BRAQUITERAPIA EN EL CÁNCER DE PRÓSTATALOCALIZADO

Santiago de Compostela, mayo de 2001INF2001/04

Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (Avalia-T)

Subdirección Xeral de Planificación Sanitaria e AseguramentoSecretaría Xeral do Servicio Galego de Saúde (SERGAS)c/San Lázaro s/n15781- Santiago de Compostela ( A Coruña)Correo electrónico: avalia-t@sergas.es

La Axencia de Avaliación de Tecnoloxía los revisores externos su colaboracióobservaciones efectuadas.

El contenido del presente informe es que la colaboración de los revisores exaceptación del mismo.

Este documento es un informe interno de la

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

de Galicia (AVALIA-T), no pudiendo ser citado ni

reproducido sin autorización previa.

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DirecciónEstrella López-Pardo y Pardo

Flor Martínez Varela

ElaboraciónGerardo Atienza Merino

DocumentaciónTeresa Mejuto Martí

Revisores ExternosEzequiel González-Patiño

Servicio de Radioterapia. C.H. Universitario de Santiago

Francisco Gómez VeigaServicio de Urología. C.H. Juan Canalejo de A Coruña

as Sanitarias de Galicia (Avalia-T) agradecen desinteresada así como las sugerencias y

responsabilidad exclusiva de Avalia-T, sinternos presuponga por su parte la completa

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ÍNDICE

ÍNDICE ........................................................................................................................................................3

1.- INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................4

2.- DESCRIPCIÓN DE LA BRAQUITERAPIA PROSTÁTICA................................................................6

Definición.................................................................................................................................................6Historia de la braquiterapia ......................................................................................................................6Tipos de implantes empleados..................................................................................................................7Procedimiento y técnica de la braquiterapia .............................................................................................8Implantación de la técnica ........................................................................................................................9

3. OBJETIVOS DEL INFORME ...............................................................................................................11

4. METODOLOGÍA...................................................................................................................................12

5. RESULTADOS SOBRE EFICACIA, EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD.............................................13

Eficacia y efectividad de la braquiterapia...............................................................................................13Seguridad de la braquiterapia: complicaciones ......................................................................................16Calidad de la evidencia científica ...........................................................................................................17

6. DISCUSIÓN...........................................................................................................................................19

Heterogeneidad de los estudios sobre braquiterapia...............................................................................19Selección de pacientes candidatos a braquiterapia y del isótopo más adecuado ....................................19Papel del PSA como medida de la recidiva del cáncer de próstata.........................................................21La controversia en la elección del tratamiento del cáncer de próstata....................................................22Complicaciones de la braquiterapia........................................................................................................23

7. REPERCUSIONES DE LA TÉCNICA .................................................................................................25

Sobre la salud de la población ................................................................................................................25Sobre la organización del sistema sanitario............................................................................................25Requisitos legales a considerar...............................................................................................................26Impacto económico ................................................................................................................................28

8. CONCLUSIONES..................................................................................................................................29

9. RECOMENDACIONES ........................................................................................................................30

10. BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................31

11. ANEXOS..............................................................................................................................................38

Anexo 1. Glosario...................................................................................................................................38Anexo 2. Clasificación de los tumores prostáticos .................................................................................40Anexo 3. Resúmenes de resultados de los artículos seleccionados ........................................................43Anexo 4. Clasificación de la toxicidad de la radioterapia y resúmenes de complicaciones ...................53Anexo 5. Artículos excluidos .................................................................................................................56

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1. INTRODUCCIÓN

El cáncer de próstata es la neoplasia maligna más frecuentemente diagnosticada,ocupando el segundo lugar entre las causas de muerte en varones1. Su incidencia en laúltima década ha aumentado considerablemente en la mayoría de los países debido alenvejecimiento de la población -está reconocido que el cáncer de próstata se asocia conla edad avanzada- y a la generalización en el uso de técnicas diagnósticas, como el testdel antígeno específico prostático (PSA), la ecografía transrectal o la biopsia con aguja,que han hecho que aumente la detección de tumores2,3,4.

Entre 1978 y 1982, la incidencia del cáncer de próstata en EE.UU. fue deaproximadamente 55 casos por 100.000 hombres /año3, incrementándose de maneramuy marcada en los siguientes años, hasta llegar a incidencias cercanas a 200 casos por100.0005. En otro estudio, la incidencia global en la Unión Europea fue de 40 nuevoscasos por 100.000 hombres/año, encontrándose las mayores tasas en Alemania, Francia,Bélgica y Holanda6. Al igual que en EE.UU., la incidencia europea se ha incrementadorápidamente en los últimos años7, y por ejemplo en Francia, se elevó desde 1979 a 1990de 22 a 45 casos por 100.000 hombres/año8. En España, según datos del ConjuntoMínimo Básico de Datos (CMBD), la incidencia en 1997 fue de 7.432 nuevos casos decáncer de próstata y por lo que respecta a Galicia, en 1.999 se contabilizaron 870 altashospitalarias en las que el cáncer de próstata figuró como diagnóstico principal. Conrespecto a la mortalidad, y según datos del Centro Nacional de Epidemiología, en 1.997hubo en España 5.460 defunciones por cáncer de próstata, lo que supone una tasa demortalidad de 13.37/100.000 hombres.

El 95 % de los cánceres de próstata son adenocarcinomas que se originan en los acinosprostáticos. Los dos sistemas más utilizados para su clasificación clínica son el TNM yel ABCD, mientras que para la clasificación histológica, el sistema más utilizado es elde Gleasona. Es importante destacar que, en el momento del diagnóstico, un 55 % de lostumores se encuentran en estadios T1-T2 de la escala TNM, un 30 % en estadio T3(tumores con extensión extracapsular pero todavía clínicamente localizados) y un 15 %en estadio T4 (tumor con invasión a otras estructuras), existiendo una relación entre lasupervivencia y el estadio del tumor en el momento del diagnóstico9. Esto explicaría elhecho de que el aumento registrado en la incidencia no sea seguido de la mismatendencia en la tasa de mortalidad, ya que lo habitual es que no todos los cánceres depróstata sean fatales. De hecho, la mayoría de ellos tienen un crecimiento muy lento a lolargo de los años sin acompañarse de datos clínicos significativos, convirtiéndose enagresivos sólo una pequeña proporción de ellos. Así, se ha demostrado en autopsias queel 30-40 % de los hombres mayores de 50 años tienen evidencia histológica de cáncerde próstata sin que éste haya producido síntomas o signos de la enfermedad10.

Otro aspecto interesante es la asociación demostrada entre la edad y el cáncer depróstata11, ya que a medida que aumenta la edad aumenta también la probabilidad depresentar la enfermedad12. Así, en 1.999 se diagnosticaron en EE.UU. 179.000 nuevoscasos, de los que el 82 % fueron en pacientes mayores de 65 años13,14 y en otro estudióse vió como la incidencia en hombres de 50-54 años era de 53 nuevos casos por 100.000hombres/año, en los de 60-64 años de 127 y en los de 70-74 años, de 43015. Es por ello

a Ver descripción en el anexo 2

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que muchos autores consideran al cáncer de próstata como una patología de hombres deedad avanzada, que no influye de manera importante en una muerte prematura deéstos16.

El tratamiento del cáncer de próstata localizado se realiza habitualmente mediantecirugía radical o radioterapia (en sus diferentes modalidades), y en algunos casos,vigilancia expectante (revisión periódica del enfermo sin tomar ninguna decisiónterapéutica hasta que el paciente comienza a presentar síntomas). Tanto la cirugía comola radioterapia externa producen unas complicaciones nada despreciables, siendo lasmás importantes la incontinencia urinaria y la impotencia. En este contexto, labraquiterapia, una forma particular de radioterapia con baja morbilidad, constituye unaopción terapéutica interesante.

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2. DESCRIPCIÓN DE LA BRAQUITERAPIA PROSTÁTICA

Definición

Se denomina también radioterapia intersticial y es una técnica terapéutica que consisteen la irradiación de un tumor mediante la utilización de fuentes radioactivas implantadaslocalmente, en contraposición a la radioterapia externa en la que la fuente de radiaciónestá situada en el exterior del paciente. La distribución de la radiación esfundamentalmente a nivel de la glándula prostática, por lo que es posible laadministración de dosis más elevadas con una menor afectación de otros tejidosradiosensibles como la vejiga o el recto.

Historia de la braquiterapia

La braquiterapia es la técnica radioterapéutica más antigua utilizada en el cáncer depróstata. Comenzó en 1910 cuando Pachkis y Tittinger utilizaron por primera vez uncistoscopio para insertar una fuente de radio en la glándula de un paciente, siendoPasteau, en 1914, el autor de la primera publicación de una serie de casos clínicos, conbuenos resultados aunque con altos porcentajes de complicaciones. El uso de implantesde radón fue descrito por Baringer a comienzos de los años 40 y en 1952, Flockscomenzó a utilizar inyecciones de oro coloidal radioactivo (Au198) como tratamientoprimario del cáncer de próstata aunque con malos resultados e importantescomplicaciones. En 1965, Carlton mejoró este procedimiento con el uso de implantes deoro sólido combinado con radioterapia externa. Es ya en 1972, cuando Whitmore, en elMemorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York, comienza la utilización deimplantes de I125 mediante abordaje retropúbico. La etapa antigua de la braquiterapia secierra en 1977 con la introducción por parte de Court y Chassagne de los implantestemporales de iridio.

La era moderna de la braquiterapia comienza a principios de los años 80 debidofundamentalmente a dos factores:

- a la introducción de las técnicas de imagen en el diagnóstico y tratamiento delcáncer de próstata, permitiendo que el estudio del volumen prostático y el implantede las semillas radioactivas se realice mediante la ayuda de la ecografía transrectal,consiguiéndose así una distribución más uniforme de las mismas.

- al perfeccionamiento de los algoritmos utilizados para la medición del volumenprostático y de la planificación dosimétrica del tratamiento que hicieron que elprocedimiento fuese más efectivo.

De esta manera, Holm realizó en 1.983 por vez primera el implante de semillasradioactivas mediante abordaje perineal guiado por ecografía transrectal, consiguiendouna exactitud desconocida hasta entonces en el posicionamiento de los implantes. Estehecho produjo importantes mejoras en la distribución de la dosis radioactiva, lo queunido a una más adecuada selección de los pacientes hizo que se consiguieran buenosresultados terapéuticos asociados a una baja mortalidad, por lo que durante los años 90la braquiterapia comenzó a ser aceptada de forma general.

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Tipos de implantes empleados

Los implantes consisten en pequeñas cápsulas de titanio, generalmente de 5 milímetrosde longitud por 1 mm de diámetro, que contienen en su interior el elemento radioactivo.Se clasifican en temporales o permanentes, dependiendo del tiempo que permanecen enla glándula prostática, siendo el iridio (Ir192) el más utilizado en el primer caso y el iodo(I125), paladio (Pd103) y oro (Au198) en el segundo.

Los isótopos permanentes son usados generalmente como monoterapia y en tumores debajo estadio clínico, bien o moderadamente diferenciados y con bajos niveles de PSAprevios al tratamiento. En tumores de estadio avanzado y/o elevado PSA, con un altoriesgo de crecimiento extraprostático, se utiliza con frecuencia radioterapia externaadicional.

Cuando la braquiterapia se utiliza sola en el tratamiento del cáncer de próstata, elisótopo más comúnmente utilizado es el iodo (76 %), seguido por el paladio (8%) y porla combinación de los dos (16 %). Cuando la braquiterapia se combina con laradioterapia externa, el iodo sigue siendo el más utilizado (53 %), seguido por el iridio(26 %), oro (11 %), paladio (5%) y iodo más paladio en el 5 % de los casos17.

Las características físicas de estos isótopos se muestran en la tabla adjunta:

Radioisótopo Energía (KeV) Vida media (días) Tasa de dosis inicial(cGy/hr)

Penetración entejidos (cm)

Iodo 125 27-35 60 5.8 2

Paladio 103 22 17 15.3 1,6

Iridio 192 300-470 74 Alta, variable 6,3

Oro 198 412 2.7 21.4-27 7

Tabla 1.- Características físicas de los isótopos más comúnmente utilizados en braquiterapia.

El oro198 puede utilizarse sólo o en combinación con radioterapia externa. En unprincipio se usó en forma de inyección coloidal directa en el tumor, sustituyéndoseposteriormente por semillas de más fácil manejo y colocación, aunque ha sidoabandonado en la mayoría de los casos. Tiene una energía de 400 KeV y la radiación esmuy penetrante (penetración media en tejidos de 7 cm) por lo que requiere protecciónradiológica para el equipo sanitario. Habitualmente, durante la colocación de implantesde iodo o paladio, el personal se protege exclusivamente con un delantal plomado, queprotege hasta 2.5 cm, y después de la intervención el paciente puede ser enviado a sudomicilio en breve plazo. Sin embargo, el delantal plomado no es una protecciónadecuada para el personal que utiliza implantes de oro y además, el paciente debepermanecer ingresado en el hospital durante al menos 3 o 4 días.

El iodo125, con una baja energía de 27 KeV, tiene las ventajas de que confina la dosis ala próstata, con una administración más fácil, un tratamiento ambulatorio y una buenaaceptación por parte del paciente. Sin embargo, es imprescindible una gran exactitud enla planificación dosimétrica y en la colocación del implante, ya que de lo contrario esposible que existan zonas de infradosificación en el volumen a tratar.

El paladio (Pd103) empezó a utilizarse intentando solucionar algunos problemasasociados al iodo. Su energía es de 22 KeV y una vida media de 17 días,

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proporcionando una alta tasa de dosis inicial de unos 15 cGy/h, mayor que la del iodo,por lo que algunos investigadores52,77 recomiendan su uso en los tumores pobrementediferenciados (Gleason 7-10) , mientras que el iodo, con una dosis inicial de radiaciónbaja (8-10 cGy/h), es recomendado en tumores prostáticos con 2-6 puntos en la escalade Gleason (2-6).

El iridio192 emite radiaciones gamma con una energía de aproximadamente 400 KeV yha sido usado para el implante temporal por vía perineal.

Procedimiento y técnica de la braquiterapia

Estudio del volumen prostático

Se realiza habitualmente mediante ecografía transrectal, proporcionándonos imágenestransversales y seriadas de la glándula, lo que nos permitirá dibujar el contorno ycalcular el volumen prostático. Este primer paso se considera fundamental paraconseguir un implante satisfactorio.

Planificación dosimétrica

Mediante el tratamiento informático de las imágenes ecográficas se construye unmodelo tridimensional de la próstata, permitiendo diseñar previamente al implante, unadistribución ideal de las semillas en su volumen. De esta manera se confecciona unadistribución de radiación definida por las curvas de isodosis, que permite obtener unatasa muy alta dentro de la glándula y muy baja fuera de la misma, protegiendo así a losórganos vecinos, particularmente la vejiga, la uretra y el recto.

Colocación del implante

Hace años, el implante de semillas radioactivas se realizaba con la mano y al azar en laglándula prostática mediante cirugía abierta. Es un método abandonado ya que no tieneen cuenta el volumen prostático y las semillas no se colocan de manera uniforme por loque los porcentajes de recidiva son muy altos.

En la actualidad, el método más habitual es el del implante por vía perineal guiada conecografía transrectal y radioscopia y realizada en quirófano mediante anestesia general oepidural con el paciente en posición de litotomía. De acuerdo con las coordenadas y laprofundidad de la planificación dosimétrica, se introducen entre 18 y 24 agujas cargadascada una con 5-6 semillas radioactivas.

Posteriormente se realiza unacistoscopia para descartar lapresencia de semillas en vejiga yuretra y un estudio radiográficoortogonal o una tomografía axialcomputarizada (TAC) pélvicapara verificar la posición de losimplantes, siendo habitual que elpaciente sea dado de alta elmismo día.

