- Exposición quirúrgica- prioridad alta:
b) Aneurisma de Aorta torácica.
c) Pneumonectomía.
d) Lobectomía superior.
e) Exposición mediastinal.
f) Toracoscopía.
2.-Exposiciónquirurgica- prioridad baja:
a) Lobectomía media e inferior y resecciones
subsegmentales.
b) Resección esofágica.
c) Procedimientos sobre columna torácica.
3.- Hipoxemia severa debido a enfermedad pulmonar unilateral.
105
SONDAS DE DOBLE LUZ
Son las más utilizadas para el aislamiento pulmonar2. Están diseñadas para aislar, ventilar selectivamente y lograr el
colapso pulmonar.
La adecuada selección del tamaño de la sonda
es mucho más importante que para los tubos de
una sola luz, debido a que una dimensión mayor
puede ocasionar trauma traqueobronquial y un
tubo más pequeño facilita desplazamiento o
sobre inflado innecesario del balón bronquial.
Existen diferentes métodos para la elección del
tamaño de la sonda de doble luz, entre los que
encontramos el descrito por Brodsky3, el cual
consiste en medir por medio de una radiografía
de tórax posteroanterior el diámetro traqueal en
el plano interclavicular.(Tabla 2).
Otro método es por medio de la fórmula de
Hanalla para obtener el diámetro del bronquio
izquierdo (Tabla 3):
Diámetro (mm)= 0.032 x edad (años) + 0.072x
estatura (cm) - 2.043
Por último, una técnica sencilla es la medición
de la talla de los pacientes, dependiendo si es
hombre o mujer (Tablas 4 y 5).
La profundidad de inserción en relación a los
dientes es de 29cm , para pacientes de170cm.
Esta profundidad aumenta o disminuye1cm, por
cada 10 cm que aumente o disminuya la talla del
paciente.2
TABLA 2
Tamaño de tubo según diámetro traqueal.
Diámetro traqueal (mm) Tamaño del tubo (fr)
<15
16-16
16-18
>18
35
37
39
41
TABLA 3
Tamaño de tubo según diámetro bronquial izquierdo
mm Tamaño del tubo (fr)
>12
12
11
<10
41
39
37
35
TABLA 4
Tamaño de tubo según talla en hombres.
Talla (cm) Tamaño del tubo (fr)
>170
160-170
<160
41
39
37 TABLA 5
Tamaño de tubo según talla en mujeres.
Talla (cm) Tamaño del tubo (fr)
>160
152-160
<152
37
35
32
106
TECNICA DE COLOCACION.
Para la adecuada colocación de la sonda de doble luz, se puede recurrir a dos técnicas, la técnica a ciegas, la cual
consiste en pasar el tubo a través de la glotis después de una laringoscopia directa o videolaringoscopia; una vez que
ambos balones han pasado las cuerdas, se retira guía metálica, el tubo es girado 90º en sentido del bronquio a intubar,
luego es avanzado hasta sentir una ligera resistencia, la cual indica que la luz endobronquial del tubo ha entrado al
bronquio.1,2
Otra técnica comúnmente usada es la colocación guiada por fibrobroncoscopio, el cual se introduce en la luz
endobronquial y una vez el tubo está en la tráquea, se dirige la punta del tubo hacia el bronquio principal izquierdo o
derecho.1,2
Los pacientes con diagnostico confirmado o sospechoso de COVID-19 presentan riesgo potencialmente elevado de
presentar intubación difícil y complicada por las siguientes razones: en primer lugar, los pacientes presentan falla
respiratoria, poseen mínima o nula reserva respiratoria y los mecanismos compensatorios se encuentran exhaustos;
segundo, es común observar la desaturación rápida, posterior a la perdida de la ventilación espontánea, seguido de la
recuperación lenta a la ventilación con mascarilla facial; tercero el EPP recomendado para el nivel III, provoca que la
realización del procedimiento se vuelva torpe, lo que podría fácilmente comprometer el proceso de intubación; cuarto
la realización de la intubación selectiva conlleva mayor tiempo de apnea, la inserción a ciegas toma aproximadamente
88 segundos y la dirigida con fibrobroncoscopio 181 segundos4 , en consecuencia esto podría elevar la posibilidad de
presentar eventos adversos cardiopulmonares.
Teniendo en cuenta todas estas consideraciones y las ya mencionadas en capítulos anteriores, anestesiólogos
especializados en anestesia para cirugía de tórax, nos damos a la tarea de construir un escenario de actuación para la
colocación de sondas de doble luz en pacientes diagnosticados o sospechosos de COVID-19, haciendo las siguientes
recomendaciones.
1) Se debe garantizar la protección del personal con EPP antes de realizar cualquier procedimiento, sin
excepciones; su seguridad es primordial. Se siguiere colocación de tercer par de guantes y bata desechable e
impermeable, así como el uso de para ser desechados en cuanto termine el procedimiento de intubación
endotraqueal.
2) Se debe verificar la preparación de sala de quirófano previo al ingreso del paciente.
3) Se presentará solo el personal necesario para realizar el procedimiento anestésico: dos anestesiólogos y un
ayudante, no necesariamente médico, el resto del personal permanecerá fuera del área de quirófano hasta
asegurar la vía aérea.
4) Se debe conocer y comunicar el plan anestésico antes de ingresar a la sala de quirófano.
5) El procedimiento se deberá realizar por el anestesiólogo más experimentado para asegurar el éxito.
6) Se debe verificar la disponibilidad del equipo y de los insumos necesarios para el procedimiento anestésico.
7) Antes de la llegada del paciente a quirófano, prepare previamente todos los dispositivos necesarios (mascarilla
facial, laringoscopio, videolaringoscopio, fibrobroncoscopio, sonda de doble luz, cánulas de Guedel, etc.), así
107
como soluciones con y sin sistema, todo esto para evitar en lo posible la apertura y manipulación de
superficies. Preferentemente use material desechable. (ver capitulo llegada del paciente a quirófano)
8) Prepare la medicación que planee utilizar en el sitio designado para ello, evitando la manipulación de
superficies; así mismo debe de contar con los todo lo necesario para la cirugía en el interior de quirófano para
evitar la apertura de puertas tras la entrada del paciente.
9) Verifique nuevamente la disponibilidad de los equipos y de los insumos necesarios para manejo ventilatorio.
Coloque tapones herméticos en ambos lúmenes de la sonda de doble luz, para evitar aerosolización.
10) Ingreso de paciente a sala de quirófano designado para paciente COVID-19.
11) El cambio del paciente de la camilla de traslado a la mesa quirúrgica deberá ser de realizada de manera
delicada para evitar aerosolización.
12) Una vez que el paciente esté en la mesa quirúrgica, coloque caja de acrílico (debe ser alta y ancha para poder
colocar adecuadamente, muchas cajas son pequeñas y dificulta la intubación), si cuenta con ella; así mismo
debe estar familiarizado con su uso ya que el procedimiento de intubación con sonda de doble luz requiere de
mayor habilidad y el uso de la caja de acrílico puede dificultar la intubación.
13) Realice la monitorización inicial según las recomendaciones de la ASA y SEDAR (EKG, PANI, SpO2), en
condiciones que precisen se procederá a la canulación de una línea arterial o venosa central.
14) Dependiendo de las condiciones del paciente, se puede realizar preoxigenación de 3 a 5 minutos, con puntas
nasales y sin remover mascarilla N95, o a dos manos con técnica de V-E para mejorar sello y evitar aerosoles.
* La posición de rampa en obesos o semifowler, podrá ser adoptada para mejorar el tiempo de apnea.
15) Realizar secuencia de intubación rápida.
*La elección de los medicamentos para realizar la inducción son determinados por el estado
hemodinámico del paciente.
*Recuerde no dar presión positiva en la medida que el evento lo permita.
16) Se realizará laringoscopia convencional o si se cuenta con el equipo, videolaringoscopia. La laringoscopia
debe realizarse con el dispositivo con mayor probabilidad de lograr una intubación traqueal al primer intento.
*suspenda flujo de gas fresco antes de retirar mascarilla o puntas nasales
*al término del procedimiento coloque el laringoscopio en sitio seguro donde no produzca
contaminación.
*En caso de uso necesario de fibrobroncoscopio, este se deberá sanitizar de inmediato, con las
medidas necesarias.
17) Se coloca SDL con técnica antes mencionada; pida a su auxiliar retirar guía, mientras usted sujeta la SDL y
corrobora hermeticidad de los lúmenes.
18) Pince ambos lúmenes independientemente, antes de retirar completamente la guía.
19) Coloque neumotaponamiento bronquial(3-5cm) y traqueal (5-8cm), posteriormente conecta a circuito
anestésico, asegure adecuado neumotaponamiento antes de iniciar ventilación.
20) Despince lúmenes y corrobore adecuada expansión torácica y capnografía.
108
21) Verifique adecuado aislamiento pulmonar pinzando lumen traqueal y verificando expansión torácica
unilateral y capnografía, así como valores en ventilador los cuales no deberán sobrepasar los límites
estandarizados.
22) Fije correctamente la sonda de doble luz.
23) Retire aerobox al lugar establecido para sanitización.
24) En caso de que el procedimiento quirúrgico se realice en decúbito lateral, deberá ser colocado en posición de
manera delicada, cuidando en todo momento evitar la movilización y desconexión de sonda de doble luz del
circuito.
*En caso de que se requiera desconectar la SDL del circuito anestésico, asegúrese de detener flujo
de gases de la máquina de anestesia y pinzar ambos lúmenes de la SDL.
EXTUBACIÓN
1) Coloque al paciente en decúbito dorsal de manera delicada, evite aerosolización.
2) Verifique que el paciente cuente con criterios de extubación, tanto clínicos como gasométricos.
3) Coloque aerobox, en caso de contar con ella.
4) En caso de ser necesario, aspire secreciones orofaringeas usando sistema de succión cerrado y cubriendo la
boca con una compresa húmeda, sea sutil en la realización de este proceso por el riesgo de aerosolización.
5) Todos los esfuerzos deben de ir encaminados a la minimización de la tos y la exposición de secreciones
infectadas en todo momento.
6) Considere la administración de lidocaina 1mg/kg, dexmedetomidina 1mcg/kg, u opioide, para evitar reflejo
tusígeno.
7) No desconecte circuito anestésico
8) Prepare y verifique equipo necesario (puntas nasales, Mascarilla N95, etc.) antes de la extubación
9) Retire neumotaponamiento bronquial.
10) Proceda a emersión de paciente.
11) En presencia de esfuerzo ventilatorio adecuado, retire neumotaponamineto y sonda de doble luz, pida a su
ayudante desechar en RPBI..
12) Coloque puntas nasales y mascarilla N95.
13) Espere recuperación de paciente en sala de quirófano o trasládelo a zona asignada para paciente COVID-19
en caso de contar con la misma.
14) Realice retiro adecuado de EPP y baño inmediato.
109
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110
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN EL PACIENTE COVID-19
LESLIE ILSE LOPEZ PEREZ
ASPECTOS GENERALES PARA RCP EN PACIENTE COVID-19
La resucitación incluye un riesgo adicional para los trabajadores de la salud porque:
Ø La administración de RCP implica realizar procedimientos de generación de aerosoles como compresiones
torácicas, ventilación con presión positiva y establecimiento de una vía aérea avanzada. Durante los mismos,
las partículas virales pueden permanecer suspendidas en el aire con una vida media de aproximadamente 1
hora y ser inhalado por los cercanos 1,6.
Ø Además, los esfuerzos de reanimación requieren mayor cercanía al paciente y entre reanimadores1,6.
Ø Son eventos emergentes de alto estrés en que las necesidades inmediatas del paciente que requiere
reanimación pueden provocar errores en el control de las prácticas de bioseguridad1.6.
Sin embargo, en muchos casos, se ha demostrado que la RCP solo con manos, es tan efectiva como la RCP
convencional, y es mucho mejor que ninguna RCP1. Ese éxito se ha basado en iniciar una reanimación comprobada
intervenciones, como compresiones torácicas de alta calidad y desfibrilación, en segundos para minutos6.
De acuerdo con las recientes pautas internacionales de RCP, la atención posterior a la reanimación se ha agregado a la
"cadena de supervivencia", y se ha enfatizado su importancia para el resultado de los paros cardíacos5.
La insuficiencia respiratoria hipoxémica secundaria a dificultad respiratoria aguda síndrome (SDRA), lesión
miocárdica, arritmias ventriculares y shock son comunes entre pacientes críticos y predisponen a un paro cardíaco, al
igual que algunos de los propuestos tratamientos, como la hidroxicloroquina y la azitromicina, que pueden prolongar
el QT 6.
Un estudio realizado por Fei Shao et col 5, informa las características clínicas y los resultados de pacientes con
neumonía grave por COVID-19 y paro cardiaco intrahospitalario (Wuhan-China). La mayoría de los pacientes (96.3%)
que presentaron paro cardiorespiratorio, fueron reanimados. La comorbilidad subyacente más frecuente: hipertensión
arterial, diabetes mellitus y enfermedad coronaria. Dentro sus resultados, describen es más favorable cuando el inicio
el ritmo monitoreado es fibrilación ventricular/taquicardia ventricular (FV/TV) en lugar de asistolia o actividad
eléctrica sin pulso (PEA). La mayoría de los pacientes presento asistolia (89.7% de los casos), se registró un ritmo
desfibrilable en solo el 5.9% de los casos, pero el resultado entre estos pacientes fue mejor que aquellos con asistolia
o PEA5. Hubo numerosos pacientes con neumonía grave que fueron resucitados en la sala general, lo que resultó en un
mal resultado en comparación con los que recibieron cuidados intensivos en la UCI5.
111
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN AMBIENTE EXTRAHOSPITALARIO
a. En el entorno extrahospitalario se debe considerar que cualquier paciente en tiempos de pandemia, puede estar
infectado por COVID-194.
b. Es poco probable que los rescatistas de la comunidad tengan acceso a un equipo de protección individual (EPP)
adecuado y, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de exposición al COVID-19 durante la RCP. Rescatistas con
edad avanzada y la presencia de comorbilidad, como enfermedad cardíaca, diabetes, hipertensión y enfermedad
pulmonar crónica, están en mayor riesgo de enfermarse gravemente si está infectado con SARS-CoV2. Sin
embargo, cuando el paro cardíaco ocurre en el hogar, es probable que los rescatistas (familiares) ya hayan sido
expuesto a COVID-191,6.
c. El consenso de ILCOR sobre las recomendaciones científicas y de tratamiento respalda el uso de algoritmos para
permitir que el acompañante reconozca el paro cardíaco e inicie las instrucciones telefónicas para la RCP solo por
compresión2. Sera necesario comprobar la respiración (no oír ni sentir), solo verificar con distancia los
movimientos torácicos, es adecuado dar movimientos bruscos al paciente2. (Ver Figura N° 1,3,4)
d. Sera necesario alertar a los equipos de Servicio Médico de Emergencia (EMS) enviados, ponerse el EPP si existe
alguna sospecha de infección por COVID-19 2,4,6. Una coordinación previa a la llegada asignando los roles de
cada miembro y el flujo de procedimientos reducirá el riesgo de contaminación e infección del equipo4.
e. Mientras llega el EMS, en el caso de adultos: los reanimadores (acompañantes o familiares) deben realizar al
menos RCP solo con las manos después de reconocimiento del evento de paro cardíaco, si está dispuesto y es
capaz, especialmente si son miembros del hogar que han estado expuestos a la víctima en el hogar. Una mascarilla
o paño que cubre la boca y la nariz del rescatador y/o la víctima puede reducir el riesgo de transmisión a un
espectador no familiar 1,6. (Ver Figura N° 1)
f. En caso de ser el paciente un niño: los reanimadores (acompañantes o familiares) deben realizar compresiones
torácicas y considerar la ventilación boca a boca, si está dispuesto y es capaz, dado la mayor incidencia de paro
respiratorio en niños. Una cara máscara o paño que cubre la boca y la nariz del rescatador y/o la víctima puede
reducir el riesgo de transmisión a un espectador no familiar si incapaz o poco dispuesto a realizar ventilación boca
a boca1,6. (Ver Figura N° 3,4)
g. En caso de contar con un DEA, los reanimadores deben usar un desfibrilador externo automático, si disponible,
para evaluar y tratar a la víctima6. La evidencia describe que la desfibrilación no genera aerosoles. Si ocurre, la
duración de un proceso de generación de aerosol sería breve. Además, el uso de almohadillas adhesivas significa
que la desfibrilación se puede administrar sin contacto directo entre el operador del desfibrilador y el paciente2.
h. A la llegada del EMS: uno de los miembros del equipo con un equipo de protección individual (EPP) básico (gafas,
máscara, guantes y bata) inicia o continua las compresiones torácicas continuas; mientras el otro, equipado
también con EPP, coloca el DEA4.
i. La restauración temprana de la circulación espontánea a través de la desfibrilación reducirá la gravedad de la
lesión cerebral y potencialmente reducirá la probabilidad de que la persona requiera la admisión a cuidados
críticos2. El uso del DEA puede hacer que las compresiones torácicas sean innecesarias si el paciente se recupera
inmediatamente, pero en caso necesario realice únicamente compresiones torácicas4. (Ver Figura N° 1,3,4)
112
j. En el entorno extrahospitalario no se realiza intubación traqueal de un paciente en parada cardíaca. La complejidad
de la intubación aumenta sustancialmente con el equipo de protección individual y la proximidad a la boca del
paciente aumenta el riesgo de contagio. Coloque un dispositivo supraglótico (DSG) tan rápido como la colocación
con el EPP lo permita y evite la ventilación balón-mascarilla para reducir las salpicaduras que podrían transmitir
el COVID-19. Recuerde colocar un filtro entre el DSG y el balón resucitador4.
k. En la medida de lo posible, use guantes y trate siempre de proteger su boca y su nariz. Tras la resucitación, lávese
las manos tan pronto como sea posible según las recomendaciones de las autoridades, con agua y jabón y/o
soluciones hidroalcohólicas4. (ver capitulo lavado de manos)
l. El transporte de miembros de la familia y otros contactos de pacientes con sospecha o COVID-19 confirmado no
debe viajar en el vehículo de transporte; o si no se ha logrado el retorno de la circulación espontánea (ROSC)
después de esfuerzos de reanimación apropiados en el campo, considere no transferir a hospital dada la baja
probabilidad de supervivencia del paciente, equilibrado contra el riesgo adicional de exposición adicional al
prehospitalario y al hospital proveedores6.
1. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN AMBIENTE INTRAHOSPITALARIO
1.1 RCP EN SALA DE URGENCIAS/SALA DE HOSPITALIZACION
a. Los pacientes con otra enfermedad a parte de COVID-19, que están en riesgo de deterioro agudo o paro cardíaco,
deben ser identificados temprano. Deben tomarse las medidas adecuadas para prevenir el paro cardíaco y evitar la
RCP sin protección3.
b. Controle de cerca los signos y síntomas de deterioro clínico para minimizar la necesidad de intubaciones
emergentes que pongan a los pacientes y proveedores en mayor riesgo; o si el paciente está en riesgo de sufrir un
paro cardíaco, considere moverlo proactivamente a una sala/ unidad de presión negativa, si está disponible, para
minimizar el riesgo de exposición a rescatistas durante una reanimación2,6.
c. Se sugiere que el equipo esté compuesto por un pequeño número de personas, cuatro se considera un número
apropiado. Podría añadirse una persona más para supervisar la colocación y la retirada del EPP y ayudar en la
protección contra la infección. Esta persona puede actuar como "apoyo logístico" o "miembro reserva" en caso de
que se necesite ayuda en la habitación (o algún miembro del equipo presenta alguna molestia con el EPP), pero
en este último caso, equipada con un EPP completo3,4. Cierre la puerta, cuando sea posible, para evitar la
contaminación del aire de interiores adyacentes espacio6.
d. La revisión de los procesos involucrados (incluida la disponibilidad de kits de EPP), procedimiento probable de
generación de aerosol, junto con la capacitación y la práctica, minimizará estos retrasos. La seguridad del personal
es primordial. En un paro cardíaco de presunta etiología hipóxica (incluidos los eventos pediátricos), generalmente
se recomienda la ventilación temprana con oxígeno; sin embargo, en este caso cualquier intervención de la vía
aérea realizada sin la protección correcta del EPP expondrá al rescatador a un riesgo significativo de infección3.
e. Reconocer el paro cardíaco. Busque la ausencia de signos de vida y respiración normal. Siente un pulso carotídeo
si estás entrenado para hacerlo. No escuche ni sienta la respiración colocando la oreja y la mejilla cerca de la boca
del paciente. Cuando llame a emergencias indique el riesgo de COVID-193. (Ver Figura N° 2)
113
f. En el caso de un paciente ingresado en urgencias que sufre una parada cardiorespiratoria (PCR), un miembro del
equipo equipado con un EPP básico (gafas, máscara, guantes y delantal) inicia compresiones torácicas continuas
mientras todos los demás miembros del equipo se visten con un EPP completo (mono impermeable)4.
g. Una vez equipados con el EPP completo, un miembro del equipo releva a su compañero en las compresiones
torácicas para que el éste pueda equiparse. Continúe la resucitación según el algoritmo estándar de SVA actual,
con la monitorización adecuada, la desfibrilación y el manejo de la vía aérea tan pronto como sea posible3,4. (Ver
Figura N° 2)
h. Si hay un desfibrilador fácilmente disponible, desfibrilar los ritmos correspondientes rápidamente antes de
comenzar las compresiones torácicas. La restauración temprana de la circulación puede evitar la necesidad de más
medidas de reanimación3,6. (Ver Figura N° 2)
i. Si se dispone de un dispositivo de compresor torácico mecánico, dos miembros del equipo vestidos con un EPI
básico pueden colocar el compresor torácico y luego vestirse con el EPP completo, para después continuar con el
algoritmo estándar de soporte de vida avanzado (SVA)2,4. (Ver Figura N° 2)
j. Si el paciente ya está recibiendo oxigenoterapia suplementaria con una máscara facial, deje la máscara en la cara
del paciente durante las compresiones torácicas ya que esto puede limitar la propagación de aerosoles. Si no está
in situ, pero hay uno disponible, coloque una máscara de oxígeno simple en la cara del paciente3. Priorice las
estrategias de oxigenación y ventilación con menor riesgo de aerosolización2,3.
k. La prevención de la generación de aerosoles con el uso de dispositivo supraglótico y ventilación con bolsa-máscara
es menos confiable que con un tubo endotraqueal. Antes de la intubación traqueal, considere lo siguiente para
reducir el riesgo de transmisión del virus:
Ø El dispositivo supraglótico puede proporcionar un mejor sellado de la vía aérea que una mascarilla
facial2,6.
Ø Para la ventilación con una máscara de bolsa o dispositivo supraglótico, pause las compresiones torácicas
para ventilación usando una relación de compresión a ventilación de 30:22.
Ø Minimice la duración de la ventilación con bolsa-máscara2,6.
Ø Use dos manos para sostener la máscara y asegurar un buen sello de la máscara para la ventilación de la
bolsa-máscara. Esto requiere un segundo reanimador: la persona que realiza las compresiones puede
apretar la bolsa cuando se detiene después de cada 30 compresiones2.
l. Si bien el procedimiento de intubación conlleva un alto riesgo de aerosolización, si el paciente se intubó con un
tubo endotraqueal con manguito y se lo conectó a un ventilador de alta eficiencia filtro de aire particulado (HEPA)
en el camino del gas exhalado y una succión en línea catéter, el circuito cerrado resultante conlleva un menor
riesgo de aerosolización que cualquier otra forma de ventilación con presión positiva6.
m. Se hará cargo del manejo la vía aérea la persona con más experiencia en la técnica. Pausar las compresiones
torácicas para intubar 2.6. Proceda lo antes posible con un video-laringoscopio con un monitor separado (para
permitir la mayor distancia al paciente). Lo aconsejable es utilizar un tubo más pequeño montado en una guía de
intubación ("Frova"). Asegure una presión adecuada en el manguito para evitar fugas2. Estas dos medidas
aumentan considerablemente el éxito de la intubación en el primer intento. Si el primer intento fracasa, coloque
114
un DSG. Coloque un filtro directamente en el tubo o el DSG para protegerse de la infección 2,3,4,6. Una vez en un
circuito cerrado, minimice las desconexiones para reducir la aerosolización6.
n. Ajuste la configuración del ventilador para permitir la ventilación asincrónica. Considere las siguientes
sugerencias:
Ø Aumente el FIO2 a 1.06.
Ø Cambie el modo a Ventilación controlada por presión (Control de asistencia) y limite presión según sea
necesario para generar un aumento de tórax (6 ml/kg de peso ideal, 4-6 ml/kg para neonatos)6.
Ø Ajuste el gatillo en Apagado para evitar que el ventilador se active automáticamente con compresiones
torácicas y posiblemente prevenir la hiperventilación y el aire captura.
Ø Ajuste la frecuencia respiratoria a 10/min para adultos y pediatría y 30/min para neonatos6.
Ø Evaluar la necesidad de ajustar el nivel de presión positiva al final de la espiración para equilibrar volúmenes
pulmonares y retorno venoso6.
Ø Ajuste las alarmas para evitar la fatiga de la alarma6.
Ø Garantice la seguridad del tubo endotraqueal/traqueotomía y del circuito del ventilador para evitar la
extubación no planificada6.
Ø Si se logra el retorno de la circulación espontánea, configure los ajustes del ventilador como apropiado para
el estado clínico de los pacientes6.
o. Identifique y trate cualquier causa reversible (por ejemplo, hipoxemia severa) antes de considerar suspender la
RCP. Se debe mantener la discusión durante todo el evento de reanimación y se debe realizar una planificación
temprana de la fase posterior a la reanimación3. (Ver Figura N° 2)
p. Cualquier superficie de trabajo utilizada para las vías respiratorias/equipo de reanimación también deberá
limpiarse de acuerdo con las pautas locales. Específicamente, asegúrese de que el equipo utilizado en las
intervenciones de las vías respiratorias (p. Ej. Laringoscopios, máscaras faciales) no se deje sobre la almohada del
paciente, sino que se coloque en una bandeja. No deje la sonda de aspiración debajo de la almohada del paciente,
coloque el extremo contaminado dentro de un guante desechable3.
q. Quítese el EPI de manera segura para evitar la autocontaminación y deseche las bolsas de desechos clínicos según
las pautas locales. La higiene de las manos tiene un papel importante en la disminución de la transmisión. Lávese
bien las manos con agua y jabón; alternativamente, el alcohol en las manos también es efectivo3,4.
1.2 RCP EN QUIRÓFANO
a. Según nuestra experiencia la posibilidad de cursar con una cirugía de paciente COVID-19 o sospechoso, es muy
posible. En caso de presentar paro cardiaco durante la cirugía, se deberá determinar cual es el ritmo de paro, y
proceder a desfibrilar o masajear según el algoritmo de SVA. (ver Figura N° 2)
b. El procedimiento quirúrgico bajo anestesia general, asegura una adecuada intubación, por lo mismo, al ya contar
con manejo avanzado de vía aérea, se deberá suspender la administración de agente inhalado (en caso de anestesia
inhalatoria); verificar un sello óptimo en el neumotaponamiento y fijación del tubo orotraqueal, y programar los
mismos parámetros ventilatorios indicados durante la reanimación en sala de urgencias/sala de hospitalización.
115
c. La reanimación se centrará en un adecuado masaje cardiaco, mismo que será realizado por todo el equipo
quirúrgico, intercalando al reanimador cada minuto en caso de fatiga. (ver Figura N° 2)
d. Si la cirugía se realiza bajo anestesia regional, será necesario controlar la vía aérea colocando una máscara de
oxígeno simple o un DSG que puede proporcionar un mejor sellado de la vía aérea2,6. En caso de ser posible, se
debe intubar antes del inicio del masaje cardiaco. (ver Figura N° 2)
e. Si el paciente se encuentra en decúbito lateral, se corregirá posición a decúbito supino de inmediato, cuidando la
vía aérea, y accesos venosos, para comenzar con SVA. (ver Figura N° 2)
f. Si el paciente se encuentra en decúbito prono, se considera la reanimación cardiopulmonar en la misma posición
(RCP-Prono) que ya fue propuesta por primera vez por McNeil en 1989. Las pautas de la Asociación Americana
del Corazón (AHA) 2010 al igual que el Consejo de Reanimación del Reino Unido publicadas en 2014
recomiendan RCP-prono durante procedimientos de neurocirugía7. (ver Figura N° 6)
g. Las compresiones torácicas se realizarán sobre la columna torácica media entre las escapulas y otro reanimador
coloca su mano en la parte inferior del esternón como contrapresión (compresión precordial inversa) por lo mismo
será necesario realizarlo con 2 reanimadores. Para la desfibrilación, las palas deben colocarse en la línea medio-
axilar izquierda y a nivel escapular derecho. La eficacia de las compresiones debe ser evaluada con la capnografía
y la presión arterial; si las compresiones no son efectivas se debe poner al paciente en posición supina para
optimizar el masaje cardiaco. (ver Figura N° 6)
1.3 RCP EN UCI
Es similar a un RCP en quirófano, debido a que el paciente casi siempre se encuentra intubado y con monitorización
permanente.
En caso de pacientes pronados en el momento del paro cardiaco:
Ø Para pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19 que están en posición prono sin una vía aérea
avanzada, intente colocar en posición supina para continuar resucitación 6,7.
Ø Si bien no se conoce completamente la efectividad de la RCP en la posición prona, aquellos pacientes que
están en posición prono con una vía aérea avanzada, eviten llevar al paciente a la posición supina a menos
que pueda hacerlo sin riesgo de desconexiones de equipos y aerosolización. En cambio, considere colocar las
almohadillas desfibriladoras en la posición anteroposterior y proporcionan RCP con paciente que permanece
boca abajo con las manos en la posición estándar sobre los cuerpos vertebrales T7/T10 (interescapular)6.7.
(Ver figura N° 6)
3.4 RCP PEDIATRICO
a. Es poco probable que el paro cardíaco pediátrico sea causado por un problema cardíaco y es más probable que sea
respiratorio, lo que hace que las ventilaciones sean cruciales para las posibilidades de supervivencia del niño3.
116
b. La declaración del Consejo de Resucitación del Reino Unido sobre COVID-19 en relación con la RCP y la
reanimación en los entornos de atención médica es importante para todas las edades. Las ventilaciones de boca a boca
no deberían ser necesarias ya que el equipo está disponible para la ventilación/intubación con máscara y bolsa, y debe
estar disponible de inmediato para cualquier niño/bebé con riesgo de deterioro/paro cardíaco en el hospital3. (Ver figura
N° 3,4,5)
c. En los niños en paro cardíaco, la ventilación inicial es crucial: a pesar del riesgo de propagación del virus realice 5
respiraciones iniciales balón-máscara4. (Ver figura N° 3,4,5)
2. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN CASOS ESPECIALES
NEONATO Y MADRE:
Aunque no está claro si los recién nacidos están infectados o pueden ser infecciosos cuando las madres sospechan o
confirman COVID-19, los proveedores deben ponerse el EPP apropiado. La madre es una fuente potencial de
aerosolización para equipo neonatal6.
Ø Pasos iniciales: la atención neonatal de rutina y los pasos iniciales de la reanimación neonatal son improbable
que genere aerosoles; incluyen secado, estimulación táctil, colocación en una bolsa o envoltura de plástico,
evaluación de la frecuencia cardíaca, colocación de oximetría de pulso y cables de electrocardiógrafo6.
Ø La succión de la vía aérea después del parto no debe realizarse de forma rutinaria para despejar o líquido
amniótico teñido de meconio. La succión es un procedimiento generador de aerosol y es no indicado6.
Ø Medicamentos endotraqueales: instilación endotraqueal de medicamentos, como surfactante o la epinefrina,
son procedimientos generadores de aerosoles, especialmente a través de un tubo sin recubrimiento. El
suministro intravenoso de epinefrina a través de un catéter venoso umbilical bajo es la vía de administración
preferida durante la reanimación neonatal6.
PARO CARDÍACO MATERNO
Los principios del paro cardíaco materno no cambian para las mujeres con sospecha o COVID-19 confirmado6.
Ø Los cambios fisiológicos cardiopulmonares del embarazo pueden aumentar el riesgo de descompensación en
pacientes embarazadas en estado crítico con COVID-196.
Ø La preparación para el parto perimortem, que debe ocurrir después de 4 minutos de reanimación, debe ser
iniciado temprano en el algoritmo de reanimación para permitir el montaje de obstetricia y equipos neonatales
con EPI, incluso si se logra ROSC y no se logra el parto perimortem necesario6.
RECOMENDACIONES:
Ø Considerando la pandemia, cualquier paciente en paro cardíaco puede estar infectado por el COVID-
19; por lo que la protección ante la infección es indispensable.
Ø Realice simulacros de todos los procedimientos para disminuir el riesgo de infección.
Ø Una coordinación previa para asignar funciones y tareas, reducirá la contaminación y la infección.
117
Ø No acceder a la vía aérea si no se cuenta con equipo de protección total.
Ø Realizar ventilación balón-máscara o por medio de dispositivo supraglótico (siempre con filtro de
aire particulado), solo en caso de no ser posible la intubación al primer intento.
Ø No iniciar la resucitación sin usar el equipo de protección básico (incluye gafas, máscara, guantes y
bata/delantal).
Ø Las compresiones torácicas con EPI requieren un esfuerzo mayor, por lo que será ideal realizar las
compresiones intercambiando de operador cada minuto. En caso de contar con dispositivo mecánico
de compresión torácica, será ideal su uso.
Ø Identifique y trate cualquier causa reversible (Hs y Ts) antes de considerar suspender la RCP.
Ø Cuidado exhaustivo en el manejo de dispositivos que tuvieron contacto con el paciente, y en el retiro
del EPI.
Ø Al momento de decidir si reanimar o no, se debe considerar la decisión de familiares y condiciones
clínicas reversibles e irreversibles del paciente; nuestra humanidad debe ser inherente a nuestro
ejercicio profesional para aplicar en cada conducta médica el respeto y la ética frente a la vida,
debiendo primar la concepción del ser humano en toda su integridad y no prolongar su agonía a toda
costa.
3. ALGORITMOS DE REANIMACION
CARDIOPULMONAR:
FIGURA N° 1: BLS Algoritmo de Soporte Vital Básico
en paro cardíaco en pacientes adultos sospechosos o
confirmados con COVID-191,6. (actualizado abril 2020)
118
FIGURA N° 2: ACLS Algoritmo de Soporte Vital
Cardiovascular Avanzado para paciente sospechoso
o confirmado de COVID-191,6. (actualizado abril
2020)
119
FIGURA N° 3: BLS Algoritmo de Soporte
Vital Básico Pediátrico (para dos o más
reanimadores) para pacientes sospechosos o
confirmados de COVID-191,6. (actualizado
abril 2020)
FIGURA N° 4: BLS Algoritmo de Soporte
Vital Básico Pediátrico (para un reanimador)
para pacientes sospechosos o confirmados de
COVID-191,6. (actualizado abril 2020)
120
FIGURA N° 5: PALS Algoritmo de Soporte
Vital Avanzado Cardiovascular Pediátrico,
para pacientes sospechosos o confirmados de
COVID-19 1,6 (actualizado abril 2020)
FIGURA N° 6: Reanimación cardiopulmonar
en posición prono (P-RCP)7
121
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. AHA: American Heart Association[internet]. EE.UU [actualizado abril 2020, citado abril 2020].
Disponible en: https://professional.heart.org/professional/General/UCM_505868_COVID-19-
Professional-Resources.jsp
2. ILCOR: International Liaison Committee on Resuscitation [internet]. [actualizado 10 abril 2020, citado
30 marzo 2020]. Disponible en: https://www.ilcor.org/covid-19
3. Resuscitation Council (UK) [internet]. Reino Unido. Declaración del Consejo de Reanimación del Reino
Unido sobre COVID-19 en relación con la RCP y la resucitación en entornos hospitalarios agudos.
[actualizado 6 abril 2020, citado abril 2020]. Disponible en: https://www.resus.org.uk/
4. CCR: Consell Catalá de Ressuscitació [internet]. España. Recomendaciones ante una parada cardiaca
durante la pandemia de COVID-19. [actualizado abril 2020]. Disponible en: https://ccr.cat/
5. Fei Shao, Shuang Xu, Xuedi Ma, Zhouming Xu, Jiayou Lyu, Michael Ng, et al. In-hospital cardiac arrest
outcomes among patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China. Resuscitation (2020): 1-5.
Disponible en: www.elsevier.com/locate/resuscitation
6. Edelson DP, Sasson C, Chan PS, Atkins DL, Aziz K, Becker LB, et al. Interim Guidance for Life Support
for COVID-19. CirculationAHA. April 9, 2020: 1-18. Disponible en: http://ahajournals.org
7. CLASA: Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiologia. Reanimación
Cardiopulmonar en Pacientes con Enfermedad COVID-19. Abril 2020: 1-12. Disponible en:
http://www.anestesia-clasa.org/
122
MEDIDAS DE OXIGENACION EN EL PACIENTE COVID.
YADIRA EDILIA PANIAGUA COAHUILA
¿Cómo podemos minimizar el contagio entre los profesionales de la salud, cuáles son las medidas a tomar y cuáles son
los métodos de soporte ventilatorio con menor riesgo de contaminación?
El riesgo de transmisión de infecciones respiratorias para los trabajadores de la salud depende de varias
condiciones; algunos de ellos son inespecíficos, como exposición prolongada, higiene inadecuada de las manos y
equipo de protección personal (EPP) inadecuado.
Sin embargo, la variable más importante a considerar es la distancia de dispersión del aire exhalado durante la
administración de oxígeno y el soporte ventilatorio. (1)
La terapia de oxígeno, cánula nasal de alto flujo (HFNC), presión positiva continua delas vías respiratorias ( CPAP) y
ventilación no invasiva (NIV) son métodos de apoyo no invasivos con un alto riesgo de dispersión de aerosoles,
especialmente en entornos desprotegido, ésta distancia de dispersión se ha calculado en diferentes estudios de
simulación in situ, llegando a los siguientes resultados:
• Oxigenoterapia a través de una cánula nasal.
•
El aire exhalado se extiende desde las fosas nasales hacia el
extremo de la cama casi horizontalmente.
1. 66 cm cuando el flujo de oxígeno es 1 L por min.
2. 70 cm cuando se aumenta a 3 L por min.
3. 1 m cuando es 3–5 L por min.(2)
• Oxigenoterapia a través de máscaras oronasales : • El aire exhalado alcanza los 40 cm con un flujo de oxígeno de 4 L
por min.
•
• Terapia de oxígeno a través de la máscara Venturi: la distancia de
dispersión del aire exhalado se reduce al aumentar la lesión
pulmonar.
• Estas distancias se estudiaron en una sala general sin presión
negativa, pero con ventiladores de extracción doble para
ventilación de la habitación. Cuando estaban apagados, las tasas de
ventilación de aire en la sala disminuyeron significativamente y el
humo exhalado llenó la sala en 5 minutos.(3)
La administración de oxígeno con FiO2 0.24 y velocidad de flujo
de 4 L · min produce una dispersión de aire en:
1. Pulmonar normal 40 cm
2. Lesión pulmonar grave 32 cm
La administración de oxígeno con FiO2 0.4 y velocidad de flujo de
8 L. por min. Produce una dispersión de aire en:
1. Pulmón normal 33 cm
2. Lesión pulmonar grave 29 cm.
123
• Terapia de oxígeno a través de una máscara sin re inhalación : • La distancia de dispersión del aire exhalado es <10 cm,
independientemente de la tasa de flujo de oxígeno (6–8–10–12 L
por min. ) en el pulmón normal o en la lesión pulmonar grave.
