República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular Para La Salud

Ginecología y Obstetricia

Hospital Dr. Pablo Acosta Ortiz

San Fernando de Apure

Residentes:

Antelis Luimar

Pérez Alejandra

Bolívar Isabel

Trastorno que se presenta durante la gestación,

parto o puerperio caracterizado por la elevación

de las cifras tensiónales a valores iguales o

mayores de 140/90 mm Hg, o un amento de 30 mm

Hg en la TA sistólica y 15 mm Hg en la diastólica

acompañada por signos y síntomas que permiten

clasificarla según su severidad

PRECLAMPSIA

MULTISISTEMICA MULTIFACTORIAL

DAÑO ENDOTELIAL

ISQUEMIA PLACENTARIA

ENDOTELINAY

TROMBOXANO

ACTIVACION Y DIFUNCION ENDOTELIO VASCULAR

•ANGIOTENSINA II•AGENTES

VASODILATADORES

•MULTISISTEMICO•AUMENTO DE RESISTENCIAS VASCULARTES

SIGNOS Y

SINTOMAS

Mala adaptación materna a los antígenos de la unión feto

placentaria

Exposición limitada al semen de la pareja

AdolescentesNulíparas

Multíparas con nueva pareja

Aumenta el riesgo de Preclampsia

• Factores inmunológicos y genéticos.

Factor determinanteF. De crecimiento

Seminal de transformación (TGF

beta 1)

Reacción inmunológica

tipo 2

Respuesta

inflamatoria

Alteración Placentaria

Deposito de

liquido seminal

en vagina

Antígenos paternos

Cambios a

nivel celular

y molecular

Reacción

inmunológica

tipo 1

Contra el trofoblasto

Placentación anormal

Arterias espirales o Helicoidales

Baja resistencia

Alta capacitancia

Sustitución de los elementos endoteliales por

parte del TROFOBLASTO

Arteria Uterina

• Placentación anormal

Arterias espirales

Vasos de baja resistencia

1 era oleada de migración trofoblastica (semana 10-16) capa

endotelial

2 da oleada

semana (16-22

capa muscular)

Vasodilatación e incapacidad para la

vasoconstricción

Arterias espirales

mantienen la capa muscular e inervación

adrenérgica

Vasoconstricción

Inhibición de la 2da oleada del trofoblasto

Disminución del flujo útero placentario

Descenso Progresivo de resistencia de la Arteria Uterina en el II trimestre.

Estrés oxidativo

Estrés oxidativo

En la preeclampsia el proceso de isquemia

placentaria

Enzima superoxido dismutasaCatalasas

Glucation peroxidasaVitamina Ctocoferol

Radicales libres de oxígenos y

citoquinas, neutrofilos, factor de

necrosis tumoral y interleuquina 2

Sistemas antioxidativos enzimáticos y no

enzimáticos

Procesos de

oxidación

(Peroxidacion

lipidica)

DAÑO ENDOTELIAL

Cuagulopatias:

Activación del sistema de

coagulación

Preeclampsia

TROMBOCITOPENIA

Aumento del

consumo de

plaquetas

Disminución de la antitrombina III , e

interacción entre las plaquetas y el endotelio

dañado

1.HIPERTENSIÓN GESTACIONAL.

2. PRE ECLAMPSIA-ECLAMPSIA:

a. Pre eclampsia leve

b. Pre eclampsia grave

c. Eclampsia

3. HIPERTENSIÓN CRÓNICA.

4. HIPERTENSIÓN CRÓNICA MAS PRE ECLAMPSIA SOBRE

AGREGADA.

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL:

a. Si durante la evolución desarrolla proteinuria se reclasifica

como pre eclampsia

b. Si la presión arterial se normaliza a las 12 semanas post

parto se reclasifica como hipertensión transitoria del embarazo

c. Si la elevación persiste a las 12 semanas post parto se

reclasifica como hipertensión crónica

HTA CRONICA:

HTA preexistente, cifras tensiónales mayor o igual a

140/90mmHg en 2 ocasiones antes de la semana 20 de

gestación y que persiste 6 semanas después del parto.

PREECLAMPSIA:

Hipertensión después de la semana 20 de gestación

acompañado de proteinuria. El edema aunque es frecuente,

no es indispensable para el diagnostico.