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Controles periódicos

Después de la colocación de los implantes se precisan controles mensuales durante lostres primeros meses y luego cada tres meses durante los cinco primeros años, paracomprobar la ubicación de las semillas y vigilar el desarrollo de la enfermedad. Esto serealiza habitualmente mediante estudios de TAC, que permiten construir modelos decálculo dosimétrico, y mediante la determinación de niveles sanguíneos de PSA.

Implantación de la técnica

Estados Unidos es el país en donde la braquiterapia está más implantada, con 6.000pacientes tratados en 1.995 y unas previsiones de 40.000 tratamientos para este año y de110.000 para el año 2.005, según la American Cancer Society. Son muchos los centrosque en la actualidad practican esta técnica, destacando los siguientes18:

- Hospital Northwest. Seattle. Washington- Johns Hopkins Medical Institutions. Baltimore. Maryland- M.D. Anderson Cancer Center. Houston. Texas- Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. New York- Moffit Cancer Center. Tampa. Florida- Mount Sinai Medical Center. New York- The Prostate Institute & Swedish Medical. Seattle. Washington- Thomas Jefferson University Hospital. Philadelphia. Pensilvania- University of Arkansas for Medical Sciencies. Arkansas- University of California. Los Angeles. California- Washington University School of Medicine. St. Louis. Missouri

En Europa no existen datos del número de tratamientos efectuados anualmente,utilizándose en diversos países entre los que destacan los siguientes18:

Alemania:- Deutsches Krebsforschungszentrum, Heidelberg.- Klinik und Poliklinik fur Urologie, Universitat de Bonn.- Universitatsklinikum Benjamin Franklin, Freien Universitat de Berlin.

Austria:- Universidad de Innsbruck.

Bélgica:- Université de Lovaine, Ecole de Médecine, Bruselas.- Middelheimhospital, Lindendreef, Amberes.

Dinamarca:- Herlev Hospital, Copenhage.

Francia:- Centre Paoli-Calmette, Marsella.- Institute Curie, Paris.- Hopital Edouard Herriot, Lyon.

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Gran Bretaña:- Cookridge Hospital, Leeds.- Institute of Urology & Nephrology. University College London.

Holanda:- Nederlanskanker Instituut, Amsterdam.

Suecia:- Sahlgrenska University Hospital. Goteborg University, Goteborg.- Department of Oncology, University of Uppsala Hospital, Uppsala.

En España, el tratamiento braquiterápico data de 1.981, cuando se empezaron aemplear en Asturias implantes de oro asociados a radioterapia externa para eltratamiento del cáncer de próstata. En la actualidad, además del Hospital Central deAsturias, se utiliza en el Instituto Oncológico de San Sebastián, en la ClínicaUniversitaria de Navarra y en tres centros de Cataluña (Instituto Catalán de Oncología,Instituto Médico-Oncológico de Radioterapia y Grupo Médico CETIR18, todos ellosradicados en Barcelona).

En lo que respecta a Galicia, la braquiterapia aún no está implantada en ningún Centro,si bien el Instituto Oncológico y el C.H. Juan Canalejo de La Coruña tienen previstocomenzar el 2001 con implantes de semillas de iodo125, según el protocolo delNorthwest Hospital de Seattle, en pacientes con cáncer de próstata localizado y en losque la cirugía esté contraindicada.

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3. OBJETIVOS DEL INFORME

Generales

Evaluación de la eficacia, efectividad y seguridad de la braquiterapia medianteimplantes permanentes de iodo (I125) u oro (Au198) en el cáncer de próstata localizado.

Específicos

Evaluación de la eficacia y efectividad de los implantes permanentes de I125 u Au198

en base el análisis de los resultados de supervivencia y de progresión clínica obioquímica de la enfermedad.

Evaluación de su seguridad mediante el estudio de las complicaciones o efectossecundarios.

Elaboración de criterios de selección de los pacientes candidatos.

Análisis de las repercusiones de estas técnicas sobre la salud de la población.

Aspectos ético-legales e impacto económico.

Realización de recomendaciones sobre su aplicación en nuestro contexto sanitario.

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4. METODOLOGÍA

Búsqueda de la información

Se realizó una búsqueda bibliográfica desde 1.980 hasta la actualidad, mediante unaestrategia previamente establecida. Las bases de datos utilizadas fueron: HTA (HealthTechnology Assessment), MEDLINE, HEALTHSTAR, EMBASE, CANCERLIT,CORE BIOMEDICAL, COCHRANE DATA BASE, CINAHL, BEST EVIDENCE yTESEO.La estrategia de búsqueda aplicada fue la siguiente:

# 1 prostatic neoplasms.mp # 7 brachytherapy.mp# 2 prostate cancer.mp # 8 gold 198.mp# 3 tumor$ or cance$ or carcinom$ # 9 gold radioisotopes.mp# 4 prostat$.mp # 10 # 8 or # 9# 5 # 3 and # 4 # 11 # 7 and # 10# 6 # 1 or # 2 or # 5 # 12 # 6 and # 11

Posteriormente se efectuó otra búsqueda bibliográfica con la misma estrategia anteriorpero añadiendo también el término iodo, a fin de localizar todos los estudioscomparativos entre los dos isótopos. Del resultado de estas dos búsquedas se realizó unaselección de trabajos siguiendo los criterios de inclusión y exclusión que se detallan másadelante, revisándose también la bibliografía de los artículos seleccionados.

Para el estudio de la evidencia científica sobre la utilización de la braquiterapia coniodo125 en el cáncer de próstata se utilizaron dos revisiones realizadas por Agencias deEvaluación Canadienses en diciembre de 1.999 y enero de 2.000 (The Alberta HeritageFoundation for Medical Reserach19 y Conseil d’Evaluation des Technologies de laSanté du Quebec20), completándose la bibliografía mediante una actualización de lamisma.

Selección de estudios

- Criterios de inclusión: revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios decohortes, estudios de casos y controles, estudios descriptivos y artículos de consensoreferentes al tratamiento del cáncer de próstata mediante braquiterapia con iodo uoro.

- Criterios de exclusión: revisiones narrativas, cartas al editor, editoriales,comentarios y todos aquellos trabajos que, aún teniendo criterios de inclusión, nopresenten en el apartado de resultados, datos de supervivencia, de progresión clínicao bioquímica de la enfermedad o de complicaciones o efectos secundarios.

Calidad de los estudios

La calidad de los trabajos se valoró según el diseño de los estudios, estableciéndose unajerarquía de evidencia científica de mayor a menor importancia, siguiendo laclasificación de Jovell y Navarro-Rubio21.

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5. RESULTADOS SOBRE EFICACIA, EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD

En las tablas del anexo 3 se detallan los resultados de los trabajos revisados en esteinforme.

Eficacia y efectividad de la braquiterapia

Estudios comparativos de oro frente a iodo

No se encontraron estudios comparativos entre ambos isótopos.

Estudios en los que se utilizan implantes de oro (Au198)

Eficacia

No se ha encontrado ningún ensayo clínico controlado y aleatorizado que estudiase laeficacia de la braquiterapia con oro frente a otros isótopos u otras modalidadesterapéuticas.

Efectividad

Estudios en los que se utiliza braquiterapia con oro como tratamiento primario: 1.

- Hochstetler et al.22: supervivencia causa-específica a los 4 años del 100 % enestadios A2-B1 de la enfermedad.

Estudios en los que se utiliza braquiterapia con oro como tratamiento de rescate: 4.

- Butler et al.23: 17 % de control de la enfermedad tras 46 meses de seguimiento.- Loening et al.24: supervivencia a los 5 años del 67 %.- Loening et al.25: 80 % de biopsias negativas. Supervivencia global a 5 años: 100 %.- Teh et al.26: ausencia de progresión de la enfermedad en el 16 % a los 5 años.

Estudios en los que se utiliza braquiterapia con oro más radioterapia externa: 11.

- Boileau et al.27: supervivencia actuarial global a los 5 años del 87 % ysupervivencia libre de enfermedad del 72 %.

- Butler et al.23: supervivencia actuarial a los 5 años del 86 % y ausencia deprogresión de la enfermedad a los 5 años del 77 %. 100 % de nadir de PSA en elgrupo con valores previos al tratamiento de entre 0-4.

- Carey et al.28: supervivencia libre de enfermedad a los 7 años del 47 %.- Eastham et al.29: ausencia de recidiva de la enfermedad del 44 %. Probabilidad de

muerte por cáncer a los 15 años del 33 %.- Fernández-Madrigal et al.30: control local de la enfermedad en el 83 %.- Gutierrez et al.31: Supervivencia global a los 5 años del 87 %.- Lannon et al.32: Supervivencia actuarial libre de cáncer a los 10 años del 83 % (A2)

y del 91 % (B1). Biopsias negativas a los 5 años del 83 %.

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- Pantiga et al.33: control local en el 73 % y supervivencia libre de enfermedad a los 3años del 49 %.

- Prada-Gómez et al.34: Control local del tumor a los 15 años del 61 %.Supervivencia libre de enfermedad a los 15 años del 40 % (estadio B).

- Scardino et al.35: Biopsias positivas en el 36 % de los pacientes.

La heterogeneidad de presentación de resultados es grande si bien se podrían agrupar entres grandes grupos:

- Supervivencia libre de enfermedad: a los 3 años (49%), 5 años (72%), 7 años (47%)y 15 años (40 %).

- Supervivencia actuarial: a los 5-10 años: 83%-86%-87%- Control local de la enfermedad: a los 5 años: 73%-77%-83% y a los 15 años: 61%

Estudios en los que se realiza prostatectomía radical con posterior braquiterapia conoro: 3.

- Doornbos et al.36: Recidiva local del 16.1 % y a distancia del 24.1 %.- Kwon et al.37: Supervivencia libre de enfermedad a los 10 años del 100 % (estadio

A2). Recidiva local del 2.5 % y a distancia del 12.5 % para el global de casos.- Rosemberg et al.38: Recidiva local del 5.6 % y progresión sistémica del 14.1 %.

Estudios en los que se utiliza braquiterapia con oro más 5-Fluouracilo: 1

- See et al.39: Descenso del PSA a los 12 meses del 16.4 % respecto a valores previos.

Estudios en los que se utilizan implantes de iodo (I125)

Eficacia

No se ha encontrado ningún ensayo clínico controlado y aleatorizado que estudiase laeficacia de la braquiterapia con iodo frente a otros isótopos u otras modalidadesterapéuticas.

Efectividad

Estudios en los que se utiliza braquiterapia con iodo como tratamiento primario: 24.

- Adolfsson et al.40: Ausencia de progresión de la enfermedad a 5 años del 57 %.- Artebery et al.41: El 76 % de los pacientes con PSA elevada normalizan los valores

en 6 meses.- Beyer et al.42: Supervivencia libre de recidiva bioquímica a 5 años del 94 %.- Blasko et al.43: Tasa actuarial de recidiva clínica o bioquímica a 5 años del 7 %.- Cha et al.44: Ausencia de recidiva bioquímica a los 5 años del 86 % con iodo y del

87 % con paladio.- D’Adessi et al.45: Supervivencia global a 10 años del 71 %.- Grossman et al.46: Supervivencia global del 83 % a 5 años.- Iannuzzi et al.47: Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica a los 4 años

del 90 %.

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- Kaye et al.48: Supervivencia libre de progresión bioquímica del 98 %.- Kaye et al.49: Supervivencia libre de progresión bioquímica del 88 %.- Koutrouvelis et al.50: Consecución de nadir de PSA en el 95 % de los pacientes.- Leibel et al.51: Supervivencia actuarial libre de metástasis a 15 años del 27 %.- Nori et al.52: Ausencia actuarial de recidiva clínica a los 5 años del 79 % y de PSA

del 64 %.- Prestidge et al.53: Biopsia negativas del 80 %.- Ragde et al.54: Supervivencia actuarial libre de enfermedad a los 7 años del 79 %.- Ragde et al.55: Supervivencia actuarial libre de enfermedad a los 10 años del 60 %.- Ragde et al56.: Supervivencia libre de enfermedad a los 12 años del 66 %.- Roeleveld et al.57: Porcentaje de supervivencia global a 5 años del 74 % y cáncer-

específica del 85 %.- Stokes et al.58: Supervivencia libre de enfermedad a los 2 años del 90 %.- Stone et al.59: Supervivencia libre de recidiva bioquímica a los 4 años del 91 % para

pacientes de bajo riesgo y del 58 % para riesgo moderado. Tasa de biopsiasnegativas del 87 % en grupo de bajo riesgo.

- Storey et al.60: Ausencia de recidiva de PSA a los 5 años del 84 % (si PSA previa ≤4. Supervivencia actuarial a los 5 años del 66 %.

- Vijverberg et al.61: Biopsias negativas a los 48 meses del 50 %.- Wallner et al.62: Supervivencia libre de fracaso clínico o bioquímico del 83 % a los 3

años.- Wallner et al.63: Ausencia de recidiva de PSA del 100 % a los 4 años si previa ≤ 4.- Zelefsky et al.64: Ausencia de recidiva de PSA a los 5 años del 85 % si previa ≤ 1.- Zelefsky et al.65: Ausencia de recidiva local en pacientes sin afectación ganglionar,

del 69 % a 5 años y de metástasis del 59 %.

Como puede verse, la heterogeneidad de presentación de resultados es grande, si bien esposible el agruparlos en los siguientes grupos:

- Supervivencia global a los 5 años: 66%, 74%, 83%, 93%; a los 7 años: 79%; a los10 años: 60% y 71%; a los 12 años: 66%.

- Supervivencia libre de progresión bioquímica a los 3 años: 83%; a los 4 años: 90%,91%, 100%; a los 5 años: 64%, 84%, 85%, 86%, 88%, 93%, 94%, 98%.

- Supervivencia libre de progresión de la enfermedad a los 5 años: 57%, 69%, 79%.Biopsias negativas: 50%, 80% y 87%.

Estudios en los que se utiliza braquiterapia con iodo más radioterapia externa: 4.

- Critz et al.66: Supervivencia actuarial libre de enfermedad del 79 % a 5 años.- Kaye et al49: Supervivencia libre de progresión bioquímica del 95 %.- Ragde et al56.: Supervivencia libre de enfermedad a los 12 años del 79 %.- Weirich et al.67: Supervivencia global a los 10 años del 44 al 75 % relacionado con

el estadio del tumor. Supervivencia libre de la enfermedad a los 10 años del 25% al67%, también relacionado con el estadio del tumor.

- Zeitlin et al.68: Supervivencia libre de enfermedad a los 5 años del 95 % si PSAprevia < 20.

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Estudios comparativos de braquiterapia con iodo con otro tratamiento: 5.

- King et al.69: Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica a los 4 años del76 % para el grupo prostatectomía, del 67 % para el grupo braquiterapia y del 51 %para el grupo radioterapia externa.

- Polascik et al.70: Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica a los 7 añosdel 98 % en el grupo de prostatectomía en comparación con el 79 % del estudio deRagde et al.55.

- Ramos et al.71: Probabilidad de no progresión de la enfermedad a los 7 años del 84% en grupo de prostatectomía en comparación con el 79 % del estudio de Ragde etal.55.

- Stokes et al.72: En pacientes de bajo riesgo, supervivencia actuarial libre deenfermedad bioquímica a los 5 años del 70 %, sin diferencias entre los 3 grupos detratamiento (braquiterapia, prostatectomía y radioterapia). En grupo de alto riesgo,la prostatectomía mostró una importante mejora en la supervivencia.

- Zelefsky et al.73: Supervivencia actuarial sin recidiva bioquímica a los 5 años del 88% para radioterapia conformada y del 82 % para braquiterapia.

Estudios en los que se utiliza braquiterapia con implantes de iodo o paladio: 5.

- Grado et al74: Control local de la enfermedad a 5 años del 80 % en el grupo debraquiterapia y del 72 % en el grupo de braquiterapia + radioterapia externa.

- Grado et al.75: Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica a los 3 años del48 % y a 5 años del 34 %, en braquiterapia de rescate + radioterapia externa.

- Potters et al.76: Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica a los 5 años del92 %.

- Ragde et al.77: Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica a los 7 años del80 %.

- Stock et al.78: Ausencia de recidiva de PSA a los 2 años del 76 % y biopsiasnegativas del 74 %.