• CPAP mediante máscara oronasal • CPAP 5, 10, 15 o 20 cmH 2 O) el aire exhalado se dispersa
uniformemente en todas las direcciones a través de los orificios de
ventilación de la máscara por lo tanto, , no es factible medir la
dispersión de aire espirada específicamente.
• CPAP a través de la cánula nasal (almohadillas nasales. • Hay un aumento de la dispersión de aire con el aumento de CPAP
y una reducción de la dispersión de aire con el empeoramiento de
la lesión pulmonar.
• Usando dos tipos de almohadillas nasales, a un CPAP máximo de
20 cmH 2 O y con un pulmón normal, las distancias máximas de
dispersión de aire son 26.4 (4)
• HFNC
• Cánula nasal de alto flujo
• En un pulmón normal, hay un aumento de la distancia de dispersión
del aire al aumentar el flujo a un máximo (60L. por min) llegando
hasta 17.2 cm horizontalmente.
• Con este caudal, cuando la cánula nasal está estrechamente
conectada, la dispersión de aire lateral es insignificante, de lo
contrario puede alcanzar los 62 cm.
• El empeoramiento de la lesión pulmonar causa una reducción en la
distancia de dispersión del aire
• VNI a través de la máscara de cara completa • Existen dos niveles de configuración:
1. Presión inspiratoria positiva de la vía aérea (IPAP) 10
cmH2O
2. Presión positiva espiratoria de la vía aérea (EPAP) 5
cmH 2 O)
Con un circuito de una sola extremidad conectado, El chorro de aire
exhalado se extiende a través de los agujeros de la máscara:
124
1. Pulmón Normal: 69,3 cm.
2. Lesión pulmonar leve: 61,8 cm
3. Lesión pulmonar grave: 58 cm
El aumento de IPAP conduce a una mayor distancia de dispersión
de aire exhalado, por ejemplo , con IPAP 18 cmH 2 O el chorro de
aire exhalado alcanza 91,6 cm
VNI a través de cascos Con IPAP 12 cmH 2 O y EPAP 10 cmH 2 O, la distancia de
dispersión del aire exhalado es de:
1. Pulmón normal: 17 cm
2. Lesión pulmonar leve o grave: 15 cm.
Con IPAP 20 cmH2O (por ejemplo, Tienda de cabeza de oxígeno,
las distancias de dispersión del aire son:
1. Pulmón normal: 27 cm.
2. Lesión pulmonar leve: 23 cm
3. Lesión pulmonar Grave: 18 cm
Los cascos con un colchón de aire apretado alrededor de la interfaz
cuello-casco, en un circuito de doble extremidad, tienen una
dispersión de aire insignificante durante la aplicación de NIV (5)
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Tran K, Cimon K, Severn M, et al.Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory
infections to healthcare workers: a systematic review. PloS One 2012; 7(4):1-8
2. Hui DS, Chow BK, Chu L. Exhaled air dispersion and removal is influenced by isolation room size and ventilation
settings during oxygen delivery via nasal cannula. Respirology 2011; 16: 1005–1013.
3. Hui DS, Ip M, Tang JW, et al. Airflows around oxygen masks: a potential source of infection? Chest 2006; 130: 822–
826.
4. Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during high-flow nasal cannula therapy versus CPAP via
different masks. Eur Respir J 2019; 53
5. Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during noninvasive ventilation via helmets and a total facemask.
Chest 2015; 147: 1336–134
125
ULTRASONIDO PULMONAR EN EL PACIENTE CON COVID-19 ¿VALE LA PENA INTENTARLO?
GERARDO SALBERTO SOLIS PEREZ
Introducción
• El cuadro clínico provocado por SARS-CoV-2 se denomina COVID-19.
• Después de más de una década de realizar estudios clínicos (A-D) y físicos (E-I) de ecografía pulmonar se
demostró claramente su utilidad para detectar enfermedad pulmonar intersticial, consolidaciones subpleurales
y síndrome de dificultad respiratoria aguda por cualquier causa etiológica.2
• La ecografía pulmonar es una técnica de alta sensibilidad y especificidad para evaluar infecciones
respiratorias y sus complicaciones.
• La práctica clínica habitual en los pacientes con patologías pulmonares, ha sido tradicionalmente que el
médico se apoye con imágenes de radiografías y tomografía axial computarizada, dejando de lado la ecografía
pulmonar para personal experto en su realización e interpretación.
Ventajas de realizar ecografía pulmonar
• La ecografía clínica a pie de cama, o, en el caso de la práctica de la anestesiología, no es un sustituto de la
exploración física, sino un complemento o “quinto pilar” de la misma tras la inspección, palpación, percusión
y auscultación.
• La no disminuirá la importancia de la exploración física, sino que la aumentará al complementar los hallazgos
exploratorios con las imágenes obtenidas mediante la ecografía por el propio médico.
• Actualmente está demostrada la utilidad de la ecografía en múltiples patología, incluyendo las patología
pulmonares, puesto que su realización tiene una serie de ventajas sobre el resto de técnicas de imagen. Entre
ellas destacan:
• La ausencia de radiaciones ionizantes,
• La posibilidad de realizar la exploración en la cabecera del paciente,
• Valoración en tiempo real y,
• Realización rápida del estudio.
Desventajas de realizar ecografía pulmonar
126
• Operador dependiente: requiere entrenamiento y una curva de aprendizaje:
• En la ecografía pulmonar, las costillas y el aire del pulmón actúan como barreras para el sonido, y provocan
artefactos: debemos aprender a reconocerlos e interpretarlos para un correcto diagnóstico.
• A pesar de la estandarización de la técnica, es complejo conseguir estudios perfectamente reproducibles y
comparables.
• En los cuadros poco avanzados, en los que predomina un patrón “en vidrio despulido” en la tomografía
computada, la ecografía es de interpretación más compleja y con una gran dependencia del técnico que realiza
la prueba.
• Supone una mayor exposición al personal que realiza la prueba, si se compara con otras técnicas.
Hallazgos durante la ecografía pulmonar (Figuras 1 y 2)
• Se han identificado anormalidades pulmonares incluso antes de la aparición de síntomas en pacientes con
infección por COVID-19.
• Se recomienda la realización temprana de tomografía computarizada de tórax, sin embargo, no es posible en
todos lados, además de que en pacientes bajo ventilación mecánica y hemodinámicamente inestables, el
traslado a la sala de tomografía la vuelve una opción limitada
TABLA 1.Comparación de los hallazgos durante la ecografía pulmonar contra tomografía computada de tórax.
TAC de Tórax USG Pulmonar
Engrosamiento pleural Engrosamiento de línea pleural
Imagen en vidrio despulido Líneas B confluentes
Consolidación subpleural Consolidaciones pequeñas
Infiltrado pulmonar Derrame pleural es raro
Consolidación translobar En etapas muy tempranas: Líneas B focales
Derrame pleural es raro Etapas muy avanzadas: Infiltración alvéolo-intersticial
Más de dos lóbulos afectados Convalecencia: Líneas A
En etapas muy tempranas: TAC normal o imágenes atípicas Con fibrosis pulmonar: Líneas B irregulares
Fuente: Peng, Q. Y., Wang, X. T., Zhang, L. N., & Chinese Critical Care Ultrasound Study Group (CCUSG) (2020).
Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019-2020 epidemic. Intensive care
medicine, 1–2. Advance online publication. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05996-6
127
Figura 1
Hallazgos en la ecografía pulmonar en un paciente con infección confirmada por Covid-19. La ecografía pulmonar
muestra irregularidades de la línea pleural (dentro de los cuadros blancos, figuras A-C-E-F), artefactos verticales
gruesos irregulares (flechas blancas, figuras A-B-C-D-E), consolidaciones subpleurales (puntas de flecha blancas,
figura B-D) y áreas de pulmón blanco (flecha roja, figura F).
Fuente: Buonsenso, D., Piano, A., Raffaelli, F., Bonadia, N., de Gaetano Donati, K., & Franceschi, F. (2020). Point-of-Care Lung Ultrasound findings in
novel coronavirus disease-19 pnemoniae: a case report and potential applications during COVID-19 outbreak. European review for medical and
pharmacological sciences, 24(5), 2776–2780. https://doi.org/10.26355/eurrev_202003_20549
Figura 2
Hallazgos en la ecografía pulmonar en un paciente con infección viral e infección por Covid-19 excluida
microbiológicamente. Ultrasonido pulmonar realizado durante el mismo turno nocturno y con la misma sonda y
ajustes. La ecografía pulmonar muestra una línea pleural regular con líneas A reverberantes regularmente (puntas de
flecha blancas, figura A-B) y artefactos verticales simples, regulares y brillantes (líneas B, figura de flecha blanca C).
Fuente: Buonsenso, D., Piano, A., Raffaelli, F., Bonadia, N., de Gaetano Donati, K., & Franceschi, F. (2020). Point-of-Care Lung Ultrasound
findings in novel coronavirus disease-19 pnemoniae: a case report and potential applications during COVID-19 outbreak. European review for
medical and pharmacological sciences, 24(5), 2776–2780. https://doi.org/10.26355/eurrev_202003_20549
128
Propuesta de clasificación de los hallazgos de ecografía pulmonar para pacientes diagnosticados con COVID-19.
• Para realizar está estadificación se deben insonar o explorar 14 aéreas por paciente, 10 segundos por área (tres
posteriores, dos laterales y dos anteriores) (Figura 3).
• Los escaneos deben ser intercostales, para cubrir la superficie más amplia posible con un solo escaneo.
TABLA 2. Estadificación de Soldati para hallazgos por ecografía en pacientes con COVID-19.
Figuras 4-7.
Puntaje Observaciones
Puntaje 0 La línea pleural es continua, regular. Líneas A presentes.
Puntaje 1 La línea pleural está dentada. Por debajo de esta se localizan aéreas de color blanco. Este fenómeno se debe
a la sustitución de aire dentro del parénquima pulmonar por sangre, agua o tejido.
Puntaje 2 La línea pleural se observa rota. Debajo del punto de ruptura, aparecen áreas consolidadas de pequeñas a
grandes (áreas más oscuras) con áreas blancas asociadas debajo del área consolidada (pulmón blanco).
Puntaje 3 El aérea insonada muestra pulmón blanco denso de extensión amplia con o sin consolidaciones grandes.
Fuente: Soldati, G., Smargiassi, A., Inchingolo, R., Buonsenso, D., Perrone, T., Briganti, D. F., Perlini, S., Torri, E., Mariani, A., Mossolani, E. E., Tursi, F., Mento, F., & Demi, L.
(2020). Proposal for international standardization of the use of lung ultrasound for COVID-19 patients; a simple, quantitative, reproducible method. Journal of ultrasound in medicine
: official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine, 10.1002/jum.15285. Advance online publication. https://doi.org/10.1002/jum.15285
Figura 3.
Aéreas de insonación para ecografía pulmonar y líneas anatómicas
Fuente: Soldati, G., Smargiassi, A., Inchingolo, R., Buonsenso, D., Perrone, T., Briganti, D. F., Perlini, S., Torri, E., Mariani, A., Mossolani, E. E., Tursi, F., Mento, F., & Demi, L.
(2020). Proposal for international standardization of the use of lung ultrasound for COVID-19 patients; a simple, quantitative, reproducible method. Journal of ultrasound in medicine
: official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine, 10.1002/jum.15285. Advance online publication. https://doi.org/10.1002/jum.15285
129
Figura 4
Imágenes de ultrasonido pulmonar obtenidas con sonda lineal (A-B) y convexa (C-D). La línea de pleura (indicada por
flechas rojas) es continua. A continuación, pueden verse los artefactos horizontales (indicados por flechas azules). Este
patrón se clasifica como Puntuación 0.
Fuente: Soldati, G., Smargiassi, A., Inchingolo, R., Buonsenso, D., Perrone, T., Briganti, D. F., Perlini, S., Torri, E., Mariani, A., Mossolani, E. E., Tursi, F., Mento, F., & Demi, L.
(2020). Proposal for international standardization of the use of lung ultrasound for COVID-19 patients; a simple, quantitative, reproducible method. Journal of ultrasound in medicine
: official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine, 10.1002/jum.15285. Advance online publication. https://doi.org/10.1002/jum.15285
Figura 5
Imágenes de ultrasonido pulmonar obtenidas con sonda lineal (A) y convexa (B). La línea de pleura no es continua.
Debajo del punto de discontinuidad (indicado por las flechas), se ven áreas verticales de color blanco (indicadas por
flechas azules). Este patrón se clasifica como Puntuación 1.
Fuente: Soldati, G., Smargiassi, A., Inchingolo, R., Buonsenso, D., Perrone, T., Briganti, D. F., Perlini, S., Torri, E., Mariani, A., Mossolani, E. E., Tursi, F., Mento, F., & Demi, L.
(2020). Proposal for international standardization of the use of lung ultrasound for COVID-19 patients; a simple, quantitative, reproducible method. Journal of ultrasound in medicine
: official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine, 10.1002/jum.15285. Advance online publication. https://doi.org/10.1002/jum.15285
130
Figura 6
Imágenes de ultrasonido pulmonar obtenidas con sonda lineal (A-B) y convexa (C-D). La línea de pleura está
severamente rota. Debajo del punto de discontinuidad (indicado por flechas naranjas), aparecen pequeñas áreas
consolidadas (áreas más oscuras indicadas por flechas rojas) con áreas asociadas de tono blanco (indicadas por flechas
azules) que corresponden a consolidaciones. Este patrón se clasifica como Puntuación 2.
Fuente: Soldati, G., Smargiassi, A., Inchingolo, R., Buonsenso, D., Perrone, T., Briganti, D. F., Perlini, S., Torri, E., Mariani, A., Mossolani, E. E., Tursi, F., Mento, F., & Demi, L.
(2020). Proposal for international standardization of the use of lung ultrasound for COVID-19 patients; a simple, quantitative, reproducible method. Journal of ultrasound in medicine
: official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine, 10.1002/jum.15285. Advance online publication. https://doi.org/10.1002/jum.15285
Figura 7
Imágenes de ultrasonido pulmonar obtenidas con sonda lineal (A-B) y convexa (C). La línea de pleura está severamente
rota. Por debajo del punto de discontinuidad, aparecen grandes áreas consolidadas (áreas más oscuras indicadas por
flechas rojas) con un patrón generalizado de pulmón blanco (indicado por flechas naranjas). Este patrón se clasifica
como Puntaje 2. En el cuadro en la parte inferior derecha (D), se muestra una imagen USG pulmonar donde el borde
entre un patrón de Puntaje 0 (cuadro verde) y Puntaje 3 (cuadro púrpura) es claramente visible.
Fuente: Soldati, G., Smargiassi, A., Inchingolo, R., Buonsenso, D., Perrone, T., Briganti, D. F., Perlini, S., Torri, E., Mariani, A., Mossolani, E. E., Tursi, F., Mento, F., & Demi, L.
(2020). Proposal for international standardization of the use of lung ultrasound for COVID-19 patients; a simple, quantitative, reproducible method. Journal of ultrasound in medicine
: official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine, 10.1002/jum.15285. Advance online publication. https://doi.org/10.1002/jum.15285
131
Conclusiones
• Las técnicas de imagen se pueden plantear como una alternativa diagnóstica en el manejo de los pacientes de
urgencia. La realización de ecografía pulmonar es operador dependiente, y está a expensas de la experiencia
para obtener un diagnostico preciso
• Realizar pruebas de imagen en el seguimiento de los pacientes con infección COVID-19 debe individualizarse
en cada paciente y nunca hacerse de forma rutinaria. En caso de ser necesarias, se buscará la que sea más
resolutiva y sirva de referente para controles posteriores.
• No está indicado hacer pruebas de imagen en todos los casos con sospecha de infección COVID-19 y se debe
personalizar en función de los datos clínicos.
• Se debe evitar, en la medida de lo posible, el desplazamiento de los pacientes con sospecha de infección
COVID-19 o infección confirmada. Por ende, la realización de ecografía pulmonar puede ser benéfica para
estos pacientes.
• El equipo de ecografía necesario para la realización de la técnica solo precisa de imagen bidimensional y en
modo M.
• Para las estructuras como la pleura y los signos y los artefactos que se generan de ella, los transductores
lineales de frecuencia superior a 5 MHz proporcionan mucha mejor resolución. La forma de la sonda utilizada
(lineal, convexa o sectorial) también dependerá de la zona a estudiar, y será convexa si el espacio intercostal
es estrecho, para evitar la interferencia acústica que producen las costillas.
• Es importante minimizar las interacciones entre los profesionales sanitarios y el paciente, realizando solo los
procedimientos necesarios.
• Los datos son preliminares y se necesitan más estudios para confirmar el papel de ecografía pulmonar en el
diagnóstico de la neumonía por COVID-19, aunque, a nivel internacional se recomienda su uso para el
diagnóstico temprano de la neumonía por COVID-19 en todos los pacientes que se presenten en el
departamento de urgencias con síntomas que hacen sospechar la infección.
• La tomografía de tórax puede reservarse para los casos en que la ecografía pulmonar no sea suficiente para la
evaluación clínica.
132
Anexos
Figura 8
Características ecográficas de los cambios pleurales y parenquimatosos moderados, graves y críticos en pacientes con
COVID-19.
Fuente: Smith, M. J., Hayward, S. A., Innes, S. M., & Miller, A. (2020). Point-of-care lung ultrasound in patients with COVID-19 - a narrative review. Anaesthesia,
10.1111/anae.15082. Advance online publication. https://doi.org/10.1111/anae.15082.
Tabla 3
TABLA 3.Signos en ecografía pulmonar
Líneas A Principal artefacto horizontal. Se caracterizan por ser horizontales cortas,
hiperecoicas y que aparecen cíclicamente, con un patrón semejante a la distancia
del transductor a la línea pleural y representan la reverberación del sonido sobre
ésta.
Líneas B Son artefactos verticales. Se generan por la resonancia ultrasónica origina. da en
una estructura rígida rodeada por aire, como son los septos interalveolares. Las
líneas B tienen las siguientes características ultrasonográficas: 1) verticales y
bien definidas triangulares, 2) con vértice que se origina en la línea pleural y base
que se dirige al parénquima pulmonar, 3) se extienden hasta el límite de la
imagen (longitud de hasta 17 cm), 4) atraviesan y borran las líneas A, 5)
movimiento sincrónico con el desplazamiento pleural.
133
Deslizamiento pleural Imagen en modo 2D del movimiento de la pleura visceral (que acompaña al
pulmón) sobre la parietal
Signo del murciélago Es la imagen en modo 2D, cuando colocamos la sonda perpendicularmente entre
dos espacios intercostales (Normal). Con uso de transductor convexo.
Signo del avestruz Se observarán ambas costillas y la línea pleural hiperrefringente (Normal). Con
uso de transductor lineal.
Signo de la medusa Se corresponde con una atelectasia completa del lóbulo pulmonar (generalmente
inferior) que "flota" sobre un derrame pleural.
Signo del plancton Imágenes puntiformes hiperecogénicas móviles en el seno de un derrame pleural.
Son indicativas de un exudado o hemotórax.
Signo de la cortina Pérdida del movimiento pleural, nivel hidroaéreo, en el que característicamente
se presenta una imagen anecoica que delimita el pulmón colapsado por el efecto
del líquido acumulado en la cavidad pleural, el cual sigue el efecto de la gravedad
y de los movimientos respiratorios.