ECLAMPSIA:

Lo anterior acompañado de convulsiones tónico clónicas y

coma en algunos casos

HTA CRONICA MAS PREECLAMPSIA

SOBREAGREGADA:

Desarrollo de una preeclampsia en una paciente

con HTA crónica previa. Aumento de 20 mm

Hg en la PAM antes de la semana 20,

aparición de proteinuria importante. ( peor

pronostico RCIU)

GENERALES

SINTOMAS: Más comunes

• Sensación de pesadez y presión craneal

• Cefalea fronto-occipital

• Mareos

• Agitación

• Trastornos visuales: escotomas centellantes,

ambliopía

• Epigastralgia

• Tinitus

SIGNOS: HIPERTENSION, PROTEINURIA

PREECLAMPSIA LEVE:

Presión sanguínea ≥140/90 mm Hg en dos

tomas consecutivas con 6 horas de

diferencia

Proteinuria:

- excreción urinaria de 0,3 g o más de

proteínas en una muestra de orina de 24

horas.

PREECLAMPSIA GRAVE:

Presión sanguínea ≥ 160/100 mmHg o más, en

dos tomas consecutivas con 6 horas de

diferencia.

Proteinuria: excreción urinaria de 5 g o más

de proteínas en una muestra de orina de 24

horas.

Oliguria: (menos de 500 mL en 24 horas).

Diuresis menor o igual a 100 mL en 4 horas o

menor o igual a 25 mL/h.

Alteraciones cerebrales o visuales

Edema pulmonar

Dolor epigástrico

Evidencia clínica o paraclínica de afectación de

algún órgano o sistema:

1. Elevación de las transaminasas por encima

del doble de los valores normales sugeridos.

2. Valor de creatinina sérica mayor de 0,9 mg/dl

o ↑ 0,5 con respecto a un valor previo

3. Trombocitopenia: recuento plaquetario

menor de 100 000/mm3.

(RCIU): PEF < percentil 5 para su edad

gestacional.

PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA A LA HTA CRONICA:

Se sospecha cuando:

1.- Paciente hipertensa sin proteinuria antes de la semana

20, pero que después la presenta

2.- Paciente hipertensa y proteinurica antes de la semana

20 o previo al embarazo presenta:

• Aumento repentino de la proteinuria

• Aumento de las cifras tensiónales , por encima del

valor promedio registrado con Tto hipotensor

• Trombocitopenia

• Elevación de las enzimas hepáticas

ALTO RIESGO:

1.- Antecedente personal de pré-eclâmpsia grave o

eclampsia antes de lá semana 32 de gestación.

2.- Hipertensión arterial crónica.

3.- Nefropatías.

4.- Enfermedades autoinmunes.

5.- Diabetes.

6.- RCIU severo con o sin preeclampsia antes de las 32

sem de gestación en embarazos anteriores.

UNA VEZ IDENTIFCADO EL

TRASTORNO

DECIDIR MANEJO

MANEJO

AMBULATORIO

HTA

CRONICA

PRE

ECLAMPSIA

LEVE

HIPERTENSION

GESTACIONAL

MANEJO

HOSPITALARIO

PRE

ECLAMPSIA

GRAVE

ECLAMPSIA

SINDROME

HELLP

CONDUCTA

HTA CRONICA-

PREECLAMPSIA LEVE

LABORATORIOS

ECOS

OBSTETRICOS

CONTROLES

PRUEBAS DE

BIENESTAR

FETAL

I/C SERVICIOS

PERTINENTES:

CARDIOLOGIA,

NUTRICION,

NEFROLOGIA,

ENDOCRINOLOGI

A

ECO RENAL

FONDO

DE

OJO,

EKG,

RX

TORAX

Reposo

relativo en

cama en

decúbito

lateral a

partir de

las 28

semanas

DIETA

NORMOSODICA,

NORMOPROTEICA

. INGESTA

ADECUADA DE

LIQUIDOS

Medición y

registro diario

de la tensión

arterial (con

técnica

adecuada)

CONDUCTA

PREECLAMPSIA GRAVE- ECLAMPSIA- SINDROME

HELLP

ingreso en

UCI SI LO

AMERITA

VIA

CENTRAL

DIETA

ABSOLUTA

REGISTRO

ESTRICTO DE

SIGNOS

VITALES

CATETERIZACI

ON VESICAL.

CONTROL DE

DIURESIS.