- Stone et al.79: 82 % de biopsias negativas a los 18-24 meses.

Seguridad de la braquiterapia: complicaciones

En las tablas del anexo 4 se detallan los resultados referentes a la aparición decomplicaciones, tanto agudas como tardías, secundarias al tratamiento braquiterápicocon implantes de iodo u oro. Hay que reseñar que no todos los estudios las describen,encontrándose sólo 26 artículos que lo hacen, 23 correspondientes a complicaciones dela braquiterapia con iodo y 3 de complicaciones del oro. En este mismo anexo se detallatambién la clasificación de toxicidad de la radioterapia del Radiation Therapy OncologyGroup (RTOG).

Las principales complicaciones que se describen en la literatura son:

- Polaquiuria, disuria y tenesmo vesical, derivados de la producción de cistitis yuretritis post-radiación. Se describen en todos los estudios como de gran frecuenciade aparición, aunque sin cuantificarse en la mayoría de las ocasiones, motivo por elque no se incluyen en la tabla adjunta.

- Con respecto a la impotencia sexual secundaria al tratamiento es de destacar que enmuchos de los trabajos no se especifica o no se contempla la potencia sexual que

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previamente presentaban los pacientes, por lo que no es posible establecercomparaciones. Los porcentajes referidos varían enormemente, oscilando entre un 3y un 81 %, si bien la mayoría se sitúan entre el 3 y el 28 %.

- La incontinencia urinaria es baja, pues aunque en dos estudios los porcentajes sondel 16 y 17 %, en el resto es inferior al 2 %.

- La estenosis uretral y la retención urinaria son descritas en una menor proporciónque el resto de complicaciones, con bajos porcentajes de afectación.

- Dentro de las complicaciones no genitourinarias, la más frecuente es la proctitis, conunos porcentajes en torno al 10 %.

En la tabla 2 se resumen los porcentajes de complicaciones que aparecen trastratamiento braquiterápico, sin especificarse la referencia bibliográfica ni el número depacientes del estudio, ya que lo único que se quiere destacar es la variabilidad de losresultados conseguidos.

Impotenciasexual (%)

Incontinenciaurinaria (%)

Estenosisuretral (%)

Retenciónurinaria (%)

Proctitis(%)

3

4

5

6

6

14

14

21

28

73

75

81

0

0

0

2

5

1,4

1,6

16

17

2,5

3

7

12

3

3

4,3

5,6

6

8

0,6

2

4

4

8

9

10

12

16

Tabla 2.- Resumen de porcentaje de aparición de diversas complicaciones tras tratamientobraquiterápico.

Sólo se ha encontrado un trabajo en el que se comparan las complicaciones de dostécnicas y es el de Zeleksky et al.73 que encuentra una menor toxicidad urinaria para laradioterapia 3D conformada que para la braquiterapia, similar toxicidad gastrointestinaly mayores tasas de impotencia para la radioterapia 3D (32 %) que para la braquiterapia(21 %).

Calidad de la evidencia científica

La calidad de la evidencia científica de los artículos de esta revisión se valoró siguiendola clasificación hecha por Jovell y Navarro-Rubio21, que se detalla en la tabla 3.Teniendo en cuenta esta clasificación, la calidad metodológica de los estudios sobrebraquiterapia incluidos en esta revisión es mala debido a que la gran mayoría son seriesde casos no controladas, existiendo sólo tres artículos de calidad regular.

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Calidad Nivel Tipo de diseño Condiciones de rigurosidad Magnitud de larecomendación

Buena

Buena –regular

Regular

Mala

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

Metaanálisis de ensayoscontrolados y aleatorizados

Ensayo controlado y aleatorizadode muestra grande

Ensayo controlado, aleatorizadode muestra pequeña

Ensayo prospectivo controladono aleatorizado

Ensayo prospectivo controladono aleatorizado

Estudios de cohorte

Estudios de casos y controles

Series clínicas no controladasEstudios descriptivosComités de expertos

Anécdotas o casos únicos

No heterogeneidad, calidad de losestudios

Evaluación del poder estadístico,multicéntrico, calidad del estudio

Evaluación del poder estadístico, calidaddel estudio

Controles coincidentes en el tiempo,multicéntrico, calidad del estudio

Controles históricos, calidad del estudio

Multicéntrico, apareamiento, calidad delestudio

Multicéntrico, calidad del estudio

Multicéntrico

Existe adecuadaevidencia científicapara recomendar odesaconsejar laadopción de latecnología

Existe ciertaevidencia científicapara recomendar odesaconsejar laadopción de latecnología

Existe insuficienteevidencia científicapara recomendar odesaconsejar laadopción de latecnología

Tabla 3.- Calidad de la evidencia científica según Jovell y Navarro-Rubio21

.

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6. DISCUSIÓN

Heterogeneidad de los estudios sobre braquiterapia

En el anexo 3, titulado “Resúmenes de resultados de los artículos seleccionados”, seexponen en detalle los principales resultados de los artículos incluidos en esta revisión yque hacen referencia a la efectividad de la braquiterapia.

Dos importantes problemas hacen que no sea posible una evaluación satisfactoria de laeficacia/efectividad de la braquiterapia en el cáncer de próstata: el primero es lainexistencia de ensayos clínicos aleatorizados que comparen la braquiterapia con otrasmodalidades terapéuticas y el segundo es la gran heterogeneidad de los artículosexistentes que hace que sea muy difícil el establecer una comparación entre ellos. Asínos encontramos que los estudios que aparecen en la literatura científica difieren envarios aspectos, como son:

- Desigual información sobre los factores pronóstico pretratamiento (estadio clínico,grado de Gleason y PSA), lo que hace que la selección de los pacientes no seahomogénea.

- Diferente modalidad terapéutica (braquiterapia permanente o temporal con/sinradioterapia externa), planificación dosimétrica y tipo de isótopo.

- Diferencias significativas en la duración del seguimiento de los pacientes.- Heterogeneidad en la información de los resultados alcanzados, con diferentes

definiciones de los mismos.

Para solucionar estos problemas sería importante, en primer lugar, la realización deensayos clínicos aleatorizados que determinasen cual de las opciones terapéuticas es lamás eficaz, ya que con la evidencia científica actual no es posible realizar conclusionesválidas al respecto. Por otra parte, también sería prioritario el adoptar medidas deestandarización de los factores pronósticos pretratamiento, de los procedimientos de lasdiversas técnicas y de la información de los resultados, que facilitasen la comparaciónentre los diferentes estudios. En este sentido, los primeros pasos ya han sido dados porla American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO)80 y por laAmerican Brachytherapy Society (ABS)81 con la confección de una serie derecomendaciones.

Sin embargo, y a pesar de lo expuesto anteriormente, no es posible desdeñar lasnumerosas series de casos publicadas que nos muestran que la braquiterapia, enpacientes seleccionados y con adecuadas técnicas de imagen para la planificacióndosimétrica y la colocación de los implantes, presenta unos elevados porcentajes deefectividad que la puede convertir en una alternativa a la cirugía radical o a laradioterapia externa convencional.

Selección de pacientes candidatos a braquiterapia y del isótopo más adecuado

La mayoría de los autores consideran fundamental la realización de una buena selecciónde los pacientes que van a ser sometidos a braquiterapia. En este sentido, el marcador

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bioquímico PSA y las biopsias con aguja guiada con ecografía transrectal se hanmostrado parámetros muy sensibles y de gran valor predictivo, permitiendo estratificarlos pacientes en grupos de riesgo de presentación de recidiva de la enfermedad, segúnpuede verse en la tabla adjunta:

Riesgo de recidivatumoral Clasificación TNM Grado de Gleason PSA previo

Bajo riesgo T1a-T2a ≤ 6 ≤ 10 ng/ml

Riesgo intermedio T2b ≤ 7 10-20 ng/ml

Alto riesgo T2c ≥ 8 > 20 ng/ml

Tabla 4.- Grupos de riesgo de recidiva tumoral en pacientes con cáncer de próstata localizado.

Se considerarían pacientes idóneos aquellos encuadrados en el grupo de bajo riesgo derecidiva tumoral, es decir, los que presentan cáncer de próstata de estadio precoz ylocalizado, bien diferenciado y con un nivel bajo de PSA antes del tratamiento. Deberíaevitarse la braquiterapia en aquellos pacientes con RTU previa, ya que en este caso, lacolocación de los implantes suele ser irregular y heterogénea y con ello la distribuciónde la radiación. Según Sogani82, este hecho podría afectar al posterior control de laenfermedad y por lo tanto, a la supervivencia.

Otros pacientes candidatos a ser sometidos a braquiterapia serían:

- Aquellos con expectativa de vida mayor de 10 años que presentencontraindicación para una prostatectomía radical.

- Los de cualquier edad que no deseen una prostatectomía radical por temor a suspotenciales complicaciones.

- Pacientes con recidiva local de la enfermedad tras tratamiento previo conradioterapia externa o prostatectomía radical.

Es fundamental el proporcionar una adecuada información al paciente que se somete abraquiterapia prostática, debiendo incluir los beneficios que se esperan alcanzar, lasalternativas razonables a dicho procedimiento, las consecuencias previsibles de surealización y los riesgos frecuentes, los infrecuentes y los personalizados.

Con respecto a la elección del isótopo y tal como hemos visto en el apartado deresultados, el empleo del oro es muy escaso en el tratamiento del cáncer de próstata,habiéndose encontrado sólo un artículo en el que se utilizase como tratamiento primario,cuatro como tratamiento de rescate y once en el que la braquiterapia con oro se combinacon radioterapia externa. Sin embargo, esta situación se invierte con el iodo, siendo unisótopo utilizado fundamentalmente como tratamiento primario (24 artículos), noexistiendo ningún estudio en el que se utilice como tratamiento de rescate y sólo cuatroen los que se combine con radioterapia externa.

A las ventajas del iodo para su utilización en el tratamiento del cáncer de próstata secontraponen las opiniones de varios autores52,77 para los que el iodo podría no ser lafuente más apropiada para pacientes con tumores de gran tamaño o mal diferenciados.

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Las dos razones barajadas para ello serían: 1) la baja energía emitida por el isótopopodría conducir a la existencia de áreas de infradosificación en el tumor, sobretodo siexiste una falta de homogeneidad en el implante; 2) la baja tasa de dosis podríaprovocar que en tumores de rápido crecimiento prosiguiese la proliferación tumoral, apesar de la colocación del implante.

A este respecto, la teórica ventaja de los implantes de oro frente a los del iodo sería sualta dosis inicial de radiación, lo que evitaría los posibles problemas deinfradosificación. Sin embargo, esta alta energía de la fuente podría provocar lesionesen los tejidos normales adyacentes, además de un importante riesgo de exposición alpersonal que realiza los implantes, lo que limita mucho su utilización y obliga a rebajarla prescripción de dosis para evitar la aparición de estas complicaciones.

Algunos autores52,77 recomiendan el paladio como alternativa factible a la utilización deloro en los tumores pobremente diferenciados (Gleason 7-10) debido a su alta dosisinicial de radiación, relegando el iodo para los de bajo grado de Gleason (2-6). Sinembargo, un estudio de casos apareados realizado por Cha et al.83 no encuentraevidencias entre ambos isótopos que apoyen estas recomendaciones.

Papel del PSA como medida de la recidiva del cáncer de próstata.

Hace años, la supervivencia era el criterio principal en la evaluación del éxito de untratamiento. Sin embargo, en la actualidad, la mayoría de los estudios describen comoprincipal criterio de resultado la ausencia de un determinado efecto biológico, como porejemplo, una concentración de PSA superior a cierto valor o la existencia de dos o tresaumentos consecutivos de sus niveles a partir de un valor nadir. El PSA se haconvertido, por tanto, en un marcador que nos muestra rápidamente los resultadosalcanzados.

Además de evaluar el éxito de un tratamiento, el PSA está considerado también unindicador muy sensible del control de la enfermedad, ya que es capaz deproporcionarnos datos tempranos de la aparición de recidivas, tanto locales como adistancia. A este respecto, decir también que el nadir de PSA alcanzado tiene un factorpronóstico sobre la aparición de recidivas ya que es conocido que éstas son pococomunes en pacientes en los que el PSA ha caído hasta valores de 0.5-1 ng/ml, mientrasque en pacientes con valores nadires de PSA > 1, el riesgo de recidiva es mayor. Elsignificado de esta recidiva bioquímica, definida como incremento de PSA, podría ser elde un tratamiento insuficiente o el de una selección inadecuada de los pacientes.

Son muchos los autores que han mostrado que tanto el PSA previo al tratamiento comola biopsia con aguja guiada con ecografía transrectal son excelentes factores predictivosde los resultados, permitiendo la estratificación de los pacientes en grupos de riesgo depresentación de fracaso temprano. Esta mejor clasificación ha hecho que los actualespacientes en estadio T2 tengan un menor número de ganglios afectados que los deestadio T2 de hace 15 años y que los tumores clasificados actualmente como de estadioT2-T3 tengan un pronóstico diferente que tumores del mismo estadio clínico de laenfermedad de hace 15 años. Por consiguiente, no deberían realizarse o al menos esmuy controvertido el realizar comparaciones con tratamientos realizados en la eraprevia a la implantación del PSA.

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La controversia en la elección del tratamiento del cáncer de próstata

Durante décadas, la comunidad científica ha debatido extensamente sobre la idoneidadde las diferentes modalidades de tratamiento del cáncer de próstata, siendo aún, en laactualidad, un tema de controversia.

La prostatectomía radical fue siempre muy impopular debido a que sus complicacionesse consideraron peores que la propia enfermedad. Sin embargo, los adelantosproducidos en las técnicas quirúrgicas hicieron que este procedimiento ganase enseguridad, siendo muy utilizado en el tratamiento del cáncer de próstata durante lasdécadas de los 80 y 90. No obstante, a pesar de que la prostatectomía radical presentaunas tasas de control local de la enfermedad muy elevadas para tumores localizados, siel tumor infiltra la cápsula prostática, la probabilidad de recidiva de la enfermedad seeleva también considerablemente. Este hecho, unido a la alta tasa de complicaciones deesta modalidad terapéutica hizo que la radioterapia, tanto interna como externa, seconsiderase cada vez más un efectivo tratamiento del cáncer de próstata localizado.

Por otra parte, no sólo ha cambiado el tratamiento del cáncer de próstata en los últimosaños, sino que también lo ha hecho su diagnóstico. Así, anteriormente, los tumores erandiagnosticados habitualmente en estadios avanzados y en pacientes de avanzada edad.Sin embargo, la generalización de los test de cribado, y más concretamente el test dePSA, ha hecho que los cánceres sean detectados cada vez en un estadio más inicial y enpacientes más jóvenes. En este contexto, el perfeccionamiento de la técnicabraquiterápica y más concretamente, la utilización de sofisticadas técnicas de imagen enla planificación de la dosis, en la distribución de la radiación y en la colocación de losimplantes, unido al bajo porcentaje de complicaciones, ha provocado una renovadapopularidad de esta técnica que ha agravado aún más la controversia de la elección deltratamiento.

Como ya hemos comentado anteriormente, la historia de la braquiterapia puededividirse en dos grandes eras, siendo la frontera entre ellas, la introducción del test delPSA y las técnicas de imagen. La antigua era de la braquiterapia se caracterizó por unamala planificación dosimétrica y una imprecisión en la colocación de los implantes,mientras que la nueva era se define por una óptima distribución de la dosis radioactivaplanificada y por un preciso emplazamiento de las agujas. Esto se ha traducido en quemuchas series de casos muestren que la braquiterapia proporciona importantesporcentajes de control local de la enfermedad, lo que conlleva mejoras en lasupervivencia de los pacientes y en la reducción de la recidiva local.

En definitiva, existe una cierta convergencia de opiniones en el sentido de que labraquiterapia podría presentar una opción válida en aquellos pacientes con cáncer depróstata de estadio precoz y localizado, bien diferenciado y con un nivel bajo de PSAantes del tratamiento y en cánceres más avanzados, como adyuvante de la radioterapiaexterna.