Signo del Punto Pulmonar En modo M se produce una sucesión de imágenes normales (arenosas) durante
la inspiración y anormales (líneas horizontales) durante la espiración. Es el punto
del tórax en el que en inspiración el pulmón «toca» o alcanza a la pared torácica
en el seno de un neumotórax no masivo.
Signo de la orilla de Playa El movimiento pulmonar se observa claramente en el modo M (Motion time), en
el que se aprecia la diferencia entre el patrón que semeja ondas localizado por
arriba de la línea pleural (continua, ondulan-te e hiperecoica) y un patrón
granular (por debajo), que semejante a la arena, de ahí la terminología de signo
de la playa (seashore, en inglés).
Signo de la Estratosfera Pérdida del movimiento ondulante de la línea pleural, lo que está en relación al
no desplazamiento de las dos hojas pleurales por la presencia de aire. Este signo
dinámico se acentúa en el modo M, en el cual la pérdida de la dinámica pleural
y el aire dan una imagen de líneas horizontales sobrepuestas.
Fuente: Colmenero, M., García-Delgado, M., Navarrete, I., & López-Milena, G. (2010). Utilidad de la ecografía pulmonar en la unidad de medicina intensiva [Utility of the lung
ultrasound in the intensive medicine unit]. Medicina intensiva, 34(9), 620–628. https://doi.org/10.1016/j.medin.2010.04.004
134
Bibliografía
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Viruses. 2019; 11(1): 59. doi: 10.3390/v11010059.
• Cui J, Li F, Shi Z-L. Origin and evolution of pathogenic coronaviruses. Nat Rev Microbiol. 2019; 17(3): 181-
192. doi: 10.1038/s41579-018-0118-9.
• Poggiali, E., Dacrema, A., Bastoni, D., Tinelli, V., Demichele, E., Mateo Ramos, P., Marcianò, T., Silva, M.,
Vercelli, A., & Magnacavallo, A. (2020). Can Lung US Help Critical Care Clinicians in the Early Diagnosis of
Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia?. Radiology, 200847. Advance online publication.
https://doi.org/10.1148/radiol.2020200847.
• Peng, Q. Y., Wang, X. T., Zhang, L. N., & Chinese Critical Care Ultrasound Study Group (CCUSG) (2020).
Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019-2020 epidemic. Intensive
care medicine, 1–2. Advance online publication. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05996-6.
• Soldati, G., Smargiassi, A., Inchingolo, R., Buonsenso, D., Perrone, T., Briganti, D. F., Perlini, S., Torri, E.,
Mariani, A., Mossolani, E. E., Tursi, F., Mento, F., & Demi, L. (2020). Proposal for international standardization
of the use of lung ultrasound for COVID-19 patients; a simple, quantitative, reproducible method. Journal of
ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine, 10.1002/jum.15285.
Advance online publication. https://doi.org/10.1002/jum.15285.
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COVID-19 - a narrative review. Anaesthesia, 10.1111/anae.15082. Advance online publication.
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Care Lung Ultrasound findings in novel coronavirus disease-19 pnemoniae: a case report and potential
applications during COVID-19 outbreak. European review for medical and pharmacological sciences, 24(5),
2776–2780. https://doi.org/10.26355/eurrev_202003_20549.
• Soldati, G., Smargiassi, A., Inchingolo, R., Buonsenso, D., Perrone, T., Briganti, D. F., Perlini, S., Torri, E.,
Mariani, A., Mossolani, E. E., Tursi, F., Mento, F., & Demi, L. (2020). Is There a Role for Lung Ultrasound
During the COVID-19 Pandemic?. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute
of Ultrasound in Medicine, 10.1002/jum.15284. Advance online publication. https://doi.org/10.1002/jum.15284.
•
135
LA PANDEMIA DE COVID-19 Y LAS ÁREAS DE ATENCIÓN EN TRAUMA.
GUÍA DE ACTUACIÓN.
Dr. Juan Carlos Vázquez Minero
Jefe de Cirugía Cardiotorácica INER
Introducción
En esta situación actual en donde el perfil epidemiológico del mundo fue drásticamente cambiado por la aparición de
una pandemia de origen viral con una mortalidad alta y en donde las enfermedades ya existentes siguen su historia
natural, es necesario hacer ajustes a los protocolos de manejo para poder hacer frente a estas dos problemáticas, en este
caso trataremos de dar una guía práctica del manejo de pacientes con traumatismos y con COVD-19.
Antecedentes
El trauma sigue siendo en México una de las 4 causas de mortalidad más importante en edades productivas con 83,
749 totales de los cuales 34, 591 por accidentes esto para el año 2018, siendo más frecuente en las grandes ciudades.
Afectando principalmente a las edades entre los 15-45 años de edad y con aumento en su mortalidad en grupos de
menores de 15 años y mayores de 55 años.
El COVID-19 es una enfermedad viral emergente, primero identificada en China Wuhan en diciembre de 2019, los
primeros casos como neumonía de causa desconocida y en febrero de 2020 la OMS la describió como Coronavirus
disease 2019 (COVID-19). Se trata de un virus de cadena simple de RNA con apariencia de corona en microscopia
electrónica por presencia de glicoproteínas en su envoltura.
En México para el 12 de abril de 2020 existían 26519 casos estimados de acuerdo al modelo centinela de la Secretaria
de Salud, con 4661 casos confirmados, 296 defunciones y 1843 casos recuperados. Destacando las Ciudad de México,
Estado de México, Puebla, Quintana Roo y Sinaloa como los estados con más casos.
Los casos van a ir en aumento exponencial, afectando a toda la población pero en especial a aquellos pacientes que
presente comorbilidades como diabetes, hipertensión, obesidad, neumopatía o alguna otra condición crónica.
Planteamiento
En una emergencia sanitaria como esta pandemia que afecta a todos los países del mundo en mayor o menor grado, las
patologías comunes no se detiene y este es el caso de los traumatismos, sea por accidentes viales, agresiones o
autoagresiones, el perfil sigue siendo el mismo. Por tanto a pesar de la reconversión de los servicios de salud de muchos
hospitales a centro COVID para hacer frente a las necesidades cada vez más numerosas de casos de pacientes
infectados, se deben de conservar los hospitales que tengan que atender a pacientes con trauma. Por lo anterior es
136
necesario tener un guía de acción debido a que a pesar de que los centros de trauma no son hospitales encargados en
la atención de pacientes de la pandemia del coronavirus, si se van a presentar pacientes con trauma y con datos clínicos
del coronavirus, lo que pone en riesgo al personal de estos hospitales y a los demás pacientes de poder presentar
contagio de la enfermedad.
Partiendo del conocimiento que actualmente no existe un tratamiento específico contra esta enfermedad y que muchos
pacientes se dan medidas de soporte y de acuerdo a sus patologías previas es su buen o mal pronóstico, no existe aún
una profilaxis específica para el personal de salud en el manejo de estos casos. La base de la prevención son las medidas
de protección personal estrictas.
Los síntomas sospechosos de infección por COVID-19 son dolor de cabeza, fiebre, tos y/o estornudos, además de
dificultad respiratoria como dato de gravedad, estos síntomas pueden presentarse en cualquier paciente que presente
algún tipo de traumatismo.
Por ello planteamos la siguiente propuesta de atención en los centros de trauma:
Medidas de capacitación previas
1.- Capacitación del personal médico en la identificación de casos sospechosos acorde a los síntomas.
2.- Capacitación del personal en general en el uso del equipo de protección personal (EPP).
3.- Habilitar áreas específicas para el aislamiento de pacientes con trauma y COVID, tanto en urgencias, terapia y en
dado caso hospitalización.
4.- Contar con un sistema de referencia de pacientes con síntomas de gravedad como la dificultad respiratoria a centro
catalogados como COVID, ya sea cuando el traumatismo no amerite manejo hospitalario o bien cuando las condiciones
del paciente de trauma sean estables o bien este solucionado su problema traumático.
5.- En dado caso que el paciente no pueda ser trasladado, el manejo del aislamiento estricto y del uso del personal de
EPP para la atención de este enfermo hasta que pueda ser trasladado o egresado del hospital.
6.- Identificar casos de trauma menor que puedan ser egresados y de acuerdo a sus síntomas de COVID si están estables
manejarse con aislamiento en su domicilio y datos de alarma.
Medidas al ingreso del paciente con COVID y trauma
Además de lo anterior hay que identificar procedimientos que en trauma pueden ser de riesgo para contagio,
considerando que dentro de la evaluación inicial del paciente con trauma mayor, el control de la vía aérea es la
maniobra inicial y principal del soporte vital.
137
Los procedimientos los dividiremos según el riesgo de contagio de COVID.
Procedimientos de bajo riesgo:
- Colocación de cánula de Guedel
- Colocación de más carilla reservorio con filtro espiratorio
- Compresión torácica
- Inserción de vías vasculares periféricas
- Administración de líquidos y hemoderivados
- Administración de medicamentos
Procedimientos de alto riesgo:
- Ventilación con presión positiva
- Intubación orotraqueal
- Traqueostomía de urgencia
- Aspiración de secreciones
- Reanimación cardiopulmonar
- Colocación de tubos endopleurales
- Toracotomía de reanimación
- Fijaciones esqueléticas con fijadores externor (pelvis, femur, tibia, peroné)
Procedimientos que generan aerosoles:
- Ventilación con presión positiva con mascarilla
- Intubación orotraqueal
- Colocación de sonda nasogástrica
- Aspiración de secreciones con sistemas abiertos
- Procedimientos diagnósticos como la broncoscopía y panendoscopia
- Terapia con aerosoles y nebulizaciones
- Ventilación mecánica con presión positiva con globo desinflado
- Ventilaciones no invasivas
- Uso de puntas nasales
Ingreso del paciente con trauma y sospechoso de COVID
- Uso del equipo de protección personal por parte del equipo de reanimación en trauma.
- Uso de equipo por parte del personal que entrara en contacto con el paciente (rx, laboratorio, banco de sangre,
etc)
- Manejo inicial del paciente traumatizado con especial cuidado a la generación de aerosoles.
138
- Posterior a su manejo inicial y acorde a su diagnóstico, pasara a un área aislada de la unidad de cuidados
intensivos, hospitalización con manejo estricto de aislamiento o a quirófano.
- Todo el personal manejara los desechos en bolsas rojas aun cuando no estén con sangre o líquidos corporales.
Manejo en quirófano de pacientes sospechosos o con COVID con trauma.
- En el manejo de la vía aérea y lesiones pulmonares tener cuidado con la generación de aerosoles.
- Uso estricto de EPP además de traje Tyvek (Dupont) para mayor protección contra líquidos corporales.
- Todo el personal manejara los desechos en bolsas rojas aun cuando no estén con sangre o líquidos
corporales.
- No deberán de permanecer en quirófano más allá del personal indispensable para el procedimiento.
- Se deberá de realizar aseo exhaustivo al finalizar los procedimientos y todos los desechos manejarse en
bolsa roja.
Aislamiento de los pacientes con COVID
Todo paciente con trauma independientemente de cual sea, deberá de estar con medidas de aislamiento y el personal
que lo cuida con uso estricto de EPP.
Deberá estar el cubículo perfectamente señalizado y con equipo listo para en dado caso se requiera entre algún personal
del equipo de salud.
Áreas de pacientes con COVID 19
En los centro de trauma deberán de existir áreas para pacientes aislados sospechosos o confirmados de COVID en
tanto se da la atención del trauma y se logra su traslado a un hospital COVID, estas áreas deberán de ser manejadas
con medidas del uso de EPP, así como aseos exhaustivos posterior al egreso del paciente acorde a los protocolos de
las instituciones.
La circulación de pacientes con COVID sospechoso o confirmado deberá de ser independiente de otros pacientes no
COVID esto acorde a la infraestructura hospitalaria.
Todo el personal manejara los desechos en bolsas rojas aun cuando no estén con sangre o líquidos corporales.
Comentarios finales
De manera ideal los pacientes con datos de COVID deben de ser manejados en hospitales para este fin, pero la realidad
es que el trauma no va respetar dicha división por lo que los servicios de atención de pacientes con trauma deberán de
estar muy atentos al uso de medidas de protección y aislamiento de dichos pacientes.
139
Referencias
- COMMEC. Guía para la atención del paciente crítico con infección por COVID 19. 2020. México. COMMEC
- INEGI Tablas de mortalidad por lesiones 2019. México. INEGI
- Colegio Americano de Cirujanos. Curso de apoyo vital en trauma. Manual para el alumno. 10 ed. 2018.
Chigago. Colegio Americano de Cirujanos.
140
PROTOCOLO TRAQUEOSTOMIA PACIENTE COVID-19
TOMAS SEGURA FERNANDEZ
1. Antes de realizarse una traqueostomia a un paciente con COVID-19 positivo, se debe sopesar cuidadosamente
los riesgos y los beneficios ya que pueden aumentar el riesgo de contaminación del personal de salud.
2. La traqueotomía de emergencia se debe evitar en la medida de lo posible al ser realizada en condiciones no
idóneas.
3. En general se aconseja traqueotomía pecutánea para evitar la dispersión de aorosoles y minimizar sangrado
hacia vía respiratoria. (evitando asi la aspiración continua y el uso de electrocauterios).
4. En caso de que no sea posible, utilizar de material quirúrgico de traqueotomía estándar.
5. No se puede exagerar el hecho de que las precauciones de barrera son de importancia crítica.
6. En un estudio2, en las 23 traqueotomías que se realizaron en Singapur, Hong Kong y Canadá , el personal
ingreso con EPP mejorado, el cual constaba de una máscara N95, gorro quirúrgico, gafas, bata quirúrgica y
guantes. Con adición de protectores faciales, hasta equipos de purificadores de aire comprimido. Validando
su necesidad, pues todos los miembros del equipo quirúrgico permanecieron sanos.
7. La traqueostomía debe ser realizada de manera ideal al lado del la cama del paciente. Evitando así el
transporte innecesario de los paciente, anulando la acción de desconexión y reconexión de los circuitos de
ventilación.
8. Deben ser eventos meticulosamente planeados: evaluar el tamaño de la habitación del paciente y planear la
colocación del equipo médico, posicionamiento optimo del paciente, colocación de equipos quirúrgicos en un
solo paquete estéril, así como disminuir el personal que ingresara al área en donde se llevará acabo el evento
quirúrgico.
141
9. Disminuir el tiempo de exposición de las secreciones aerolizadas
a. El tiempo intraoperatorio debe ser el menor posible.
b. Asegurar la parálisis muscular completa durante todo el procedimiento (para disminuir la tos y
mejorar la tolerancia al procedimiento.
c. Detener la ventilación mecánica justo antes de ingresar a la traquea.
d. Si es necesario aspirar, debe ser un sistema cerrado de succión con una sonda gruesa.
10. La traqueostomía percutánea tiene también sus puntos negativos, implica una mayor manipulación de la vía
área, incluso puede ser mayor la exposición a aerosoles que la técnica abierta, ya que se manejara un flujo
mayor de gases frescos al realizar la broncoscopía, realizar dilataciones de la vía área y desconexiones
repetidas del circuito de ventilación.
11. Si se cuenta con un equipo experimentado, eso podrían poner en la preferencia a la traqueostomia percutánea.
12. El médico anestesiólogo deberá asegurarse de contar con todos los medicamentos
13. Debe existir un protocolo de desinfección de todos los materiales, si se cuenta con el, la traqueostomia
percutánea puede ser una buena opción. Si no se tiene con personal capacitado para la limpieza de un
broncoscopio por ejemplo, se decidirá por una traqueostomía abierta, ya que solo estaríamos creando una
mayor cantidad de fómites mal manejados que pondrían en riesgo al personal de salud.
14. Una vez que se coloque la cánula de traqueostomía se debe insuflar el globo de la cánula, a una presión entre
25-30 cmH2O, y posteriormente se conecta al circuito de ventilación para hacer la prueba de la funcionalidad
de la cánula. No deberá iniciar ventilación por ninguna circunstancia, si el neumotapón no esta asegurado.
15. Los retiros y la colocación de los equipos de protección personal, deben ser estrictamente supervisados.
142
Bibliografía
1. Jie Li, Rongchang chen et al. Expert consensus on preventing nosocomial transmission durin respiratory care
for critically ill patientsinfected by 2019 novel coronavirus pneumonia. Respiratory care conmmitte of
Chinese Thoracic Society. J. Issn. 03.00.2020.
2. JoshuaK. Tay, Mark Li-Chung Khoo, Woei Shyang Loh. Surgical Considerations for Tracheostomy During
the COVID-19 Pandemic Lessons Learned From the Severe Acute Respiratory Syndrome Outbreak. JAMA
Otolaryngology–Head & Neck Surgery Published online March 31, 2020
3. Comisión de cabeza y cuello y base de cráneo de la SEORL-CCC. Recomendacones de la sociedad española
de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello para la realización de traqueotomías en relación a
pacientes infectados por coronavirus covid-19. https://seorl.net/wp-content/uploads/2020/03/Traqueo-
COVID19.pdf
143
MISELANEOS
ERRORES COMUNES DURANTE LA ATENCION DEL PACIENTE CON COVID-19
ROSA ELENA SANCHEZ DOMINGUEZ
En la profesión médica siempre hemos estado expuestos a nuevos retos, enfermedades, brotes epidemiológicos,
pandemias, virus y sobre todo a los retos que cada uno de ellos implica.
Hoy en día estamos pasando por una gran prueba a la que no habíamos visualizado y que nos ha rebasado en varios
aspectos.
Estamos ante una enorme batalla y todo contra tiempo. Como sabemos una defensa del ser humano ante un virus tan
agresivo es el miedo, el no saber cómo tratarlo, el no saber cómo tratar al enemigo y no saber cómo actuar.
La profesión de enfermería y medicina es la que se encarga de preservar la vida, de ayudar, de cuidar, de procurar ante
todo la salud, es difícil pensar ahora que tenemos que poner nuestras vidas, nuestra integridad, y nuestra propia salud
al enfrentar esta nueva pandemia del COVID-19.
Por lo cual se describirá lo que hasta ahora ha sido una constante todos los días, los errores comunes que se dan durante
la atención diaria a este tipo de pacientes.
ERRORES MÁS COMUNES
MIEDO
EXCESO DE CONFIANZA
INSEGURIDAD
SALUD MENTAL
ESTRÉS
MAL MANEJO DE VIA AEREA
MANEJO DE PACIENTE PRONADO
MANEJO DE PACIENTES CON IRA, IC, DM, HAS.
CONFUSION, RCP, ASISTOLIA, TAPONAMIENTO EN COT, REINTUBACION.
FALLA EN LA COMUNICACIÓN
TIEMPO EXCESIVO CON EPP EN AREA EXCLUSIVA COVID
144
ESTRATEGIAS
DISMINUIR TENSION
ORGANIZACIÓN EN EL AREA CRÍTICA
PLANIFICACION DE ESPACIOS PARA PACIENTES CON COVID-19
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
EXPOSICION A AEROSOLES ACCIDENTALMENTE
MEJORAR RELACIONES INTERPERSONALES
AGILIZAR ATENCION
OPTIMIZAR TIEMPOS DE ATENCION
DISMINUIR ANSIEDAD à PACIENTES, FAMILIAR, ENFERMERA Y MEDICO
• La mayor parte del trabajo de enfermería implica el contacto directo con los pacientes, por lo mismo tienen
alta vulnerabilidad al contagio por COVID-19.
• Es necesario establecer protocolos específicos para reducir el riesgo de contagio e infección del grupo de
médicos, enfermeras, camilleros y áreas afines.
• Las interacciones deberán ser con el objetivo primordial de lograr un mínimo de errores en la atención
otorgada logrando así INFECCION CERO
• Proporcionar educación y capacitación intensa, EPP, higiene de manos, desinfección, manejo de desechos,
esterilización de dispositivos, manejo de exposición ocupacional.
