Broncoconstricción inducida por ejercicio
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Broncoconstricción inducida
por ejercicio
Dr. Daniel Cantú Moreno
Dra. Bárbara Elizondo Villarreal
Introducción Broncoconstricción inducida por ejercicio (BIE)
• El ejercicio físico es uno de los precipitantes de
síntomas agudos más comunes en la practica
médica
• Es la segunda causa más frecuente de constricción
de la vía aérea (primera – IVRS)
• Una gran proporción de pacientes con (y sin) asma
presentan BIE
Middleton’s Allergy: Principles and practice. 8th ed. Ch 57
Dr. CantúCRAIC Mty
Introducción Antecedentes históricos
• Areteo de Capadocia
• Siglo I
• Tratado general de
enfermedades (8 libros)
• Dr. Henry Hyde Salter
• 1860 – On Asthma
• Concepto de
hiperreactividad
bronquial
Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 450–471, 2003
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Introducción Definición
• Broncoconstricción inducida por ejercicio
• Estrechamiento agudo y transitorio de la vía
aérea desencadenado por actividad física
vigorosa en personas susceptibles.
• Evitar el término asma inducida por ejercicio
• El ejercicio no provoca el asma per se
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Introducción Definición
• No se considera un diagnóstico aislado, sino parte
del cuadro global del asma
• Tipo de hiperreactividad bronquial
• Tendencia de las vías respiratorias a contraerse
más fácilmente y con mayor fuerza que las vías
respiratorias normales en respuesta a una amplia
variedad de estímulos.
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EpidemiologíaPoblación general
• Prevalencia es difícil de calcular
• Diferentes criterios diagnósticos
• Síntomas reportados por el paciente no hacen
diagnóstico
• Población general
• 7 a 20%
• Pacientes con diagnóstico de asma
• 30 a 80%Weiler JM, et al. Exercise-induced bronchoconstriction update—2016. J Allergy
Clin Immunol. 2016 Nov;138(5):1292-1295
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EpidemiologíaAtletas
• Manifestación muy común en atletas de todos los
niveles
• Atletas olímpicos o de alto rendimiento
• Prevalencia de 30 a 70%
• Mayor prevalencia en atletas de resistencia,
patinadores y esquiadores y en ambientes
específicos como albercas o pistas de hielo
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EpidemiologíaRol del medio ambiente
• Esquiadores nórdicos – Ventilación elevada de aire
frío y seco
• Nadadores – altos niveles de cloraminas en el
ambiente de albercas techadas (<100 horas)
• Atletas de pista de hielo – asociado a inhalación de
aire frío y seco combinado con emisión de
contaminantes de las barredoras
• Corredores de resistencia – entrenamiento en
lugares con alta concentración de alérgenos y
ozono
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EpidemiologíaContaminación
• Las canchas y jardines de niños en ambiente
urbano presentaron niveles elevados de material
particulado
Rundell KW, Caviston R, Hollenbach AM, Murphy K. Vehicular air pollution, playgrounds, and youth athletic fields. Inhal Toxicol 2006;18: 541-7. (IIb).
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PatogénesisEstímulo inicial
• Los mayores
determinantes y la
gravedad del episodio
correlacionan con la
ventilación, así como con
el contenido de agua y la
temperatura del aire
inspirado
Desencadenantes principales
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PatogénesisEstímulo inicial
Teoría térmica
Teoría osmótica
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Enfriamiento
Recalentamiento
Fuga capilar y edema
Deshidratación
Aumenta osmolaridad
Liberación de mediadores
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PatogénesisEstímulo inicial
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Aumento de la ventilación
• Requiere condicionar el aire en menos tiempo
Enfriamiento de la vía
aérea
• Calentamiento del aire exhalado
Aumento de osmolaridad
• Provoca estrés al epitelio
Liberación de mediadores
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InmunopatologíaBase inflamatoria
• El epitelio activa la producción de eicosanoides
inflamatorios posiblemente por acción de leucocitos
• Aumento de leucotrienos y prostaglandinas (PGD2)
por mastocitos y eosinófilos
• Disminución de mediadores protectores (PGE2)
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InmunopatologíaBase inflamatoria
• Desprendimiento
epitelial
• Sobreproducción de
mediadores inflamatorios
• Subproducción de
mediadores lipídicos
protectores
• Infiltración de eosinófilos
y mastocitos al epitelio
respiratorio
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InmunopatologíaBase inflamatoria
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Manifestaciones clínicas
• La magnitud del episodio dependerá de la
intensidad del ejercicio y de las condiciones
ambientales
• Inicio de síntomas durante o al finalizar el ejercicio y
empeoran 5 a 10 minutos después del ejercicio
• Disnea, tos, sibilancias, opresión torácica, aumenta
producción de moco
• Sin tratamiento los síntomas duran de 30 a 60
minutos Am J Respir Crit Care Med Vol 187, pp 1016–1027, 2013
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DiagnósticoGeneralidades
• Los síntomas reportados por el paciente o pruebas
terapéuticas no hacen el diagnóstico
• No existe estándar de oro
• Prueba de reto
• Pacientes con síntomas sugestivos, pruebas de
función pulmonar normales y sin respuesta al
broncodilatador
Parsons JP, et al. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: Exercise-induced Bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med
Vol 187, pp 1016–1027, 2013
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DiagnósticoPruebas de reto
• Directo – con agentes farmacológicos
• Metacolina o histamina
• Actúan en receptores específicos de músculo liso
• Identifican respuesta a la sustancia administrada
• Indirecto – con ejercicio o hiperventilación eucápnica
• Agentes osmóticos como manitol o solución
hipertónica
• Identifican respuesta a mediadores endógenos
• Mayor sensibilidad y especificidad para BIEParsons JP, et al. An Official American Thoracic Society Clinical Practice
Guideline: Exercise-induced Bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med Vol 187, pp 1016–1027, 2013
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DiagnosticoPruebas de reto
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DiagnósticoPruebas de reto
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DiagnósticoReto con ejercicio
• Espirometría previa al reto y 5, 10, 15 y 30 minutos
después
• Al menos 60% de la ventilación máxima
• Utilizar fuentes de aire seco a 20-25ªC
• Alcanzar 85% de la frecuencia cardiaca máxima en
2 a 3 minutos por no más de 8 minutos
• Alcanzar 95% de la frecuencia cardiaca máxima en
2 a 3 minutos por no más de 6 minutos en niños
• Caída del VEF1 >10% es diagnóstico (15 o 20%)
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Diagnóstico diferencial
• Disfunción de cuerdas vocales
• Laringomalacia o disfunción laríngea inducida
• ERGE
• EPOC; enfermedad intersticial o restrictiva
• Pobre acondicionamiento físico
• Anafilaxia inducida por ejercicio
• Cardiopatías J Allergy Clin Immunol 2011;127:647-53.