En estas dos situaciones, los pacientes podrían beneficiarse de una técnica sencilla, debaja morbilidad y de carácter ambulatorio, con unas tasas de curación equivalentes, enlas series de casos revisadas, a las de la radioterapia externa convencional o a las de laprostatectomía radical54.

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Sin embargo, no debemos olvidar que la braquiterapia no es todavía un métodocompletamente establecido para el tratamiento del cáncer de próstata debido a laausencia de pruebas directas de su efectividad en comparación con la cirugía, laradioterapia externa o la vigilancia expectante, siendo encuadrada incluso por algunosautores, dentro de las terapias experimentales. Por todo ello, sería preciso realizarestudios comparativos y aleatorizados para confirmar la posible utilidad de estamodalidad dentro del contexto general del tratamiento del cáncer de próstata, así comode estudios sobre medios y costes asociados en comparación con las otras técnicas.

Complicaciones de la braquiterapia

La baja dosis de radiación liberada a los órganos adyacentes hace que la braquiterapiasea considerada una técnica más segura y con menor morbilidad que las otras técnicasempleadas en el tratamiento del cáncer de próstata localizado19,45,54, siendo ésta una delas ventajas más argumentadas por sus partidarios. Es opinión generalizada que los dosfactores más importantes a tener en cuenta para minimizar al máximo la aparición decomplicaciones tanto agudas como tardías, son la precisión en el diseño del tratamientoy en la aplicación de los implantes.

Al igual que en el anterior apartado, no existen estudios aleatorizados en los que seevalúe la seguridad de la braquiterapia en comparación con otras alternativasterapéuticas. Además, es frecuente la existencia de una falta de homogeneidad en ladefinición de las complicaciones y en sus métodos de evaluación y, en el caso de lapotencia sexual, no siempre es tenida en cuenta la que el paciente presentabapreviamente al tratamiento. Un claro avance cara a conseguir una estandarización de lapresentación de resultados es la “Clasificación de la toxicidad de la radioterapia”realizada por el Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) y en la que lascomplicaciones de la radioterapia se gradúan de 1 a 5 (anexo 4).

En líneas generales, aunque muchos pacientes sufren síntomas temporales de cistitis y/oproctitis post-irradiación, éstos son de carácter temporal, desapareciendo al cabo depoco tiempo. Algunos pacientes presentan retención urinaria postoperatoria debido aledema prostático generado y en ocasiones pueden aparecer otras complicaciones másserias como ulceraciones rectales o fístulas, si bien en proporciones muy bajas. En loque respecta a la incontinencia urinaria, su porcentaje de presentación va a depender desi el paciente ha sido sometido previamente a resección transuretral, siendo inferior al 2% en caso negativo y elevándose al 40 % en caso afirmativo, motivo éste por el que nose recomienda la realización de braquiterapia en pacientes con resección transuretralprevia. Con respecto a la potencia sexual, los porcentajes de preservación son superioresal 70 % de los casos, y aunque la comparación de resultados es difícil, parecen sersuperiores a los de otras modalidades terapéuticas.

La migración y embolización de las semillas es un riesgo de la braquiterapia que no seha mencionado hasta el momento debido a que los artículos seleccionados en esteinforme no lo describen. Sin embargo, esta complicación es descrita por otrosestudios84-88 con cifras de presentación en los pacientes de entre un 5,9 %88 y un 21,8%86, si bien, al tener en cuenta el número de semillas implantadas, el porcentaje deembolización es sólo del 0,2-0,3 %84,85 de las mismas. Al considerar esta complicaciónes preciso tener en cuenta si las semillas se han implantado sueltas o unidas por medio

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de un hilo de vicrilo trenzado (como el sistema Rapid Strand™), habiéndose observadoque implantándose unidas, el porcentaje de embolización es mucho menor encomparación con el primer caso88.

Aunque teóricamente la braquiterapia podría ser superior a la radioterapia externaconvencional en la consecución de una mayor protección de los órganos sanos próximosal tumor, las nuevas técnicas de radioterapia tridimensional conformada podríancompetir e incluso superar a la braquiterapia en la consecución de un controllocorregional asociado a baja morbilidad. Al igual que hemos comentado en otrosapartados, deberían ser realizados estudios multicéntricos de distribución aleatoria paraaportar luz respecto de la seguridad de las diferentes modalidades de tratamiento delcáncer de próstata.

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7. REPERCUSIONES DE LA TÉCNICA

Sobre la salud de la población

El cáncer de próstata es una patología de alta prevalencia e incidencia que afectafundamentalmente a hombres de edad avanzada y que se caracteriza también porpresentar un crecimiento lento a lo largo de los años. Debido a esto, cualquier actuaciónque mejore la terapéutica de esta patología incidirá en un importante porcentaje de lapoblación masculina de edad avanzada aunque el impacto sobre la mortalidad prematurade estos pacientes o sobre los años potenciales de vida perdidos será menor que en otrostipos de cáncer, caracterizados por presentar un desarrollo más rápido y por afectar apacientes más jóvenes.

Un aspecto importante de esta técnica es su menor porcentaje de aparición decomplicaciones con respecto a la cirugía radical o a la radioterapia externaconvencional, siendo este aspecto muy valorado por parte de los pacientes a la hora detomar una decisión sobre la opción terapéutica a elegir.

También es importante el que la braquiterapia con implantes permanentes sea unatécnica que prácticamente no necesita hospitalización y con pocos controlesambulatorios posteriores, por lo que los pacientes pueden seguir realizando una vidanormal con lo que ello implica sobre su calidad de vida.

Sobre la organización del sistema sanitario

A pesar de que esta técnica no es excesivamente compleja, precisa de una importantecoordinación y de la cooperación de varios servicios y estamentos hospitalarios, por loque es fundamental, antes de su puesta en marcha, el realizar los protocolos necesariosque permitan conseguir la mayor eficiencia posible. Estos protocolos serían básicamentelos de selección de los pacientes candidatos a la braquiterapia, los de realización de lapropia técnica y los de seguimiento post-tratamiento.

Esta técnica debería ser realizada por equipos profesionales con una buena formaciónprevia y en centros que cuenten con adecuadas infraestructuras que permitanproporcionar unos correctos cuidados tanto operatorios como postoperatorios. También,y con el fin de conseguir unos altos porcentajes de efectividad y eficiencia, seríarecomendable limitar el número de centros sanitarios que pongan en marcha estatécnica.

Con respecto a la protección radiológica del personal, al ser el iodo125 un isótoporadioactivo de baja energía, no son necesarias medidas especiales de radioprotección, sibien siempre deberán observarse las precauciones generales de manipulación dematerial radioactivo.

La braquiterapia con implantes permanentes es una técnica que puede ser realizadaambulatoriamente o con una muy corta hospitalización y que precisa de posterioresvisitas de control. Por lo tanto serán necesarias instalaciones apropiadas a tal fin, si bienla mayoría de los centros hospitalarios disponen en la actualidad de adecuadas

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dependencias de Consultas Externas, de Hospitalización de día e incluso de CirugíaMayor Ambulatoria.

Requisitos legales a considerar

En la actualidad, Nycomed Amersham S.A. es tal vez la casa comercial más importanteencargada de distribuir los implantes de iodo que son utilizados en España. Sedenominan 125I Rapid Stram y desde 1.996 disponen de la marca CE, requisitonecesario para su comercialización. Estos implantes son considerados por parte delMinisterio de Sanidad y Consumo como productos sanitarios implantables activos,estando regulados por el RD 634/1993 de 3 de mayo y sus posteriores modificaciones,las cuales se exponen a continuación.

Real Decreto 634/1993 de 3 de mayo, por el que se regulan los productos sanitariosimplantables activos (B.O.E. de 27 de mayo). Este Real Decreto establece lascondiciones que deben reunir los productos sanitarios implantables activos para supuesta en el mercado y/o servicio, así como los procedimientos de evaluación de laconformidad que les sean de aplicación. Igualmente se determinan las condicionespara su utilización en investigaciones clínicas. También establece que cuando unproducto sanitario implantable activo se destine a administrar un medicamento seránecesario que tal medicamento haya sido autorizado conforme a lo establecido en laLey 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, y disposiciones que ladesarrollan. El presente Real Decreto traspone la Directiva 90/385/CEE, sobreproductos sanitarios implantables activos, que constituye una Directiva específicacon arreglo al apartado 2 del artículo 2 de la Directiva 89/336/CEE, relativas a lacompatibilidad electromagnética.

Real Decreto 414/1996 de 1 de marzo, por el que se regulan los productos sanitarios(B.O.E. de 24 de abril). Este Real Decreto establece las condiciones que debenreunir los productos sanitarios y sus accesorios, para su puesta en el mercado, puestaen servicio y utilización, así como los procedimientos de evaluación de laconformidad que les sean de aplicación. Igualmente, se determinan las condicionespara su utilización en investigaciones clínicas. También se establece que cuando unproducto sanitario se destine a administrar un medicamento, el producto sanitarioquedará regulado por el presente Real Decreto y el medicamento deberá ajustarse alo establecido en la legislación de medicamentos. No obstante, en caso de que unproducto de esta índole se comercialice de tal modo que el producto y elmedicamento constituyan un sólo producto integrado destinado a ser utilizadoexclusivamente en tal asociación y que no sea reutilizable, dicho producto se regirápor lo dispuesto en la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento. Este RD,en su Disposición Adicional sexta modifica en parte el RD 634/1993 de 3 de mayo,por el que se rigen los productos sanitarios implantables activos.

Real Decreto 2727/1998 de 18 de diciembre, por el que se modifica el Real Decreto414/1996 de 1 de marzo, por el que se regulan los productos sanitarios (B.O.E. de12 de enero de 1.999), adaptándose a las condiciones reales de una serie de sectoresprofesionales afectados (protésicos dentales, técnicos ortopédicos yaudioprotesistas).

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Real Decreto 1662/2000 de 29 de septiembre, sobre productos sanitarios paradiagnóstico “in vitro” (B.O.E. de 30 de septiembre), en el que se establecen lascondiciones que deben reunir los productos sanitarios para diagnóstico «in vitro» ysus accesorios para su comercialización, puesta en servicio y utilización, así comolos procedimientos de evaluación de la conformidad que les son de aplicación.Igualmente, se determinan las condiciones para su suministro con fines deevaluación del funcionamiento. En este mismo RD, la Disposición Adicionalséptima, modifica Real Decreto 414/1996 de 1 de marzo, por el que se regulan losproductos sanitarios (B.O.E. de 24 de abril).

Con respecto a la protección radiológica, está regulada por el Real Decreto 53/92 de24 de enero, en el que se aprueba el Reglamento sobre Protección Sanitaria contra lasRadiaciones Ionizantes (B.O.E. de 12 de febrero). En esta normativa legal se define elobjeto del Reglamento que es el de establecer las normas básicas de protecciónradiológica para prevenir y limitar la producción de efectos biológicos no deseados enlos trabajadores profesionalmente expuestos y en los miembros del público, comoconsecuencia de actividades que impliquen un riesgo de exposición a las radiacionesionizantes. Este Reglamento es aplicable a toda clase de actividades nucleares yradiactivas, incluyéndose entre ellas la manipulación, utilización, posesión,almacenamiento y eliminación de materiales radiactivos naturales o artificiales y losaparatos productores de radiaciones ionizantes.

Con respecto a la normativa sobre instalaciones radioactivas, es de aplicación el RealDecreto 1836/1999 de 3 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento sobreInstalaciones Nucleares y Radiactivas (B.O.E. de 31 de diciembre). Este reglamentodefine y clasifica las instalaciones nucleares y radiactivas en categorías y establece ladocumentación necesaria para obtener las correspondientes autorizacionesadministrativas, licencias de operadores y supervisores, las obligaciones del personal deoperación, etc.

Por último, y con respecto a los criterios de calidad que deben ser tenidos en cuenta enradioterapia es de aplicación el Real Decreto 1566/1998 de 17 de julio, por el que seestablecen los criterios de calidad en radioterapia (B.O.E. de 28 de agosto). Esta normaestablece los criterios de calidad del tratamiento radioterápico y la protecciónradiológica del paciente, describiéndose en su Anexo III, las etapas clínicas,actuaciones, valoraciones, decisiones y periodicidades que deben de seguirse.

A tenor de lo expuesto anteriormente, deberíamos plantearnos si los productoscomercializados por Nycomed Amersham S.A. son realmente productos sanitariosimplantables activos, tal como los considera el Ministerio de Sanidad y Consumo. Estosimplantes son básicamente semillas de material radioactivo que se vehiculizan en lapróstata a través de una aguja de 18 G. Si tenemos en cuenta el RD 634/1993 de 3 demayo por el que se rigen estos productos, producto sanitario activo se define comocualquier producto sanitario que dependa de la electricidad o de cualquier otra fuente deenergía distinta de la generada directamente por el cuerpo humano o por la gravedad,para funcionar adecuadamente. Por su parte, producto sanitario implantable activo sedefine como cualquier producto sanitario activo destinado a ser introducido total oparcialmente, mediante intervención quirúrgica o médica, en el cuerpo humano, omediante intervención médica, en un orificio natural, y destinado a permanecer después

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de dicha intervención. Por lo tanto, y teniendo en cuenta estas definiciones, estosimplantes no deberían ser considerados como productos sanitarios implantables activosya que no dependen de ninguna fuente de energía para su funcionamiento puesto que laúnica energía presente es la derivada de las propiedades fisico-químicas de losmateriales radioactivos introducidos en las semillas.

Impacto económico

La información existente sobre el coste de la braquiterapia y su comparación con el deotras técnicas en el tratamiento del cáncer de próstata es muy limitado, por lo que no esposible sacar conclusiones definitivas sobre la relación coste-eficacia.

Un reciente trabajo de Wagner et al.88 analiza los costes derivados del tratamiento de 35pacientes consecutivos con cáncer de próstata (16 con cirugía radical y 19 conbraquiterapia) en el Arthur James Cancer Hospital de Columbus (USA). Los costesmedios de la prostatectomía radical fueron de 15.000 dólares (incluyendo 3,8 días dehospitalización), mientras que en los pacientes tratados mediante braquiterapia fueronde 21.000 dólares (incluyendo 0,18 días de hospitalización). El coste diferencial deambas técnicas fue de 6.000 dólares, derivados fundamentalmente de los cálculosdosimétricos, del coste de los implantes y de su colocación. A las mismas conclusionesllega Ciezki et al.90 tras comparar los costes perioperatorios de la cirugía radical con labraquiterapia con iodo, concluyendo que la segunda técnica es más costosa que laprimera debido al alto coste de los implantes.

Sin embargo, en ambos trabajos no se tuvieron en cuenta los costes derivados de lascomplicaciones, del período de convalecencia y de la inactividad laboral, que sonmucho mayores en el caso de la prostatectomía y que podrían contrabalancear lasdiferencias de costes observadas en ambos grupos.

También hay que considerar que en el trabajo de Wagner88, la estancia hospitalaria parala prostatectomía fue de 3,8 días, mucho más baja que la que es habitual en nuestraComunidad, ya que, según datos del CMBD, desde 1998 hasta octubre de 2000 seprodujeron en Galicia 2.335 altas hospitalarias con el diagnóstico principal de cáncer depróstata, que generaron 1.164 prostatectomías radicales, con una estancia media porpaciente de 9,64 días. Todos los procesos produjeron 28.147 estancias hospitalarias(estancia media de 12,05 días) que por un coste de 52.431 ptas/día de estancia supusoun gasto de casi 1.500 millones de pesetas (4.144 UPH).

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8. CONCLUSIONES

La evidencia científica actual sobre la efectividad de la braquiterapia en el cáncer depróstata localizado se basa en estudios de poco rigor metodológico, no existiendoensayos clínicos que la comparen con otras modalidades terapéuticas. Además, lasseries de casos incluidas en este informe presentan una importante heterogeneidaden la presentación de resultados que hace que sea difícil el establecer unacomparación entre ellos. Por todo ello, se puede concluir que no existe la suficienteevidencia que permita recomendar la adopción de esta tecnología para el tratamientoestándar del cáncer de próstata.