• Establecer horarios de turnos científicos y razonables.
• Una investigación demostró que un turno de 6 horas continuo, proporciona flexibilidad y facilita el enlace de
turnos, lo que reduce el estrés mental y físico del personal así como la existencia de eventos adversos.
• Establecer sistemas de control de infección y sistemas de observación, el cual ayuda a la corrección
instantánea, supervisar al personal de enfermería cara a cara como cuando se coloca y se retira el EPP.
• Evitar contacto innecesario es crítico para minimizar la transmisión cruzada.
• Las políticas y protocolos flexibles y ajustables evitan la reducción de contagio del personal de salud y juegan
papel vital en la salud del mismo.
145
Los pacientes presentan incremento de Pmax y la presión transaérea por lo cual debemos actuar rápidamente ante
sospecha de obstrucción parcial o total de la vía aérea.
Muchos de los pacientes con COVID-19 mueren por esta situación por lo cual es necesario actuar y realizar una re-
intubación, incrementando el riesgo de contagio para el personal que lo realiza
PERFIL DEL PROFESIONAL
*Formación de personal con experiencia y práctica en áreas críticas, de urgencias, trabajo bajo estrés y manejo de vías
aéreas.
*Manejo del triage
*Manejo de vía aérea VMC
*Habilidad en respuesta rápida
*Comunicación efectiva y trabajo en equipo
Jornadas exhaustivas pueden llevar a cometer errores en la atención
La inexperiencia.
Falta de conocimiento
Falta de visibilidad
Cansancio
Somnolencia por hipoxia
Deshidratación
Día a día van cambiando los protocolos y se van descubriendo alternativas, la gente volteara a ver al INER
sus manejos de la vía aérea, de los cuidados de médicos y enfermeras, esto se basa en errores y aciertos, en
practicar y ver la funcionalidad.
Aprender a gestionar cuidados, emociones, miedos e incertidumbre. Errores que nos harán tener herramientas
para poder realizar lo mejor posible los cuidados en un paciente con COVID-19.
El INER como hospital de primer contacto en el cuidado, atención, tratamiento y soporte de los pacientes con
COVID-19 son ahora el punto de atención. La información fluye rápido y cambiara continuamente durante
estos meses. Es por eso que estos pequeños o grandes consejos tanto del personal del INER como de otras
instituciones de salud y colegas se verán rebasados.
``Haciendo y Deshaciendo se va aprendiendo``
Nosotras como enfermeras sabemos perfectamente que tenemos que trabajar lo mejor posible. Minimizar riesgos,
cuidar y cuidarnos, administrar, organizar y pensar que lo que hacemos es lo mejor que sabemos hacer, trabajo en
146
equipo. Ser responsables y como instituto de 3er. Nivel enseñar a nuevas generaciones con la experiencia que esta
epidemia nos enseñara.
EXPERIENCIAS
“ La primera experiencia que tuvimos enfrentar fue la adaptación del espacio físico para la colocación del EPP y el
retiro del mismo. Administra al personal, material y equipo a las áreas de trabajo. Capacitar al nuevo personal que
llegaba por primera vez a un área crítica” logran una comunicación efectiva y trabajar en equipo de respuesta a
momento de algún evento crítico.
“Recuerdo mucho la primera vez que ocurrió un evento donde se tenia que reintubar, dar compresiones y colocarse el
EPP, fue tanto la angustia, el miedo y la desesperación por no poder ver con los goles empañados que mucho del
personal de la salud, tuvieron que salir (cerca de la mitad) y entrar un igual número de personas para poder hacer el
trabajo de rescate…, hubo incluso compañeros que querían arrancarse el EPP”, definitivamente generará preocupación,
angustia, indiferencia, ansiedad y hasta espanto. De esta manera se iniciaron reuniones para plantear nuestro plan de
acción, retroalimentadas por las propias vivencias.
“Salir exhaustas (físico y mental), hambrientas, llorando de impotencia, marcadas y con la piel lastimada por la
protección con goles y cubrebocas de alta eficiencia; compañeros que no pueden dormir, tener pesadillas, miedo de
contagiar a nuestros seres queridos”
Si logramos ir adaptándonos y mejorando en nuestras técnicas, y aprender de nuestros errores, podremos en un futuro
minimizar el riesgo de cometerlos durante nuestro actuar, para seguridad el paciente y de nosotros mismos.
“Gracias a todos mis compañeros”
BIBLIOGRAFIA
1. Huang et al. Special attention to nurses protection during the COVID-19 epidemic. critical care (2020)
24:120 https://doi.org/10.1186/s13054-020-2841-7
147
REPROCESAMIENTO DE FIBROBRONCOSCOPIOS
PRYSILA TRONCOSO HUITRÓN
Los endoscopios flexibles que son reprocesados correctamente, representan un riesgo mínimo de
contaminación por microorganismos. Debe ser realizado de acuerdo a las especificaciones y recomendaciones del
fabricante, con las legislaciones vigentes y guías de control de infecciones.
Los fibrobroncoscopios son considerados como dispositivos semi críticos ya que no penetran los tejidos.
Tabla 1. Clasificación de Spaulding
Descripción Ejemplo
Artículos críticos Acceden a tejidos y representan un
alto riesgo de infección Pinzas de biopsia
Artículos semi críticos Contacto con mucosas Endoscopios
Artículos no críticos Toman contacto con piel Estetoscopios
El personal asignado al reprocesamiento deberá contar con la capacitación adecuada a la marca y modelo de los
endoscopios, un área específica de trabajo con aire acondicionado y extractor de partículas con filtros, equipo de
protección personal y el material de reprocesamiento completo.
I. Área de trabajo
La sala de trabajo tendrá aire acondicionado y extractor de partículas para promover la aireación del espacio y evitar
la polución y se dividirá en dos áreas, limpia y sucia. En el área sucia se recibirá el equipo para su limpieza y
desinfección; en el área limpia se guardará y se llevaran la bitácora de uso. Es necesario llevar una bitácora de registro
de uso, anotar el tipo de procedimiento y si hubiese algún daño en la estructura que requiriera reparación.
II. Equipo de protección personal
El personal a cargo de la limpieza y desinfección de endoscopios debe portar completo el EPP (equipo de protección
personal) durante todo el proceso.
148
Bata desechable impermeable
Gorro desechable
Uniforme desechable
Googles
Guantes de nitrilo
Careta de protección
Respirador N95
Overol Tyvek
Botas desechable Guantes estériles
III. Material para el reprocesamiento
Utilizar de preferencia los insumos desechables para la limpieza y desinfección de los endoscopios, de lo
contrario serán esterilizados para asegurar que no exista contaminación.
a) Material para la pre-limpieza
- Paños desechables
- Solución con detergente enzimático
- Toma de aspiración
b) Prueba de fugas
- Unidad de prueba de fugas
- Tarja de plástico de 60x60cm
- Agua corriente
c) Material para la limpieza
- Tarja de plástico de 60x60cm
- Agua corriente
- Detergente enzimático
- Paños o esponjas desechables
149
- Cepillos de limpieza desechables para fibrobroncoscopio
- Adaptador de limpieza de succión
- Jeringas desechables
d) Material para la desinfección
- orto-pthalaldehido (OPA)
- reprocesador automático de endoscopios
- tiras reactivas de OPA
REPROCESAMIENTO
1. Pre-Limpieza
Se realiza al término del procedimiento al pie de cama, retirar válvulas desechables, aspirar
30 segundos de solución con detergente enzimático y 10 segundos de aire para evitar
salpicaduras, por último, con un paño húmedo de solución con detergente enzimático limpiar
en dirección vertical para eliminar el biofilm de la superficie. Transportar en un contenedor
cerrado al área de reprocesamiento.
2. Prueba de fugas
Llenar de agua corriente la tina de plástico, probar la unidad de prueba de fugas y
conectarlo. Sumergir por completo el fibrobroncoscopio e inspeccionar si emerge
aire; si no presenta fuga, sacar de la tina a una superficie plana y desconectar del
probador de fugas. En caso de presentar fuga, reportarlo al servicio de biomédica.
3. Limpieza
Diluir el detergente enzimático de acuerdo a la marca en agua corriente en una tina
de plástico, sumergir por completo el fibrobroncoscopio por no más de 5 minutos.
Cepillar los canales de trabajo y succión de forma circular las veces que sean
necesarios hasta remover los residuos orgánicos. Con el adaptador de limpieza de
succión irrigar 90ml de solución con detergente y por último aire con la jeringa. Enjuagar con agua corriente.
150
4. Desinfección de alto nivel
Se recomienda desinfectar el endoscopio en un equipo automático cerrado para
evitar gotitas y aerosoles, al final del proceso irrigar alcohol al 70% en el canal de
trabajo y con un paño húmedo por todo el fibrobroncoscopio. El desinfectante
deberá estar a la temperatura recomendada por el fabricante y verificar con una tira
reactiva la concentración.
5. Almacenamiento
Colocar el fibrobroncoscopio en un estante cerrado donde no pueda doblarse y
dañar las fibras internas del tubo de inserción.
151
COVID-19 ALGUNOS PUNTOS LEGALES QUE DEBEMOS CONOCER
Cintia Isabel Núñez Gómez, Blanca L. Hernández Hernández
En México ante la epidemia por el virus SARS-CoV2 el 31 de marzo de 2020, la Secretaría de Salud Público en el
Diario Oficial de la Federación el Acuerdo por el que se establecen acciones extraordinarias para atender la emergencia
sanitaria generada por el virus SARS-CoV2, en cuyo artículo 1ro, fracción II, inciso a), se establece como actividades
esenciales:
a) Las que son directamente necesarias para atender la emergencia sanitaria, como son las actividades
laborales de la rama médica, paramédica, administrativa y de apoyo en todo el Sistema Nacional de Salud.
También los que participan en su abasto, servicios y proveeduría, entre las que destacan el sector
farmacéutico, tanto en su producción como en su distribución (farmacias); la manufactura de insumos,
equipamiento médico y tecnologías para la atención de la salud; los involucrados en la disposición
adecuada de los residuos peligrosos biológicos-infecciosos (RPBI), así como la limpieza y sanitización
de las unidades médicas en los diferentes niveles de atención.
Ante este escenario el personal médico que integra el Sistema Nacional de Salud se ha convertido hoy en un actor
estratégico ante la emergencia sanitaria; en este apartado intentaremos responder algunas preguntas que surgen
respecto de su actuación en el plano legal.
1. ¿Cuáles son las obligaciones del personal que forma parte del Sistema Nacional de Salud antes la
emergencia sanitaria generada por el virus SARS-CoV2?
De conformidad con el párrafo cuarto del artículo 4to de la Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos “Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La Ley definirá las bases y modalidades
para el acceso a los servicios de salud (…)”, por ello se ha establecido en la Ley General de Salud y su
Reglamento las disposiciones relativas a la salubridad en general.
Ante la emergencia sanitaria los médicos, odontólogos, bioquímicos, enfermeros, y demás profesionales y
administrativos conexos al área de la salud, tienen el deber de desempeñar sus funciones de acuerdo con la
competencia y responsabilidad de su práctica profesional, independientemente de sí su práctica es pública o
privada. De acuerdo con lo establecido en los capítulos I, II y III, Titulo Tercero de la Ley General de Salud,
que regula la prestación de los Servicios de Salud, y las normas equiparables en las entidades federativas.
2. ¿Cuáles son los derechos del personal que forma parte del Sistema Nacional de Salud antes la emergencia
sanitaria generada por el virus SARS-CoV2?
152
De conformidad con la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) los diez derechos generales
de las y los trabajadores de la salud son3:
a) Ejercer la profesión en forma libre, sin presiones y en igualdad de condiciones profesionales;
b) Laborar en instituciones apropiadas y seguras, que garanticen la seguridad e integridad personal y
profesional;
c) Contar con los recursos necesarios para el óptimo desempeño de sus funciones;
d) Abstenerse de garantizar resultados y proporcionar información que sobrepase su competencia
profesional y laboral;
e) Recibir trato digno y respetuoso por parte de pacientes y familiares, así como del personal relacionado
con su trabajo, independientemente del nivel jerárquico;
f) Tener acceso a la actualización profesional en igualdad de oportunidades para su desarrollo personal y a
actividades de investigación y docencia de acuerdo a su profesión y competencias;
g) Asociarse libremente para promover sus intereses profesionales;
h) Salvaguardar su prestigio e intereses profesionales;
i) Tener acceso a posiciones de toma de decisiones de acuerdo con sus competencias; y
j) Recibir de forma oportuna y completa la remuneración que corresponda por los servicios prestados.
3. ¿Qué puedo hacer en caso de que en mi Institución de Salud no se cuenten con los materiales y equipos para
prestar la atención oportuna?
De conformidad con el artículo 19 de la Ley General de Salud, la Federación y los gobiernos de las entidades
federativas deben aportar los recursos materiales, humanos y financieros que sean necesarios para la operación
de los servicios de salubridad.
Según el artículo 29 de la Ley General de Salud, la Secretaría de Salud es la encargada de determinar y
garantizar la existencia permanente y disponibilidad de los medicamentos y los otros insumos esenciales para
la salud, en coordinación con las demás autoridades competentes. Si en cualquier centro de referencia de
pacientes SARS-CoV2 faltan insumos para una adecuada atención médica es necesario presentar una queja
ante la Secretaria de Salud y demás Servicios Estatales de Salud, o en su caso, ante el Instituto de Salud para
el Bienestar, y las demás autoridades sanitarias, informando la situación como una irregularidad en la
prestación de servicios de atención médica, según lo dispuesto en el Art. 52 del Reglamento de la Ley General
de Salud.
Cabe señalar que es obligación del centro de referencia garantizar de conformidad con la Norma Oficial
Mexicana NOM-017-STPS-2008, el acceso y uso del Equipo de protección personal-Selección, uso y manejo
en los centros de trabajo, en su artículo 4.2 define al Equipo de Protección Personal (EPP) como:
3 http://www.conamed.gob.mx/gobmx/infografias/pdf/dgp_derechos_profs.pdf
153
“… conjunto de elementos y dispositivos, diseñados específicamente para proteger al trabajador
contra accidentes y enfermedades que pudieran ser causados por agentes o factores generados con
motivo de sus actividades de trabajo y de la atención de emergencias. En caso de que en el análisis
de riesgo se establezca la necesidad de utilizar ropa de trabajo con características de protección, ésta
será considerada equipo de protección personal…”
De igual forma en su artículo 5.4 relacionado con las obligaciones del patrón, señala que:
5.4 Proporcionar a los trabajadores equipo de protección personal que cumpla con las siguientes
condiciones:
a) Que atenúe la exposición del trabajador con los agentes de riesgo;
b) Que, en su caso, sea de uso personal;
c) Que esté acorde a las características físicas de los trabajadores, y
d) Que cuente con las indicaciones, las instrucciones o los procedimientos del fabricante para su uso,
revisión, reposición, limpieza, limitaciones, mantenimiento, resguardo y disposición final.
4. ¿El personal de salud puede negarse a dar atención médica a un paciente con diagnóstico probable de SARS-
CoV2?
No. De conformidad con el artículo 6 fracción I y del artículo 51 de la Ley General de Salud, el personal de
salud tiene el deber legal, profesional y social de atender a los pacientes que lo necesiten. En caso de que se
niegue la atención médica, hay responsabilidades penales, administrativas y laborales.
5. ¿Existen excepciones por las que el personal médico pueda excusarse de cumplir sus responsabilidades ante
casos probables del virus SARS-CoV2?
Sí, es importante destacar que las excepciones son:
a. De ser un probable portador del virus SARS-CoV2 el personal de la salud está obligado a notificarlo
inmediatamente y tomar las medidas necesarias para proteger su salud individual y la salud colectiva (Art.
142 de la Ley General de Salud);
b. Las personas mayores de 60 años, en estado de gravidez, o que padezca enfermedades como obesidad,
hipertensión, diabetes o cualquier condición médica que supone comorbilidad (Tabla 3 del Apartado 7 de la
Guía de Acción para los Centros de Trabajo ante el COVID-19);
c. En casos de incapacidad médica (Art. 42 fracción II de la Ley Federal del Trabajo);
d. Cuando no se cuente con la capacitación y el equipo de protección personal que se requiera para el ejercicio
de sus funciones y la Institución no se las otorgue por falta de capacidad; en cuyo caso los pacientes deberán
ser trasladados a la Institución de Salud que cuente con el equipo y materiales para otorgarle atención
(Artículos 153 A y 473 de la Ley Federal del Trabajo, en relación con el capítulo III del Título cuarto de la
Ley General de Salud).
6. ¿El personal de la Salud puede anteponer su derecho de objeción de conciencia para negarse a dar atención a
un paciente con diagnóstico probable de SARS-CoV2?
154
No, la objeción de conciencia es improcedente cuando está en riesgo la vida del paciente o se trata de una
urgencia médica, tal como se señala en el artículo 10 BIS de la Ley General de Salud.
7. Si el personal de la Salud se niega a desempeñar sus funciones ¿Cuáles son las consecuencias?
De acuerdo con el artículo 468 de la Ley General de Salud, al profesional, técnico o auxiliar de las disciplinas
para la salud, que sin causa legitima se rehúse a desempeñar las funciones o servicios que solicite la autoridad
sanitaria, será acreedor de una multa equivalente a los cinco a los cincuenta días de salario mínimo, y de entre
seis meses a tres años de prisión.
Si de produjera un daño por su falta de intervención la Ley contempla como sanción la suspensión definitiva
de su ejercicio profesional, a juicio de la autoridad (art. 469 de la Ley General de Salud).
155
Haciendo Frente a los efectos de la emergencia: protocolo para el cuidado de la salud mental del personal de salud
durante la pandemia del COVID-19
Psic. Adriana Chávez, Psic. Diana Triviño, Psic. María Antón,
Psic. Nelly Juárez, Psic. Sandra Montalvo.
INTRODUCCION
1. Aproximaciones al concepto de Salud Mental
L
. La memoria colectiva es salud mental.
Red de Psicólogxs Feministas, B.A.
El concepto de Salud Mental varía de acuerdo a la cultura y adquiere distintos significados y prácticas de acuerdo a su
contexto. Si bien no existe un único significado del concepto de Salud Mental, la Organización Mundial de la Salud
(1) la define como “… un estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propias aptitudes, puede
afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar productiva y fructíferamente y es capaz de hacer una
contribución a su comunidad”.
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (1) cuando hablamos de salud mental no nos referimos a lo que se
entiende como a la “ausencia de las enfermedades mentales”, sino a que la persona (o las personas) que manifiesta-n
algún tipo de malestar psico-socio-emocional puede acceder a un estado de bienestar general si el medio en el que se
desarrolla cuenta con las condiciones y los recursos favorables para <<producir salud>>. En este sentido, hacemos
énfasis en que la salud mental “está determinada por factores socio-económicos y ambientales”, a lo que añadiríamos
que también deviene de procesos históricos y políticos. Debido a esto, es de suma importancia contextualizar lo que
se entiende por malestares o alteraciones psico-socio-emocionales, pues éstos se derivan de experiencias concretas y
son parte de la “carrera de vida” de cada persona, grupo social y/o comunidad.
2. Derechos Humanos y Salud Mental del personal de Salud en México: breve aproximación
La Organización Mundial de la Salud (2) también hace énfasis en que “Un ambiente que respete y proteja los derechos
civiles, políticos, económicos, sociales y culturales básicos es fundamental para la promoción de la salud mental”. En
los países donde acceder a un estado de Derecho y de Bienestar implica una serie de obstáculos para determinados
grupos sociales (por ejemplo, para las mujeres), hablar de “salud mental” se convierte en una tarea urgente y necesaria
156
debido que, a determinados grupos sociales -particularmente los que han sido históricamente precarizados y/o
marginados-, tienden a ser vulnerados en su Derecho Humano a la salud en general. En este sentido, podríamos aludir
al “personal de salud”, quienes en el marco de la pandemia de Covid-19 han sido objeto de discriminación,
estigmatización, exclusión y múltiples violencias, como a un grupo al que le están vulnerando sistemáticamente sus
Derechos Humanos, en el que se encuentra el de la Salud Mental y el Bienestar.