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Tratamiento
• En pacientes asmáticos los síntomas se deben a
la inflamación subyacente o inadecuado control
del asma
• Las metas del tratamiento son prevenir síntomas
inducidos por ejercicio, mejorar el control del
asma y suprimir los síntomas cuando ocurran
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TratamientoAgonistas del receptor β2
• El medicamento más efectivo para prevención
aguda de BIE intermitente
• Atenúan o protegen del BIE en la mayoría de los
pacientes
• Una sola dosis de SABA o LABA 5 a 20 minutos previo
al ejercicio
• Efecto dura de 2 a 4 horas
• El uso frecuente puede causar tolerancia
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TratamientoInhibidores de leucotrienos
• Son efectivos para reducir la gravedad del
descenso del VEF1 y mejora la recuperación del
estrechamiento
• Atenúa el BIE de 30 a 80%
• 50% de los pacientes responden
adecuadamente
• No desarrollan tolerancia
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TratamientoCorticoesteroides inhalados
• Disminuye la frecuencia y gravedad de BIE, pero
no necesariamente lo elimina
• Mejora el control global del asma
• Mejora síntomas en 30-60% de pacientes con
asma en grados variables
• Se puede complementar con otros
medicamentos
Weiler JM, et al. Exercise-induced bronchoconstriction update—2016. J Allergy Clin Immunol. 2016 Nov;138(5):1292-1295
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TratamientoNo farmacológico
• Calentamiento preejercicio
• 60 a 80% de FC máxima
• Atenuación parcial de síntomas
• No evita el uso de medicamentos
• Dieta
• Baja en sodio
• Aceite de pescado (PUFAs)
• Vitamina C
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TratamientoNo farmacológico
• Calentamiento pre ejercicio
• 60 a 80% de FC máxima
• Atenuación parcial de síntomas
• No evita el uso de medicamentos
• Dieta
• Baja en sodio
• Aceite de pescado (PUFAs)
• Vitamina C
Weiler JM, et al. Exercise-induced bronchoconstriction update—2016. J Allergy Clin Immunol. 2016 Nov;138(5):1292-1295
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Conclusiones
• Padecimiento común en pacientes con asma y
atletas
• Es importante la presentación de los síntomas pero
el diagnóstico se hace con pruebas de reto
• El control del asma es esencial para evitar el BIE
• El tratamiento con β2 agonista y calentamiento
previo al ejercicio es sencillo y eficaz en la mayoría
de los pacientes
Dr. CantúCRAIC Mty
Bibliografía• Weiler JM, et al. American Academy of Allergy, Asthma &
Immunology work group report: exercise-induced asthma. J Allergy
Clin Immunol 2007;119:1349–1358.
• Weiler JM, et al. Exercise-induced bronchoconstriction update—2016.
J Allergy Clin Immunol. 2016 Nov;138(5):1292-1295
• Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 450–471, 2003
• Boulet LP, et al. Asthma and Exercise-Induced Bronchoconstriction in
Athletes. N Engl J Med 2015;372:641-8.
• Parsons JP, et al. An Official American Thoracic Society Clinical
Practice Guideline: Exercise-induced Bronchoconstriction. Am J
Respir Crit Care Med Vol 187, pp 1016–1027, 2013
Dr. CantúCRAIC Mty
Bibliografía
• Weiler JM, Anderson SD, Randolph C, Bonini S, Craig TJ, Pearlman DS, et al. Pathogenesis, prevalence, diagnosis, and management of exercise-induced bron- choconstriction: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 105(suppl):S1-47. (IV).
• Parsons JP, Mastronarde JG. Exercise-induced bronchoconstriction in athletes. Chest 2005;128:3966-74. (IV).
• Anderson SD, Kippelen P. Assessment of EIB: What you need to know to optimize test results. Immunol Allergy Clin North Am 2013;33:363-80. viii. (IV).
• Hallstrand T. Middleton’s Allergy: Principles and practice. 8th ed. Ch 57
Approach to the patient with exercise-induced bronchoconstriction
• Rundell KW, Caviston R, Hollenbach AM, Murphy K. Vehicular air pollution, playgrounds, and youth athletic fields. Inhal Toxicol 2006;18: 541-7. (IIb).
Dr. CantúCRAIC Mty
“Trascender en el prójimo”Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)