Sin embargo, no deberían despreciarse las numerosas series de casos publicadas quenos muestran que la braquiterapia, en pacientes seleccionados y con adecuadastécnicas de imagen para la planificación dosimétrica y la colocación de losimplantes, presenta unos elevados porcentajes de efectividad que la pudieranconvertir en un futuro en una alternativa a la cirugía radical o a la radioterapiaexterna convencional.

El marcador bioquímico PSA y la biopsia con aguja guiada con ecografía transrectalson parámetros muy sensibles a la hora de estratificar los pacientes en grupos deriesgo de presentación de recidiva de la enfermedad. Se considera que los másapropiados para la braquiterapia son aquellos que presentan cáncer de próstata deestadio precoz y localizado, bien diferenciado y con un nivel bajo de PSA antes deltratamiento. También podrían ser candidatos a la braquiterapia, aquellos pacientesque no desean someterse a la cirugía debido a sus complicaciones o en los que éstaestá contraindicada.

Con respecto al isótopo a utilizar, el iodo125 es el que tiene la mayor experienciaacumulada, siendo considerado por muchos autores el más idóneo para labraquiterapia permanente. La experiencia con el oro198 es muy pequeña y en laactualidad su utilización es prácticamente nula debido a su alta energía de radiaciónque puede provocar lesiones en los tejidos adyacentes al tumor, suponiendo además,un importante riesgo de exposición al personal que realiza los implantes.

Al igual que en lo referente a la efectividad, no existen apenas estudios en los que seevalúe la seguridad de la braquiterapia en comparación con otras alternativasterapéuticas, apreciándose en las series de casos evaluadas, una falta dehomogeneidad en la definición de las complicaciones así como en los métodos deevaluación. A pesar de ello, la baja dosis de radiación liberada a los órganosadyacentes hace que la braquiterapia sea considerada una técnica más segura y conmenor morbilidad que las otras técnicas empleadas en el tratamiento del cáncer depróstata localizado.

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9. RECOMENDACIONES

En el momento actual, y a tenor de la evidencia científica existente, la braquiterapiano debe ser recomendada como tratamiento estándar del cáncer de próstata, en tantono se disponga de un mayor conocimiento sobre su seguridad y eficacia. Sinembargo, las series de casos existentes nos muestran que esta técnica es efectiva enciertos grupos seleccionados de pacientes que presentan tumores localizados deestadio precoz, bien diferenciados y con un nivel bajo de PSA antes del tratamiento.También podría ser considerada la braquiterapia en aquellos pacientes conexpectativa de vida mayor de 10 años que presenten contraindicación para unaprostatectomía radical, en los de cualquier edad que no deseen una prostatectomíaradical por temor a sus potenciales complicaciones y en aquellos con recidiva localde la enfermedad tras tratamiento previo con radioterapia externa o prostatectomíaradical.

Es por ello que sería recomendable la introducción de la braquiterapia con I125 parael tratamiento del cáncer de próstata localizado, aunque de manera limitada aaquellos centros hospitalarios que cuenten con una adecuada infraestructura y conequipos de profesionales con formación previa en esta técnica. Por otra parte, supuesta en marcha precisaría de la elaboración previa de un protocolo del procesoquirúrgico y de la selección de los pacientes y de la elaboración de un registro dedatos que permita realizar una ulterior evaluación de la efectividad y seguridad deesta tecnología.

Por último, para una correcta valoración futura de la braquiterapia dentro delcontexto general del tratamiento del cáncer de próstata, sería necesario:

- Poner en marcha ensayos clínicos aleatorizados que comparen la braquiterapiacon otras opciones terapéuticas y que determinen la seguridad y eficacia de estatécnica a largo plazo.

- Adoptar fórmulas de consenso que unifiquen los procedimientos ténicosempleados y los criterios de valoración e información de los resultadosconseguidos.

- Generalizar la estratificación de los pacientes mediante la utilización de factorespronósticos pretratamiento como el PSA y la biopsia, lo que permitiría lograruna homogeneidad de los diferentes grupos de pacientes y facilitaría lacomparación e interpretación de los resultados.

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11. ANEXOS

Anexo 1. Glosario

Cáncer de próstata localizado: aquel perteneciente a los estadios T1-T2 de la clasificación TNM oA-B de la de Whitmore y Jewett.

Dosimetría clínica: conjunto de procedimientos y técnicas necesarios para calcular la distribución dela dosis absorbida en los volúmenes de irradiación prefijados.

Dosimetría física: conjunto de procedimientos y técnicas que tiene por objeto la medida yestablecimiento de variables dosimétricas con las que se caracterizan las fuentes y equiposradioterapéuticos y, en general, cualquier proceso de medida de radiaciones ionizantes destinado adeterminar una magnitud dosimétrica.

Efectividad: grado en el que una intervención específica, utilizada bajo las circunstancias habituales,consigue el resultado beneficiosos que buscaba.

Eficacia: grado en el que una intervención produce un resultado beneficioso bajo circunstanciasideales o de la mejor práctica clínica.

Eficiencia: grado en que una intervención produce un resultado beneficioso en relación al esfuerzoempleado en términos de recursos humanos, materiales y costes. En general se refiere a la utilizaciónde los recursos estrictamente necesarios que produzcan la máxima efectividad.

Escalada de dosis: es la base de la Radioterapia de Intensificación, basada en la dosis-dependenciaque muestra el control local del tumor.

Informe dosimétrico: conjunto de datos y gráficos que especifican todas las características de lairradiación de un paciente, la distribución de la dosis absorbida en las áreas y volúmenes irradiados ylos valores de dichas dosis en las zonas establecidas.

Líneas de isodosis: líneas que recorren el volumen diana y que unen puntos con idéntica distribuciónde dosis de irradiación.

Planificación: conjunto de cálculos que permiten determinar la dosis en el volumen clínico y en lostejidos cercanos, partiendo de los parámetros previstos para el tratamiento.

Procedimiento radioterapéutico: descripción documentada de los pasos que se deben seguir en untratamiento y de los medios instrumentales, documentales y humanos necesarios, que incluye larelación de personas y servicios responsables de la ejecución de cada uno, los controles a que debesometerse cada paso y los registros que deben mantenerse de cada decisión y actos subsiguientes.

Progresión local: en el caso del cáncer de próstata, recidiva neoplásica en la glándula o en el lechoprostático.

Progresión a distancia o recidiva metastásica: evidencia de cáncer en lugares distantes del áreaprostática, siendo el hueso y los ganglios linfáticos, los más comunes.

Progresión o recidiva bioquímica: se define por la determinación consecutiva de elevaciones en elPSA durante el seguimiento de la enfermedad.

Progresión o recidiva global: cualquier evidencia de recidiva local, a distancia o bioquímica.

Radioterapia conformacional o conformada (3D-CRT): modalidad dentro de la Radioterapia deIntensificación, en la que se lleva a cabo la irradiación de una estructura diana tridimensional deforma precisa, lo cual permite maximizar la dosis de radiación que llega al blanco, minimizando ladosis que llega a los tejidos sanos adyacentes. (Ver Radioterapia de Intensificación)

Radioterapia convencional: se trata de la radioterapia externa tradicional que realiza laplanificación de tratamiento en 2D.

Radioterapia fraccionada: representa una modalidad de radioterapia en la que la dosis totalcalculada para cada paciente se divide en fracciones

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Radioterapia de intensificación: modalidad terapéutica que, basándose en el concepto de laEscalada de dosis, pretende la mejora del control local del tumor evitando la toxicidad a los tejidossanos. Así es posible administrar dosis muy altas en un tiempo inferior al empleado con las técnicastradicionales.

Supervivencia cruda o global: tiempo desde que el paciente entra en el estudio hasta que fallece.

Supervivencia libre de enfermedad: tiempo durante el cual el paciente no muestra ningunaenfermedad.

Supervivencia libre de progresión: tiempo que transcurre sin que la enfermedad muestreprogresión, según los criterios establecidos para ello (supervivencia global menos pacientes vivoscon enfermedad progresiva o recurrente).

Supervivencia libre de metástasis: tiempo durante el cual el paciente no tiene evidencia deenfermedad metastásica (supervivencia global menos pacientes vivos con metástasis de cáncer depróstata).

Supervivencia causa-específica: tiempo que transcurre en los pacientes que no han fallecido debidoa su cáncer de próstata (supervivencia global menos los pacientes que han fallecido por causasdiferentes que el cáncer de próstata).

40

Anexo 2. Clasificación de los tumores prostáticos

Se considera que el 95 % de los cánceres de próstata son adenocarcinomas que seoriginan en los acinos prostáticos. Estos adenocarcinomas pueden iniciarse en cualquierpunto de la próstata, aunque tienen predilección por las porciones periféricas de laglándula y en ocasiones atraviesan la cápsula e invaden los tejidos circundantes. Esobvio que para evaluar resultados, determinar estrategias de tratamientos y poderproceder a sus comparación se necesita una clasificación lo más precisa posible delcáncer de próstata. Los dos sistemas más importantes son el denominado ABCD y elTNM, que es el sistema más aceptado en Europa.

La principal desventaja del sistema ABCD es su incapacidad para el estadio de losganglios linfáticos regionales (N+) y de las metástasis a distancia (M+), ya que losclasifica conjuntamente como estadio D. En las siguientes tablas se muestra ladescripción del sistema TNM, la clasificación de las etapas o estadios del cáncer depróstata según the American Joint Committee on Cancer (AJCC) y el sistema declasificación ABCD o de Jewett (estas descripciones están disponibles en la siguientedirección: http//cancernet.nci.nih.gov/index.html [última revisión, mayo de 2.001]) .

Descripción de la clasificación TNM según The American Joint Committee onCancer (AJCC)

Tumor primario (T)

Tx: El tumor primario no puede ser evaluado

T0: No hay evidencia de tumor primario

T1: Tumor clínicamente no aparente, no palpable ni visible mediante imágenes T1a: Descubrimiento histológico incidental del tumor en 5% o menos del tejido resecado. T1b: Descubrimiento histológico incidental del tumor en más del 5% del tejido resecado. T1c: Tumor identificado por biopsia de aguja (p.ej., a causa de PSA elevada)

T2: Tumor confinado dentro de la próstata* T2a: El tumor afecta un lóbulo T2b: El tumor afecta ambos lóbulos

T3: El tumor se extiende a través de la cápsula prostática** T3a: Extensión extracapsular (unilateral o bilateral) T3b: El tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es)

T4: El tumor está fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesículas seminales: cuello dela vejiga, esfínter externo, recto, músculos elevadores y/o está fijo a la pared de la pelvis.

*Tumor encontrado en uno o ambos lóbulos por medio de una biopsia, pero nopalpable o visible por imágenes, es clasificado como T1c.

** Invasión dentro del ápice de la próstata o dentro (pero no más allá) de la cápsula prostática no esclasificada como T3, sino como T2.

41

Ganglios linfáticos regionales (N)

Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios de la pelvis misma, que esencialmente son los gangliospélvicos debajo de la bifurcación de las arterias ilíacas comunes. Incluyen los siguientes grupos (lalateralidad no afecta la clasificación N): Pélvico (NOS), hipogástrico, obturador, ilíaco (NOS, interno yexterno), periprostático y sacro (lateral, presacral, promontorio (Gerota), o NOS). Los ganglios linfáticosdistantes están fuera de los confines de la pelvis verdadera y su complicación constituye metástasisdistante. Pueden visualizarse con imágenes usando ultrasonidos, tomografía computarizada, resonanciamagnética o linfangiografía e incluyen: ganglios aórticos (paraaórticos, periaórticos, lumbares), ilíacocomún, inguinal, inguinal superficial (femoral), supraclavicular, cervical, escaleno y retroperitoneal(NOS).

Nx: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluadosN0: No existen metástasis linfáticas regionalesN1: Metástasis en ganglio (s) linfático(s) regional(es)

Abreviación NOS: no otherwise specified (no especificado en alguna otra forma)

Metástasis a distancia (M)***

Mx: Presencia de metástasis que no puede ser evaluadaM0: No hay metástasis distanteM1: Metástasis a distancia M1a: Gánglio(s) linfático(s) no regional(es) M1b: Hueso(s) M1c: Otro(s) sitio(s)

***Nota: Cuando hay más de un lugar de metástasis, se usa la categoría más adelantada (pM1c)

Grado histopatológico (G)

Gx: El grado no puede ser evaluadoG1: Bien diferenciado (anaplasia leve)G2: Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada)G3-4: Pobremente diferenciado o no diferenciado (marcada anaplasia)

Clasificación de las etapas o estadios del cáncer de próstata, según The AmericanJoint Committee on Cancer (AJCC)

Etapa IT1a, N0, M0, G1 Etapa II

T1a, N0, M0, G2, G3-4T1b, N0, M0, cualquier GT1c, N0, M0, cualquier GT1, N0, M0, cualquier GT2, N0, M0, cualquier G Etapa III

T3, N0, M0, cualquier G Etapa IV

T4, N0, M0, cualquier GCualquier T, N1, M0, cualquier GCualquier T, cualquier N, M1, cualquier G

42

Sistema de Clasificación ABCD o de Jewett

Etapa A

La etapa A es es tumor que nopuede detectarse clínicamente, limitado a la glándula prostática y que sepresenta como un resultado incidental en la cirugía prostática.

- Subetapa A1: bien diferenciado y focal que generalmente no se trata.- Subetapa A2: moderadamente o mal diferenciado o que presenta múltiples focos en la glándula.

Etapa B

La etapa B es el tumor confinado a la glándula prostática

- Subetapa B0: tumor no palpable, detectado por PSA.- Subetapa B1: un solo nódulo en un lóbulo prostático.- Subetapa B2: afectación más extensa de un lóbulo o de ambos lóbulos.

Etapa C

La etapa C supone un tumor localizado clínicamente en el área periprostática pero que se extiende através de la glándula prostática, pudiendo estar afectadas las vesículas seminales.

- Subetapa C1: extensión clínica extracapsular.- Subetapa C2: tumor extracapsular que produce obstrucción vesical o ureteral.

Etapa D

La etapa D es la enfermedad metastásica.

- Subetapa D0: enfermedad clínicamente localizada a la próstata, pero con niveles persistentementeelevados de fosfatasa ácida sérica..

- Subetapa D1: afectación única de ganglios linfáticos regionales.- Subetapa D2: afectación de ganglios linfáticos distantes, metástasis óseas o visceras orgánicas.- Subetapa D3: pacientes del estadio D2 con recaídas después de una adecuada terapia hormonal.

Clasificación histológica de Gleason

Habitualmente, la clasificación histológica de las muestras de tumor prostático se realizasegún su diferenciación celular, habiéndose demostrado un método, aunque imperfecto,de predicción de metástasis ganglionares.

El sistema histológico más utilizado es el de Gleason, que es un sistema de gradaciónreproducible y que se correlaciona con la evolución del proceso. En él, las muestras detumor se puntúan desde el 1 (bien diferenciadas) hasta 5 (pobremente diferenciadas).Debido a que con frecuencia los cánceres de próstata tienen distintos patroneshistológicos, se asignan grados a las dos áreas que constituyen la mayor parte delcáncer, realizando una suma final que da una puntuación de 2 a 10 para cada tumor.