La Carta de los derechos generales de las y los médicos, expedida por el Hospital Dr. Manuel Gea González y el
Gobierno de México (3), en donde se especifican los derechos fundamentales del personal médico, se rige y exige las
condiciones necesarias para ejercer la práctica biomédica en el contexto de la emergencia sanitaria derivada de la
pandemia del SARS-Covid-2 y Covid-19; sin embargo, no deben omitirse los múltiples riesgos a los que se está
enfrentando el personal de Salud, mismos que no sólo tienen lugar en el ámbito hospitalario si no que se extiende a
diversos escenarios y ámbitos de sus vidas, como lo son el familiar, colectivo-relacional, comunitario, social y, por
supuesto, laboral. La afectación derivada de la pandemia del Covid-19, conlleva la alteración psicológica, emocional
y social. De acuerdo con Jorge L. Tizón (4):
“Toda epidemia supone alteraciones y peligros a nivel biológico, psicológico y social. Ahora lo percibimos
con más claridad que nunca. Siglos después del nacimiento de la medicina científica seguimos pensando, con
razón, que los mayores peligros son ante todo de carácter biológico. Y en parte así es: hay que circunscribir
el término epidemia a sus realidades biológicas, es decir, al peligro que representan para la vida y para la salud
de los ciudadanos. Pero no es menos cierto que toda epidemia conlleva una «epidemia emocional y social»,
es decir, unos componentes emocionales y sociales que ponen en peligro no solo la salud de los ciudadanos
(sino no habría epidemia), sino su estabilidad mental o emocional, tanto de las personas como de los grupos
y colectivos. Además, algunas epidemias pueden producir graves alteraciones o cambios sociales”.
Considerando que, quizá sea apresurado adelantar conclusiones respecto al impacto psicosocial y emocional a
consecuencia de la pandemia, resulta relevante introducir otros factores sociales y políticos que incrementan la
vulnerabilidad del personal de salud, tales como: sexismo, misoginia, racismo, clasismo, orientación afectivo-erótica
o sexual, corporalidad (capacidades físicas y emocionales diferentes), procedencia étnica, etc., por lo que es de suma
importancia atender las necesidades psico-socio-emocionales emergentes ya que mirar de manera integral los factores
que enfatizan la condición de vulnerabilidad en una persona o grupo social, posibilita generar acciones que posibiliten
y reparen integralmente los daños, en pro de resarcir el tejido social. Aludir al tejido social trasciende, porque permite
acceder a estados de bienestar psico-socio-emocional mediante la formación de colectividad y el acompañamiento
entre pares.
Este protocolo se asienta en las bases de los procesos salud-enfermedad-cuidado (en adelante s/e/c) de la Salud
Colectiva y Comunitaria, pues hace una propuesta y abordaje que parte de las relaciones entre el personal de salud que,
157
también, involucra sus relaciones en ámbitos tal y como lo son sus familias, amistades y compañeras/os sentimentales,
entre otros. También busca atender y coadyuvar al fortalecimiento de mecanismos sociales de protección en el ámbito
público y a las estrategias de organización colectiva como una herramienta útil para generar bienestar.
MARCO TEÓRICO
1. Género y Salud Mental: algunas consideraciones teórico-prácticas
¿Por qué es importante hablar de salud mental y género en tiempos de la pandemia de SARS-Covid-2 y Covid-19?,
¿cómo podría impactar en las personas que conforman el personal de salud?, ¿cómo influye la triple jornada de las
mujeres en los malestares derivados de la pandemia? Heinze-Martin et al. (5) estiman que, en México, hay un
aproximado de 160 de personal médico por 100,000 habitantes; 37.4% son mujeres y 62.6% hombres. El dispositivo
biomédico se ha caracterizado por ser androcéntrico, esto por partir de premisas científicas hegemónicas (Modelo
Médico Hegemónico) (6) y jerarquizar el ámbito de profesionalización privilegiando lo masculino y, aunque no suele
reconocerse como tal, dicha jerarquía se refuerza mediante los roles y estereotipos de género; mismos que se evidencian
en términos del trato, expectativas o exigencias. En el caso de las mujeres, algunas creencias como: “es demasiado
emocional como para atender asertivamente esta situación”, “no pueden atender situaciones de urgencia / emergencia
por falta de entereza” derivan en conductas de discriminación y violencia como: la invisibilización de sus aportes y su
trabajo clínico (médicas, enfermeras, asistentes…), la exigencia de fomentar el bienestar psicológico y emocional de
su grupo de trabajo o depositar únicamente las actividades de cuidado. En el caso de los hombres creencias como “los
hombres son más racionales y menos emocionales”, “los hombres saben separar lo familiar de lo laboral”, “los hombres
son más fuertes que las mujeres” generan la minimización de sus afectos, la imposibilidad de validar otros roles más
afectivos, la dificultad de pedir ayuda si no se sienten capaces. En resumen, las creencias en torno al género dan cuenta
de la desigualdad y de la brecha histórica que se ha instaurado a partir de sus diferencias.
La configuración de los grupos y las dinámicas sociales en este escenario particular, se inscriben en lo que Gayle Rubin
(7) denominó como el sistema sexo-género. Por otro lado, otro de los puntos que nos interesa subrayar es el que tiene
que ver con la economía de los cuidados… ¿Por qué razón es que traemos esto a colación?
En un primer momento, porque plantear la salud mental como un derecho humano nos obliga a visibilizar lo que Cena
(8) nos dice sobre la triple jornada laboral de las mujeres en el marco del trabajo doméstico no remunerado y el cuidado
a personas con enfermedades crónicas y las formas en las que ésta impacta en su salud en las tres dimensiones que
hemos subrayado: bio-psico-social. En un segundo momento, porque el género nos configura a senti-pensar los sucesos
emergentes de determinadas maneras; siendo transmitidos por medio de mandatos sociales que incitan a que los
hombres no se involucren en labores de cuidado por la dificultad de expresar e identificar lo que sienten, mientras
158
privilegian sus alianzas patriarcales, como bien lo plantea Segato (9) y, en un tercer momento, porque la biomedicina
y sus prácticas se inscriben en marcos ideológicos neoliberales y capitalistas que individualizan las experiencias,
obstaculizando procesos colectivos de reparación y elaboración de eventos traumáticos que son de índole social.
Y entonces, ¿por qué es importante hablar de salud mental y género en tiempos de SARS-Covid-2 y Covid-19? La
labor de las personas que conforman el personal de salud (médicas, médicos, enfermeras, enfermeros, asistentes, etc.),
podría entenderse como un trabajo de cuidados a nivel personal, familiar, colectivo, comunitario y social. De acuerdo
con Ambrosío et al (10):
“La responsabilidad social del médico es lo que la sociedad, su comunidad, espera como respuesta a sus
actuaciones. Si hay aprobación las manifestaciones de satisfacción y aceptación social le darán “el buen
nombre” y la fama; de lo contrario, si hay reprobación de su actuación, el castigo, será el reproche social, el
desprestigio o la mala fama (10)”.
Al personal de salud se la ha conferido la responsabilidad y la carga moral de ser las y los sujetos en donde se asienta
el bienestar de la sociedad. Si a las responsabilidades atribuidas socialmente al personal médico le añadimos los
mandatos y expectativas de género, el panorama se complejiza todavía más. La feminidad (atribuida únicamente a las
mujeres) y masculinidad (atribuida únicamente a los hombres) como constructos socio-culturales e históricos han sido
planteados de forma antagónica, estableciendo así un distanciamiento social y afectivo entre las personas. Los
argumentos dicotómicos se asientan sobre bases de índole biológicas y conductuales. Los mandatos de género son los
que imponen lo que es “propio” de las mujeres y de los hombres, y esto repercute en las formas de pensar, sentir,
relacionarse, actuar y afrontar determinadas situaciones y acontecimientos.
Reflexionar en términos del sistema sexo-género, mitos y mandatos atribuidos al género, contribuye a dar cuenta del
actuar que la sociedad espera de parte del personal de salud, siendo éste un actor social que pública y mediáticamente
se ha vuelto protagonista de la pandemia Covid-19. Dado que los estereotipos de género promueven reglas, difunden
normas y jerarquizan la forma de interacción y toma decisiones, reducen la posibilidad de mirar la completud de las
personas. Es así que a lo considerado como femenino se le continúa atribuyendo la “pasividad”, “locura” y
“exageración”; mientras que a lo masculino se le atribuyen el liderazgo, la “normalidad” y la “inteligencia”. Macías et
al. (11) nos dicen lo siguiente sobre los estereotipos / mandatos y prescripciones de género:
159
“Los estereotipos de género tienen un alto grado de ser prescriptivos, al proveer de reglas y normas sociales
de cómo deben idealmente ser y comportarse hombres (protectores, dominantes, agresivos, insensibles,
sexuales) y mujeres (maternales, cuidadoras, sumisas, pasivas, complacientes, dependientes) (Bosch y col.,
2013). En el caso de las mujeres, los estereotipos permanecen prescriptivos mientras sean los hombres quienes
atribuyan y a la vez dependan de mujeres para realizar funciones específicas, por ejemplo, como sucede en el
hogar, en la asignación de roles en las parejas heterosexuales; en el caso de los hombres, la dominancia de un
grupo ejercerá presión sobre los miembros, subordinados y el propio grupo social (Rudman y Glick, 2008)”
(11).
Los mandatos de género tienen graves repercusiones en la salud mental de las mujeres y de los hombres, y en el marco
de emergencias sanitarias y/o en desastres naturales, se ha podido observar que los mandatos de género se tornan en
obstáculos para acceder a estados de bienestar psico-socio-emocional. En el contexto del personal de salud en donde,
como vimos anteriormente es un ámbito laboral y profesional en donde prevalece la brecha de género, nos encontramos
con que se instaura una jerarquía que impacta en la salud psico-socio-emocional de forma distinta -mas no menos
grave-, en cuanto a la desigualdad de género.
La pandemia del Covid-19 es un acontecimiento mundial que podría caracterizarse desde ya en términos de múltiples
traumas sociales, debido a que ha irrumpido y alterado lo que comprendemos y hemos significado como cotidianidad
y “normalidad”. Recordemos que, en la cita que compartimos anteriormente del autor Jorge L. Tizón (4) se menciona
que, si bien la pandemia es de carácter biológico, también lo es en el sentido emocional y social. Ahora bien, ¿cómo
impacta y modula nuestras relaciones la <<epidemia emocional y social>>? (4), ¿cómo repercute en los mandatos
sociales de género? Las repercusiones son desiguales, volviéndose aún más complejas cuando las diferencias se
agudizan y polarizan conforme a la condición sexo-genérica; por ejemplo, en el caso de las mujeres, pareciera
inevitable desprenderse de la etiqueta de subordinación, cuidadora y pasividad, todas construcciones socio-culturales
atribuidas que le confieren responsabilidades, modos de actuar, pensar y resolver (o no), según el contexto en que se
presente la situación (casa-trabajo-amistades-pareja-comunidad) y que, al mismo, tiempo repercute en cada una de las
esferas sociales de las mujeres (sin olvidar la individualidad depositada en su estado físico y emocional).
En el caso específico de las mujeres que son parte del personal de salud que atiende ahora la pandemia del Covid-19,
inferimos que podrían estar a cargo del cuidado de familiares en distintas situaciones de riesgo. Por lo que coincidimos
con Leticia Robles Silva (12) en que la triple jornada laboral de las mujeres del sector salud debe atenderse, pues da
cuenta de la explotación psicológica, emocional, corporal y social. En palabras de la autora:
160
“Si el trabajo doméstico incluye una multiplicidad de acciones de variada índole que dan paso a
un trabajo en sí mismo, igual acontece con el cuidado de los dependientes. Sostengo que el cuidado
de un enfermo o un anciano es un trabajo, por tratarse de una acción social cuyo fin consiste en
proporcionar los medios de subsistencia al dependiente y que, a semejanza de cualquier trabajo,
transforma recursos materiales y simbólicos que implican gasto de tiempo y energía. El punto
medular estriba en poner en el centro de la discusión el cuidado en calidad de trabajo […] Esto
permite sustentar la hipótesis de que la doble jornada de trabajo femenino se incrementa a una triple
jornada cuando se toma en cuenta el trabajo inherente al cuidado.”
A lo anterior podríamos referirnos en términos de los factores de riesgo en la salud mental. Mabel Burin (13) dice al
respecto que “Factores tales como la edad, el nivel ocupacional, el número y edad de los hijos, el estado civil, las
situaciones de duelo (especialmente la pérdida de la madre o de un hijo), los fenómenos de violencia, etc., son algunos
de los considerados con más frecuencia riesgosos para la salud mental femenina.”. Y si a esto le añadimos el factor de
riesgo derivado de la práctica médica, como lo es el burn-out, el estrés y las condiciones laborales en el contexto de la
emergencia sanitaria, el panorama psicosocial se complica.
En el caso de los varones, Luis Bonino (14) menciona que <<lo masculino>> ha sido depositario de creencias
milenarias y paradójicas que conciben a los varones como el “modelo de la normalidad humana” y, por tanto, de salud.
La paradoja se encuentra en el momento en que se invisibilizan los malestares psíquicos y afectivos de los varones,
son consideradas en muy pocos casos en el campo de la salud mental y se habla poco de ellos. La caracterización de
los <<hombres>> como “estables”, “normales”, “racionales” y/o “activos”, muchas veces invisibiliza los malestares
psico-socio-emocionales que podrían estar padeciendo y repercuten en su salud, por lo que la masculinidad asociada a
la virilidad se ha llegado a plantear como una práctica de riesgo en sí misma, por lo que el autor de la cita anterior hace
un llamado a “desnaturalizarlos”, abriendo así la posibilidad de que sean sujetos del campo de investigación y acción
en Salud Mental (14). Los mandatos cruentos de los que habla Segato (9) hacen alusión, también, a la virilidad como
una práctica de riesgo que atenta al bienestar individual, comunitario y social.
2. Crisis psicosocial en emergencias sanitarias
No tenía miedo a morir. Tenía miedo a morir solo.
Entre la fiebre y la ansiedad, pensaba –hacia adentro- que los parámetros de la
conducta social organizada habían cambiado para siempre y de forma definitiva.
Esta sensación era tan potente que anudaba mi pecho, aun cuando mi respiración se aliviaba.
Paul B. Preciado
161
Slaikeu en Warn (15) define que:
“Una crisis es un estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado principalmente por una
incapacidad del individuo para manejar situaciones particulares utilizando métodos acostumbrados para la
solución de problemas y por el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo o negativo”. (15, p.
69)
Las crisis son producto de eventos que podrían caracterizarse como traumáticos (individuales y sociales) porque
impactan en los funcionamientos de una sociedad entera. La pandemia del SARS-Cov-2 y del Covid-19, podría
catalogarse como un desastre de índole natural y biológico, puesto que está causando millones de muertes a nivel
global y local. Sin embargo y, si bien el SARS-Cov-2 es un virus expansivo y letal, es importante considerar que la
situación de desastre y de emergencia que estamos presenciando, se agrava debido a las condiciones psico-sociales,
políticas y económicas pre-existentes.
La Oficina Nacional de Atención de Emergencias (ONAE) de la Presidencia de la República, denomina como desastre
a un “evento identificable en el tiempo y el espacio, en el cual una comunidad ve afectado su funcionamiento normal,
con pérdidas de vidas y daños de magnitud en sus propiedades y servicios, que impiden el cumplimiento de actividades
esenciales y normales de la sociedad. (15, p. 102). Queremos subrayar que, la emergencia sanitaria en la que nos
encontramos en este momento, impacta en todas las dimensiones y niveles de la vida de las personas. En este sentido,
recordamos que Pichón Rivière (16) definió a la psicología social como un área y campo de intervención e
investigación que abarca el ámbito psicosocial (individuo-sociedad), el ámbito socio-dinámico (grupos,
colectividades), el ámbito institucional (relaciones laborales e institucionales) y el ámbito comunitario. Debido a esto,
es que la perspectiva psicosocial es la que se adecúa para atender situaciones como la que estamos atravesando en este
momento (SARS-Cov-2 y Covid-19).
3. Psicología de emergencias y desastres para atender la crisis psicosocial derivada de la emergencia sanitaria
desde una perspectiva psicosocial crítica de género
Tal y como se menciona en el apartado anterior, una crisis podría entenderse como un estado de trastorno y
desorganización, por lo que es imprescindible enmarcar la Salud Mental desde paradigmas que rompan con la
162
dicotomía individuo-sociedad, puesto que la crisis sanitaria en la que nos encontramos, pone de relieve la interacción
entre las personas, la sociedad y el ambiente. La psicología de emergencias y desastres, en este sentido, parte de
perspectivas psicosociales para atender las crisis derivadas de eventos que nos exceden como sociedad y que, aunque
se implementan mecanismos para su atención, su magnitud nos rebasa.
Los efectos psicosociales que se producen en emergencias y desastres (en este caso, de índole biológico), son de
carácter agudo a corto plazo, sin embargo, por su magnitud pueden llegar a afectar gravemente a largo plazo la salud
mental y el bienestar psicosocial (17,18). Como parte de los efectos psicosociales, podrían considerarse cambios y
transformaciones a nivel socio-cultural. La Guía de Salud Mental y Apoyo Psicosocial en Emergencias Humanitarias
y Catástrofes de IASC (19) enlista los problemas que pueden derivarse de eventos traumáticos en dos niveles. El
enlistado ha sido tomado de la guía. Hemos seleccionado los que nos parecen adecuados para este momento particular.
1. Problemáticas sociales:
• Problemas sociales pre-existentes, es decir, anteriores a la emergencia (pobreza, pertenencia a grupos de
discriminación o marginación, opresión política, etc.).
• Problemas sociales inducidos por la emergencia: separación de miembros familiares, desintegración de las
redes sociales, destrucción de estructuras comunitarias, incremento de la violencia por razones de género,
étnicas y raciales, etc.).
2. Problemáticas psicológicas:
• Problemas pre-existentes (por ejemplo, violencia, uso de sustancias psicoactivas).
• Problemas suscitados por la catástrofe (desorganización afectiva y relacional, duelo por pérdida de vidas,
estrés postraumático).
• Problemas inducidos por la asistencia humanitaria (desinformación, carencia de recursos materiales básicos
para sobrevivir, etc.).
3. La intersección entre estos dos niveles en donde nuestro protocolo centra su atención, es lo que nos ayuda a
definir como paradigma psicosocial. Los desastres y emergencias repercuten de forma diferente de acuerdo al
contexto, por lo que hay personas y grupos que se encuentran en mayor riesgo, como en este caso es el personal
sanitario.
4. La Salud Mental Colectiva como una herramienta útil para afrontar la emergencia sanitaria a nivel psicosocial
La medicina social considera que las personas son trascendidas por la población y las instituciones en tanto son
totalidades. Circunscribir la salud de esta manera da cuenta de que, si bien las personas cuentan con agencia para
afrontar las adversidades y situaciones que se presentan, la dimensión estructural (sociedad, economía, política) y el
163
funcionamiento social, en su interacción constante con las y los individuos, impacta y repercute en su salud. Debido a
esto, la salud se concibe en términos de procesos de salud-enfermedad-cuidado (s/e/c), por lo que el enfoque de
derechos es fundamental para situarse desde este marco Stolkiner et al. (20).
La salud colectiva ha diferenciado en los procesos de s/e/c la noción de “atención” a la de "cuidado", ya que ésta última
alude a las relaciones basadas en la horizontalidad, simetría y participación colectiva para producir estados de salud.