BALANCE

HIDRICO

Tratamiento

antihipertensivo

protección

gástrica y perfil

de laboratorio, y

evaluación del

bienestar fetal

DETERMINACION INTERPRETACION VALORES NORMALES

FUNCION RENALCREATININAPLASMATICA

UREMIA

PROTEINURIA DE 24 HORAS

VALOR ELEVADO O EN ↑ SI SE ACOMPAÑA DE PROTEINURIA SUGIERE PE

PERMITE DIFERENCIARLA DE UNANEFROPATIA

≥ 300 mg/dia SE CORRELACIONA CON MAL PRONOSTICO FETAL

HASTA 0,8 mg%

HASTA 35-40 mg%

PRECAUCION DE 4,5-5 mg%VN: 2,5-4 mg%

DETERMINACION INTERPRETACION VALORES NORMALES

ESTUDIOS HEMATOLOGICOSHEMATOCRITO

HEMOGLOBINA

RECUENTO PLAQUETARIO

COAGULOGRAMACON FIBRINOGENO

VALORA HEMOCONCENTRACION (> 35 ES SIGNO DE ALERTA) O HEMOLISIS

VALORA HEMOCONCENTRACION

LA ↓ INDICA AGRAVAMIENTO. VALORES < 100.000 SUGIEREN CONSUMOS ELEVADOS EN LA MICROVASCULATURA

HIPOFRIBINOGENEMIA EN CASOS SEVEROS, CON AUMENTO DE LOS PRODUCTOS DE DESGRADACION DE FIBRINÓGENO

HASTA 35 % EN EL II TRIMESTREHASTA 37% AL TERMINO

11 g/dl

150.000-300.000/mm3

HASTA 50%. MAYOR DURANTE EL EMBARAZO (200-400 mg%)

DETERMINACION INTERPRETACION VALORES NORMALES

FUNCION HEPÁTICA

TGO Y TGP

LDH

SU AUMENTO SUGIERE PE CON COMPROMISO HEPATICO

SE ASOCIA A HEMOLISIS Y DAÑO HEPATICO, PUEDE PREDECIR EL POTENCIAL DE RECUPERACION POST PARTO EN PACIENTES CON SX HELLP

TGO 12-46 UI/mlTGP 3-50 UI/ml

HASTA 230 mg%

PREECLAMPSIA LEVE:

-Se indica reposo relativo en cama, en decúbito lateral izquierdo,

aproximadamente 12 horas.

-Dieta normosódica, Hiperproteica

-Control de peso semanal.

Se evitará el uso de antihipertensivos en vista que estos

medicamentos no modifican el pronóstico perinatal ni la

evolución de la enfermedad y pueden enmascarar el diagnóstico

de preeclampsia grave.

PREECLAMPSIA GRAVE:

- Medidas generales. Examen clínico tres veces al día.

- Prevención de convulsiones eclámpticas: una de las

siguientes opciones.

-Sulfato de magnesio: esta es la opción de preferencia, si

no hay contraindicaciones como insuficiencia renal o

ventilatoria.

Se administran 6 gr E.V, diluidos hasta 100 mL de

solución dextrosa al 5%, a pasar en 30 minutos, como

dosis de impregnación.

Se continúa con 6 gr E.V en 500 mL de solución

dextrosa 5%, a razón de 28 gotas por minuto, para una

dosis de mantenimiento de 1 g por hora.

Bomba sodio-potasio de la membrana de las células musculares

SNC al inhibir la liberación de acetilcolina unión mioneural

Se secreta con la leche materna . Atraviesa la barrera placentaria.

Infusión rápida:

Diaforesis, sensación de calor.

Vasodilatación periférica

Nauseas, vomito

Visión borrosa Taquicardia

Efecto tocolitico:

Atonía uterina – Hemorragia

postparto.

Bloqueando los canales de glutamato

Calcio a nivel neuronal

PREECLAMPSIA GRAVE:

El sulfato de magnesio se debe mantener por un maximo

24h mientras se decide conducta por un mínimo de 24

horas luego de la interrupción del embarazo.

Medir niveles séricos de magnesio

PREECLAMPSIA GRAVE:

Fenitoína: 18 mg por kg de peso, diluidos hasta 100 mL de

solución 0,9 %, a pasar en 20 minutos. Se continúa con 100

mg E.V cada 8 horas, durante un máximo de 48 horas.

Diazepam : 10 mg E.V dosis respuesta.