43

Anexo 3. Resúmenes de resultados de los artículos seleccionados

Estudios con oro198

EstudioNº cita

Diseño estudioNº Pacientes

Estadio

IsótoposGrupos

Seguimiento

Resultados Conclusiones de los autores NEC

Boileau, 1988(27)

Serie de casos65Estadios:A2 (7), B (38), C (20)

Au198

Braquiterapia (BR) + Radiotera-pia externa (RT)Seguimiento no especificado

Especifica complicacionesSupervivencia actuarial global a los 5 años: 87 %Supervivencia actuarial libre de enfermedad 5 años: 72 %

VIII

Butler, 1997(1965-1980)

(23)

Serie de casos510Estadio A2-B: 77 %; C: 23 %70 % de pacientes (357/510) notienen afectación ganglionar

Au198 (dosis media 26 Gy)BR + RT (dosis de 43 Gy)Linfadenectomía en 100 %Seguimiento: 8,6 años

Supervivencia actuarial grupo A2-B: a 5 años 86 %, 10años, 59 %; a 15 años, 28 %. Grupo C: a 5 años, 74 %, a 10años, 34 % y a 15 años, 17 %.Recidiva local o a distancia: en 33 % de pacientes sinafectación ganglionar y 87 % con afectación.No progresión de la enfermedad en grupo A2-B: a 5 años77 %, 10 años, 55 %; a 15 años, 50 %. Grupo C: a 5 años,64 %, a 10 años, 38 % y a 15 años, 28 %.

La probabilidad de afectación ganglionar aumentacon el estadio de la enfermedad.Es improbable que se pueda controlar conradioterapia a pacientes con afectación ganglionar.La biopsia post-radioterapia es un excelenteindicador de progreso de la enfermedad.La combinación de BR con oro + RT esequivalente a la RT sola.

VIII

Butler, 1997(1992-1996)

(23)

Serie de casos; 54 pacientesT1: 41 %; T2: 50 %; T3: 7 %;PSA previa: 9,52; Gleasonmedio: 5,8

Au198 (dosis media 22 Gy)BR + RT (dosis de 49 Gy)Linfadenectomía en 56 % (30/54)Seguimiento: 19,8 meses

Nadir de PSA post-tratamiento: PSA < 1PSA previo 0-4: 100 % nadir (4/4); 25 % fallo (1/4)PSA previo 4-10: 81 % nadir (26/32); 0 % fallo (0/32)PSA previo >10: 65 % nadir (11/17); 12 % fallo (2/17)

VIII

Butler, 1997

(23)

Serie de casos; 30 pacientes conrecidiva local de cáncerPSA medio: 10,693 % de biopsias positivas

Au198 (dosis media 20 Gy)Braquiterapia de rescate enpacientes con recidiva de cáncer depróstata tras BR + RTSeguimiento: 46 meses

Control de la enfermedad en el 17 % (5/30) con sóloimplantes de oro.El PSA pretratamiento es un factor predictivo del resultadofinal: en el grupo controlado fue de 1,5 y en el grupo sincontrol de la enfermedad de 12,4 ng/ml.

VIII

Carey, 1988

(28)

Serie de casos72 pacientesEstadio B (61 %) – C (39 %)

Au198

BR + RTLinfadenectomíaSeguimiento:

Afectación ganglionar:27 % en estadio B y 68 % en estadio CSupervivencia libre de enfermedad global a 5 años: 52 %Supervivencia libre de enfermedad a 7 años: 47 % paraestadio B y 14 % para estadio C

La supervivencia libre de enfermedad secorrelaciona significativamente con el estado deafectación ganglionar.

VIII

Doornbos,1992

(36)

Estudio retrospectivo de seriesde casos137 pacientesEstadios no definidos

Au198

Prostatectomía radical (PR) +Braquiterapia

Recidiva local: 16.1 %Recidiva a distancia: 24.1 %(La braquiterapia se realizó mediante inyeccionesbilaterales de oro en tejidos periprostáticos).

El seguimiento de 5 años es insuficiente paradeterminar las tasas de control local después deprostatectomía. El uso de implantes no mejora elcontrol local de la enfermedad ni las tasas desupervivencia a los 10 años.

VIII

44

EstudioNº cita

Diseño estudioNº Pacientes

Estadio

IsótoposGrupos

Seguimiento

Resultados Conclusiones de los autores NEC

Eastham,1997

(29)

Serie de casos136 pacientes (1966-1974)Estadio de la enfermedad:A2-C

Au198

Braquiterapia + RTLinfadenectomía pélvicaSeguimiento: 15 años

Un 44 % de los pacientes (60 /136) no presentaron recidivade la enfermedad, si bien de ellos, un 57 % (34/60)murieron por otras causas que el cáncer. Tasa deprogresión local: 39 %. Tasa de metástasis a distancia: 42%. La probabilidad de muerte por cáncer a los 15 años esdel 33 % y por todas las causas, del 72 %. En los estadiosA2-B, el 29 % murieron por cáncer en comparación con el57 % de los del estadio C.

Los pacientes con afectación ganglionar, tumoresmal diferenciados y enfermedad local avanzadatienen un riesgo elevado de fallecimiento por cáncerde próstata. Aunque las tasas de progresión local sonelevadas y asociadas con un alto riesgo de muerte,muchos pacientes viven con la enfermedad muriendopor otras causas distintas al cáncer de próstata.

VIII

Fernández-Madrigal,1986

(30)

Serie de casos; 18 pacientesEstadio T3Poco diferenciados 22 %(4/18); moder difer., 44 %(8/18) y bien diferenciados, 3% (6/18)

Au198

BR + RT

Seguimiento no especificado.

Control local de la enfermedad por evaluación clínica en el83 %. (15/18). El 17 % (3/18) presentaron metástasis yprecisaron manejo hormonal.

VIII

Gutierrez,1988

(31)

Serie de casos119Estadios B-C

Au198

BR + RTSeguimiento no especificado

Estadio B: supervivencia a 5 años: 100 %; a 10 años: 85 %Estadio C: supervivencia a 5 años: 68 %; a 10 años: 43 %Supervivencia global a los 5 años: 87 %Supervivencia global libre de enfermedad a los 5 años: 72%

La efectividad en el control de la enfermedadaumenta al añadir implantes de oro, con aceptabletasa de complicaciones.

VIII

Hochstetler,1995

(22)

Serie de casos177 (20 excluidos)Estadio enfermedad en %:A2 (12), B1 (15), B2 (34) y C(38)

Au198 (dosis de 164 mCi)Seguimiento: 48 meses

Supervivencia media a los 48 meses del 78 %Supervivencia causa-específica a los 5 años: A2: 100 %,B1: 100 %, B2: 90 %. C: 76 %.Sólo aparecieron complicaciones en dos pacientes

La supervivencia en pacientes tratados con oro sonequivalentes e incluso mejores al tratamiento coniodo, radioterapia externa, prostatectomía ocombinación de radioterapia externa + implantes deoro, asociado a una muy baja morbilidad.

VIII

Kwon, 1991

(37)

Serie de casos131 pacientesSólo 80 pacientes con estadioclínico:A2 (12), B1 (43), B2(25)

Au198

PR + BRSeguimiento: 65 meses

Supervivencia libre de enfermedad a los 5 años:A2: 100 %, B1: 91 %, B2: 75 %.Supervivencia libre de enfermedad a los 10 años:A2: 100 %, B1: 82 %, B2: 68 %.Recidiva local: 2.5 %; a distancia: 12.5 %

VIII

Lannon, 1993

(32)

Serie de casos180Estadios: A2 (38), B1 (38), B2(87) y C (31)Gleason: < 7: 23; > o = 7: 34

Au198

BR+RTSeguimiento: 5 años ( mediantebiopsias anuales, tacto rectal yPSA).

Supervivencia actuarial libre de cáncer a los 10 años:A2: 83 %, B1: 91.3 %, B2: 64 % y C: 51 %.Biopsias negativas a los dos años:A2: 97 %, B1: 94 %, B2: 77 % y C: 87 %.Biopsias negativas a los 5 años del 83 %.

Importante correlación entre resultado de la biopsiay posterior desarrollo de progresión local,metástasis o supervivencia global.

VIII

Loening,1993

(24)

Serie de casos31 pacientes

Estadio: A2 (2), B1 (3), B2(9), C (13) y D1 (4)

Au198

Braquiterapia de rescate enpacientes con fracaso previo deradioterapia externaSeguimiento:12 meses

Supervivencia estimada a los 5 años del 67 %.Disminución del tamaño prostáticoSe biopsiaron 15 pacientes a los 12 meses del tratamientoBiopsias positivas: 27 %, negativas: 40 % y 33 %mostraron cáncer de próstata con cambios post-radiación.

La braquiterapia se ha mostrado como untratamiento adicional bien tolerado.

VIII

45

EstudioNº cita

Diseño estudioNº Pacientes

Estadio

IsótoposGrupos

Seguimiento

Resultados Conclusiones de los autores NEC

Loening, 1997

(25)

Serie de casos157 pacientesEstadios A2: 19 (12%); B1: 24(15 %); B2: 53 (34 %); C: 60(38 %)Bien dif: 35 (23 %)Moderad. Dif: 92 (62 %)Pobrem dif.: 22 (15 %)

Au198 (Dosis de 164 mCi)BR primaria: 112 (71 %)BR de rescate tras PR: 16 (10%)BR de rescate tras RT: 29 (18%)

Seguimiento medio: 48 meses

A un año, las biopsias negativas fueron del 80 %.Las tasas de supervivencia a 5 años fueron:Estadio A1-B1: 100 %Estadio B2: 90 %Estadio C: 76 %

Los resultados muestran la efectividad de labraquiterapia.

VIII

Pantiga, 1989

(33)

Serie de casos23 pacientesEstadio: no especificado

Au198

BR + RTSeguimiento medio: 44 meses

Control local en el 73 %Supervivencia libre de enfermedad a los 3 años: 49 %

VIII

Prada-Gómez,1999

(34)

Serie de casos23 pacientesEstadio B: 17; estadio C: 6

Au198

BR + RT (Dosis de cada implante:3347 cGy y de la RT: 39 Gy)Seguimiento medio: 91 meses

Control local del tumor a los 15 años: 61 % para estadio By 83 % para estadio CSupervivencia libre de enfermedad a los 15 años: 40 %(estadio B) y 50 % (estadio C).

Los malos resultados, en comparación con una seriede 104 pacientes tratados en el Servicio deRadioterapia oncológica, podría ser debido a unainadecuada selección de pacientes einhomogeneidad en la dosis de radiaciónadministrada.

VIII

Rosenberg,1985

(38)

Serie de casos71 pacientesEstadio no especificado

Au198

Prostatectomía + BR (en todos lospacientes post-PR).Seguimiento medio: ND

Un 46.7 % de pacientes con tumores clínicamenteconfinados a la próstata tenían extensión extraprostática.Recidiva local el 5.6 %Progresión sistémica en el 14.1 %.

VIII

Scardino, 1985

(35)

Serie de casos146 pacientesEstadios B-CSe realizaron biopsias entrelos 6-36 meses post-tratamiento

Au198

BR + RTSeguimiento medio: 47 meses

El 36 % (56/146) de los pacientes presentaron una o másbiopsias positivas.El porcentaje de biopsias positivas se correlacionó con elestadio clínico, variando entre el 17 % en el B hasta el 59% en el estadio C.

La biopsia prostática es un método apropiado paraevaluar la efectividad de la radioterapia. Unabiopsia positiva post-irradiación implica un gravepronóstico para el paciente e indica que eltratamiento ha fallado.

VIII

See, 1996

(39)

Estudio prospectivo de seriesde casos25 pacientesEstadio T1-T2 (gangliosnegativos en 24 pacientes).

Au198

BR + infusión de 5-fluouracilodurante los 4 días siguientes alimplante.Seguimiento: mínimo 1 año

No toxicidad del 5-fluouracilo.Descenso del PSA a los 12 meses del 16.4 % respecto avalores previos.Disminución del volumen prostático del 55 %.

VIII

Teh, 1998

(26)

Estudio de series de casos30 pacientes

Estadio: cáncer recurrente

Au198

Pacientes con recidiva de cáncer depróstata después de tratamientocon BR + RTSeguimiento: 54 meses

Control de progresión de enfermedad: 16 % (5/30)83 % (25/30 pacientes) sufrieron elevaciones del PSA enlas últimas tres mediciones7 pacientes con metástasis óseas1 paciente con metástasis óseas y ganglionares

La braquiterapia con oro es una opción factible enpacientes con cáncer recurrente de próstata yniveles bajos de PSA, unido a una morbilidadaceptable.

VIII

46

Estudios con iodo125

EstudioNº cita

Diseño estudioNº Pacientes

Estadio

IsótoposGrupos

Seguimiento

Resultados Conclusiones de los autores NEC

Adolfsson,1994(40)

Serie de casos37 pacientesT1: 1; T2: 16; T3: 19; ND: 1

I125

BraquiterapiaSeguimiento: 62 meses

Ausencia de progresión a 5 años: 57 %Ausencia de metástasis a 5 años: 70 %

Los resultados conseguidos con el implante desemillas de iodo mediante guía digital son inferioresa los conseguidos con otras técnicas.

VIII

Artebery,1993

(41)

Serie de casos21 pacientesEstadio B: 17 pacientes

I125

BraquiterapiaSeguimiento: 6-12 meses

El 76 % de los pacientes con PSA elevada vuelve a valoresnormales en los 6 meses siguientes.

Los resultados a corto plazo son esperanzadores. VIII

Beyer, 1997

(42)

Serie de casos499 pacientesT1: 64; T2: 425Gleason ≤ 6: 412 pacientesPSA ≤ 4: 20 %PSA > 4: 80 %

I125

BraquiterapiaSeguimiento: 34 meses

Tasa de control clínico: 83 %Supervivencia libre de reincidencia bioquímica a los 5 años:Si PSA previa < 4: 94 %Si PSA previa entre 4 y 10: 70 %Si PSA previa > 10: 39 %

Los implantes permanentes de iodo son unaalternativa viable para pacientes con estadio inicial yde grado bajo-moderado de la enfermedad. El PSAsupone un factor pronóstico y es de ayuda en laselección de los pacientes. Los tumores de alto gradode diferenciación y bilaterales deben ser tratados conotras formas de tratamiento.

VIII

Blasko, 1995

(43)

Serie de casos197 pacientesEstadio T1: 37; T2: 160Bien diferenciados: 105Moder. Diferenciados: 87PSA previa > 4 en el 70 %

I125

BraquiterapiaSeguimiento: 36 meses

Del 70 % (138 pacientes) con PSA previa > 4, en un 98 % losniveles de PSA retornan a valores normales.Existe una tendencia a mayores tasas de recidiva en lospacientes con PSA previa elevada o Gleason o estadio altos.Tasa actuarial de incremento de PSA o de recidiva clínica a 5años: 7 %

Altos porcentajes de ausencia de recidiva clínica obioquímica para pacientes con cáncer de próstata enestadio inicial.

VIII

Critz, 1998

(65)

Estudio retrospectivo de seriesde casos1020 pacientesPSA previa: 7,5Estadios T1-T2N0Bien diferenciados: 27 %;moderadamente diferenciados:54 %; mal diferenciad: 19 %

I125

Braquiterapia + RTSeguimiento: 3 años (1-14)

Supervivencia actuarial global libre de enfermedad: a 5años: 79 %; a 10 años: 72 %

Los resultados de supervivencia libre de enfermedada 10 años en pacientes tratados con braquiterapia +radioterapia son comparables con los descritos parala cirugía radical.

VIII

Cha, 1999

(44)

Serie de casos apareados648 pacientes (análisis de casosapareados de 222 pacientes)Estadio T1-T2

I125 (111) y Pd103 (111)Braquiterapia. Seguimiento:42 meses

222 pacientes fueron apareados de acuerdo con su grado deGleason, PSA y estadio. Ausencia de enfermedad bioquímicaa los 5 años: 111 con implantes de iodo, del 85,9 %; 111 conpaladio, 87, 1%.

Mediante este análisis de casos apareados no esposible demostrar diferencias entre el iodo y elpaladio, en los grupos de alto y bajo Gleason, por loque debe clarificarse la selección del isótopo enrelación al grado de Gleason.

VIII

D’Adessi,1995

(45)

Serie de casos63 pacientesEstadio T1: 21; T2: 42

I125

BraquiterapiaSeguimiento: 55 meses

Supervivencia global a 10 años:T1: 71 % ; T2: 57 %Ausencia de pruebas de cáncer (definición imprecisa):T1: 53 % ; T2: 52 %

Los implantes de semillas de iodo pueden ofrecer apacientes jóvenes y asintomáticos, altas tasas desupervivencia y una alta calidad de vida.