De la noción de cuidado se deriva la de “autoatención”, que se refiere a que muchas de las prácticas y acciones de
salud se dan en la cotidianidad en la interacción entre personas y conjuntos sociales, de acuerdo con Stolkiner (20).
La “autoatención”, al tener que ver con prácticas sociales e individuales cotidianas, se enmarca en lo que Michel
Foucault en Stalkiner citado en Warn (15) denominó como biopolítica (o gestión del cuerpo y la subjetividad), por lo
que tiende a asociarse con la medicalización y psiquiatrización de los sucesos de la vida cotidiana. Subrayamos este
punto porque, a nuestro parecer, en situaciones adversas como la del Covid-19, podría intensificarse esta tendencia y
agravar los efectos que la crisis sanitaria trae consigo. Por medicalización y psiquiatrización de la vida cotidiana nos
referimos a que se subordina la experiencia y la narrativa de las personas y se privilegian los discursos científicos-
patologizantes. Esto se refiere a lo que Martínez-Hernáez (21) denomina como la “creación de enfermedades” a partir
de experiencias cotidianas que involucran el cuerpo, el afecto, la subjetividad y los procesos sociales, y se corre el
riesgo de “personificar” los malestares de una experiencia (como si la identidad de la persona fuera su
malestar/padecimiento/enfermedad). Debido a esto, nos apegamos a lo que Shye en Ferró (22) define como auto-
cuidadoado, puesto que es un intento de despatologizar las experiencias y las sitúa en el plano estructural:
“Las actividades que el individuo, la familia y la comunidad emprenden con el fin de fomentar y restaurar la
salud y prevenir o limitar la enfermedad. Esas actividades se enraízan en el conjunto de conocimientos
técnicos, experiencias y destrezas acumuladas por los profesionales y el público. Son realizadas por el común
de la población en su propio beneficio, ya sea independientemente, ya con la colaboración de profesionales.”
(22).
La cita anterior condensa, a nuestro entender, a lo que nos referimos por psicosocial; dado que enfatiza las
interacciones. Creemos que la perspectiva psicosocial es imprescindible para pensar la salud mental en el contexto de
la emergencia sanitaria de Covid-19, dado que:
• Promueve procesos personales-sociales-comunitarios.
• Requiere de la participación y co-construcción de parte de las personas para fomentar estados de bienestar.
• Se enmarca en el contexto, enfatiza los derechos humanos y sociales de la ciudadanía.
• Promueve el agenciamiento de las personas por medio de la toma de decisiones, propuestas e interacciones.
164
Dado que la dimensión psicosocial se posiciona en las interacciones socio-comunitarias en los procesos de s/e/c, nos
resulta imprescindible incorporar la perspectiva interseccional que considera factores como el género, sexo, racialidad,
corporalidad, afectividad, erotismo y etnicidad. Nuestra intención al plantear la salud mental en términos de procesos
sociales es que, los procesos colectivos promueven el bienestar psico-socio-emocional de las personas y, en este
sentido, pueden activar acciones que coadyuven a la reparación y sanación del tejido social, así como su bienestar.
JUSTIFICACIÓN
No estamos en condiciones de llegar a conclusiones sobre los impactos psicosociales y emocionales que se derivarán
de la pandemia del Covid-19, no obstante, partimos de que el personal de salud cuenta con la posibilidad de resistir a
esta crisis. Con esta propuesta esperamos acompañar al personal de salud en la identificación y visibilización de los
propios recursos a los que puede acceder para lograr los menores impactos en su dimensión emocional, de no ser así,
contar con los recursos externos para atenderse y acompañarse. Nos fue necesario, a través del marco teórico brindar
la mirada a través de la cual estamos analizando la crisis, entendiendo la salud mental, acuerpando al personal de salud,
y proponiendo las estrategias metodológicas para la construcción de esta propuesta.
Todos estos elementos nos permiten brindar, al personal de salud una mirada que los redimensione a fin de entender
la complejidad de su experiencia emocional en este contexto. En este sentido, nos gustaría hacer mención acerca de
algunos aspectos críticos que pueden condicionar la capacidad de afrontamiento y recuperación posterior.
1. Ruptura de las formas de organización y gestión social a nivel individual, familiar, comunitario, social. (23)
2. Impacto en el sistema económico y político a nivel mundial.
3. Pérdida y/o ausencia de referentes personales, sociales, históricos que faciliten el afrontamiento ante estas
situaciones. (23)
4. Dificultad para tomar consciencia de la magnitud del riesgo, así como de las pérdidas generadas por esta
emergencia debido al desconocimiento de su trayecto.
Algunas condiciones específicas de esta crisis que también pueden condicionar nuestra capacidad de afrontamiento y
recuperación son:
1. Alto riesgo de infección para toda la población.
2. Aislamiento obligatorio sin condiciones económicas y sociales para cumplirlo.
3. Desbordamiento del sistema sanitario.
4. Escasez de recursos materiales, económicos.
5. Falta de protocolos o difusión y capacitación sobre los mismos a personal especializado.
6. Confusión de los distintos actores sociales en las formas de gestionar y organizarse. (23)
7. Comunicación obstaculizada por los medios y conflictos de intereses.
8. Incertidumbre frente a las acciones de los distintos actores responsables de generar acciones para afrontar la
crisis, así como confusión con respecto a estos actores.
165
A estas condiciones y aspectos críticos se suman las algunas características y situaciones propias del personal de salud
que fueron abordadas más ampliamente en el marco teórico:
“La responsabilidad social del médico es lo que la sociedad, su comunidad, espera como respuesta a sus
actuaciones. Si hay aprobación las manifestaciones de satisfacción y aceptación social le darán “el buen
nombre” y la fama; de lo contrario, si hay reprobación de su actuación, el castigo, será el reproche social, el
desprestigio o la mala fama”. Con este fragmento se introduce el artículo “La responsabilidad del médico
como servidor público en México” (24) lo que da cuenta de la gran carga moral que la sociedad deposita al
personal sanitario durante su práctica.
Sin embargo, en esta condición de crisis, con las condiciones antes descritas, pareciera que este rol adquiere mayor
carga pudiendo generar una serie de circunstancias que afectan de forma negativa la esfera personal, relacional y social
del personal de salud.
1. Sobrecarga de responsabilidades en términos laborales, éticos, afectivos.
2. Expectativas no fundamentadas en las condiciones reales frente a su desempeño.
3. Invisibilización de sus necesidades afectivas y emocionales.
4. Priorización del rol profesional y no de otros roles (madres, padres, hijas, hijos, parejas, mujeres,
hombres…etc.).
5. Cuestionamiento y autocuestionamiento constante de su praxis.
6. Altos niveles de autoexigencia en sus distintas esferas relacionales (trabajo, familia, amigas y amigos, etc.)
7. Alta demanda física, cognitiva y emocional por el rol que cumplen y por la misma emergencia.
8. Demandas y expectativas internas y externas relacionadas con el rol de género en sus distintas esferas
relacionales (trabajo, familia, amigas y amigos, etc.).
¿A qué me enfrento ante las condiciones que se presentan en esta crisis?
166
La experiencia que cada una(o) pueda tener ante esta situación es válida y probablemente sea distinta debido a:
• La historia de vida de cada individuo.
• El aprendizaje por su condición de género en relación a la expresión de emociones y resolución de conflictos.
• Las múltiples situaciones que le atraviesan en este momento en las diferentes esferas de su vida.
• La naturaleza de las situaciones estresantes que se presenten en ese momento.
• La temporalidad de estas condiciones y situaciones estresantes.
• La evaluación de recursos emocionales con los que se siente que se cuenta a la hora de afrontar una situación.
Emocional Cognitivo Físico Conductual
Miedo
Tristeza
Impotencia
Frustración
Enojo
Soledad
Desolación
Pensamientos obsesivos.
Recuerdos que
generaron un gran
impacto emocional.
Sueños recurrentes que
giran en torno a las
preocupaciones o
situaciones críticas
Desorientación
Pensamientos intrusivos
negativos hacia una(o)
misma(o), las y los
otras(os) y hacia las
situaciones
Pensamientos
irracionales
Aumento de ritmo
cardiaco, respiratorio y
presión sanguínea
Náuseas, trastornos
digestivos, pérdida o
aumento de peso.
Insomnio
Temblores musculares
Sudores Escalofríos
Cambios de humor
notables.
Conductas obsesivas
Llanto
Agresividad Ingestión
excesiva de alimentos
Aislamiento
Pérdida de apetito
Ingesta de alcohol
Consumo de drogas
Irritabilidad Apatía y
negatividad
Hiperactividad
Dificultad para expresar
emociones
Dificultad para la toma
de decisiones
Impulsividad
Se toman como referentes algunos elementos de la “Guía didáctica de intervención psicológica en catástrofes” (25)
Tabla 1. Efectos de las crisis en diferentes rubros.
167
PROPUESTA DE ACCIÓN
Autoevaluación
Para poder adoptar una actitud asertiva frente a la contingencia tanto conductual, emocional e interpersonal, que aporte
para un autocuidado, es necesario identificar las áreas de oportunidad respecto de cada uno de los eventos y situaciones
adversas que se desencadenan ante el panorama actual del país y del mundo.
Aunado a lo anterior, cobra vital importancia visibilizar las situaciones personales en las que nos vemos inmersas(os),
con el objetivo de darnos cuenta de los recursos que poseemos para hacer frente a aquello que nos aqueja. Para ello,
proponemos diferentes ejes que posibiliten poner en palabras las dificultades a enfrentar paso a paso.
Eje 1: Nombrar lo que siento, detectar lo que me preocupa.
Identificar los posibles conflictos a partir de validar y nombrar mis emociones y pensamientos respecto a tres ámbitos
particulares:
¿A qué me enfrento?
Personal
• Mi pareja me describe como egoísta por decidir ejercer mi profesión, en lugar de quedarme en casa a cuidar
a mi familia.
• Siento culpa por ir a trabajar.
• Las personas han cuestionado mi manera de enfrentar las crisis, argumentando que, por ser mujer, debería
ser más sensible.
• Me siento presionado, al pensar que por ser hombre no se me reconoce la opción de ausentarme
temporalmente del trabajo como otra forma de cuidarme.
• Me siento rebasado(a) casi todo el tiempo.
• Los espacios que tengo para descansar, no logro conciliar el sueño, y me siento con ansiedad casi todo el
tiempo.
• Me siento enojada(o) por no poder dejar de ir a trabajar a pesar de los riesgos.
• Me siento triste y solo(a).
168
• Siento que las personas fuera del hospital me rechazan.
• Temo contagiarme y que mi familia me responsabilice de contagiarles.
• Me enoja la respuesta de la sociedad ante la contingencia y la falta de responsabilidad al seguir saliendo de
sus casas.
• Temo no poder regresar a casa con mi familia durante este período crítico
• No he tenido tiempo para distraerme o pensar en otra cosa.
• Me siento desbordada(o) por el sufrimiento de las personas y la muerte.
• A veces pienso que, por ser varón, no me preguntan cómo me siento ante la contingencia
• ¿He dormido, comido e hidratado lo suficiente? (26)
¿A qué nos enfrentamos?
Relacional
• Mi pareja me reclama por el poco tiempo que estoy con la familia debido a la contingencia.
• Tengo familiares enfermos a quien cuidar.
• Antes de la contingencia estaba a punto de divorciarme.
• Los problemas con mi pareja se agudizaron ante la carga de trabajo por la contingencia.
• No percibo apoyo por parte de las autoridades sanitarias.
• Mi pareja no me comprende.
• Todos los días discuto al menos con una persona.
• ·Mi familia se encuentra preocupada por mi salud.
• Hace mucho no hablo con amistades o con mi familia.
• Mi familia me reprocha por no poder estar con ella.
• Me siento culpable por no poder cuidar y estar con mi familia.
• Llegando a casa tengo que cuidar a mi familia, además de ocuparme de los deberes (limpieza, cocinar, etc.)
• Me cuesta trabajo pedir ayuda
169
Laboral
• Siento temor y/o enojo por la violencia que sufre en vía pública el personal de salud.
• La falta de material médico y de protección me lleva a pensar todo el tiempo en los grandes gastos que debo
hacer para protegerme.
• He sufrido discriminación en otras áreas sociales por pertenecer al equipo de salud pública.
• El estrés constante mantiene un clima laboral hostil.
• A veces siento que, por ser mujer, se desestiman las aportaciones e ideas que tengo para mejorar las medidas
adoptadas ante la contingencia, pero si las dice un hombre se llevan a cabo.
• A veces pienso que por ser hombre se me exigen soluciones inmediatas y se me juzga con severidad si mis
aportaciones no funcionan.
• A veces percibo falta de colaboración en los equipos de trabajo.
• Me consuela pensar que la complejidad en la atención a la contingencia nos lleva a ser rigurosos en la crítica
que hacemos a quienes integran el equipo de trabajo.
• Me preocupa pensar que la complejidad en la atención a la contingencia nos lleve a percibir como rigurosa la
crítica que recibimos respecto al trabajo que desempeñamos.
• Mis compañeras y compañeros no confían en mis habilidades
Eje 2: Identificar la temporalidad y priorizar
En función de las diferentes adversidades que requieren atención frente a la contingencia, es importante identificar la
temporalidad de la o las preocupaciones; es tan válido tener uno, dos, tres… no hay bueno ni malo. Para abordar cada
situación se propone reflexionar con estas tres preguntas:
a. La problemática ¿Inició antes de la contingencia?
b. La problemática ¿Es consecuencia de la contingencia?
c. La problemática ¿Es probable que se desencadene posterior a la contingencia?
Este paso es importante para visibilizar que hay crisis propias de la contingencia, y otras que se han agudizado dadas
el panorama de salud actual del país; mismas que en consideración de los servicios actuales del país, podrán ser
atendidas en la inmediatez y unas más que deberán esperar, algunas otras que se deben resolver de manera inmediata
y otras que no se agravan si se postergan.
170
Eje 3: Identificar los recursos con los que cuento
Existen diversas posibilidades de solución, pero algunas no dependen directamente de quien percibe el problema.
Retomemos las dificultades que requieren de atención inmediata, conforme a cada rubro (familiar, laboral, personal),
apoyándonos en algunas reflexiones para identificar herramientas, habilidades y aprendizajes previos que permitan
resolver la situación:
¿Con qué recursos cuento?
Personal
• ¿He enfrentado una situación similar con anterioridad?
• ¿Cómo la resolví?
• ¿Me hubiera gustado resolver de otra manera? ¿Cuál?
• ¿Qué otras opciones tengo para que la situación se resuelva a corto, mediano o largo plazo?
• ¿Qué podría resolver por mis propios medios?
• ¿Tengo la posibilidad de tener aplicaciones en mi teléfono de meditación o atención plena? (27)
• En otras situaciones de crisis ¿cómo he reaccionado?
• ¿Qué aprendí de mí a partir de las situaciones de crisis?
• ¿Qué de mi vivencia como mujer me dota de herramientas para afrontar?
• ¿Qué de mi vivencia como hombre me dota de herramientas para afrontar?
• ¿Qué, de las exigencias que provienen de mi situación de género, realmente siento que debo atender?
• ¿Cuál es mi deseo?
171
¿Con qué recursos contamos?
Relacional
• ¿Qué puedo resolver con apoyo?
• ¿A quiénes he considerado o podría considerar un apoyo?
• ¿Qué personas comprenden mi profesión?
• ¿Con quién he contado en otros momentos difíciles?
• ¿Qué habilidades o recursos tengo para acercarme a las personas que aprecio? (apoyo, escucha, consejo,
cercanía emocional)
• ¿De qué me responsabilizo que al otro(a) no le corresponde?
Laboral
• ¿Qué se debe resolver sin mi intervención? (procesos administrativos, por ejemplo)
• ¿Qué aspectos no están en manos mías o de mi equipo de trabajo?
• Tomando en cuenta lo anterior, ¿Cuáles son los aspectos primordiales de mi trabajo?
• ¿Qué encuentro en mis habilidades que podría utilizar en una determinada situación?
• ¿Qué estrategias podría brindar?
• ¿Puedo hallar en mi equipo de trabajo recursos importantes que en otros momentos he visto que han sido
útiles o que ahora podrían serlo?
• ¿Qué responsabilidades estoy asumiendo?
Eje 4: Proponer acciones concretas.
Con estas preguntas seguimos delimitando lo que es nuestra responsabilidad de lo que no lo es, en el caso de que las
situaciones requieren una intervención directa y sin intermediarios, algunas posibles soluciones podrían ser:
172
¿Qué puedo hacer?
Personal
• Solicitar acompañamiento terapéutico: en casos donde identifique que la mayoría de las dificultades a
resolver se vinculan más con lo que siento o me preocupa, pero en apariencia no existe una solución
tangible o inmediata.
• Hablar de mis preocupaciones y emociones con mis compañeras, compañeros, pareja, familiares o personas
de confianza.
• Centrar mi atención en el presente: “Mi tarea consiste en…, soy responsable de… lo más importante ahora
es…” (28)
• Brindarnos momentos de silencio, solicitarlos en ciertos espacios.
• Hacer uso de técnicas de relajación o respiración para calmarse y llevar a cabo las acciones necesarias.
• No permitir que los mandatos de género me impongan un deber ser que siento que me obstaculiza sentirme
mejor.
¿Qué podemos hacer?
Relacional
• Formar redes de apoyo en mi núcleo inmediato de confianza.
• Sensibilizar a familiares y amistades, a través de nombrar las preocupaciones para que estos se vinculen con
colectivas y organizaciones de la sociedad civil para ampliar la difusión en lo referente a las medidas de
protección y autocuidado que previene y disminuye los contagios.
• Solicitar acompañamiento terapéutico si observo que en el plano de las relaciones existen personas que me
preocupa su situación emocional.
• Tomar distancia de algunas personas de manera temporal si siento que estos vínculos están siendo violentos.
• Si estoy siendo violenta(o), tomar las medidas necesarias para cuidar a quienes veo en riesgo y cuidarme
buscando apoyo inmediato.
• Cumplir los lineamientos de cuidado, protección y colaboración propuestos para el trabajo grupal.
• Identificar y dialogar sobre imposiciones de género que estén obstaculizando la formulación de estrategias
de resolución en mis relaciones.
•
173
Laboral
• Formar redes de apoyo y contención (escucha y vaciamiento de emociones) con mis compañeras y
compañeros de trabajo
• Fomentar el debriefing como un momento y una técnica de acompañamiento preferentemente acompañada
de profesionales; en caso de no contar con el personal, compartir los pensamientos y emociones en grupo
(25)
• Promover entre mis compañeras y compañeros de trabajo un conocimiento puntual de los procedimientos
• Solicitar información oficial sobre los recursos necesarios para la realización de mi trabajo, así como la
distribución de estos.
• Cuestionar y no permitir que existan exigencias basadas en los mandatos de género
RECURSOS
A continuación, adjuntamos algunas propuestas prácticas a fin de fortalecer las herramientas con las que cuentas en
estos momentos para afrontar las consecuencias emocionales de esta situación de crisis.