SE UTILIZARÁ CUANDO NO SE DISPONE DE SULFATO DE

MAGNESIO

Terapia Antihipertensiva:

Crisis hipertensiva: si la tensión arterial ≥160/110 mm Hg se

utiliza una de las opciones siguientes:

1. HIDRALAZINA en dosis de 5 a 10 mg E.V, cada 20 minutos,

un máximo de 30 mg.

2. NIFEDIPINA: 10 mg vía VIA ORAL. La misma dosis se repite

cada 20 minutos, previa toma de tensión arterial, hasta

llegar a un máximo de 40 mg

3. LABETALOL 20 mg E.V, se puede duplicar la dosis cada 10

minutos a 40, 80 y 160 mg respectivamente, para un

máximo acumulado de 300 mg.

Calcioantagonistas

Células del miocardio

Vas. Arterias coronarias

La resistencia periférica P.A

El 60-80% E. via Renal.

Unión a proteínas 98%.Metabolismo hepático

Efectos adversos: Rubor, cefaleas, vértigos, náuseas, edema periférico, hipotensión, palpitaciones, síncope

Antagonista Adrenérgico de Acción Central

Receptores alfa2 adrenérgicos

La resistencia periférica P.A

33% M. hepático

El 66% es E. por vía renal

Entre sus efectos: sedación, xerostomía, cefalea, anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia

Es un antagonista α y βadrenérgico no cardio selectivo

Labetalol

VasodilataciónR.V.P P.A

α

β Evita las respuestas reflejas indeseables

Hidralazina

Vasodilatador periférico de acción directa

Arterias relajación directa arteriolar

R.V.P

Metabolismo HepáticoExcreción Renal

Efectos adversos: Cefalea, náuseas, rubor, hipotensión, taquicardia, mareos

Efectos adversos : hipotensión, bradicardia, edema maleolar cefalea, mareo, vértigo, letargo, astenia y visión borrosa

PREECLAMSIA GRAVE

Es ideal instaurar tratamiento de mantenimiento vía

parenteral, pero no disponemos de hidralazina y labetalol.

De disponerse las opciones son:

1. Hidralazina: 5 mg vía endovenosa, cada 6 a 8 horas.

2. Alfa metil dopa: 250 a 500 mg, vía oral cada 8 a 6 horas,

con una dosis máxima de 2 g al día

3. Nifedipina: 10 a 30 mg vía oral cada 8 a 6 horas, dosis

máxima de 120 mg al día

4. Labetalol: 200 a 400 mg cada 8 horas, vía oral, con un

máximo de 1.200 mg/día

Emb ≤ 27 sem Emb 28-34 sem Emb ≥ 36 sem

Emb >34 - <36

sem

Interrupción?

Compromiso

Materno y/o

Fetal

Amniocentesis

para MadurezINTERRUPCION

(SI)

Interrupcion

(NO) Expectancia

Inducción Madurez F

(+) Interrupcion

(-) Expectancia

Induccion M.F

Protocolo de tratamiento ultra agresivo: interrupción sin la

colocación previa de esteroides para inducción de

maduración pulmonar fetal .

Protocolo de tratamiento agresivo: interrupción luego de la

colocación de esteroides para inducción de maduración

pulmonar fetal entre las 28 a 34 semanas de gestación.

1. MATERNOS:

a. Eclampsia.b. Síndrome HELLP.c. Hematoma subcapsular hepático.d. Trombocitopenia menor a 100.000/μL.e. Coagulación intravascular diseminada.f. Insuficiencia renal aguda.g. Insuficiencia cardiaca.h. Sospecha de accidente cerebro vascular.i. Desprendimiento prematuro de placenta.

2. FETALES:

a. Evidencia de sufrimiento fetal agudo. Monitoreo: 1. Bradicardia persistente. 2. Variabilidad mínima y desaceleraciones tardías o variables recurrentes. b. Malformación congénita

1.- MATERNOS:

a. Afectación leve de un órgano blancob. Sintomatología neurológica persistente que no mejore tras 24 horas de hospitalización:Cefalea persistente que no mejora con la administración de analgésicos.c. Refractariedad al tratamiento médicod. Roptura prematura de membranas.e. Amenaza de parto pretérmino.f. Asociación con una patología crónica descompensada.