VIII

47

EstudioNº cita

Diseño estudioNº Pacientes

Estadio

IsótoposGrupos

Seguimiento

Resultados Conclusiones de los autores NEC

Grado, 1998

(74)

Estudio retrospectivo de seriesde casos490 pacientes ( 454 sin terapiaandrogénica previa)PSA previa: 7,5Estadios T1-T33c (T2b:50 %)Bien diferenciados: 23 %Moder. Diferenciados: 54 %Poco diferenciados: 23 %

I125 y Pd103

BraquiterapiaMedia seguimiento: 47 mesesPaladio: 78 % pacientesIodo: 22 % pacientesBR: 85 %BR + RT: 15 %

Supervivencia actuarial libre de enfermedad a 5 años: 79 %Supervivencia actuarial con control local de la enfermedad a5 años: 98 %

Grupo BR sin hormonoterapia previa: 80%BR + RT sin hormonoterapia previa: 72 %

No diferencias estadísticas entre grupo BR y BR +RT a pesar de que el grupo de BR+RT tenía laenfermedad más avanzada.El paladio libera una cantidad más alta de radiacióninicial que el iodo por lo que se ha postulado suventaja en erradicar rápidamente las célulastumorales.

VIII

Grado, 1999

(75)

Estudio retrospectivo de seriesde casos: 49 pacientesPSA previa: 5,6Tiempo entre tto primario yterapia de rescate: 42 meses.Bien diferenciados: 10 %Moder. Diferenciados: 35 %Poco diferenciados: 55 %

I125 12) y Pd103 (37)Braquiterapia de rescate± RT± Hormonoterapia

Seguimiento: 64 meses

Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica:A 3 años: 48 %; a 5 años: 34 %Supervivencia causa-específica a 3 años: 89 % y a 5 años: 79%Supervivencia global a 3 años: 75 % y a 5 años: 56 % (esbaja debido a la elevada comorbilidad de este grupo)

La braquiterapia es un tratamiento potencialmentecurativo como terapia de rescate en pacientes en losque previamente ha fallado la radioterapia.

VIII

Grossman,1997

(46)

Serie de casos100 pacientes con estadios B-CImplantes en los años 1970-1974Revisión de historias clínicas

I125

Seguimiento > 5 añosPorcentaje de supervivencia:A 5 años: 83 %; a 9 años: 52 %

Las variables asociadas con larga supervivencia sonel bajo estadio del tumor, diferenciación buena omoderada y ausencia de metástasis ganglionares.

VIII

Iannuzzi,1999

(47)

Serie de casos207 pacientesEstadio T1-T2

I125

Braquiterapia Media seguim: 24 meses

Este estudio describe los cambios en los niveles de PSAdespués del implante de semillas de iodo.Ausencia actuarial de fracaso a los 4 años: 90 % en lospacientes con PSA < a 1 después de un año y 62 % en los quela PSA es > a 1.

El mayor descenso en el nivel del PSA se producedurante el primer año desde el implante,produciéndose pocos cambios en el segundo año. UnPSA > a 1 al año del implante es un factor altamentepredictivo de recidiva.

VIII

Kaye, 1995ª

(48)

Serie de casos n=76Grupo 1 (45 pac.): tumores de 2cm y Gleason< 7Grupo 2 (31 pac.): tumores > 2cm y Gleason> 7

I125

Grupo 1: BRGrupo 2: RT + BRSeguimiento: 26 meses

Supervivencia libre de progresión clínica o bioquímica:Grupo 1: 51 %; Grupo 2: 63 %Supervivencia libre de progresión bioquímica:Grupo 1: 98 %; Grupo 2: 95 %

Los resultados son superiores a la radioterapia sola.Este tratamiento es una buena alternativa a laradioterapia o tratamiento hormonal solos, parapacientes seleccionados que no son candidatos aprostatectomía

VIII

Kaye, 1995b

(49)

Serie de casos n=86Grupo 1: tumores de 2 cm dediámetro con Gleason< 7Grupo 2: tumores localizados de> 2 cm y Gleason > 7

I125

Grupo 1: BRGrupo 2: RT + BRSeguimiento: 26 meses

Supervivencia sin recidiva bioquímica:88 % a los 26 mesesBiopsias negativas a 1 año: 55 %

Los resultados preliminares de implantes de iodoson muy prometedores, especialmente para casosseleccionados de cáncer de próstata.

VIII

King, 1998

(69)

Estudio no aleatorizado concontroles históricos

221 pacientesPR: 73; RT: 85; BR: 63 Gleason ≤8PSA previa :≤ 20

I125 (59)y Pd103(4)PR o BR o RTMedia seguimiento:PR: 31 mesesBR: 13 mesesRT: 20 meses

Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica (PSA <10) a 4 años:PR: 76 %BR: 67 %RT: 51 %

No hubo diferencias significativas entre laprostatectomía radical y la braquiterapia. Losresultados de la braquiterapia son similares a lacirugía y superiores a la RT en los primeros 4 añosde tratamiento. No se especifican los resultadossegún el tipo de implante.

V

48

EstudioNº cita

Diseño estudioNº Pacientes

Estadio

IsótoposGrupos

Seguimiento

Resultados Conclusiones de los autores NEC

Koutrouvelis,1998

(50)

No aleatorizado /controleshistóricos130 pacientesGleason: 2-9PSA previa: 1-143Estadios A, B y C

I125 y Pd103 )No se especifica elnº)BR o BR + tto hormonalSeguimiento: 6-24 meses

El 95 % de los pacientes consiguen un PSA < a 2 Los resultados, tanto clínicos como bioquímicos coneste método son prometedores.

V

Leibel, 1994

(51)

Serie de casos1078 pacientesEstadios B-C sin afectaciónganglionar (733) o conafectación (345)

I125

BraquiterapiaSeguimiento: 15 años

Supervivencia actuarial libre de metástasis a 15 años: 27 %

La afectación ganglionar es el parámetro más relacionado conla aparición de metástasis a distancia

Todos los pacientes con afectación ganglionardesarrollarían metástasis si fuesen seguidos eltiempo suficiente. Eso es consistente con la hipótesisde que estos pacientes ya tienen micrometástasis adistancia en el momento del diagnóstico.

VIII

Nori, 1997

(52)

Estudio retrospectivo de seriesde casos47 pacientesEstadio T2aMedia PSA: 11,3

I125 (41) y Pd103 (6)BraquiterapiaMedia seguimiento: 37 meses

Ausencia actuarial de recaída a los 5 años: clínica: 79 %;bioquímica: 64 %

Los autores recomiendan la braquiterapia para lospacientes de bajo riesgo, asociando la radioterapiaexterna en los pacientes con riesgo intermedio.

VIII

Polascik 1998

(70)

Estudio retrospectivo de seriesde casos apareadas al azar.PR: 76 pacientesBR: 122 pacientesGleason: 2-6Estadios T1-T2

I125

Los resultados soncomparados con el estudio deBR de Ragde .Media seguimiento: 83 meses

Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica a 7 años:98 % para el grupo de PR, en comparación con el 79 % delestudio de Ragde.

Los porcentajes de recidiva bioquímica son mayorespara los pacientes tratados con braquiterapia, por loque es preciso el ser cauteloso a la hora deinterpretar la relativa eficacia de la braquiterapia enel cáncer de próstata localizado.

VIII

Potters, 1999

(75)

Análisis retrospectivo de seriesde casos716 pacientesEstadio T1-T2

I125 (178) y Pd103 (539)BR sólo: 493.BR + RT: 111BR + Horm: 112Seguimiento: 41 meses

Clasificación de los pacientes según factores pretratamiento:PSA ≤ 10 y Gleason ≤ 6. Grupo bajo riesgo, tiene los dosfactores; grupo riesgo intermedio, sólo uno; grupo alto riesgo,los dos.La supervivencia actuarial libre de enfermedad bioquímica alos 5 años fue del 82 % en global; en el grupo de bajo riesgo,93 %, riesgo intermedio, 77 % y alto riesgo, 62 %.Para el grupo de 493 pacientes sometidos sólo abraquiterapia, en el grupo de bajo riesgo, la supervivenciaactuarial libre de enfermedad bioquímica a los 5 años fue del92 % en el grupo de bajo riesgo, 74 % en el de riesgointermedio y del 55 % en el de alto riesgo.

Este estudio retrospectivo presenta unos resultadosexcelentes para la braquiterapia a 5 años. Laasignación de perfiles de riesgo basados en factorespronóstico pretratamiento permite identificar lasupervivencia libre de enfermedad bioquímicaesperada

VIII

Prestidge,1997

(53)

Serie de casos402 pacientes (201 evaluadoscon biopsia después del tto)Estadio T1: 107; T2: 295Gleason ≤ 6: 357

I125 (143) y Pd103 (58)Braquiterapia Seguimiento: >40 meses

Biopsia negativa: 161 (80 %)Biopsia indeterminada: 34 (17 %)Biopsia positiva: 6 (3 %)

Estos resultados apoyan el uso de la braquiterapiapara pacientes seleccionados con cáncer de próstatalocalizado.

VIII

49

EstudioNº cita

Diseño estudioNº Pacientes

Estadio

IsótoposGrupos

Seguimiento

Resultados Conclusiones de los autores NEC

Ragde, 1997

(54)

Estudio prospectivo de series decasos122 pacientesT1: 23 % ; T2:77 %PSA ≤ 4: 44 % ; PSA >4-10: 34% ; PSA > 10: 22 %

I125

BraquiterapiaMedia seguimiento: 69 meses

Supervivencia actuarial libre de enfermedad a los 7 años: 79% (contemplado como ausencia de recidiva de PSA >1)

Los resultados a 7 años son excelentes ycomparables a los de prostatectomía radical, lo quefortalece nuevos tratamientos con braquiterapia enpacientes con cáncer de próstata clínicamentelocalizado.

VIII

Ragde, 1997

(77)

Estudio retrospectivo de seriesde casos551 pacientesGrupo I: riesgo bajo-moderado,58 %Grupo II: alto riesgo, 42 %

I125 y Pd103

Grupo I (320/551): BRGrupo II (231/551): BR + RTSeguimiento en meses: 55(Grupo I) y 60 (Grupo II).

Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica(contemplado como ausencia de recidiva de PSA >1)a los 7años: 80 % para el grupo I y del 65 % para el grupo II.

La morbilidad fue mínima en los pacientes sinresección transuretral previa. Los resultados indicanque la braquiterapia es un tratamiento válido para elcáncer de próstata clínicamente localizado.

VIII

Ragde, 1998

(55)

Estudio prospectivo de series decasos152 pacientesT1-T3Gleason: 2-10

I125

BR: 98 (64 %)BR + RT: 54 (36 %) enpacientes de alto riesgo.Seguimiento:119 meses

Supervivencia libre de enfermedad a 10 años: 60 % para elgrupo de Braquiterapia;76 % para el grupo de BR + radioterapia

La braquiterapia es una opción válida para eltratamiento de pacientes con cáncer de próstataclínicamente localizado.

VIII

Ragde, 2000

(56)

Estudio retrospectivo de seriesde casos (1987-19889229 pacientesGrupo I: alta probabilidad deenfermedad confinada.Grupo II: 82 alta probabilidad deenfermedad extracapsular.

I125

Grupo I (147/229): BRGrupo II (82/229): BR + RT

Seguimiento: 122 meses (18-144).

Supervivencia libre de enfermedad a 10 años:70 % para el conjunto global de pacientes66 % para el grupo de Braquiterapia79 % para el grupo de BR + radioterapia

La braquiterapia prostática consigue un excelentecontrol a largo plazo con pocos fallos. La adición dela radioterapia externa parece conseguir mayorestasas de supervivencia en pacientes seleccionados.

VIII

Ramos, 1999

(71)

Estudio retrospectivo de seriesde casos apareadas al azar.PR: 299 pacientes; BR: 122pacientesGleason: 2-6PSA 0-4: 131/54PSA 4,1-10: 101/42PSA > 10: 67/26Estadios T1-T2

I125

PRComparación de resultadoscon el estudio de BR deRagde et al.54

Media seguimiento: 60 meses.

Probabilidad de no progresión de la enfermedad a los 7 años:84 % para el grupo de PR, en comparación con el 79 % delestudio de Ragde.

La prostatectomía radical presenta unas tasas máselevadas, aunque no significativas, de ausencia deprogresión de la enfermedad que los pacientessometidos a braquiterapia con iodo.

VIII

Roeleveld,1996

(57)

Serie de casos75 pacientesEstadio T0: 1; T1: 14; T2: 60

I125

Braquiterapia precedida delinfadenectomíaSeguimiento: 103 meses

Porcentaje de supervivencia global:a 5 años: 74 %; a 10 años: 42 %Porcentaje de supervivencia cáncer-específica:a 5 años: 85 %; a 10 años: 67 %Complicaciones mayores: 23 %Carcinoma residual o metástasis a distancia: 61 %

El tratamiento del cáncer de próstata conbraquiterapia produce una alta incidencia de fracasoterapéutico y numerosas complicacionespostoperatorias. Los resultados son peores que los decirugía o radioterapia externa.

VIII

50

EstudioNº cita

Diseño estudioNº Pacientes

Estadio

IsótoposGrupos

Seguimiento

Resultados Conclusiones de los autores NEC

Stokes, 1997

(58)

Estudio retrospectivo de series decasos142 pacientesGleason ≤ 7Estadio T1-T2

I125

BraquiterapiaMedia seguimiento:30 meses

Supervivencia libre de enfermedad a 2 años del 90 % y del76 % a 5 años.

Los resultados de control local de la enfermedad yde supervivencia son comparables a los de otrastécnicas por lo que la braquiterapia es una alternativapara el tratamiento de pacientes con cáncer depróstata clínicamente localizado.

VIII

Stock, 1996

(78)

Serie de casos97 pacientes

Estadio T1: 13; T2: 84Gleason ≤ 6: 80

I125 (71) y Pd103 (26)Braquiterapia. Seguimiento:18 meses

Ausencia de recidiva de PSA a los 2 años: 76 %,correlacionado con el estadio del tumor y con la PSA previaLas biopsias fueron realizadas entre 18 y 36 meses post-tratamiento en 39 pacientes, negativas en el 74 %

La braquiterapia produce bajas tasas de recidivabioquímica y de biopsias positivas, asociado conbaja morbilidad y preservación de la potencia sexual.

VIII

Stokes, 2000

(72)

Estudio retrospectivo de series decasos540 pacientesEstadio T1-T3Los pacientes de estadio T3recibieron RT y los de estadiosT1-T2, BR. Si aparecían 3elevaciones consecutivas de PSAo si la PSA se elevaba después dePR, se administraba RT o terapiahormonal.

I125

BR: 186.RT: 132PR: 222

Seguimiento: ND

Clasificación de los pacientes: bajo o moderado riesgo derecidiva: T1c, T2a-T2b, PSA previa ≤ 20 y Gleason ≤ 6. Altoriesgo de recidiva: T2c-T3, PSA > 20, Gleason > o = 7.La supervivencia actuarial libre de enfermedad bioquímica alos 5 años fue del 70 % para los grupos de bajo o moderadoriesgo, no existiendo diferencias entre los 3 grupos. En elgrupo de alto riesgo, no hubo diferencias entre los grupos deBR y RT; sin embargo, el grupo de PR mostró unaimportante mejora en la supervivencia.

Para los grupos de bajo o moderado riesgo, la BR,RT y PR son comparables en términos desupervivencia libre de enfermedad bioquímica alargo plazo. Para pacientes de alto riesgo, laprostatectomía radical proporciona una significativamejora en las tasas de supervivencia libre de recidivabioquímica. Estos autores, en los pacientes de altoriesgo utilizan hormonoterapia + RT 3D conformadau hormonoterapia + RT + BR con paladio, siendoaún pronto para determinar si estas combinacionesson comparables a la prostatectomía radical..

VIII

Stone, 1995

(79)

Serie de casos71 pacientesEstadio T1: 8; T2: 63Gleason ≤ 6: 61Linfadenectomía laparoscópicaen 58 pac.