1. Intervención en crisis entre pares.
Durante las jornadas de trabajo se pueden presentar crisis, esto debido a los altos niveles de estrés que se pueden
vivir en el marco de la atención médica, es por ello que se comparten algunos recursos que responden a los
Primeros Auxilios Psicológicos, a partir de lo citado de Slaikeu en Warn (15 y 31) (Ver Fig. 1)
2. Intervención en crisis para autoaplicación
La técnica de enraizamiento o grounding (29) tiene como objetivo ayudar a la persona estabilizarse durante una
crisis, puede ser de autoaplicación o bien entre pares. (Ver fig. 2)
3. Intervención en crisis o acompañamiento emocional grupal.
Debriefing, en psicología, refiere a la técnica en la que un grupo de pares que viven la situación de crisis en forma
similar, “generan un espacio donde puedan expresar de forma segura aquellos sentimientos, pensamientos y
reacciones relacionadas con lo vivido”. El objetivo es aliviar tensión y estrés, así como prevenir secuelas de la
crisis. (30)
174
4. Estrategias comunitarias de acompañamiento, comunicación y trabajo: los nidos como base de la
organización social
Los nidos son una metodología de organización colectiva que coadyuva a encaminar acciones hacia el
autocuidado. El que se denominen como nidos, hace referencia a la dimensión del cuidado, seguridad, protección,
empatía y trabajo comunitario. Al plantear los nidos como posibles formas de organización colectiva, nos basamos
en la experiencia de las y los familiares en búsqueda en el marco de la Brigada Nacional de Búsqueda de Personas
Desaparecidas, puesto que esta forma de organización ha coadyuvado al fortalecimiento de redes socio-afectivas
y comunitarias. Todo nido, en este sentido, parte de las propuestas teóricas de Deleuze y Guattari, ya que su
principio epistemológico es el rizoma. Con rizoma, estos autores se refieren a la multiplicidad y estratificación, y
no a la unidad, puesto que ésta presenta diversos sesgos teórico-prácticos porque homologan experiencias y
sujetos.
Un nido, por tanto, es parte de otro nido y ese nido de otro nido, y así sucesivamente… Para que funcionen, se
requiere de la coordinación inter-nido. Proponemos la metodología siguiente en el contexto de la práctica sanitaria:
Pautas generales de organización:
• Cuidarse y protegerse entre sí al momento de realizar trayectos hacia el lugar de trabajo previniendo ante
posibles situaciones de discriminación u otras posibles:
o Crear un grupo en Telegram y/o WhatsApp (o redes afines) para compartir ubicación, ruta,
transporte, etc., que pueda servir al grupo para ubicar a una (o varias) persona. Sugerimos un
máximo de 10 personas por 1 grupo (nido).
o Dado que las personas provenimos de lugares diferentes, pensamos que es importante compartir las
necesidades personales para que, de esta manera, se identifiquen las necesidades de cada una y del
grupo que puede responder frente a una situación de emergencia (violencia pública, discriminación,
estigma, etc.).
§ Los grupos pueden ser mixtos, de mujeres, de hombres, colonia, delegación, o hacerse de
acuerdo a la cercanía que tienen las personas.
• Una vez que se conformen n número de nidos, sugerimos hacer un nido general en donde estén las personas
que representan a cada uno de sus grupos. La persona encargada, puede rotar para no experimentar grandes
cargas de trabajo.
175
• Todas las personas del nido, tienen que poder estar pendientes de la información que se comparte en los
grupos de Telegram y/o WhatsApp o redes afines, para responder a situaciones en las que esté en riesgo o
peligre la vida de una persona. En caso de que esto suceda:
o Identificar en dónde se encuentra la persona,
o Reportar la situación que pone en riesgo y hace peligrar la vida (en el lugar del trabajo y en la
instancia gubernamental correspondiente),
o Comunicarse con las y los contactos de emergencia (familia, amistades, parejas),
o Brindar seguridad y contención emocional (espacios seguros),
o Acudir a la zona en la que está la persona si es que lo requiere.
• Fomenta la comunicación y el intercambio entre pares:
o Las personas que conforman al nido encuentran en éste un espacio seguro de contención, escucha,
protección y bienestar.
o Las personas fortalecen las redes colectivas y el tejido comunitario entre sí y, de esta manera, afrontar
la emergencia sanitaria no es tan difícil.
o Se valoran los sentires y experiencias de las personas que conforman el grupo.
• Establecer los periodos de tiempo de las y los representantes, para que la rotación sea una certeza.
Los nidos funcionan para:
• Generar redes afectivas solidarias de acompañamiento entre pares.
• Apoyo práctico para la resolución de conflictos laborales.
• Acompañamiento en rutas comunes entre personas para procurar la seguridad y cuidado.
• Mejora de la comunicación y toma de decisiones entre grupos amplios de personas
En la sección de anexos encontrarás un ejemplo de nidos para cuidado emocional entre grupos (Ver fig. 3).
5. Decálogo del buen trato
“Recuerda que: cuidarte y alentar a otras personas a practicar el autocuidado, sostiene el cuidar de aquellas que te
necesitan”. (26). Para contribuir a este cuidado y autocuidado, elaboramos para tí un decálogo que esperamos te
lleve a encontrar algunas pautas específicas (Ver fig. 4).
176
6. Acompañamiento terapéutico
Terapeutas que brindan acompañamiento emocional
• InsuRed: Red de acompañamiento y escucha feminista.
Contacto: [email protected]
https://inredpsicoterapiaf.wixsite.com/insured
Terapia individual, de pareja y familiar a hombres, mujeres y personas de la comunidad LGBT*IQA+.
Asociaciones que atienden situaciones de violencia 24 horas con equipos integrados por psicólogas/os y abogados/as.
• Red Nacional de Refugios: 800 822 44 60
• Consejo ciudadano de la Ciudad de México: 5533 5533
Asociaciones que atienden EMERGENCIA 24 HORAS con equipos integrados por psicólogas/os y abogados/as.
• Consejo ciudadano de la Ciudad de México: 5533 5533
• Sistema Nacional de Apoyo, Consejo psicológico e Intervención en crisis por teléfono (SAPTEL):
52 59 81 21 / 800 472 78 35
• Fundación Origen, lunes a domingo de 8:00 am a 10:00 pm, Teléfono: 800 015 16 17,
WhatsApp: 55 3234 8244
Asociaciones o colectivas de acompañamiento emocional telefónica y en línea ATENCIÓN EN CRISIS.
• Call Center para la atención psicológica UNAM: 5622 2288 lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm
• Centro comunitario de salud Cuauhtémoc (Atención psiquiátrica): 5541 4749
177
ANEXOS
Fig. 1. Pasos para brindar Primeros Auxilios Psicológicos (PAP)
Fig. 2. Pasos para técnica de enraizamiento (grounding).
ContactoPsicológico
• Invitaatucompañerxahablardeloqueestásintiendo.•Escuchadeformaactivayempática.•Reconoceryvalidarlasemocionesdetucompañerx.
Hazcontactofísico•Primeropidelaautorizacióndelapersonaparatocarla.•Tomalasprecaucionesnecesariasparaello.•Tomarlamanooelhombropuedeayudaragenerarlasensacióndeseguridad.
Dimensionarelproblema•Preguntarsobrelosantecedentesmáscercanosdelacrisis.•Ayudaratucompañerxaidentificarsusfortalezaspersonales(estadodesalud,habilidades).•Contactaralasredesdeapoyo.
Promoverlabúsquedadesoluciones
*Preguntaralapersonaacercadeloque
necesita.*Hacerlluviadeideas.
Busca un espacio confortable y seguro.•Cólocate en una posición cómoda.
•Relaja tu cuerpo.•Respira lenta y profundamente.
Focaliza la atención en tu entorno.•Mira a tu al rededor y observa 5 objetos que no te generen angustia.
•Ahora pon atención en cinco sonidos que no te generen ansiedad.
•Centra tu atención en sensaciones corporales que no te generen angustia.
Date un espacio para descansar.•A ser posible, deja el espacio en donde se generó la crisis y haz una actividad relajante.
178
Fig. 3. Metodología de Nidos (Ejemplo, nidos para el autocuidado).
179
Fig. 4. Decálogo del buen trato.
•Procura alimentarte de forma adecuada, mantenertehidratada(o) y dormir lo necesario, no hacerlo pone enriesgo tu salud.
Cuida tus necesidades básicas
•Sabemos que la demanda de trabajo es muy alta, pero enla medida de lo posible procura buscar espacios pararelajarte y hacer actividades placenteras.
Descansa
•Es importante mantener contacto con tus redes (familiares, amistades, comunidad), ellas serán tu sostén durante este período de tiempo. Si no cuentas con ello, puede ser una oportunidad para formar redes.
Acude a tus redes de apoyo
•Comunícate de forma clara y asertiva con tu equipo de trabajo, esto promueve un ambiente laboral amable y de buen trato. Las retroalimentaciones a tu equipo procura hacerlas en privado y respetuosamente. Si no lo lograste, siempre puedes rectificar.
Comunica
•Durante la crisis puedes experimentar muchas emociones, al grado de sentirte abrumada(o), es por ello que es importante la promoción de espacios para la descarga emocional con personas de confianza; si esto es con tu equipo de trabajo, se generará un sentido de unión y soporte.
Descarga emocional
•Recuerda que también estás atravesando por una sitación difícil. Es normal que sientas miedo, enojo o frustración, no tienes que ser fuerte todo el tiempo. Recuerda que algunas personas necesitan hablar mientras que otras, requieren estar solas.
No juzgues tus emociones
•Estás haciendo lo mejor que puedes, hay cosas que no están en tus manos. Sin embargo, rotar las tareas en el equipo puede ayudar a equilibrar la carga laboral.
No te sobreexijas
•Tu equipo de trabajo es con quien más tiempo pasarás durante esta crisis , por lo cual es importante construir relaciones laborales centradas en la colaboración y el apoyo mutuo, recuerda que tienen el mismo objetivo.
Haz equipo
•Tu labor como parte del equipo médico es compleja, si detectas señales de alarma a nivel emocional o físico acude con un especialista.
Pide ayuda
•Valora tu trabajo y el de tus compañeras y compañeros, quienes están haciendo lo mejor que pueden con los recursos existentes.
Valora
180
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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183
LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE EQUIPO MÉDICO
GIANINA VELAZQUEZ DUARTE
Limpieza: Procedimiento que elimina la materia orgánica y suciedad mediante arrastre mecánico. Por este proceso
también se disminuye la carga de los microorganismos.
Desinfección: Procedimiento que elimina virtualmente todos los microorganismos patógenos, aunque no las esporas.
Los fabricantes de equipos médicos deben proporcionar instrucciones concretas acerca de la limpieza, desinfección
(en caso de ser necesario), cuidado y mantenimiento de los mismos. Estas instrucciones deben incluir información
acerca de:
Compatibilidad de los equipos con microbicidas químicos.
Indicación respecto de si los equipos son resistentes al agua y también si es segura su inmersión para la limpieza y/o
desinfección.
Los equipos médicos generalmente sólo requieren limpieza seguida de una desinfección de nivel bajo o intermedio.
Se recomienda el uso de barreras de protección sobre equipos que pueden resultar contaminados con líquidos o
secreciones corporales de pacientes.
PROCEDIMIENTO DE LIMPIEZA.
Detergente: Sustancia tensoactiva que por sus propiedades químicas favorecerá la emulsión de las grasas en el agua,
se utiliza como agente de limpieza ya que captura y arrastre de los microorganismos.
El objetivo de la limpieza es conseguir la reducción de materia orgánica y/o microorganismos existentes en los equipos
médicos mediante el uso de detergentes.
La técnica para realizar la limpieza de cualquier dispositivo es la siguiente:
• De arriba hacia abajo en una sola pasada iniciando por la parte superior del dispositivo hasta terminar en la
parte inferior del mismo.
• De izquierda a derecha en una sola pasada.
• De lo limpio hacia lo sucio en una sola pasada iniciando de la parte más limpia y terminando en la zona más
contaminada para evitar la proliferación de microorganismos.
184
La limpieza se realizará inmediatamente posterior al uso del equipo médico para evitar la proliferación de
microorganismos, si el equipo se compone de varias piezas se desmontarán todas y se limpiaran cada una así
mismo se deben limpiar todas las conexiones y acodamientos.
Desinfectante: Sustancia química que destruye o inhibe los microorganismos y se aplica sobre superficies.
TIPO DE DESINFECTANTE CONCENTRACIÓN CARACTERÍSTICAS
Glutaraldehido 2% DESINFECCION DE ALTO NIVEL. Es un desinfectante
altamente utilizado en el medio hospitalario debido a que tiene
un amplio espectro de acción, es activo en presencia de
material orgánico y no es corrosivo. Dependiendo del tiempo
de exposición se alcanzan distintos grados de desinfección. Al
esperar 12 horas se obtiene esterilización, con 30 minutos,
desinfección de nivel alto y con 10 minutos, de nivel bajo
Alcohol 60-90 % por volumen DESINFECCION DE EQUIPOS Y SUPERFICIES. Su
mecanismo de acción corresponde a la desnaturalización de las
proteínas. Tienen buena acción contra las formas vegetativas
de las bacterias Gram + y -, bacilo tuberculoso, hongos y virus,
hepatitis B y VIH. Su aplicación en la piel es segura y no
presenta efectos adversos, solo sequedad de la piel en algunos
casos de uso de formulaciones no cosméticas. Es de rápida
acción, incluso desde los 15 segundos. Aunque no tiene efecto
químico de persistencia sus efectos biológicos de daño
microbiano permanecen por varias horas. Existen tres tipos de
alcoholes útiles como antiséptico: etílico propílico e
isopropílico.
Cloro y compuestos clorados 100 a 5000 ppm DESINFECCION DE ALTO NIVEL
DESINFECCION DE SUPERFICIES. Este desinfectante
actúa, siempre que se haya realizado una buena limpieza previa
de superficies u objetos a tratar. Se inactiva frente a materia
orgánica, por lo cual no deberá mezclarse con detergentes u
otras sustancias limpiadoras.
Amonios cuaternarios PH alcalino de 7 a 10 DESINFECCION DE EQUIPOS Y SUPERFICIES. Los
amonios cuaternarios tienen baja toxicidad y amplio nivel de
desinfección contra bacterias, hongos y algunos virus, este tipo
de desinfectante no es corrosivo, posee amplio espectro de
actividad microbiana cuando forma parte de compuestos que
potencializan su acción, baja toxicidad.
185
Previo a la desinfección se deberá limpiar el equipo médico para eliminar toda la materia orgánica ya que estas limitan
o inactivan la actuación del desinfectante.
PROCEDIMIENTO DE LIMPIEZA PARA EQUIPOS MÉDICOS USADOS EN ANESTESIA.
Monitor de signos vitales.
Limpieza del equipo.
1. Apagar el equipo.
2. Desconectar el equipo de la alimentación eléctrica.
3. Limpiar con un paño que no suelte pelusa, humedecido con agua tibia (40 ° C como máximo) y jabón,
detergente diluido no cáustico, o agente de limpieza a base de alcohol o amoniaco. No utilice disolventes
fuertes tales como acetona o tricloroetileno. Tenga mucho cuidado al limpiar la pantalla del monitor, ya que
es más sensible a los métodos de limpieza.
4. No permita que ningún líquido penetre al interior del monitor y evite verterlo en el monitor durante la
limpieza, así como deberá tener cuidado de no introducir solución de limpieza en los conectores de medición
de signos vitales, conectores a teclados, conectores a adaptadores de voltaje ó conectores de señal de video.
5. En caso de que el equipo cuente con filtro de polvo, este deberá retirarse del equipo y ser colocado bajo el
chorro de agua para su limpieza, posteriormente secarlo en su totalidad con un paño que no suelte pelusa y
colocarlo nuevamente en el equipo, este procedimiento tendrá que hacerlo una vez al mes.
6. Finalmente limpiar con otro paño que no suelte pelusa humedecido en agua para retirar los restos del agente
de limpieza.
7. Agentes de limpieza recomendados por los fabricantes:
Detergente Detergente desinfectante enzimático
Desinfección del equipo.
1. Limpie el equipo antes de desinfectar.
2. Desinfectar el equipo según lo determinado por el fabricante para evitar daños en el equipo a largo plazo.
3. Repita la misma técnica aplicada para la limpieza del equipo, pero empleando un agente desinfectante (pasos
1,2,3 y 4).
4. Finalmente limpiar con otro paño que no suelte pelusa humedecido en solución estéril para retirar los restos
del agente desinfectante.
5. Algunos agentes desinfectantes recomendados por los fabricantes:
Base Agentes aprobados
186
Alcohol Soluciones a base de etanol concentración al 70%, e
isopropanol concentración al 70%.
Aldehído Glutaraldehído concentraciones arriba de 3.6%
Limpieza de accesorios:
1. Desconecte los accesorios del monitor y del paciente.
2. Limpiar con un paño que no suelte pelusa, humedecido con agua tibia (40 ° C como máximo) y jabón ó
detergente diluido no cáustico. No utilice disolventes fuertes tales como acetona o tricloroetileno.
3. Nunca sumerja o deje que se empape el cable.
4. Utilizar únicamente soluciones a base de jabón ó detergente no caústico.
Desinfección de accesorios:
1. Limpie los accesorios antes de desinfectar.
2. Desinfectar con un trapo húmedo que no suelte pelusa con alcohol isopropílico al 60%, alcohol etílico al 90%
ó glutaraldehído al 2%.
3. Dejar que sequen completamente antes de utilizarlos.
Máquinas de Anestesia
Limpieza del equipo.
1. Apagar el equipo.
2. Desconectar el equipo de la alimentación eléctrica
3. Limpiar con un paño que no suelte pelusa, humedecido con agua tibia (40 ° C como máximo) y jabón,
detergente diluido no cáustico, o agente de limpieza a base de alcohol o amoniaco. No utilice disolventes
fuertes tales como acetona o tricloroetileno. Tenga mucho cuidado al limpiar la pantalla del ventilador de la
máquina de anestesia, ya que es más sensible a los métodos de limpieza
4. No permita que ningún líquido penetre al interior de la máquina de anestesia y pantalla del ventilador, así
como también deberá tener cuidado de no introducir solución de limpieza en los conectores de entrada y salida
de señal de video.
5. Limpiar las mangueras de gases medicinales, así como también la superficie de trabajo del médico
anestesiólogo.
6. Agentes de limpieza recomendados por los fabricantes:
Detergente Detergente desinfectante enzimático
187
Desinfección del equipo
1. Limpie el equipo antes de desinfectar.
2. Desinfectar el producto según lo determinado por las políticas hospitalarias, para evitar daños en el equipo a
largo plazo.
3. Agentes desinfectantes recomendados por los fabricantes:
Base Agentes aprobados
Alcohol Soluciones a base de etanol concentración al 70%, e
isopropanol concentración al 70%.
Aldehído Glutaraldehído concentraciones arriba de 3.6%
Videolaringoscopios
1. Apagar el equipo.
2. Limpiar con un paño que no suelte pelusa, humedecido con agua tibia (40 ° C como máximo) y jabón,
detergente diluido no cáustico, o agente de limpieza a base de alcohol o amoniaco. No utilice disolventes
fuertes tales como acetona o tricloroetileno. Tenga mucho cuidado al limpiar la pantalla LCD, ya que es más
sensible a los métodos de limpieza
3. No permita que ningún líquido penetre al interior de la pantalla LCD y compartimiento de batería y evite
verterlo durante la limpieza así como también deberá tener cuidado de no verter directamente solución de
limpieza en el
4. Agentes de limpieza recomendados por los fabricantes:
Detergente Detergente desinfectante enzimático
Desinfección del equipo
1. Limpie el equipo antes de desinfectar.
2. Desinfectar el producto según lo determinado por el fabricante para evitar daños en el equipo a largo plazo.
3. Agentes desinfectantes recomendados por el fabricante:
Base Agentes aprobados
188
Alcohol Soluciones a base de etanol concentración al 70%, e
isopropanol concentración al 70%.
Aldehído Glutaraldehído concentraciones arriba de 3.6%
189
AGRADECIMIENTOS
A todos mis compañeros que se desvelaron y corrieron para poder tener este manual.
A la Dra. Magdalena Tun Martín (FMCA)
A Isabel Tovar que nos compartio de manera visual la manera de colocar y retirar el EPP
A Saúl Segura Sanchez por crear la portada
A jatziri Segura por la edición de los videos.
Y a todos aquelloos que de manera directa o indirecta forman parte de este manual.
Tomás Segura Fernández
190