2. FETALES:

a. Evidencia de sufrimiento fetal crónico:Monitoreo Doppler:.b. Crecimiento fetal restringido severo.c. Crecimiento fetal restringido estacionario.d. Oligohidramnios severo

•ECLAMPSIA

•SINDROME HELLP

•AFECTACION PROGRESIVA DE ORGANOS BLANCO

<27 SEMANAS O > 34 SEMANAS

RCIU SEVERA

OLIGOHIDRAMNIOS SEVERO (ILA < 2)

MALFORMACION CONGENITA

ALTERACIONES DOPPLER

RPM

•DPP

•CID

En vista de la baja tasa de supervivencia en fetos menores a

27 semanas, se sugiere no ofrecer expectación

OBJETIVO DE LA EXPECTANCIA:

Mejorar la Morbi-Mortalidad NeonatalColocación de Esteroides para Inducción de madurez PulmonarPromover la ganancia ponderal fetal

Promover el parto vaginal

- Esta paciente debe ingresar a un área de hospitalización de

alto riesgo, con personal entrenado para su vigilancia y control.

- Medidas generales:

- Exámenes de laboratorio: hematología completa, funcionalismo

renal y hepático y pruebas de coagulación, depuración de

creatinina, proteinuria y electrólitos urinarios en 24 horas

semanal. VDRL y VIH.

- Evaluación estricta del bienestar fetal

-Esquema de maduración pulmonar:

- Esteroides para maduración pulmonar fetal

Dexametasona: 4 dosis de 6 mg vía IM cada 12 horas

Betametasona: 2 dosis de 12 mg vía IMcada 24 horas

- Se debe considerar la interrupción del embarazo a partir de la

semana 34, o cuando haya madurez pulmonar fetal comprobada.

THE Expectancia Interrupción

Hipertension Cronica ≤ 36 sem ≥ 37 sem

Hipertencion Cronica +

Preeclampsia sobreagregada

28-35 sem ≤27 o ≥ 36sem

Preeclampsia leve 20-36 ≥ 37sem

Preeclampsia Grave 28-35 ≤27 o ≥ 36sem

Eclampsia INTERRUPCION A CUALQUIER EDAD G

Hipertension Gestacional

Leve

20-36 sem ≥37 sem

Hipertension Gestacional

Grave

28-35 sem ≤ 27 o ≥36 sem

Pte hospitalizada

Control de TA

C/4-6 h

Mantener TA 140-150/90-100 mmHg

Crisis hipertensiva: control c/15 min si luego de 60 min persiste EMERGENCIA

Tto

antihipertensivo

VO

NIFEDIPINA

ALFAMETILDOPA

SI PRESENTA CEFALEA

ANALGÉSICO VO SI NO MEJORA EN 6 h TRASLADO A EMERGENCIA

SI PRESENTA

EPIGASTRALGIA

O DOLOR EN HD

ASOCIADO A NAUSEAS

O VOMITOS EMERGENCIA

SI TRANSAMINASAS

ELEVADAS INTERRUPCION

1- Hospitalizar en Preparto2- Dieta Absoluta3- H.P 1500 cc E.V de solución 0.9% alterna con 0.45% a pasar en 24 horas 4- H.P 100 ml de solución dextrosa al 5% E.V +5g r de Sulfato de Magnesio E.V lento para pasar en un periodo no menor de 1 hora5- H.P 500 cc E.V de solucion dextrosa al 5% mas 6gr de Sulfato de Magnesio a razón de 28 Gotas por minutos6- Unasyn: 1.5 gr E.V cada 6 horas7- Aldomet : 2 tableta 250mg Via Oral cada 8 horas8- Nifedipina.: 1 Tableta 10mg Via Oral SOS T/A 160/110mmHg9- Ranitidina: 50 mg E.V Cada 12 horas10- LAB: HC, PT,PTT Glicemia, Urea, Creatinina, Acido Urico, Transaminasas: TGO,TGP Bilirrubina T y F, LDH, Fibrinogeno, Tipiaje, Uroanalisis11- Sonda Vesical12- Control de Líquidos Ingeridos y Excretados ANOTAR13- Control de Tension Arterial cada HORA y ANOTAR14- SulfatoGrama15- Vigilar FCF- DU- MF16- Control de Signos Vitales17- Avisar Eventualidad

Interrupción en un periodo no mayor de 8-12 horas, independientemente de la edad Gestacional

Medidas Basicas:

Asegurar vía aérea permeable y una función ventilatoria permeableOxigeno húmedo por mascarilla a 8 litros por minDos vías periféricasColocar baja lenguaRetiro de cuerpos extraños o restos alimentariosAspiración de secrecionesSonda de Foley