I125 (60) y Pd103 (11)Braquiterapia. Seguimiento:24 meses

82 % de biopsias negativas a los 18-24 meses post-tto,relacionado con la PSA previa.

La braquiterapia guiada con ecografía es una técnicaefectiva y segura para el tratamiento del cáncer depróstata. Son necesarios seguimientos a largo plazopara consolidar estos resultados previos.

VIII

Stone, 1999

(59)

Estudio prospectivo de series decasos: n= 301Bajo riesgo: ≤ T2a, Gleason ≤ 6,PSA ≤ 10. 109 pacientesRiesgo moderado: T2b-T2c,Gleason > 7, PSA > 10. 152Alto riesgo:T2c-T3c, Gleason >8, PSA > 15. 40 pacientes.

I125 y Pd103

Bajo riesgo: I125 sóloRiesgo moderado: BR con I125

o Pd103 o BR + 5 meses dehormonoterapia.Alto riesgo: BR + RT + 9meses de hormonoterapia. 9meses.Seguimiento: Riesgo bajo: 18meses, moderado: 27, alto: 13.

Tasa de ausencia de recidiva bioquímica a los 4 años:Bajo riesgo: 91 %Riesgo moderado: grupo sin tto. Hormonal: 58 %; Grupo contto hormonal: 85 %Alto riesgo: Tasa de ausencia de recidiva bioquímica a los 3años: 71 %Tasas de biopsias negativasBajo riesgo: 87 %Moderado riesgo: 97 % (grupo homonal) y 69 % (grupo nohormonal)Alto riesgo: 86 %

Los resultados en los pacientes con bajo riesgotratados con iodo sólo son comparables a losdescritos para pacientes de grupos similares tratadoscon cirugía o radioterapia.

VIII

51

EstudioNº cita

Diseño estudioNº Pacientes

Estadio

IsótoposGrupos

Seguimiento

Resultados Conclusiones de los autores NEC

Storey, 1999

(60)

Estudio prospectivo de series decasos193 pacientesGleason ≤ 7PSA ≤ 10: 100PSA > 10Estadios T1 o T2

I125

BraquiterapiaMedia seguimiento: 35 meses

Tasa actuarial global de ausencia de recidiva bioquímica a 5años: 63 %Para PSA previa ≤ 4: 84 %Para PSA previa ≤ 10: 76 %Para PSA previa > 10: 51 %Supervivencia actuarial a los 5 años: 66 %

La braquiterapia es efectiva y puede ser practicableen ciertos grupos de pacientes con indicadores depronóstico favorables. Es precisa una selección depacientes apropiada para obtener resultadoscomparables a la radioterapia externa y a laprostatectomía.

VIII

Vijverberg,1993

(61)

Serie de casos52 pacientes (seguimiento de 46)Estadio T1: 1; T2: 23; T2-T3:21; T3: 1

I125

BraquiterapiaSeguimiento: biopsias cada 6meses

Biopsias negativas: a los 6 meses: 22 %; a los 12 meses: 33%; a los 24 meses: 40 %; a los 48 meses: 50 %Análisis de la calidad de los implantes en 37 pacientes:43 %: buenos implantes; 35 %: moderados implantes; 22 %:implantes malos. Correlaciones significativas entre la calidaddel implante y biopsias negativas y PSA.

En el futuro debería de analizarse la calidad de losimplantes para identificar a los no óptimos y valorarla posibilidad de realizar un segundo implante.Deberían de realizarse estudios a largo plazo paradeterminar si existen clones de tumoresradioresistentes.

VIII

Wallner, 1994

(62)

Serie de casos62 pacientesEstadio T1:15; T2: 47

I125

BR transperineal con CTDosis 47 mCiSeguimiento: 19 meses

El 96 % de los pacientes con PSA previa elevada teníanniveles normales a los 2 años de tratamiento.A los 3 años, el 83 de los pacientes tenían ausencia defracaso clínico o bioquímico.

Las tasas de progresión clínica o bioquímica a cortoplazo son similares a los resultados conseguidos porla prostatectomía, con moderara morbilidad.

VIII

Wallner, 1996

(63)

Serie de casos92 pacientesEstadio T1:34; T2: 58Gleason ≤ 7: 91

I125

BR transperineal con CTDosis entre 140-160 GySeguimiento: 36 meses

Ausencia de recidiva de PSA a los 4 años: 63 % global.PSA previa ≤ 4: 100 %; PSA 4-1:80 %; PSA > 10:43 %La mayor correlación es con la PSA previa. Menorcorrelación con el estadio clínico del tumor y el Gleason.

La tasa de ausencia de progresión de la enfermedad,considerada como ausencia de recidiva de PSA escomparables los resultados conseguidos por laprostatectomía.

VIII

Weyrich,1993

(67)

Serie de casos132 pacientesEstadio A2: 11; B1: 32; B2: 54;C1: 35

I125

Linfadenectomía pélvicaBraquiterapiaBR + RT si afectaciónganglionarSeguimiento:No definido

Porcentaje de supervivencia global a los 10 años: del 44 al75 % relacionado con el estadio del tumor.Porcentaje de supervivencia libre de la enfermedad a los 10años: del 25 al 67 % relacionado con el estadio del tumor.

La braquiterapia puede jugar un papel en eltratamiento de pacientes no candidatos a cirugía contumores de poco volumen y bien o moderadamentediferenciados.

VIII

Zelefsky,1995

(64)

Serie de casos403 pacientes

I125

Linfadenectomía pélvicaBraquiterapiaSeguimiento: 5 años

Ausencia de recidiva de PSA a los 5 años:PSA previa ≤ 1: 85 %; PSA previa >1 y ≤ 4: 27 %;El porcentaje libre de recidiva bioquímica está relacionadocon la PSA previa y con el grado del tumor.

Niveles mantenidos de PSA menores o iguales a 1sirven como objetivo en la evaluación de laefectividad de la braquiterapia en el cáncer depróstata.

VIII

Zelefsky,1997

(65)

Serie de casos1078 pacientesEstadio B1: 234 (22 %); B2: 472(44 %); C: 227 (20 %)No afectación tumoralganglionar en 733 pacientes (68%)

I125

Linfadenectomía pélvicaprevia a la braquiterapia Media seguim: 11 años

Ausencia de recidiva local en pacientes sin afectaciónganglionar: a 5 años: 69 %; a 10 años:44 %; a 15 años: 24 %Ausencia de metástasis en pacientes sin afectaciónganglionar: a 5 años: 59 %; a 10 años: 36 %; a 15 años: 21%Factores predictores de recidiva local son la afectaciónganglionar, pobre diferenciación, alto estadio clínico y dosisde radiación del implante < 140 Gy.

La braquiterapia por vía retropúbica se asocia conuna alta ausencia de recidiva a15 años.

VIII

52

EstudioNº cita

Diseño estudioNº Pacientes

Estadio

IsótoposGrupos

Seguimiento

Resultados Conclusiones de los autores NEC

Zelefsky,1999

(73)

Estudio no aleatorizado concontroles históricos282 pacientesT2bGleason ≤6 para RT y ≤ 7 paraBR[PSA] previa :≤ 10

I125

RT conformada 3D= 137BR= 145

RT: 36 meses (12-109)BR: 24 meses (6-103)

Supervivencia actuarial sin recidiva bioquímica de PSA a 5años:88 % para radioterapia conformada82 % para braquiterapia

Para pacientes con estadios iniciales de cáncer depróstata, tanto la radioterapia conformada como labraquiterapia se asocian a muy buenos resultados deausencia de recidiva bioquímica a los 5 años.

V

Zeitlin, 1998

(68)

Serie de casos212 pacientesEstadio T1-T3

I125 y Pd103

Braquiterapia + RTSeguimiento: 33 meses

Supervivencia libre de enfermedad a 5 años:PSA previa < 20: 95 %PSA previa > 20: 72 %Biopsias positivas: 14 %

Los resultados de combinación de braquiterapia +radioterapia externa son prometedores.

VIII

53

Anexo 4. Clasificación de la toxicidad de la radioterapia y resúmenes de complicaciones de los artículos seleccionados

Clasificación de la Toxicidad de la Radioterapia, según el Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)

- Grado 1: Síntomas menores que no requieren tratamiento- Grado 2: Los síntomas responden con un simple tratamiento ambulatorio, sin afectación del estado general.- Grado 3: El paciente presenta síntomas molestos que pueden alterar su modo de vida. Puede necesitar ingreso en el hospital para el diagnóstico o

para alguna intervención quirúrgica menor (por ejemplo, una dilatación uretral).- Grado 4: El paciente requiere hospitalización prolongada o intervención quirúrgica importante (laparotomía, colostomía, etc…)- Grado 5: Complicaciones que afectan a la vida del paciente.

Complicaciones del oro198

EstudioNº cita

NºPacientes

Complicaciones genito-urinarias Otras complicaciones

Butler, 1997

(23)

53BR + RT

Toxicidad aguda: Uretritis grado 1: 32 %, grado 2, 8 %; Cistitis grado 1: 30 %,grado 2 : 8%Toxicidad tardía: 12 % de cistitis grado 1 y 4 % de grado 2.No toxicidad en el 21 %; Una causa de toxicidad en el 41 % y varias causas detoxicidad en el 41 %

Toxicidad aguda: Proctitis grado 1: 38 %, grado 2: 13 %.Toxicidad tardía: 2 % de proctitis grado 1y 4 % grado 2.

Lannon, 1993(32)

180BR + RT

Impotencia sexual: 10 %; Incontinencia urinaria: 3,3 %; estenosis uretral: 9,4 % Proctitis: 2, 4 %

Teh, 1998(26)

30Braquiterap.

Complicaciones genitourinarias agudas: grado 1, 23 % (7/30); grado 2, 13 % (4/30)Complicaciones genitourinarias tardías grado 2: 7 % (2/30)

Complicaciones gastrointestinales agudas: grado 1, 10 % (3/30); grado 2, 3 % (1/30)Complicaciones gastrointestinales tardías, grado 2: 3 % (1/30)

54

Complicaciones del iodo125

EstudioNº cita

NºPacientes

Complicaciones genito-urinarias Otras complicaciones

Adolfsson, 1994(40)

37 16 % de proctitis

Al-Booz, 1999(91)

50 100 % de uretritis más marcada en los 3 primeros meses; 8 % de retención aguda de orina(resuelta con sondaje temporal); 5 % de nicturia al año de tratamiento28 % de impotencia sexual en pacientes con potencia sexual previa

2 % de proctitis

Beyer, 1997(42)

489 1,4 % de incontinencia urinaria4,3 % de síntomas prolongados de obstrucción o irritación urinarias

0,6 % de proctitis0,2 % de dolor pélvico crónico

D’Adessi, 1995(45)

63 3 % de impotencia sexual6 % de obstrucción urinaria que precisó resección prostática

8 % de proctitis

Grado, 1998(74)

490 Braquiterapia ± Radioterapia externaFrecuente urgencia, frecuencia urinarias y nicturia durante los 3 primeros meses.0,4 % de hematuria macroscópica; 0,8 % de disuria

1 % de fístula rectal0,4 % de proctitis

Grado, 1999

(75)

49 Braquiterapia ± Radioterapia externa5 % de impotencia sexual en pacientes con potencia sexual previaFrecuente urgencia, frecuencia urinarias y nicturia durante los 3 primeros meses.4 % de hematuria macroscópica6 % de disuria

4 % de úlceras rectales2 % de colostomías por sangrado rectal

Kaye, 1995ª

(48)

76 75 % de impotencia sexual a 1 año17 % de incontinencia urinaria3 % de estenosis uretral

9 % de proctitis

Kaye, 1995b

(49)

86 73 % de impotencia sexual a 1 año16 % de incontinencia urinaria2,5 % de estenosis uretral

10 % de proctitis

King, 1998(69)

63 Frecuentes complicaciones menores del tracto urinarioNo incontinencia urinaria

Koutrouvelis,1998 (50)

130 12 % de uretritis o cistitis post-irradiación que se prolongan menos de 1 mes.5 % de impotencia sexual

12 % de proctitis post-irradiación que se prolonga menos de 1 mes.

Nori, 1997(52)

47 4 % de complicaciones urinarias grado 314 % de impotencia sexual en pacientes con potencia previa al tratamiento

Ragde, 1997(54)

122 Frecuente urgencia urinaria y grados diversos de obstrucción que persisten por 5-10 meses.5 % de incontinencia urinaria12 % de estenosis uretral

Stock, 1996(92)

89 2,5 % de impotencia sexual a 1 año6 % de impotencia sexual a 2 años

Stokes, 1997(58)

142 Frecuente uretritis post-radiación19 % de morbilidad de grado 24 % de morbilidad grado 3-4

Muerte por tromboembolismo pulmonar en 1 paciente a las dos semanas post-mplanteColostomía en 1 paciente para tratar la proctitis

Stone, 1995(79)

71 6 % de impotencia sexual5,6 % de retención urinaria

4 % de proctitis

55

Estudio NºPacientes

Complicaciones genito-urinarias Otras complicaciones

Stone, 1999(59)

109 No incontinencia urinaria 4 % de proctitis grado 1-2 en pacientes de bajo riesgo de recidiva de la enfermedad4 % de proctitis grado 1-2 en pacientes de moderado riesgo de recidiva.

Storey, 1999

(60)

193 3 % requieren uso de sonda urinaria por más de 4 meses por síntomas de obstrucción urinaria.2% presentan incontinencia urinaria3 % de hematuria superior a 6 meses

1 % de úlceras rectales de carácter tardío

Wallner, 1994(62)

62 81 % de impotencia sexual a 3 añosNo incontinencia urinaria

Wallner, 1996(63)

92 14 % de impotencia sexual a 3 años 5,4 % de úlceras rectales

Weyrich, 1993(67)

132 4 % de impotencia sexual1,6 % de incontinencia urinaria

Zelefsky, 1997(65)

1078 14 % de complicaciones crónicas 5 % de complicaciones crónicas gastrointestinales

Zelefsky, 1999

(73)

145 3 % de retención urinaria aguda grado 331 % de molestias urinarias que persisten > 1año7 % de complicaciones urinarias tardías grado 3 (estenosis uretral)21 % de impotencia sexual entre los pacientes con potencia sexual previa (28/132)

62 % de toxicidad gastrointestinal mínima96 % de toxicidad rectal mínima4 % de sangrado rectal

Zeitlin, 1998

(68)

212 Braquiterapia + RT38 % de impotencia sexual en pacientes con potencia sexual previa1,5 % de retención urinaria2,8 % de incontinencia urinaria0,5 % de estenosis uretral

21,4 % de proctitis2,4 % de fístula rectoprostática0,5 % de rotura de la pared del recto

56

Anexo 5. Artículos excluidos

Autor Revista Motivo

Avizonis Radiology, 1992;184:275-279 Contenido sobre técnica dosimétricaBengio Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba 1989;47(1-2):13-7 No contempla resultados incluidos en los criterios.Bloom Recent Results in Cancer Research 1981;78:132-53 Revisión generalButler Seminars in Surgical Onclogy 1997;13:406-18 Revisión generalCasas Actas Urológicas Españolas 1995;19:662-9 Revisión generalCrusinberry Prostate 1987;11:59-67 No contempla resultados incluidos en los criteriosHaie-Meder Annales d’Urologie 1994;28:29-301 Revisión generalKuban Seminars in Radiation Oncology 1993;3:221-9 Revisión generalLennernas Acta Oncologica 1995; 34:959-64 Técnica de implantaciónLoch Current Opinion in Urology 1998;8:387-92 Revisión generalMontemaggi Rays 1993;18:45-57 Contenido sobre la técnica braquiterápicaNag Prostate 1985;6:293-301 Confusa exposición de resultadosNath Seminars in Radiation Oncology 1993;3:278-89 Revisión generalPorter Cancer 1993;71:953-8 Revisión generalRiccabona Acta Chirurgica Austriaca 1993;25:16-9 Contenido sobre la técnica braquiterápicaVicini Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:483-91 Revisión general